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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

HOSPITAL “DR. URQUINAONA”

PARACETAMOL-TRAMADOL O PARACETAMOL-KETOROLACO

ENDOVENOSO EN EL DOLOR POSTOPERATORIO DE LA CESÁREA SEGMENTARIA

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de

la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Anestesiología.

TUTOR: AUTOR: Dra. Nidia Devonish M.C. Rossana Munive C.I.: V- 4.158.439 C.I.: 15.058.892 Especialista en Anestesiología Médico Cirujano Doctora en Ciencias Médicas

Maracaibo, Diciembre del 2013

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PARACETAMOL-TRAMADOL O PARACETAMOL-KETOROLACO ENDOVENOSO EN EL DOLOR POSTOPERATORIO DE LA

CESÁREA SEGMENTARIA

AUTOR: _______________________________ Rossana Munive C.I: 15.058.892 Medica Cirujana Correo electrónico: rosmunive@hotmail.com.

TUTOR: ______________________________ Nidia Devonish C.I.: V- 4.158.439. Especialista en Anestesiología Doctora en Ciencias Médicas

Maracaibo, Diciembre del 2013

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DEDICATORIA

A Dios, por estar conmigo y darme la fe para seguir

adelante.

A mis Padres quienes me han servido de

inspiración y nunca dudaron en apoyarme durante

toda mi carrera hasta el momento.

5

AGRADECIMIENTO A Dios por enseñarme a ser paciente y demostrarme que su tiempo es absolutamente perfecto. A la Dra. Nidia Devonish por ser mi tutora y pilar fundamental en alcanzar esta meta. A todos los profesores adjuntos, a mis compañeros de postgrado y demás personas que de una u otra manera contribuyeron para la realización de este logro.

A todos muchas gracias…

6

ÍNDICE DE CONTENIDO Pág.

Dedicatoria …………………………………………………………………………….. 4

Agradecimiento ……………………………………………………………………….. 5

Índice de Contenido ………………………………………………………………….. 6

Índice de Tablas ……………………………………………………………………… 7

Resumen ……………………………………………………….....…………………. 8

Abstract …………………………………………………………......…..…………….. 9

Introducción ………………………………………………….....………………..…. 10

Materiales y Métodos ………………………………………….....………….....…… 20

Resultados …………………………………………………………………………….. 23

Discusión ………………………………………………………………………………. 35

Conclusiones ………………………………………………………………………….. 37

Recomendaciones …………………………………………………………………… 38

Literatura Citada …………...…………………………………………………………. 39

Anexos…….……………………………………………………………………………. 44

7

ÍNDICE DE TABLA

Pág.

TABLA 1 Características generales de la población evaluada ……………… 26

TABLA 2 Promedio del pulso en los dos grupos evaluados…………………. 28

TABLA 3 Promedio de la presión arterial sistólica en los dos grupos evaluados ……………………………………………………

29

TABLA 4

Promedio de la presión arterial diastólica en los dos grupos evaluados ……………………………………………………

30 TABLA 5

Promedio del porcentaje de saturación de oxígeno en los dos grupos evaluados ……………………………………………

31 TABLA 6

Distribución de la muestra según Escala Análoga del dolor ……………………………………………………………………

32

8

ÍNDICE DE FIGURA

Pág.

FIGURA 1 Distribución de la muestra según estado físico ……………………

27

FIGURA 2 Distribución de la muestra según efectos adversos………...…….

33

FIGURA 3 Principales efectos adversos en los dos grupos evaluados ………………………………………………………………

34

9 Munive, Rossana. Paracetamol-tramadol o paracetamol-ketorolaco endovenoso en el dolor postoperatorio de la cesárea segmentaria. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2013. 45 p.

RESUMEN

Objetivos: Comparar el efecto analgésico del paracetamol-tramadol con el paracetamol-ketorolaco endovenoso en el dolor posoperatorio de la cesárea segmentaria. Métodos: Se realizó un estudio explicativo, prospectivo y transversal, con un diseño experimental. Se incluyeron 44 pacientes obstétricas entre 20 a 35 años, las cuales ameritaron cesárea segmentaria en la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, durante, durante octubre 2012 a octubre 2013. La muestra fue dividida en dos grupos de estudio, el grupo A, recibió Paracetamol-Tramadol y el grupo B, recibió Paracetamol-Ketorolaco endovenoso. Los datos se analizaron calculando el promedio, desviación estándar para cada variable. Para la estadística comparativa se realizó mediante t de Student. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: El promedio de edad del grupo A fue de 26,3 ± 4,3 años y del grupo B 29 ± 3,4 años. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los parámetros hemodinamicos (pulso, presión arterial sistólica, diastólica y porcentaje de saturación de oxígeno). Se encontró un mejor control del dolor en el grupo A, aunque no fueron estadísticamente significativas. Con relación a los efectos adverso en ambos grupos se evidenciaron efectos adversos, siendo los mareos y la debilidad los más frecuentes. Conclusiones: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambas mezclas (paracetamol-tramadol con el paracetamol-ketorolaco endovenoso) para el control del dolor posoperatorio de la cesárea segmentaria Palabras claves: Paracetamol; Tramadol; Ketorolaco; Cirugía; Analgésico; Segmentaria; Maternidad. Correo electrónico: rosmunive@hotmail.com.

10 Munive, Rossana. “PARACETAMOL-TRAMADOL O PARACETAMOL-KETOROLACO ENDOVENOSO EN EL DOLOR POSOPERATORIO DE LA CESÁREA SEGMENTARIA”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2013. 45 p.

