Estudio clínico y etiológico de la desigualdad en … · Estudio clínico y etiológico de la...

Rev.. Esp. de Cir. ()st., 11, 255-265 (1976)

Estudio clínico y etiológico de la desigualdad en longitudde los miembros inferiores

JOSÉ LUIS MOROTE JURADO *

QESUMEN

El acolrtamiento del miembro inferior es producido por múltiples causas,con mecanlismos et1iopatogénicos distintos, por lo que se le añaden alteracionescápsulolignmentosas que originan deformaciones que deben ser tratadas COI\=

juntamente.

SlTl\1l\JIAR.\T

The shortening of the leg is o\ving to many causes of different pathology.'fherefores, there are also changes on the joint capsule ancl ligaments, producing deformities which must be trated as possible.

Las dismetrías representan uno de losproblemas ortopédieos más comunes(TASCHJDIAN), y sin embargo, con granfrecuencia escapa su estudio a nuestra exploración sistemática, siendo los padreslos que suelen hacérnoslo notar. Pensamosque su solución no presenta problemas,pues nos limitamos a colocar un alza, haceruna osteotomía, etc., olvidando que actualnos sobre un mecanismo delicado y sutily, en parte desconocido, como es el crecimiento simétrico y Hrmónico de las extremidades.

Su frecuencia es muy alta. HAssE yDEHNER, en un estudio, encontraron un68 por 100 de dismetrÍas; SOLLMANN encuentra en un estudio realizado sobre 1.000enfernlos, un 15 por lOO de dismetrÍassuperiore.s al centímetro. HULT encuentraun 30 por 100 de disraetrÍas entre 1 y 2'5centÍrnletros. INGELMARK y LINDSTROM(1963), encuentran ~n 370 enfermos con

* Jefe de Traumatología y. Ort~pedia Inf.ant~l.Departamento de Cirugía. InfantIl .. C¡.udad. SanltanaVirgen del Rocío, Segundad SocIal. SeVIlla.

dolores de espalda, dismetrÍa en el 87 por100 de ellos.

El estudio de sus características etiológicas clínicas y evolutivas, son de una granimportancia para que nuestra actuaciónterapéutica sea eficaz y no motivemos, porel contrario, alteraciones patológicas aúnpeores que las que padece el enfermo.

Hasta hace una o dos décadas, la granmayoría de las dismetrÍas de las extremidades inferiores estaban producidas por lapoliomielitis, cifrando THOMSON esta cuotade incidencia en un 68 por 100 y FREJKAen un 71 por 100. Desde la aparición de lavacuna contra la poliomielitis se encuentraen descenso su incidencia, siendo en laactualidad las causas congénitas las responsables del 60 por 100 de las dismetrÍas.

Como causa de las dismetrías realeso anatómicas se encuentran un gran número de ,afecciones que reconocen diversosmecanismos etiopatogénicos; su gran :variedad nos indica el carácter general desu presentación.

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A) Hay causas congénitas en las queexiste una afectación asimétrica en el desarrollo de las extremidade3. Entre las quemotivan un retraso, >:e encuentran:

l.° Hemiatrofia congénita o hipopla.sia esencial, que cursa sin afectación neu·rológica o con ella, presentando en estecaso cuadros epilépticos.

La dismetría en este caso es proporcionada. La extremidad di::métrica e3 entodo normal y guarda proporciones simétricas a su homóloga, que es de menortamaño.

2.° Aplasia de fémur o tibia, bien par.ciales o totales. Son las que producen mayores dismetrías (fig. 1).

3.° Displasia epifisaria punctata o sÍndrome de Conradi-Hunermann, o condro-

FrG. 1. - Agenesia parcial de tibia derecha,con dismetría grave. Sin embargo, la radiografía de columna dorso-lumbar en bipedestación, tan sólo presentaba una escoliosis com-

pens:dora de 6°,

angiopatía punteada. La anomalía de crecimiento que produce no pre::enta sistematización, por lo que afecta por desigual alas epífisis.

