REPUBUCA DE PANANA 1110115ISAN) PUBLICO •• f.

,01 ' C., 5

..s."4"., .

' \

UNIVERSIDAD DE

PANANA_

A••'•--.•

,

..

' 1 •° Z

O 0 vi„

1 :al.

* 4+1

t

arm a>

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

V10ERRECTORÍA. DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRA DO

PROGRAMA DE MAESTRÍA EN CIENCIAS CLÍNICAS CON

ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA LEGAL

"CASO CLÍNICO PATOLÓGICO DE

INTOXICACIÓN POR DIETILENGLICOL"

POR: DRA. NIDIA DE LORA

INFORME DE PROYECTO DE INTERVENCIÓN

PRESENTADO COMO UNO DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER

EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS CLÍNICAS CON

ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA LEGAL

PANAMÁ, REPÚBLICA DE PANAMÁ

2011

RESUMEN

A través de la histona, se han dado casos de intoxicacion con dienlenglicol (DEG)

a nivel mundial (un glicol no apto para el consumo humano) en Panamá, en el año 2006

las investigaciones indicaron la presencia de dietilenglicol en un jarabe expectorante sin

azucar producido por la Caja de Seguro Social de Panamá (CSS) entre otros

medicamentos segun lo publicado en la Prensa de octubre del año 2006 Este estudio

presenta el caso de un paciente con patologias crónicas el cual presento Intoxicacion por

Dietilenglicol luego de la ingesta de expectorante sin azucar Se exponen las

características chnicas manifestadas con el tiempo y su evolución fatal Se indica el

informe de los examenes de laboratorios y los resultados positivos del tóxico en la

exhumacion

Palabras claves Dietilenglicol creatinina, falla renal aguda, postmorten

ABSTFIACT

Throughout history there have been cases of polsoning with diethylene glicol at

the world (an alcohol unfit for human consumption) In Panarna, in 2006 research

indicated the presence of diethylene glycol in an expectorant syrup without sugar

produced by the Social Secunty Fund of Panama among other medicines as published m

the Newspaper La Prensa, in october 2006 This study presents the case of a patient with

chronic medica] history which was polsoned by diethylene glycol after ingestion of

unsweetened expectorant We present the clima] features manifested over time and the

outcome therein ft indicates the laboratory repon and positive results in the exhumation

