Eev. i\-fcd. Hosp. Nal. Niiíos. ¡)( 1)' 43-52. 1971

Papilomatosis laríngea en el niñoestudio de 16 casos

Dr. Hanns Niehaus ,"

INTRODUCCION

Dr. José F. DUoa '>',:'

En general se considera gue el papiloma laríngeo del niño, es llna tUIY¡O·

ración benigna posiblemente de origen viml (5), que se presenta" con mayor

frecuencia el1 d sexo m,1scul l lío, en forma difusa diseminada.

ConsideralYlosimportante el estudio y conocimiento de esta patología la.

ríngea, porclue sus sintoma\ (Iue se presentan generalmente después de los

dos ai'ío$ eje uhd (11), SOn suficientes para establecer el díagnóstico antes de

guc ararezcan compliclCíones secundarias, (jlIC incluso pueden llevar a la muerte

[JO[ asfiXIa (10).

ETIOLOGIA

A CODt il111 ación se COI; si,l.',nan 1as el i f ercncias macro y DllCrorc()picas delpapiloma laríngeo.

Es necesario señalar ~lue existe una m:lfcada diferencia entre el papiloma

laríngeo infantil y el papiloma laríngeo del ¡tdulto. Se ha aceptado 'jue el pri.

mero constituye una entidad anatomopatológica de origen viral, que por sus

cambios react ivos no puede ser considerada (011'10 llna verdadera neoplasia, míen..

tras que el del adulto, que al,gUl1os autores clenominan cpitelíoma papibr (2),

cvolucion¡l desde la fa~e benigna hasta la degeneración cancerosa jnfiltrante,

Cuyo grado de malignidad se determina por el examen histológico.

Se ha establecido macro y microscóplcamente, gue el papiloma infantil

tiene un estroma de repartición mús fina, en tante gue el papiloma dd adulto

ts de constitl1cit)ll más gruesa. a vec es hIalina. El papiloma infantil presenta

un esttom~ ahmdante, conjuntTval. en d cual se introducen desde la perifuia,

formaciones pap¡[arcs dc epicdio cilrncirico (lue dan Id impresión de una moda­

lidad de reacci(ll1 de la mucesa, debido a un estímulo irntante o infeccioso casí

("') A~j,kntc ele Ct"rrinolarinj(plogí;L, Depal\<1n'ltllto de Cirugía. Hospital N~cionaJ

de N1ÍiO\ S;l[] J(\sé. CosL'. Rica.('" i:') Residente, Hos['!Lll:'-JHClOl1a! dc I\'j')(l;"

44 REVISTA l\JEDlCA DEL HOSP1TAl. NACIONAL DE NIÑOS

sienlpre desconocido. Por su parte el papiloma del adulto se presenta con unestroma más hialino y con mayor número de travecu1aciones.

Según lo consignado por BERENDl'S (2), BJ ORK & TEIR opinan queaunque el papiloma del adulto parezca benigno, se debe sospecHar si.:mpre ma·lignidad y KLEINSASSER considera que antes de los cincuenta años, los papilomasdel adulto son benignos y que después de esa edad, cada segundo papiloma e~

() degenera en maligno.

Como características dei papiloma infantil podemos anota[ que:

a) Es el tumor de la laringe más frecuente en el niño (3).

b) Se presenta por lo genera! después de los dos años de edad, de prekrencía entre los dos y los cuatro años.

c) No degenera en maligno, por 10 menos en la pre pubertad;

d) A diferencia del papiloma del adulto, se implanta en tráquea, bwnguios,boca, lengua y labios;

e) I~a aplicación de hormonas estrogénicas ar'arentemente apresura el cam­bio del papiloma infantil al tipo adulto, cuando la extirpación no hasido completa;

f) Tiende a desaparecer hacia la cdad púber, por lo cual se le asoci:l I!

problemas metabólicos hormonales;

g) Es más frecucnte en el sexo masculino;

h) Se localiza en cualql'ier parte de la mucosa laríngea, generalmente en

el borde libre y partt anteriO[ de las cuerdas vocales, así como en lasreglOnes supra y sub glóticas;

i) El dia,gl1cJstico diferencial se debe hacer con los tumores benignQs de lalaringe, el más común de los cuales es el pólipo simple. Los fibromas,angiomas, hamartromas, lipomas y tumores malignos, son poco frecuen­

tes en el niño. Cuerpos extraños, procesos agudos y crónicos de la la­ringe, malformaciones congénitas de la misma.

Los síntomas se presentan generalmente entre Jos dos y los cuatro años

de edad, correspondiendo a la fase tardía, lo que algunos autores suramencanos(1) denominan "síndrome asffxtico del papiloma".