4.° Condrodisplasia fetal o acondro-plasia. La afectación de los cartílagos decrecimiento motiva un desarrollo desigualde las extremidades inferiores. No suelendar grandes dismetrías.

5.° Displasia condroectodermal o síndrome de Ellis-Van Creveld. Los acorta·mientos de las extremidades conllevan frecuentemente dismetrías.

6.° Discondropatía de Ollier.7.° Enfermedad exostosante o exos

tosis cartilaginosas múltiples o condrodisplasia deformante, en la que siguiendo laley de Bessel-Hagen, el cartílago de crecimiento hace crecer el hueso en otras direcciones, a expensas de su pérdida de Ion·gitud, pues su patrón genético permanececonstante.

8.° Discondroplasia, encondroma múltiple o condromatosis ósea, presenta confrecuencia dismetría, pero sobre todo laforma de Ollier, en la que está afectadotan sólo un hemicuerpo (fig. 2).

9.° Síndrome de Mafucci, en el que,además de la discondropatía, existen hemangiomas múltiples en tegumentos y órganos internos.

10. Luxación congénita de cadera notratada, sobre todo la unilateral.

ll. Pie zambo, en el que frecuentemente observamos acortamiento de la extremidad.

12. Coxa vara unilateral.

B) Como causas congénitas que producen un estímulo, es decir, una hipermetría, tenemos:

l.0 El gigantismo parcial.2.° Hemartrosis hemofílica, en la que

la hiperemia reactiva a nivel de las zonasepifiso·metafisarias, sobre todo de rodilla,motivan una hipermetría.

J. L. MOROTE. - DESIGUALDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES 257

PICo 2. - Encondroma múltiple en estadio muy avanzado en falanges y metacarpianos.Se observan localizaciones en metáfi~is distales de fémur y tibia derechos, que motivan

una dismetría

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3.° Hemihipertrofia congénita.4.° Enfermedad de Klippel-Trenaunay,

en la que, además de la aparición de nevusplanos o verrugosos, se produce un creci-

,,.FIC. 3. - Al descender la cadera derecha 2centímetros por un acortamiento de igual longitud (distancia d = 2 cms.) el descenso de Ba B' (= distancia D), será mayor por lo queel acortamiento medido desde este punto de

referencia, parecerá mayor.

miento exagerado de la extremidad. También ocurre lo mismo en:

5.° Enfermedad de Parkes-Weber, porla formación de hemangiectasias hipertróficas.

C) Causas tumorales. Producen retra-sos del crecimiento.

1.° Osteocondromas.2.° Tumores de células gigantes.3.° Displasia fibrosa poliostófica (Mc

Cune-Albricht) o displasia ósea fibrosa,sobre todo por su frecuencia de afectaciónen extremidades inferiores y en un hemicuerpo.

4.° Neurofibromatosis de Recklingh-ausen.

Por el contrario producen estímulo:5.° Hemangiomas.6.° Lifangiomas.7.° Displasias óseas (Jaffé-Lichtens

tein).

D) Los procesos infecciosos loca,les,afectando las epífisis, los cartílagos de cre-

cimiento o las zonas metafisarias, producenretraso cuando alteran su integridad anatómica, como ocurre en:

1.0 Osteomielitis.2.° Tuberculosis ósea.3.° Artritis purulenta.Pero si la afectación no es tan grave,

la reacción hiperémica producida, determina una aceleración metabólica del cartílago de crecimiento, es decir, un estímulo,como ocurre en:

1.0 Absceso de Brodie.2.° Tuberculosis metafisaria.3.° Osteomielitis metafisaria.4.° Artritis purulenta.5.° Sífilis ósea.6.° Elefantiasis.7.° Trombosis femorales o ilíacas.

E) Las parálisis producen retraso deldesarrollo de la extremidad en:

1.0 Poliomielitis; hasta hace unosaños la causa más frecuente de dismetrías.

2.° Secciones medulares; producendismetrías sólo ocasionalmente.

3.° Mielocele: la dismetría es de pe-queña cuantía.

