PARACOCCIDIOIDOMICOSIS. A propósito de 4 casos...La paracoccidioidomicosis es una micosis endémica...

Paracoccidioidomicosis 291

TRABAJOSORIGINALES

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS. A propósito de 4 casos

IN TRO DUC CIONLa paracoccidioidomicosis es una micosis sis-

témica endémica cuyo agente etiológico es unhongo dimórfico saprófito, Paracoccidioides bra-

Dres. J. P. Alvarez*, J. Rosa*, V. Daián**, A. Nativ**

*Residentes de 1º año, **Residentes de 3º año Clínica Pediátrica.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Recibido: 02-06-10 – Aceptado: 07-07-10Co rres pon den cia: Juan Pedro Alvarez, Tel / Fax: 4308-4300.Combate de Los Pozos 1881-CP 1245 - CABA.

RE SU MENLa paracoccidioidomicosis es una micosis endémica en laArgentina, cuyo agente etiológico es un hongo dimórficosaprófito, el Paracoccidioides brasiliensis. Puede manifes-tarse como una enfermedad localizada o diseminada; éstaúltima es la forma de presentación más frecuente en pedia-tría. Objetivo: Alertar a los médicos pediatras sobre la impor-tancia de considerar este diagnóstico en niños con cua-dros clínicos sugestivos provenientes de áreas endémicas.Población, materiales y métodos: se realizó un análisis com-parativo de la presentación clínica de la enfermedad y desus factores determinantes. Se incluyeron pacientes inmu-nocompetentes menores de 18 años de edad entre los años2000 y 2010, con diagnóstico anatomopatológico y/o micro-biológico de paracoccidioidomicosis. Resultados: Se iden-tificaron 4 casos, 3 niños y 1 niña, provenientes de áreasendémicas, con una edad media de presentación de 6,5años. Clínicamente, todos presentaron un síndrome mono-nucleósico y marcado compromiso del estado general, aso-ciado a: anemia, hipergamaglobulinemia y eosinofilia seve-ra. El tiempo de evolución al diagnóstico fue, en la mayo-ría de los casos, mayor a 45 días. Se arribó al diagnósticomediante anatomía patológica y/o cultivo del hongo. Serealizó tratamiento con anfotericina EV y/o itraconazol víaoral, con buena respuesta. Conclusión: La afectación sis-témica observada en la población pediátrica, así como lademora en el diagnóstico hacen indispensable su consi-deración entre los diagnósticos diferenciales en pacientescon cuadros clínicos compatibles provenientes de áreaendémica.

Pa la bras cla ve: síndrome mononucleósico, paracoccidioi-domicosis, pediatría.

Me di ci na In fan til 2010; XVII: 291 - 297.

ABS TRACTParacoccidioidomycosis is an endemic mycosis in Argentina,caused by Paracoccidioides brasiliensis,a saprophyticdimorphic fungus. It may manifest as a localized or disse-minated disease, the latter being the most frequent pre-sentation in children. Objective: To increase awarenessamong pediatricians of the importance of considering thisdiagnosis in children with clinical signs and symptomscoming from endemic areas. Patients, Materials, andMethods: A comparative analysis was conducted on the cli-nical presentation of the disease and its determining factors.Immunocompetent patients under 18 years of age with ahistopathological and/or microbiological diagnosis of para-coccidioidomycosis between 2000 and 2010 were includedin the study. Results: Four cases, three boys and one girl,with a mean age of 6.5 years coming from endemic areaswere identified. Clinically, all children presented with amononucleotic syndrome and marked compromise of theirgeneral state associated with: anemia, hypergammaglobu-linemia, and severe eosinophilia. The time of evolution atdiagnosis was more than 45 days in the majority of thecases. The diagnosis was made based on histopathologyand/or culture of the fungus. Treatment consisted of IV amp-hotericin and/or oral itraconazole, with good response.Conclusion: Because of systemic involvement observed inthe pediatric population as well as the delay in diagnosis,it is important to consider this entity in the differential diag-nosis of patients with compatible signs and symptomscoming from endemic areas.