La evolución progresiva dc los síntomas se presenta así:

a) Niño apa[entemente s~.no, que ha enronquecido en forma progresiva ysin causa evidente, hasta presentar una ronguera crónica, de intensidadvariable pe[Q permanente;

b) En períodos más avanzados se presentan dificultad al hablar, tos y dis­

fonías, hasta llegar a la afonía total;

i":!P.HAl'S .5 CU.oA: PAPlr.OMATOSIS I.ARíNGLi\ 45

c) Posteriormente a los trastornos de la voz, ~c presenta la dificultad res­piratoria tipo disnea, primero poco matcada y luego más importante.Todo el cuadro clínico es permanente y progreSIVO, aunque cortado porepisodios agudos de tipo espasmódico, producidos por un esfuerzo acausa de una emoción, llanto, etc. Los accesos de tos Wn frecuentes.

d) Disnea clásica con estriciof ins O expiratorio, tos, sofocación, retrac­ción estemal, iO,¡;urgitación del sistema \~enoso cervical, cianosis.

e) Cuadro d,lsico ele asCjxia por obstrucción laríngea casi total, debido alcrecimiento abundante y proliferativo de las masas papilomatosas

MATERIAL Y METODOS

El presente estudio comprende 16 casos de pacientes portadores de papI­lomatosis laríngea, atendidos en el Hospital Nacional de Niños entre los años1964 y 1970.

La . distribución pOf sexo muestra predominio del femenino sobre el

masculino: 10 mnjcres y 6 hombres, al contrario de lo que sostiene la opinióngeneral.

En el Cuadro 1 aparece la distribución por edad.

C1~ADHO 1

Edadailos .No. Cas(¡~

Total ¡(; J00,0

.Menos de

Dc a -} l 6,2

De :'> -¡ ! 2 '75, ()

Dc a 13 3 \ 8,11

El mayor núl11erc de C;lWS, doce, corresponde a las edades entre 3 y -7 años.

En el Cuadro 2 se allota la distribución pOf lugar de procedencia, corres­pondiendo a San José, Puntarenas y Alajuela, las cifras más altas: 4, -1 Y 3, res­pecti'Vamen te.

46 l<.EVISTA MEDICA DEL HOSJ'lTAL NAC!OKAL DE N1ÑOS

CCADRo 2

Lugar

Tol:ll

PRCVI:t-JCIA DE SAN TOSE

Cantón de:ASCl'1íPóez ZeledónSant'a AnaTibás

PROVINCIA DE PUNTARENAS

Clntón Jt:CentralBuenos Aire:;

Esparta

PROVINCIA DE ALAJL:ELA

Cantón de:Cent!',,!GreciaOrotina

PROVINCIA DE HERFDTA

ClIltón de:Sama DomingoSan Rafad

PROVINCIA DE Gl:ANACASn:

Cantón dr:::

LibfriaNicoya

REPUBLJCA DE NJCARAGCI\

No, Casos

4

2

1

1

l1

1

2

2

1l'

1

IOO,O

25,0

18,75

12,50

12,50

6,25

En el Cuadre 3 se muestra la distribución segun el número de iúgresosy dtas de estancia.

""JERACS 6 UUOA: PAPILOMATOSlS lARINGEA

CUADRO 3

D.il!1'¡;ÓJ!(::ón dr} ¿"-[(:lerdo (011 eL nJÍJiU;FI) de h?gr(JI).1

)' d/,~u de [!JI/llá"

~--_._--,----~-,---

47

Días de ('stanci al\Lhima 1vIínima

No No,

Ingresos Casos

(,

2 ')

3 :2

4 2

R

Días J"estancia

831. j 53

S9'¡ Mí(,3

E~tJl\e¡,1

Promedio

13,8

230,614,553,063.0

311.036

42

42

2

Sei~ de los pacientes fueron internados 1 sola vez, CInco tuvieron 2

I11gresos, dos casos tuvieron 3, otros dos casos tuvieron 4 y un caso tuvo ochoingresos,

En el Cuadro 4 se presentan los síntomas principales,

CUADRO 4

SíIJI01!laJ !JJúzcif!aÍf.<

Sínton1¡1

AfoníaDisne'lEstridorTiroDisfoniaCianmisTosfiebreFasclcs adeno!Gta

No, Caso,

8

8755

'"21

La afonía, la distonía y el estridor, estuvieron presentes en el SO ')i delos caso.),

En el Cuadre S están cotlsil!nados los reingreso> por recidiva.

(:LADRO 5

I?Ji!Jg!frOJ po; recidll:!

Tiempo en lneSe:~ i':o, Casoo

~~-----

A Iü~ 3 ¡j

A lo, 5 1

A les (] 2

A los -; 1

A los 9 2

A los 12 1

A Jos 24 1

Sin reIngreso 4

(abe menCionar qUé' la mayotia de los reingresos se produjeron despué,

de cinco mese,_

48 REVISTA MFDJCA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIf'lOS

RESULTADOS

El reporte de: la biopsia fue posi tiva en 105 16 casos, correspondiendo a

la papilomatosis laríngea el 1, J9 ~/(; en un total de 1. 343 tumoraciones benignas

de pacientes que ingresaron al Hospital Nacional de Niños entre 1964 y 1970,índice aIto si se toma en cuenta que esta enfermedad es relativamente rara.