4.° Hemiplejías.5.° Parálisis espásticas.La poliomielitis puede producir en su

fase inicial una hipermetría.

F) Producen también re t r a s o s lostraumatismos, tales como:

1.0 Lesiones de los cartílagos epifisanos.

2.° Fracturas diafisarias con dislocación ad axis.

3.° Traumatismos térmicos, sobre todoen las grandes quemaduras.

Pero también suelen producir hipermetrías en los casos de:

1.0 Fracturas día y metafisarias defémur y tibia. Suelen ser transitorias ycesan hasta los seis-doce meses despuésdel traumatismo.


2.° Operaciones en las diáfisis.3." Toma de injertos.4.° Osteotomías.5.° Fístulas arteriovenosas.

G) Mecánicamente se puede producirretraso de la extremidad, mediante:

l.0 Aparatos de descarga.2." Inmovilizaciones prolongadas.

Existen otras causas de retraso, comoocurre en:

l.0 Síndrome de Legg·Calves·Perthe3.2.° Epifisiolosis de la cabeza femoral.3.° Radiaciones de las fisis.

Medición

Pertenece a la sistemática de explora.ción general del aparato locomotor y serefiere a puntos anatómicos simétricos.Estos puntos deben Eer bien localizablespara evitar errores y que pueden Eervirigualmente de referencia en las revisionesclínicas que se habrán de hacer.

La medición desde las crestas ilíacaspuede ser motivo de error. La distanciaentre las caderas es menor que la de lasespinas ilíacas anterosuperiores, por loque un desplazamiento de éstas, será ma·yor en los puntos más distantes de 1:pelvis (fig. 3).

La variedad de puntos anatómicos quenos sirven de referencia, nos indica la falta de unanimidad que existe en la mediciónclínica.

Entre las mediciones directas tenemos:a) Longitud absoluta: es la medida

desde e! borde superior de la cabeza femoral a zona de apoyo de planta de! pie.Clínicamente no tiene valor por la dificul·tad que entraña el situar la cabeza del fé·mur y es la que realizamos cuando mediante telerradiografía, colocamos al en·fermo de pie, con una regla centimétricade testigo.

b) Longitud anatómica: medición entre trocánter mayor y vértice del maléoloperóneo, también presenta dificultades, de·bido a que la palpación del trocántermayor, a través de las masas muscularespuede ser bastante inexacta.

c) Longitud aparente; cuando setoma entre la cicatriz umbilical y el ma·léolo peróneo. No sirve para las revisiones,ya que la cicatriz umbilical se desplazafácilmente.

d) Funcional: se mide desde la espinailíaca anterosuperior y maléolo peróneo.Esta medición es la que usualmente serealiza tras haber sido preconizada porMARTÍN en el año 1925 y confirmado porla Sociedad Internacional de Cirugía Orotopédica y Traumatología. En los casosde genu valgo, la medición es algo menor

FIG. 4. - Puntos de referencias paramediciones clínicas de la longitudde las extremidades inferiores.= 1. Longitud absoluta. = 2. Longitud anatómica. = 3. Longitud aparente. = 4. Funcional. = 5. Relativa.


FIG. 5. - Telerradiografía, exige chasis grande y filtro corrector. Inconveniente: la longitud entre cadera v tobillo está aumentada enun 6 por 100.

y en el genu varo por el contrario, algomayor.

La localización del vértice del maléoloperóneo no presenta dificultades. Sin embargo, en los casos de asimetría pélvica,o falta unilateral de la cresta ilíaca, o enlos casos de báscula pélvica, la mediciónserá tanto más errónea, cuanto mayoressean estas anomalías.

e) Relativa: es la medida entre elborde superior de la cabeza femoral y lainterlínea articular del tobillo en su cargaanterior. En ella, la existencia de contractura o deformidades no pueden ser evaluadas (fig. 4).