of the poison

Keywords Diethylene glycol creatinine acute renal failure postrnortem

INDICE

Página

RESUMEN — —

INTRODUCCION

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA DEL DIETILENGLICOL

MANIFESTACIONES CLIN1CAS Y TRATAMIENTO — — —4

I Farmacocinéttca — — — — ---------- 4

2 Famacodinfunica — — — — 4

3 Tratamiento — — 5

ANTECEDENTES DEL CASO CLÍNICO — — — — —6

1 Resumen de Hospitalización --- — — —6

2 Fecha de Defunción

3 Diagnóstico Final — — — — —

RESULTADOS DE LA NECROPSIA ------- 7

1 Fecha --7

2 Examen Interno — — — -- . 7

3 Resumen Anatomopatologico — —7

4 Examen de Laboratono Toxlcológico — -- — 7

5 Causas de la Muerte 7

6 Hallazgos Macroscópicos— — — - ----8

7 Hallazgos Microscópicos — — —8

METODOLOGIA PARA LA IDENTIFICACION DEL DIETILENGLICOL

EN EL LABORATORIO DE TOXICOLOGIA — — 10

1 Información Preliminar para el Análisis a Realizar — — 10

2 Requisitos Técnicos para Envio de Muestras al Laboratono 10

(a) En muestras de sangre — 10

(b) En vísceras o huesos — — 10

3 Materiales y Metodologia para la Identificacion del Dietilenglicol — II

(a) Equipos Empleados -- — ---- -- — — 11

(b) Controles o Testigos — I I

(c) Reactivos Empleados — -- -- — — -- — — 11

(d) Metodologias Aplicadas — ------ — 12

(e) Tiempo Estimado para Obtener Resultados — — — 13

RESULTADOS DEL INFORME TOXICOLÓGICO 14

INFORME PERICIAL TOXICOLÓGICO

15

INTERPRETACION FORENSE -- — — — — 16

CONCLUS1ON 17

RECOMENDACIONES — — —

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS — --- --- — 19

ANEXOS

III

INDICE DE ANEXOS

Página

Figura 1 Vista Macroscopica de Arteria Aorta

21

Figura 2 Vista Macroscopica de Riñon — -- -- — 21

Figura 3 Vista Microscopica de Riñon —

22

Figura 4 Vista Microscópica de Rinon

Figura 5 Vista Microscópica de Riñon

Figura 6 Vista Microscópica de Riñón

Figura 7 Vista Microscópica de Cerebro

----22

__——------23

____ —23

24

Figura 8 Cromatograma de Riñón Control Positivo 24

Figura 9 Cromatrograma de Riñón Exhumado — -- —26

Figura 10 Cromatograma en Sangre

IV

INTRODUCCIÓN

Productos farmaceuticos contaminados pueden resultar en una substancial

morbilidad y mortalidad y pueden ser incluidos en el diagnóstico diferencial de muertes

de origen por determinar La contaminación de los productos farmacéuticos puede

deberse a la falta de control de calidad de los laboratorios productores de los fármacos ya

que ellos se encargan de probar la pureza de la matena pnma que se ha de utilizar para

producir los medicamentos que se han de distribuir asi como también la viabilidad del

producto final Esta falta de controles sanitanos puede ser consecuencia de muchas

aristas como lo es la falta de recursos tanto humano como tecnológico de la cual puede

padecer los laboratorios encargados de confeccionar los medicamentos Esta carencia de

recursos puede obedecer a la mala administracion tanto financiera como de personal

Esto no quiere decir que se puede dejar a un lado el error humano que tambien puede ser

contribuyente a que se den tales contaminaciones

La repeticion de una contaminacion de productos farmacéuticos distribuidos a una gran

masa de poblacion se puede evitar si confeccionamos un efectivo sistema de control de

calidad de estos productos El mismo no se logrará si no se cuenta con la adecuada

infraestructura, personal capacitado y equipo de vanguardia, que logren realizar un buen

trabajo por lo que para cumplir este cometido es necesario una adecuada administración

de los recursos tanto humano como presupuestales

Entre 1937 y 1998 se han registrado alrededor de 600 muertes por consumir

medicamentos contaminados con dietilenglicol en diferentes paises (Estados Unidos

Sudafnca, Austria, India España, Nigena, Bangladesh Haiti Argentina) Cerca de 500

de estas muertes ocumeron entre la década del 80 al 90 I

El dietilenglicol es una sustancia tóxica para el ser humano es un líquido viscoso

incoloro e inodoro de sabor dulce Pertenece a la familia de los glicoles que son un tipo

de alcoholes conocidos también como polialcoholes Es utilizado en la industria como

anticongelante (coolant) y disolvente de otras sustancias químicas Se emplea como

suavizante en la industria textil humectante para el tabaco papel y corcho Esta presente

en Intuidos de frenos lubricantes desinfectantes abrillantadores desengrasantes tintas

colorantes y cosméticos Es higroscopico miscible en agua, alcohol etilenglicol y demás

sustancias polares Posee una densidad de 1 118 g/mL Su punto de ebullicion es de 244

245 C

Al descubnrse una intoxicación por dietilenglicol en nuestro pais se iniciaron las

investigaciones para determinar el numero de casos Con el fin de realizar un peritaje

óptimo el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMELCF) establece cntenos

para clasificación de los casos que eran remitidos por la fiscalia, basados en literatura

científica y en los cntenos utilizados por la Comisión Intennstitucional de Salud y es así

que en noviembre de 2006 se inicia la evaluacion tanto de pacientes en la consulta

externa del IMELCF así como tamblen de los expedientes dimos de los casos en

investigación

Para que un caso fuera clasificado como positivo por el Instituto de Medicina Legal y