ABSTRACT

Objectives: To compare the analgesic effect of paracetamol -tramadol - paracetamol with intravenous ketorolac in postoperative pain of cesarean section. Methods: a descriptive, prospective, cross-sectional study with an experimental design. 44 obstetric patients between 20 to 35 years, which merited cesarean section in Motherhood Dr. Armando Castillo Square during during October 2012 to October 2013 were included. The sample was divided into two study groups, group A received Paracetamol Tramadol and group B received intravenous paracetamol - ketorolac. Data were analyzed by calculating the average standard deviation for each variable. For statistical comparison was performed using Student t test. We considered p < 0.05 as statistically significant. Results: The mean age of group A was 26.3 ± 4.3 years and group B 29 ± 3.4 years . There was no statistical difference in the haemodynamic parameters (pulse, systolic blood pressure, diastolic and percentage oxygen saturation) difference. Better pain control in group A was found, although it was not statistically significant. With regard to the adverse effects in both groups showed adverse effects, dizziness and being the most common weakness. Conclusions: No statistically significant differences in both mixtures (paracetamol -tramadol - paracetamol with intravenous ketorolac) for the control of postoperative pain of cesarean section were found Keywords: Acetaminophen; Tramadol; Ketorolac; Surgery; Analgesic; Segmental; Motherhood. Email: rosmunive@hotmail.com.

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INTRODUCCIÓN

El alivio del dolor se considera un principio en medicina, sin embargo en la

práctica médica es un factor que con regularidad es ignorado, desde 1970 muchos

investigadores alertan sobre el manejo inadecuado del mismo y sobre las concepciones

erróneas por parte del personal médico, por el uso impropio de los analgésicos.

Durante las últimas décadas se ha mostrado un especial interés en el mundo

científico por conocer, innovar o crear nuevas técnicas que controlen el umbral del dolor

a través de procedimientos anestésico o analgésico con un mínimo de efectos

secundarios. En este sentido, se hace necesario acotar que el dolor postoperatorio es

una casualidad con mucha frecuencia observada, donde estudios internacionales

evidencian que el 80% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente lo manifiestan y el

96% de ellos expresan dolor agudo durante su internamiento, mientras que un 20% de

los primeros manifiesta haber tenido dolor severo en intensidad (Covarrubias-Gómez,

2010).

En la presente investigación se entenderá el efecto analgésico como la ausencia

de dolor obtenida tras la administración de cualquier fármaco, en este caso la

combinación de paracetamol-ketorolaco y paracetamol-tramadol endovenoso, que

gracias a sus propiedades y mecanismos de acción la mezcla de estos medicamentos

permite potenciar el efecto analgésico de los mismos, con una baja incidencia de

reacciones adversas, convirtiéndose en alternativas terapéuticas, para el manejo del

dolor postoperatorio.

Por lo tanto, se necesita suministrar una eficiente analgesia en aquella persona

que es intervenida quirúrgicamente, llevando esto a cambiar la actitud del médico frente

al dolor, para buscar que el dolor postoperatorio se disminuya significativamente, junto

a su temporalidad y la acción posterior a la cirugía. De allí que la evaluación médica, se

debe centrar en la realización de un diagnóstico que conlleve a desarrollar una

estrategia terapéutica del dolor optima, especialmente después de una intervención

12 quirúrgica, haciendo un inventario de las diversas entidades nosológicas partiendo de

su experiencia para la selección del medicamento o analgésico más adecuado en el

control del dolor.

En este orden de idas, ante un proceso analgésico postoperatorio, se observa

una diversidad de analgésicos, los cuales, normalmente son prescritos de forma oral o

intravenosa, siendo los más usados el Paracetamol, Ketorolaco y el tramadol, ya que

ofrecen un adecuado control en el tratamiento del umbral del dolor de forma

relativamente rápida, teniendo efectos secundarios fáciles de controlar con otros

medicamentos de base o protección.

El paracetamol es un fármaco que en las ciencias médicas también se le conoce

como acetaminofén o acetaminofeno, con propiedades analgésicas, sin propiedades

antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de

prostaglandinas que es un conjunto de sustancia de origen lipídico (ácidos grasos),

constituyéndose en elementos claves de mediadores celulares responsables de la

aparición del dolor (McNeil, 2009). Es importante mencionar que el paracetamol

contiene efectos antipiréticos y antitérmicos (antifebril) por su capacidad de disminuir la

fiebre, tratándola de forma sintomática. Se presenta habitualmente en forma

de cápsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administración oral (Swierkosz y col,

2002).

Por lo general, el paracetamol es utilizado con mucha frecuencia como un

medicamento contra el refríalo común (gripe); a dosis estándar en muy seguro, pero

cuando se sobredosifica, lo cual sucede con mucha frecuencia, afecta

significativamente la mucosa gástrica, la coagulación sanguínea y los riñones (Allen,

2003). A diferencia de los analgésicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado

de humor del paciente y tampoco se asocia con problemas de adicción, tolerancia y

síndrome de abstinencia, que característicos de los fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINES).

13

Los nombres paracetamol y acetaminofén pertenecen a la historia de este

compuesto y provienen de la nomenclatura tradicional de la química orgánica, N-acetil-

para-aminofenol y para-acetil-aminofenol. También fue estandarizado como una

denominación común internacional (DCI) como nombre oficial o genérico, establecido

por el Comité de Nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su

resolución WHA3.11 (1950), siendo publicada la primera lista en 1953. La DCI tiene

alrededor de 7000 sustancias, agregándose anualmente 120 a 150 (McNeil, 2009). Del

mismo modo, para la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada (iupac, por sus

siglas en inglés), como autoridad reconocida en el desarrollo de estándares para la

denominación de compuestos químicos, el nombre asignado al paracetamol es N-(4-

hidroxifenil)etanamida, conociéndose también como N-acetil-p-aminofenol, APAP, p-

Acetamidofenol y Acetamol (Swierkosz y col, 2002); siendo su síntesis química la

siguiente:

Fórmula del Paracetamol

Fuente: McNeil (2009).