Key words: mononucleotic syndrome, paracoccidioidomy-cosis, pediatrics.

Me di ci na In fan til 2010; XVII: 291 - 297.

TO Paracocci Set 2010:T.O. Jun 2010 08/09/08 10:43 Página 291

http://www.medicinainfantil.org.ar

292 Medicina Infantil Vol. XVII N° 3 Septiembre 2010

siliensis. Descripta por primera vez por Lutz en1908, es una de las micosis profundas más impor-tantes de América Latina. El área endémica com-prende los siguientes países: Brasil, Venezuela,Colombia, Ecuador y Argentina1,2. En nuestro paísprevalece en el noreste y existe un pequeño focoendémico en el noroeste. (Figura 1.)

El hábitat natural de este microorganismo noha sido definido aún. Algunos datos epidemioló-gicos sugieren que vive en la tierra. Se encuen-

tra principalmente en áreas húmedas, en materiavegetal y zonas de cultivo1.

La enfermedad se adquiere por inhalación deconidias que consisten en esporas asexuadas quepermiten al hongo su diseminación en el medioambiente; constituyen el elemento infectante tantoen individuos inmunocompetentes como en inmu-nocomprometidos.

Paracoccidioides brasiliensis es un hongodimórfico, por lo cual presenta dos formas mor-fológicas. La fase micelial (hifas ramificadas) osaprofítica se desarrolla a temperatura ambientee implica la fructificación en forma de conidiasque son los elementos infectantes que se adquie-ren por inhalación. La forma parasitaria o pató-gena se desarrolla en el huésped y consiste enestructuras levaduriformes con múltiples gema-ciones, conocida también como “rueda de timón”.La transición de la forma saprofítica a la parasi-taria es la que determina la capacidad del hongode generar infección2.

La micosis enfermedad se observa con másfrecuencia en adultos (95% de los casos), varo-nes de mediana edad en la mayoría de los casos1.Probablemente se desarrolla secundariamente aun largo período de latencia del agente en el hués-ped, como lo sugieren casos no autóctonos enlos cuales siempre se han hallado antecedentesde permanencia en regiones endémicas. Gene -ralmente son adultos con actividades rurales, locual los expone a la forma infectante. En estegrupo etario las manifestaciones son generalmentepulmonares. Las mujeres se encuentran en cier-ta forma protegidas de la micosis enfermedad yaque la forma saprofítica del hongo posee recep-tores para estradiol que inhiben su transforma-ción a la forma patógena (levaduriforme)2.

La forma juvenil representa aproximadamenteel 5% de todos los casos1,3. En general afecta aniños luego de la primera infancia. No hay dife-rencias respecto a la frecuencia en los dos sexosya que en la pre-pubertad las niñas no cuentan conel factor protector anteriormente mencionado3. Secaracteriza por una presentación aguda o suba-guda, con compromiso sistémico y del sistemaretículoendotelial (bazo, hígado, ganglios linfáticosy médula ósea)4. El cuadro cínico puede presen-tarse como un síndrome linfoproliferativo o uncuadro símil mononucleosis4. En pacientes pediá-tricos la afectación pulmonar no es la predomi-nante y las formas sistémicas suelen ser severas,con mal pronóstico sin un diagnóstico precoz y tra-tamiento adecuados3.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínicocompatible, asociado al antecedente de perma-nencia en alguna de las áreas endémicas. El diag-nóstico de certeza es microbiológico, con el desa-rrollo del hongo en cultivo.

Figura 1: Áreas endémicas de Paracoccidioidomicosis enla República Argentina. Región del Litoral y foco endémicoen el NOA.




Con respecto al tratamiento, la anfotericina Bendovenosa es la droga de elección en caso deinfección grave con compromiso multisistémico5.En relación a los imidazólicos, el itraconazol cons-tituye el tratamiento de elección vía oral, con altastasas de curación5.

La paracoccidioidomicosis tiene una buenarespuesta al tratamiento, aunque en la resoluciónde la enfermedad genera fibrosis en los tejidosafectados6,7.