Ciencias Forenses por chnica, al momento de la evaluación de este caso debía cumplir

con un mirumo de dos de los siguientes criterios

1 Historia de insuficiencia renal aguda sin explicacion clínica

2 Historia de insuficiencia renal croma exacerbada con oliguna o anuna con nivel

de creatinina mayor de 2 mg/dl

3 Manifestaciones neurológicas a su ingreso o durante su hospitalización

4 Estudios neurofisiológicos sugestivos de Poliradiculoneuropatia desmielinizante

sensonmotora y/o axonal

5 Estudios histopatologicos de necrosis tubular aguda de tipo tóxico y cambios de

desmiehnizacion en el sistema nervioso

6 Consumo documentado de expectorante sin azucar o difenhidramina, jarabes

elaborados por la Caja de Seguro Social en el periodo de mayo a octubre del

2006

2

En la actualidad todavía se analizan casos de personas probablemente expuestas al tóxico

para determinar la cantidad de individuos intoxicados y darle el respectivo seguimiento

por lo que a inicio del año 2010 se han incorporado nuevos cntenos a los ya establecidos

los que incluyen las manifestaciones tardias o secuelas

FARMACOCINÉTICA Y FAMACODINAMICA DEL DIETILENGLICOL

MANIFESTACIONES CANICAS Y TRATAMIENTO

1 Farmaconnética

Se absorbe rapidamente por las vias digestiva y respiratona, asi como por

contacto prolongado por la piel El mecanismo de metabolización es llevado a cabo en el

fugado Onginalmente se manejaba que una parte se metabolizaba a agua y dióxido de

carbono y etilenglicol los pasos posteriores son los mismos que los del etilenglicol con

la formación de ácido glicolico y ácido (malteo Actualmente se sostiene que el

metabolismo del DEG podna ocumr por una via diferente con la formacion de ácido

etoxihidroxi acético (HEAA) en el higado que provoca la acumulación intrahepatocítica

del HEAA además de daño de las células del riñón y el sistema nervioso central Dicho

mecanismo justificana la no apanción de cnstales de oxalato en algunos casos de

intoxicacion y la apancion de daño renal y hepático I

2 Farmacodmánuca

Puede iniciar con síntomas gastrointestinales severos náuseas vómitos dolor

abdominal y diarrea seguido de uno a tres días de dolor en flancos oliguna, acidosis y

depresión del sistema nervioso central a veces asociado a actividad convulsiva, debilidad

muscular sintomas de disfunción autonomica, parálisis facial visión borrosa, delino con

alucinaciones 2 A nivel hepatico se ha reportado acumulacion intrahepatocitica del

HEAA llevando a la muerte celular de las células de higado y de los tubulos renales

Entre los hallazgos macroscópicos postmorten se ha encontrado hilado y nñón

congestivos cambios hemorrágicos en la mucosa adrenal y menos en la mucosa gastnca,

edema cerebral y pulmonar microscopicamente degeneración Indropica centrolobulillar

en el higado marcada necrosis tubular en el nflon entre otros I un reporte en Buenos

Aires describe una hialmosis artenolar en los pacientes fallecidos por intoxicación con

DEG, estos pacientes también presentaron pancreatitis con necrosis grasa y

desmielinizacion en el sistema nervioso central y penfenco 3

Entre los hallazgos de laboratono que se presentan en una intoxicación con DEG se

reporta falla renal aguda con azoemia e hiperkalemia sin o con =dosis la hiperkalemia

se presenta en un 29 a 45 por ciento de los casos mientras que la hipoglicemia fue

encontrada en mas o menos 5 % 4 En el unanálisis se pude presentar leucocitos

entrocitos levaduras Niveles de transaminasas aumentados El estudio de sangre

penfénca muestra leucocitosis con predominio de polimorfonucleares sin alteraciones en

el numero de plaquetas 5 E1 numero de efectos adversos secundanos a exposicion crónica

a los glicoles han sido documentadas e incluyen cambios en la hematopoyesis

anormalidades cognitivas y depresion del sistema nervioso central 6 7 Se puede presentar

elevacion de la amilasa y lipasa en caso de lesion pancreatica I

Segun estudios realizados se determinó que luego de 12 a 48 horas desde la internación

del intoxicado en un centro hospitalano el análisis del dietilenglicol resultaba negativo 8