Por otra parte, el Tramadol es un analgésico de la familia de los opioides que

alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y

del cerebro. Su comportamiento es atípico comparado con otros fármacos de la misma

familia del tipo de la morfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente débil

sobre los receptores (opioides µ), su efecto analgésico en gran parte se debe a su

acción en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la

recaptación de la norepinefrina (ISP, 2010). Tras la administración oral de tramadol se

absorbe más de un 90% de la dosis, independientemente de la ingestión simultánea de

alimentos, mientras que su biodisponibilidad, es decir, la fracción y velocidad a la que

este fármaco alcanza su diana terapéutica (trasportadores, canales y receptores que

representan las macromoléculas proténicas), es aproximadamente del 70%; esto quiere

14 decir que este fármaco surte efecto de primer paso, en aproximadamente un 30% de la

dosis administrada (ISP, 2010).

El Tramadol posee una elevada afinidad tisular, siendo su unión a las proteínas

plasmáticas del 20%, mientras que su concentración plasmática máxima se alcanza

cinco horas después de la administración, debido a esto, esta droga atraviesa las

barreras hematoencefálica y placentaria y en unos porcentajes mínimos (<0.2%) pasa a

la leche materna y su periodo de semidesintegración es de aproximadamente 6 horas,

independiente del modo de administración.

Por otra parte, la metabolización de tramadol tiene lugar en el hígado, a través de

las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6, ya que catalizan los aminoácidos permitiendo el

ajuste del metabolismo para satisfacer las necesidades particulares de este. Sufre

procesos de O-desmetilación y N-desmetilación así como por la conjugación de los

derivados O-desmetilados ucurónico, lo cual evidencia que únicamente el O-

desmetiltramadol es farmacológicamente activo, existiendo considerables diferencias

cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han

identificado 11 metabolitos en la orina, a asimismo, los estudios realizados en animales

han demostrado que O-desmetiltramadol es 2 a 4 veces más potente que la sustancia

de origen (Valsecia y Mondaini, 2012).

De la misma forma, el tramadol y sus metabolitos se eliminan casi

completamente por vía renal (90%). El perfil farmacocinético de tramadol es lineal

dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre las concentraciones

séricas y el efecto analgésico es dosis dependiente. La posología de tramadol debe ser

adaptada a la intensidad del dolor y a la respuesta clínica de cada paciente. La

seguridad y eficacia de tramadol en niños menores de 16 años no ha sido establecida.

La dosis usual inicial oral de tramadol en adultos y niños de 16 años de edad y mayores

con moderado o con dolor moderadamente severo es 50 mg a 100 mg (20-40 gotas)

respectivamente.

Para continuar el alivio, 50 a 100 mg (20-40 gotas) pueden ser administradas

cada 4 a 6 horas como sea necesario. Las dosificaciones que excedan 400 mg

15 diariamente, generalmente no se recomiendan. La dosis usual de tramadol 50-100 mg

(20-40 gotas), cada 4-6 horas según sea necesario puede ser usada en pacientes

geriátricos de 65 años de edad y mayores con función renal y hepática normal. Se

recomiendan dosificaciones que no excedan de 300 mg diariamente en aquellos

mayores de 75 años de edad (Valsecia y Mondaini, 2012).

Por consiguiente, el tramadol es un agonista puro, no selectivo sobre los

receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ. Otros

mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación

neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina,

donde la potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina. Su estructura química es

la siguiente:

Fórmula del Tramadol

Fuente: Valsecia y Mondaini (2012).

En cuanto a los signos de sobredosis del tramadol se tiene: miosis, vómitos,

colapso cardiovascular, depresión respiratoria pudiendo alcanzar a paro respiratorio con

convulsiones. Es importante precisar que la República de Chile, La institución de salud

de ese país hizo llegar a todo el personal de salud a través de un oficio, la

discreccionalidad de la utilización del tramadol, especialmente en aquellas personas

que evidencien tendencia a la adición o al suicidio, reseñados en su historial médico, ya

que la agencia de medicamentos de los Estado Unidos (FDA, siglas en inglés), reportó

casos de muerte en pacientes con historias médicas con trastornos emocionales y con

el mal uso en pacientes adictos a licor, quienes lo utilizaban sobremedicandose, unido

también con otros medicamentos opioides (ISP, 2010).

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Fármacos que interaccionan con el tramadol a otros niveles

Fármacos Resultados de la interacción Ondansetrón Antagonismo. Alcohol Hipotensión y aumento de la sedación. Metadona Precipita el Sindrome de abstinencia en +80% de los

casos Mexiletina Retraso de la absorción de la mexiletina. Anticoagulantes Potencia el efecto anticoagulante. Duloxetina Posible aumento de los efectos serotoninérgicos. Domperidona Antagonismo. Metoclopramida Antagonismo.

Fuente: Cozza y Armstrong (2001).

Por otra parete, el ketorolaco (trometamina) es un fármaco antiinflamatorio no

esteroideo (AINE) de la familia de los derivados heterocíclicos del ácido acético, que por

lo general en utilizado con mucha frecuencia como analgésico, antipirético (para calmar

la fiebre) y antiinflamatorio, entre todos los fármacos existentes para el control del dolor,

pasa a ser el primer AINE para uso endovenoso y actúa inhibiendo la síntesis

de prostaglandinas (Mosby, 2004):

“Ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroidal (AINE) químicamente relacionado a indometacina y tolmetina. Los AINEs comúnmente disponibles inhiben la actividad de la enzima ciclooxigenasa, conduciendo a disminuir la formación de precursores de prostaglandinas y tromboxanos del ácido araquidónico. La reducción resultante en la síntesis y actividad de prostaglandinas puede, al menos, ser parcialmente responsable de muchos de los efectos adversos, así como terapéuticos de estos medicamentos. La analgesia es probablemente producida vía una acción periférica cuyo bloqueo de generación del impulso del dolor resulta de la disminución de la actividad de prostaglandinas. Sin embargo, la inhibición de la síntesis o acciones de otras sustancias que sensibilizan los receptores del dolor al estímulo mecánico o químico puede también contribuir al efecto analgésico” (Induquimica, 2010).

