Panorama internacional de la Supervisión Basada en Riesgos en el sector salud

Craig Thorburn, Especialista Líder en Aseguramiento, Banco Mundial

Agenda

1. Porqué la supervisión basada enriesgo (SBR)?

2. Porqué la SBR en el sector salud?

3. Algunas experienciasinternacionales

EL PORQUÉ DE LA SUPERVISION BASADA EN RIESGO

Algunos mitos

• Vamos a terminar la implementaciónde la SBR en diciembre

• Vamos a lograr un 20% de reducciónde personal de IVC

• SBR es un enfoque “suave” de supervisión

¿Porqué utilizar la SBR?

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• Hace más eficiente a la Superintendencia de Salud porque permite:

• Focalizar recursos de supervisión para los riesgos mas significativos

• Identificar y mitigar los riesgos antes que se realizan los siniestros

• Hace más eficientes a las entidades supervisadas porque genera incentivos a los vigilados para:

• Cumplir con los objetivos del sistema

• Ir más allá del cumplimiento de la regla

• Contribuye a los objetivos estratégicos del sector Salud porque:

• Articula supervisión de la SNS con el modelo de atención del MinSalud

• Contribuye al objetivo del PND: recuperar la confianza y legitimidad de los vigilados y del sistema de salud

¿Qué es la SBR?

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• La SBR va mas allá del modelo tradicional de supervisión por cumplimiento (SBC) donde los supervisados deben cumplir con una serie de normas. En la SBR:

• El supervisor revisa como los agentes supervisados identifican, monitora y mitigan sus riesgos

• El supervisor evalúa los riesgos individuales de cada agente supervisado (elabora su perfil de riesgo) y el riesgo de cada agente supervisado representa para el SGSSS (o riesgo sistémico)

• El perfil de riesgo, junto a la importancia sistémica de la entidad supervisada determina la prioridad de la entidad para la supervisión

El incumplimiento de la regla (si o no)

Define la acción de

supervisión

Define el alcance de las

acciones de supervisión

El perfil de riesgo y la importancia

sistémica de la entidad (entre una gama de resultados

posibles)

Supervisión Basada en el Riesgo (SBR):

Asume que

- En las reglas se encuentran todos

los riesgos

- Las acciones definidas son

adecuadas, proporcionadas y

eficaces

Necesita instrumentos para:

- Categorización de los riesgos

- Matriz de riesgo

- Matriz de la respuestas del

supervisor

Nuevas habilidades del personal

Apoyo de instrucciones /

circulares para la SBR

Las entidades son manejadas de

forma prudencial

Modelos de Supervisión

Supervisión Basada en el Cumplimento (SBC):

El supervisor

Evalúa diferentes niveles de riesgo presentado por diferentes entidades y fuentes de riesgo; y diseña regulación, supervisión e intervención de acuerdo con aquellos niveles de riesgo

• Calificaciones de riesgo a entidades

• Sistemas de Alerta Temprana

• Recolección de información para identificar y evaluar riesgo (no solo cumplimiento)

• Manual de intervención ajustado y procesos aseguran respuestaconsistente– Más transparencia para garantizar confianza

• Visitas de inspección mas focalizadas y menos generales

• Requerimientos a vigilados van mas allá de simple corrección de aspectoslegales– Mejora en gerencia de riesgo y governanza

Para los vigilados, la SBR:

• Reconoce y refleja mejor el perfil y la administración del riesgo

• Una buena gerencia se “beneficia” con menor supervisión

• El supervisor se concentra en los“grandes problemas”

• Deja a los gerentes gerenciar.

• Espera que los gerentes gerencien.

• Requiere que políticas y procedimientos sean desarrolladosen lugar de ser tomados de la regulación

• Demanda esfuerzos para garantizarque los procedimientoscumplan estándares mínimosverificables

Gerentes competentes son libres para gerenciar

El supervisor se convierte en un socio en lugar de amenaza, fiscal y adversario

Implementar la SBR:

• Es un proceso continuo, no una cuestión de si o no

• Es un proyecto de largo plazo

• Requiere una inversion considerable encapacidad técnica y desarrollo de procesosen la autoridad de supervisión

• Implica un “cambio de chip” del supervisor y los vigilados

PORQUÉ SBR PARA EL SECTOR SALUD?

• La evaluación del riesgo comienza con una buena comprensión de lo que se pretende alcanzar – los objetivos del sistema y de la supervisión – y termina con la identificación de los factores – los riesgos -que pueden afectar negativamente la probabilidad de lograr dichos objetivos.