Entre los factores extnnsecos a los métodos analíticos tenemos el tiempo de sobrevida

del paciente (menor cantidad de d'as hospitalizados mayor probabilidad de detectar el

dietilenglicol en tejidos humanos) como asi también el tiempo transcurrido hasta la

obtencion de la muestra dado que en el estado de descomposición de la muestra, la

acción de posibles agentes microbiológicos pueden transformar el dietilenglicol en

productos de oxidación dificultando la deteccion de la droga madre 9

3 Tratamiento

Entre el tratamiento se incluye el mantenimiento de las funciones vitales

contrarrestar efectos de acidosis anticonvulsionantes lavado gástrico remoción de los

metabolitos de la sangre diálisis Puede utilizarse alcohol para detener la metabolizacion

por la enzima alcohol deshidrogenasa o la utilización del Fomepizole

5

ANTECEDENTES DEL CASO CLINICO

1 RESUMEN DE HOSPITALIZACIÓN

Se trata de paciente NTDLJ masculino de 71 años con antecedentes patológicos de

Hipertensión Artenal Cardiopatía, Diabetes Mellitus tipo II y Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Cronica

Con historia de consumo de Expectorante sin azucar 15 dias previos a su hospitalización

en el Complejo Hospitalario Dr Arnulfo Anas Madnd C S S (Fecha de Ingreso

13/10/06)

Los síntomas a su ingreso hospitalario fueron anuna de dos dias de evolucion y disnea de

2 semanas

Con diagnosticos de Ingreso de Insuficiencia Renal en estudio Diabetes Mellitus Tipo 2

e Hipertensión Arterial

Presentaba laboratonos al ingreso de Creatinina 6 6 mg/dL Nitrógeno de Urea 47

mg/dL Sodio 129 mg/dL Glóbulos Blancos 12 700 Pruebas Hepáticas Alteradas LDH

608 U/L Transammasa Glutamato Piruvato 28 U/L Transammasa Oxalacética 43 U/L

Intrahospitalanamente desarrolló paralisis facial con detenoro de su condicion clama

que amentó ventilacion mecanica desde el 19 de octubre de 2006

No se le administró antídoto Amentó 5 sesiones de hemochálisis

2 FECHA DE DEFUNCION

3 de noviembre de 2006

3 DIAGNÓSTICO FINAL

(a) Observacion por Intoxicación por Dietilenglicol

(b) Falla Renal Aguda

RESULTADOS DE LA NECROPSIA

I FECHA 8 de noviembre de 2006

2 EXAMEN INTERNO

CABEZA encéfalo con evidencia de aterosclerosis arterial

TRAQUEA matenal oscuro espeso en area de la traqueotomía

CAVIDAD TORACICA Adherencias pleurales del lado izquierdo

PULMONES color violáceos aumentados de peso y consistencia, al corte con

congestión y salida de líquido espumoso

CORAZÓN ligeramente aumentado de tamaño pared antenor del ventrículo izquierdo

con pequeñas zonas de infarto Coronanas con gruesas placas de ateromas

GRANDES VASOS Con placas ateromatosas Fig 1

ESTÓMAGO pequeñas ulceras oscuras en curvatura menor

HÍGADO congestivo

RINONES pequeños se descapsulan con dificultad al corte con olor urémico medula

pal ida, corteza congestiva Fig 2

3 RESUMEN ANATOMO PATOLÓGICO

Aterosclerosis generalizada, edema pulmonar agudo traqueotomia séptica, infarto del

miocardio gastritis esclerosis renal

4 EXAMEN DE LABORATORIO TOX1COLÓGICO Se tomaron muestras de

sangre

5 CAUSAS DE LA MUERTE

• Edema Pulmonar Agudo

• Esclerosis Renal

• Sindrome de Insuficiencia Renal Aguda

Al terminar la autopsia generalmente se tiene un diagnóstico presuntivo de intoxicacion

