Papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas no metastásico

Dra  Paula  Jiménez  Fonseca  Sº  Oncología  Médica,  Hospital  Universitario  Central  Asturias-­‐Oviedo  

Índice

1.  ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?

2.  En contra de RT en: ADYUVANCIA 3.  En contra de RT en: NEOadyuvancia 4.  En contra de RT en: localmente avanzado irresecable 5.  Conclusiones

1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?

1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?

1. ESPAC-1

2. EORTC40891

3. RTOG 9704

4. LAP 07

1.  Tumor altamente letal 2.  Existen múltiples escenarios diferentes 3.  Esquemas/dosis y técnicas de RT ensayados

podrían no ser los óptimos

Gillen et al. PLOS Medicine 2010

Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio IA: T1, N0, M0 Estadio IB: T2, N0, M0 Estadio IIA: T3, N0, M0 Estadio IIB: T1–3, N1, M0 Estadio III: T4, cualq N, M0

Estadio IV: M1

Resecable

LOCALMENTE AVANZADO Irresecable

Borderline

Cáncer de páncreas M0 TNM, AJCC / Resecabilidad

4 escenarios a considerar

1.  Neoadyuvancia en cáncer resecable: T1-2 N0 2.  Neoadyuvancia en cáncer “borderline”: T3 o N1 3.  Adyuvancia 4.  Localmente avanzado irresecable: T4

Las guías la consideran una alternativa con bajo nivel de evidencia en

1.  Neoadyuvancia en cáncer resecable 2.  Neoadyuvancia en cáncer “borderline”: T3 ó N1 3.  Adyuvancia 4.  Localmente avanzado irresecable: T4

Sin embargo, hasta la fecha en cáncer de páncreas I-III no se ha demostrado que

MÁS

sea

MEJOR que

FOLFIRINOX

Gemcitabina + nabpaclitaxel Gemcitabina + capecitabina J Neoptolemos. ASCO2016: +

Inmunoterapia

Las excepciones en las que se podría indicar en no metastásicos:

1.  Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar

2.  Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia

3.  Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas

Las excepciones en las que se podría indicar:

1.  Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar

2.  Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia

3.  Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas

Las excepciones en las que se podría indicar:

1.  Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar

2.  Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia

3.  Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas

<  1-­‐3%  

2. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?

2. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?

•  No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad

•  Las guías no la incluyen como un estándar

Ensayos clínicos datos

EN CONTRA de RT ADYUVANTE

Lancet  Oncol.  2013  Oct;14(11):1095-­‐103.  doi:  10.1016/S1470-­‐2045(13)70388-­‐7   DP  Ryan  et  al.  N  Engl  J  Med  2014;371:1039-­‐49.  

GITSG  

Lancet  Oncol.  2013  Oct;14(11):1095-­‐103.  doi:  10.1016/S1470-­‐2045(13)70388-­‐7   DP  Ryan  et  al.  N  Engl  J  Med  2014;371:1039-­‐49.  

GITSG  

 

Authors’  interpretaMon  of  results  CT  with  5-­‐FU  or  gemcitabine  is  the  opMmum  adjuvant  treatment  for  PC  and  reduces  mortality  aXer  surgery  by  about  a  third  CRT  +  CT  is  less  effecTve  in  prolonging  survival  and  is  more  toxic  than  CT  

Guías clínicas NO consideran RT

adyuvante un estándar

Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

The role of adjuvant chemoradiation is controversial as reported in a few randomized phase III trials, particularly in the negative ESPAC-1 trial [16]. Since there is no proof of any advantage of adjuvant or additive chemoradiation as compared to adjuvant/additive chemotherapy alone (I; A), chemoradiation in the adjuvant or additive setting should only be performed within randomized controlled clinical trials (I; B).

Guía clínica NCCN

QT adyuvante: IA QT-RT adyuvante: IIA

NCT01964430 (APACT) Gemcitabina vs Gemcitabina + nab-paclitaxel

NCT01526135 (PRODIGE-24) Gemcitabina vs mFOLFIRINOX

NCT01013649 (RTOG 0848) Gemcitabina +/- erlotinib +/- QRT

EudraCT2007-003813-15 (CONKO-005) Gemcitabina vs Gemcitabina + erlotinib

EudraCT2007-000718-35 (CONKO-006) Gemcitabina vs Gemcitabina + sorafenib

ESPAC-4 (+) Gemcitabina vs Gemcitabina + capecitabina √

NCT 01072981 Gemcitabina vs Gemcitabina + algenpantucel-L

ClinicalTrials.gov  

Adyuvancia, ensayos en marcha

Adyuvancia, evidencia a través de ensayos:

Presente QT Futuro... QT

Adyuvancia, para controlar las recurrencias:

Adyuvancia, para controlar las recurrencias:

Sistémica  >80%  

Adyuvancia, para controlar las recurrencias:

Vautchey  JN,  Ann  Surg  Oncol  2009    Konstan?nidis  IT,  Ann  Surg  2013    Ryan  D,  NEJM  2014con?nuum  

«The  imprecise  conTnuum  between  radiologically  and  technically  resectable  and  unresectable  disease»    

3. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?

3. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?

•  No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad

•  Las guías no la incluyen como un estándar

NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT:

Pérdida oportunidad de resección

(estimada en 5-10%)

NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT:

Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%)

Respuesta a QT+-RT: <30% Progresión a QT+- RT: 20%

«El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía»

Bilimoria  KY,  Cancer  2007;  TNM  7TH  Edi?on  

Sin  cirugía  Con  cirugía  

Mediana  SV  12-­‐20  m  Mediana SV LA 6-10 m Metastásico 3-6 m

Metaanalisis neodyuvancia: 111 estudios (n 4394) fase I-II

Variable Grupo 1: resecable Grupo 2: irresecable

RC/RP 3.6% / 30.6% 4.8% / 30.2%

PE durante tto 20.9% 20.8%

Resecabilidad 73.6% 33.2%

Morb/Mortal qx 26.7% / 3.9% 39.1% / 7.1%

SG tras qx 23.3 m 20.5 m

Gillen  S,  PLoS  Medicine  2010  

Guías clínicas NO consideran RT neoadyuvante

un estándar

NCCN  guidelines  v1  2016  

NEOadyuvancia en borderline, RT falta de evidencia  

4. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en localmente avanzado irresecable?

QT y RT es mejor que:

BSC RT

QT y RT NO es mejor que:

QT

Referencia N Tratamiento OS (mediana) GITSG

J Nat C Inst 1988 48 5FU+STR+MMC

5FU + RT5FU 8

10,5*

Hazel JJ J Can Assoc Radiol. 1981

30 5FU+mCCNU 5FU + RTà5FU

7.8 7.3

Klaassen DJ JCO 1985

91 5FU 5FU + RTàFU

8.2 8.3

200-01-FFCD Chauffert B

Ann Oncol 2008

119 Gemcitabina 5FU+RTàGem

13.0* 8.6

ECOG 4201 Loehrer PJ

JCO 2011

74 Gemcitabina Gem+RTGem

9.2 11*

LAP 07 (GERCOR) 442 Gem+erlotinib x4→Gemx4 Hammel et al. Gem/Gem+erlotinib x2→Cape+RT ASCO 2013

erlotinib vs NO erlotinib

OS: 11.9 m HR:1.19 p:0.09 13.6 m

Cap/RT vs NO Cap/RT

OS: 15.2 m HR:1.03 p:0.82 16.4 m

•  No tratamiento estándar: QT / QTRT –  RT asociado a QT ¿¿??: ¿QTRT tras QT de inducción en ptes seleccionados? (II)

•  Gemcitabina monoterapia: único aprobado en CPLA (IA) •  Combinación QT (FOLFIRINOX / AG): si buen estado

general (II)

Cáncer pancreas localmente avanzado Recomendaciones de guías clínicas

 

Cáncer pancreas localmente avanzado

Nab-­‐Paclitaxel:  •  LAPACT  FOLFIRINOX:  •  CONKO-­‐007    

–  N=  830  DATOS  EN  2022    –  QT-­‐RT  tras  QT  INDUCCIÓN  (Gem  or  FOLFIRINOX)  vs  QT  en  LA  irresecable  

 NUEVAS  MOLÉCULAS:  

 

Algenpantucel-­‐L  Vaccine   NewLink  GeneMcs  

PILLAR  –  Phase  III  mFOLFIRINOX    vs  AG  (±  

Algenpantucel  –L)  

1LmPC  /  Borderline  /  LAPC  N=280  

Results:  2016  

Approval:  2018  

TH-­‐302  (Evofosfamida)  

Hypoxia  MerckSerono   MAESTRO  –    Phase  III  

Gem  +/-­‐  TH-­‐302  LAPC  /  1L  mPC    

N=660  

Results:  2017  

Approval:  2018    

Localm. avanzado, ensayos en marcha

Conclusiones 1.  La RT en M0 se sigue planteando por:

•  elevada  mortalidad  •  diversidad  escenarios  (excepciones)  •  nuevas  técnicas    

pero    2.  NO hay suficiente evidencia (ensayos) ni se recoge en guías su uso

ESTÁNDAR en: •  ADYUVANCIA  •  NEOadyuvancia  •  Localmente  avanzado  irresecable  

Radioterapia en cancer pancreas M0:

No es el presente No parece ser el futuro