PANCREATITIS AGUDA

Dr. José Alberto Ayi WongEmergencias QuirúrgicasHospital San Juan de Dios

DEFINICIÓN

Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.

EPIDEMIOLOGÍA Ocurre en cualquier edad

30 – 70 años

Sexo Más mujeres en biliar Más hombres en alcohólica

Mortalidad 5 a 10 % Puede aumentar a 35 % o más si existen

complicaciones. Necrohemorrágica 50 %

Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Existe autodigestión del tejido pancreático.

Existen efectos sistémicos Vasodilatación Aumento de la

permeabilidad capilar formando un tercer espacio

CID

En los casos más severos: Colapso

circulatorio Insuficiencia renal Fallo respiratorio

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

BILIARALCOHÓLIC

A

BILIAR Obstrucción de

ámpula Váter

Edema y disfunción del ámpula de Váter

Colédocolitiasis demostrado solo en 20 %

Lito en heces 85 – 94 %

ETANOL Mecanismos propuestos

de lesión:

Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto

Hipertrigliceridemia transitoria

Disminución del flujo sanguíneo pancreático

Inhibición de factores protectores

ETANOL Precipitación de

proteínas intraductales

Hipertensión del ámpula de Váter

Incremento en secreción pancreática mediada por ácido

ETIOLOGÍA

OTRAS CAUSAS 20 %

OTROS Iatrogenia

Cirugía intraabdominal

CPRE

Trauma

Hiperparatiroidismo

Hipercalcemia Tóxico directo

PTH

Hiperlipoproteinemia

Tipos I y V

OTROSDROGAS

ASOCIACIÓN DEFINITIVA

Azatioprina

6 Mercaptopurina

Asparaginasa

Pentamidina

DROGASASOCIACIÓN PROBABLE

Furosemida

Hidroclorotiazida

Tetraciclinas

Estrógenos

DROGASASOCIACIÓN POSIBLE

Esteroides

Cimetidina

Metronidazol

Eritromicina

Piroxicam

Metildopa

Ciclosporina

ETIOLOGÍA

Infecciones

Embarazo

Problemas inmunológicos

Vasculopatías

Idiopática

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN

Síntomas pivotes son:

Dolor abdominal: Epigástrico que

irradia en banda (50%)

Exacerba en posición supina.

Progresivo

Vómitos

PRESENTACIÓN

Examen físico Distensión

abdominal

Deshidratación

Signos de severidad

Grey Turner Cullen Fox

DIAGNÓSTICO

LABORATORIO Amilasa

Especificidad 70 %

Vida media 120 minutos

Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico

Niveles en orina aclaran más tardíamente

Otras patologías pueden producir elevación

Lipasa

Proveniente de células acinares principalmente

Tiene un aclaramiento más lento

Valor más de 3 X es 100 % específico

GABINETE

Ultrasonido

Ayuda a determinar patología biliar

Estudio limitado por distensión abdominal

GABINETE

TAC

Determina la presencia de:

Necrosis Hemorragia Gas Pseudoquistes

PRONÓSTICO Y

SEVERIDAD

PRONÓSTICO Criterios de Ranson

PCR

APACHE

BISAP

BALTHAZAR

CRITERIOS DE RANSON Para pancreatitis

no biliar

Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial

Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas

Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad

Más de tres, indica pancreatitis severa

Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %

CRITERIOS DE RANSONAL INGRESO

NO BILIAR

Edad > 55

Glicemia > 200 mg / dl

DHL > 350 UI / L

AST > 250 UI / L

Leucocitos > 16000

BILIAR

Edad > 70

Glicemia > 220 mg / dl

DHL > 400 UI / L

AST > 250 UI / L

Leucocitos > 18000

CRITERIOS DE RANSON48 HORAS

NO BILIAR

Disminución Hto > 10 %

Calcio < 8 mg / dl

Déficit base > 4 mEq / L

Aumento NU > 5 mg / dl

Secuestro líquido > 6 L

PaO2 < 60 mm Hg

BILIAR

Disminución Hto > 10 %

Calcio < 8 mg / dl

Déficit base > 5 mEq / L

Aumento NU > 2 mg / dl

Secuestro líquido > 4 L

CRITERIOS DE RANSON

Mortalidad según criterios de Ranson

Con tres criterios 28 %

Con cinco o seis 40 %

Con siete u ocho 100 %

P.C.R.

Marcador inflamatorio.

Bajo costo y disponible

Niveles por encima de 150 mg / L

Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro.

No se puede utilizar desde el inicio ya q disminuye la sensibilidad

APACHE

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Más de 8 puntos indica pancreatitis severa.

Observación 24 horas para determinar severidad

Permite evolución diaria

Instrumento complejo, no es fácil de usar

APACHE

BISAP

Bedside Index

forSevereAcute Pancreatitis

Se hace a la par del paciente.

Sencillo

Menos específico

BISAP1. BUN más 25 mg /

dl

2. Alteración estado mental

3. SIRS

4. Edad mayor de 60 años

5. Derrame pleural

Más de 3 indica severidad

ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI)

Determina porcentaje de necrosis de páncreas.

Se asocia con los criterios de Balthazar

Predice complicaciones locales

La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.

CRITERIOS BALTHAZAR Páncreas normal

B: Páncreas edematoso

C: Inflamación peripancreática

D: Una colección pancreática

E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.

CTSI BALTHAZAR

A: Páncreas normal 0

B: Páncreas edematoso 1

C: Inflamación peripancreática 2

D: Una colección pancreática 3

E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. 4

NECROSIS

Sin necrosis 0

Menos 30 % necrosis 2

30 – 50 % necrosis4

50 % necrosis6

CTSI

0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %

4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %

7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

CRITERIOS DE ATLANTA

Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992

Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTA

FALLO ORGÁNICO Shock: PS < 90 mm

Hg

Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg

Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de resucitación

Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.

COMPLICACIONES LOCALES

Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm

Absceso pancreático Pseudoquiste

pancreático

FACTORES DESFAVORABLES

Ranson > 3 APACHE > 8

TRATAMIENTO

Tratamiento Meta: Mejorar

oxigenación y analgesia

Resucitación de líquidos para mejorar parámetros: P.A. Diuresis Presión venosa

central Saturación mixta

venosa

Sobrehidratación puede dar síndrome compartimental abdominal.

MÉDICO Oxígeno

suplementario

Antibióticos Profilácticos no

indicados Se inician cuando se

documenta infección mediante punción

Carbapenémicos de primera elección

Sonda nasogástrica vómitos incoercibles Íleo severo

MÉDICO Soporte nutricional

NVO hasta que ceda el dolor

Enteral temprana: Función de barrera

epitelial Disminuye

complicaciones sépticas

Reduce mortalidad Parenteral

Analgesia Opiáceos, NO hay

contraindicación para morfina

QUIRÚRGICO CPRE

Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en colédoco

Puede inducir pancreatitis

Resolver complicaciones de la pancreatitis Necrosectomía Drenaje de absceso

pancreático Descompresión de

abdomen en caso de hipertensión abdominal

QUIRÚRGICO Resolver colelitiasis

Colecistectomía laparoscópica

Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento

En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 – 56 %

Resolver complicaciones tardías

Pseudoquiste que no resuelve con tx médico

Fístulas

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