El diagnóstico de certeza se establece al obtener los resultados de los análisis

toxicologicos e histológicos

6 HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

Hallazgos Positivos Hallazgos del Caso Otros Hallazgos

Fligado Congestivo Positivo

Riñones Congestivos Positivo

Cambios hemorrágicos en la mucosa

adrenal y en la mucosa gástrica

Úlcera gástrica

Edema Cerebral Negativo Ateroesclerosis

Edema Pulmonar Positivo

7 HALLAZGOS MICROSCÓPICOS

Órgano Hallazgos Positivos Hallazgos del Caso

Hígado

Otros Hallazgos

• Degeneración hidrópica á necrosis en

áreas centro lobulillares (aspecto

estrellado) en la mayona de los

lobulillos

• Infiltrados de leucocitos neutrófilos

Negativos

Edema, congestión colestasis

Riñón

Otros Hallazgos

• Necrosis cortical tubular proxunal

• Células necróticas en el epitelio

(fantasmas celulares) Ftg 6 • Células en picnosis o canorexis

• Descamación celular Fig. 4 • Zonas de regeneración epitelial tubular

Fig. 5 • Cilindros granulosos Fig. 5

Todos Positivos

Esclerosis glomerular Fig. 3 infiltrados intersticiales de mononucleares, congestión

Sistema Lesiones desmielinizantes del cerebro tallo Positivo

Nervioso Central cerebral pares craneales y nervios penféncos

Fig. 7

Hallazgos en Estómago gastritis aguda.

otros órganos Pulmón bronconeumonía, edema

pulmonar agudo

Corazón isquemia crónica,

infiltrados focales de

polimorfonucleares

Bazo congestión y hemorragia

Impresión Diagnóstica Hallazgos microscópicos compatibles con intoxicación con chetilenglicol

9

METODOLOGÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL DIETILENGLICOL

EN EL LABORATORIO DE TOXICOLOGIA

1 INFORMACIÓN PRELIMINAR PARA EL ANALISIS A REALIZAR

De la autopsia del paciente NTDLJ masculino de 71 años con historia de consumo de

Expectorante sin azucar se recibió en el laboratorio de toxicologia muestra de sangre en

la fecha 8 de noviembre de 2006 y de la exhumación realizada el 12 de febrero del

2007 se recibió en el laboratorio muestras de tejido hepático renal muscular (musculo

psoas) y oseo (costillas) Para todas estas muestras se solicito la identificación de la

sustancia quimica D1ETILENGLICOL

2 REQUISITOS TÉCNICOS PARA ENVIO DE MUESTRAS AL LABORATORIO

DE TOXICOLOGÍA FORENSE

Para enviar al Laboratorio las muestras que se solicitan analizar para la identificación

del Dietilenglicol es necesano tomar en cuenta los siguientes criterios

(a) En el caso de muestras de sangre (como la enviada de la necropsia) La sangre

recolectada para este analisis deberá ser obtenida en un volumen minimo de 10

mililitros y en tubos estériles preferiblemente de vidrio con sistema de vacio de cierre

hermético (tapa de rosca o tapa de goma) que contengan anticoagulante (oxalato de

potasio) y conservante (fluoruro de sodio) Los tubos de sangre deberan ser

debidamente rotulados El envío al laboratorio se debe realizar bajo cadena de filo (4

C) y una vez recibidas por el laboratorio debe ser almacenada en neveras que

mantengan temperaturas de 4 C

(b) Si se envian visceras o huesos (como las muestras obtenidas de las exhumaciones)

La muestra debe ser colectada en un envase estenl preferiblemente de vidrio de cierre

hermético en cantidad minima de 50 g (si es visceras) y el hueso debe ser largo de unos

15 cm de largo Colocarle su correspondiente rotulo Mantener la cadena de frio (4 C)

3 MATERIALES Y METODOLOGIAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE

DIETILENCLICOL POR EL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA

(a) Equipos Empleados

Cromatógrafo de Gases Marca Agilent, Modelo 6890 N acoplado con

Detector Selectivo de Masas Modelo 5973

Columna Capilar HP Innowax polar (Polietilenglicol PEO) con 30 metros de

largo x 0 250 mm de diámetro x 0 25 micrones (g) de grosor de recubrimiento

de pelicula interna

Flujo del gas de arrastre que pasa por la Columna I mUmin Inyector

automático del Cromatografo y Detector de Masas a 250 C

Rampas de Temperatura programadas para la comda de la muestra por el

Cromatografo Temperatura inicial 70 C x 2 mm n Gradiente (vanación) de 8

C/min hasta alcanzar una temperatura final de 210 C

(b) Controles o Testigos de Ibetilenglwol

Con el propósito de morntorear la eficiencia del equipo en la deteccion del

analito investigado (DIETILENGLICOL) se inocularon muestras controles (de

sangre y visceras) con concentraciones conocidas (100 gg/mL) de Dietilenglicol y

Propilenglicol (Estándar Interno) Dependiendo de la matriz (sangre o visceras)

