PANCREATITIS AGUDA GRAVE - Sanatorio San Jorge · Profilaxis Antibiótica ¿Hay que usar ATB...
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PANCREATITIS
AGUDA GRAVE
Dr. Juan Alvarez Rodríguez MAACDivisión Cirugía General Htal. Cosme Argerich Director Departamento de Cirugía UBA
Curso de Postgrado 2016
Sanatorio San Jorge- USHUAIA
Desarrollo del Tema
Aspectos generales
• Criterios de gravedad en PA: Anatomo-patológicos,clínicos, radiológicos, etc.
• Definición actual de PA grave• Aspectos controversiales del tratamiento inicial
Lesiones locales en la PA
• Formas evolutivas de PA• Clasificación actual de las lesiones locales• Historia natural e indicaciones terapéuticas• Tratamiento mini-invasivo de las lesiones locales• Algoritmo terapéutico en la NPI
Conclusiones
Etapas Inflamatorias de laPancreatitis Aguda
Injuria pancreática (activación enzimáticaintra acinar)
Inflamación local Necrosis
Curación
Infección local
Inflamación sistémica
MediadoresInflamatorios
FO / FMOPancreatitis Aguda
Grave
Criterios de Gravedad en la Pancreatitis Aguda
• Criterios Anátomo-Patológicos
• Criterios Pronósticos Múltiples
• Criterios Radiológicos
• SIRS
• Factores pronósticos aislados
• Falla Orgánica
Criterios An átomo -Patológicos
¿Pancreatitis aguda grave = Pancreatitis necrótica?
Criterios Pron ósticos M últiples
Ranson (48 hs) Glasgow (48 hs) APACHE II (24 hs)
- Ranson JH, et al. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69-81- Blamey SL, et al. Gut 1984;25:1340–1346.- Larvin M, et al. Lancet 1989;2:201–205.
PANC 3 score : 3 variables en lasprimeras 24 hs
ABCD Arq.Bras. Cir. Dig 2016;29(1):5-8
Criterios Radiológicos “CT Severity Index”
Barras negras: Mortalidad
Barras Grises: Morbilidad
Colecciones peripancreát.
Grado A 0 punto
Grado B 1 punto
Grado C 2 puntos
Grado E 3 puntos
Grado D 4 puntos
Necrosis glandular
30% 2 puntos
50% 4 puntos
� 50% 6 puntos
CT Severity Index
0 – 3
4 – 6
7 - 10
Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: Value ofCT in establishing prognosis Radiology 1990;174:331-36
Am J Gastroenterol 2012; 107:612-9 n: 150 pacientes
Conclusión: No hay diferencias
significativas entre los criterios
Clínicos (APACHE II y BISAP) y
los tomográficos (24hs) para
predecir gravedad en PA
Panc. Ag.Grave : Uno o más de: Mortalidad; FOP; Compl. locales
que requieran intervención
S.I.R.S.Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Se define por la presencia de dos o más criterios:
• Frecuencia cardíaca � 90 latidos/ min.
• Temperatura central � 36 °C ó � 38 °C
• Leucocitos � 4000 ó � 12.000/mm³
• Frec. Resp. � 20/ min. ó PC02 � 32 mmHg
En la actualidad, se considera que los criterios pronósticosclínicos y radiológicos no son superiores ni inferiores al SIRS persistente (� 48 hs)Papachristou GI y col. Am J Gastroenterol 2010;10 5:435e41.