La medición indirecta la practicamoscon el enfermo desnudo y de pie y colo·camos alzas o tablillas de medio en mediocentímetro, hasta nivelar por completo lasespinas ilíacas anterosuperiores. Esta me·dición en niños de menos de 7 años esmuy valiosa, pues aún no hay grandesdeformidades ni contracturas, pero en losadultos, las escoliosis estructuradas o lascontracturas de caderas, motivan una di·ferencia entre la longitud anatómica y lafuncional, pero es precisamente este últimofactor el de más importancia.

Creemos que los dos métodos, directoe indirecto, se complementan y cada unode ellos nos dará una visión del problemadesde diferente punto de vista. La medi-

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ción clínica tiene un margen de error de± 1'2 cm. y que quizá, tras una exactaatención y en manos experimentadas, pueda reducirse por debajo de los 10 mm., ydesde luego, damos más valor al métodoindirecto, pues será la función de la extremidad la que nos servirá para evaluarlas directrices terapéuticas.

La medición radiográfica se puede efectuar por:

a) Telerradiografía, en la que se practica una radiografía en un disparo conchasis lo suficientemente grande para incluir toda la extremidad; estos aparatosllevan un filtro corrector para que en caderas y tobillos la intensidad sea la adecuada. Sin embargo, lleva consigo unmargen de error de un 6 por 100 (fig. 5).

b) Eskanografía: el tubo de rayos Xva moviéndose en sentido longitudinal,impresionando toda la placa, eliminándosepor tanto los errores de paralelismo, perotambién exige un filtro adecuado para quevaya graduando la intensidad de los rayos,según sea cadera, rodilla o tobillo. Exigepor tanto una instalación costosa, ademásde chasis de 90 centímetros.

c) Ortorradiografía, preconizada porla mayoría de los autores (WYATT, ANDER

SON, GOLDSTEIN, DREISINGER, GOFF, etc.).El enfermo, colocado sobre un soporte especial, en decúbito supino y con las extre·midades inferiores paralelas y sin rotaciónni interna ni externa; se practícan tresdisparos ortogonales a nivel de caderas,rodillas y tobillos, con una escala centi·métrica graduada. Es el procedimiento másusualmente utilizado y en los niños hayque tener un especial cuidado en que nose muevan en los disparos. (fig. 6).

La medición radiográfica es la que nosdará con exactitud la longitud de los elementos óseos de la extremidad inferiory nos permite conocer la incidencia delproceso patológico determinante de ladesigualdad.


Estudio clínico

Al examinar detenidamente al enfer·mo, desnudo y colocado de pie sobre unasuperficie totalmente horizontal, observa·remos las asimetrías que sus perfiles corporales y pliegues cutáneos presentan ma·yor elevación del borde superior del tra·pecio, vértice inferior de la escápula adistinto nivel, triángulos del talle asimétricos, crestas ilíacas, pliegues glúteos yaltura de la rótulas a diferentes alturas,etcétera (fig. 7).

Entre los síntomas subjetivos más im·portantes, se encuentra la pérdida de laintegridad personal. El dismétrico sienteque su cuerpo presenta alteraciones en laforma y padece está sensación igual queel amputado de un dedo, mano, o bien deotro tipo de órgano.

Sabe, además, que tendrá que cojearel resto de su vida. La cojera dismétricano solamente representa una alteraciónestética, sino que afecta al esfuerzo y rendimiento del aparato locomotor.

La marcha normal describe una curvasinual de amplias y simétricas curvaduras.En la marcha dismétrica las oscilacionesson mayores y, por lo tanto, el trabajomuscular también lo será, es decir, repre-

2.

FIC. 7. - Inspección de los perfiles en bipe·destación.

senta un sobreesfuerzo para el aparatolocomotor (fig. 8).

Estas sobrecargas actúan por desigualen unas estructuras, dejando otras en re·poso. Por ello, todos los autores coincidenen que si bien al principio permanece su

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FIC. 6. - Ortorradiografía. Mediante tres disparos ortogonales, se evita el error de paralaje.La inmovilidad del sujeto debe ser absoluta.

