PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA

PANCREATITIS AGUDA Y CRNICALAURA MARTELO OSUNA

IRRIGACIN

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DRENAJE VENOSO

DRENAJE LINFTICO

INERVACIN

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FUNCIONESSecrecin exocrina (jugo pancretico de las clulas acinares) que penetra en el duodeno por los conductos pancreticos principal y accesorio.Secrecin endocrina (glucagn e insulina de los islotes pancreticos de Langerhands) que pasan a la sangre.

85%2%

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es una patologa que se produce por una inflamacin del tejido pancretico y la consecuente liberacin de las enzimas producidas por este rgano.

FISIOPATOLOGASe inicia con la activacin de cimgenos digestivos dentro de las clulas acinares que lesionan a estas.La activacin de las enzimas pancreticas y la liberacin de citokinas inflamatorias, daa los vasos sanguneos y una gran cantidad de lquido pasa al espacio intersticial, ocasionando:

FASESTemprana: (1 semana) caracterizada por sndrome de respuesta inflamatoria (SRIS) y/o falla orgnica.Tarda: (>1 semana) caracterizada por complicaciones locales como colecciones peripancreticas, necrosis y pseudoquistes.Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): presencia de 2 o mas de los siguientes criterios:

Frecuencia cardiaca > 90 lpm.Temperatura > 38 oC o < 36 oC.Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros.

Evaluar severidad a la 24-48-72 horas LEVE

Ausencia de las complicaciones MODERADAMENTE SEVERA

Fallas orgnicas transitorias Complicaciones locales y sistmicas.SEVERA

Presencia de falla orgnica Complicaciones locales y sistmicas Mortalidad del 50% CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA

DIAGNSTICO

MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor abdominal superiorDolor abdominal que se irradia hacia la espaldaEl dolor abdominal que se siente peor despus de comerNuseaVmitosSensibilidad al tocar el abdomen

EXAMEN FSICOSe deben incluir: peso, talla, IMC, temperatura, saturacin de oxigeno (SAO2), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial.

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MARCADORES SRICOS Concentraciones sricas de amilasa y lipasa.

RX traxTAC

Amilasa: 53- 123 unidades/litroLipasa: 3- 73 unidades/ litro

VALORACIN DE LA GRAVEDAD

APACHE

II

CLASIFICACIN PRONSTICA DE BALTHAZARPara esta clasificacin es necesario contar con el TAC de ingreso o mximo 48 horas de ste, si no esta clasificacin pronostica no es vlida.

Otra clasificacin pronostica complementaria es la realizada mediante TAC con contraste e.v. que muestra el grado de necrosis despus de la pancreatitis:

Necrosis 50%

TRATAMIENTO

Sin importar cul sea la gravedad, es imprescindible hospitalizar a los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda para observacin y estudios diagnsticos.

Cuidado intensivo conservador:Restriccin oral de alimentos y lquidos.Restitucin de lquidos y electrolitos (va parenteral) y diuresis.Control del dolor.

PANCREATITIS LEVE

Principios teraputicos:Vigilancia fisiolgicaApoyo metablicoConservacin del peligro de lquidos

Valorar el equilibrio de electrolitos

Reanudacin cautelosa de la alimentacin oral

PANCREATITIS GRAVE

Se considera grave con base a los indicadores de prediccin (APACHE II y criterios de Ranson); cualquier prueba que indique que el padecimiento es grave exige el cuidado del paciente en una unidad de cuidados intensivos.

EncefalopataHematocrito mayor de 50Diuresis menor de 50 ml/hHipotensinFiebrePeritonitis

Sndrome insuficiencia respiratoria del adulto (ARDS)

INFECCIONESComplicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, se observa ms en las pancreatitis necrotizantes y muchas veces se debe a bacterias entricas translocadas.Iniciar tratamiento con antibiticos indicados.

NECROSIS ESTERILTiene mejor pronostico que pacientes con necrosis infectadas.

Tratamiento depende de gravedad del paciente:Pacientes sin complicaciones sistmicas ni preocupaciones de infecciones secundarias.Cuidado de apoyo descrito y reanudacin cautelosa de alimentacin.Pacientes con complicaciones sistmicas y se sospechan infecciones secundarias.Aspiracin aguja fina guiada mediante CT, paciente se trata de forma mdica.Pacientes con criterios de APACHE II y Ranson altos y pruebas de toxicidad sistemtica.Poca posibilidad de sobrevivir sin un desbridamiento radical.

ABSCESO PANCRETICODos a seis semanas despus del ataque inicial.Tratamiento consiste en drenaje externo (mtodos quirrgicos o basados en un catter percutneo).