La escasez de información reportada acerca decasos de esta enfermedad en la población pediá-trica y su diagnóstico diferencial con otras enfer-medades prevalentes es lo que motivó nuestra bús-queda de casos observados en los últimos diezaños en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

POBLACION, MATERIALES Y METODOSSe llevó a cabo una búsqueda de registros de

pacientes en el servicio de Estadística del HospitalGarrahan cuyo diagnóstico fuera paracoccidioi-domicosis.

Se solicitó, a su vez, asesoramiento al Serviciode Infectología a fin de identificar pacientes queescaparan a dicho registro.

Como criterios de inclusión se consideraron:1) pacientes menores de 18 años inmunocom-

petentes2) casos registrados en el Hospital entre los años

2000 y 20103) diagnóstico anatomopatológico y/o microbio-

lógico de Paracoccidioidomicosis.A partir de la búsqueda realizada se obtuvie-

ron en total 5 casos clínicos, uno de los cualesdebió ser descartado dado que su diagnósticofinal fue de histoplasmosis.

Entre los 4 casos restantes, se realizó un aná-lisis comparativo de tipo cualitativo de la pre-sentación clínica de la enfermedad, epidemiolo-gía, tiempo de evolución, diagnóstico y trata-miento.

Es de nuestro interés aclarar que las historiasclínicas de posibles casos registrados antes delaño 2000 no se encontraban informatizadas almomento de la realización de este ensayo por locual su registro no estaba a disposición de per-sonal médico del hospital. Es por ello que sólose tuvieron en cuenta casos clínicos a partir delaño 2000.

CASOS CLINICOSCaso 1

Niña de 3 años de edad, oriunda de San Salva -dor, provincia de Jujuy. Ingresó a nuestro hospi-tal en septiembre de 2009 derivada desde su loca-lidad de origen para estudio por presentar sín-drome de impregnación caracterizado por fiebreintermitente, astenia, palidez generalizada y dis-

tensión abdominal. Presentaba además tumoraciónretroperitoneal evidenciada por imágenes. Estecuadro tenía 2 meses de evolución.

AntecedentesNiña RNPT PAEG (8 meses / 2.470 kg). Cesárea

(posición de nalgas). Rotura prematura de mem-branas. Alta conjunta a las 48 horas. Antecedentede dos internaciones previas: una a los 15 días devida por un cuadro de deshidratación y otra a losdos años de vida por una convulsión febril.

Antecedentes familiaresMadre y padre sanos. Hermana de 5 días de

vida producto de otra pareja de la madre. Sosténfamiliar: padre. Ocupación: mecánico. Tipo devivienda: casa, de material. Área suburbana.Animales: 2 perros, 1 gato.

Enfermedad actualLa niña ingresó al hospital en regular estado

general. Presentaba fiebre intermitente, hepato-esplenomegalia severa con distensión abdominaly anemia con requerimientos transfusionales.Además se constataron poliadenopatías disemi-nadas. En el laboratorio se observó leucocitosiscon eosinofilia severa, anemia, alteración de lacoagulación, hipoalbuminemia, eritrosedimenta-ción elevada, hipergamaglobulinemia. Se realizóuna TAC de abdomen en la cual se evidenció: hepa-toesplenomegalia, masa densa retroperitoneal conáreas de necrosis que se extiendía por espacioprevertebral; múltiples nódulos hipodensos (5-20mm). TAC Tórax: lesiones osteolíticas en primery tercer arco costal derecho; derrame pleuralizquierdo; nódulo pulmonar en lóbulo superior dere-cho; atelectasias posterobasales; áreas bilateralescon velamiento tipo vidrio esmerilado; consolida-ción en lóbulo inferior izquierdo. Se decidió reali-zar una punción biopsia de médula ósea ante lassospecha de síndrome linfoproliferativo, en la quese observó una marcada hipercelularidad y se reco-noció a nivel del espacio intertrabecular la pre-sencia de múltiples esférulas gigantes de doblecontorno con yemas de base amplia adheridas ala superficie externa. Se observaron además lasmismas en el citoplasma de células gigantes y anivel extracelular, rodeadas de extensas áreas defibrosis medular y necrosis. Se realizó la técnicahistológica de PAS y Grocott para la detección deelementos micóticos, con resultado positivo. Elresto de la médula presentaba una relación mielo-eritroide conservada así como también la madu-ración de las series, abundantes células plasmá-ticas y presencia de eosinófilos. Coexistía, a suvez, fibrosis de la trama colágeno reticular a niveldel proceso inflamatorio. El diagnóstico fue deproceso inflamatorio crónico micótico con morfo-