Al contrario de 10 que se consigna en la literatura, el mayor número deCasos correspondió al sexo femenino.

En cuanto a edad, observamos que la mayor frecuencia se registra en

niños entre los 3 y los 7 aóos; después de los 7 años se aprecia disminución en

la incidencia del padecimiento. Ninguno de o;'estros pacientes era menor de

1 afio (Cuadro 1).

I..a distribución por re~jdcncia no aportÓ ningún dato de interés.

En cuanto a reingresos, se anota que 6 pacientes reingresaron una vez

y 5 de ellos, d-:)s veces. El promedio de estancia vari.Ó de. 13,8 a 23~\6 días.

U n paciente reingresó ocho \·eCes y su estancia fue de 63 días. Vale la pena

destacar, que la esta.ncia de i..m paciente COn dos hospltalizaciones, fue de 1.036

días, debido a complicaciones posteriores a la traqueotomía y al crecimiento

incontrolable de los papilomas.

COMENTARIOS SOBRE DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO

De acuerdo 011 nuestro criterio, el diagnóstico se fundamenta en:

a) Historia Clínica del pacien te

b) Examen Clínico: 1) laringoscopía indirecta

2) laringoscopía directa

c) Estudios Radiológicos

d) Biopsia o examen .mICroscópico.

Para nosotros, la expluración clínica y el exanlen microscoplCo constituyen

la base de! diagnóstico, para lo que también tienen valor las radiografías AP

y lateral del cuello, profundas y tomadas en inspiración y expiración.

El diagnóstico de ingreso, en cinco de Jos casos flle laringitis crónica,

en tres disfon ía en tstudio y en otros tres poliposis laríngea. Sólo en cinco

se consignó }¡¡ papilomatosis como impresión diagnóstica al momento de inter­

nar a los pacientes.

Es indiscutible que el establecim.iento del diagnóstico en la etapa pri­

mana de la enfermedad, es decir cuando el paciente presenta problemas leves,

(jue pueden ser desde cambio~ de la voz hasta dificultades respiratorias de estridor

y disnea poco acentuada, tiene gran importancia en la prognosis y tratamiento.

De ahí (jue consideremos necesario hacer una evaluación detallada del paciente

en esta primera etalJa y anteponer al sindrome asfíxtico del pa}1iloma, que

corresponde a la fase tardía, 10 que nosotros denominamos "síndrome de las

cinco S", característico. de la primera fase y que in~erpretamos COmO la sintoma­

tología sospechvia de la sofocación secundaria seria.

En nUéstrO criterio, como regla general el tratamiento del papiloma

infantil dcbe ser qu irúrgico. Sin embargo aJgun;~ autores opinan ("1) (jue

NlEHAUS ¿ L'LLOA: PAPILOI\lATOSIS lARíNGEA 49

en 111110S mayores de cuatro afias, a quicnes el crecimiento del papiloma no baya

producido dificultad respiratoria y que tengan posibilidad de Fácil acceso a una

clínica especializada, se pnede esperar hasta los siete años> edad a la gue 00

sólo se inicia la involución natural del papiloma, sino que el lumen laríngeo essuficientemente amplio con10 para que no haya riesgo de asfixia. A esto agrega­

ríamos nosotros, un examen éndoscópico minucioso, para determinar el estado

general de las cuerdas \'ocal::,s r la importancia de la invasión papilomatosa.

Por otra parte consideramos que la expulsión espont:tnea del papiloma

es poco frecuente, ya que no la hemos observado en ningún caso.

Ciertos autores recomiendan una terapia a base de magnesio, antibióti­

cos, etc. (7, 9), cuyos resultados nos parecen dudosos.

Tampoco estamos de 8cuerdo con la aplicación de esclerosantes, que pro­

ponen algunos autores (5), por el peligro de que su uso repetido produzca

estenosis Jaringea.

No recomendamos la radioterapia, porgue en general las tumoraciones de

este tipo son resistentes y la laringe en proceso de crecimiento, pa;ticularmentc

sensible, por lo que puede ser lesionada fácilmente (8). En cuanto'a la roent­

genterapia, puede provocar a veces congestión de las papilas y necrosis de los

cartílagos, lo cual produce po~terio.rmente una obstrucción severa de la laringe.

El tratamiento inadecuado puede dej ar cicatrices, qne ignalmente ocasionan este'

oosis de la laringe y disfonías irreversibles.

Sí considcmmos gue en ciertos casos pueden ser importantes, el bucn

estado general del paciente y la administración de vitamina A.