Objetivos del SGSSS

Prestación de Servicios

Calidad

Costo efectivos

Lograr resultados

• El SGSSS sufriría un "fracaso" si la prestación de

los servicios de salud se parara. La tolerancia para

la duración de la falla varía en función de la

importancia del servicios particular.

• Lo servicios de salud brindados deberían ser de

nivel en términos de su calidad.

• El sistema debe asegurar la costo efectividad de los

servicios ofrecidos al fin de garantizar la

sostenibilidad económica del mismo.

• No es suficiente ofrecer servicios de salud; también

se deben lograr mejores resultados de salud para la

población.

La SBR:

• Permitirá contar con un panorama del riesgo del sector con relación a sus principales objetivos

• Identificará las entidades que poseen losprincipales riesgos, de forma tal que el foco de la supervision se concentre en la mitigación de dichos riesgos

• Reduce (pero no elimina) el foco de acción enaspectos que no son críticos para el logro de losobjetivos sistémicos

Experiencias internacionales

Canada

• Empezó en 1985 y de nuevo en1990

• Todavía implementando y refinando medidas

• Herramientas sólidas de evaluacion de riesgo junto con una matriz de riesgo común y unaguía de intervención (pública y transparente)

• Ahora OSFI “asume” que las entidades son bien administradas(buen gobierno es la base)

Australia

• Empezó seriamente en 1990 después de reestructuración

• Desafío: re-entrenar funcionarios

• Cuenta con sólidas herramientas de medición. Pero todavía valida y ajusta parámetros de supervisión.– Por ejemplo, revisiones focalizadas,

inspecciones e incluso incluye mystery shopping type data gathering

• No todos los sectores que son supervisados se alínean al enfquedel supervisor

Experiencias de SBR en saludPaís Supervisor

Entidades supervisadas

Instrumentos

AlemaniaOficina Federal del Seguro Social (BVA)

Fondos de seguridad social que operan en más de tres Estados

Monitoreo sostenibilidad financiera y los posibles peligros para viabilidad financiera; nivel de capital y reservas; revisa los acuerdos de remuneración con los médicos, odontólogos y proveedores

ChileSuperintendencia de Salud

ISAPRES

Monitorea los siguientes riesgos:- Riesgo operacional, que incluye el riesgo legal y de cumplimiento- Riesgo de aseguramiento - Riesgo de grupo- Riesgo de mercado - Riesgo de liquidez - Riesgo de crédito

Experiencias de SBR en salud

País SupervisorEntidades supervisadas

Instrumentos

Holanda

Autoridad Holandesa de Cuidado de Salud (NZa)Inspección del Sistema de Salud de los Países bajos (IGZ)Autoridad de Competencia en los Países Bajos (NMA)Banco Central Holandés (DNB)Autoridad Holandesa para los Mercados Financieros (AFM)

Seguros de salud

Prestadores de salud

Riesgos monitoreados por la NZa:- Fallas en el mercado de seguros de salud- Transparencia de la información al consumidor- Cumplimiento de la Ley de Seguro de Salud (Health Insurance Act) de 2006.- Riesgo legal - Riesgo de regulación

SuizaSeguro Obligatorio: Oficina Federal de Salud Pública (FOPH)

Seguros de salud que operan bajo el sistema obligatorio (SHI)

Riesgos monitoreados:- Riesgos financieros (Test de Solvencia Suizo adaptados para los seguros sociales de salud)- Riesgo de fraude

Con tiempo, no de un día para otro

• Para supervisión extra situ (análisis de info): de cumplimiento a calificación de riesgo

• Para supervisión in situ (visitas): del archivo a la sala de juntas

• Para regulador: de guía de procedimientos a estándares mínimos de mejores prácticas

• Requiere tiempo para desarrollar sistemasinternos.

Refleja condiciones de mercado

Las condiciones del mercado son diferentes regionalmente. Basarse en otros países es informativo pero los sistemasdeben adaptarse al entorno local

Número de entidades,

Mezcla de locales, extranjeras, regionales, poblacionesespeciales

Gerencia de Riesgo en la

práctica

contabilidad, datos, sistemasde información

Capacidadtécnica, actuarios,

gerentes de riesgo

Naturalezadel riesgo,

productos, inversiones,

profundidad y liquidez,

exposición a riesgos

Resumen

• Paso a paso, probando y desarrollando continuamente y cuidadosamente

• Eventualmente se requieren cambios en regulación, métodos de supervision, capacidad técnica del supervisor y los vigilados

• SBR crecerá y se fortalecerá con el tiempo, no de un día para otro

Compliance based Risk based

GRACIAS