Paro CardíAco En NiñOs Y Anestesia

Catalina María Alvarez Ruiz

Anestesiología y Reanimación Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

Medellín ColombiaMedellín Colombia

anestesiaudea.googlepages.com

DE QUE ESTAMOS HABLANDO?

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1

6 años, antecedente de cirugía para corrección de labio y paladar hendido

Cirugía: Injertos óseos alveolares. M i í bá i Monitoría básica

Inducción inhalatoria con sevorane Oxígeno y lidocaína IV a 1 5 mg/kg Oxígeno y lidocaína IV a 1,5 mg/kg

Intubación orotraqueal tubo # 5,5 Cabeza en posición de hiperextensión con un rollo Cabeza en posición de hiperextensión, con un rollo

en la región cervical, separador de boca


6 años, antecedente de cirugía para corrección de labio y paladar hendido

Cirugía: Injertos óseos alveolares. M i í bá i Monitoría básica

Inducción inhalatoria con sevorane Oxígeno y lidocaína IV a 1 5 mg/kg

Dificultad para ventilar, desaturación progresiva,

Oxígeno y lidocaína IV a 1,5 mg/kg

Intubación orotraqueal tubo # 5,5 Cabeza en posición de hiperextensión con un rollo

cianosis, bradicardia, evidencia capnografíca de obstrucción

Cabeza en posición de hiperextensión, con un rollo en la región cervical, separador de boca


3 años


Procedente del servicio de urgencias, sufrió trauma abdominal cerradotrauma abdominal cerrado

Se le realizó reanimación cardiopulmonar básicaSe le realizó reanimación cardiopulmonar básica

Requiere acceso vascular para continuar con la reanimación avanzada y el manejo quirúrgico

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNPARO CARDÍACO EN NIÑOSPARO CARDÍACO EN NIÑOS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Incidencia real ??Incidencia real ??

•• 22 6% d iñ UCI6% d iñ UCI•• 22-- 6% de niños en UCI6% de niños en UCI

•• 100 veces más dentro del hospital100 veces más dentro del hospital

•• 2/3 partes son reanimados2/3 partes son reanimados

•• Supervivencia > 25% Supervivencia > 25% •• Supervivencia > 25% Supervivencia > 25%

Cardiopulmonary resuscitation in children Cardiopulmonary resuscitation in children. Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.

CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS

( )( )Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐‐6060

REALIDAD REALIDAD -- COLOMBIACOLOMBIA

• Perinatales 42%

• Congénitas 12%• IRA 10%• EDA 9%• Accidentes 6%• Desnutrición 5%• Otras 13%

DEFINICIONES DEFINICIONES -- UtsteinUtstein

Paro cardíaco

DEFINICIONES DEFINICIONES UtsteinUtstein

Paro cardíaco

ííCese de la actividad cardíaca Cese de la actividad cardíaca mecánica, determinada por mecánica, determinada por

ausencia de pulso, ausencia de pulso, inconsciencia y apneainconsciencia y apnea

CardiopulmonaryCardiopulmonary resuscitationresuscitation in in childrenchildren. . ii ii

AnAn EspEsp PediatrPediatr 2002; 56: 5162002; 56: 516‐‐2626

CurrCurr OpinOpin CritCrit carecare 2008; 14: 2542008; 14: 254‐‐60. 60.

PARO CARDÍACO EN NIÑOSPARO CARDÍACO EN NIÑOS

DEFINICIONES DEFINICIONES UtsteinUtsteinDEFINICIONES DEFINICIONES -- UtsteinUtstein

Reanimación: Uso de RCP Reanimación: Uso de RCP ––Básico y RCPBásico y RCP--Avanzado Avanzado

Excluyendo:Excluyendo:

Bradicardia/Bradicardia/hipoperfusiónhipoperfusión que requiere RCPque requiere RCP--BB

Compromiso respiratorio que requiere ventilación Compromiso respiratorio que requiere ventilación

asistidaasistida

Masaje cardíaco externo (MCE)Masaje cardíaco externo (MCE)j ( )j ( )

Recuperación de la circulación espontánea (RECE)Recuperación de la circulación espontánea (RECE)

Recuperación de ventilación espontánea (REVE)Recuperación de ventilación espontánea (REVE) Recuperación de ventilación espontánea (REVE)Recuperación de ventilación espontánea (REVE)

META DE LA REANIMACIÓNMETA DE LA REANIMACIÓNMETA DE LA REANIMACIÓNMETA DE LA REANIMACIÓN

Restablecer con urgencia Restablecer con urgencia la presión de perfusión la presión de perfusión

coronaria y cerebral para coronaria y cerebral para suplir sus demandas suplir sus demandas

metabólicas. metabólicas.