Factores Pron ósticos Aislados
Sobrepeso y Obesidad
Urea plasmática
PCR y Citokinas (IL6, adipokinas)
8 RCT y 939 enfermos (1992-2010)
Arch Intern Med 2011; 171: 669-676
Comparación entre BUN, Creatinina y APACHE II
Arch Intern Med 2011; 171: 669-676
No hubo diferencias entre los tres criterios
Factor evaluado en las primeras 24 hs
PA leve y Modn = 82
PA graven = 20
Valor p
BMI 27.99 ± 7.54 31.07 ± 10.02 0.041
IL-6 pg/ml (1er día) 133.00 ± 350,47 635,95 ± 634,45 0.000
Resistina (ng/ml) 10.70 ± 8.65 20.20 ± 31.75 0.000
SOFA 1 ± 2 3 ± 3 0.000
MCTSI 6 ± 4 8 ± 2 0.000
Volumen de Necr. Perip. 31.50 731.00 0.000
Cirugía (%) 2 (2.4) 8 (40.0) 0.000
Estadía Hospital. (días) 11.00 ± 7.00 30 ± 22.75 0.000
N° muertos (%) 0 5 (25%) 0.000
Mortalidad y Falla orgánica
Criterios por Falla Org ánica
FALLA ORGANICA AL INGRESO COMO FACTOR DETERMINANTE DE MORTALIDAD EN LA PANCREATITIS
AGUDA
FALLA ORGÁNICA N° de casos MORTALIDAD
AUSENTE 113 2,5 %
TRANSITORIA (< 3 días) 59 2 %
PERSISTENTE ( > 3 días) 66 32 %
Johnson CD. Gut, 2004
Necrosis infectada sin FOP 11 % Necrosis infectada con FOP 43 %
* Petrov M et al. Gastroenterology, 2010; 139: 813
FALLA ORG ÁNICA TEMPRANA PERSISTENTE (FOP)
COMO FACTOR DETERMINANTE DE MORTALIDAD EN LA
NPI
(Meta-análisis de 14 estudios sobre 876 pacientes con necrosis
pancreática ) *Mortalidad
Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus : Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8 Acute Pancreatitis Classification Working Group
Gut 2013;62:102–111
COMPLICACIONES LOCALES
•Colección líquida aguda
•Colección aguda necrótica
•Walled-off necrosis
•Retardo vaciamiento gástrico
•Trombosis esplénica o portal
•Perforación colónica
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
•Exacerbación de co-morbilidadespreexistentes:
CoronariaRespiratoriaEtc.
Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus : Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8 Acute Pancreatitis Classification Working Group
Gut 2013;62:102–111
PANCREATITIS AGUDA LEVE : Ausencia de FO y ausencia decomplicaciones locales o sistémicas
PANCREATITIS AGUDA DE GRAVEDAD MODERADA : Presenciade FO transitoria (� 48 hs) o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de FOP
PANCREATITIS AGUDA GRAVE : Presencia de FOP (> 48 hs) (únicao múltiple)
Score de Marshall modificado de disfunción orgánica
Sistema orgánico Score
0 1 2 3 4
Respiratorio (Pa02/Fi02) � 400 301- 400201 -300
101 - 200 ≤ 101
Renal (creatinina mg/dl)* � 1.4 1.4 - 1.8 1.9 - 3.6 3.6 - 4.9 � 4.9
Cardiovascular (Presión sistólica mmHg)*
� 90� 90 con respuesta a hidratación
� 90 sin respuesta a hidratación
� 90 pH � 7.3
� 90 pH � 7.2
En pacientes no ventilados con suplemento de O2 la Fi02 (%) se estima: Aire = 21; 2 = 25; 4 = 30; 6-8 = 40; 9-10 = 50Un score de 2 ó más en cualquier sistema define fall o orgánico* Un score para pacientes con IRC pre existente depende del deterioro de la función renal basal. No hay corrección formal para un valor de creatinina basal de ≥ 1.4 mg/dl** Sin inotrópicos
Gut 2013; 62: 102-111
Integración de criterios
La mejor forma de prever una evolución gravede la PA es considerar:
a) Factores de riesgo previo: Edad, IMC, comorbilidades
a) Criterios clínicos: SIRS
c) Respuesta a la terapéutica inicial: Urea, creatinina, SIRS
Aspectos Controversiales de la Terapéutica Inicial en Pancreatitis Aguda
• Estrategia de rehidratación: volumen y tipo de solución
• Profilaxis antibiótica
• Realimentación: oportunidad y vía
Estrategia de rehidratación inicial: volumen
Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acut e response stage.Mao EQ,Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, Min D, Zhang SD
Chin Med J (Engl). 2009 Jan 20;122(2):169-73
Compararon pacientes con una tasa de infusión de 5-10 ml/Kg/h vs. 10-15 ml/Kg/h:
Con 5-10ml/Kg/h � incidencia de
Ventilación mecánica
Síndrome compartimental
Sepsis
Mortalidad
Rapid hemodilution is associated with increased sep sis and mortalityamong patients associated with severe acute pancrea itis. Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD
Chin Med J (Engl) 2010;123:1639e44.