Es importante precisar que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un

grupo variado y químicamente heterogéneo de fármacos antiinflamatorios, analgésicos

y antipiréticos, que actúan con el propósito de reducir los síntomas de la inflamación,

17 el dolor y la fiebre respectivamente. Todos ejercen sus efectos por acción de la

inhibición de la enzima ciclo oxigenasa. De igual manera, los antiinflamatorios

naturales, segregados por el propio organismo, son los derivados de los corticoides,

sustancias de origen esteroideo de potente acción antiinflamatoria, pero que cursan con

importantes efectos secundarios; en oposición a los corticoides, el término "no

esteroideo" se aplica a los AINE para recalcar su estructura química no esteroideo y la

menor cantidad de efectos secundarios (Dawson, 2005). También este fármaco actúa

bloqueando la síntesis de prostaglandinas, calcificándose como analgésicos separado

de los narcóticos (Maslo, 2001).

Comparativamente, los antiinflamatorios no esteroideos disponibles en las

instituciones de salud, por lo general inhiben la actividad tanto de la ciclooxigenasa-1

(COX-1) como a la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y, por lo tanto, la síntesis de

prostaglandinas y tromboxanos (Maslo, 2001). En la misma forma se llega a deducir

que es la inhibición de la COX-2 la que en parte conlleva a la acción antiinflamatoria,

analgésica y antipirética de los AINE, sin embargo, aquellos que simultáneamente

inhiben a la COX-1 tienen la capacidad de causar efectos segundarios significativos

como hemorragias digestivas y úlceras, en especial la aspirina, de allí que el profesional

de la salud enfatice las ventajas de inhibidores selectivos para la COX-2 (Mosby,

2004).

El ketorolaco está indicado para el dolor de moderado a severo en el tratamiento

a corto plazo, que por lo general se suministra por la vía oral (comprimido o cápsula) e

intramuscular (inyectada); últimamente ha surgido una solución disponible oftálmica

utilizada para tratar el dolor de los ojos, la picazón y el ardor durante la temporada de

alergias (Induquímica, 2010). Por otra parte, la FDA ha aprobado una forma intranasal

de ketorolaco para el tratamiento a largo plazo del dolor leve a moderadamente severo

que requiera analgesia a nivel opioide (Mosby, 2004).

Es de importancia precisar que la alta incidencia de efectos secundarios

observados con la combinación ketorolaco + trometamol; ha causado que en varios

países se retire del mercado de la salud, especialmente la formulación oftálmica,

18 mientras que en otros, su dosis y la duración máxima permitida de tratamiento se han

visto reducidas. Un estudio post-comercialización de vigilancia indica una relación

dosis-respuesta con la dosis diaria promedio de la hemorragia gastrointestinal y

sangrado lugar de la operación, y una asociación entre el sangrado gastrointestinal y

terapia durante más de cinco días (Maslo, 2001).

Las reacciones alérgicas (reacciones anafilácticas, asma, broncoespasmo,

síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell), junto a la retención de líquido, se

han reportado con una frecuencia en la que se debe tener cuidado por su vigilancia

médica; mientras que la retención de líquidos y edema han sido reportados con el uso

de ketorolaco y por lo tanto, debe utilizarse con precaución en pacientes con

descompensación cardiaca, hipertensión o condiciones similares. Cuando esta

formulación oftálmica se instila en el ojo puede dar lugar a un desagradable dolor a

corto plazo para la quema de 4-5 segundos. Otros efectos adversos son similares a los

que están asociados con otros AINEs. El metabolismo es a nivel hepático. La vida

media en un adulto tiene un intervalo de 38,98 a 98,50 horas y en mayores de 72 años,

de 4,7 a 8,6 horas; La excreción es vía renal el 91.,4% y biliar el 6,1% (Dawson, 2005).

Se presenta a continuación la cadena carbonada que forma el fármaco:

Formula química del Keterolaco

Fuente: Hardman (1996).

En relación con los efectos adversos, es importante tener en consideración el

riesgo o beneficio cuando los siguientes problemas médicos existan: Parálisis periódica

familiar; distrofia muscular; miastenia gravis; síndrome miasténico; enfermedades

musculares que conducen a debilidad muscular; daño en la cabeza; aumento de

19 presión intracraneal; lesiones intracraneales; daño de la función hepática; terapia pulso

de láser de colorante para manchas violáceas; daño de la función renal (Abott, 2012).

Evidentemente que el paracetamol en dosis pequeñas produce consecuencias

menores o inexistentes, pero en altas concentraciones puede ser incluso fatal. El

problema es que el Paracetamol es un medicamento de gran demanda a nivel mundial

y que no tiene mayor regulación. En Inglaterra, donde su uso es restringido, el

Paracetamol era inclusive usado como una droga para suicidarse (Lorenzini y Col,

2011). Es por eso que comenzaron sus regulaciones en la venta al público lo que ha

permitido controlar los casos de fallas hepáticas de manera importante.

En pacientes con problemas del hígado, como hígado graso, por ejemplo, el

consumo de Paracetamol debería hacerse con extremada precaución ya que el estudio

consigna que podría afectar a pacientes de manera más comprometedora, tomando en

consideración que es posible que las personas con hígado graso sean más sensibles

este fármaco y esto puede ser una razón por la cual la falla hepática hayan aumentado.

Por otra parte, cuando se analizan los efectos secundarios del tramadol, se

presentan con una frecuencia relativa y pueden ser de una importancia significativa,

siendo conocidos las náuseas, somnolencia y vértigo; ocasionalmente puede producir

dolor de cabeza, estreñimiento, vómitos, sudoración, sequedad de boca, confusión y

mareos. En caso de presentar dificultad respiratoria es necesario acudir

inmediatamente a un centro de salud para su control y estabilización.