estas muestras controles se procesaron y recibieron los mismos tratamientos de

extracción para Dietilenglicol que se les aplicó a las muestras enviadas al

Laboratono para ser analizadas Pim 8

(c) Reactwos empleados

Estandar Dietilenglicol 99 5 % obtenido de la Casa Comercial

AccuStandard La densidad del Dietilenglicol es 1 118Wm1 La solución Stock

(Patrón) de DEG se preparo diluyendo 500 microlitros del estándar en 500 ml de

metanol obternendose una concentración de 1 115 mg / ml y luego realizando

diluciones 1 10 para las soluciones de trabajo

(d) Metodologlas Aplacadas

TECNICA DE EXTRACCIÓN DE DEG EN SANGRE"

Se realiza la extracción de la sangre con metanol en una relacion de

sangre metanol 1 10 (v/v) Se homogeniza mediante agitación mecánica

por 20 minutos y se procede a centnfugacion por 20 minutos a 3 000

revoluciones por minuto Se toma la fase metabólica (capa superior) y se

evapora hasta 1 mililitro de volumen en plato caliente a 60 centigrados

Posteriormente para punficar la muestra se pasa el extracto por columnas

de Carbón activado y Columnas C18 de fase solida El extracto obtenido

se filtra empleando filtros de celulosas de 0 2 micrones 0.0 de diametro El

extracto filtrado se coloca en un vial de un (1) mL y se inyecta 1 microlitro

(p.L) de la muestra en el Cromatógrafo de Gases acoplado a Detector

selectivo de masas

TECNICA DE EXTRACCIÓN DE DEC EN VISCERAS 9

Se realiza un desmenuzamiento fino del tejido visceral por tratamiento

con cuchillas giratorias de alta velocidad y posterior extracción

Se pesan aproximadamente 10 gramos de cada viscera recibida del

paciente NTDLJ (fallecido) El material desmenuzado es tratado a

continuación con 70 gramos aproximados de Sulfato de sodio anhidro p a

(pureza analitica) para lograr un material desecado el cual termina de

secarse en horno a 60 C por aproximadamente 2 horas dependiendo del

grado de humedad de la matra Una vez obtenido el material

completamente seco se coloca en un matraz erlenmeyer y es tratado con

metanol p a (pureza analitica) como agente extractante mediante

agitacion durante 10 12 horas Postenormente la mezcla metanólica

(visceras con metano!) es filtrada para obtener el extracto visceral

metabólico El residuo es sometido a procesos de lavado por elusión con

metanol para luego ser colectado junto con el extracto visceral

metabólico El extracto obtenido es evaporado en plato caliente a 60 C

12

Posteriormente para punficar la muestra, se pasa el extracto por columnas

de Carbón activado y Columnas CI8 de fase sólida El extracto obtenido

se filtra empleando filtros de celulosas de 0 2 micrones (g) de &metro El

extracto filtrado se coloca en un vial de un (1) mL y se inyecta I microlitro

(gL) de la muestra en el Cromatógrafo de Gases acoplado a Detector

selectivo de masas

Con relación a los parámetros de calidad nuestro limite de detección de la

tecnica aplicada para extraccion de DEG en vísceras, es de 001 g/L y el

limite de cuantificación es de O 05g/L El factor de recuperacion

aproximado de nuestra técnica es de 50 a 55% Este método se utilizo

para obtener un resultado cualitativo de la presencia o no del DEG en

los casos a analizar

(e) Tiempo estimado para obtener el resultado de los análisis

TECN1CA DE EXTRACCIÓN DE DEG EN SANGRE 500 Horas

TECNICA DE EXTRACCIÓN DE DEG EN VISCERAS 18 Horas

13

RESULTADOS DEL INFORME TOXICOLÓGICO PERICIAL

RESULTADO DE LOS ANALISIS

MUESTRA DIETTLENGLICOL UNIDADES SANGRE fig 10 N D pg/mL HIGADO N D pg/mL RIÑON FIg 9 POSITIVO ( trazas ) pg/mL MÚSCULO PSOAS N D pg/mL COSTILLA N D pg/mL

