Br. Klara Rodríguez Br. Julio Soto

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos Escuela de Medicina “Dr. José Francisco Torrealba” Hospital Militar Dr. “José Ángel Álamo” Clínica Quirúrgica I

Agosto 2014

Anatomía del Páncreas

• Es un órgano retroperitoneal ubicado desde el asa en C del duodeno hasta el íleo esplénico.

• Topográficamente ubicado en mesogastrio

Anatomía del Páncreas

Fisiología del páncreas

1.Enzimas pancreáticas 2.Bicarbonato

El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales:

Exocrino

Conducto pancreático

Conducto biliar

Duodeno: activan

Endocrino

1. α glucagón 2. β insulina 3. δ somatostatina

Conducto pancreático

Conducto biliar

Duodeno: activan

Cél. Alfa Glucagón

Cél. Beta Insulina

El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales

Ácinos enzimas

Pancreatitis Aguda

• Proceso inflamatorio agudo

• 80% sin complicaciones

• 10-20% complicado

3 fases, no necesariamente consecutivas 1. Lesión, inflamación, y necrosis

(autolimitada y reversible) 2. Extensión de la necrosis, lesión

peripancreática y respuesta sistémica (SRIS)

3. Sobreinfección bacteriana de la necrosis

Forma Maligna De Inflamación Intravascular

Causas de Pancreatitis aguda

En el adulto En el niño

1. Colelitiasis (90%) 2. Alcoholismo agudo o crónico 3. Hipertrigliceridemia 4. Traumatismo abdominal 5. Postoperatorio 18. Infecciosa

1. Anomalías congénitas pancreaticobiliares

2. Idiopática 3. Traumatismo abdominal 4. Enfermedades multisistémicas 5. Infecciosa

Parotiditis, Coxackie, Epstein-Barr, citomegalovirus,

enterovirus, hepatitis A, sarampión, rubéola, echovirus

influenza, VIH,

Manifestaciones clínicas y exploración física

• Dolor abdominal en epigastrio, constante, 60% irradiado a espalda

• Distensión abdominal

• Náuseas y vómitos

• Disminución de RHA

• Signo de rebote

• Taquicardia

En el adulto En el niño

• Dolor abdominal en epigastrio, constante, irradiado a espalda.

• Distensión abdominal

• Náuseas y vómitos

• Disminución de RHA

• Taquicardia

Pancreatitis hemorrágica Signo de Cullen Signo de Grey Turner Anuria

Signo de Cullen: hemoperitoneo

Signo de Grey Turner: Catabolismo hístico de la hemoglobina

• Laboratorio

- ↑ Amilasa sérica (x3 normal)

- ↑ Lipasa sérica

- Hipocalcemia

- Leucocitosis 15-20%

- Hipertrigliceridemia

- Hiperglucemia

- ↑ bilirrubina sérica

- Hipoalbuminemia

- pH ˂ 7.3

Diagnóstico

• Imagen

- Rx abdominal 30-50%

- Asa centinela

- Signo del corte del colon

- Ecografía no es muy útil, pero detecta litiasis biliar, pseudoquistes o tumoraciones

- TC

Tratamiento

• Médico

- Analgesia

- Fluidoterapia

- Electrolitos

- Inhibidores de las proteasas, lipasas y antisecretores pancreáticos

- Antibióticos

• Quirúrgico

- Fracaso del tratamiento médico

- Hemorragia pancreática masiva

- Perforación intestinal

- Necrosis

- Complicaciones sistémicas

Complicaciones Locales

1. Necrosis pancreática

2. Pseudoquistes 15% (evolución de 4 semanas)

3. Absceso pancreático (evoluciona 4-6 semanas)

4. Ascitis pancreática y derrames pleurales

Sistémicas

1. Shock

2. Hemorragia digestiva

3. Obstrucción del colédoco

4. Íleo

5. Infarto o rotura esplénica

6. Coagulación intravascular diseminada

7. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

8. Insuficiencia renal aguda

PANCREATITIS CRÓNICA

Br. Julio Soto

4to año de Medicina

UNERG

Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas que implica cambios histopatológicos y

morfológicos que llegan a alterar las funciones exocrina y endocrina de la glándula.

Factores asociados

1. Toxometabólicos

2. Idiopáticos

3. Genéticos

4. Autoinmunes: asociado a síndrome de Sjögren, cirrosis

biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal o

colangitis esclerosante primaria.