Compararon pacientes con hemodilución lenta (Hto � 35% en 48 hs. vs hemodilución rápida (Hto � 35% en 48 hs)
Los pacientes asignados a hemodilución lenta tuvieronmenor incidencia de sepsis y mortalidad
Estrategia de rehidratación inicial: volumen
Estrategia de rehidratación inicial: Tipo de solución
SIRSPCR
Profilaxis Antibiótica
¿Hay que usar ATB profilácticos en la
Pancreatitis Aguda Grave?
Systematic review and meta-analysis of antibiotic p rophylaxis in severe acute pancreatitis.Wittau M1, Mayer B, Scheele J, Henne-Bruns D, Dellinger EP, Isenmann R.
Scand J Gastroenterol. 2011Mar;46(3):261-70.
Revisión de 14 RCT, con 841 pacientes
Variable RR
Mortalidad 0.74 95 % IC 0.50 - 1.07
NPI 0.78 95 % IC 0.60 - 1.02
Infecciones nopancreáticas
0.70 95 % IC 0.46 - 1.06
Interv. Quirúrgica 0.93 95 % IC 0.72 – 1.20
La evidencia no avala el uso de ATB profilácticos en PAG
Early prophylactic antibiotics administration for a cute necrotizing
pancreatitis: a meta-analysis of randomized control led trials.Ukai T1, Shikata S, Inoue M, Noguchi Y, Igarashi H, Isaji S, Mayumi T, Yoshida M, Takemura YC.
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 Apr;22(4):316-21.
Meta-análisis de 6 RCT con 397 pacientes
ATB administrados dentro 72 hs de inicio del cuadro o48 hs de ingreso al hospital
Con ATB
Sin ATB OR
Mortalidad 7,4 % 14.4 % 0.48 95% IC 0.25 - 0.94
NPI 16.3 % 25.1 % 0.55 95% IC 0.33 - 0.92
El uso precoz de ATB reduce la mortalidad e incidencia NPI
Soporte nutricional en PA
¿Qué sabemos hoy?
• En la PA leve, es segura la alimentación oral precoz, aúnsin normalización de las enzimas en plasma
RCT: Eckervall GE et al. Clin Nutr 2007;26:758-63 - Moraes JM et al. J Clin Gastroenterol:2010;44:517-22 – Teich N et al. Pancreas 2010;39:1088-92
• En la PA grave la nutrición enteral es superior a la parenteral: Disminuye las infecciones sistémicas, la FMO, la necesidadde cirugía y la mortalidad
Meta-análisis: Al-Omran M et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002837 - Petrov MS et al.Arch Surg. 2008;145:1111-7
Soporte nutricional en PA
¿Qué sabemos hoy?
• En la alimentación enteral, son similares diferentes tiposde fórmulas (elementales,poliméricas, etc.)