A pesar de ser un fármaco con mucha difusión dentro y fuera de los centros de

salud, todavía son escasos los estudios adecuados en mujeres embarazadas, pero

estudios en animales han demostrado que produce daño en el feto. El tramadol pasa a

la leche materna y podría causar efectos no deseados en el recién nacido, en

consecuencia, no se recomienda su uso durante la lactancia (Mitra y Col, 2012). La

utilización de los fármacos paracetamol, tramadol y ketorolaco, presentan efectos

secundarios muy bajos en comparación con otros antiinflamatorios no esteroideo. Estas

son sustancias químicas con efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético, con

20 efectos que son similares a los de los corticoides pero sin las consecuencias

secundarias que actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas.

Igualmente, con relación al Ketorolaco, se recomienda principalmente para el

alivio a corto plazo del dolor moderadamente intenso y no debe usarse por más tiempo

que 5 días, para condiciones que causen dolor leve, o dolor crónico (a largo plazo). Por

lo general el paciente recibe sus primeras dosis de ketorolaco por vía intravenosa o

inyección intramuscular en un hospital o institución de salud. Después de eso, se le

pide a la persona seguir su tratamiento con ketorolaco oral; entonces el paciente

debería de dejar de tomar ketorolaco oral al quinto día después de recibir su primera

inyección ya que pueden causas significativos efectos secundarios, especialmente

cuando se toma en forma inapropiada (Mitra y Col, 2012).

Las personas que toman medicamentos antiinflamatorios sin esteroides

(diferentes a la aspirina) como el ketorolaco pueden tener mayor riesgo de tener un

ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, que las personas que no toman estos

medicamentos. Estos casos podrían ocurrir de forma imprevista y hasta causar la

muerte. Este riesgo puede aumentar en las personas que toman estos medicamentos

durante mucho tiempo.

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente

investigación cuyo objetivo general fue: Comparar el efecto analgésico del paracetamol-

tramadol con el paracetamol-ketorolaco endovenoso en el dolor posoperatorio de la

cesárea segmentaria. Para ello se formularon los siguientes objetivos específicos:

Describir las variables hemodinámicas durante el transoperatorio de las

pacientes sometidas a cesárea segmentarias.

Registrar el grado de dolor postoperatorio en cesáreas segmentarias bajo la

escala visual análoga (EVA).

21

Identificar los efectos secundarios tras la administración del analgésico en el

dolor posoperatorio de la cesárea segmentaria.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio explicativo, prospectivo y transversal, con un diseño

experimental. Se incluyeron 44 pacientes obstétricas entre 20 a 35 años, con edad

gestacional entre 38 a 41 semanas, paridad de 0 a VI gestas sin tratamientos previos

por enfermedades sistémicas o enfermedades asociadas al momento del ingreso y que

se encontraron en trabajo de parto con 3 a 5 centímetros de dilatación; asimismo, con

borramiento entre el 70 y 90%, las cuales ameritaron cesárea segmentaria bajo la

técnica subaranoidea en la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, durante, durante

octubre 2012 a octubre 2013. Se excluyeron del estudio las adolescentes,

embarazadas con preclampsia o hipertensión crónica agravada por el embarazo,

enfermedades sistémicas, consumidoras de inhibidores de la monoaminoaxidasas o de

drogas opioides, con grupo sanguíneo RH(-), que presenten antecedentes quirúrgicos y

con sufrimiento fetal, o con bloqueo anestesio fallido o insuficientes.

A todas las pacientes, se les explico de manera clara y sencilla sobre los

objetivos y alcances de la investigación con la finalidad de obtener el consentimiento

informado para ser incluida en el estudio. Posteriormente, ingresadas en el hospital se

realizó la valoración preanestésica, haciéndose énfasis en los antecedentes patológicos

y el examen físico. En todas las pacientes se registro los indicadores de las variables

hemodinámicas (pulso y presión arterial), los cuales fueron registrados a los 30 minutos,

a las dos (2) horas y a las seis (6) horas.

Las pacientes fueron divididas aleatoriamente en dos grupos de estudio,

conformados por 22 pacientes cada grupo. En los dos grupos las pacientes fueron

sometidas a cesáreas segmentarias, bajo técnica anestésica peridural con Lidocaina

2% a dosis de 400 mg; Fentanylo 50 microgramos y Clonidina 75 microgramos.

Dependiendo del grupo de estudio recibieron adicionalmente:

22

- Grupo A: Recibió paracetamol 1Gr EV (Infalgan 10 mg/ml solución inyectable

para infusión) y Tramadol 100mg EV ( Tramal, que contiene clohidrato de tramadol de

100mg/ 2ml) administrados 10 minutos antes de egresar de la sala de intervenciones.

- Grupo B: Recibió paracetamol 1Gr EV ( Infalgan 10 mg/ml solución inyectable

para infusión intravenosa) y Ketorolac 60mg EV (Katrin, que contiene (ketorolac

trometamina 30mg/ml), administrado 10 minutos antes de egresar de la sala de

intervenciones.

En la primera sesión de trabajo, que pueda contemplar unos cuatro a cinco días,

se trabajara con el primer grupo, es decir, al que se le aplicará la formula de

paracetamol-tramadol, mientras que el segundo se procederá de la misma forma, es

decir, al que se le aplicará paracetamol-ketorolaco. Es importante precisar, que a

ambos grupos se le suministro por vía intravenosa el paracetamol (1gr em/100ml ev) en

un tiempo no menor a 15 minutos, tomando como referencia las consideraciones del

fabricante. Para ello se utilizaran catéteres intravenosos número 18 y 20, equipos de

macro goteros y llaves de tres vías, previa asepsia y antisepsia del sitio de

venopuncion, las pacientes serán evaluadas a la 1hora a la 2 horas, a las 6horas, y a

las 8 horas posterior a la administración de los analgésicos

Después de suministrado el paracetamol al primer grupo, se procedió por la

misma vía intravenosa, a suministrar el tramadol (59mg ev) el cual fue diluido en 250 ml

de solución glucosa al 5, a razón de 20 gotas por minuto. Cuando se procedió intervenir

al segundo grupo, después de terminar el suministro del paracetamol, se procederá a

inducirle por vía intravenosa una dosis de 30 mg de Ketorolac EV, siempre observando

que posibilidad de alteración o efectos halla en dicha aplicación del medicamento.