logía de paracoccidioidomicosis, sugiriendo corre-lación y confirmación por diagnóstico microbioló-gico. Ante dicho resultado, se interpretó el cua-dro como paracoccidioidomicosis.

Recibió tratamiento con anfotericina B duran-te 14 días (dosis acumulada 8.5) con rápida mejo-ría clínica y de laboratorio. Se otorgó el egresohospitalario al mes del ingreso. Continuó trata-miento oral con itraconazol 200mg/día.

Caso 2Niño de 9 años de edad oriundo de Santiago

del Estero que fue derivado al Hospital Garrahanpara estudio en el mes de marzo de 2003 por pre-sentar síndrome de impregnación, poliadenopatí-as y masa retroperitoneal. En su provincia de ori-gen se realizó TAC de abdomen donde informa-ba la presencia de masa retroperitoneal polilobu-lada de aproximadamente 8 cm de diámetro. Serealizó biopsia de ganglio cervical fuera de la ins-titución que informaba linfadenitis granulomatosa.El cultivo de la biopsia informó el crecimiento deCocci dioides posadasii. Se derivó a nuestro hos-pital para confirmar diagnóstico.

Antecedentes personalesRNT PAEG (3100). Parto vaginal. Alta conjun-

ta 48 horas. Antecedente de internación al mes devida por IRAB con hipoxemia. Lactancia hasta elaño y medio de vida. Refería vacunación com-pleta aunque no poseía el carnet sanitario.Escolarizado.

Antecedentes familiaresMadre y padre sanos, 7 hermanos sanos.

Sostén familiar: padre. Ocupa ción: mecánico. Casade material. Área urbana, Capital de provincia.Hacinamiento (14 ocupantes, 2 habitaciones).Animales: 1 perro 1 gato.

Enfermedad actualEl niño ingresó en regular estado general; pre-

sentaba palidez generalizada, astenia, dolor abdo-minal, distensión abdominal con hepatoespleno-megalia y poliadenopatías generalizadas. En ellaboratorio se constató: leucocitosis con anemiay eosinofilia severa, hiperplaquetosis, hipoalbu-minemia, aumento leve de transaminasas, eritro-sedimentación elevada e hipergamaglobulinemia.Al 4º día de internación se decidió realizar biop-sia ganglionar en la cual se evidenció la presen-cia de elementos levaduriformes compatibles conParacoccidioides brasiliensis. Se constató a par-tir de muestra de sangre desarrollo en cultivo delmismo microorganismo a los 50 días de incuba-ción. Recibió durante la internación 16 días deanfotericina B (dosis acumulada 14,5) con francamejoría. Se otorgó el egreso hospitalario al día

21º de internación continuando tratamiento oralcon itraconazol 200mg/día.

Caso 3Niño de 6 años de edad, oriundo de Santiago

del Estero derivado a nuestro hospital en agostode 2006 para completar estudios, con sospechadiagnóstica de micosis profunda. El niño presen-taba desde hacía un mes y medio aproximada-mente un cuadro caracterizado por astenia, ano-rexia, diarrea, poli adenopatías y distensión abdo-minal. En su provincia de origen fue internado yse realizó una TAC de abdomen que informaba:masas intraabdominales que comprometían lacadena ganglionar mesentérica. Rx Tórax: infil-trado hiliofugal bilateral. Se programó realizaciónde punción aspiración de médula ósea en la cualse informó: médula ósea normocelular. Se decidióentonces realizar una biopsia de la adenopatíaabdominal a cielo abierto, fuera de la institución,que informaba hallazgos compatibles con mico-sis profunda (Coccidioidomicosis).

Antecedentes personalesNo recordaba datos perinatológicos. No refe-

ría internaciones previas. Vacunación incompleta.

Antecedentes familiaresMadre y padre sanos. 2 hermanos sanos. No se

encontraron datos acerca del tipo de vivienda.

Enfermedad actualAl ingreso a este hospital el niño se encontra-

ba en buen estado general, febril intermitente.Presentaba adenopatías cervicales, submaxila-res, inguinales; se palpó una masa abdominal. Sedecidió revisar los tacos de anatomía patológicaprovenientes de Santiago del Estero. Al 8º día deinternación se recibió el informe de anatomía pato-lógica compatible con paracoccidioidomicosis enganglio abdominal. Comenzó tratamiento con itra-conazol 100mg/día vía oral. Por encontrarse enbuen estado general se decidió su egreso hospi-talario al día 10º de internación.

Caso 4Niño de 8 años de edad oriundo de la provin-

cia de Formosa derivado al Hospital Garrahan porpresentar síndrome febril, dolor abdominal, ade-nopatías generalizadas y pérdida de peso. Fueinternado en su provincia de origen. Durante dichainternación recibió múltiples esquemas antibióti-cos previos al diagnóstico anatomopatológico. Serealizó una TAC de abdomen donde se informa-ba: hepatoesplenomegalia homogénea. Riñonesaumentados de tamaño. En región mesentéricaformaciones nodulares, densas, múltiples, mal de -finidas que podrían corresponder a conglomera-



Caso 4

Formosa

8 años / M

Área rural

Síndrome de impregnaciónPoliadenopatíasHepatoesplenomegaliaFiebre intermitenteDNT severaÍleo intestinal

Biopsia de ganglio cervical

1 mes

anfotericina Bitraconazol

32

Buena

dos adenomegálicos. Se realizó una TAC de tóraxque mostró a ambos lados de la aorta descedentey estómago imágenes redondas densas tubula-res compatible con ácigos y hemiácigos dilata-dos. El niño presentó un cuadro compatible coníleo abdominal por lo cual se realizó laparotomíaexploradora. Se tomó biopsia de ganglio cervicalque informó cuadro histopatológico compatiblecon paracoccidioidomicosis. Fue derivado a nues-tro hospital para completar estudios.

Antecedentes personalesRNT PAEG (38/3800). Parto vaginal. Alta con-

junta 48 horas. Lactancia materna hasta el año y2 meses. Refería vacunación completa aunque notenía el correspondiente carnet. Múltiples cua-dros respiratorios durante el primer año de vidaque no requirieron internación.

Antecedentes familiaresMadre y padre sanos. 9 hermanos. Sostén fami-

liar: padre. Ocupación: no referida en HC. Mediorural. Animales: gallinas, cerdos.

Al ingreso en nuestro hospital se encontraba enmal estado general, caquéctico, febril, con polia-denopatías. Se revisaron los tacos de biopsia dela provincia de origen en la cual se informó para-coccidioidomicosis. Recibió 8 días de anfoterici-na B (DA 23mg) y se rotó a itraconazol 100mg/díaa cumplir 6 meses totales. Por presentar desnu-

trición severa requirió NPT progresando la ali-mentación, con buena evolución clínica. Al día32º de internación se decidió otorgar el egresohospitalario para cumplir tratamiento con itraco-nazol en su provincia de origen.

Se analizaron en este trabajo los cuatro casosde paracoccidioidomicosis infantil diagnostica-dos en el hospital. Se presentan a modo de tablalos datos obtenidos (Tabla 1).

DISCUSIONLa frecuencia real de la paracoccidioidomico-

sis en la Argentina se desconoce debido a la grancantidad de casos subclínicos existentes. Se handocumentado cerca de 8.000 casos en América,80% provenientes de Brasil5. Se encuentra distri-buida en casi todos los países de América Latinay es endémica en Brasil, Venezuela, Colombia yArgentina.

En el año 1996 el Departamento de Micologíadel Instituto Nacional de Enfermedades Infeccio -sas, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, creó un Pro -grama Nacional de Control de Calidad en Micolo -gía (PNCCM) cuyo objetivo se basaba en el con-trol y vigilancia de las patologías fúngicas8. En elaño 2004 este Departamento elaboró una encues-ta sobre micosis diagnosticadas en la Argentina,con datos provistos por 72 laboratorios de 19 pro-vincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Deltotal de las micosis diagnosticadas en ese año, la


Pr ovincia

Edad sexo

Epidemiología

Cuadr o clínico

Estudio diagnóstico

Tiempo de evolución al diagnóstico

Tr atamiento

Días de inter nación

Evolución

Caso 1

Jujuy

3 años / F

Área suburbana

Síndrome de impregnaciónPoliadenopatíasHepatoesplenomegaliaFiebre intermitente

Punción aspiración de médula ósea

2 meses y 15 días


30

Buena

Caso 2

Santiago del Estero

9 años / M

Área urbana

Síndrome de impregnaciónPoliadenopatíasHepatoesplenomegalia

Biopsia de ganglio cervical

1 mes


21

Buena

Caso 3

Santiago del Estero

6 años / M

Área rural

Síndrome de impregnaciónPoliadenopatíasHepatoesplenomegaliaDiarrea crónica

Punción aspiración de médula óseaBiopsia de ganglio abdominal

2 meses

itraconazol

10

Buena

TABLA 1: ANALISIS COMPARATIVO CUALITATIVO DE LOS CASOS DE PARACOCCIDIOIDOMICOSIS INFANTIL REGIS-TRADOS EN EL HOSPITAL GARRAHAN, EN EL PERIODO 2000 – 2010.



paracoccidioidomicosis constituyó el 7% de loscasos8. Como puede observarse en esta últimaencuesta nacional, la paracoccidioidomicosisconstituye la segunda micosis endémica más fre-cuente luego de la histoplasmosis (Figura 2).

Los pacientes presentados provenían de zonaendémica y presentaban un cuadro clínico suges-tivo de esta enfermedad. La edad media de pre-sentación fue de 6,5 años. En nuestra serie lamayor cantidad de casos reportados fueron varo-nes lo cual no coincide con la bibliografía con-sultada6. Esto podría deberse al escaso número depacientes incluidos en este trabajo.

Con respecto a la epidemiología, es de interéscomentar que solamente dos pacientes habita-ban en área rural; de los otros 2 casos, ningunoestaba relacionado con tareas rurales ni de culti-vo como habitualmente se refiere en la bibliogra-fía6. No se detectaron otros casos de paracocci -dioidomicosis a nivel intrafamiliar lo cual sugiere,como se observa en la literatura consultada, lafalta de evidencia para la transmisión interhuma-na de esta enfermedad6. En los cuatro casos sedetectaron hallazgos de laboratorio compatiblescon paracoccidioidomicosis, tales como la eosi-nofilia o la hipergamaglobulinemia, hecho quecoincide con lo hallado en la literatura9.

El diagnostico en nuestro hospital se realizó,en un caso, mediante la biopsia de médula óseasin cultivo. En los otros tres casos el procedi-miento se realizó fuera de la institución sobre gan-glio linfático, informando en 2 casos coccidioi-domicosis y en uno paracoccidioidomicosis. Este

último se revisó acordando con lo informado, entanto que, de los dos casos diagnosticados comococcidioidomicosis, uno se re-biopsió para arribarasí al diagnóstico de paracoccidioidomicosis, cer-tificándose el mismo por cultivo, y en el otro casola revisión permitió al diagnóstico de paracocci-dioidomicosis. De todo ello se desprende que laanatomía patológica es útil para llegar al diag-nóstico, en la que se observan características degemación múltiple en torno a una célula madre,dando lugar a la formación de una roseta fúngicao "imagen en rueda de timón" (Figura 3 y 4).

El diagnóstico diferencial se realiza con lasmicosis profundas, al tratarse de un proceso infla-matorio granulomatoso crónico constituido porgranulomas epitelioides supurativos y esférulasmicóticas con gemación externa. Entre ellos seencuentra la blastomicosis norteamericana, cuyascaracterísticas histológicas son comunes a la cro-momicosis y a la esporotricosis; existe hiperpla-sia epitelial pseudoepiteliomatosa con infiltradoinflamatorio constituido por granulomas escasa-mente formados y otros supurantes. Las levadu-ras son esféricas y pueden poseer un brote único.Esta infección sólo ocurre en América del Nortey en África. La coccidioidomicosis se caracterizapor granulomas no caseificantes. Las esférulasdel hongo son de gran tamaño, a veces midien-do hasta 80 µ. La histoplasmosis se caracteriza porun infiltrado granulomatoso, con numerososmacrófagos parasitados por estructuras ovoidesde pequeño tamaño rodeadas de un halo claro.

La demora en el diagnóstico fue promedio de


80706050403020100

A BP

orce

ntaj

e

Dermatofitos

Estudio en Provincia y Ciudad de Buenos Aires realizadosentre 1989-1991.

E-1983 - 1984. Encuesta Nacional micosis broncopulmonares del Ministerio de Salud.

E-1986 - 1987. Encuesta Nacional micosis broncopulmonares del Ministerio de Salud.

EMMB. Estudio multicéntrico de micosis broncopulmonares2000 - 2001.

Estudio multicéntrico realizados entre octubre y diciembre de 1998.

E-2002. Encuesta 2002 de Red Nacional de Laboratorios de Micología y el Programa Nacional de Control de CalidadMicología en Argentina.

E-2004. Encuesta 2002 de Red Nacional de Laboratorios de Micología y el Programa Nacional de Control de CalidadMicología en Argentina.

Levaduras Malassezia spp Otros micellales

80706050403020100

Por

cent

aje

Histoplasmacapsulatum

Paracoccidioides brasiliensis

Coccidioides posadasii

Figura 2: Comparación de la distribución de los agentes etiológicos en estudios realizados en la Argentina. A. Micosissuperficiales; B. Micosis endémicas por agentes dimórficos. Extraído de: Davel G, Canteros C. Situación de las micosisen la República Argentina. Revista Argentina de Microbiología 2007, 39, n.1 (con permiso del autor).



48 días, teniendo en cuenta el tiempo transcurri-do desde el inicio de la sintomatología hasta eldiagnóstico de certeza. Esto refleja dos cuestio-nes: en primer lugar, la gran similitud entre la formajuvenil de paracoccidioidomicosis y otras enfer-medades mucho más frecuentes, como por ejem-plo las neoplasias hematológicas; en segundolugar, la no consideración de la misma – quizásdebido a la falta de registros en los últimos años- entre los posibles diagnósticos presuntivos anteniños con cuadro clínico sugestivo provenientesde áreas endémicas.

Todos los niños respondieron al tratamientocon anfotericina B y/o itraconazol, lo cual coinci-de con la efectividad de esta terapéutica en laliteratura consultada3,6.

Si observamos la rápida evolución que tienela enfermedad en la población pediátrica10 y laexcelente respuesta al tratamiento una vez reali-zado el diagnóstico concluimos al finalizar estetrabajo que esta enfermedad debe ser sospechadaen aquellos pacientes provenientes de área endé-mica con cuadro clínico compatible, sobre todo enaquellos que presenten síndrome mononucleósi-co, asociado a anemia, hipergamaglobulinemia yeosinofilia severa.

AgradecimientosAl equipo médico del CIM 61: Dra. Cristina Fer -

nández, Dra. Mariel Sánchez, Dr. David Bes, Dra.Viviana Iglesias, Dra. Maria Laura Lisdero, por su espe-cial dedicación y guía en nuestra formación médica.

Al Servicio de Infectología Pediátrica: en especiala la Dra. Griselda Berberián y a la Dra. Moira Taicz porsu colaboración en la confección de este trabajo.

Al Servicio de Anatomía Patológica: en especial ala Dra. Andrea Bosaleh por su colaboración en la con-fección de este trabajo.

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Figura 3: Areas extensas de fibrosis medular y necrosis.

Figura 4: Esférulas gigantes de doble contorno con yemasde base amplia compatibles con forma parasitaria deparacoccidioides brasiliensis.



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