Meta-análisis: Petrov MS et al. Br. J.Surg 2009;96:1243-52
• La vía naso-yeyunal (enteral) es similar a la naso-gástrica
RCT: Eatock EC et al. Am J Gastroenterol 2005;100:432-9 - Kuman A et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:431-4 – Mirtallo JM et al. J PEN J Parent Enteral Nutr 2012;36:284-91
Formas evolutivas de la Pancreatitis Aguda
Pancreatitis edematosa Pancreatitis necrótica
PREVALENCIA E HISTORIA NATURAL DE LA NECROSIS PANCR EÁTICA EN
ENFERMOS CON PANCREATITIS AGUDA
Dres. Alejandro Oría* MAAC, Juan Alvarez Rodríguez ** MAAC, Luis Chiappetta Porras**MAAC, Juan C. Spina ***, Carlos Ocampo MAAC, Hugo Zandalazini y María Romano
Rev.Argent. Cirug., 1995; 68: 89-95
5 a 10% de las PA desarrollan formas necróticas
28% de las PA biliares son formas necróticas81 pacientes con PAB confirmada en la cirugía 1989-1994
Clasificación de las lesiones localesen la pancreatitis aguda
Hasta 2012 > 2012
Colección líquida aguda
Necrosis pancreática
Necrosis peripancreática
Necrosis panc. infectada
Seudoquiste pancreático
Absceso pancreático
Colección líquida aguda
Necrosis pancreática
Colección necrótica aguda
Necrosis panc. infectada
Walled-off necrosis
Seudoquiste pancreático
En la actualidad la Necrosis Pancre ática abarca lesiones muy diversas …
• Procesos de presentación temprana, más o
menos extendidos y no delimitados (definición
original)
• Procesos de evolución tardía, bien circunscriptos
(“walled-off necrosis”, necrosis organizada o SQ
necrótico)
Variedad de Lesiones Locales en la Pancreatitis Aguda Necrótica
< 30 %
30 - 50 %
80 - 90 %
Extensión de la necrosis pancreática glandular
Interrogantes
¿Qué lesiones tratar?
¿Cuándo tratarlas?
¿De qué modo tratarlas?
Natural resolution or intervention for fluid collections in
acute severe pancreatitis
P. Sarathi Patra1, K. Das 1, A. Bhattacharyya2, S. Ray 3, J. Hembram2, S. Sanyal 3 and G. K. Dhali1
Divisions of 1Gastroenterology, 2Gastrointestinal Radiology and 3Gastrointestinal Surgery, School of Digestive and Liver Diseases,
Institute of Post-Graduate Medical Education and Research, Kolkata, India
B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728
Estudio de cohorte prospectivo de 109 PA reclutadas en 13 meses (2011-2012) y estratificadas
por los criterios de Atlanta 2012
F-up ≥ 6 meses
Fueron intervenidos los pacientes con lesionesInfectadas o sintomáticas (Cirugía, Rx, Endoscopía)
Total 109
29 PA edematosa
80 PA necrotizante
p
BUN ≥ 20mg/dl 31 (28%) 1 (3%) 30 (38%) <0.001
Colección líquida 91 (83%) 11 (38%) 80 (100%) <0.001
Colecciones múltip. (36%) (18%) (39%) 0.136
Colección > 6 cm 26 0 29% 0.038
Estadía Hosp. (días) 7 4,5 10 <0.001
Criterios de gravedad
Total Leve Moderad.grave Grave
109 18 (16%) 74 (68%) 17 (16%)
B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728
Resultados:
29 Pancreatitis edematosa: 11 con APFC (38 %)
80 Pancreatitis necróticas : 80 con ANC (100%)
33 (41%)Resol espont.
39 (49%)WON
5 (6%)Drenaje
Resolución Espontánea
100%
3 (4%)Muertos
8 (21%)Drenaje
23 (59%)Resoluciónespontánea
7 (18%)Persisten.
1 (3%)Sin F-up
B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728
Resultados:
29 Pancreatitis edematosa: 11 con APFC (38 %)
80 Pancreatitis necróticas : 80 con ANC (100%)
33 (41%)Resol espont.
39 (49%)WON
5 (6%)Drenaje
Resolución Espontánea
100%
3 (4%)Muertos
8 (21%)Drenaje
23 (59%)Resoluciónespontánea
7 (18%)Persisten.
1 (3%)Sin F-up
B.J.S. 2014; 101: 1721 – 1728
INDICACION TERAPEUTICA EN
LA NECROSIS PANCREATICA
Necrosis pancreática complicada
INFECCION
LESIÓN VISCERAL
PERSISTENCIA
Evolución de la Indicación Terap éutica en laNecrosis Pancreática Infectada
1990
Necrosectomía al momento del diagnóstico de infección
2000
Contemporización en caso de falla orgánica, seguida por necrosectomía
2005
Necrosectomía tardía con o sin contemporización previa
2010
Necrosectomía necesaria? Tratamiento antibiotico vs necrosectomía tardía (miniinvasiva o quirúrgica)
“La remoción de la necrosis debe
diferirse el mayor tiempo posible, si
las condiciones del paciente lo
permiten ”
¿Qué aprendimos?