PediatricPediatric ResuscitationResuscitation UpdateUpdateEmergEmerg MedMed ClinClin N Am 25 (2007) 947N Am 25 (2007) 947‐‐6060

ETIOLOGÍASETIOLOGÍASPARO CARDÍACO EN NIÑOSPARO CARDÍACO EN NIÑOS

Asfixia – (67%)Hipo ia /o hipercapnia

ETIOLOGÍASETIOLOGÍAS

Hipoxia y/o hipercapnia

Isquemia – (61%) Inadecuado flujo miocárdico Inadecuado flujo miocárdico

Arritmias – (10%)Taquicardia o fibrilación ventricularTaquicardia o fibrilación ventricularqq Patologías miocárdicas subyacentes Ritmo inicial (10%)

S b t (15%) Subsecuente (15%) UCI 41% “Buenos ritmos”

Cardiopulmonary resuscitation in children. Cardiopulmonary resuscitation in children. Curr Opin Crit care 2008; 14: 254Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐‐60. 60.

PARO CARDÍACO EN NIÑOSPARO CARDÍACO EN NIÑOS

FASESFASES1.1. Fase PreparoFase Preparo

> I t> I t

FASESFASES

-- > Impacto> Impacto

2.2. Fase de no flujo (paro no tratado)Fase de no flujo (paro no tratado)Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano -- Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano

-- Soporte Vital BásicoSoporte Vital Básico

33 Fase de bajo flujoFase de bajo flujo3.3. Fase de bajo flujoFase de bajo flujo-- Reanimación cardiopulmonarReanimación cardiopulmonar

44 Fase postFase post-- resucitación resucitación 4.4. Fase postFase post resucitación resucitación -- Disfunción Disfunción miocárdicamiocárdica, cerebral, , cerebral,

SRIS, SRIS, reperfusiónreperfusión

DEFINICIONES DEFINICIONES DEFINICIONES DEFINICIONES

Toda situación que requiera aplicación de masaje cardíaco j

externo o de desfibrilación eléctrica, presencia de

asistolia, fibrilación ventricular y actividad eléctrica sin pulso

Paro cardíaco en anestesia pediátrica. Paro cardíaco en anestesia pediátrica. i l di ii l di iAnestesiología pediátrica.Anestesiología pediátrica.

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. 2004Reanimación. 2004

DEFINICIONES E INCIDENCIADEFINICIONES E INCIDENCIA

PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA

DEFINICIONES E INCIDENCIADEFINICIONES E INCIDENCIA

¿Rangos de tiempos ?

Heterogeneidadg

Anestesia general

1,4 - 2,9 /10000 niños 1,4 2,9 /10000 niños

¿Disminución en el tiempo?

0 2 – 1 1/10000 adultos0,2 1,1/10000 adultos

Anestesia regional

CardiacCardiac arrestarrest duringduring anesthesiaanesthesia..CurrCurr OpinOpin CritCrit carecare 2008; 14: 2692008; 14: 269‐‐74. 74.

MORTALIDADMORTALIDADPARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA

MORTALIDADMORTALIDAD

AnesthesiaAnesthesia –– RelatedRelated CardiacCardiac ArrestArrest in in ChildrenChildren. . AnestAnest ClinClin Of North Am 2002; 20: 1Of North Am 2002; 20: 1‐‐28. 28.

MORTALIDADMORTALIDADPARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA

MORTALIDADMORTALIDAD

¿Anestesiólogos mejor capacitados?capac tados

Avances en monitorizaciónNuevas técnicas anestésicas y y

de reanimación


FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO


Edad < de 1 año

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Edad < de 1 año

Clasificación de ASA

C di i t i d l Condiciones preoperatorias del paciente

Manejo inadecuado de la Manejo inadecuado de la anestesia ¿ Subespecialistas ? ¿ Subespecialistas ?