Es necesario precisar, que el procedimiento a seguir en cada uno de los

pacientes en cada grupo, puede estar ubicado en un tiempo aproximado de 40 minutos

en su etapa inicial es decir, en la aplicación del fármaco, desde ese momento hasta 6

horas aproximadamente el investigador y su asistente, utilizarán ese tiempo para la

aplicación del instrumento de recolección de datos, en cual se utilizará registrando la

23 información desde antes de administrar los analgésicos hasta el tiempo anteriormente

citado. En cuanto a la medición de los indicadores relacionado con el grado de dolor, es

decir, la evaluación con la escala EVA, esta se procederá a registrar a los 30 minutos, a

las dos (2) horas y a las 6 horas. Asimismo se determinaron los efectos adversos en

cada grupo de estudio.

Posteriormente, a las 24 horas de la cirugía abdomino-pélvica se evaluó la

incidencia de náuseas y vómitos en la población evaluada. Los resultados se registraron

en el formulario realizo por el autor para tal fin. Para la tabulación de los resultados, se

utilizó el programa Excel 2007, y para el análisis estadístico el paquete estadístico

SPSS 18 para Windows. Los datos obtenidos fueron expresados en términos de media,

desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. La comparación de los

dos grupos de estudio se realizó utilizando la t de Student, se consideró una p < 0,05

como estadísticamente significativa.

.

24

RESULTADOS

Tabla 1, muestra las características generales de la población evaluada donde se

observo una edad promedio para el grupo A (Paracetamol-Tramadol) de 26,3 ± 4,3

años y para el grupo B (Paracetamil-Ketorolaco) de 29,0 ± 3,4 años; el peso promedio

del grupo A correspondió a 65,8 ± 4,6 kilogramos y del grupo B de 70,5 ± 4,5

kilogramos. Con relación a la duración de la cirugía se encontró un promedio de

duración para el grupo A de 67,3 ± 16,6 minutos y para el grupo B fue de 65,5 ± 10,1

minutos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en

cuanto a las características generales en los dos grupos de estudio.

Figura 1, muestra la distribución de la población evaluada según el estado físico de

las pacientes donde se encontró en el grupo A un 18,2% (8) pacientes con ASA I y

31,8% (14) con ASA II; mientras que en el grupo B, el 13,6% (6) de las pacientes eran

ASA I y 36,4% (16) ASA II. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio.

Tabla 2, muestra los promedios encontrados del pulso en los dos grupos de

estudio, donde se encontró en el grupo A un pulso promedio de 82,5 ± 8,0 pulsaciones

x minutos antes de la cirugía, de 75, 6 ± 9,1 durante la cirugía y 72,6 ± 9,4 después de

la cirugía; mientras que en el grupo B, se observó un pulso promedio de 76 ± 9,1

pulsaciones x minutos antes de la cirugía, 74,2 ± 7,6 durante y 73,4 ± 6,3 después de la

cirugía. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los

dos grupos de estudio.

Tabla 3, muestra los promedios encontrados de la presión arterial sistólica (PAS)

en los dos grupos evaluados, donde se encontraron los siguientes promedios en el

grupo A, antes de la cirugía una PAS de 108,7 ± 11,1 mmHg, durante de 93,7 ± 4,8

mmHg y después de 94,3 ± 4,9 mmHg; mientras que en el grupo B la PAS fue de 105,8

± 7,7 mmHg, durante de 102,4 ± 4,4 mmHg y después de 102,4 ± 4,4 mmHg. No se

25 encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los dos grupos de

estudio.

Tabla 4, muestra la distribución de la población según la presión arterial diastólica

observándose en el grupo A, una presión arterial promedio antes de la cirugía de 93,7 ±

4,8 mmHg, durante de 94,3 ± 4,9 mmHg y después de 71,0 ± 6,2 mmHg; mientras que

en el grupo B la PAS fue de 66,5 ± 9,0 mmHg, durante de 64,3 ± 7,0 mmHg y después

de 66,1 ± 6,4 mmHg. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas

(p>0,05) en los dos grupos de estudio.

Tabla 5, muestra los promedios obtenidos del porcentaje de saturación de oxígeno

en los dos grupos evaluados, dónde se observa un porcentaje promedio en el grupo A

antes de la cirugía de 98,7 ± o,9%, durante de 98,2 ± 0,9% y después de 98 ± 0,8%;

mientras que en el grupo B antes de la cirugía fue de 98,8 ± 0,4%, durante de 98,3 ±

0,5% y después de 98,8 ± 0,4%. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas (p>0,05) en los dos grupos de estudio.