Besselink M et.al. Arch Surg. 2007;142: 1194-1201
Necrosectomía Quirúrgica en NPI 2° semana
1a semana 3a semana 10a semana
Necrosectomía Quirúrgica en NPI 10° semana
“El diagnóstico de necrosis
pancreática infectada no es
sinónimo de necrosectomía”
También aprendimos ….
Tratamiento conservador en la NPI
Día 15 de PA
Día 21 de PA
Tratamiento conservador en la NPI
Día 30 de PA
Día 45 de PA
Día 60 de PA
Tratamiento Mininvasivo en las ComplicacionesLocales de la Pancreatitis Aguda
� Drenaje percutáneo
� Tratamiento endoscópico transgástrico (NOTES)
� VARD (Debridamiento retroperitoneal videoasistido)
� Tratamiento laparoscópico
� Cirugía abierta, por incisiones pequeñas y guiada por imágenes
¿ Qué se pretende con las distintas opciones terap éuticas?
• Drenar las colecciones
• Remover la necrosis
¡No todas tienen la misma efectividad para ello!
Drenaje Percutáneo en Lesiones Localesde la Pancreatitis Aguda
Drenaje Percutáneo en ANC infectadas
Drenaje Percutáneo en ComplicacionesLocales de la Pancreatitis Aguda
Si bien se pueden abordar en forma única
o múltiple y por distintas vías, conviene
seleccionar al menos un acceso que
permita intervenciones posteriores
Indicaciones de Drenaje Percutáneoen complicaciones locales de la PA
� Formas graves de pancreatitis (FOP)
� Infección temprana de las lesiones
� Acceso retroperitoneal o transgástrico seguro� Lesiones con predominio de componente
líquido
Contemporizar Curar
Fracaso del Drenaje Percutáneo
Necrosectomía
VARDNecrosectomíaabierta guiadapor imágenes
¿MININVASIVA?
VARD – Necrosectomía RetroperitonealVideo asistida – Step-up
VARD – Necrosectomía RetroperitonealVideo asistida
Drenaje Percutáneo y Persistencia de Sepsis
Indicaciones de Necrosectom ía Retroperitoneal Videoasistida (VARD)
en la NPI
� Acceso retroperitoneal seguro
� Necrosis pancreática limitada
� Ausencia de necrosis en la cabeza
� Fracaso del DP (Step-up)
Necrosectomía abierta
guiada por imágenes como
Step-up por fracaso del DP
Necrosectom ía Endoscópica Transg ástrica
Necrosectomía Endoscópica Transgástrica
Indicaciones de Drenaje y NecrosectomíaTransgástrica en la NPI
� NPI con falla orgánica persistente
� Acceso seguro a la transcavidad
� Lesión sin acceso retroperitoneal
� Abundante componente líquido
� Necrosis pancreática limitada
Necrosectomía Abierta Guiada por Imágenes en NPI
Necrosectomía Abierta Guiada por Imágenes en NPI
Indicaciones de Necrosectom ía AbiertaGuiada por Im ágenes en la NPI
� Ausencia de acceso retroperitoneal seguro
o fracaso del drenaje percutáneo
� Necrosis pancreática extensa
� Predominio de componente sólido
� Focos de necrosis multifocal
Necrosectomía LAP Transperitoneal
Necrosectomía LAP Transperitoneal
Indicaciones de Necrosectomía LAP en NPI
� Son poco frecuentes en la actualidad
� Lesiones sin acceso retroperitoneal o TG
� Wall- off necrosis con posibilidad de
anastomosis al yeyuno
EL PANTER STUDY (New Engl J Med, 2010)
Randomización de 88 pacientes
Drenaje percutáneoNecrosectomíaquirúrgica
convencionalDebridamientoRetroperitoneal
Videoasistido (VARD)
Fracaso
Step - up
¿Qué demostró el PANTER?