De acnerdo con nuestra experiencia. personal, el tratamiento de elección

es el CjllÍrúrgico, extirpando los papilomas bajo anestesia general y por vía

endoscópica, con pinzas cortantes de CHAVAl.lER Jil.CKSON de 20 cm., diseñadas

especialmente para este propósito. En esta intervención tiene un papel funda­

mental la anestesia, ya LILle ésta debe ser ptofunda y total el relajamiento ele

las cuerdas vocales, para gue sea posible determinar claramente los puntos de

inserción de los papilomas y proceder a su extirpaci6n en las mejores condicio­

nes en cuanto a visibilidad.

Posteriormente se debe realizar llna broncoscopía, para descartar la posi·

bilidad de crecimiento de papilomas en otras zonas bajas, tráquea o broncluios.

Se aplica luego una :lustancia cautcritaJlte, casi siempre Podofilina (4)

Y por último Se lavan muy b:<;n las zonas supra y sub glóticas con suero salino,

pam extraer la sangre y pequeñas partículas de papiloma quc puedan haber

quedado rezagadas, a fin de evitar la implantación en el tracto respiratorio.

Es indispensable además, vigilar estrechamente al enfermo en las prime­

faS doce horas del post operatorio, por el peligro inmediato de que se presente

edema de la glotis,En todos nuestros casos se usó cámara de oxígeno, compresor y abun­

dante humedad. M,imismo se les administraron por vía sistémica, antibióticos

de amplio espectro y cortÍCocs teroides. En las ocasiones en gue fue necesaria la

traqueotomía, se trató de retirar la cánula lo más pronto posible. El tiempo

cjlürúrgico varió de cinco minutos a una hora y treinta y ónco minutos. El

tielllpo máximo de anestesia, fue de una hora y cincuenta minutos',

50 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAl ¡""AClONAr. DE VIÑOS

Entre las cornplicaciopcs, el motivo principal de preocupación es eledema de la glotis.

Dos de nuestros casos presentaron para cardio respiratorio y en uno

se reportó enfisema y neumotórax post traqueotomía.

Se agotaron esfuerzos para evitar la trallueotomía, practicíndola sólo

en 2 casos que prcsent;¡ban peligro de asfixia a su ingreso al HospitaL . A tre."

de los pacientes se les había hecho la traqueotomía en oLras instituciones.

Nuestro mterés en eVitar la traqueotomía, obedece a que estos paciente:

se transforman con mucha facilidad en portadores crónicos de la cánula, debido

a <}ue la función de la laringe se vuelve perezosa, como consecuencia de la ato­

nicid"d de los músculos y las inflamaciones frecuentes 110 permiten qur. la

herida cicatrice, lo que hace tIlle sea lnu)' difícil retirarla.

l~n nuestro concepto, las únicas indicaciones pn:cisils para la realizaciór¡

ele la tn'gucoto!l1ía Jan;

a) cuando ¡\O sea posible controlar el crecimiento de los Dapilomas, sobre

todo en Jos niños de poca edad

b) cuando ('] enfermo llega al Hospital en inminente peligro por asfixia

c) en los casos en que, pOI "ivir muy lejos, ne sea posible el control regu];:¡(

RESUMEN

Se realizó uf) estudio completo de la papilomatosis en el 111no, desta.

cando las diferencias principales entre el papiloma infantil y el del adulto.

Ninguno de nuestros casos era menor de un año de edad y la experiencia

demostró <lile en general, su condición mejoró después de los 7 años.

En cinco de los dieciséis casos incluidos en este estudio, el diagnósti­

co fue correcto; en tres se cr<.)'ó gue se trataba de una poliposis laríngea y en el

resto no se sospechó siquiera el padecimiento.

n examen clínico, COi; laringoseopía indirecta y directa y el estudio lTIl­

croscópico, son fundamentales para establecer el diagnóstico. También son úti­

les pafa este objeto, las radiografías profundas AP y lateral del cuello.

El resultado de la biopsia fue positivo en todos los casos.

E! plazo más carla a que se presentó la recidiva, fUe de 3 meses y el más

largo dos años.

Existe la posibilidad de regresión total del cuadro, cn cuatro casos que

llO reLl1gresaron.

En dos casos hubo complicación anestésica. En ambos .se trató de paro

rcspiratorio, lluC en uno {ue irreversible debido a la mala condición del pa­

ciente.

En quincc pacientes se anotó como condición de salida "Mejorado".

Uno falleció.

Es importante establecer el diagnóstico en ]a etapa inicial de la en·

fermedad, antes de que se presenten problemas serios de asfixia A ese pri-

met período corresponde lo gue hemos denominado "Síndrome de las 5 S".

,,,"'IEHAU5 .:; UlIQ,1: PAPILOMATOSIS LARíNGEA

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