FIC. 8. - La marcha dismétrica exige unmayor esfuerzo al tener que subir y descender

el centro de gravedad más intensamente.


sintomatologia subjetiva silente, comienzana aparecer al cabo del segundo o tercerdecenio manifestaciones dolorosas a niveldel segmento lumbar, por la existencia deuna espondiloartrosis; también en la ca·dera del lado más largo se presentan bur·sitis y tendinopatÍas así como en la rodilladel mismo lado, con manife,taciones cá·pulo.ligamentosas y articulares de tipodegenerativo (fig. 9).

Las dismetrías producen una alteraciónmecánica en caderas y columna vertebraly rodilla.

La cadera de la extremidad más cortatiene una disminución de su carga por sermenor su brazo de palanca, estar aumen·tada su superficie de carga y encontrarsemás encajada en la cavidad cotiloid·ea.

Por trigonometría se puede fácilmente

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FrG. 9. - El desplazamiento lateral de ciertasestructuras hacen aumentar el brazo de palancay con ello el esfuerzo para mantener la postura

estática y dinámica.

calcular este aumento o disminución dela zona de carga de las caderas.

Si la distancia entre las dos caderases de 25 cms., un acortamiento de 2 cenotÍmetros representará un aumento de lazona de carga de 4'50 y en el lado hiper.métrico una disminución de 4'50 (fig. 10).

Al encontrarse el tronco desplazadohacia el lado más corto, la resistencia quese ofrece a su potencia será menor, y alcontrario en el lado de la extremidad máslarga.

Así pues, en el lado de la extremidadmás larga la zona de carga es menor, eltrabajo de los aductores se encuentraaumentado. La mayor separación entrelas inserciones de los abductores en estelado aumenta su tensión, representandouna mayor presión sobre los cartílagosarticulares del cotila y cabeza femoral;sobre el trocánter mayor, el tracto ilioti·bial producirá tendinopatÍas y bursitis.Por ello existirá una coxa valga y un genuvalgo funcional en el lado de mayor Ion·gitud;.

Mecanismo de compensación

Inclinación pélvica; es quizá el umcomecanismo compensador que aparece enlas dismetrÍas de poco valor, menores de2 cms. Por ello se debe r·ecoger en toda

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FIG. 10. - El descenso en dos centímetros deuna cadera por acortamiento de igual longitud,representa un aumento de 4'60 del ángulo acetabular de WIBERG en el lado del acortamiento.


exploración del aparato locomotor, sinolvidar que existen oblicuidades pélvicaspor otras causas, sin existir dismetrias.

Esta inclinación pélvica no es sólo enel plano lateral, sino también en el planosagital.

SEIDEL, mediante la aplicación de cuatro nivele3, demuestra que existe una verdadera rotación de la pelvis hacia abajoy adelante, sirviéndole de eje de giro lacabeza femoral del lado de la extremidadmás larga. Por ello, si en esta circunstanciacolocamos un alza sólo en el tacón, larotación pélvica no sólo desaparece, sinoque puede aumentar.

Nosotros hemos confirmado la existencia de la rotación pélvica mediante estudioradiográfico, marcando previamente ambascrestas ilíacas y apreciando su desaparición en los casos de colocación de alza entodo el pie, confirmación terapéutica deextraordinario interés debido a la acciónque tiene sobre la columna vertebral.

Como segundo mecanismo de compensación aparece el equinismo. El enfermomantiene el talón sin apoyar, merced auna flexión plantar activa. Ello ocasionaun varo del re t r opié con sobrecargadesigual de las articulaciones del tobilloy subastragalina, rotación del astrágalo ydel eje del tobillo hacia adentro y considerable sobrecarga funcional del antepié,que llevará a una acentuación de la bóvedalongitudinal y formación de dedos engarra.

Pero donde mayor efecto patogénicoaparece es a nivel de la columna dorsolumbar.