• Que 17% del total de pacientes y 35% de los randomizados para Step-up, curaron sólo con DP
• Que la mortalidad de este grupo fue la menor de la serie: 12%
• La mortalidad de los fracasos de DP seguidosde VARD fue mayor que la Cirugía: 23%
• No se puede reconocer en el trabajo lascaracterísticas de los que respondieron al DP
Un análisis retrospectivo de una base de datos prospectiva
sobre 629 pacientes con PAN en 22 hospitales del DPSG,
entre 2004-2008, que fueron tratados inicialmente con
drenaje percutáneo o endoscópico
n = 130 enfermos
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
TRATAMIENTO MEDICO (Sostén + ATB específicos)
GRAVE SÍ GRAVE NO
DRENAJE (TG o PC)
INEFECTIVO EFECTIVO o IMPRACTICABLE
EXPECTACION (ATB +sostén)
DETERIOROCLINICO
NECROSECTOMIA MININVASIVA
COMPLICACIONES AGUDASRETROPERITONEALES O
ABDOMINALES
CIRUGIA CONVENCIONAL
Cuál ?
Conclusiones
• Es conveniente estratificar los pacientes por criterios
de gravedad
• Una evaluación integrada de las características del
paciente, SIRS, y respuesta a las medidas iniciales,
es lo recomendado
• En la actualidad se consideran PA graves las que
presentan FOP (˃48 hs)
• En el tratamiento inicial hay que evitar la sobre
hidratación y reiniciar precozmente la alimentación
oral/ enteral. La ATB profiláctica es cuestionable
Conclusiones• Los resultados de cualquier tratamiento en laPA deben analizarse teniendo en cuenta el tipoy extensión de las lesiones y la gravedad de lapancreatitis (FOP)
• El abordaje mini invasivo ha cambiado la estrategia para el manejo de las complicacioneslocales en la pancreatitis aguda
• El DP se recomienda como terapéutica inicialante el fracaso del tratamiento conservador, en las formas graves de PA y en la infección tempranade las lesiones
Conclusiones
• La efectividad del DP es mayor en lesionespredominantemente líquidas con escaso contenidonecrótico
• Ante el fracaso del DP debe indicarse una necrosectomía (> 4ª semana de evolución)
• No está definido aún cuál es la técnica denecrosectomía óptima ante el fracaso del DP
• Se necesitan nuevos protocolos para responderlos interrogantes aún pendientes
NecrosectomNecrosectomíía tarda tardííaa
Abordajes Mininvasivos en la Pancreatitis Aguda
ventajas desventajas
Drenaje percutáneo
• Evacuación del componentelíquido con mínima contaminación peritonealo por acceso extraperitoneal
• Imposibilidad de procedimientos intraperitoneales
• Dificultad para extraertejidos necróticos
• Dificultad para abordarlesiones extensas noorganizadas
Abordajes Mininvasivos en la Necrosis Pancreática
ventajas desventajas
• Evita la contaminaciónperitoneal por accesoendoluminal transgástrico
• Remoción de la necrosispor el canal de trabajo delendoscopio
• Abordaje endoscópico ala vía biliar
• Previene la fístulapancreática
• Imposibilidad de procedimientos intraperitoneales
• Dificultad para extraertejidos necróticos con un fibroscopio
• Dificultad para abordarlesiones extensas noorganizadas fuera de latranscavidad
Necrosectomíay drenaje
endoscópico
Abordajes Mininvasivos en la Necrosis Pancreática
ventajas desventajas
NecrosectomíaLAP
transperitoneal
• Remoción de necrosiscon pinzas
• Abordaje a la vesículay al yeyuno
Contaminación peritoneal
Criterios de Gravedad en la Pancreatitis Aguda
• Criterios Anátomo-Patológicos
• Criterios Pronósticos Múltiples
• Criterios Radiológicos
• SIRS y Falla Orgánica