Error humano

Cardiac arrest during anesthesia.Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO


Error humano

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Error humano

Técnicas inapropiadas

Mal uso de los equipos Mal uso de los equipos

Indiferencia frente a la información disponible

Falta de recolección de datos

Conocimientos inadecuados Conocimientos inadecuados

Cardiac arrest during anesthesia.Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

1994 1994 –– 1997199763 Instituciones voluntarias63 Instituciones voluntarias289 casos 289 casos -- 150 relacionados con la anestesia150 relacionados con la anestesiaIncidencia 1,4 /10000Incidencia 1,4 /10000M t lid d 26%M t lid d 26%Mortalidad 26%Mortalidad 26%

CAUSAS CAUSAS -- PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA


POCA Registry Update (1998POCA Registry Update (1998‐‐2004) 2004) Anest & Analg . 2007; 105: 344Anest & Analg . 2007; 105: 344‐‐50. 50.

1998 1998 –– 2004200480 Instituciones voluntarias80 Instituciones voluntarias193 casos (49%) relacionados con la anestesia193 casos (49%) relacionados con la anestesia


POCA Registry Update (1998POCA Registry Update (1998 2004) 2004) POCA Registry Update (1998POCA Registry Update (1998‐‐2004) 2004) Anest & Analg . 2007; 105: 344Anest & Analg . 2007; 105: 344‐‐50. 50.


POCA Registry Update (1998POCA Registry Update (1998‐‐2004) 2004) Anest & Analg . 2007; 105: 344Anest & Analg . 2007; 105: 344‐‐50. 50.

CAUSAS Y FASES DE LA CAUSAS Y FASES DE LA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA

Inducción

ANESTESIA ANESTESIA Inducción

Sobredosis de ansiolíticos, falta de monitoría adecuada, falta de accesos vascularesadecuada, falta de accesos vasculares

Hipovolemia, efecto cardiodepresor o arritmogénico de inhalados, laringoespasmo, g , g p ,hipoxemia por irritación de la vía aérea.

Paro cardíaco en anestesia pediátrica. Paro cardíaco en anestesia pediátrica. ppSociedad Colombiana de Anestesiología y Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. 2004Reanimación. 2004


Mantenimiento

ANESTESIA ANESTESIA Mantenimiento

Eventos respiratorios: hipovolemia, anemia, transfusiones sanguíneas, hemorragia, cardiopatías subclínicas.

DD -- DesplazamientoDesplazamientoOO –– Oxígeno /obstrucciónOxígeno /obstrucciónNN -- NeumotóraxNeumotóraxEE F ll iF ll iEE -- Fallas equipoFallas equipo

Paro cardíaco en anestesia pediátrica. Paro cardíaco en anestesia pediátrica. ppSociedad Colombiana de Anestesiología y Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. 2004Reanimación. 2004


Recuperación

ANESTESIA ANESTESIA Recuperación

Obstrucción de VAS

Efecto residual medicamentos Efecto residual medicamentos

Mal manejo de secreciones

Espasmo sub glótico post Espasmo sub-glótico post-extubación

Broncoespasmo edema Broncoespasmo, edema pulmonar

Inestabilidad cardiovascular Inestabilidad cardiovascular

ENFOQUE TERAPÉUTICOENFOQUE TERAPÉUTICOPARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA

ENFOQUE TERAPÉUTICOENFOQUE TERAPÉUTICO

PREVENCIÓN Identificación adecuada del riesgo

Medio ambiente adecuadoMEJORES RESULTADOS

Personal entrenado

Resucitación adecuada

MEJORES RESULTADOS

PROBLEMAS REVERSIBLES

MANEJO DE LA VÍA AÉREAMANEJO DE LA VÍA AÉREA



Intubación orotraqueal y q yventilación artificial

Ventilación con bolsa máscara

Máscara Laríngea

(clase indeterminada – IIb) ¿ Habilidades para intubar ?

AHA Guidelines for CPR and ECC of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatrics Advanced Life Support 2005

Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children. Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.

Patients: Pediatrics Advanced Life Support, 2005.




Confirmación del lugar del TOT g CO2 exhalado – Clase IIa

Correlación con el gasto cardíaco

Tendencia para evaluar el impacto de las maniobras en reanimación y el impacto de un cambio ( frecuencia, profundidad o duración de compresiones) profundidad o duración de compresiones)

Estudio NEJM ETCO2 < o = 10 mmHg, por 20 min predice muerte con un 100% de sensibilidad y especificidad.