pg/mL MIcrogramo por mililitro N D NO Detectado

INFORME PERICIAL TOXICOLÓGICO

De los analisis de la muestra de sangre (de la autopsia) y visceras (de las

exhumaciones) para el occiso NTDLJ con historia de consumo de Expectorante sin

azucar se obtuvo la deteccion positiva de trazas de Dietilenglicol solo en la muestra de

nñón Este resultado se pudo obtener basándonos en los siguientes cntenos

1> El tiempo de retención (11 97 minutos) del DEG en la columna

> La identificación de los iones más caractensticos del Dietilenglicol (45 uma, 35

uma y 75 urna) que son específicos para esta sustancia

> Por la comparación de los cromatogramas y espectros de las muestras analizadas

contra cromatogramas y espectros de masa obtenidos por muestras controles

enriquecidas con Dietilenglicol

> El porcentaje de coincidencia o similitud de los espectros de masas de las

muestras analizadas con los espectros de masas de la librena digital del equipo o

Biblioteca de espectros de masas del Software

CONCLUSIÓN

La intoxicacion con DEG en Panamá, representa una cnsis en materia de salud

con contextos legales debido que ha sido el resultado de la contaminación de

medicamentos por fallas en el control de productos para el consumo humano por lo que

el análisis de los casos tanto en sus manifestaciones chnicas hallazgos histopatológicos

como en los resultados de las técnicas de laboratorios representan un avance para

posteriores estudios cientificos no solo a nivel de nuestro pais sino a nivel mundial

permitiendo ampliar los conocimientos del mecanismo de acción de este tóxico

marcando una pauta en la historia de la humanidad

RECOMENDACIONES

Es necesario realizar estudios con una muestra mayor de poblacion afectada, para

establecer estadisticamente las manifestaciones clínicas agudas y crónicas producto de la

intoxicación con Dietilenglicol además es importante realizar estudios de los hallazgos

histopatológicos que se han observado en los casos que se han realizado necropsias

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

I DIETILENGLICOL http //es wikipedia org/wiki/dietilenglicol

2 WAX P Elnars M'ama and the passage of the 1938 Federal Food Drugs and Cosmetics Act Ann Intern Med 1995

3 DRUT R QUUANO G JONES MC et al Hallazgos Patológicos en la Intoxicación por Dietdenglicol Medina Buenos Aires 1994

4 OKUOUNGHAE HO IGHOGBOJA IS LAWSON JO et al Diethylene glycol Polsoning in Nigerina Chddren Ann Trop Paediatnc Department of Paechatrics Jos University Teaching Hospital Nigeria, 1992

5 BOWIE MD MCKENZIE D Thethylene glycol Pononing in chddren S Afn Med J 1972

6 FITZBURGH OG NELSON AA Comparison of the Chromc Tomaty of triethylene glycol with that of Diethylene glycol J Indus Hyg Toxicology 1946

7 WOOLF AD Diethylene glycol Clima! Toxicology 1994

8 FERRARI Luis A WAMBA Z y LAGUENS M Dietdenglicol Aspectos bioquímicos, toxicológicos e histofismpatológicos en una intoxicación masiva Acta toxicológica Argentina Argentina, 1997

9 BRENES A FERRARI L A MAESTRE M MÁRQUEZ I GÓMEZ A PACHAR J V Intoxicación Masiva por medicamentos contaminados con Dzetdenglicol. Expenencia panameña reporte de un caso Ciencia Forense Latinoamericana, Panamá, 2007

10 FREIRE B Alteran jarabe en CSS llano La Prensa Panama 12 de octubre de 2006

11 MAURER H PETERS T F PABLO L ID y KRAEMER T Journal of Chromatography B Ciencias Biomédicas y Aplicaciones Vol 754 Num 2 2001 págs 401-409

ANEXOS

Figura 1

Placas de ateroma en arteria Aorta Torácica.