5. Pancreatitis recurrentes.

6. Obstructivos

Alcohol (70% casos)

Produce fenómenos de hipertensión intraductal

Disminución del flujo sanguíneo pancreático

Toxicidad directa sobre la célula acinar

Cambios en la síntesis proteica

Incremento de la respuesta inflamatoria

Estimulación de la fibrogénesis pancreática.

Recurrentes

1 episodio de pancreatitis aguda grave recidivante

aparición de fibrosis pancreática

Fenómenos obstructivos Atrofia glandular

persistencia de fenómenos inflamatorios inducidos por macrófagos y células estrelladas activadas

Obstructivos

• Consecuencia de obstrucciones del conducto

pancreático principal.

• Atrofia parenquimatosa y fibrosis en los segmentos

proximales.

• Puede ser reversible.

• Los conductos biliares están intactos.

Clínica

•Dolor abdominal: en epigastrio e irradiado a espalda.

• Postprandial: estenosis ductal pancreática

(↑ p.intraductal)

• Crisis de inflamación aguda

•Dilatación conducto biliar

• Estenosis duodenal

Clínica

•Diarrea. Esteatorrea (heces color amarillento,

pastosas, malolientes):

•Grasa visible

• Perdida progresiva de función exocrina

pancreática

•Modificación dieta

Diagnóstico

– Rx simple de abdomen calcificaciones evidentes

Diagnóstico

• Métodos de Imagen:

– Radiografía simple abdominal

– ECO: alteraciones en el tamaño, forma, textura ecográfica de la glándula …

– Tomografía computarizada (TC): alta capacidad en el despistaje de lesiones pancreáticas y peripancreáticas.

– Endoscopia pancreática

• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.(CPRE):

• Prueba diagnóstica invasiva

• Resonancia Magnética: permite evaluar el grado de fibrosis

parenquimatosa a través del estudio dinámico de la intensidad de la

señal pancreática tras la inyección intravenosa de gadolinio.

• Ultrasonografía endoscópica.(USE): permite estudiar el

parénquima pancreático y los conductos intrapancreáticos.

Evolución y Complicaciones

• Diabetes Mellitus: – Incidencia junto con Pancreatitis crónica : 10 - 30% – Tratamiento insulínico necesario – De 7 a 15 años de evolución

• Icteria colestásica: – Benigno y secundaria a pancreatitis crónica – Necesaria cirugia.

• Fistula pancreática externa: – Complicación inusual – Consecuencia de procesos quirúrgicos – Cuidado con posibles infecciones

• Ascitis pancreática: – Liberación de un pseudoquiste o desde el conducto

pancreático. – Nutrición parenteral y cirugía.

• Pseudoquistes: – Colecciones de líquido pancreático fuera de su normal

localización en los conductos; están rodeados de un tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana.

– Cirugía o drenaje.

• Hemorragia digestiva: – Por pseudoaneurismas de la esplénica, de la

gastroduodenal, o de las ramas pancreaticoduodenales.

Tratamiento

• Persigue: – Aliviar dolor

– Compensar insuficiencia exocrina

– Manejar correctamente la diabetes

• Prevención: – Evitar el exceso de consumo de alcohol

– Revisiones para un diagnostico precoz

Tratamiento del dolor

• De origen multifactorial • Si es por lesión o complicación → 1º en

solucionar • Etapas tratamiento:

– Abstinencia alcohólica – Inhibición de la secreción pancreática – Administración de analgésicos – El tratamiento endoscópico – Cirugía

Dietas pobres en grasas: reduce la estimulación postprandial y la secreción pancreática (pacientes con dolor de predominio postprandial) Analgésicos no opiáceos Enzimas pancreáticas: la presencia de proteasas en la luz duodenal→ feedback negativo en páncreas, disminuyendo la secreción exocrina de este. Octreódito: análogo de la somatostatina, disminuye la secreción pancreática.

Antioxidantes: su efecto puede estar relacionado con la inflamación disminuyen el efecto local. Tratamiento endoscópico: indicado para estonisis u obstrucciones por calculos. Bloque del plexo celíaco: eficaces en el dolor de algunos pacientes. Inyeccion percutánea de etanol o corticoides. Cirugía: pacientes con dolor intratable y crónico.

Mejores resultados: Dilataciones de Wirsung × Peores resultados: Cirugía de la cabeza pancreática

• Analgésicos opiáceos: para dolores intratables.

• Tratamiento sustitutivo enzimático: tratamiento para insuficiencia exocrina.

• Administración adicional de antagonistas H2 u omeprazol.

• Dosis recomendada por comida no debe ser inferior a 20.000 unidades

• Tratamiento insulínico: tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina por pancreatitis crónica.

• Alteración de síntesis y liberación de hormonas.