PANCREATITIS BILIAREs la causa ms comn de la pancreatitis aguda.Los pacientes eliminan los clculos durante las primeras horas de la PA, pero tienen ms clculos que pueden causar futuros episodios.

APOYO NUTRICIONAL

La va enteral es la ideal tanto en pancreatitis leves como severas. La sonda nasogstrica o naso-yeyunal es igualmente efectiva y segura que la va oral. En el pasado se recomendaba NVO. Pero ahora se puede iniciar la dieta de inmediato (si ya no hay vmitos o dolor), tanto con lquidos claros, dieta blanda o baja en grasas.

CIRUGAEn pacientes con pancreatitis de causa biliar se debe realizar una colecistectoma para prevenir recurrencia. Cuando la causa es biliar y la pancreatitis es necrotizante, se retrasa la colecistectoma hasta que la inflamacin disminuya.

CRITERIOSEncefalopatasHemorragias Obstruccin o trauma Fracaso de tratamiento medico Colecciones pancreticas

Pancreatitis crnica

La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio progresivo e irreversible, caracterizado por fibrosis y destruccin del parnquima exocrino y endocrino.

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICAPancreatitis crnica calcificante: De distribucin lesional focal o lobular, tejido glandular destruido y sustituido por fibrosis. Principal etiologa es el alcoholismo.Pancreatitis crnica obstructiva: Dilatacin ductal uniforme y atrofia con reemplazamiento de las clulas acinares por tejido fibroso. Ausencia de calcificaciones y precipitados.Pancreatitis crnica inflamatoria: Fibrosis, infiltrado mononuclear y atrofia (asociados a enfermedades autoinmunes).

PRESENTACIN CLNICASIGNOS Y SNTOMAS DE PRESENTACINSe localiza a mitad del epigastrio, irradiado en cinturn o hacia la espalda.Dolor se manifiesta posprandialEn ocasiones, se percibe en la parte media baja del abdomen.Dolor constante y terebrante, pero no de tipo clico.Persiste durante horas y puede tornarse crnico con exacerbaciones por alimentacin o consumo de alcohol.

MALA ABSORCIN Y PERDIDA DE PESO

Cuando disminuye la capacidad exocrina del pncreas 10% por debajo de lo normal se presentan diarrea y esteatorrea.

A medida que aumenta la deficiencia exocrina, los sntomas de esteatorrea se acompaan de prdida de peso.

DIABETES PANCREATGENA

Con la destruccin progresiva de la glndula se desarrolla casi siempre insuficiencia endocrina.

Al inicio se observa diabetes franca en casi 20% de los enfermos con pancreatitis crnica y hasta en 70% de los enfermos es posible detectar deterioro del metabolismo de la glucosa.

La diabetes pancreatgena es ms comn despus de la reseccin quirrgica por pancreatitis crnica.

DIAGNSTICOESTUDIOS POR IMAGENRX simple de abdomen. (35-80% pacientes pueden tener calcificaciones evidentes).TAC abdominal. (Sensibilidad de 75-90% y especificidad del 85%) Permite el estudio de inflamacin focal, atrofia pancretica, calcificaciones, etc.Ecografa abdominal. Permite estudiar no slo los cambios ductales, sino tambin el parnquima pancretico.

ESTUDIOS DE LABORATORIOPruebas indirectas de la funcin pancretica exocrina, se mide la excrecin urinaria del metabolito proteico PABA (cido paraaminobenzoico).

SeudoquisteEs una acumulacin crnica de lquido pancretico rodeada de una pared no epitelializada de tejido de granulacin y fibrosis.

COMPLICACIONES

Ascitis y derrame pleural pancreticoCuando un conducto pancretico alterado causa extravasacin de lquido pancretico que no se secuestra como seudoquiste, sino que drena hacia la cavidad peritoneal, se desarrolla ascitis pancretica.

Masa en la cabeza del pncreas

Trombosis de las venas esplnicas y vena porta.

TRATAMIENTOTerapia mdica para el dolor suministrar analgsicos, suprimir el consumo de alcohol e instituir tratamiento con enzimas orales.

Tratamiento endoscpicoColocacin de prtesis en el conducto pancretico para tratamiento de estenosis proximales, descompresin de escapes y drenaje de seudoquistes.

Terapia quirrgicaSe debe considerar la ciruga cuando la terapia mdica de los sntomas fracasa.

NECROSECTOMIA PANCRETICA

En el se muestra como se realiza por laparoscopia un desbridamiento de necrosis pancretica infectada localizada en la cabeza del pncreas. La necrosis pancretica es una complicacin de la pancreatitis aguda y uno de sus riesgos es que puede infectarse. Si esto sucede debe realizarse una evacuacin del tejido infectado y del pus (absceso).

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