Tabla 6, se muestra la distribución de la población evaluada según la Escala Visual

Análoga (EVA), donde se encontró al inicio las siguientes puntuaciones: En el grupo A 8

pacientes tenían 2 puntos, 2 pacientes 3 puntos, 8 pacientes 4 puntos y 4 pacientes 6

puntos, en el grupo B 2 pacientes tenían 2 puntos, 2 pacientes 3 puntos, 16 pacientes 4

puntos y 2 pacientes 6 puntos. A la hora, el grupo A presentó 6 pacientes 0 puntos y 16

pacientes 2 puntos, mientras que en el grupo B 10 pacientes presentaron 0 puntos, 10

pacientes 2 puntos y 2 pacientes 3 puntos. A las dos horas en ambos grupos de estudio

(A y B) presentaron 0 puntos. A las 6 horasen el grupo A 16 pacientes presentaron 0

puntos y 6 pacientes 1 punto; mientras que en el grupo B, 2 pacientes presentaron o

puntos y 20 pacientes 1 puntos. A las 8 horas en el grupo A 2 pacientes presentaron 2

puntos, 16 pacientes 3 puntos y 4 pacientes 4 puntos; mientras que en el grupo B 6

pacientes presentaron 3 puntos y 14 pacientes 4 puntos. Se encontraron diferencias en

los promedios, siendo estas diferencias estadísticamente no significativas.

26

Figura 2, muestra la distribución de la población según los efectos adversos,

donde el 40,9 (18) de los pacientes del grupo A presentaron efectos adversos y el 9,1%

(4) de ellos no lo presentaron; mientras que en el grupo B, el 31,8% (14) de los

pacientes presentaron efectos adversos y el 18,2% (8) no lo presento.

Figura 3, muestra los principales efectos adversos encontrados en los dos grupos

evaluados, donde en el grupo A el 45,5% (10) de los pacientes refirieron mareos, 36,4%

(8) debilidad y 27,3% (6) vómitos y náuseas; mientras que en el grupo B, el 18,2% (4)

de los pacientes presentaron mareos y el 45,5% presentaron debilidad. Es preciso

destacar que un mismo paciente pudo haber presentado uno o más efectos adversos.

.

27

TABLA 1

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO

Características Generales GRUPO A (Paracetamol-Tramadol)

*Ẋ ± DE**

GRUPO B (Paracetamol-Ketorolaco)

Ẋ ± DE Edad (años) 26,3 ± 4,3 29,0 ± 3,4

Peso (kilogramos) Duración de la cesárea (minutos)

65,8 ± 4,6

67,3 ± 16,6

70,5 ± 4,5

65,5 ± 10,1

p>0,05 (estadísticamente no significativo).

Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.

28

FIGURA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ESTADO FÍSICO

Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

29

TABLA 2

PROMEDIO DEL PULSO EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS

PULSO (pulsaciones x minutos)

GRUPO A (Paracetamol-Tramadol)

*Ẋ ± DE**

GRUPO B (Paracetamol-Ketorolaco)

Ẋ ± DE ANTES 82,5 ± 8,0 76,0 ± 9,1

DURANTE DESPUÉS

75,6 ± 9,1

72,5 ± 9,4

74,2 ± 7,6

73,4 ± 6,3

p>0,05 (estadísticamente no significativo).

Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.

30

TABLA 3

PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS

PAS (mmHg)

GRUPO A (Paracetamol-Tramadol)

*Ẋ ± DE**

GRUPO B (Paracetamol-Ketorolaco)

Ẋ ± DE ANTES 108,7 ± 11,1 105,8 ± 7,7

DURANTE DESPUÉS

93,7 ± 4,8

94,3 ± 4,9

102,4 ± 4,4

102,4 ± 4,4

p>0,05 (estadísticamente no significativo).

Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.

31

TABLA 4

PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS

PAD (mmHg)

GRUPO A (Paracetamol-Tramadol)

*Ẋ ± DE**

GRUPO B (Paracetamol-Ketorolaco)

Ẋ ± DE ANTES 93,7 ± 4,8 66,5 ± 9,0

DURANTE DESPUÉS

94,3 ± 4,9

71 ± 6,2

64,3 ± 7,0

66,1 ± 6,4

p>0,05 (estadísticamente no significativo).

Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.

32

TABLA 5

PROMEDIO DEL PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE OXÍGENO EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS

% SATURACIÓN DE OXIGENO

GRUPO A (Paracetamol-Tramadol)

*Ẋ ± DE**

GRUPO B (Paracetamol-Ketorolaco)

Ẋ ± DE ANTES 98,7 ± 0,9 98,8 ± 0,4

DURANTE DESPUÉS

98,2 ± 0,9

98,0 ± 0,8

98,3 ± 0,5

98,8 ± 0,4

p>0,05 (estadísticamente no significativo).

Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.

33

TABLA 5

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR (EVA)

EVA

GRUPO A (Paracetamol-Tramadol)

GRUPO B (Paracetamol-Ketorolaco)

INICIO 2 puntos 3 puntos 4 puntos 6 puntos 1 HORA O puntos 2 puntos 3 puntos 2 HORAS 0 puntos 6 HORAS 0 puntos 1 puntos 8 HORAS 2 puntos 3 puntos 4 puntos

8 2 8 4 6

16

22

16 6 2

16 4

2 2 16 2

10 10 2

22

2 20

0 6 14

Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

34

FIGURA 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS

Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

35

FIGURA 3 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS

Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

36

DISCUSIÓN

A nivel mundial se puede observar el uso del Tramadol y el Ketorolaco para el

control del dolor postoperatorio en pacientes que han tenido una cirugía general de

abdomen y cirugía ortopédica, donde el primero fue aplicado por vía subcutánea (1,5

mg/kg) y el segundo de forma intravenosa (1mg/kg), llegándose a la conclusión que la

combinación de estos dos analgésico de forma separada es significativamente útil en el

control del dolor postoperatorio, presentando como efectos adversos náuseas y

vómitos, pero de forma leve (Urbieta-Arciniega y col, 2004).