La columna lumbar obligada por lainclinación pelviana, describe un arco deconvexidad del lado de la extremidad máscorta. Pero el giro de la pelvis motivarátambién una rotación de los cuerpos vertebrale3 con curva compensadora dorsal,formándose una escoliosis que con eltiempo produce deformidades, retracciones

cápulo-ligamentosas y por lo tanto, pérdida de su flexibilidad, es decir, una escoliosis estructurada compensadora.

Sin embargo, INGELMARK y LINDSTROM,encuentran que la escoliosis lumbar, compensadora o estática, aparece en el 87 por100 de los casos si la extremidad dismétrica es la izquierda y en el 75 por 100de los casos, si es la derecha la piernamás corta. Tampoco encontraron relaciónni paralelismo entre la inclinación pelvianay grado de la convexidad.

Nosotros, revisando las dismetrías congénitas, sobre todo las producidas porgrandes deformidades en el crecimiento delas extremidades, aplasias de tibia, apla·sias de fémur, etc., no hemos encontrado

FIG. 11. - Escoliosis lumbar comralateral. Laconvexidad es del lado hipermétrico.


tampoco paralelismo entre el grado de dismetría y el grado de la convexidad. Aveces obteníamos una convexidad lumbar

FIG. 12. - El colocar un alza o hacer unaosteotomía de alargamiento, cuando existe unaescoliosis rígida compensadora, motiva unagravamiento de la escoliosis (= descompen-

sación).

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FIG. 13. - l. Báscula pélvica en la dismetríarelativa por contractura en abducción (AB) ycontractura en aducción (AD). 2. En la dismetría real, al separar las extremidades inferiores, la báscula pélvica sigue siendo igual,no varía. 3. En la contractura por abducción(AB), desaparece. 4. En la contractura poraducción (AD), la báscula pélvica aumenta.

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de 5° ante una dismetría de 7'5 centímetros y otras de 15° en dismetrías de 3 centímetros.

Más asombroso resulta la aparición deuna escoliosis lumbar contralateral, esdecir, una escoliosis en la que la convexidad que forma el segmento lumbar corresponde al lado más largo, encontrados porSCHELLER en 34 de los 109 casos estudiados, y por BEUGERT en el 10 por 100.Nosotros, de 22 casos estudiados, hemo3encontrado 3 con escoliosis contralateral.Ello nos demuestra que no sólo actúanestáticas, sino también fuerzas dinámicasde compensación (fig. ll).

Todas estas alteraciones pueden llegara nosotros en su fase funcional, pero supermanencia, sobre todo si su apariciónes prematura, motivará 'deformidades, retracciones de tejidos, acortamientos capulares y ligamentosos, etc., que serán tantomayor cuanto más joven fue el organismoen que empezó a actuar la dismetría, dandoorigen a alteraciones estructurales, tantoen columna vertebral como en cadera, rodilla y pie, que son de gran importanciapara decidir el tratamiento oportuno.


La estructuración de la deformidadlleva al la falta de flexibilidad de los tejidos.

En columna vertebral se estudiará mediante r adi ogr afí as, según técnica de]ENTSCHURA, pues si el segmento lumbarse eneuentra ya estructurado, al colocarun alza en el lado más corto para tratarla dis:metría observar:~mos cómo aumentala escoliosis en lugar de desaparecer (figura 12).

En caderas .se proeederá al estudio radiográfico de la oblicuidad pelviana enbipedestación, con y sin separación delas extremidades inferiores; llegando a conocer la existencia de contracturas enaducción o abducción.

Esta falta de flexibilidad debe ser tratada en primer lugar, si aún las condiciones biológicas del organismo lo permite,y en segundo lugar, !compensar la dismetría, pues si no tan sólo haremos empeorarel estado del enfermo,.

La desigualdad de las extremidades inferiores es, pues, un síndrome, en el quetenem.OS que estudiar no sólo la diferenciaen longitud que existe, sino también todosaquellos factores desencadenados por él, afin de que nuestra actuación terapéuticasea eficaz y vaya dirigida a mejorar elestado del enfermo y no motive descompensaciones yatrogénicéls desgraciadamentefrecuentes.

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