Pancreatitis Aguda Grave: Marcadores Pronósticos

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Diciembre 2014

• 15 a 25% de todos los pacientes con pancreatitis aguda va desarrollar PA grave.

• La tasa de mortalidad siguen siendo mucho mayor en los subgrupos de pacientes con enfermedad severa.

• La capacidad de predecir su gravedad puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

Predictores ClínicosEl juicio clínico : - Al ingreso podría subestimar la gravedad de la pancreatitis aguda. - En una revisión, el juicio clínico de los médicos experimentados al ingreso mostró una sensibilidad 39%, especificidad 93%, valor predictivo positivo 66% y valor predictivo negativo 82 %, para predecir PA severa

Edad avanzada :- Varios estudios han concluido que es un factor predictivo de peor pronóstico.- Límite de edad ha variado entre 55 y 75 años en diferentes informes. En un estudio, los pacientes mayores de 75 años tenían más de 15 veces mayor probabilidad de morir dentro de dos semanas y más de 22 veces de morir a menos de 91 días en comparación con los pacientes de 35 años o más jóvenes.

Sexo :- No ha sido un predictor de resultados en la mayoría de los informes.

Pancreatitis Alcohólica:- Alcohol como una causa de pancreatitis se ha asociado con un mayor riesgo de necrosis pancreática y la necesidad de intubación en algunos informes.

Obesidad - Muchos estudios han encontrado la obesidad (definida como un índice de masa corporal> 30) a ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda severa.

Insuficiencia orgánica - insuficiencia orgánica precoz y persistente es un indicador de una hospitalización

prolongada y aumento de la mortalidad. - En un informe, la insuficiencia de órganos dentro de las 72 horas del ingreso se

asoció con la presencia de necrosis pancreática extendida y una tasa de mortalidad del 42%.

- En un estudio, falla orgánica persistente (≥48 horas) se asociaron con tasas de mortalidad de 21%.

- Por otro lado, la disfunción de órganos temprana que no era persistente (<48 horas) se asoció con una tasa de mortalidad del 0%

Predictores de Laboratorio y Radiológicos

Hemoconcentración - PA se traduce en pérdidas significativas Tercer Espacio, lo que resulta en la

hemoconcentración y un hematocrito alto. - Los estudios que evalúan el hematocrito como predictor de la gravedad de la PA han

producido resultados variables. - Las discrepancias pueden deberse a diferencias en los valores elegidos como punto de

corte y el momento en que se obtuvieron. - A pesar de estas diferencias, parece que un hematocrito normal o baja en la admisión

y durante las primeras 24 horas se asocia generalmente con un curso clínico más leve.

Proteína C-reactiva - Los niveles de PCR por encima de 150 mg / L en 48 horas discrimina entre Enfermedad severa y leve Sensibilidad 80%, Especificidad 76%, VPP 67% y VPN 86%

Nitrógeno ureico - En un Estudio Mediciones fueron la prueba para predecir la mortalidad. - Por cada aumento de la urea de 5 mg / dl durante las primeras 24 horas, aumentaba

la mortalidad- Un estudio posterior por el mismo grupo que incluyó a 1.043 pacientes, se encontró

que un nivel de BUN de 20 mg / dL o mayor al ingreso se asoció con un mayor riesgo de muerte en comparación con un nivel de BUN de menos de 20 mg / dl

- Además, cualquier aumento del BUN a las 24 horas también se asoció con un mayor riesgo de muerte

Creatinina sérica - Un creatinina sérica elevada dentro de las primeras 48 horas puede predecir el

desarrollo de necrosis pancreática. - En un estudio de 129 pacientes, Creatinina mayor 1,8 mg / dl durante las primeras

48 horas tuvo un valor predictivo positivo del 93% para el desarrollo de necrosis pancreática.

- Sin embargo, un estudio realizado en Alemania No se encontró esta asociación, aunque sí mostró que una creatinina normal tuvo un alto VPN

Procalcitonina- En un estudiola tira de prueba de procalcitonina precisión del 86% para predecir

PA severa.

Radiografía de tórax - Derrame pleural y / o infiltrados pulmonares durante las primeras 24 horas se pueden asociar con necrosis e insuficiencia orgánica

TAP - Se escinde desde el extremo amino-terminal de tripsinógeno cuando se activa la

tripsina. - TAP es el péptido de activación más estudiado en PA. Un estudio multicéntrico

europeo encontró una sensibilidad del 58% y una especificidad del 73% con TAP urinario dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas

TC - tomografía computarizada - Es el examen radiológico que se utiliza con mayor frecuencia cuando se sospecha de

pancreatitis aguda severa. - Se utiliza para buscar necrosis pancreática e inflamación pancreática.- TC con contraste distingue entre pancreatitis edematosa y necrotizante, - TC es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de necrosis severa de páncreas

(90% vs 73%)

La RM y la CPRM - se están utilizando cada vez más para diagnosticar AP y para evaluar su gravedad. - RM comparable a la TC y tan eficaz para demostrar la presencia y extensión de la

necrosis pancreática y Colecciones.

Sistemas de PuntuaciónCriterios de Ranson - La mortalidad se eleva con una puntuación en aumento. - Uso de la puntuación de 11 componentes: - La mortalidad fue del 0 al 3%, cuando el puntaje <3, - 11 a 15% cuando el Puntaje era ≥3, - 40% cuando Puntaje era ≥6. - Aunque el sistema se sigue utilizando, un meta-análisis de 110 estudios encontró que la puntuación de Ranson era un pobre predictor de gravedad

APACHE II- Tiene un buen VPN y VPP modesto para predecir PA grave y se puede realizar a

diario.- Valores decrecientes durante las primeras 48 horas sugieren enf. leve, mientras que

los valores crecientes sugieren severidad. - Los estudios sugieren que la mortalidad es menor 4% con una puntuación <8 y es de

11 a 18 % con una puntuación > 8.- Contras: Complejo y engorroso de usar y no diferencia entre intersticial y

necrotizante Estéril e infectada. Tiene un valor predictivo pobre a las 24 horas

SIRS:- En un estudiotasas de mortalidad fueron de 25% SIRS Persistente, 8% SIRS no

Persistente y 0% Sin SIRS.- La puntuación SIRS es barata, fácilmente disponible, y se compara favorablemente

con otras puntuaciones más complicadas.

BISAP- Pacientes con una puntuación de cero Mortalidad <1%, mientras que los - Pacientes con una puntuación de 5 Tasa de mortalidad del 22%. - En un estudio de validación tuvo similares características de rendimiento

puntuación APACHE II. - Similar problema como mucho de los otros sistemas de puntuación, BISAP no ha

sido validado en resultados que predicen duración de la estadia hospitalaria, necesidad de UCI, o la necesidad de intervención.

Harmless acute pancreatitis score- Se puede calcular dentro de los 30 minutos de admisión y toma en cuenta tres

parámetros: falta de sensibilidad de rebote , hematocrito normal, y creatinina sérica normal.

- Curso inofensivo si ninguno de los tres parámetros estaban presentes, aunque esto no estaba claramente definido en el estudio.

TAC índice de gravedad (Balthazar)- En un estudio de validación inicial, la mortalidad fue del 23% con cualquier grado de

necrosis pancreática y 0% sin necrosis. - Además, hubo una fuerte asociación Necrosis > 30% y morbimortalidad.

Pancreatitis Aguda Grave: Marcadores Pronósticos

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Diciembre 2014