Pulso - oximetría


MASAJE CARDÍACOMASAJE CARDÍACO



Teoría “ Bomba torácica”Teoría Bomba torácica




Adecuada frecuencia y profundidadAdecuada frecuencia y profundidadMínima interrupción de las Mínima interrupción de las

compresionescompresionescompresionescompresiones““PushPush hardhard and and pushpush fastfast””

Frecuencia 30: 2 o 15: 2 vs 5: 2Frecuencia 30: 2 o 15: 2 vs 5: 2




Monitoría cardiovascular Monitoría cardiovascular

¿ Administradores ¿ Administradores mecánicos de compresiones ?p

ACCESOS VASCULARESACCESOS VASCULARES


ACCESOS VASCULARESACCESOS VASCULARES Intravenosos:

Brazo, mano, pierna, pie

¿ Límite de tiempo ?




Intraóseo - IO (clase IIa)t aóseo O (c ase a)

- Agujas Illinois- Agujas para aspiración de Méd l ó J hidiMédula óseas - Jamshidi

ACCESOS CENTRALESACCESOS CENTRALES


ACCESOS CENTRALESACCESOS CENTRALES

No prioritariosp

Administración endotraqueal de medicamentos (LEAN)

DESFIBRILADORDESFIBRILADOR


DESFIBRILADORDESFIBRILADOR FV 20% intrahospitalario

Éxito y supervivencia 100% 5- 10% con cada minuto

Ajuste apropiado de energía

Paletas <10Kg

Dosis ¿ Límite superior ?

2J/Kg 1er intento ( clase IIa)

4J/Kg indeterminado

DEA DEA


DEA DEA Desfibrilador externo automático Sistemas atenuadores (clase IIb)

Una sola dosis de 50J

1 – 8 años de edad

DIFERENCIAS DIFERENCIAS


DIFERENCIAS DIFERENCIAS

NIÑO ADULTO

Asfixia Arritmias

Asistolia/AESP

< Mortalidad

FV/TV

> Mortalidad

Masaje : 30: 2 y 15: 2 Masaje: 30:2

VasopresinaVasopresina

Descontinuar la anestesia ventilar con O2 al Descontinuar la anestesia, ventilar con O2 al 100%, inicia RCCP‐Básica/RCCP Avanzada

CAUSASCAUSAS

Revisar pulso, ritmo de paro y ECG

CAUSASCAUSAS

B di di FV/TV sin FV/TV sin pulso pulso

Bradicardia sintomática, hipotensión?

Asistolia/AESP D D O O

Maniobras

N N E E

Desfibrilar2J/Kg – 4J/KG

Iniciar masaje cardíaco

Maniobras, adrenalina, atropina


CORREGIR LA CAUSACORREGIR LA CAUSA

HipoxemiaHipoxemia-- HipoxemiaHipoxemia-- HipovolemiaHipovolemia-- Sobredosis anestésicoSobredosis anestésicoSobredosis anestésicoSobredosis anestésico-- Sobredosis otros medicamentosSobredosis otros medicamentos-- AnafilaxiaAnafilaxia-- HipocalcemiaHipocalcemia-- HipercalemiaHipercalemiaE b li éE b li é-- Embolismo aéreoEmbolismo aéreo

--Taponamiento Taponamiento pericárdicopericárdico-- PneumotóraxPneumotórax a tensióna tensiónPneumotóraxPneumotórax a tensióna tensión

FUNCIÓN NEUROLÓGICAFUNCIÓN NEUROLÓGICA


FUNCIÓN NEUROLÓGICAFUNCIÓN NEUROLÓGICA Restauración y mantenimiento de una

adecuada liberación de oxígeno

Evitar la hiperventilación de rutina

Hipotermia leve

CUÁNDO DETENERSE??CUÁNDO DETENERSE??


CUÁNDO DETENERSE??CUÁNDO DETENERSE??

CONCLUSIONESCONCLUSIONES El paro intraoperatorio es el resultado de la

confluencia de múltiples factores anestésicos, confluencia de múltiples factores anestésicos, quirúrgicos y derivados del paciente

Monitoreo permanente - PREVENCIÓN

Cultura de la información y el registro de eventos adversos – detectar oportunidades para mejorar

La reanimación en salas de cirugía implica el obligatorio conocimiento de las guías recomendadas

Capacitación contin a de TODO el personal Capacitación continua de TODO el personal

GraciasG iG iGraciasGraciasGracias

Catalina María Alvarez Ruiz

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