Figura 2

Riñón derecho

Figura 3

Vista microscópica del riñón donde se observan pocos glomérulos funcionales (esclerosis glomerular).

Descamación celular en el glomérulo.

Células con núcleos dobles (regeneración epitelial), cilindro en el túbulo

u 'cura o

Células sin núcleos (fantasmas celulares).

Desmielinización en el cerebro.

Figura 8

LIBRAR, SEMICR REPORT Data Path : G: 14msdchen41 14DATA\-01Ana1isis DEC EMMEN Data Elle : COMTML.DEC EXIDUN.D Ocq On : Sample : COHTRL4DEC EXRUM Misc : CONTROL POSIT DEC EXMINAC ALS Vial : 6 Sample MI Search Libraries: C:\Database‘NISTO2-L Mínimum Quality: 70 C:Watalbase\NISTOSa-L NI1

PkW RT Area% Library/ID Refll CRS* Qual

12 7_6SS 0.35 C:\Database•NIST102.1_ 2.3-Autanediol, [R - CIN.4/1 ")1 - 2277 112%347-50-0 06

13 7_815 6.88 C:\Dataloase■MISTS2.L P, 0101~ G1 a iii 1 N 11uow, , 6 ft 6

3% 12.190 0.31 C:\Database\NISIff2.1_ Methanune. (3,4-dinethylphenyl)(2. 89770 1000269-02-7 32

111 Sr a 11 1E1711 947 irn en) i'l- IN T i2. • 111 fi rxititm Ind.,,,,,,,,,

3.1 1

751

..... .. 1 cla 1 . 1170 .

ESPECTRO DE MASAS DEL DIET1LENGLICOL

133 1 . 147 1 . 159 0 .. 17O . 207 0 . 22:90

-

itum.

imesst:~4:4.2.z.~.

900,1

4mo

1 ESPECTRO DE MASAS DE LA LIBRERIA DEL SOFTWARE DEL EOUIPO

75.0 2000 1000

'as.° li Is, 100 0

a 31: •.o..., a. I. FI i.nufts: C1'.11.'31,,i1y.n...:0.1115

Ir Name Eihinot. E aho~. 2.2' wat=

r- Dewence ENImics 1 jele e*. 1 1 Iht.

Figura 9

22

23

11.510

11.713

3-37 Cr\Database\1115IO2-L 111.114-Dinwthylglycin6

1-01 Ct%Database\NI51102-L 1H-Pyrrole. 3-mwthy1-

4461

1105

001110-60-0

000616-63-3

90

64

1 'h....1. ...tes ' ill!.11 11 ! 'w!. .. :11

0 , .I , , Ib .. • 011111'I€. , ■ N 4*: 0 ' ,, ■ ,. 1 1 1 'ill. 0 • ti

25 12.016 0.72 C:%Database\NI5102-t. lhiourea. nethyl- 2197 000500-52-7 6 Diulny2c6l0rosilanc 0620 099603-1U-5 %

26 12.060 2-36 C.‘Database\h1L51112-L Cyclopropane. nonyi- 347315 1274663-05-7 95 Cycledecane 17266 000293-96-9 95 1-Perene 17264 000072-25-0 95

27 12.220 2_00 c=Nnata6aseNmistr02_[. 20-Pyran-2.6(30)-dionw 0003 005926-05-6 59

' 111 ', II 21 í (11 `.14.3,-1 mai!) 1 1

41

500030

550000 ESPECTRO DE MASAS DEL DIETILIBMGLICOL 500000

450(330

400000

350000

300000

250000 751

200000

150000

100000 31 1

50000 58.1 54 . I 109.1

126' 13 13611461 161.1 1712 1911 207.1 221.2 2253 2511

Figura 10

NO APARECE REPORTADO DIETILENGLICOL EN LA LIBRERÍA DE

ESPECTROS

SISTEMA. DE BIBLIOTECAS DE LA UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

ÍSIRTI 11,