Otra investigación que se hace importante citar, muestra la utilización del

Ketorolaco (30mg) y Paracetamol (1g), en la producción de analgesia de forma

eficiente, demostrando mayor control del dolor cuando se combinaban estas dos

drogas, que cuando se administraban por separado, tomando en consideración que el

dolor agudo postoperatorio se origina por causas mecánicas, inflamatorias y por

estímulos nociceptivos, lo que conlleva a la estimulación de la médula espinal, en los

nociceptores periféricos, ya que el principal mecanismo por el cual los antinflamatorios

no esteroides (AINE), producen el efecto analgésico es a través de la inhibición de

ciclooxigenasa 1 (COX-1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2) in vitro, generando una

importante reducción de la síntesis de prostaglandinas, donde el paracetamol inhibe

sólo débilmente la COX-1 y COX-2 in vitro (Romundstad y Col, 2006).

En el caso de desarrollo de eventos analgésico en postoperatoria de cesárea, la

utilización del ketorolaco fue de excelente a bueno en un 88% de los pacientes,

tomando también en consideración que los efectos secundarios fueron escasos y donde

hubo un proceso de anestesia general balanceada, 30 minutos antes de finalizada la

intervención se administró Keterolaco (60mg) y al finalizar se le colocó bomba de

infusión modelo CADD-PCA con dilución de 210 mg de keterolaco en 43 cc de SF

37 (infusión continua de 3mg h-1, bolos de 5 mg, intervalo de cierre de 60 minutos) (Arcos,

2001). Tomando en consideración lo expuesto, existe una diversidad de investigaciones

en donde se han utilizado el paracetamol, el tramadol y el keterolaco, de forma

separada o en diversidad de combinaciones, con el propósito de disminuir el dolor

postoperatorio, y al mismo tiempo conseguir que los efectos secundarios sean escasos.

En el presente estudio, a través de la comparación se busca el efecto del

paracetamol tramadol y paracetamol ketorolaco endovenoso para el tratamiento del

dolor postoperatorio en cesáreas segmentarias, concite en la administración de

paracetamol tramadol o paracetamol ketorolaco por vía endovenosa posterior al

estimulo quirúrgico para conseguir ausencia o disminución del dolor en el periodo

postoperatorio de las pacientes sometidas a intervenciones quirúrgicas tipo cesáreas

segmentarias. Los resultados de la presente investigación demuestran que no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las características

generales de la población evaluada, ya que la edad, el peso y la duración de la cirugía

no fueron factores determinantes, lo cual coincide a lo reportado en la literatura

consultada. Asimismo, no se encontraron diferencias en cuanto al estado físico de las

pacientes.

Al evaluar los parámetros hemodinámicos (pulso, presión arterial sistólica y

diastólica y el porcentaje de saturación de oxígeno), no se encontraron diferencias

estadísticamente en cuanto a los promedios de estos indicadores, lo que infiere que

ambas mezclas anestésicas mantuvieron el estado hemodinámico de la paciente, tal

como lo refiere Mitra y colaboradores (2012) y Naides y colaboradores (2012).

En cuanto a la valoración del dolor según la escala análoga visual se pudo

determinar que la mezcla paracetamol-tramadol fue más efectiva en el control del dolor

en comparación que la mezcla paracetamol-ketorolaco, aunque estas diferencias en los

promedios no fueron significativas, coincidiendo con los planteamientos de Uysal y

colaboradores (2011), quienes publicaron una investigación, titulada eficacia de

paracetamol por vía intravenosa en comparación con tramadol para la analgesia

postoperatoria después de la adenoamigdalectomía en niños, en cuanto no hubo

38 diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones de dolor postoperatorio en

ambos grupos. Por otra parte, se demostró que a pesar dela mezcla paracetamol-

tramadol fue más eficaz se encontraron más efectos adversos al utilizarlas, siendo los

mareos, la debilidad los más frecuentes como lo señala la literatura médica.

CONCLUSIONES

El promedio de edad, peso y duración de la cirugía no fueron estadísticamente

significativas.

La mayoría de las pacientes se encontraron es estado físico I, en los dos grupos

evaluados.

No se evidenciaron diferencias en cuanto a los promedios del pulso, presión

arterial sistólica y diastólica y porcentaje de saturación antes de la cirugía,

durante y después en los dos grupos evaluados, lo cual puede inferirse que

ambas combinaciones mantienen el estado hemodinámico de la paciente.

Se encontró un mejor control del dolor en las pacientes que recibieron

paracetamol-tramadol, siendo estas diferencias no significativas.

Ambas mezclas anestésicas presentaron efectos adversos, siendo mayor en el

grupo que recibió paracetamo-tramadol. Dentro de los efectos adversos más

frecuentes fueron los mareos y la debilidad.

39

RECOMENDACIONES

A continuación se presentan las recomendaciones derivadas de los resultados de

nuestro estudio:

Utilizar las mezclas paracetamol-tramadol y/o paracetamol-ketorolaco endovenoso

para el control del dolor posoperatorio de la cesárea segmentaria.

Realizar otros estudios, donde se comparen ambas mezclas en otras cirugías.

40

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• Page, Clive P.; Curtis, Michael; Sutter, Morley; Walker, Michael y Hoffman, Brian (1998). Farmacología integrada (en español). Publicado por Elsevier España,. ISBN 84-8174-340-2. Disponible en: http://books.google.es/books?id=h7cxH6XH4-sC (Consultado el 09-07-2012; 10:15pm).

ANEXO

 

46

Instrumento de Recolección de Datos Nombres y Apellidos

Edad Peso Sexo

Condición Sistémica

Fármacos: Paracetamol Tramadol Ketorolaco

Dosis Hora Inicio Hora Final

Tipo de Intervención

Duración ASA

Variable Hemodinámica

Parámetros Pulso Presión Arterial Contractibilidad Antes Anestésico Durante Despúes

Escal Inicial 30’ 60’ 90’ EVA

Grado de dolor

Sin Dolor Un poco de Dolor Dolor Más Dolor Mucho Dolor Dolor

Insoportable

Efectos Secundarios

Ulticaria Comezón Hinchazón Dificultad para respirar Ronquera

Mareos Debilidad Dolor de cabeza Vómitos y nauseas Otros Otros, observaciones: