Paliativos[1] pdf libro

TRATAMIENTOSPROTOCOLIZADOS

EN CUIDADOSPALIATIVOS

Editores

Miguel Ángel Benítez-RosarioToribio González Guillermo

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Con el patrocinio de Ferrer Farma Hospitales

Copyright/editores:Miguel Ángel Benítez-Rosario y Toribio González Guillermo

Primera edición: noviembre 2010

Edición y diseño:YOU & US, S.A. 2010Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª plantaTel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.comTres Cantos. 28760 Madrid

Diseño de portada y diagramación:Equipo de Diseño YOU & US, S.A.

ISBN: 978-84-693-5748-4DL:

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja lasopiniones propias de los autores y no representan necesariamente las de Ferrer Farma, S.A.

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AUTORES

Alviani Rodríguez-Franco, MontserratEspecialista en Psicología Clínica. Servicio de Psiquiatría del HospitalUniversitario. Consultora en Psicología de la Unidad de CuidadosPaliativos. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria,Tenerife.

Ascanio León, BelénEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunta de laUnidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

Benítez-Rosario, Miguel ÁngelEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Doctor enMedicina. Locum consultant North-West Hospice and Galway HospiceFoundation, Irlanda. Profesor colaborador del Departamento deFarmacología. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefede la Sección de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

Castillo Padrós, ManuelEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de laUnidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

Cruz Gil, Rosa LidiaDiplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del HospitalUniversitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.

García García, RosaDiplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del HospitalUniversitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.

González Guillermo, ToribioEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de laUnidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

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Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos

Martínez del Castillo, Luis Pedro Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de laUnidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

Mercader Torreiro, AnaDiplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del HospitalUniversitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.

Miranda Cáceres, RaquelDiplomada en Enfermería. Supervisora de Enfermería de la Unidad deCuidados Paliativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de laCandelaria, Tenerife.

Montón Álvarez, FernandoJefe del Servicio de Neurología. Hospital Universitario Nuestra Señorade la Candelaria, Tenerife. Profesor de Neurología. Facultad deMedicina. Universidad de La Laguna, Tenerife

Otero Tejera, MontserratDiplomada en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del HospitalUniversitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.

Reyes Pérez, José MaríaDiplomado en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos del HospitalUniversitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.

Rosa González, InmaculadaEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunta de laUnidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

Salinas Martín, AntonioEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Adjunto de laUnidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario NuestraSeñora de la Candelaria, Tenerife.

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Introducción .............................................................................................. IX

1. Cuidados paliativos: conceptos ......................................................... 1Miguel Ángel Benítez-Rosario

2. Toma de decisiones según los indicadores pronósticos ................... 5Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo

3. Tratamiento del dolor ...................................................................... 13

3.1. Conducta terapéutica general ante los principales síndromesdolorosos ..................................................................................... 15Miguel Ángel Benítez-Rosario

3.2. Actuación terapéutica en el dolor irruptivo/incidental ............... 29Miguel Ángel Benítez-Rosario

3.3. Actuación terapéutica en el dolor nociceptivo ........................... 39Miguel Ángel Benítez-Rosario

3.4. Actuación terapéutica en el dolor neuropático ........................... 59Miguel Ángel Benítez-Rosario

4. Tratamiento de las complicaciones digestivas ............................... 71

4.1. Cuidados de la boca y alteraciones de la deglución ................... 73 Raquel Miranda Cáceres, Miguel Ángel Benítez-Rosario,Toribio González Guillermo

4.2. Náuseas y vómitos ...................................................................... 85 Luis Pedro Martínez del Castillo

4.3. Estreñimiento/íleo paralítico ....................................................... 95 Inmaculada Rosa González

4.4. Obstrucción intestinal ............................................................... 107 Miguel Ángel Benítez-Rosario

4.5. Diarreas ..................................................................................... 119 Miguel Ángel Benítez-Rosario

4.6. Ascitis ....................................................................................... 125Toribio González Guillermo, Miguel Ángel Benítez-Rosario,Antonio Salinas Martín

4.7. Cuidados de las gastrostomías y colostomías .......................... 135Rosa Lidia Cruz Gil

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5. Síntomas respiratorios ................................................................... 145

5.1. Hipo .......................................................................................... 147Luis Pedro Martínez del Castillo

5.2. Disnea ....................................................................................... 155 Miguel Ángel Benítez-Rosario

5.3. Tos ............................................................................................. 169 Toribio González Guillermo

5.4. Cuidados de la traqueostomía ................................................... 181José María Reyes Pérez

6. Síntomas psiquiátricos ................................................................... 185

6.1. Alteraciones de ansiedad-depresión ........................................... 187Miguel Ángel Benítez-Rosario

6.2. Insomnio ................................................................................... 201Miguel Ángel Benítez-Rosario

6.3. Ejecución de técnicas de relajación e imaginación guiada ....... 207 Montserrat Alviani Rodríguez-Franco

7. Síntomas sistémicos ........................................................................ 213

7.1. Síndrome caquexia-anorexia ...................................................... 215 Miguel Ángel Benítez-Rosario

7.2. Sudoración ................................................................................ 223Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo

7.3. Fiebre-infecciones ..................................................................... 231Manuel Castillo Padrós

8. Síntomas neurológicos ................................................................... 243

8.1 Delirium8.1a. Tratamiento farmacológico .......................................... 245

Miguel Ángel Benítez-Rosario 8.1b. Cuidados generales ...................................................... 257

Montserrat Otero Tejera8.2. Convulsiones ............................................................................. 261

Fernando Montón Álvarez, Miguel Ángel Benítez-Rosario8.3. Uso de esteroides en procesos tumorales intracraneales .......... 271

Manuel Castillo PadrósCompresión medular (ver capítulos 3.1 y 3.4. Págs. 22 y 63)

9. Complicaciones vasculares ............................................................ 277

9.1. Enfermedades tromboembólicas ............................................... 279Toribio González Guillermo, Miguel Ángel Benítez-Rosario,Antonio Salinas Martín

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Índice de capítulos

9.2. Hemorragias .............................................................................. 291 Manuel Castillo Padrós

10. Alteraciones metabólicas/hidroelectrolíticas ............................... 301Miguel Ángel Benítez-Rosario

11. Alteraciones cutáneas ..................................................................... 319

11.1. Cuidados generales de la piel, xerosis y úlceras ..................... 321Rosa García García

11.2. Linfedema y edemas ............................................................... 327Miguel Ángel Benítez-Rosario, Rosa García García

11.3. Prurito ..................................................................................... 333Belén Ascanio León

12. Cuidados del proceso de morir ..................................................... 341

12.1. Cuidados generales ................................................................. 343Raquel Miranda Cáceres, Miguel Ángel Benítez-Rosario

12.2. Sedación paliativa ................................................................... 353 Miguel Ángel Benítez-Rosario

12.3. Tratamiento de los estertores .................................................. 367Manuel Castillo Padrós

13. Aspectos terapéuticos/farmacológicos generales ......................... 373

13.1. Ratios de conversión entre los diferentes opioides(vías de administración y dosis) ............................................. 375 Miguel Ángel Benítez-Rosario, Toribio González Guillermo

13.2. Uso de la ketamina como co-analgésico ................................ 391Miguel Ángel Benítez-Rosario

13.3. Opioides e insuficiencia renal ................................................ 399Miguel Ángel Benítez-Rosario

13.4. Fármacos en insuficiencia renal/hepática ............................... 403Belén Ascanio León

13.5. Sobredosificación opiáceos .................................................... 417Miguel Ángel Benítez-Rosario, Belén Ascanio León

13.6. Interacciones farmacológicas ................................................. 425Miguel Ángel Benítez-Rosario

13.7. Alteraciones clínicas por fármacos: síndromeserotoninérgico, síndromes de retirada de fármacos,neurotoxicidad opioide, prolongación del intervalo QTc ...... 459 Miguel Ángel Benítez-Rosario

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VIII

13.8. Vías de administración de fármacos ....................................... 469 Montserrat Otero Tejera, Ana Mercader Torreiro

13.9. Asociaciones de fármacos en diluciones ................................ 479 Rosa Lidia Cruz Gil, Montserrat Otero Tejera, José María Reyes Pérez, Miguel Ángel Benítez-Rosario

Glosario .................................................................................................... 485

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Introducción

Este libro pretende ser una guía para la resolución de los problemasde la práctica clínica en cuidados paliativos. Para ello se han elaborado, enforma de protocolos, las directrices oportunas para la toma de decisiones.

Los protocolos describen intervenciones terapéuticas en relación asituaciones clínicas definidas. Se ha evitado, en lo posible, utilizar etiquetasdiagnósticas ambiguas que afectaran la interpretación del protocolo, aunque,indudablemente, la validez de los protocolos depende de la validez del diag-nóstico. Los protocolos han sido diseñados en relación a la información cien-tífica disponible y actualizados hasta su última revisión en mayo de 2010. Labibliografía citada es aquella que a juicio de los autores ha sido la más rele-vante para la descripción de la toma de decisiones.

En la mayoría de los casos, las recomendaciones están basadas en losdatos obtenidos en cohortes clínicas pro y retrospectivas, especialmente si losdatos han sido confirmados por varios estudios, y en las recomendaciones delos expertos internacionales. Indudablemente, todo ello descrito bajo lainfluencia de las actitudes y experiencias de los autores. En este sentido, esposible que diferentes lectores detecten una intervención terapéutica intensa.Ésta refleja una conducta dirigida a obtener en el menor tiempo posible el ali-vio del sufrimiento, sin un coste excesivo sobre la calidad de vida por efectossecundarios de los fármacos.

La práctica de los cuidados paliativos, de forma general, está aún lejosde estar basada en el nivel más alto de evidencia científica. Ello es consecuen-cia de las dificultades metodológicas para realizar ensayos clínicos en las per-sonas con enfermedades en fase terminal. Así, para la resolución de la mayorparte de las situaciones clínicas no se dispone de información contrastadasobre cuál es la mejor alternativa. Es por ello que entendemos que existenotras intervenciones terapéuticas no contempladas en los protocolos quepodrían ser igual de eficaces. En ese caso, nuestros protocolos mostrarán otropunto de vista, que puede ayudar a encontrar la resolución más viable en rela-ción a las condiciones del paciente y la accesibilidad a diferentes recursos.

Creemos que la validez de construcción de los protocolos, con unabaja variabilidad inter-observador, es adecuada. De hecho, los profesionalesmédicos y enfermeros de la Unidad de Cuidados Paliativos los han leído,comentado y aplicado en su práctica durante más de tres años. A partir de esaexperiencia, cada protocolo fue modificado y actualizado según las últimas

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publicaciones al respecto, hasta obtener esta última versión. No obstante,pese al esfuerzo realizado al respecto, sabemos que es posible que no haya-mos sido capaces de transmitir con facilidad las intervenciones terapéuticas arealizar en todos los casos.

Es imprescindible considerar la recomendación general sobre la nece-sidad de contrastar las dosis de los fármacos, con las propuestas por otrosautores y por los fabricantes, y especialmente cuando se tenga dudas sobre lasque propone el protocolo. Por otro lado, en el libro se señala cuándo el fár-maco se está recomendando para una indicación no recogida en su ficha téc-nica. En esos casos procede solicitar el uso compasivo del mismo.

Finalmente, deseamos expresar nuestro profundo agradecimiento alos Laboratorios Ferrer Farma, por su apoyo y ayuda continua para que lo queun día fue un proyecto sea hoy la realidad tangible que tiene entre sus manos.

Miguel Ángel Benítez-Rosario

Toribio González Guillermo

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Capítulo 1

Cuidados paliativos:conceptos

M. A. Benítez-Rosario

Cap.

1

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Culturalmente la muerte presenta múltiples interpretaciones (1-4),pero la que se asocia a las enfermedades terminales, especialmente al cáncer,ELA y neumopatías, es realmente temida por su asociación invariable a situa-ciones de sufrimiento (1, 3-6). La enfermedad terminal es aquella que notiene tratamiento curativo y que evoluciona a la muerte en un tiempo corto,generalmente inferior a los seis meses. Estas enfermedades, y de forma espe-cial el cáncer, son vividas por los pacientes, familiares y profesionales sani-tarios “como situaciones límites”, en las que el trayecto vital inexorable a lamuerte se produce con sufrimiento físico, psicológico y espiritual, que ínti-mamente interrelacionados generan una situación de “dolor total” (1, 3-8).

La atención a las personas con enfermedades en fase terminal consti-tuye un reto para la concepción médica actual. Se contraponen (1, 3, 4, 7-10):

a) Las concepciones de la medicina centrada en la tecnología y en laenfermedad frente a la necesidad de una medicina enfocada en la per-sona y en la visión de la salud como un elemento dinámico en el queel bienestar es posible “aun estando enfermo y moribundo”.

b) Las actitudes que asumen el “no hay nada que hacer” frente a lasque establecen intervenciones terapéuticas continuas para aliviar elsufrimiento, defendiendo que “siempre hay algo que hacer”.

c) Las actitudes que infravaloran la trascendencia del estudio del sufri-miento humano y su alivio frente a las que profundizan continua-mente en el conocimiento para obtener las intervenciones terapéu-ticas más eficaces. El reto de la atención a las personas con enfer-medades en fase terminal se resuelve con el ejercicio de los cuida-dos paliativos.

Los cuidados paliativos son “el cuidado activo y total de las personascon enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, con elobjetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible controlando los sínto-mas físico-psíquicos y las necesidades espirituales y sociales de los pacien-tes” (11). Son sus fundamentos básicos el que:

a) Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normaldentro de la misma, ni adelantan ni posponen la muerte.

b) Proporcionan alivio de los síntomas y actúan sobre los aspectos psi-cológicos y espirituales de los pacientes.

c) Ofertan un soporte para ayudar a vivir tan activamente como seaposible hasta la muerte en el entorno natural del paciente, su domi-cilio.

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3

Cuidados paliativos: conceptos

Cap.

1


d) Ofertan un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad yel duelo (11).

El objetivo de los cuidados paliativos es obtener la mejor calidad devida para las personas afectadas por enfermedades en fase terminal, enten-diendo por ello que estén libres de síntomas físicos y obtengan un alivio desu sufrimiento psicológico, social y espiritual, al sentirse atendidos, respeta-dos, acompañados y no abandonados. La familia ocupa un papel preponde-rante en la actividad de los profesionales. De las múltiples razones que pue-den darse como justificación para trabajar con la familia no hay ninguna mástrascendente que su sufrimiento al vivir una situación límite y la repercusiónde sus vivencias en la situación del paciente. El cuidado de la familia seextiende tras la muerte del ser querido, intentando favorecer una resoluciónadecuada del duelo.

El control de los síntomas se realiza mediante intervenciones terapéu-ticas intensas cuyo beneficio, la desaparición del sufrimiento, es superior almalestar provocado por las actuaciones. La toma de decisiones se basa así enel principio de que ni la inactividad terapéutica ni las intervenciones suponenun aumento del sufrimiento o un déficit del alivio del mismo. La valoracióndel paciente es integral, sin que sobre la misma se proyecten las preferencias,o los déficit, del profesional.

El cuerpo de conocimientos de los cuidados paliativos está evolucio-nando, e incrementándose, continuamente. La investigación afecta a múlti-ples áreas, desde las modificaciones de la respuesta biológica y psicológica alsufrimiento y las intervenciones terapéuticas, hasta la evaluación de la cali-dad prestada por los servicios. Y la aparición de equipos de investigaciónmultidisciplinares e internacionales también es un hecho. Este fenómeno per-mite aproximarnos, cada vez de forma más eficaz y eficiente, al alivio delsufrimiento de las personas afectadas por una enfermedad en fase terminal;en definitiva, a parte de los objetivos de la medicina (9, 10).

Bibliografía1. Nuland SB. Cómo morimos. Reflexiones sobre el último capítulo de la vida. Madrid, Alianza

Editorial, 1993.2. Arregui JV. El horror de morir. El valor de la muerte en la vida humana. Barcelona, Tibidabo

Ediciones, 1992.3. Gómez Sancho M. Medicina paliativa. La respuesta a una necesidad. Madrid, Arán, 1998.4. Bayés R. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona, Martínez Roca, 2001.5. La enfermedad grave. Aspectos médicos y psicosociales. Kauffmann A, Aiach P, Waissman R,

eds. Madrid, McGraw Hill, 1990.6. Sanz Ortiz J. Principios y práctica de los cuidados paliativos. Med Clin (Barc) 1989;92:143-

145.


4


7. Groves K. How I´d like to be treated if I was terminally ill. BMJ 1995;311:1690-1691.8. Saunders CM. La filosofía del cuidado terminal. En: Saunders CM, ed. Cuidados de la enfer-

medad maligna terminal. Barcelona, Salvat 1980;259-272.9. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 1982;306:639-

645.10. Callahan D. Death and the research imperative. N Engl J Med 2000;342:654-65.11. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Technical report series 804.

Geneva, WHO, 1990.



Capítulo 2

Toma de decisiones segúnlos indicadores pronósticos

M. A. Benítez-Rosario, T. González Guillermo

Situaciones clínicas N.º pág.

Paciente en el grupo de riesgo del PaP Score A o PPI ≤4 pts .... 2.2.1 ........ 8Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de

riesgo del PaP Score B y PPI 5-6 pts ...................................... 2.2.2 ........ 8Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de

riesgo del PaP Score C y/o PPI >6 pts ..................................... 2.2.3 ........ 9

Anexos

Descripción del PaP Score ........................................................... 2.2.4 ....... 10Descripción del PPI ..................................................................... 2.2.5 ....... 11Monitorización de síntomas ......................................................... 2.2.6 ....... 12

Cap.

2


6


La selección del tratamiento en cuidados paliativos está dirigida amejorar la calidad de vida y ello depende de sus bondades, que están relacio-nadas con el momento en que se usa. Según la situación clínica del paciente,la relación entre el beneficio y la alteración de la calidad de vida provocadapor el procedimiento, o por la actividad que ha de desarrollarse para poderrealizarlo, puede invertirse. Ello afecta, especialmente, a los tratamientos nofarmacológicos como la radioterapia paliativa, la colocación de prótesis, lasembolizaciones para el control de los sangrados, las gastrostomías, nefrosto-mías o las transfusiones, entre otros. En la toma de decisiones al respecto, elpronóstico vital del paciente juega un papel fundamental y el conocerlo esuno de los grandes retos.

Existen dos formas de considerar el pronóstico. Una es calcular cuántoes el tiempo de vida que resta al paciente, la otra es establecer la probabilidadde supervivencia en un tiempo dado (1). Siendo las dos inexactas, la última esmás fiable. La predicción probabilística informa sobre el porcentaje de sobre-vivientes en un tiempo determinado, y se determina con el uso de indicadores.No obstante, los disponibles no sirven para aproximarnos a un pronóstico dedías. En estos casos, el juicio clínico es la única guía. Éste se relaciona con laexperiencia clínica para interpretar la taquipnea, las bajas saturaciones de oxí-geno y la taquicardia, la anorexia y disfagia absoluta secundaria a la caquexia,la disnea de reposo más el delirium, el sangrado continuo, o los estertores,como indicadores clínicos de una supervivencia igual o inferior a 5-7 días.

Diversos indicadores han sido desarrollados para establecer el pronós-tico. De ellos, merecen especial atención el Palliative Prognostic Score (PaPScore) y el Palliative Prognostic Index (PPI). El primero, cuyo uso ha sidoavalado por la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos (2), establece la pro-babilidad de sobrevivir a los 30 días; el segundo establece el pronóstico entre3 y 6 semanas (3). Los dos utilizan, entre otros factores, un indicador de lasituación funcional del paciente, en el primer caso el índice de Karnofsky yen el segundo el Palliative Performance Scale. Los dos son útiles en la tomade decisiones para la realización de tratamientos invasivos, y algunos farma-cológicos, como utilizar antidepresivos o psicoestimulantes para la depresión.En muchas de las situaciones clínicas descritas en el libro se propone la tomade decisiones en relación a las puntuaciones obtenidas con estos índices.Indudablemente, las mismas han sido establecidas de forma empírica, en rela-ción a la experiencia del autor y a la práctica que se desarrolla en su unidadde cuidados paliativos.

Por otro lado, en la selección del tratamiento farmacológico tambiéninfluye la intensidad del síntoma. Para su evaluación se recomienda el uso deinstrumentos en los que el paciente cuantifique la intensidad de sus síntomas


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Toma de decisiones según los indicadores pronósticos

Cap.

2

(4-6). Se pretende con ello evitar los errores de estimación, por exceso odefecto, que pueden producirse cuando se considera exclusivamente la opi-nión de los familiares o del propio profesional. El uso habitual de instrumen-tos para conocer la presencia de un síntoma y su intensidad es indicativo debuena práctica, y su ausencia puede cuestionar la calidad del proceso asisten-cial. Un beneficio adicional del uso de los instrumentos es la utilización de lainformación recogida en ellos para la investigación.

Si bien existen diversos instrumentos, se propone el uso, fundamen-talmente, de una escala verbal cualitativa, una numérica entre 0 y 10, donde0 es la ausencia del síntoma y 10 la máxima intensidad, o una analógica.Dependiendo de las características del paciente se usará una u otra. La anam-nesis de los síntomas más frecuentes, junto con la valoración de su intensi-dad, puede realizarse utilizando el instrumento desarrollado en Edmonton(ESAS) (4, 5, 7) (anexo 2.2.6).

Bibliografía1. Glare A, Sinclair CT. Palliative Medicine Review: Prognostication. J Pall Med 2008;11:84-103.2. Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C, Broeckaert B, Christakis N, Eychmeller S et al. Prognostic

factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations-a study by theSteering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol 2005;23:6240-6248.

3. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The Palliative Prognostic Index: a scoring system forsurvival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 1999;7:128-33.

4. Yennurajalingam S, Peuckmann V, Bruera E. Recent developments in cancer pain assessmentand management. Support Cancer Ther 2004;1:97-110.

5. Bruera E. Routine symptom assessment: good for practice and good for business. Support CareCancer 2008;16:537-8.

6. Dy SM, Asch SM, Naeim A, Sanati H, Walling A, Lorenz KA. Evidence-based standards forcancer pain management. J Clin Oncol 2008;26:3879-85.

7. Edmonton Stage System. Disponible en: http://www.mdanderson.org/departments/palliative/dIndex.cfm?pn=B1C47163-DCCA-11D4-810100508B603A14 (último acceso agosto-2008)


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SITUACIONES CLÍNICAS

2.2.1Paciente cuyas características lo clasifican en el grupo de riesgo del

PaP Score A o PPI ≤4 pts (alta probabilidad de supervivencia mayor a las 6semanas) y que puede requerir la realización de un tratamiento paliativoinvasivo

Sería candidato a:

• Nefrostomía.• Gastrostomía.• Traqueostomía.• Colostomía.• Stent esofágico/biliar/traqueal/intestinal. • Pleurodesis. • Catéter pleural o abdominal para drenaje continuo de derrames.• Embolización arterial. • Radioterapia hemostática/antiálgica/en compresión medular o del

Sistema Nervioso Periférico o lesiones cerebrales que estén provo-cando convulsiones.

• Vertebroplastia/kifoplastia.• Bloqueo/neurolisis de plexos-ganglios nerviosos o nervios.• Radioisótopos (samario/estroncio).


PaP Score B y PPI 5-6 pts (probabilidad baja-moderada de supervivenciamayor a 4-5 semanas) y que puede requerir la realización de un tratamientopaliativo invasivo

Sería candidato a:

• Nefrostomía.• Traqueostomía.• Gastrostomía.• Colostomía.• Stent esofágico/biliar/traqueal/intestinal.• Catéter pleural para drenaje continuo/pleurodesis.• Catéter abdominal para drenaje continuo de ascitis.


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Cap.

2

• Embolización arterial si el sangrado es importante y constituye unproblema clínico y de la calidad de vida intenso.

• Radioterapia hemostática y antiálgica si el tratamiento precisa 1-3sesiones para su administración si el sangrado o el dolor es impor-tante y constituye un problema clínico y de la calidad de vida inten-so.

• Vertebroplastia si la lesión vertebral constituye un problema clíni-co de difícil control.

• Bloqueo/neurolisis de plexos-ganglios nerviosos o nervios.

No sería candidato a:

• Radioterapia hemostática y antiálgica si el tratamiento precisa másde 3 sesiones.

• Tratamiento radioterápico de las lesiones cerebrales o de la compre-sión medular.

Decisión dudosa para:

• Radioterapia hemostática y antiálgica si el tratamiento precisa 1-3sesiones para su administración y el sangrado o el dolor no sonimportantes y no constituyen un problema clínico y de la calidad devida intenso.

• Vertebroplastia si la lesión vertebral no constituye un problema clí-nico de difícil control.


PaP Score C y/o PPI >6 pts (probabilidad alta de supervivencia inferior a 3semanas) y que puede requerir la realización de un tratamiento paliativoinvasivo

• Tratamiento farmacológico exclusivo para el control de síntomas.• Bloqueo/neurolisis de plexos-ganglios nerviosos o nervios.


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Disnea Puntos ICS (Impresión clínica de supervivencia en semanas) Puntos

No 0 >12 0Sí 1 11-12 2

9-10 2,57-8 2,55-6 4,53-4 61-2 8,5

Anorexia Leucocitos totales

No 0 4.000-8.500 0Sí 1,5 8.500-11.000 0,5

>11.000 1,5

IK % Linfocitos

>50 0 20-40 030-40 0 12-19,9 110-20 2,5 0-11,9 2,5

GrupoProbabilidad

riesgoPuntos supervivencia Orientación terapéutica

a un mes

A 0-5,5 >70%Maniobras diagnósticas o terapéuticas consideradascomplejas

B 5,6-11 30-70% Maniobras diagnósticas o terapéuticas sencillas

C 11,1-17,5 <30% Maniobras destinadas únicamente al control de síntomas

ANEXO 2.2.4

Descripción del PaP Score

ÍNDICE DE KARNOFSKY (IK)

Asintomático100

Sintomatología menor-leve90Sin evidencia de enfermedad Capaz de realizar una actividad normal

Algunos signos o síntomas de enfermedadIncapaz de realizar una actividad normal

Actividad normal con esfuerzo80 o de llevar a cabo un trabajo activo 70

Cuida de sí mismo

Requiere ayuda ocasional pero es capazRequiere ayuda considerable y cuidadode atender la mayoría de sus necesidades 60médico frecuente

50personales

IncapacitadoSeveramente incapacitado

Requiere cuidados y asistencia especiales40 Hospitalización indicada 30

Muerte no inminente

Muy enfermo. Hospitalización necesaria20 Moribundo 10Requiere tratamiento de soporte activo



Cap.

2

11

PPI Supervivencia estimada Valor predictivo Valor predictivopuntuación en semanas positivo negativo

>6 Menor de 3 86% 76%5-6 Menor de 6 91% 64%≤4 Mayor de 6 83% 71%

CRITERIOS PARA OBTENER LA PUNTUACIÓN PPS Delirium ….. 4 Disnea Edemas .... 1 Ingesta oral10-20 ..... 4 Reposo .... 3,5 Mínima ...... 2,530-50 .… 2,5 Reducida .... 1>50 ...... 0

PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE (PPS-V2)*

PPSDeambulación

ActividadAutocuidado Ingesta

Nivel denivel Evidencia enfermedad conciencia100 Completa Normal/trabaja Completo Normal Normal

No evidencia enfermedad90 Completa Normal/trabaja Completo Normal Normal

Alguna evidencia enfermedad80 Completa Normal con esfuerzo Completo Normal/ Normal

Alguna evidencia enfermedad reducida70 Reducida para No puede realizar su trabajo Completo Normal/ Normal

su trabajo Signos de enfermedad reducida60 Reducida para No puede realizar sus hobbies/ Ocasionalmente Normal/ Normal

su trabajo cuidado de la casa necesita ayuda reducida o confusiónSignos de enfermedad

50 Principalmente No puede realizar ninguna Requiere Normal/ Normalsentado/cama actividad ayuda reducida o confusión

Enfermedad extensa parcial diaria 40 Mayor tiempo No puede realizar ninguna Ayuda diaria Normal/ Normal/

en cama actividad para todo reducida somnolencia/Enfermedad extensa confusión

30 Encamado No puede realizar ninguna Precisaactividad cuidados Normal/ Normal/Enfermedad extensa completos reducida somnolencia/

por otro confusión20 Encamado No puede realizar ninguna Precisa Mínima Normal/

actividad cuidados somnolencia/Enfermedad extensa completos confusión

por otro10 Encamado No puede realizar ninguna Precisa No Normal/

actividad cuidados somnolencia/Enfermedad extensa completos confusión

por otro0 Muerte

ANEXO 2.2.5

Descripción del PPI (Palliative Prognostic Index)

* Tomado y adaptado de: http://www.palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/3C9%20Palliative%20Performance%20Scale%20version%202%20(PPSv2)1%20with%20update%20Feb%2014%202008.pdf


Fecha

12


Funciones cognitivasIntactaAlterada

Valoración realizada porPacienteProfesional

Dolor

10

0

Disnea

10

0

Ansiedad

10

0

Tristeza

10

0

Insomnio

10

0

Somnolencia

10

0

Náuseas

10

0

Intenso

Moderado

Leve

Ausente

Tomada, y adaptada por el autor, de: http://www.palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/esas.pdf

ANEXO 2.2.6

Monitorización de síntomas


Capítulo 3

Tratamiento del dolor3.1. Conducta terapéutica general ante los principales

síndromes dolorosos ................................................... 15

3.2. Actuación terapéutica en el dolor irruptivo/incidental .................................................................... 29

3.3. Actuación terapéutica en el dolor nociceptivo ........... 39

3.4. Actuación terapéutica en el dolor neuropático ........... 59

Cap.

3


15

Cap.

3

3.1. CONDUCTA TERAPÉUTICAGENERAL ANTE LOS PRINCIPALES

SÍNDROMES DOLOROSOSM. A. Benítez-Rosario


Síndromes dolorosos según la localización del tumor:Tumor de cualquier localización .............................................. 3.1.0 ....... 19Cualquier localización, con infiltración neoplásica primaria o secundaria del Sistema Nervioso Central ............... 3.1.1 ....... 19Cabeza y cuello sin lesiones cerebrales .................................... 3.1.2 ....... 19Origen pulmonar ....................................................................... 3.1.3 ....... 19Mama ........................................................................................ 3.1.4 ....... 20Origen digestivo no pancreático ............................................... 3.1.5 ....... 20Origen pancreático .................................................................... 3.1.6 ....... 20Origen urinario ......................................................................... 3.1.7 ....... 20Origen ginecológico ................................................................. 3.1.8 ....... 21

Conducta terapéutica general según las características del dolor:Cefaleas ..................................................................................... 3.1.9 ....... 21Dolor óseo por metástasis........................................................ 3.1.10 ....... 21Dolor óseo por metástasis vertebral ....................................... 3.1.11 ....... 22Dolor por compresión medular/nerviosa y plexos ................. 3.1.12 ....... 22Dolor postoracotomía/postmastectomía ................................. 3.1.13 ....... 23Síndrome del psoas ................................................................. 3.1.14 ....... 23Dolor en cáncer de páncreas ................................................... 3.1.15 ....... 23Dolor por tenesmo .................................................................. 3.1.16 ....... 24Dolor por afectación hepática ................................................. 3.1.17 ....... 24Dolor por estreñimiento .......................................................... 3.1.18 ....... 24Dolor visceral/obstrucción intestinal ...................................... 3.1.19 ....... 24Plexopatía sacra ...................................................................... 3.1.20 ....... 25Plexopatía axilar ..................................................................... 3.1.21 ....... 25Dolor en contexto de psicopatología/delirium ....................... 3.1.22 ....... 25

Anexo

Escalas para la valoración de la intensidad del dolor ................ 3.1.23 ....... 26

Tratamiento del dolor


16


El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, aso-ciada a una lesión real o potencial de los tejidos, cuya expresión es inherentea las características de cada persona. Está presente hasta en un 30% de lospacientes con cáncer en el momento del diagnóstico, y en el 80% en la etapaterminal. Otras enfermedades en fase terminal también pueden desencadenardolor secundario a la astenia intensa o complicaciones neuromusculares. Enlas personas afectadas por un cáncer en fase terminal, todas las dimensionesdel dolor, física-psíquica-social, interaccionan entre sí con gran intensidadoriginando una situación de “dolor total” (1).

El diagnóstico del dolor se realiza fundamentalmente mediante laanamnesis y exploración física. Los estudios de imagen son necesarios paraevaluar la etiología del dolor de características óseas (sospecha de metástasisy/o fracturas óseas) o neuropáticas con sospecha de compresión nerviosa.

El diagnóstico debe incluir, además (2-5): a) el conocimiento de sucualidad, que permite identificarlo como nociceptivo (somático o visceral) oneuropático; b) su curso temporal, y c) su intensidad, habitualmente evalua-da por el paciente en escalas unidimensionales.

El dolor somático (2, 3, 6-8) suele ser expresado como una presión,aplastamiento o quemor continuo. Está bien localizado. Aumenta con la pre-sión de la zona afectada. Cuando es producto de una metástasis ósea, su inten-sidad puede aumentar con los movimientos o el descanso corporal sobre lazona de la lesión. No tiene una distribución horaria específica, según su inten-sidad está presente por el día y por la noche. Puede ser provocado por cual-quier tumor, directamente o por lesiones óseas. El dolor por afectación metas-tásica vertebral suele expresarse como dolor en la espalda, localizado en elárea de las vértebras afectas, con irradiación hacia delante en cinturón, com-pleto o incompleto, bilateral o unilateral. Puede presentar alteraciones de lasensibilidad en todo el área de la irradiación.

El dolor visceral (2, 3, 6-8) puede ser expresado como profundo, apre-tón o presión. Se refiere de forma difusa sobre una zona corporal dada, mallocalizado, con/sin irradiación a distancia siguiendo la distribución metamé-rica de la víscera afectada. Puede ser continuo o con exacerbaciones. La pre-sión sobre la zona dolorosa puede desencadenar el dolor. Al igual que el dolorsomático no tiene una distribución horaria específica, según su intensidad estápresente por el día y por la noche. Puede estar presente en afectaciones pleu-rales, gástricas, intestinales, ureterales o vesicales. Los tumores renales, vesi-cales y de cérvix pueden presentar dolor visceral irradiado a zona renal, uré-ter o vejiga.

El dolor neuropático (2, 3, 6-9) suele ser descrito como parestesias,corrientes, latigazos. Suele ser difuso e irradiado, siguiendo la distribución


17

del Sistema Nervioso Periférico. Puede ser continuo, paroxístico o mixto,presente a lo largo del día o con mayor incidencia nocturna. Suele asociar otrafocalidad neurológica como alteración de la fuerza o de la sensibilidad (hipo-estesia, anestesia, disestesia, alodinia o hiperalgesia). Puede presentarse deforma conjunta al dolor nociceptivo, constituyendo un dolor mixto. Ello esfrecuente en los tumores de cuello y cara, orales, páncreas y de cérvix.

Un síndrome doloroso específico con características somáticas másexpresión de dolor neuropático por plexopatía lumbosacra es el síndrome delpsoas (10). Se localiza en zona lumbar, central o lateral y presenta irradiacióna cadera y zona alta del miembro inferior, como una ciática cortada. El dolorpuede aumentar ante la movilización de la cadera.

Los dolores rectales y vesicales expresados como prurito, sensaciónde ocupación o tenesmo, con cambios en la intensidad por la defecación omicción, son dolores neuropáticos por afectación del Sistema NerviosoCentral o Periférico. Suelen estar presentes en los carcinomas de cérvix, vagi-na, vegija o recto, primarios o por infiltración neoplásica (8).

La distribución temporal del dolor informa sobre su intensidad (cuan-do altera el descanso nocturno) o su desencadenamiento con determinadasactividades (episodios conocidos como dolor incidental). Cuando el dolorsólo está presente por la noche o la intensidad aumenta especialmente en esteperiodo del día, debe descartarse que sea un dolor neuropático, o expresiónde picopatología, deterioro cognitivo o delirium.

Los pacientes con un tratamiento basal adecuado del dolor puedenpresentar episodios dolorosos o descompensaciones transitorias (3-5). Éstasreciben el nombre de dolores irruptivos cuando no se localiza una actividadespecífica que desencadene el episodio doloroso, o incidentales si existe undesencadenante (capítulo 3.2).

La intensidad del dolor debe ser valorada por el paciente para evitarsituaciones de sobre o infradiagnóstico. En la práctica se utilizan escalasunidimensionales (2-5). Éstas comprenden, entre otras: a) la escala cualita-tiva verbal que caracteriza el dolor entre ausente-leve-moderado-intenso; b)la numérica, que caracteriza al dolor desde 0 (ausente) hasta 10 (dolorintenso), y c) la visual analógica, en la que el paciente marca la intensidaden una línea de 10 cm, en la que un extremo representa la ausencia de dolory el otro el dolor máximo. En ocasiones, la escala visual dispone, además,de la escala numérica escrita sobre ella. En la escala numérica verbal y enla analógica se considera que puntuaciones de 0 a 3 corresponden con undolor leve, entre 4-6 moderado, e igual o mayor de 7 un dolor intenso (5).En ocasiones, sorprende que las puntuaciones en las escalas no disminuyanpese a que el paciente reconozca mejoría en la intensidad del dolor. Así, la


Cap.

3


18


evaluación debería comprender, además, el porcentaje de mejoría del dolortras el tratamiento.

Las características que predicen las dificultades para el control rápidodel dolor oncológico son: características neuropáticas; incidental (especial-mente el secundario a lesiones óseas); concomitante con psicopatología, alte-ración de las funciones cognitivas, y/o adicción activa o reciente a alcohol y/oa drogas (11).

En el capítulo se describen diversos cuadros dolorosos, considerandodos ópticas: los tipos de dolor que pueden aparecer según la localización deltumor y el tratamiento que debería aplicarse cuando las características deldolor concuerdan con las descritas en la situaciones clínicas. La clasificaciónpresentada es una extrapolación de la utilizada por la Asociación Internacionalpara el Estudio del Dolor (IASP), considerando dos ejes para la descripcióndel dolor: la localización y su mecanismo (12). En el anexo 3.1.23 se descri-ben las escalas habitualmente utilizadas para la valoración de la intensidad deldolor y el sistema Edmonton para la descripción del dolor (10).

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cancer pain management. J Clin Oncol 2008;26:3879-85.5. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Breivik Hals E. K,

Kvarstein G, Stubhaug1 A. Assessment of pain. Br J Anaesthesia 2008;101:17-24. 6. Shaiova L. Difficult Pain Syndromes: Bone Pain, Visceral Pain, and Neuropathic Pain. Cancer

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1414-1434.8. Chang V, Janjan N, Jain S, Chau C. Regional Cancer Pain Syndromes. J Pall Med 2006;9:1435-

1453.9. Ralf Baron R, Tölle TR. Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr Opin Support

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12. Knudsen AK, Aass N, Fainsinger R, Caraceni A, Klepstad P, Jordhøy M, Hjermstad MJ, KaasaS. Classification of pain in cancer patients-a systematic literature review. Palliat Med 2009;23:295-308.


19


Síndromes dolorosos según la localización del tumor

3.1.0Tumor de cualquier localización

Presentará un síndrome doloroso según la localización y puede estarpresente dolor abdominal secundario a estreñimiento (situación clíni-ca 3.1.18).

3.1.1Tumor de cualquier localización con infiltración neoplásica primaria

o secundaria del Sistema Nervioso Central

Considerar cefalea secundaria a afectación cerebral (situación clínica3.1.9). Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor nociceptivo.Considerar, además, según las características del dolor todas la situa-ciones clínicas expuestas en el capítulo.

3.1.2Tumor de cabeza y cuello sin lesiones cerebrales

Considerar dolor en cabeza y cuello de características mixtas, somáti-co y neuropático. Aplicar el protocolo del tratamiento del dolor neu-ropático (capítulo 3.4). Considerar, además, las otras situaciones clí-nicas expuestas en el capítulo para dolores en otras localizaciones.

3.1.3Tumor de origen pulmonar

Considerar dolor torácico somático no óseo. Aplicar el protocolo detratamiento del dolor nociceptivo. Puede existir infiltración del plexo braquial provocando un dolor neu-ropático en miembros superiores. En pacientes que han sido interve-nidos quirúrgicamente puede estar presente un dolor torácico neuro-pático post-toracotomía.El dolor óseo no torácico por metástasis óseas es frecuente, con afec-tación neurológica (y dolor neuropático) si hay lesión medular (situa-ciones clínicas 3.1.10-3.1.13 y 3.1.21).


Cap.

3


20


3.1.4Tumor de mama

Considerar dolor somático no óseo en la zona tumoral. Aplicar el pro-tocolo de tratamiento del dolor nociceptivo. El dolor óseo por metástasis óseas es frecuente, con afectación neuro-lógica (y dolor neuropático) si hay lesión medular (situaciones clíni-cas 3.1.10-3.1.13 y 3.1.21) Puede estar presente dolor abdominalsecundario a infiltración hepática (situaciones clínicas 3.1.17).

3.1.5Tumor de origen digestivo no pancreático

Considerar dolor abdominal visceral que irradia por el abdomen,secundario a la neoplasia u obstrucción intestinal. Aplicar el protoco-lo de tratamiento del dolor nociceptivo. El dolor óseo por metástasisóseas no es frecuente.

3.1.6Tumor digestivo de origen pancreático

Considerar dolor abdominal mixto (somático-visceral-neuropático).Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor neuropático, consideran-do según la disponibilidad del bloqueo/neurolisis del plexo celiaco. Puede estar presente dolor abdominal visceral secundario a obstruc-ción intestinal. El dolor óseo por metástasis óseas no es frecuente.

3.1.7Tumor de origen urinario

Considerar dolor abdominal bajo visceral. Puede existir dolor visceralureteral y somático lumbar por infiltración renal o retroperitoneal.Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor nociceptivo. Con frecuencia está presente un dolor neuropático expresado comotenesmo vesical. Aplicar el protocolo de tratamiento del dolor neuro-pático.


21

3.1.8Tumor de origen ginecológico

Considerar: a) síndrome pélvico de características mixtas, somático yneuropático, especialmente en el cáncer de cérvix. Aplicar el protoco-lo de tratamiento del dolor neuropático; b) dolor somático abdominalsecundario a la neoplásia; c) dolor abdominal visceral secundario aobstrucción intestinal.

Conducta terapéutica general según las características del dolor

3.1.9Cefalea por lesión orgánica cerebral: cefalea episódica o continua de

cualquier localización, opresiva o pulsátil, que puede asociar exacerbacio-nes relacionadas con las maniobras de Valsalva y déficit neurológicos

• Valorar confirmar diagnóstico con TAC con contraste o resonanciamagnética nuclear, para considerar radioterapia paliativa, si pronós-tico vital estimado superior a 1 mes (PaP Score A o PPI ≤4 puntos).

• Si peor pronóstico al descrito en el punto anterior:

- Iniciar dexametasona 16 mg/d (capítulo 8.3) y titular dosis segúnnecesidades.

- Aplicar protocolo de dolor nociceptivo (capítulo 3.3) y del trata-miento de las convulsiones (capítulo 8.2).

3.1.10Dolor óseo por metástasis: dolor profundo, constante, sordo, que

puede tener episodios punzantes de exacerbación transitoria basal o relacio-nados con el movimiento (y otras características de dolor somático óseo) enzona corporal relacionada con una estructura ósea cuya presión aumenta eldolor en intensidad variable

• Valorar estudios de imagen con radiología simple, gammagrafíaósea (si existen diferentes localizaciones dolorosas) o TAC.

• Considerar radioterapia antiálgica si pronóstico vital estimado es de3-4 semanas (PaP Score A-B o PPI ≤6 puntos), o administración deradioisótopos si es superior a 6 semanas (PaP Score A y PPI ≤4 pts)(capítulos 2 y 3.3).


Cap.

3


22


• Aplicar protocolo de tratamiento del dolor somático óseo.• En pacientes con dolor hemitorácico secundario a metástasis óseas cos-

tales, considerar infiltración con anestésicos locales de los espaciosintercostales afectados, y si adecuada respuesta, considerar la neurolisis.

3.1.11Dolor óseo por metástasis vertebrales: dolor profundo, opresivo, que-

mante (y otras características de dolor somático óseo), en columna vertebralcervical, dorsal o lumbar, que se irradia en cinturón completo/incompleto/bila-teral/unilateral, desde la espalda hacia delante, cuya intensidad puede aumen-tar en decúbito supino con la presión de los cuerpos vertebrales, o con losmovimientos, sin otros signos neurológicos

• Valorar estudios de imagen con radiología simple, TAC o resonan-cia magnética nuclear según el pronóstico del paciente y las impli-caciones terapéuticas.

• Según el pronóstico vital estimado, considerar radioterapia antiál-gica, o administración de radioisótopos si la afectación vertebral esmúltiple o están presentes otras lesiones óseas (situación clínica3.1.10, capítulos 2 y 3.3).

• Aplicar protocolo de tratamiento del dolor somático óseo.

3.1.12Dolor óseo por metástasis vertebrales y compresión medular: dolor

profundo, opresivo, quemante, en zona cervical, dorsal o lumbar, que se irra-dia en cinturón completo/incompleto/o de forma unilateral, desde la espaldahacia delante, cuya intensidad puede aumentar en decúbito supino con lapresión de los cuerpos vertebrales o con los movimientos; que asocia episo-dios de dolor transitorios que se irradian hacia los miembros superiores oinferiores, como latigazos o corrientes, con/sin hormigueos, con/sin déficit defuerza uni o bilateral, con/sin alteraciones de la sensibilidad

• Considerar dolor somático óseo y dolor neuropático secundario.• Si pronóstico clínico estimado superior a 4 semanas, PaP Score A

y/o PPI ≤4 ptos, realizar tratamiento radioterápico y farmacológicodel dolor somático óseo y neuropático (capítulos 3.3 y 3.4).

• Si pronóstico clínico estimado menor de 3-4 semanas, PaP Score C, y/oPPI >6 ptos, aplicar protocolo de tratamiento de dolor somático óseo yneuropático sin tratamiento radioterápico antiálgico (capítulos 3.3 y 3.4).

• Considerar en las dos situaciones anteriores, especialmente enpacientes no candidatos a radioterapia, la posibilidad de bloqueo


23

nervioso-neurolítico de las raíces nerviosas afectadas para el con-trol de un dolor neuropático con respuesta insatisfactoria al esque-ma terapéutico propuesto en el protocolo de tratamiento del dolorneuropático (capítulo 3.4).

3.1.13Dolor postoracotomía/postmastectomía: dolor quemante, latigazos o

corrientes, episódico o continuo, con/sin hormigueos, con/sin alteraciones dela sensibilidad, irradiado de forma ipsilateral en hemitórax, en paciente conantecedentes de toracotomía o mastectomía

• Considerar infiltración con anestésicos locales, y posterior neuroli-sis, de los espacios intercostales afectados.

• Aplicar protocolo de tratamiento del dolor neuropático (capítulo3.4). Si la zona dolorosa no es muy extensa, considerar la aplica-ción de capsaicina o lidocaína tópica.

3.1.14Síndrome del psoas: dolor profundo, opresivo, quemante, en zona

lumbar uni/bilateral, que se irradia de forma unilateral, desde la espaldahacia cadera y zona proximal de la pierna hasta la rodilla, cuya intensidadpuede aumentar en decúbito supino con los movimientos de la cadera o conla presión de la zona dolorosa

• Considerar dolor mixto (somático + neuropático) por afectación delpsoas. Aplicar protocolo de tratamiento de dolor neuropático (capí-tulo 3.4).

• Si pronóstico clínico estimado superior a 3-4 semanas, PaP ScoreB o A, con PPI ≤6 pts, considerar estudio con ecografía, TAC oresonancia magnética nuclear para descartar infecciones localiza-das, hematomas tratables con punción-evacuación dirigida o masastumorales susceptibles de responder a irradiación paliativa.

3.1.15Dolor por cáncer de páncreas: dolor profundo, opresivo, quemante,

en epigastrio, que se irradia en banda, completa/incompleta/o de forma uni-lateral, o de forma profunda hacia espalda

• Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B,PPI ≤6 pts), o pronóstico vital menor pero mala respuesta del


Cap.

3


24


dolor al tratamiento analgésico, realizar neurolisis del plexo celia-co.

• Aplicar protocolo de tratamiento de dolor neuropático (capítulo 3.4).

3.1.16Dolor tenesmoide recto-vesical: dolor profundo, opresivo, quemante,

en zona rectal o vesical, con/sin tenesmo rectal o vesical, con/sin disuria, enpaciente con carcinoma de cérvix, o lesión neoplásica vesical/rectal/prostá-tica primaria o secundaria

• Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B, PPI≤6 pts) o pronóstico vital menor pero mala respuesta del dolor al tra-tamiento analgésico, realizar bloqueo nervioso y, si procede, neuroli-sis del plexo hipogástrico superior o raíces sacras, entre otros.

• Aplicar protocolo de tratamiento de dolor neuropático (capítulo 3.4).

3.1.17Dolor por afectación hepática: dolor abdominal profundo, opresivo,

en hipocondrio derecho, con irradiación completa/incompleta a resto deabdomen, cuya intensidad varía con aumento de la presión abdominal (defe-cación, vómitos, tos) y la palpación/presión de zona hepática, con/sin náu-seas y/o vómitos acompañantes, con hepatomegalia

• Considerar dolor hepático. Aplicar protocolo de dolor nociceptivo(capítulo 3.3).

3.1.18Dolor abdominal secundario a estreñimiento: dolor profundo, sordo,

difuso, que puede ser expresado en barra en abdomen inferior, que aumenta a lapresión profunda, con/sin signos leves de irritación peritoneal sin fiebre asocia-da, con/sin antecedentes de estreñimiento, con/sin tratamiento laxante, con/sinvómitos, en paciente sin lesiones neoplásicas intestinales primarias o secundarias

• Realizar estudio radiológico simple si procede. Aplicar protocolode tratamiento del estreñimiento (capítulo 4.3).

3.1.19Dolor abdominal en paciente con neoplasia intestinal: dolor profun-

do, sordo, difuso, que puede ser expresado en barra en abdomen inferior, queaumenta a la presión profunda, con/sin signos leves de irritación peritoneal


25

sin fiebre asociada, con/sin antecedentes de estreñimiento, con/sin tratamien-to laxante, con/sin vómitos, en paciente con lesiones neoplásicas intestinalesprimarias o secundarias

• Descartar dolor secundario a estreñimiento con estudio radiológicosimple de abdomen.

• Considerar dolor visceral si no estreñimiento y aplicar protocolo dedolor nociceptivo (capítulo 3.3) y de obstrucción intestinal si pro-cede (capítulo 4.4).

3.1.20Dolor por plexopatía sacra: dolor profundo, sordo, quemante, difuso,

con/sin hormigueos, en zona sacra, recto y periné, que empeora con sedesta-ción, el decúbito supino o maniobras de defecación en paciente con lesionesneoplásicas intestinales o de cavidad pélvica

• Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B,PPI ≤6 pts) o pronóstico vital menor pero mala respuesta del doloral tratamiento analgésico, realizar bloqueo nervioso y, si procede,neurolisis del plexo hipogástrico o raíces sacras.

• Aplicar protocolo de dolor neuropático (capítulo 3.4).

3.1.21Dolor por plexopatía axilar: dolor profundo, quemante o lancinante,

que puede asociar hormigueos y déficit neurológico en hombro, axila y miem-bro superior

• Pronóstico vital estimado mayor 3-4 semanas (PaP Score A o B, PPI≤6 pts) o pronóstico vital menor pero mala respuesta del dolor al tra-tamiento analgésico, realizar bloqueo nervioso y, si procede, neuroli-sis del ganglio estrellado, plexo braquial o nervios individuales.

• Aplicar protocolo de dolor neuropático (capítulo 3.4).

3.1.22Paciente con quejas fundamentalmente nocturnas de dolor sin carac-

terísticas neuropáticas o quejas relacionadas con situaciones de ansiedad, oquejas que no sigan un patrón anatómico coherente

Descartar presencia de psicopatología (capítulo 6.1) o de delirium(capítulo 8.1).


Cap.

3


26


ANEXO 3.1.23

Escalas para la valoración de la intensidad del dolor

Escala nominal

El paciente señala la intensidad del dolor entre ninguno-leve-modera-do-intenso.

Escala verbal

El paciente indica la intensidad del dolor entre 0 (no dolor) y 10(máximo dolor).

Escala visual

El paciente marca en una línea de 10 cm la intensidad de su dolor,entre dos marcas que señalan la ausencia de dolor (marca de la izquierda) yel máximo dolor (marca de la derecha). Pueden estar representados sobre lalínea los distintos valores numéricos.

No dolor Máximo dolor

0 5 10

No dolor Máximo dolor


27


Cap.

3

EDMONTON CLASSIFICATION SYSTEM FOR CANCER PAIN (ECS-CP)

Mecanismo del dolor

No No dolorNc Dolor nociceptivo (cualquier combinación de dolor somático y/o visceralNe Dolor neuropático con/sin combinación con dolor nociceptivoNx Información insuficiente para clasificar el dolor

Dolor incidental

Io NoIi SíIx Insuficiente información para clasificarlo

Psicopatología (distrés psicológico)

Po NoPp SíPx Insuficiente información para clasificarlo

Conducta aditiva

Ao NoAa SíAx Insuficiente información para clasificarla

Función cognitiva

Co No deterioroCi Deterioro parcial suficiente para afectar la capacidad de descripción

del dolorCu Deterioro severo, deliriumCx Información insuficiente para clasificarlo


29

Cap.

3

3.2. ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN ELDOLOR IRRUPTIVO/INCIDENTAL



Tratamiento de las crisis de dolor en:Un paciente sin tratamiento analgésico previo ......................... 3.2.1 ....... 32Un paciente con tratamiento analgésico previo ........................ 3.2.2 ....... 33

Tratamiento de las crisis de dolor secundaria a la cura deúlceras o a las movilizaciones con/sin fractura o lesionesóseas neoplásicas ...................................................................... 3.2.3 ....... 34

...........3.2.4 ....... 34Tratamiento de las crisis de dolor incidental/irruptivo

neuropático ............................................................................... 3.2.5 ....... 35

Anexo

Notas farmacológicas ................................................................... 3.2.6 ....... 36


....


30


El tratamiento del dolor crónico oncológico debe contemplar el trata-miento analgésico basal y el uso de dosis extras de los analgésicos (conoci-das como dosis de rescate) para el tratamiento de las crisis dolorosas que pue-den aparecer, aunque el paciente disponga de un tratamiento analgésico basaladecuado (1-6). Estas crisis se conocen como dolor incidental o irruptivo.

El dolor irruptivo o incidental es una exacerbación transitoria deldolor en un paciente cuyo dolor basal está adecuadamente controlado. Ladefinición excluye las crisis dolorosas presentes en los pacientes con un dolorbasal no controlado (1-6). El dolor incidental se desencadena por una activi-dad voluntaria del paciente (vg. subir escaleras, movimientos en la cama) opor un procedimiento sanitario, como la cura de las úlceras de presión omalignas. En el dolor irruptivo es difícil conocer cuál es el desencadenante.

El tratamiento de estas crisis dolorosas se basa en la administración dedosis extras (dosis de rescate) de analgésicos de acción rápida y corta (3-6).Se pretende con ello aliviar el dolor sin provocar efectos secundarios por acu-mulación de las dosis extras al tratamiento basal. Se pueden utilizar, según lasdisponibles en España, formulaciones: a) parenterales de morfina, fentanilometadona, alfentanilo, sulfentanilo y buprenorfina; b) orales de acción rápidade morfina, oxicodona y metadona; c) transmucosa oral de fentanilo, y d)sublinguales e intranasales (pendiente de comercialización) de fentanilo (5,6). Existen pocas diferencias, de minutos, entre el inicio de acción y la dura-ción del efecto de los opioides parenterales, excepto la metadona. Ésta pre-senta un efecto rápido pero una vida media prolongada. Los opioides admi-nistrados mediante formulaciones orales de acción rápida pueden iniciar suefecto entre los 45-60 min, con un efecto máximo entre los 60-90 min. Esposible que las formulaciones orales líquidas tengan un efecto más rápido quelos comprimidos. El fentanilo transmucosa oral presenta una forma de admi-nistración única. El fármaco se absorbe a partir del contacto entre el sistemade administración y la mucosa oral, pero no con la lengua. Éste ha demostra-do su eficacia en el control del dolor irruptivo (5), y la analgesia se obtieneantes que con las formulaciones orales, en un tiempo próximo a la adminis-tración endovenosa. Los errores en la administración afectan a su eficacia. Sedispone, además, de nuevas formulaciones de fentanilo de acción rápida, deuso transmucosa oral o sublingual. Ha de considerarse que el uso de las for-mulaciones de acción rápida de fentanilo requiere la titulación de las dosis encada paciente y que estas dosis no son intercambiables entre las distintas for-mulaciones.

En los casos de dolor incidental, las dosis de rescate se administranantes de que acontezca la situación que desencadena el dolor, por ejemplo,antes del aseo o de un esfuerzo.


31


Cap.

3

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32



3.2.1Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo en un paciente sin tra-

tamiento analgésico previo

Dolor leve (intensidad ≤3/10, o considerado leve por el paciente):

• Administrar un AINE por vía oral. • Iniciar tratamiento analgésico continuado, según se describe en el

capítulo 3.3.

Dolor moderado (intensidad de 4-6/10, o considerado moderado porel paciente):

• Administrar tramadol 50 mg sc/im/ev. En personas de edad igual omayor a 80 años, administrar 5-10 min antes 10 mg de metoclopra-mida sc/im.

• Si no respuesta a los 15 min, administrar 2,5 mg sc/ev de cloruromórfico. Repetir la dosis a los 15 minutos de la administración sc,ó 10 min de la ev, si no control del dolor. Administrar 5-10 minantes del cloruro mórfico 10 mg de metoclopramida ev/sc.

• Si presencia de insuficiencia renal, utilizar 0,02-0,05 mg de fentani-lo sc/ev en lugar del tramadol y morfina. Administrar previamente lametoclopramida según lo descrito más arriba. Puede ensayarsecomo alternativa, 200 µg de fentanilo transmucosa oral, o 100 µg decomprimidos efervescentes orales de fentanilo o sublinguales.

• Iniciar tratamiento analgésico continuado según se describe en elcapítulo 3.3.

Dolor intenso (intensidad ≥7/10, o considerado intenso por el paciente):

• Administrar 10 mg de metoclopramida sc/ev, y 3-5 min después, 2,5mg sc/ev de cloruro mórfico (0,02-0,05 mg de fentanilo si insufi-ciencia renal). Repetir la dosis cada 15 min de la administración sc,y cada 10 min de la ev, hasta control del dolor. Puede ensayarsecomo alternativa, 200 µg de fentanilo transmucosa oral o 100 µg decomprimidos efervescentes orales de fentanilo o sublinguales.



33


Cap.

3

3.2.2Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo (irruptivo/incidental)

en paciente con tratamiento analgésico previo (uso de dosis de rescate)

• Utilizar dosis extras para los episodios de dolor, según:

- AINE o tramadol 50 mg en pacientes en tratamiento con AINE otramadol. No debería excederse la dosis total diaria establecidapor el fabricante para el fármaco utilizado.

- En pacientes con tratamiento opioide, seleccionar entre:

· 10% de la dosis diaria de opioides (administrado por vía oralo parenteral según el tratamiento previo). Utilizar 5 mg demorfina u oxicodona de liberación rápida vo como dosis míni-ma de rescate.

· Citrato de fentanilo transmucosa oral. Iniciar el tratamientocon 200 µg en pacientes con dolores leves, o 400 µg si dolormoderado/severo. Repetir la dosis a los 30 min si procede.Titular la dosis según las directrices del fabricante.

• Dada la rapidez de su acción, el citrato de fentanilo en una de susformulaciones transmucosa oral, sublinguales o intranasal, deberíaser seleccionado como opioide de rescate de primera línea en cir-cunstancias de mala tolerancia al dolor, en el dolor nocturno y en elsecundario a lesiones óseas. Debe recordarse que el uso del citratode fentanilo de acción rápida requiere la titulación de la dosis encada paciente y que las dosis no son intercambiables entre las dife-rentes formulaciones.

• Las dosis extras pueden ser repetidas para control del mismo episo-dio de dolor: a) a los 45-60 min si es un opioide oral de liberaciónrápida; b) a los 20-30 min si se administra sc; c) a los 10-20 min sise administra ev; d) a los 30 min si se utiliza el citrato de fentanilotransmucosa oral. Pueden utilizarse tantas dosis extras de opioidescomo se precisen. El consumo de más de dos dosis extras traduceun tratamiento analgésico de base insuficiente y es preciso aumen-tar sus dosis (capítulo 3.3.).

• Prescribir el uso de dosis extras de opioides 45-60 min antes deactividades que desencadenen el dolor (sobreesfuerzo físico, aseo,entre otras).


34


3.2.3Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo secundarias a la cura

de úlceras o a las movilizaciones con lesiones óseas neoplásicas en pacientesin tratamiento analgésico previo

• Utilizar lidocaína 2% tópica, irrigando la solución o utilizando unspray sobre la úlcera, 15-30 min antes de las curas. Si no respues-ta, continuar con el protocolo descrito asociado al uso de la lido-caína.

• Administrar 45-60 min antes de las curas o movilizaciones que pro-voquen dolor, uno de los siguientes analgésicos:

- Tramadol 50 mg sc en pacientes sin opioides. Si no eficacia, con-tinuar con las directrices descritas en la situación clínica 3.2.1.

- Cloruro mórfico ev/sc cada 10-20 min, hasta control del dolor,según se describe en la situación clínica 3.2.1. Utilizar en episo-dios posteriores la dosis que ha sido eficaz.

- Citrato de fentanilo de acción rápida. Titular la dosis. Utilizar enepisodios posteriores la dosis que ha sido eficaz.

- Si no respuesta a los tratamientos previos, considerar 0,05-0,1mg/kg de ketamina sc/ev. Administrar 2,5 mg de diazepam vo ó2,5 mg sc/ev de midazolam 30 min antes de la ketamina para evi-tar efectos disfóricos. Utilizar en episodios posteriores la pautaque ha sido eficaz.


3.2.4Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo secundarias a la cura

de úlceras/lesiones malignas o a las movilizaciones en paciente encamadocon lesiones óseas neoplásicas, con tratamiento analgésico previo

• Utilizar lidocaína 2% tópica, irrigando la solución o utilizando unspray, 15-30 min antes de las curas. Si no respuesta, continuar conel protocolo descrito asociado al uso de la lidocaína.

• Administrar 45-60 min antes de las curas o movilizaciones que pro-voquen dolor, uno de los siguientes analgésicos:


35


Cap.

3

- Tramadol 50 mg sc/ev/im/vo en pacientes con tramadol comotratamiento de base. Si no eficacia, usar 2,5 mg sc/ev de cloruromórfico (0,02-0,05 mg de fentanilo si insuficiencia renal), cada20-30 min. Utilizar en episodios posteriores el fármaco y dosisque ha sido eficaz.

- 10% de la dosis total diaria, sc/ev/vo, del opioide prescrito comotratamiento de base. Repetir la administración cada 10-20 minev/sc, o 45 min vo, hasta control del dolor. Utilizar en episodiosposteriores la dosis que ha sido eficaz.

- Citrato de fentanilo de acción rápida según la dosis habitual delpaciente. Titular la dosis siguiendo el procedimiento recomenda-do por el fabricante. Utilizar en episodios posteriores la dosis queha sido eficaz.

- Si no respuesta a los tratamientos previos, considerar 0,05-0,01mg/kg de ketamina sc/ev. Administrar 5 mg de diazepam vo ó 2,5mg sc/ev de midazolam 30 min antes de la ketamina, para evitarefectos disfóricos. Utilizar en episodios posteriores la pauta queha sido eficaz.

• Optimizar el tratamiento analgésico continuado (tratamiento debase) siguiendo las directrices descritas en el capítulo 3.3.

3.2.5Tratamiento de las crisis de dolor incidental/irruptivo neuropático

a) Crisis aisladas de pocos minutos de duración:

El tratamiento analgésico de rescate no es útil.

b) Crisis de 20-30 min de duración o crisis de corta duración que serepiten cada pocos minutos sumando un periodo superior a los 20min:

Utilizar citrato de fentanilo de acción rápida o el opioide parenteralque proceda en relación con las situaciones clínicas descritas.


36


ANEXO 3.2.6

Notas farmacológicas

Citrato de fentanilo. Analgésico opioide, formulación específica delfentanilo para su administración transmucosa oral, sublingual o intranasal.Con ella se consigue un efecto analgésico entre 10-15 min tras su administra-ción. Indicado exclusivamente para control del dolor incidental o irruptivo.Dosis: para el uso de los comprimidos efervescentes transmucosa oral osublingual, o dispositivos sublinguales, seguir las recomendaciones del fabri-cante. Titulación intensa con el citrato de fentanilo transmucosa oral (Actiq®):a) iniciar con 200 µg ó 400 µg según la intensidad de dolor y exposición pre-via a opioides. Si precisa dos dosis para control completo del dolor, utilizaren la próxima crisis la dosis superior (400 µg si se inició con 200 µg ó 600µg si se inició con 400 µg); b) iniciar con 200 µg ó 400 µg según la intensi-dad de dolor y exposición previa a opioides. Si precisó dos dosis para controlcompleto del dolor, utilizar en la próxima crisis la suma de las dos dosis (400µg si se inició con 200 µg u 800 µg si se inició con 400 µg). Efectos secun-darios, interacciones y contraindicaciones: ver anexo 3.3.15 de capítulo 3.3.

Fentanilo. Analgésico opioide. Se utiliza por vía parenteral o transo-ral (ver citrato de fentanilo) como dosis de rescate. Inicio de efecto variable:a) vía endovenosa: entre 3-10 min, efecto máximo entre 10-20 min; b) víasubcutánea: entre 10-15 min, máximo efecto entre los 20-40 min. Dosis:generalmente se utiliza como dosis de rescate entre 1/10 (dosis utilizada pornosotros) y 1/6 de la dosis total diaria de morfina, o la equivalente de otroopioide. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: ver anexo3.3.15 de capítulo 3.3.

Metadona. Analgésico opioide. Puede utilizarse por vía parenteral uoral (en comprimidos o solución oral) como dosis de rescate. El inicio deacción es variable, pueden considerarse de forma aproximada los siguientes:a) vía oral, entre 20-45 min, consiguiendo el máximo efecto entre los 45-90min; b) vía endovenosa: entre 3-5 min, máximo efecto entre los 10-15 min;c) vía subcutánea: entre 10-15 min, máximo efecto entre los 20-40 min.Dosis: generalmente se utiliza como dosis de rescate entre 1/10 (dosis utili-zada por nosotros) y 1/6 de la dosis total diaria de metadona o la equivalentede otro opioide. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: veranexo 3.3.15 de capítulo 3.3. Tiene una vida media larga, por lo que muchosautores no la seleccionan para usar como dosis de rescate.

Morfina/oxicodona. Analgésicos opioides. Pueden utilizarse por víaparenteral u oral (en formulaciones de comprimidos o solución oral de libe-


37


Cap.

3

ración rápida) como dosis de rescate. El inicio de acción es variable, puedenconsiderarse de forma aproximada los siguientes: a) vía oral: entre 30-45 min,consiguiendo el máximo efecto entre los 60-90 min; b) vía endovenosa: entre5-10 min, máximo efecto entre los 15-20 min; c) vía subcutánea: entre 10-15min, máximo efecto entre los 20-40 min. Dosis: generalmente se utiliza comodosis de rescate entre 1/10 (dosis utilizada por nosotros) y 1/6 de la dosis totaldiaria. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: ver anexo3.3.15 de capítulo 3.3.

Tramadol. Analgésico de segundo escalón. Puede utilizarse por víaparenteral o vía oral (en formulaciones de comprimidos o solución de libera-ción rápida). Inicio de acción variable, pueden considerarse de forma aproxi-mada los siguientes: a) vía oral: entre 30-45 min, consiguiendo el máximoefecto entre los 60-90 min; b) vía endovenosa: entre 10-15 min, máximo efec-to entre los 20-30 min; c) vía subcutánea: entre 15-30 min, máximo efectoentre los 40-60 min. Dosis: 50 mg vo o parenteral. Efectos secundarios, inter-acciones y contraindicaciones: ver anexo 3.3.15 de capítulo 3.3.


39

Cap.

3

3.3. ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN ELDOLOR NOCICEPTIVO



Paciente con dolor continuo sin analgésicos previos ................... 3.3.1 ....... 44...........3.3.2 ....... 44...........3.3.3 ....... 45...........3.3.4 ....... 46

Paciente con dolor en tratamiento con analgésicos ..................... 3.3.5 ....... 47Paciente con dolor y dosis altas de opioides ............................... 3.3.6 ....... 48

...........3.3.7 ....... 49Paciente con dolor por metástasis óseas ...................................... 3.3.8 ....... 49Paciente con dolor por infiltración hepática ................................ 3.3.9 ....... 50Paciente con dolor/tenesmo rectal/vesical ................................. 3.3.10 ....... 50Paciente con efectos secundarios por opioides .......................... 3.3.11 ....... 51

........ 3.3.12 ....... 51

........ 3.3.13 ....... 51

........ 3.3.14 ....... 52Anexo

Notas farmacológicas ................................................................. 3.3.15 ....... 53


............................

.....


40


La selección del tratamiento farmacológico del dolor nociceptivo (vis-ceral y somático) se realiza según su eficacia analgésica siguiendo las direc-trices de la escalera analgésica de la OMS (1-3).

Los AINE son eficaces en el dolor nociceptivo de intensidad leve. Escontrovertido que su asociación con los opiáceos aumenten la eficacia anal-gésica (4, 5). Sus indicaciones principales son el dolor por metástasis óseas,por afectación hepática, y el secundario a tenesmo vesical o rectal, aunque noexisten suficientes datos que confirmen su mayor eficacia respecto a otrasalternativas analgésicas (5, 6). La elección del AINE se realizará en funciónde su menor efecto gastro-lesivo, la comodidad de su posología y su coste. Noexiste diferencia de eficacia entre ellos (6, 7). No deberían usarse en presen-cia de insuficiencia renal o ascitis con hipertensión portal.

La codeína, dihidrocodeína y el tramadol son eficaces en el controldel dolor moderado. Está cuestionado que la eficacia de los primeros seasuperior a la de los AINE (5). El tramadol es el más eficaz y su eficacia essuperior a la de los AINE (8). No debería usarse si insuficiencia renal. Eltapentadol es una alternativa al tramadol y podría sustituir a éste si su utiliza-ción fuera más económica.

Los opioides mayores deben utilizarse cuando el dolor no se controlecon el tramadol, o de primera línea en dolores moderados-severos. El incre-mento de los estímulos dolorosos por la evolución del tumor es la principalcausa por la que se precisa aumentar las dosis de los opiáceos. El miedo aldesarrollo de adicción, tolerancia farmacológica o depresión respiratoria nodebería ser considerado como problema para su uso. Antes de considerar quelos efectos disfóricos (como alucinaciones o alteraciones del comportamien-to) son por el uso prolongado de los opiáceos debe descartarse que éstos seanexpresión de trastornos metabólicos, infecciones o afectación tumoral delSistema Nervioso Central. Si los opiáceos fueran la causa, debe realizarse elcambio de opioide.

Los opiáceos mayores son los analgésicos más eficaces en el controldel dolor somático y neuropático severo. El aumento de sus dosis siempre ori-gina un incremento de la analgesia, pues no presentan techo analgésico. Lamorfina, la oxicodona, el fentanilo transdérmico (FTD), la hidromorfona y lametadona presentan una eficacia analgésica similar (1-3, 9). La buprenorfinatransdérmica (BTD) también es una alternativa en dolores no muy intensos.La elección dependerá de la disponibilidad de la vía oral, del coste y de lanecesidad de cambiar de opioide para obtener una mejor relación entre la efi-cacia y los efectos secundarios.

La respuesta del paciente a cada opioide es variable (3) y afecta a sueficacia analgésica y al desarrollo de sus efectos secundarios. Está relaciona-


41


Cap.

3

da con la variabilidad genética de los subtipos de receptores opioides, las pro-teínas responsables del transporte del fármaco al Sistema Nervioso Central ylos sistemas de biotransformación (10, 11). Esta respuesta individual variablejustifica el cambio de opioide si el dolor no se alivia adecuadamente y/o apa-recen efectos secundarios (7, 9, 10-14). El problema estriba cuándo debe con-siderarse que el dolor no es adecuadamente controlado con un opioide (9, 12,14). Aunque se ha propuesto que la aparición de efectos secundarios duranteel incremento de las dosis sin control del dolor es el indicador de ausencia derespuesta, el protocolo propone el cambio de opioide cuando se alcanzan unasdosis determinadas aunque no haya efectos secundarios. Las dosis propues-tas como límites deben adaptarse, no obstante, a la experiencia de cada pro-fesional.

La administración de los opioides debería ser, preferentemente, porvía oral o transdérmica. La disponibilidad de formulaciones farmacéuticaspara la administración de los opioides por vía oral cada 12 ó 24 h, o median-te “parches”, permite seleccionar el opioide según las características delpaciente, y favorecer un uso más sencillo y accesible del tratamiento en eldomicilio. No obstante, el rápido control de un dolor severo requiere el usode opioides intravenosos o, en su defecto, subcutáneos (15, 16).

Las formulaciones transdérmicas constituyen un sistema de adminis-tración continua de los fármacos, pero con un efecto analgésico inicial tar-dío, entre 17 y 24 h. No son alternativas adecuadas para el alivio rápido deldolor moderado-intenso. Los cambios de opiáceos orales o parenterales aformulaciones transdérmicas pueden provocar un descontrol del dolor hastaque el nuevo analgésico es efectivo. Ello se evita utilizando dosis extras deopiáceos de acción rápida o yuxtaponiendo el tratamiento parenteral con eltransdérmico durante las primeras 6-12 h. El FTD y la BTD son los analgé-sicos de elección en el tratamiento del dolor en los últimos días de la vida,si no se tiene acceso a los sistemas de infusión continua subcutánea de fár-macos. Son seguros en presencia de insuficiencia renal (capítulo 13.3).

La metadona suele utilizarse en dolores intensos que no han respon-dido a otros opiáceos mayores y/o en situaciones de toxicidad opioide (3, 9,10, 12-14). Debe usarse con precaución por el riesgo de intoxicación deriva-do de la variable relación de conversión de la dosis desde otros opioides y sularga vida media (capítulo 13.1).

El obtener un alivio completo del dolor óseo puede ser difícil, especial-mente cuando está presente con los movimientos (6, 7, 17) y provoca un grandeterioro de la calidad de vida por la limitación funcional. La primera opciónterapéutica es la radioterapia paliativa (6, 7, 17, 18), la cual puede ser adminis-trada en una sola sesión con adecuada eficacia (17). Con ella se consigue dis-


42


minuir las dosis del analgésico o enlentecer el ritmo del aumento de las dosisnecesarias para su alivio. La vertebroplastia y la kifoplastia son buenas alter-nativas para aliviar el dolor y evitar la fractura en las metástasis vertebrales(10, 14, 18, 19) y los radionúclidos como analgésicos en metástasis óseas múl-tiples. El tratamiento farmacológico sigue directrices similares al de otros sín-dromes dolorosos somáticos. Es cuestionado que los AINE presenten unamayor eficacia en el dolor óseo, aunque éstos suelen incluirse en el régimenterapéutico (6). El uso mensual de bifosfonatos parenterales, como el pamidro-nato, zoledronato o ibandronato, origina un efecto co-analgésico a las 4-7semanas, favoreciendo un mejor control del dolor, independientemente deltipo de cáncer (6, 7, 16, 20). No se consideran una opción terapéutica para elcontrol rápido del dolor (6, 7, 14, 16, 20). Su uso debería continuarse en lospacientes que los reciben, excepto si desarrollan hipocalcemia o insuficienciarenal, e iniciarse en aquellos otros cuya supervivencia estimada sea superior a10 semanas. El pamidronato puede administrarse en presencia de insuficienciarenal. Si la hipocalcemia no es severa pueden seguir utilizándose los bifosfo-natos junto con un suplemento farmacológico de calcio y vitamina D3.

En diversas ocasiones es preciso recurrir a los bloqueos y ablacionesnerviosas o a la administración de analgésicos por vía espinal (7, 9, 21). Laanalgesia por vía espinal no suele considerarse si la supervivencia estimadadel paciente no es superior a los tres meses (9).

Se ha identificado como factores de mal pronóstico respecto a obtenerun rápido, satisfactorio y completo alivio del dolor, los siguientes: a) segúncaracterísticas del dolor, el dolor incidental y el neuropático, el dolor referi-do desde el inicio como severo; b) la presencia de alteraciones emocionales ode las funciones cognitivas; c) los antecedentes de consumo previo o actualde drogas o alcohol (22-24).

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43


Cap.

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44



3.3.1Aspectos generales del tratamiento del dolor

• Prescribir el analgésico con una posología regular. No prescribir eltratamiento analgésico para uso a demanda si presencia de dolor.

• Reevaluar la eficacia del tratamiento: a) a las 48 h con las formula-ciones orales de liberación sostenida; b) a las 72 h con las formula-ciones transdérmicas; c) a las 4-6 h con la administración ev, y d) alas 6-8 h con la administración subcutánea.

• Prescribir dosis extras de analgésicos, además de las pautadas regular-mente, para utilizar en los episodios de dolor no controlado, dolorirruptivo o incidental (seguir las directrices descritas en el capítulo 3.2).

• Asociar laxantes al iniciar el tratamiento opioide para evitar elestreñimiento (ver capítulo 4.3).

• Considerar al iniciar el tratamiento con opioides, incluido el trama-dol, asociar metoclopramida 10-20 mg/6-8 h vo/sc/ev, domperido-na 10 mg/8 h vo o haloperidol 2-3 mg/24 h vo/sc/ev durante las pri-meras 72 h. El tratamiento antiemético está especialmente indicadoen personas de edad igual o mayor a 75 años, para evitar la apari-ción de vómitos por opiáceos. Utilizar metoclopramida 10 mg sc/evo haloperidol 2 mg sc/ev 5-10 min antes de iniciar el tratamientoparenteral con opioides, especialmente en personas mayores.

• El fentanilo y el alfentanilo son los analgésicos de elección en pre-sencia de insuficiencia renal. La metadona y buprenorfina puedenser una alternativa (ver capítulo 13.3).

• El tratamiento de los dolores moderados-severos debe ser realizadocon fármacos administrados por vía parenteral, endovenosa o, en sudefecto, subcutánea, para favorecer una titulación de las dosis y ali-vio del dolor en el menor tiempo posible.

3.3.2Paciente con dolor leve continuo o varias crisis de dolor leve (inten-

sidad igual o menor de 3/10, o considerado leve por el paciente, sin altera-ción del descanso nocturno), SIN analgésicos pautados

• Iniciar el tratamiento con un AINE vía oral, administrado de formaregular (ej.: naproxeno 550 mg c/12 h, ibuprofeno 400-600 mg/6-8h, diclofenaco 50 mg c/8 h, metamizol 1 g/8 h). Asociar inhibido-


45


Cap.

3

res de la bomba de protones si antecedentes de úlcera gastroduode-nal, hemorragia digestiva, cáncer gástrico o mayores de 65 años. Noutilizarlos si insuficiencia renal o tratamiento con esteroides. Enpersonas mayores de 75 años, considerar como alternativa 1 g deparacetamol c/8 h o metamizol 0,5-1 g/8 h.

• Uso de dosis extras de los analgésicos para el alivio de las crisis dedolor según se describe en el capítulo 3.2 (situaciones clínicas3.2.1-3.2.2).

3.3.3Paciente con dolor leve continuo o varias crisis de dolor leve, que no

responde a AINE, o paciente con dolor moderado o varias crisis de dolormoderado (intensidad 1-6/10 o considerado moderado por el paciente) SINtratamiento analgésico previo

a) Sin alteración del descanso nocturno por el dolor, y con dolormoderado continuo menos del 30% del tiempo diario:

• Asociar al AINE, o iniciar el tratamiento con tramadol retard: a)200 mg/12 h en pacientes jóvenes; b) 100-150 mg/d en personas deedad igual o mayor a 75 años; c) o dosis similares por vía sc o ev simala tolerancia al dolor.

• Uso de dosis extras de los analgésicos para el alivio de las crisis dedolor según se describe en el capítulo 3.2 (situación clínica 3.2.2).

b) El dolor provoca alteración del descanso nocturno y/o está presen-te más del 30% del tiempo diario:

• Inicio del tratamiento con opioides. Seleccionar entre:

a) Morfina de liberación sostenida 10-15 mg/12 h.b) Oxicodona de liberación sostenida 5-10 mg/12 h.c) Fentanilo transdérmico 12 µg/h cada 72 h. d) Buprenorfina 10-15 µg/h cada 72-96 h. e) Hidromorfona de liberación sostenida 4 mg/24 h.

• Utilizar la menor dosis descrita en personas de edad igual o mayora 80 años o especialmente debilitadas.

• Uso de dosis extras de los analgésicos para el alivio de las crisis dedolor según se describe en el capítulo 3.2 (situación clínica 3.2.2).


46


3.3.4Paciente con dolor continuo intenso, o varias crisis de dolor intenso,

(intensidad ≥7/10 o considerado intenso por el paciente) SIN tratamientoanalgésico previo

• Uso de dosis iniciales de los analgésicos para el alivio de las crisisde dolor según se describe en el capítulo 3.2, situaciones clínicas3.2.1-3.2.2 e inicio del tratamiento parenteral con opioides.Seleccionar entre:

- Cloruro mórfico parenteral (sc/ev):

a) Personas menores de 75 años: 30 mg/24 h. b) Personas mayores de 75 años o especialmente debilitadas: 15

mg/24 h.

- Oxicodona parenteral (sc/ev):

a) Personas menores de 75 años: 15 mg/24 h. b) Personas mayores de 75 años o especialmente debilitadas: 10

mg/24 h.

- Fentanilo parenteral (sc/ev):

a) Personas menores de 75 años: 0,6 mg/24 h sc/ev. b) Personas mayores de 75 años o especialmente debilitadas: 0,3

mg/24 h.

Seleccionar el fentanilo si presencia de insuficiencia renal o seprevé tratamiento posterior con fentanilo transdérmico:

• Si persiste el dolor, incrementar la dosis pautada en un 30% (sidolor leve) o en un 50% (si dolor moderado-severo) cada 6-12-24 hhasta control del dolor.

• A las 36-48 h de estar controlado el dolor, considerar sustituir el tra-tamiento parenteral por oral o transdérmico de liberación sostenida,si procede (aplicar las directrices del capítulo 13.1 de conversión dedosis entre vías de administración y opioides). Uso de dosis extrasde los analgésicos para el alivio de las crisis de dolor según se des-cribe en el capítulo 3.2.


47


Cap.

3

3.3.5Paciente en el que persiste el dolor continuo o varias crisis de dolor,

con tratamiento opioide oral previo

a) Persistencia de un dolor leve (con/sin consumo de 1-2 dosis extrade analgésicos al día):

• Seleccionar entre:

- Sustituir el tramadol por una de las siguientes opciones:

a) Morfina de liberación sostenida 15-30 mg/12 h (las dosismenores para pacientes de edad igual o mayor a 75 años oespecialmente debilitados).

b) Oxicodona de liberación sostenida 10 mg/12 h (5 mg/12 hen personas de edad igual o mayor a 80 años o especialmen-te debilitadas.

c) Buprenorfina transdérmica 15 µg/h cada 72-96 h. d) Fentanilo transdérmico 12µg/h cada 72 h. e) Hidromorfona de liberación sostenida 4 mg/24 h.

- Incrementar un 30% las dosis previas diarias de opioides ora-les o transdérmicos. Para las formulaciones transdérmicas,incrementar 12-25 µg/h.

• Uso de dosis extras de los analgésicos para el alivio de las crisisde dolor, según se describe en el capítulo 3.2 (situación clínica3.2.2).

b) Persistencia de un dolor moderado (4-6/10 o percibido comomoderado por el paciente, con un consumo ≤3 dosis de rescate aldía, sin gran alteración del descanso nocturno):

• Seleccionar según el tratamiento analgésico previo entre:

- Sustituir el tramadol por una de las siguientes opciones:

a) Morfina de liberación sostenida 20-30 mg/12 h (las dosismenores para pacientes de edad igual o mayor a 75 años).

b) Oxicodona de liberación sostenida 10-15 mg/12 h.


48


c) Buprenorfina transdérmica 15 µg/h cada 72-96 h. d) Fentanilo transdérmico 12 µg/h cada 72 h.e) Hidromorfona de liberación sostenida 4 mg/24 h.

- Incrementar un 50% las dosis previas diarias de opioides ora-les o transdérmicos. Para las formulaciones transdérmicas,incrementar 12-25 µg/h.

• Uso de dosis extras de los analgésicos para el alivio de las crisisde dolor según se describe en el capítulo 3.2 (situación clínica3.2.2).

• Los “parches” de fentanilo o buprenorfina no deberían cortarse,dada la dificultad para obtener dosis exactas.

c) Persistencia de un dolor intenso (intensidad 7-10/10 o percibidocomo tal por el paciente, o consumo de 4 ó más dosis extras deopioides):

• Titulación de las necesidades analgésicas por vía subcutánea oendovenosa (aplicar las directrices del capítulo 13.1 de conver-sión de dosis de los opioides).

• La dosis a utilizar es la equivalente, por vía parenteral, a la dosisdiaria previa más un incremento del 50% (ej.: para 60 mg/24 h demorfina oral corresponde 45 mg/24 h). Si persiste el dolor, incre-mentar la dosis pautada en un 30% (si dolor leve) o en un 50% (sidolor moderado-severo) cada 6-12-24 h hasta control del dolor.

• A las 36-48 h de estar controlado el dolor, sustituir el tratamien-to parenteral por tratamiento oral o transdérmico de liberaciónsostenida, si procede (aplicar las directrices del capítulo 13.1 deconversión de dosis entre vías de administración y opioides).

• Uso de dosis extras de los analgésicos para el alivio de las crisisde dolor según se describe en el capítulo 3.2.

3.3.6Paciente en el que persiste un dolor moderado-intenso continuo, o

varias crisis de dolor moderado-intenso (intensidad 5-10/10), o percibidocomo tal por el paciente, y consumo de 3 ó más dosis extras de opioides) nocontrolado tras un incremento a lo largo de varias semanas del opioidehasta una dosis de: morfina oral ≥800 mg/24 h; fentanilo transdérmico ≥250µg/24 h; oxicodona ≥400 mg/24 h (o sus equivalentes parenterales)


49


Cap.

3

• Descartar la interferencia en la expresión del dolor de psicopatolo-gía o delirium

• Considerar:

- Técnicas invasivas para control del dolor o sustituir el opioide pormetadona. Consultar capítulo 13.1 de conversión de dosis entrelos opioides.

- Que pueda existir un componente neuropático en el dolor y queel paciente pueda beneficiarse del uso de un co-analgésico.

- El uso de ketamina (capítulo 13.2), si pronóstico vital de pocos días,no responde a procedimientos analgésicos invasivos (bloqueosanestésicos o líticos del Sistema Nervioso Central o Periférico) o nose tiene acceso a ello, o no responde a dosis crecientes de metado-na iguales o superiores a 200 mg/d.

3.3.7Paciente con dolor severo continuo ó 3 ó más crisis de dolor seve-

ro no controlado tras un incremento rápido de opioides (en menos de 15días) hasta una dosis de morfina parenteral ≥400 mg/24 h o de fentaniloparenteral ≥4 mg/24 h (las dosis del FTD están establecidas en función dela viabilidad de la administración transdérmica una vez controlado eldolor)

• Descartar la interferencia en la expresión del dolor de psicopatolo-gía o delirium.

• Aplicar las directrices descritas en la situación clínica 3.3.6.

3.3.8Paciente con dolor, con/sin tratamiento analgésico, secundario a

metástasis óseas

• Realizar tratamiento radioterápico antiálgico o la reirradiación, siprocede (capítulo 2).

• Considerar el tratamiento con radionúclidos si PaP Score A y/o PPI≤4 y el paciente presenta dolor en distintos segmentos corporalessecundario a metástasis óseas generalizadas. A partir de la semanade la administración de los radionúclidos, considerar la posibilidadde disminuir las dosis del analgésico. Los radionúclidos están con-traindicados si existe infiltración neoplásica medular o aplasiamedular.


50


• Iniciar tratamiento con dexametasona 8 mg/d. Titular hasta la míni-ma dosis eficaz. Considerar como alternativa el uso de un AINE sino está contraindicado.

• Instaurar u optimizar el tratamiento analgésico opioide según laintensidad del dolor, siguiendo las directrices establecidas en lassituaciones clínicas 3.3.1-3.3.7. Uso de dosis extras de los analgé-sicos para el alivio de las crisis de dolor según se describe en elcapítulo 3.2.

• Considerar los bloqueos neurolíticos en dolores localizados/seg-mentarios.

• En pacientes con expectativas vitales estimadas superior a 8 sema-nas (PaP Score A y/o PPI ≤4), e independientemente del tipo decáncer, iniciar tratamiento con ácido zoledrónico, 4 mg ev cada 28días si dolor moderado-severo y adecuada accesibilidad al trata-miento. No administrar el fármaco si niveles de calcio plasmáticoinferiores a 8,5 g/dl o aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min (sustituirlo por pamidronato 60 mg/28 días). Considerarcontinuar el tratamiento en pacientes con hipocalcemia corregidamediante suplementos farmacológicos de calcio y vitamina D.

• Continuar con el tratamiento previo de bifosfonatos cada 28 días, sino está contraindicado. Los bifosfonatos deben ser suspendidosantes del uso de los radionúclidos

3.3.9Paciente con dolor, con/sin tratamiento analgésico, secundario a infil-

tración hepática

• Iniciar tratamiento con dexametasona 8 mg/d. Titular hasta la dosismínima eficaz. Considerar como alternativa el uso de un AINE.

• Instaurar u optimizar el tratamiento analgésico según la intensidaddel dolor, siguiendo las directrices establecidas en las situacionesclínicas 3.3.1-3.3.7. Uso de dosis extras de los analgésicos para elalivio de las crisis de dolor según se describe en el capítulo 3.2.

3.3.10Paciente con dolor rectal/vesical con tenesmo, con/sin tratamiento

analgésico

• Iniciar u optimizar el tratamiento analgésico según las directricesaconsejadas para el tratamiento del dolor neuropático (capítulo 3.4).


51


Cap.

3

3.3.11Paciente con dolor controlado que presenta náuseas persistentes y

vómitos tras el inicio del tratamiento opioide

• Corregir causas metabólicas (trastornos de la función renal, calcioo glucemia), infecciosas o farmacológicas no opiáceas (AINE,digoxina u otros fármacos potencialmente emetizantes) como causao factores precipitantes.

• Aplicar el tratamiento descrito en el capítulo 4.2 para las náuseas yvómitos.

3.3.12Paciente con dolor controlado o en el que persiste el dolor, y que pre-

senta efectos secundarios sugerentes de neurotoxicidad por el tratamientoopioide (delirium, alucinaciones, mioclonias, náuseas crónicas, somnolen-cia, o una conjunción de ellas)

• Hidratación (1.000-1.500 cc/24 h de suero fisiológico durante 3-4días), más tratamiento específico para el control de los efectossecundarios (neurolépticos para el delirium, capítulo 8.1).

• Realizar sustitución de opioides según las dosis previas y la dispo-nibilidad vía oral (capítulo 13.1). Considerar la sustitución a meta-dona si se ya se ha realizado una rotación previa de opioide sin res-puesta o el paciente está con dosis altas de morfina, oxicodona ofentanilo (situaciones clínicas 3.3.6-3.3.7). Aplicar la conversiónrespecto a la última dosis de opioide que presentaba el paciente(capítulo 13.1).

3.3.13Paciente con dolor controlado en tratamiento con opioides y que pre-

senta somnolencia secundaria

• Descartar posibles causas de somnolencia: a) uso de dosis excesi-vas de opioides; b) uso de medicación con efecto sedante; c) altera-ciones metabólicas; d) complicaciones neurológicas.

• Si somnolencia relacionada con opioides, proceder a cambio deopioide. Si la somnolencia persiste tras el cambio de opioide, con-siderar el uso de metilfenidato 5-20 mg/d (dosis en desayuno yalmuerzo).


52


3.3.14Paciente con dolor controlado, o en el que persiste el dolor, y que pre-

senta estreñimiento pertinaz pese a tratamiento intensivo con laxantes


- Cambio de opioide, utilizando fentanilo, buprenorfina o metado-na.

- Uso de formulaciones con una asociación de opioides y naloxo-na o naltrexona (no disponibles en España en el momento deescribirse el capítulo. Los datos disponibles en la literatura ava-lan la propuesta de utilizar en los casos comentados la oxicodo-na con naloxona, o morfina con naltrexona).


53


Cap.

3

ANEXO 3.3.15


Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Antipiréticos, analgési-cos y antiinflamatorios cuyo efecto es por alteración de la producción deprostaciclinas, prostaglandinas y leucotrienos por inhibición de las enzimasCOX-1 y COX-2. Según el grado de inhibición que provoque, se clasifican enmixtos (inhibidores COX-1 y 2), o selectivos (inhibidores COX-2). Tambiénse clasifican según su grupo farmacológico. Biodisponibilidad oral: buenapara todos los AINE, variable según el fármaco. Dosificación: depende delAINE, consultar la ficha técnica. Inicio de acción: depende del AINE. Efectossecundarios: 1) lesiones gastroduodenales con riesgo de hemorragia digesti-va y perforación. El riesgo depende del AINE y de las dosis usadas. De menora mayor riesgo: COX-2, nabumetona, meloxicam, nimesulide, propiónicos(ibuprofeno-naproxeno), diclofenaco, indometacina y derivados. El riesgo esmayor cuando se asocia esteroides, en personas mayores de 65 años, antece-dentes de daño gastroduodenal por AINE, úlcera gastroduodenal activa, usoconcomitante de inhibidores de la recaptación de serotonina, cardiopatías,fallo renal o hepático; 2) cardiovasculares: los COX-2 aumentan el riesgo defenómenos tromboembólicos, todos los AINE pueden descompensar la HTAe insuficiencia cardiaca; 3) renales: menos del 1% de los pacientes desarro-llan daño renal por AINE. Los pacientes con fallo renal o síndrome hepato-renal son especialmente susceptibles a daño renal por AINE. Interacciones:aumento del riesgo de: a) lesión renal con aminoglucósidos y diuréticos; b)toxicidad con digoxina por aumento del fallo renal por AINE y descenso deexcreción de digoxina; c) lesión gastroduodenal con otros AINE y esteroides;d) posible toxicidad con valproato y fenitoína; e) riesgo de sangrado con war-farina por inhibir su metabolismo; f) aumento de toxicidad con baclofeno ylitio por reducción de su eliminación.

Buprenorfina. Analgésico opioide mayor, eficaz para el control deldolor intenso. En España existen formulaciones para su administración paren-teral, oral y sublingual y transdérmica. Inicio del efecto (tiempos aproxima-dos): a) ev: 5-15 min; b) sublingual: 15-45 min; d) transdérmicas: 12-24 h.Duración del efecto: a) parenteral y formulaciones sublinguales 6-8 h; b) for-mulaciones transdérmicas: 72-96 h. Dosificación: remitirse al protocolo espe-cífico para control del dolor. Disminuir en caso de insuficiencia renal severa(capítulo 13.3). Los dispositivos transdérmicos no deberían cortarse.Relación de dosis con otros opioides: ver capítulo 13.1 de conversión de dosisentre opioides. Efectos secundarios: opioides: a) náuseas y vómitos al inicio


54


del tratamiento. Pueden evitarse usando metoclopramida 10-20 mg/6-8 h ohaloperidol 2,5 mg/24 h (capítulo 4.2); b) estreñimiento, siempre presente.Debe evitarse su aparición con el uso de laxantes y tratar el síndrome intesti-nal opioide con metilnaltrexona (capítulo 4.3); c) mioclonias, alucinaciones,delirium (ver capítulos de dolor nociceptivo, 3.3; delirium, 8.1, y conversiónde dosis entre opioides, 13.1); d) depresión respiratoria, rara con formulacio-nes orales y transdérmica. Puede aparecer por sobredosificación (capítulo13.5). Interacciones: la buprenorfina es metabolizada por el CYP3A4, por loque puede aumentar su toxicidad la cimetidina, claritromicina, itraconazol,ketoconazol y puede disminuir su efecto la carbamacepina, fenitoína y larifampicina. Puede aumentar el riesgo de prolongación del QTc con el usoconcomitante de retrovirales. El alcohol, benzodiacepinas y neurolépticosincrementan el efecto sedante. Indicaciones en cuidados paliativos: analge-sia.

Codeína. Analgésico opioide débil, eficaz para control del dolor leve.Biodisponibilidad oral: 40%. Metabolización: por el CYP2D6 y CYP3A3/4.Dosificación: 30 mg-60 mg c/6-8 h. Reducir dosis en presencia de insuficien-cia renal severa. Inicio de acción: 30-60 min para la analgesia, 1-2 h comoantitusígeno. Duración del efecto: 4-6 h. Efectos secundarios: vómitos, náu-seas, estreñimiento, mareo, sedación. Interacciones: fluoxetina, fluvoxaminay paroxetina. Indicaciones en cuidados paliativos: analgésico, antitusivo,antidiarreico. Dihidrocodeína. Es similar a la codeína pero de liberación sos-tenida.

Fentanilo. Analgésico opioide mayor, eficaz para el control del dolorintenso. Existen formulaciones para su administración parenteral, transdérmi-ca y por mucosa transoral, sublingual e intranasal. Inicio del efecto (tiemposaproximados): a) ev: 3-5 min; b) sc: 10-20 min; c) formulaciones mucosatransoral: 10-30 min; d) transdérmicas: 12-24 h. Duración del efecto: a)parenteral y formulaciones mucosa transoral: 3-6 h; b) formulaciones trans-dérmicas: 72 h; para algunos pacientes 48 h. Dosificación: remitirse al proto-colo específico para control del dolor o disnea. Disminuir en caso de insufi-ciencia renal severa (capítulo 13.3). Los dispositivos transdérmicos no debe-rían cortarse. Relación de dosis con otros opioides: ver capítulo 13.1 de con-versión de dosis entre opioides. Efectos secundarios: opioides: a) náuseas yvómitos al inicio del tratamiento. Pueden evitarse usando metoclopramida10-20 mg/6-8 h o haloperidol 2,5 mg/24 h (capítulo 4.2); b) estreñimiento,siempre presente. Debe evitarse su aparición con el uso de laxantes y tratar elsíndrome intestinal opioide con metilnaltrexona (capítulo 4.3); c) mioclonias,alucinaciones, delirium (ver capítulos de dolor nociceptivo, 3.3; delirium, 8.1,y conversión de dosis entre opioides, 13.1); d) depresión respiratoria, rara con


55


Cap.

3

formulaciones transdérmicas. Puede aparecer por sobredosificación (capítulo13.5). Interacciones: el fentanilo es metabolizado por el CYP3A4, por lo quepuede aumentar su toxicidad la cimetidina, claritromicina, itraconazol, keto-conazol, retrovirales. Puede disminuir su efecto la carbamacepina, fenitoínay la rifampicina. Puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico conel uso concomitantes de IRSS El alcohol, benzodiacepinas y neurolépticosincrementan el efecto sedante. Indicaciones en cuidados paliativos: analge-sia, antitusígeno, disnea.

Hidromorfona. Analgésico opioide mayor, eficaz para el control deldolor intenso. En España sólo existe disponible una formulación para admi-nistración oral de liberación sostenida. Biodisponibilidad oral: 37-67%.Inicio del efecto (tiempos aproximados): a) formulaciones orales de libera-ción sostenida: 120-240 min. Duración del efecto: 24 h para formulacionesde 24 h. Dosificación: remitirse al protocolo específico para control del doloro disnea. Disminuir en caso de insuficiencia renal (capítulo 13.3). Relaciónde dosis con otros opioides: ver capítulo 13.1 de conversión de dosis entreopioides. Efectos secundarios: opioides: a) náuseas y vómitos al inicio deltratamiento. Pueden evitarse usando metoclopramida 10-20 mg/6-8 h o halo-peridol 2,5 mg/24 h (capítulo 4.2); b) estreñimiento, siempre presente. Debeevitarse su aparición con el uso de laxantes y tratar el síndrome intestinalopioide con metilnaltrexona (capítulo 4.3); c) mioclonias, alucinaciones, deli-rium (ver capítulos de dolor nociceptivo, 3.3; delirium, 8.1, y conversión dedosis entre opioides, 13.1); d) depresión respiratoria, rara con formulacionesorales. Puede aparecer por sobredosificación (capítulo 13.5). Interacciones:no trascendentes con los fármacos habitualmente utilizados en cuidadospaliativos. El alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos incrementan el efectosedante. Indicaciones en cuidados paliativos: analgesia, antitusígeno, disnea.

Metamizol. Analgésico y antipirético no opioide no esteroideo, tieneactividad antiinflamatoria ligera. Biodisponibilidad oral: 90%. Metabolización:a nivel hepático y eliminación renal. Dosificación: 1-2 g/6-8 h. Inicio de acción:45-60 min. Duración de la acción: 4-8 h. Efectos secundarios: dispepsia,sequedad de boca, somnolencia. Su administración ev puede provocar prurito,sofoco e hipotensión. Interacciones: existen datos aislados que puede aumentarel efecto de los anticoagulantes orales.

Metadona. Analgésico opioide mayor, eficaz para el control del dolorintenso. Biodisponibilidad oral: 80%. Inicio del efecto (tiempos aproxima-dos): a) ev: 3-10 min; b) sc: 10-20 min; c) formulaciones orales: inferior a 30min. Duración del efecto: parenteral y formulaciones orales: 3-6 h en dosisaisladas; 8-12 h en dosis repetidas. Dosificación: remitirse al protocolo espe-cífico para control del dolor o disnea. Disminuir en caso de insuficiencia renal


56


severa (capítulo 13.3). Relación de dosis con otros opioides: ver capítulo 13.1de conversión de dosis entre opioides. Efectos secundarios: opioides: a) náu-seas y vómitos al inicio del tratamiento. Pueden evitarse usando metoclopra-mida 10-20 mg/6-8 h o haloperidol 2,5 mg/24 h (capítulo 4.2); b) estreñi-miento, siempre presente. Debe evitarse su aparición con el uso de laxantes,y tratar el síndrome intestinal opioide con metilnaltrexona (capítulo 4.3); c)mioclonias, alucinaciones, delirium (ver capítulos de dolor nociceptivo, 3.3;delirium, 8.1, y conversión de dosis entre opioides, 13.1); d) depresión respi-ratoria puede aparecer por sobredosificación cuando se produce un cambio deopioide a metadona. La depresión puede ser de aparición temprana (primeras48-72 h) producto de una inadecuada selección de la relación de dosis entrelos opioides, o tardía (5-7 días) si los incrementos de dosis se han producidomuy rápidos sin tener en cuenta la tendencia a la acumulación de la metado-na (capítulos 13.1 y 13.5). Interacciones: la metadona interactúa con los fár-macos metabolizados por el CYP3A4, 2D6, 2C9, 2C19 y 1A2 como IMAO,carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina (incrementan su metabo-lización), amitriptilina, cimetidina, ciprofloxacino, fluconazol e IRSS (inhi-ben su metabolización). Puede aumentar el QTc cuando se asocia a fármacosque lo prolongan. El alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos incrementan elefecto sedante. Indicaciones en cuidados paliativos: analgesia, antitusígeno,disnea y diarreas.

Morfina. Analgésico opioide mayor, eficaz para el control del dolorintenso. Biodisponibilidad oral: 15-64%. Inicio del efecto (tiempos aproxi-mados): a) ev: 5-10 min; b) sc: 10-20 min; c) formulaciones orales liberaciónrápida: 30-60 min; d) formulaciones orales de liberación sostenida: 120-240min. Incrementar la dosis de las formulaciones sostenidas c/48 h. Duracióndel efecto: a) parenteral y formulaciones orales de liberación rápida: 3-6 h; b)formulaciones de liberación sostenida: 12 h para formulaciones de efecto 12h y 24 h para formulaciones de 24 h. Dosificación: remitirse al protocoloespecífico para control del dolor o disnea. Disminuir en caso de insuficienciarenal (capítulo 13.3) Relación de dosis con otros opioides: ver capítulo 13.1de conversión de dosis entre opioides. Efectos secundarios: opioides: a) náu-seas y vómitos al inicio del tratamiento. Pueden evitarse usando metoclopra-mida 10-20 mg/6-8 h o haloperidol 2,5 mg/24 h (capítulo 4.2); b) estreñi-miento, siempre presente. Debe evitarse su aparición con el uso de laxantes ytratar el síndrome intestinal opioide con metilnaltrexona (capítulo 4.3); c)mioclonias, alucinaciones, delirium (ver capítulos de dolor nociceptivo,3.3;delirium, 8.1, y conversión de dosis entre opioides, 13.1); d) depresiónrespiratoria, rara con formulaciones orales. Puede aparecer por sobredosifica-ción (capítulo 13.5). Interacciones: no trascendentes con los fármacos habi-


57


Cap.

3

tualmente utilizados en cuidados paliativos. El alcohol, benzodiacepinas yneurolépticos incrementan el efecto sedante. Indicaciones en cuidados palia-tivos: analgesia, antitusígeno, disnea y diarreas

Oxicodona. Analgésico opioide mayor, eficaz para el control deldolor intenso. Biodisponibilidad oral: 60-87%. Inicio del efecto (tiemposaproximados): a) formulaciones orales de liberación rápida: 30-60 min; b)formulaciones orales de liberación sostenida: 30-60 min, pues presentan unaliberación bifásica, una proporción es de liberación rápida y otra sostenida.Ello permite incrementar cada 24 h la dosis de la formulación de liberaciónsostenida si no se ha obtenido el efecto deseado. Duración del efecto: a) for-mulaciones orales de liberación rápida: 3-6 h; b) formulaciones de liberaciónsostenida: 12 h. Dosificación: remitirse al protocolo específico para controldel dolor o disnea. Disminuir en caso de insuficiencia renal (capítulo 13.3).Relación de dosis con otros opioides: ver capítulo 13.1 de conversión de dosisentre opioides. Efectos secundarios: opioides: a) náuseas y vómitos al iniciodel tratamiento. Pueden evitarse usando metoclopramida 10-20 mg/6-8 h ohaloperidol 2,5 mg/24 h (capítulo 4.2); b) estreñimiento, siempre presente.Debe evitarse su aparición con el uso de laxantes y tratar el síndrome intesti-nal opioide con metilnaltrexona (capítulo 4.3); c) mioclonias, alucinaciones,delirium (ver capítulos de dolor nociceptivo, 3.3; delirium, 8.1, y conversiónde dosis entre opioides, 13.1); d) depresión respiratoria, rara con formulacio-nes orales. Puede aparecer por sobredosificación (capítulo 13.5).Interacciones: se metaboliza por el CYP3A4, por lo que el efecto de la oxi-codona puede aumentar en presencia de eritromicina y fluconazol. No tras-cendentes con los fármacos metabolizados por CYP2D6. El alcohol, benzo-diacepinas y neurolépticos incrementan el efecto sedante. Indicaciones encuidados paliativos: analgesia, antitusígeno, disnea.

Paracetamol. Analgésico y antipirético no opioide no antiinflamato-rio. Su efecto analgésico es por acción sobre el Sistema Nervioso Central porinhibición de la COX. También interactúa con los sistemas reguladores delóxido nítrico, serotonina y opioides. Biodisponibilidad oral: 60% para unadosis de 0,5 g y del 90% para 1 g. Metabolización: a nivel hepático por glu-curo y sulfatoconjugación. Aproximadamente el 10% es metabolizado por elsistema del citocromo P450. Su metabolización es edad y dosisdependiente.Dosificación: 1,5-6 g/día. Inicio de acción: 60-90 min. Duración de laacción: 4-6 h. Efectos secundarios: dispepsia, daño hepático con dosis supe-riores a 6 g/d, ó 4 g/d en pacientes debilitados, alcohólicos y consumo pro-longado. Raros: mal estado general, hipotensión, colestasis, pancreatitis.Puede provocar daño renal en uso prolongado. Riesgo de ulcus duodenal condosis superiores a 2-3 g/d. Interacciones: el consumo >2 g durante una sema-


58

na de forma conjunta con la warfarina puede aumentar el INR. Ello puedeestar relacionado con la alteración de la síntesis hepática de factores de lacoagulación. El uso concomitante de inhibidores 5HT3 puede bloquear laacción del paracetamol.

Tramadol. Analgésico opioide en cuyo efecto interviene, además, lamodificación del sistema serotoninérgico y adrenérgico. Biodisponibilidadoral: 90%. Inicio de acción: a) formulaciones de liberación rápida: 30 min-1h; b) formulaciones de liberación sostenida: 120-180 min. Duración acción:a) liberación rápida: 4-8 h; b) liberación sostenida: 10-12 h. Dosificación: a)formulaciones de acción rápida: 25-50 mg c/4-6-8 h; b) formulaciones deacción sostenida: 50-200 mg c/12 h. Relación de conversión de dosis: a)oral/parenteral: discutido si es 1:1 ó 2:1; b) con morfina: discutido si es 10:1ó 5:1. Efectos secundarios: como los opioides, aunque con menor intensidad.En presencia de insuficiencia renal puede producir delirium, mioclonias yepilepsia. Interacciones: puede aparecer síndrome serotoninérgico cuando seasocia a IRSS. Puede aumentar el efecto de la warfarina. El ondansetrón inhi-be su efecto analgésico.



59

Cap.

3

3.4. ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN ELDOLOR NEUROPÁTICO

M. A. Benítez Rosario


Conducta general ......................................................................... 3.4.1 ....... 63Tratamiento del dolor en paciente:

Sin tratamiento opioide previo ................................................. 3.4.2 ....... 64Con tratamiento opioide previo ................................................ 3.4.3 ....... 64

Tratamiento en el paciente que no responde a opioides .............. 3.4.4 ....... 65...........3.4.5 ....... 66

Tratamiento en el paciente que no responde a opioides yun co-analgésico ....................................................................... 3.4.6 ....... 67

Tratamiento del dolor neuropático en paciente con expectativas vitales estimadas inferiores a 3 semanas .................................. 3.4.7 ....... 67

Anexo

Notas farmacológicas ................................................................... 3.4.8 ....... 69


....


60


El dolor neuropático es producto de una lesión del Sistema NerviosoCentral y/o Periférico. Es relativamente frecuente en los pacientes con cánceren fase terminal, secundario a la invasión o compresión tumoral de la médu-la espinal, plexos nerviosos o nervios periféricos. Está presente en pacientesafectados por tumores de la cabeza-cuello, cintura escapular, páncreas, pelvisy en caso de metástasis en los cuerpos vertebrales.

El dolor neuropático puede ser el único síntoma de lesión del sistemanervioso o estar acompañado de disminución de la fuerza muscular y altera-ciones de la sensibilidad (1). Dentro de esta última destacan la respuesta dolo-rosa anómala a un estímulo normal (hiperalgesia), la sensación desagradable-dolorosa diferente a la que genera el estímulo (alodinia), el cambio en la per-cepción del estímulo (disestesia) o el descenso de la sensibilidad (hipo-anes-tesia). Las alteraciones descritas se presentan en el área dependiente del trac-to nervioso lesionado.

El diagnóstico se realiza por la presencia en el área tributaria de síntomassugerentes de lesión nerviosa, como el dolor tipo quemante, lancinante, urente,pinchazos o calambres, que puede ir acompañado de otros síntomas neurológi-cos. Hay descritos diversos cuestionarios para ayudar al diagnóstico clínico. Deellos destaca por su brevedad, y el estar validado en castellano, el DN4 (2).

El tratamiento del dolor neuropático comprende el bloqueo nervioso-neurolisis y el tratamiento farmacológico. Las técnicas invasivas tipo blo-queos de repetición o neurolisis constituyen la primera línea terapéutica. Eltratamiento farmacológico se instaura en la presencia de dolor no resuelto conlas técnicas invasivas o como acompañante a las mismas por presencia deotros síndromes dolorosos (somáticos o neuropáticos) no resueltos.Consideramos, sin embargo, que la administración prolongada de analgési-cos-anestésicos por vía epidural o intratecal sólo representa una alternativaanalgésica en pacientes muy seleccionados: supervivencia superior a 3 mesesy clara evidencia de no respuesta a la combinación de bloqueos nerviosos (yneurolisis) y tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico ha sufrido importantes variaciones enlos últimos años por los datos procedentes de los ensayos clínicos y las revi-siones sistemáticas. Uno de los grandes cambios es la consideración actualque los opioides son efectivos, en monoterapia o asociados a co-analgésicos,en el tratamiento del dolor neuropático (3-10). Así, se considera que losopioides deberían ser seleccionados como fármacos de primera línea en el tra-tamiento del dolor neuropático en pacientes con cáncer y en situaciones dedolor neuropático severo no maligno como tratamiento transitorio hasta quehagan efecto los co-analgésicos (9). Los opioides son los analgésicos que ali-vian con mayor rapidez el dolor. En el grupo de los co-analgésicos se inclu-


61


Cap.

3

yen aquellos fármacos que sin ser analgésicos en sentido estricto, son efecti-vos en el control del dolor neuropático y otros dolores crónicos. Los fárma-cos incluidos en este grupo son los gabapentinoides (gabapentina y pregaba-lina), los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores duales de la recaptaciónde serotonina y noradrenalina, la oxcarbamacepina, algunos anticonvulsivan-tes y los anestésicos locales como la lidocaína y la mexiletina (3-11). Unacaracterística común a los co-analgésicos es la latencia que presentan enmanifestar su efecto, por lo que se recomienda incrementar las dosis poten-cialmente analgésicas cada 7-10 días hasta el control del dolor. Debe consi-derarse, además, que los incrementos de las dosis iniciales hasta conseguir laprimera dosis analgésica deben ser realizados lentamente para evitar efectossecundarios.

Los co-analgésicos de primera línea son los gabapentinoides, los anti-depresivos tricíclicos y los inhibidores duales de la recaptación de serotoninay noradrenalina (venlafaxina y duloxetina) (3, 10-13). Dentro de los antide-presivos tricíclicos, la nortriptilina es de elección porque presenta menosefectos secundarios, o en su defecto la amitriptilina (9, 10-13). Alternativasde segunda línea, con una eficacia analgésica menor, son los anticonvulsi-vantes como el valproato, la oxcarbamacepina, la lamotrigina y el topirama-to; los anestésicos locales como la lidocaina y la mexiletina, y otros antide-presivos inhibidores de la recaptación de serotonina como el citalopram (9-10-13).

No se dispone de datos sobre cuál es el mejor esquema terapéutico.Puede optarse por: a) iniciar el tratamiento con opioides por su rapidez deacción e incrementar su dosis hasta el control del dolor o que aparezcan efec-tos secundarios; b) iniciar el tratamiento opioide junto con un co-analgésicocon el fin de utilizar dosis menores del primero (9). El protocolo propuestocontempla las dos opciones, de forma que cuando se alcanzan unas dosisdadas de opioides sin control del dolor se propone introducir el co-analgési-co para mejorar la eficacia analgésica. En cualquier caso, ha de considerarseque el dolor neuropático es de difícil control y puede requerir varios cambiosterapéuticos para conseguir el mejor alivio posible. Ello hace que en pacien-tes con expectativas vitales cortas se considere el uso de la ketamina como co-analgésico con el fin de obtener un control rápido del dolor.

El tratamiento del dolor neuropático comprende, además, la reducciónde la lesión nerviosa provocada por el tumor mediante radioterapia paliativacuando es posible (que persigue disminuir el efecto masa) y el uso de los este-roides. La radioterapia paliativa debe contemplarse como la primera opciónterapéutica en pacientes con un pronóstico vital superior a las 3-4 semanas.Es cuestionable, cuando el pronóstico es menor, si el tratamiento debe admi-


62


nistrarse en varias sesiones. Los esteroides están especialmente indicados enespera de la radioterapia o cuando no se va a administrar la misma, usados endosis moderadas en el debut del dolor o como ensayo transitorio de dosisbajas en dolores de larga evolución. En los pacientes con compresión medu-lar se instaurarán cuando exista déficit neurológico y la radioterapia no vayaa ser administrada en las primeras 48 horas de aparición del cuadro (14).

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cancer pain management. J Clin Oncol 2008;26:3879-85.


63


Cap.

3


3.4.1Conducta terapéutica general ante un paciente con dolor neuropático

• Considerar la radioterapia paliativa en todo paciente no irradiadopreviamente que presenta un dolor neuropático secundario a com-presión o infiltración tumoral, si su pronóstico vital estimado es:

- Superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts) y precisa másde 1 sesión de irradiación.

- Inferior a 3-4 semanas, sólo precisa 1 sesión de irradiación, y éstase puede realizar sin grandes molestias para el paciente (buenaaccesibilidad al servicio de radioterapia).

A los 3-5 días de realizado el tratamiento puede precisar disminuirlas dosis de los analgésicos por aparición del efecto analgésico dela radioterapia.

• Asociar esteroides para disminuir la lesión nerviosa:

- Aguda: dexametasona 16 mg/d vía oral en dosis única en el des-ayuno, ó 10 mg/d si edad igual o mayor a 80 años. Disminuir ladosis paulatinamente a los 7-10 días hasta retirar o conseguir ladosis mínima eficaz.

- Evolución superior a 2-3 semanas: no se precisa el uso de esteroidessalvo que sea una situación refractaria a los tratamientos habituales.

- Compresión medular: 16 mg/d, utilizando una dosis de choquevo/ev si existe déficit neurológico y el tratamiento radioterápicono se va a administrar en 24 h. A los 3 días de terminado el tra-tamiento radioterápico, iniciar el descenso paulatino de la dosishasta suspender u obtener la dosis mínima eficaz.

• Realizar bloqueo nervioso, y neurolisis si procede, de los ganglioso nervios responsables.

• Asociar el tratamiento farmacológico, si procede. Seleccionar elesquema terapéutico según las características clínicas del paciente(situaciones clínicas 3.4.2-3.4.7).

• Considerar que las crisis de dolor neuropático deberían ser tratadascon dosis extras de analgésicos (dosis de rescate, capítulo 3.2) sólo


64


cuando presentan una duración prolongada, más de 20-30 min. Sila duración es menor, se corre el riesgo de dar una dosis extra cuan-do la crisis dolorosa ya ha remitido.

3.4.2Pacientes con dolor neuropático sin tratamiento opioides previo

Seleccionar según la intensidad del dolor entre:

a) Dolor leve (1-3/10):

• Iniciar tratamiento con morfina vo (20-30 mg/24 h), oxicodona vo(10-20 mg/24 h), fentanilo transdérmico (12 µg/h) o buprenorfinatransdérmica (15 µg/h).

b) Dolor moderado-severo (≥4/10):

• Iniciar tratamiento con morfina parenteral, 15-30 mg/24 h, y titularla dosis cada 4-6-12-24 h. Si insuficiencia renal, utilizar fentaniloparenteral 0,1-0,3-0,6 mg/24 h. Utilizar las dosis menores en perso-nas de edad igual o mayor a 80 años o especialmente debilitadas, ylas dosis mayores en dolores intensos.

• Una vez controlado el dolor, considerar los opioides en formulacio-nes orales o transdérmicas, según proceda.

• En pacientes con dolor 4-5/10, dependiendo de su tolerancia almismo, el régimen analgésico podría comenzarse con formulacio-nes orales de liberación sostenida de morfina u oxicodona, según sedescribe en la situación clínica 3.4.2a.

3.4.3Pacientes con dolor neuropático con tratamiento opioides previo

Seleccionar según la intensidad del dolor entre:

a) Dolor de intensidad leve-moderada (1-6/10):

• Incrementar en un 30% (dolor leve) y un 50% (dolor moderado) lasdosis previas diarias de opioides. Incrementar las dosis de los opioi-des orales de liberación sostenida cada 48 h, y cada 72 h las de fen-tanilo y buprenorfina transdérmicos, hasta obtener un alivio com-


65


Cap.

3

pleto del dolor. Una vez controlado el dolor, la buprenorfina trans-dérmica puede utilizarse cada 96 h.

• Si mala tolerancia al dolor, considerar titulación parenteral de anal-gésicos según se describe más abajo (situación clínica 3.4.3b).

b) Dolor de intensidad severa (≥7/10):

• Titulación de las necesidades analgésicas por vía subcutánea oendovenosa (aplicar las directrices del capítulo 13.1 de conversiónde dosis de los opioides):

- La dosis parenteral a utilizar es la equivalente a la dosis diariaprevia parenteral más un incremento del 50% (ej.: para 60 mg/24h de morfina oral corresponde 30 mg/24 h como dosis equivalen-te por vía parenteral y 45 mg/24 h como la dosis parenteral a uti-lizar en el paciente).

- Si persiste el dolor, incrementar la dosis pautada en un 30% (sidolor leve) o en un 50% (si dolor moderado-severo), cada 6-12-24 h hasta control del dolor.

• A las 48 h de estar controlado el dolor (0-1/10), considerar sustituirel tratamiento a oral de liberación sostenida o transdérmico (aplicarlas directrices del capítulo 13.1 de conversión de dosis entre vías deadministración y opioides).

• Cambiar de opioide cuando se desarrollen efectos secundarios queno permitan incrementar la dosis (capítulos 3.3. y 13.1).

3.4.4Pacientes con dolor neuropático sin adecuado control pese a estar en

tratamiento con morfina 180-200 mg/d vo (o su equivalente parenteral), oxi-codona 100 mg/d vo, fentanilo transdérmico 100 µg/h (ó 2,4 mg/d parente-ral)

• Incrementar en un 30% (dolor leve)-50% (dolor moderado-intenso)la dosis diaria de opioide. Continuar con la titulación parenteralsegún se describe en la situación clínica 3.4.3.

• Asociar al tratamiento opioide un co-analgésico según las caracterís-ticas del paciente descritas en las situaciones clínicas 3.4.5-3.4.7.

• En pacientes en tratamiento con buprenorfina transdérmica, proce-der a su sustitución por otros opioides orales o parenterales (según


66


la intensidad del dolor), si no se ha obtenido un alivio completo con105 µg/h.

3.4.5Pacientes con dolor neuropático sin adecuado control que precisa un

co-analgésico por dosis moderadas de opioides (situación clínica 3.4.4), conpronóstico vital estimado superior a 3-4 semanas (PaP Score A o B y/o PPI≤6 pts)

a) No afectado de psicopatología:

• Incrementar un 30-50% la dosis diaria de opioide según la intensi-dad del dolor.

• Asociar a los opioides la gabapentina o pregabalina, dosificadassegún se describe en el anexo. Una vez controlado el dolor, dismi-nuir hasta la mínima dosis eficaz el opioide.

• Si trastorno de la ingesta oral utilizar gabapentina u oxcarbamace-pina solución.

b) Afectado de psicopatología (ansiedad y/o depresión):

• Incrementar un 30-50% la dosis diaria de opioide según la intensi-dad del dolor.

• Asociar a los opioides un co-analgésico, considerando:

A) La duloxetina si el paciente no estaba en tratamiento con anti-depresivos.

B) La gabapentina o pregabalina si el paciente estaba en trata-miento antidepresivo previo efectivo con antidepresivos distin-tos a los tricíclicos o IRSN.

C) Sustituir el antidepresivo previo si no es efectivo para la psi-copatología por duloxetina o amitriptilina. Una vez controla-do el dolor, disminuir hasta la mínima dosis eficaz el opioi-de.

D) Si trastorno de la ingesta oral, utilizar amitriptilina solución,según se describe en el anexo 3.4.11.


67


Cap.

3

3.4.6Pacientes con dolor neuropático sin adecuado control con opioides y

dosis máximas de un co-analgésico (situaciones clínicas 3.4.4-3.4.5), conpronóstico vital estimado superior a 3-4 semanas (PaP Score A o B y/o PPI≤6 pts)

Seleccionar entre:

A) Si la mejoría del dolor es superior al 50%, asociar la gabapen-tina o pregabalina a la duloxetina o venlafaxina, o viceversa,según sea el co-analgésico seleccionado de primera línea.

B) Si la mejoría del dolor es inferior al 50%, sustituir la gabapen-tina o pregabalina por duloxetina o venlafaxina, o viceversa,según sea el co-analgésico seleccionado de primera línea.

C) Pacientes con depresión con respuesta del cuadro depresivo ala duloxetina o venlafaxina, asociar la gabapentina o pregaba-lina.

D) Pacientes con depresión sin respuesta del cuadro depresivo aduloxetina o venlafaxina, sustituir éstos por amitriptilina.

E) Pacientes con dolores severos persistentes que no han respon-dido a varios co-analgésicos considerar: a) el uso de ketaminasubcutánea (capítulo 13.2); b) ablación nerviosa.

3.4.7Paciente con dolor neuropático y expectativas vitales estimadas infe-

riores a 3 semanas (PaP Score C y/o PPI > 6 pts)

a) Sin tratamiento previo con opiáceos:

• Iniciar tratamiento con opiáceos e incrementar la dosis hasta obte-ner respuesta, según se describe en la situaciones clínicas 3.4.2-3.4.3.

• Si no respuesta, con dosis de 300 mg/24 h de morfina parenteral (osu equivalente en otros opioides), iniciar tratamiento con ketamina(capítulo 13.2).

• Tratamiento de los cuadros de psicopatología, si procede, segúnprotocolo (capítulo 6).

b) Con tratamiento previo con opiáceos, con/sin co-analgésicos:


68


• Incrementar la dosis de opiáceo en un 30-50% cada según intensi-dad del dolor (situaciones clínicas 3.4.2-3.4.3) y mantener el co-analgésico.

• Cuando no se obtenga respuesta con 300 mg/24 h de morfina paren-teral (o su equivalente en otros opioides), iniciar tratamiento conketamina (capítulo 13.2).

• Tratamiento de los cuadros de psicopatología, si procede, segúnprotocolo (capítulo 6).


69


Cap.

3

ANEXO 3.4.8


Amitriptilina y nortriptilina. Los antidepresivos tricíclicos no suelenser bien tolerados. La nortriptilina presenta menos efectos secundarios y es deelección dentro de ellos. Su efecto deriva, fundamentalmente, de la modifica-ción del sistema catecolaminérgico. Dosificación: inicio del tratamiento con12,5 mg en pacientes de edad avanzada y 25 mg/d en personas jóvenes.Incrementar cada 48-72 h, 12,5 ó 25 mg/d, respectivamente, según la edad yfragilidad del paciente. Las dosis analgésicas oscilan entre 50-150 mg/d.Considerar, no obstante, otras opciones terapéuticas distintas si no se obtieneun claro efecto analgésico con 75 mg/d. Efectos secundarios: el incrementorápido de la dosis puede provocar mareos, sedación, dificultades en el enfoquevisual y delirium. Estreñimiento, boca seca, retención urinaria. Utilizar conprecaución en pacientes hipertensos, cardiópatas y con insuficiencia hepática.No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. Interacciones: con metilfe-nidato, litio, hormonas tiroideas, cimetidina, fenotiacinas, tramadol, flucona-zol, baclofeno, carbamacepina, ácido valproico.

Duloxetina. Antidepresivo, desarrolla una inhibición dual de la recap-tación de noradrenalina y serotonina. Su efecto analgésico está relacionadocon la modificación del sistema catecolaminérgico. Presenta menos efectossecundarios que la venlafaxina y menor coste. Dosis inicial: 60 mg/d enpacientes jóvenes. En pacientes de edad igual o mayor a 80 años o muy debi-litados 30 mg/d, incrementar hasta 60 mg/d a las 48-72 h según tolerancia. Seha descrito un aumento de la eficacia co-analgésica con dosis de 120 mg/d.Efectos secundarios: no usar si insuficiencia renal severa. Interacciones:metabolizado por el CYP2D6 y el CYP1A2, por lo que puede interaccionarcon, entre otros, oxicodona, neurolépticos típicos y atípicos, tramadol, feni-toína, metadona y omeprazol.

Gabapentina. Antiepiléptico. Su efecto analgésico deriva del bloqueode los canales del calcio voltaje-dependientes por inhibición de la subunidadδ. Dosificación: inicio del tratamiento con 300-400 mg/d. Incrementos cada2 días de 300-400 mg/d en personas menores de 80 años y con buen estadogeneral, y 300 mg en personas con 80 años o más o especialmente debilita-das. Dosis analgésicas: 1.200-1.800-2.400-3.200 mg/d. Aunque se ha comu-nicado efecto con dosis de 5.200 mg/d, considerar otras opciones terapéuti-cas distintas si no se obtiene un efecto analgésico claro con 3.200 mg/d.Efectos secundarios: mareos, dispepsia y sedación. Puede descompensar lasenfermedades psicóticas. Disminuir las dosis, o no utilizar, si insuficiencia


renal severa. Interacciones: no presenta con los fármacos habitualmente uti-lizados en cuidados paliativos.

Ketamina. Es un anestésico que utilizado en dosis bajas, subanestési-cas, presenta un buen efecto analgésico derivado de su actividad anti-NMDA.Ver capítulo 13.2.

Oxcarbamacepina. Es mejor tolerada que la carbamacepina. No seprecisa determinar sus niveles plasmáticos para el control del tratamiento.Inicio del tratamiento: 300 mg/12 h. Incrementar la dosis en 300 mg/d cada48 h en personas menores de 75 años y con buen estado general. Incrementarla dosis en 300 mg/d cada 72 h en personas mayores de 75 años o debilitadas.Dosis analgésicas: 1.200-1.800-2.400-3.200 mg/d. Efectos secundarios:mareos, náuseas, vómitos, ataxia, confusión, reacciones alérgicas, cefaleas,diplopia. Interacciones: antidepresivos tricíclicos, IMAO, ISRS, fenitoína,valproato, fenobarbital, estrógenos y progestágenos

Pregabalina. Fármaco del mismo grupo que la gabapentina, con efi-cacia similar y de mayor coste. Dosificación: inicio del tratamiento con 75-150 mg/d en personas de edad inferior a 75 años, y en personas mayores 75mg/d durante 2 días y después aumentar a 150 mg/d. Dosis analgésicas: 150-300-600 mg/d. Modificar las dosis analgésicas semanalmente si no respuestadel dolor. Efectos secundarios: mareos, somnolencia y confusión. Disminuirlas dosis, o no utilizar, si insuficiencia renal severa. Interacciones: no presen-ta con los fármacos habitualmente utilizados en cuidados paliativos.

Venlafaxina. Antidepresivo, desarrolla, al igual que la duloxetina, unainhibición dual de la recaptación de noradrenalina y serotonina.Dosificación: 37,5 mg/d con la formulación de liberación rápida y 75 mg/dcon la formulación retardada. Incrementar 37,5-75 mg/d (según la formula-ción) cada 7 días. Dosis analgésicas: 150-375 mg/d. Efectos secundarios:mareos, boca seca, somnolencia o insomnio, sudoración y acatisia. Deberíausarse con precaución en pacientes con cardiopatías arritmógenas o con ten-dencia a la hipotensión o hipertensión. Las dosis deben ser reducidas en pre-sencia de insuficiencia hepática o renal moderada. Interacciones: no datossobre interacciones con los fármacos de uso habitual en cuidados paliativos.

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71

Capítulo 4

Tratamiento de lascomplicaciones digestivas

4.1. Cuidados de la boca y alteraciones dela deglución ................................................................ 73

4.2. Náuseas y vómitos ...................................................... 85

4.3. Estreñimiento/íleo paralítico ...................................... 95

4.4. Obstrucción intestinal ................................................107

4.5. Diarreas ......................................................................119

4.6. Ascitis ........................................................................125

4.7. Cuidados de las gastrostomías y colostomías ...........135

Cap.

4


73

Cap.

4

4.1. CUIDADOS DE LA BOCA YALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓNR. Miranda Cáceres, M. A. Benítez-Rosario, T. González Guillermo


Cuidados generales de la boca ..................................................... 4.1.1 ....... 77Cuidados de la boca seca ............................................................. 4.1.2 ....... 77Cuidados de la boca dolorosa secundaria a gingivitis,

estomatitis postradioterapia y/o quimioterapia o aftas ............. 4.1.3 ....... 78Tratamiento de las úlceras orales ................................................. 4.1.4 ....... 79Tratamiento de la candidiasis oral, orofaríngea, esofágica ......... 4.1.5 ....... 79Tratamiento de la sialorrea .......................................................... 4.1.6 ....... 80Disfagia absoluta secundaria a cáncer de esófago ....................... 4.1.7 ....... 80Disfagia en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica ............. 4.1.8 ...... 81Alteraciones de la ingesta oral en pacientes con demencia

avanzada .................................................................................... 4.1.9 ....... 81Alteraciones de la ingesta oral en pacientes con enfermedades

neurodegenerativas avanzadas como parálisis supranuclearprogresiva, atrofia multisistémica, complejo demencia-Parkinson ................................................................................ 4.1.10 ....... 82

Anexo


Tratamiento de las complicaciones digestivas


74


La afectación de la cavidad oral es frecuente en los pacientes conenfermedades en fase terminal. Las principales complicaciones son: pérdidade los dientes, xerostomía, inflamaciones-infecciones de la cavidad oral y desus componentes, dolor, odinofagia, anorexia, náuseas, producción excesivade salivación, halitosis y alteración de la relación social. Todas ellas son con-secuencia de la patología oral previa, las complicaciones de la enfermedadterminal, los tratamientos oncológicos o fármacos utilizados en cuidadospaliativos, o de la ventilación no invasiva. La xerostomía es la complicaciónoral más frecuente, especialmente en los pacientes sometidos a radioterapiapor cáncer de cabeza y cuello. La boca seca también puede ser producida porfármacos con actividad anticolinérgica (1). Una boca seca es más vulnerablea desarrollar aftas, glositis, gingivitis, infecciones bacterianas, víricas y, conespecial frecuencia, micosis. La sialorrea se asocia, fundamentalmente, apacientes con enfermedades neurodegenerativas como la ELA y el síndromede Parkinson.

Los cuidados dirigidos a proporcionar confort y calidad de vida alpaciente incluyen los dirigidos a mantener la boca limpia y en buen estado.Ello contempla el uso de las salivas artificiales, la pilocarpina o cevimeline(no disponibles en España) para la boca seca (1-3), los antibióticos o antifún-gicos en caso de infecciones, y fármacos con actividad anticolinérgica, laradioterapia o la toxina botulínica para la sialorrea (4-8). Debería considerar-se, además, los posibles beneficios de la acupuntura en caso de xerostomíasseveras que no responden a las medidas habituales (9). El tratamiento de laestomatitis, mucositis y úlceras orales comprende el uso de analgésicos sisté-micos, analgésicos tópicos (soluciones de anestésicos locales, de morfina oketamina) (10, 11) y los cuidados generales de la boca. Los cuidados bucalesson primordiales en los pacientes en los que el autocuidado está alterado,especialmente durante el proceso de morir.

Las alteraciones de la deglución pueden ser secundarias a problemasorales, faríngeos o esofágicos, provocados por la enfermedad, infecciones olos tratamientos. Ejemplo de ello son la esofagitis candidiásica o actínica y ladisfagia por estenosis tumoral o debilidad neuromuscular (7, 13). La resolu-ción de la disfagia depende de la causa. Las medidas habituales comprendenel uso de comidas con textura que favorezca la deglución, prótesis esofágicas,sondas nasogástricas de pequeño calibre y la gastrostomía (7, 12-15). La pró-tesis esofágica resuelve el problema en pacientes con obstrucciones de origentumoral. Sus complicaciones son la hemorragia secundaria a la colocación, elreflujo gastroesofágico cuando se altera el esfínter esofágico inferior, las obs-trucciones secundarias por inadecuada alimentación o crecimiento tumoral yel dolor esofágico (13, 14). La sonda nasogástrica de pequeño calibre podría


75


Cap.

4

ser usada como medida paliativa transitoria en pacientes cuya supervivenciano sea superior a 3-4 semanas y con adecuada tolerancia psicológica. Seentiende que con ello sólo se busca favorecer la percepción de seguir alimen-tándose sin beneficio real en la resolución de la caquexia de las enfermeda-des en fase terminal. La gastrostomía está especialmente indicada en las per-sonas con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y en pacientes con obstruccio-nes tumorales del tracto digestivo alto con supervivencia estimada superior a3-4 semanas (7, 15). En los dos casos se busca una nutrición adecuada. Lainstauración de ventilación en los pacientes con ELA debería ir acompañadade una gastrostomía (7). Es discutido el uso de sondas nasogástricas o gas-trostomías para la nutrición de los pacientes con demencia avanzada (15, 16).En ellos, así como en los afectados por accidentes cerebrovasculares, debeajustarse la solidez de los alimentos para favorecer la deglución, consideran-do que los líquidos pueden provocar más problemas que texturas gelatinosas.No está demostrado que en los pacientes con demencia avanzada la nutriciónenteral por sonda nasogástrica o gastrostomía resuelva las complicaciones dela desnutrición, los riesgos de aspiración, ni aumente la supervivencia (15,16).

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76


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77


Cap.

4


4.1.1Cuidados generales de la boca

• Valorar el grado de autonomía del paciente para realizar la higieney fomentar su autocuidado.

• Evitar dañar la mucosa y tejido gingival. En caso de sangrado sedeben usar torundas de algodón o gasas. Este procedimiento esmenos efectivo que el cepillado pero más cómodo, menos traumá-tico y mejora la humidificación. Evitar que aparezcan las náuseasy/o vómitos. Si el paciente usa prótesis, retirarla el menor tiempoposible y mantenerla en una solución antiséptica, limpiándola conagua antes de su uso.

• Una higiene correcta debe abarcar:

- Cepillado mecánico de dientes y lengua después de cada comiday antes de acostarse. Se aconseja usar cepillo de cerdas suaves, otorundas de gasas, que provocan menos traumatismos en lasencías. Se limpian las superficies internas y externas, insistiendoen los surcos de las encías y lengua. A continuación, proceder aun buen enjuague con agua, para eliminar las partículas de comi-da, suciedad, placa bacteriana y detritus celulares.

- Limpieza de prótesis después de cada comida.- Enjuagues bucales, con los antisépticos orales habituales, como

opción tras el lavado y cepillado para dejar la boca fresca, conbuen sabor, y como prevención de lesiones o infecciones. Evitaralimentos y bebidas dulces entre comidas.

4.1.2Cuidados de la boca seca

• Descartar que sea consecuencia del uso de: atropina, hioscina, ipra-tropium nebulizado, oxibutinina, antidepresivos (tricíclicos, IRSS,IRSNS, heterocíclicos), benzodiacepinas, neurolépticos, diuréticos,antihipertensivos (alfa y betabloqueantes, IECA), opioides, AINE,antihistamínicos, antiparkinsonianos.

• Evitar el uso de bebidas alcohólicas, café y tabaco, que favorecenla sequedad de boca. Tratar infecciones intercurrentes.

• Utilizar medidas para refrescar y mejorar la hidratación local:


78


aumentar la ingesta de líquidos, preferentemente agua. Utilizarcomo alternativas zumos sin azúcar (el más apropiado es el delimón). Suministrar con frecuencia pequeños sorbos de escasascantidades de líquidos para favorecer la frescura e hidrataciónbucal. Se puede hacer uso de distintas fórmulas de saliva artificial.Usar, además, un humidificador nocturno.

• Incrementar la salivación mediante el uso frecuente de uno o variosde los siguientes: a) sorbos de manzanilla fría con zumo de limón;b) caramelos y pastillas sin azúcar; c) chicles sin azúcar; d) troci-tos de piña natural o de hielo aromatizado; e) agua gelificada fría;f) preparados de saliva artificial

• Realizar una higiene adecuada, usando enjuagues desbridantes des-pués de cada comida. Cepillar los dientes después del enjuague.Los enjuagues, realizados cada 3 horas, deberían alternar dos de lassiguientes soluciones:

- Povidona yodada gargarismos (Betadine®) + agua, al 50%.- Agua oxigenada + agua, al 50%.

• Si la boca está en muy mal estado, con placas necróticas, o no res-puesta a las soluciones anteriores, sustituirlas por una solución de3/4 partes de agua + 1/4 parte de agua oxigenada + 2-3 cucharadassoperas de bicarbonato.

• Las soluciones desbridantes no deberían ser usadas más allá de 5días.

4.1.3Cuidados de la boca dolorosa secundaria a gingivitis, estomatitis

post-radioterapia y/o quimioterapia o aftas

• Realizar una higiene oral adecuada.• Optimizar tratamiento analgésico sistémico y asociar un tratamien-

to analgésico local cada 4-6 h, seleccionar entre:

· Lidocaína viscosa al 2% o en pulverizador al 10%. · 1 litro de manzanilla + 1 envase de nistatina suspensión oral (30 ml)

+ 1 ó 2 ampollas de mepivacaína. Este preparado no debe ingerir-se, debe mantenerse en nevera y reponer cada 48 h tras su prepara-ción.


79


Cap.

4

Si no respuesta a los anteriores, ensayar uno de los siguientes:

· Solución de morfina (elegir entre):

- 10 mg en 8 g de gel acuoso.- 10 mg en 15 g de Interasite gel®.- 10 mg en 5 g de hidrogel.- 10 mg en 5 ml de saliva artificial.

· Solución de ketamina: 20 mg en 10 ml de saliva artificial o algu-na sustancia gelatinosa.

Los anestésicos locales deberían utilizarse en un horario que noaltere la ingesta oral. Su uso conlleva un riesgo de aspiracionessecundario a la alteración de los movimientos masticatorios ydeglutorios.

• Utilizar soluciones orales antisépticas (hexetidina, clorhexidina,povidona yodada al 10%).Valorar la necesidad de instaurar antibió-ticos o antifúngicos.

4.1.4Tratamiento de las úlceras orales

• Usar los anestésicos tópicos orales descritos en el tratamiento de laestomatitis (situación clínica 4.1.3). Optimizar el cuidado generalde la boca.

• Si coexiste una infección, tratar con antibióticos sistémicos (amo-xicilina-clavulánico 500: 125 mg, c/8 h) o antifúngicos (según sedescribe en situación clínica 4.1.5).

• Administrar esteroides locales y sistémicos si hay signos de infla-mación.

• Aplicar una solución de sucralfato (uso de la solución comercialdirectamente) cada 1-2 horas sobre el lecho de la úlcera.

4.1.5Tratamiento de la candidiasis oral, orofaríngea, esofágica

• Realizar una higiene oral adecuada y tratamiento del dolor según sedescribe en la situación clínica 4.1.3. Limpieza exquisita de las den-


80


taduras postizas (la solución de nistatina tiene que utilizarse sindentadura).

• Instaurar tratamiento con antimicóticos:

- Si el cuadro no es intenso, prescribir colutorios de 250.000-500.000 UI de nistatina cada 6-8 h durante 7-10 días.

- Si el cuadro es intenso, o no respuesta a la nistatina, utilizar flu-conazol 100 mg/d durante 7-10 días.

• En candidiasis esofágica, considerar según la intensidad del dolor dietaabsoluta y administración inicial ev de fluconazol durante 2-5 días.

4.1.6Tratamiento de la sialorrea

• Optimizar los cuidados generales de la boca.• Ensayar durante 48-72 h butilbromuro de hioscina (20-40 mg cada

6-8 h). Si no respuesta, sustituir por dosis ascendente de amitripti-lina (inicio con 10-15 mg, con incrementos de 10-15 mg cada 72 hsegún el nivel de sedación del paciente. Usar solución de amitripti-lina para favorecer la dosificación del fármaco). En pacientes concuadros depresivos o con esclerosis lateral amiotrófica que presen-tan llanto bulbar, titular la dosis de amitriptilina según las utilizadasen el tratamiento de las complicaciones psicopatológicas (capítulo6.1).

• En situaciones refractarias a los fármacos anteriores, considerar: a)la irradiación de las parótidas; b) la inyección en parótida y glándu-las submaxilares de toxina botulínica tipo A o B. El efecto de estostratamientos puede ser transitorio.

4.1.7Disfagia absoluta secundaria a cáncer de esófago

a) Supervivencia estimada superior a 3-4 semanas (PaP Score B/A,PPI ≤6), considerar la colocación de stent esofágico, y si no escandidato, la gastrostomía. Hasta la realización definitiva de latécnica, ensayar dexametasona 12 mg/d ev, con descenso poste-rior de la dosis hasta supresión.

b) Supervivencia estimada inferior a 3-4 semanas (PaP Score C,PPI >6).


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Cap.

4

Ensayar dexametasona 12 mg/d ev, con descenso posterior de ladosis hasta supresión. No realizar otra actividad, excepto la ins-tauración de sueroterapia según la demanda del paciente/familia.

• Si el paciente dispusiera de una prótesis esofágica y desarrolla dis-fagia, descartar obstrucción secundaria a residuos alimenticios o cre-cimiento tumoral, excepto si existen signos que hagan sospechar unasupervivencia inferior a 1 semana o el paciente esté en delirium.

4.1.8Disfagia en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica

• Considerar la gastrostomía si:

- Se va a instaurar ventilación no invasiva.- Disfagia absoluta.- Complicaciones respiratorias como tos recurrente o neumonías

por aspiración.- Disfagia no absoluta, pero la ingesta oral es muy trabajosa y alte-

ra la calidad de vida del paciente.

• En disfagias parciales sin criterios de gastrostomía, mejorar ladeglución utilizando dieta túrmix con espesantes y uso de aguagelificada.

4.1.9Alteraciones de la ingesta oral en pacientes con demencia avanzada

• Administrar lentamente pocas cantidades de comida tipo túrmix,considerar asociar espesantes si precisa. Si rechazo, parar y repetir laadministración posteriormente. Si alteración importante de la inges-ta, considerar la administración lenta y de pocas cantidades de ali-mentos líquidos con jeringuilla. Monitorizar el riesgo de aspiración.

• Si existe presión familiar importante para la alimentación, noresuelta con las explicaciones pertinentes sobre la eficacia de lamisma y los riesgos de las sondas nasogástricas o gastrostomía,considerar según el pronóstico: a) sonda nasogástrica de calibreestrecho (supervivencia estimada inferior a 3-4 semanas); b) la gas-trostomía (en casos de supervivencia estimada superior).


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4.1.10Alteraciones de la ingesta oral en pacientes con enfermedades neuro-

degenerativas avanzadas como parálisis supranuclear progresiva, atrofiamultisistémica, complejo demencia-Parkinson

• Considerar la realización de gastrostomía excepto que la supervi-vencia estimada sea inferior a 3-4 semanas. En estos casos, no rea-lizar acción alguna o considerar sonda nasogástrica de calibre estre-cho según la presión familiar para la alimentación.


83


Cap.

4

ANEXO 4.1.11


Dexametasona. Esteroide con baja acción mineralocorticoide cuyouso en las disfagias tumorales persigue efecto reducción de masa por sumecanismo antiinflamatorio. No se conocen las dosis efectivas. Efectossecundarios: en tratamientos prologandos, síndrome de Cushing, miopatía.Puede tener efecto euforizante, con insomnio durante los primeros días de suadministración. No precisa de la asociación de protectores gástricos.Descompensación de glucemias en pacientes diabéticos. Interacciones: noasociar con AINE. No otras clínicamente relevantes con los fármacos utiliza-dos en cuidados paliativos.

Butilbromuro de hioscina. Fármaco anticolinérgico con actividadantisecretora que justifica su uso en la sialorrea (ver, además, anexo 12.3.4).

Amitriptilina. Antidepresivo tricíclico con actividad anticolinérgicaque justifica su uso en dosis bajas en los casos de sialorrea. Está especialmen-te indicada cuando los pacientes con ELA presentan, además, llanto bulbar.Dosis: las descritas en el protocolo y capítulo 6.1.

Fluconazol. Antifúngico sistémico activo contra Candida spp,Cryptococcus neoformans, Microsporum spp y Trichophytum spp, entreotros. Dosificación: candidiasis orofaríngea 50-100 mg/d durante 7-14 días.Efectos secundarios: cefalea, mareos, dispepsia, vómitos, dolor abdominal,diarreas, prurito, hipokaliemia. Poco frecuentes: hepatitis, colestasis.Interacciones: es inhibidor del CYP3A4. Puede interaccionar con alfentani-lo, dexametasona, digoxina, carbamacepina, fenitoína, nifedipino, midazo-lam, alprazolam, amitriptilina, glibenclamida, glipizida, warfarina, IRSS,metadona. Contraindicaciones: insuficiencia renal con aclaramiento de crea-tinina inferior a 30 ml/min.

Ketamina. Anestésico que utilizado en dosis subanéstesica presentaefecto analgésico secundario a inhibición del sistema NMDA, y posiblemen-te por estabilización de los canales iónicos. Puede tener efecto tópico. Efectossecundarios: no han de esperarse si no se produce absorción.

Lidocaína. Anestésico local administrado en diferentes concentracio-nes. Efectos secundarios: dependen de que se absorba a nivel sistémico. Entreellos, riesgo de arritmias cardiacas e hipertensión.

Morfina. Analgésico opioide al que se le han descrito beneficios anal-gésicos cuando se utiliza tópicamente. No existen datos de eficacia compara-da a los anestésicos locales. Efectos secundarios: dependen de que se absor-ba a nivel sistémico (para más información, ver capítulo 3.3).


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Nistatina. Antifúngico tópico. Dosificación: 250.000-500.000 UIcada 6-8-12 h. Efectos secundarios: es bien tolerada. Poco frecuentes son lasdiarreas, náuseas y vómitos. Interacciones: escasas con los fármacos usadosen cuidados paliativos. Contraindicaciones: no tiene. Si no se ingiere, puedeser usado en insuficiencia renal.

Toxina botulínica. Inyección directa para conseguir bloqueo neuro-muscular local. Dosificación: variable según los estudios. Han mostrado buenefecto dosis de 1.000 UI en parótida y de 250 UI en glándulas submandibula-res. Efectos secundarios: dolor en zona de inyección, cefaleas, mareos, acidez,sequedad de boca. Si se produce absorción sistémica, riesgo de debilidad mus-cular generalizada, neumonía por aspiración, insuficiencia respiratoria.Interacciones: potencialmente con los aminoglucósidos. Contraindicaciones:debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades neuromuscula-res.



85

Cap.

4

4.2. NÁUSEAS Y VÓMITOSL. P. Martínez del Castillo


Prevención de las náuseas/vómitos por opioides ......................... 4.2.1 ....... 88Tratamiento de las náuseas/vómitos por:

Opioides .................................................................................... 4.2.2 ....... 88Alteraciones químicas/metabólicas ........................................... 4.2.3 ....... 89Estasis gástrica .......................................................................... 4.2.4 ....... 90Regurgitación/disfagia .............................................................. 4.2.5 ....... 91Afectación cerebral ................................................................... 4.2.6 ....... 91Origen cinestésico ..................................................................... 4.2.7 ....... 91Múltiples causas ....................................................................... 4.2.8 ....... 92Diversas causas con contraindicación para neurolépticos

típicos .................................................................................... 4.2.9 ....... 92Obstrucción intestinal ............................................................. 4.2.10 ....... 92

Anexo




86


Las náuseas y los vómitos son complicaciones frecuentes de lospacientes con cáncer avanzado. Su incidencia se estima en un 60% para lasnáuseas y un 30% para los vómitos. Ambas complicaciones pueden aparecerde forma independiente. Su presentación puede ser aguda o crónica (1). Laintensidad de las náuseas se puede valorar por medio de escalas analógicas,la de los vómitos puede ser objetivamente constatada.

Las causas más frecuentes en pacientes afectados de cáncer avanzadoson la alteración de la motilidad gastrointestinal (por fármacos, por la neopla-sia o por alteraciones metabólicas), el tratamiento con opioides (la incidenciade náuseas y vómitos en pacientes expuestos a morfina es de aproximada-mente un 70%, y generalmente desaparecen espontáneamente tras los 3-4 pri-meros días), las alteraciones metabólicas, las metástasis cerebrales y las alte-raciones del Sistema Nervioso Autónomo.

Las náuseas pueden ser una manifestación del síndrome de caquexia-anorexia asociado al cáncer (2), asociadas o no al síndrome de dispepsia aso-ciada al cáncer (CADS por sus siglas en inglés). Los opioides pueden provo-car náuseas y vómitos por efecto sobre el Sistema Nervioso Central, o por elsíndrome intestinal opioide (náuseas y vómitos, malestar abdominal, estreñi-miento, distensión abdominal por gases, hallazgos radiológicos de pseudo-obstrucción y pérdida de peso; secundario a una alteración de la motilidadgastrointestinal) (3). Las alteraciones del Sistema Nervioso Autónomo,secundarias a la caquexia neoplásica, fármacos (opioides, anticolinérgicos,quimioterapia), síndrome paraneoplásico o hipocalcemia pueden provocarnáuseas crónicas, anorexia y saciedad precoz, asociadas a síntomas cardio-vasculares como la hipotensión postural (1).

El tratamiento farmacológico se puede abordar de forma empírica,ensayando diferentes fármacos con actividad antiemética (ortopramidas,antagonistas 5HT3 y neurolépticos) o tratando de seleccionar éstos según sumecanismo de acción y el posible mecanismo de producción de los síntomas(que se infiere a partir del cuadro clínico que presenta el paciente) (4-7). Enel protocolo se sigue esta segunda aproximación aunque no hay datos queapoyen que su eficacia sea superior al uso de antieméticos independientemen-te de la causa (8). La posología propuesta en el presente capítulo para losdiferentes fármacos está dirigida a obtener un rápido control de los síntomas.En este sentido, se aconseja en diferentes pautas el uso concomitante de cor-ticoides desde el inicio del tratamiento, buscando un efecto aditivo beneficio-so (5, 6).

Las principales diferencias entre la metoclopramida y la domperidonason la mayor vida media y la escasa incidencia de efectos en el SistemaNervioso Central de esta última. Es conocido que las butirofenonas y las


87


Cap.

4

fenotiacinas tienen efecto antiemético central, pero sus dosis antieméticas noestán adecuadamente establecidas y no existe evidencia, por ausencia de estu-dios, de la eficacia del haloperidol (6-10). Aunque existen dudas en cuanto aque dosis superiores a 5 mg de haloperidol y 25 mg de levomepromazina pro-duzcan un incremento de su efecto antiemético, pueden emplearse dosismayores en situaciones de difícil control (11). La levomepromazina se consi-dera un antiemético de amplio espectro, y la olanzapina como una alternati-va válida para casos resistentes o para pacientes en los que la levomeproma-zina está contraindicada (11, 12). Entre los antagonistas 5HT3 se opta por elgranisetrón por su vida media más larga y su metabolización exclusiva porCYP3A4, que reduce el riesgo de interacciones farmacológicas. No obstante,no existen datos que muestren que sea más efectivo que otros antagonistas5HT3. No existe información que justifique el uso de los antagonistas delreceptor NK-1 (como el aprepitant) en cuidados paliativos.

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88



4.2.1Profilaxis de las náuseas/vómitos en pacientes que inician tratamien-

to con opioides

• Especialmente indicada en pacientes debilitados o con edad igual omayor a 75 años. La frecuencia de náuseas/vómitos por opioides enpacientes jóvenes es baja.


- Haloperidol 2-3 mg/24 h vo/sc/ev, administrado al inicio del tra-tamiento opioide. Usar dosis extras de 1-1,5 mg vo, si se precisa.Mantener el tratamiento antiemético durante las primeras 48-72h del tratamiento opioide.

- Metoclopramida 10-20 mg vo/sc/ev c/6-8 horas, o domperidona10 mg/8 h vo, administradas al inicio del tratamiento opioide.Usar dosis extras de 10 mg vo/sc/ev de metoclopramida ó 10 mgvo de domperidona, si se precisan. Mantener el tratamientoantiemético durante las primeras 48-72 h del tratamiento opioi-de.

4.2.2Paciente con náuseas/vómitos secundarios al inicio del tratamiento

opioide (náuseas severas y persistentes, mejoría escasa con vómitos o arca-das)

• Descartar otras causas contribuyentes (AINE, digital, hipercalce-mia, uremia).

• Reducir la dosis de opioides en un 30-50%. Si la dosis de opioideno puede ser reducida, instaurar uno de los siguientes tratamientosantieméticos:

- Metoclopramida 10-20 mg vo/iv/sc c/6 h, o en administraciónsc/ev continua 40-80 mg/24. Usar dosis extras de 10 mg sc/ev, sináuseas persistentes o más de dos episodios de vómitos.

- Haloperidol 5 mg/24 h vía sc/ev, en una, dos dosis o administra-ción continua sc/ev. Usar dosis extras de 1 mg sc/ev, si náuseaspersistentes o más de dos episodios de vómitos.


89


Cap.

4

• A las 24 h del tratamiento antiémetico, continuar según la intensi-dad de los síntomas con una de las siguientes opciones:

- Si se ha objetivado mejoría pero persisten síntomas leves-mode-rados: incremento de la dosis de metoclopramida a 80-100 mg ode haloperidol a 7,5-10 mg/24 h. Si a las 24 h no se ha obtenidouna respuesta completa, mantener el antiemético y cambiar deopioide. Considerar el impacto del uso del haloperidol en el seg-mento QTc (capítulo 13.7).

- No se ha objetivado respuesta: mantener el tratamiento antiéme-tico previo y cambiar el opioide.

4.2.3Paciente con náuseas/vómitos de causa química/metabólica (náuseas

severas y persistentes, mejoría escasa con vómitos o arcadas. Sus causas másfrecuentes: glucocorticoides, AINE, citotóxicos, digital, la uremia y la hiper-calcemia)

• Suspender AINE o reducir dosis de la digital. Instaurar tratamientopara la hipercalcemia, si procede.

• Iniciar haloperidol 5 mg/24 h vía sc/ev + dexametasona 8 mg/24 hsc/ev. Usar dosis extras de haloperidol, 1 mg sc/ev, si náuseas per-sistentes o más de dos vómitos.

• A las 24 h de iniciado el haloperidol, continuar según la intensidadde los síntomas con una de las siguientes opciones:

- Si se ha objetivado mejoría pero persisten síntomas leves-mode-rados: incremento de la dosis de haloperidol a 7,5-10 mg/24 h.Considerar el impacto del uso del haloperidol en el segmentoQTc (capítulo 13.7).

- Si no hay respuesta, sustituir el haloperidol por levomepromazi-na 12,5 mg sc cada 12 h + dexametasona 8 mg/24 h sc/ev. Usardosis extras de levomepromazina de 6,25 mg sc sin náuseas per-sistentes o más de dos vómitos. Incrementar la levomepromazina12,5 mg cada 24 h, si procede, hasta un máximo de 50 mg/24 ho intolerancia por sedación del paciente. Considerar el impactodel uso de la levomepromazina en el segmento QTc (capítulo13.7).

- Si no se obtiene respuesta en 24 horas a 50 mg/24 h (incluyendorescates) de levomepromazina, o a dosis menores por somnolen-


90


cia, sustituirla por granisetrón 3 mg/24 horas sc/ev (u ondanse-trón 16-24 mg/24 h sc/ev, administrado c/8-12 h), manteniendola dosis de dexametasona. Usar dosis extras de granisetrón de 1mg sc/ev (hasta un máximo de 9 mg/24 horas), si persisten lasnáuseas o dos o más episodios de vómitos.

• A las 48 h de controlados los vómitos, seleccionar según el trata-miento previo, las siguientes pautas de reducción de las dosis hastaobtener la mínima dosis eficaz: a) dexametasona: disminución de 2mg/d cada 48 h. Aplicar posteriormente la pauta habitual-general dedescenso paulatino de los corticoides; b) haloperidol: disminuciónde 2,5 mg/d cada 24 h; c) levomepromazina: disminución de 12,5mg/d cada 24 h; d) granisetrón: 3 mg/d cada 24 h; e) ondansetrón:8 mg/d, cada 24 h.

4.2.4Pacientes con náuseas/vómitos causados por estasis gástrica (carac-

terizada por la presencia de náuseas intermitentes que mejoran con frecuen-cia tras los vómitos y cuyas causas fundamentales son los anticolinérgicos,tumor local, alteración del Sistema Nervioso Autónomo, hepatomegalia oulcus péptico)

• Optimizar el tratamiento del estreñimiento (ver capítulo 4.3). Si noexiste resolución del cuadro, continuar con el siguiente tratamien-to.

• Iniciar dexametasona 8 mg/24 h vo/ev más metoclopramida 10-20mg vo/iv/sc c/4-6 h, o en administración sc/ev continua 40-100mg/24 h. Usar dosis extras de 10 mg sc/ev, si náuseas persistenteso más de dos episodios de vómitos.

- A las 48 h de haber obtenido un control adecuado, considerarsustituir la metoclopramida por domperidona (20-40 mg vo c/8-12 h) o cinitaprida (1 mg vo c/8 h) y disminuir la dexametaso-na, 2 mg c/24 h, hasta suspender o conseguir la dosis mínimaeficaz.

- Si no respuesta en 24 horas con 100 mg/24 h de metocloprami-da, sustituirla por granisetrón 3 mg/24 horas vo/sc/ev. Usar dosisextras de granisetrón de 1 mg sc/ev (hasta un máximo de 9mg/24 horas), si persisten las náuseas o dos o más episodios devómitos.


91


Cap.

4

4.2.5Pacientes con náuseas/vómitos causados por regurgitación/disfagia

(presencia de disfagia y náuseas escasas o que mejoran tras regurgitación dealimentos cuya causa más frecuente es la afectación esofágica o mediastíni-ca por la enfermedad de base)

• Iniciar dexametasona 8 mg c/24 h vo/sc/ev. Si no se obtiene res-puesta en 24 h, ensayar metoclopramida 10-20 mg vo/iv/sc c/4-6 ho en administración sc/ev continua 40-100 mg/24. Considerar, noobstante, que los antieméticos suelen ser inefectivos.

4.2.6Pacientes con náuseas/vómitos causados por afectación neoplásica

cerebral o su tratamiento radioterápico

• Iniciar dexametasona 16 mg/h iv/sc/vo más haloperidol 5 mg/24 hsc/ev o perfusión continua, aplicando todas las recomendacionesestablecidas en la situación clínica 4.2.3 y capítulo 8.3 sobrepacientes con lesiones neoplásicas cerebrales.

4.2.7Pacientes con náuseas/vómitos relacionados con el movimiento por

alteración vestibular, tumores de base de cráneo o cerebrales

• Iniciar dexclorfeniramina vo (2 mg c/4-6 h ó 6 mg retard c/12 h,máximo 12 mg/día) o sc/im/ev lento: 5 mg c/6 h (máximo 20mg/día). Asociar dexametasona 16 mg/h iv/sc/vo, si afectación neo-plásica tumoral. Si se obtiene respuesta, disminuir la dexclorfenira-mina y la dexametasona en 2 mg/d c/48 h hasta obtener la dosismínima eficaz.

• Si no respuesta en 24-48 h, asociar escopolamina 300-400 µg/d enperfusión sc/ev continua. Incrementar 400 c/24 h hasta conseguir elcontrol de los síntomas o una dosis máxima de 1.200 µg/24 h enperfusión sc continua. Si se obtiene respuesta, disminuir inicial-mente la escopolamina 400 µg/d c/48 h hasta suspender, y poste-riormente la dexclorfeniramina en 2 mg/d c/48 h hasta obtener ladosis mínima eficaz.


92


4.2.8Pacientes con náuseas/vómitos de múltiples causas o inciertas

• Iniciar levomepromazina 6,25 mg sc c/12 h más dexametasona 8mg/24 h ev/sc. Usar dosis extras de 6,25 mg de levomepromazinasi persisten las náuseas o más de dos vómitos, hasta un máximo de50 mg/24 h o intolerancia del paciente por somnolencia. Considerarel impacto del uso de la levomepromazina en el segmento QTc(capítulo 13.7).

• A las 48 h de estar controladas las náuseas y/o vómitos, iniciar eldescenso de la dosis de levomepromazina (12,5 mg/d c/48 h) y dedexametasona (2 mg/d c/48 h) hasta obtener la dosis mínima eficaz.

• Si no se obtiene respuesta con 50 mg/d de levomepromazina, o porintolerancia del paciente dosis menores, asociar el granisetrón 3mg/24 h. Usar dosis extras de granisetrón 1 mg ev/sc. Una vez con-trolado el paciente, suspender el granisetrón y disminuir paulatina-mente (12,5 mg/d c/48 h) la dosis de levomepromazina hasta obte-ner la dosis mínima eficaz. Disminuir a su vez las dosis de dexame-tasona, 2 mg c/48 h hasta obtener la dosis mínima eficaz.

4.2.9Paciente con náuseas/vómitos en los que no pueden usarse los neuro-

lépticos típicos (haloperidol, levomepromazina) por antecedentes de síndro-me extrapiramidal con su uso o síndrome de Parkinson

• Sustituir en el protocolo específico el haloperidol o la levomepro-mazina por olanzapina 2,5 mg/12 h. Incrementar c/24-48 h 2,5mg/d.

4.2.10Pacientes con náuseas/vómitos secundarios a obstrucción intestinal

Ver capítulo 4.4.


93


Cap.

4

ANEXO 4.2.11


Dexametasona. Corticoide de larga duración de acción sin efectomineralocorticoide. Su efecto antiemético se basa en la reducción de la perme-abilidad de la barrera hematoencefálica a diferentes sustancias emetógenas y ala reducción del contenido neuronal de GABA. Biodisponibilidad oral: 80%.Duración de acción: 24-36 horas. Dosis antiemética: 2-8 mg/d. Efectos secun-darios: fundamentalmente, si su administración es prolongada. Diabetes melli-tus, osteoporosis, miopatía, úlcera péptica (si administración conjunta deAINE), incremento en el riesgo de infecciones, alteraciones mentales (psico-sis, depresión, euforia, insomnio), hipertensión, síndrome de Cushing.Interacciones: su metabolismo está acelerado por antiepilépticos. La dexame-tasona, a su vez, puede afectar a los niveles de fenitoína (aumentarlos o dismi-nuirlos). Precaución: su uso no se debe interrumpir de forma abrupta salvofase agónica, psicosis corticoidea y úlcera corneal por herpesvirus.

Dexclorfeniramina. Antihistamínico H1 con acción anticolinérgica.Dosis: entre 6-12 mg/d. Efectos secundarios: de tipo anticolinérgico juntocon sedación o somnolencia. Ocasionalmente cefalea. Usar con precauciónen casos de hepatopatía. Reducir dosis en ancianos.

Domperidona. Procinético y antiemético. No atraviesa la barrerahematoencefálica, por lo que la aparición de reacciones extrapiramidales consu uso es rara. Dosis: 10-20 mg/8-12 h. Efectos secundarios: comunes pue-den ser la ginecomastia, galactorrea y cólicos abdominales. Debería usarsecon precaución y disminuir sus dosis en la insuficiencia hepática o renal.Puede interaccionar con ketoconazol y ritonavir.

Escopolamina (hioscina bromhidrato). Alcaloide derivado de labelladona. Acción anticolinérgica. En nuestro país se usa fundamentalmenteen el tratamiento de los estertores. En otros países existe en parches transdér-micos para prevenir los vómitos por movimiento. Vida media: 5-6 horas.Duración de acción: 15 min como espasmolítico, 9 h como antisecretor. Dosiscomo antiemético en vómitos cinestésicos: 300-1.200 µg/d. Efectos secunda-rios anticolinérgicos: sequedad oral, sed, midriasis con cicloplejia, rubefac-ción, xerodermia, taquicardia, palpitaciones, arritmia, hipertermia, náuseas,vómitos estreñimiento, dificultad para la micción, alucinaciones y delirium.Usar con precaución en insuficiencia renal y hepática. Interacciones: bloqueael efecto procinético de metoclopramida y domperidona.

Haloperidol. Neuroléptico. Bloquea los receptores dopaminérgicosD2 y en menor medida D1, aunque actúa también sobre otros receptores. Su


94


biodisponibiliad oral es aproximadamente 65%. Su larga vida media permiteadministración única diaria, vía sc o ev. Se puede administrar en bolos omediante perfusión continua. Dosis antieméticas: 1-10 mg/d; está cuestiona-do que dosis mayores a 5 mg/d sean más eficaces. Se metaboliza fundamen-talmente en el hígado (CYP2D6). Existe variación genética en la respuesta.Efectos secundarios e interacciones: ver capítulo 13.6.

Levomepromazina. Neuroléptico del grupo de las fenotiacinas.Antagonista de receptores D2, H1, alfaadrenérgico, colinérgicos y 5HT2(parece poseer actividad antidepresiva), con efecto antiemético de amplioespectro. Duración de acción: 12-24 horas. Dosis: 12,5-50 mg/d; se cuestio-na que dosis superiores a 25 mg/d presenten mayor eficacia. Efectos secun-darios e interacciones: ver capítulo 8.1.

Metoclopramida. Es una ortopramida. Antagoniza los receptores D2junto con una acción agonista sobre receptores 5HT4. A altas dosis (>100mg/24 horas) también antagoniza receptores 5HT3. Es un potente procinético.Biodisponibilidad oral: 50-80%. Vida media: 2,5-5 horas. Dosis: 30-120 mg/d,por vo/ev/sc. Puede administrarse en perfusión continua. Las dosis deben ajus-tarse si existe insuficiencia renal o hepática severas. Evitar uso concomitante deanticolinérgicos potentes y antagonistas 5HT3. Efectos secundarios: reaccionesdistónicas agudas y crisis oculógiras, efectos extrapiramidales, somnolencia,diarreas, inquietud, depresión, síndrome neuroléptico maligno. Interaccionesantagonistas 5HT3, anticolinérgicos. Contraindicaciones: uso concomitante deantagonistas 5HT3 (riesgo de arritmias cardiacas severas), feocromocitoma(puede provocar una crisis hipertensiva).

Setrones (granisetrón, ondansetrón). Antagonistas 5HT3. Particular-mente útiles en los vómitos en los que existe incremento de liberación deserotonina, como en el fallo renal, o el daño de la mucosa digestiva (radiote-rapia, quimioterapia, obstrucción intestinal). Granisetrón: Duración deacción: 24 horas. Dosis: 3 mg/d; dosis máxima 9 mg/d. No precisa ajuste dedosis en casos de insuficiencia renal o hepática. Ondansetrón: 8 mg/8-12 hpor vo/sc. No más de 8 mg/d en insuficiencia hepática. No hay que modificarlas dosis en insuficiencia renal. Efectos secundarios: cefalea, estreñimiento,sedación, fatiga, elevación transaminasas. Raramente: reacción distónica,efectos extrapiramidales, erupción cutánea, anafilaxia. Interacciones: evitaruso concomitante de metoclopramida. Disminuye efecto analgésico del tra-madol.


95

Cap.

4

4.3. ESTREÑIMIENTO/ÍLEOPARALÍTICO

I. Rosa González


Uso general de los laxantes y enemas ......................................... 4.3.0 ........ 98Pacientes con inicio de tratamiento opiáceo con o sin

estreñimiento previo (profilaxis del estreñimientosecundario) ................................................................................ 4.3.1 ........ 98

Paciente con ausencia de deposiciones en 48 horas con laxantes triples y Enema Casen® con o sin tratamientoopiáceo ...................................................................................... 4.3.2 ........ 99

Paciente afectado por síndrome opioide intestinal ...................... 4.3.3 ...... 100Pacientes con compresión medular que desarrollan

estreñimiento sin respuesta a laxantes triples y enemacada 24 horas ............................................................................ 4.3.4 ...... 101

Pacientes con tumoraciones abdominales primarias o secundarias que desarrollan estreñimiento pertinaz o íleosparalíticos recurrentes ............................................................... 4.3.5 ...... 102

Anexo

Notas farmacológicas ................................................................... 4.3.6 ...... 103



96


Se considera que el estreñimiento es la dificultad para la expulsión delas heces. Puede dar lugar a problemas como: náuseas-vómitos, dolor cólicoabdominal, diarrea por rebosamiento y disfunción urinaria.

Su prevalencia varía entre un 40-50% en los pacientes con enferme-dad oncológica avanzada y un 90% en aquellos que además toman opiáceos(1-3). En relación a estos últimos, el estreñimiento es un efecto secundario alque no se desarrolla tolerancia, por lo que es necesario iniciar la toma delaxantes al comenzar el tratamiento y mientras dure el mismo (2). Aunqueexisten pocos estudios que comparen los diferentes opiáceos en cuanto a laasociación con el estreñimiento, parece existir una mayor relación con lacodeína, hidroxicodeína, morfina, oxicodona e hidromorfona (1, 4). En lospacientes oncológicos es un problema multifactorial cuyas causas más fre-cuentes están en relación con la propia enfermedad (inmovilidad, deficienciasnutricionales, ingesta inadecuada de fibra...), con la depleción de fluidos (dis-minución de ingestas, aumento de pérdidas: vómitos, fiebre...), pseudoobs-trucciones (invasión de luz intestinal o fecaloma), fármacos (opiáceos, diu-réticos, AINEs, antimuscarínicos, fenotiacinas, derivados de la hioscina, anti-depresivos tricíclicos, setrones, octreótido, sulfato de hierro). Otras causasmenos frecuentes son los trastornos hidroelectrolíticos (hipercalcemia y lahipokaliemia) y la falta de privacidad para la defecación.

El objetivo terapéutico es conseguir al menos una deposición no difi-cultosa cada 48 horas, eliminando los factores que potencian el estreñimien-to, corrigiendo las alteraciones hidroelectrolíticas, retirando o sustituyendolos fármacos potencialmente astringentes y aumentando la ingesta de líqui-dos. Además, deben emplearse medidas farmacológicas como el uso delaxantes orales, enemas y coadyuvantes. Se utilizarán laxantes en monotera-pia (simples) o asociados (dobles o triples), siguiendo un esquema terapéuti-co basado en la combinación de fármacos con diferentes mecanismos deacción, teniendo en cuenta, además, posologías simplificadas y de mayortolerancia oral, así como su coste (1, 5, 6). Todos los laxantes orales puedenutilizarse por sondas, tanto percutáneas como nasogástricas, priorizando eluso de soluciones mezcladas con la alimentación o el agua. En cuanto a losenemas, se utilizan los de fosfato y modificaciones de los mismos, que con-sisten en añadir otras sustancias que contribuyan a su efectividad, teniendoque ser usados con sonda rectal por el volumen a administrar.

Dentro de los fármacos que hemos denominado coadyuvantes seincluyen: la cinitaprida como procinético para la mejora de la peristalsis anivel intestinal. La colchicina, que aunque su mecanismo de acción se desco-noce, reúne mejor perfil en cuanto a eficacia, tolerancia, efectos secundarios,accesibilidad, seguridad y coste que otros fármacos como la eritromicina y el


97


Cap.

4

misoprostol (7-11). Además, se recomienda la neostigmina, en pacientes enlos que la hipomotilidad intestinal se considera parte del problema, sin queexista evidencia que justifique el uso de la misma de forma generalizada enel estreñimiento (12, 13).

La metilnaltrexona, un antagonista opiáceo periférico, presenta unarespuesta satisfactoria para el manejo del estreñimiento inducido por los opiá-ceos, sin provocar descompensación del dolor ni síndrome de abstinencia (4,13-16).

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13. Thomas JR, Cooney GA, Slatkin NE. Palliative care and pain: new strategies for managingopioid bowel dysfunction. J Palliat Med 2008;11 Suppl 1:S1-19.

14. Chun-su Yuan. Clinical status of methylnaltrexone, a new agent to prevent and manage opioid-induced side effects. J Support Oncol 2004;2:111-122.

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16. Holzer P. Opioid antagonists for prevention and treatment of opioid-induced gastrointestinaleffects. Curr Opin Anaesthesiol Julio 2010.


98



4.3.0Uso general de los laxantes y enemas

• El tratamiento laxante consiste en utilizar uno, o la mezcla devarios, con efectos aditivos hasta la obtención de un hábito intesti-nal con deposiciones diarias o cada dos días sin tener que realizaresfuerzo para la defecación.

• La pauta general es:

- Laxante simple (LS): Seleccionar un laxante catártico como es elbisacodilo (Dulco-Laxo® 2 cp en la cena, vía oral) o un senósido(Pursenid® 1 cp/8 horas, vía oral, o Justelax® 15 ml en el desayu-no, vía oral).

- Laxantes dobles (LD): Es la asociación de un laxante catártico oun senósido con la parafina (Emuliquen® 10 cc cada 8 horas ó 1sobre cada 12 horas, vía oral).

- Laxantes triples (LT): Es la asociación de un laxante catártico o unsenósido con la parafina y con un laxante osmótico como la lactulo-sa (Duphalac® 10 cc cada 8 horas ó 1 sobre cada 12 horas, vía oral).

- Laxantes triples modificados (LTM): Es la asociación de unlaxante catártico o un senósido con la parafina y con un laxantehiperosmolar como el macrogol (Movicol® 1 sobre cada 8 horas,vía oral).

- Enema simple: Enema Casen® de 250 ml.- Enema modificado: Consiste en mezclar un Enema Casen® de

250 ml con 100 ml de aceite de almendras y 50 ml de agua tem-plada e instaurar con sonda rectal, sin extraer líquido del enema.

4.3.1Pacientes con inicio de tratamiento opiáceo con o sin estreñimiento

previo (profilaxis del estreñimiento secundario)

• Instaurar la terapia de laxante simple al inicio del tratamiento opioide. • Si no existe una deposición en 48 horas, incrementar el tratamiento

a laxantes dobles y posteriormente a laxantes triples. • Se considerará el uso de Enema Casen®, si el paciente lleva 48 ó

más horas sin deposiciones, independientemente de si se está ini-ciando o incrementando el tratamiento laxante.


99


Cap.

4

4.3.2Paciente con ausencia de deposiciones en 48 horas con laxantes tri-

ples y Enema Casen® con o sin tratamiento opiáceo

• Descartar la influencia del tratamiento farmacológico con diuréti-cos, AINEs, antimuscarínicos, fenotiacinas, derivados de la hiosci-na, antidepresivos tricíclicos, setrones, octreótido, sulfato de hierro.

• Actuar según la presencia de vómitos:

a) Vía oral conservada y ausencia de vómitos y náuseas:

- Administrar vía oral, a lo largo de 12 horas, la solución de 8sobres de macrogol en 1 litro de agua, y uno o dos EnemaCasen® 250 cc. Administrar, además, la pauta de laxantes tri-ples modificados. Actuar posteriormente según la respuestaclínica

- Presencia de deposiciones en las siguientes 48 horas. Utilizarel tratamiento de mantenimiento con introducción progresiva,cada 2-3 días, según respuesta de:

1. Laxantes triples modificados, usando el macrogol cada 12horas.

2. Cinitaprida (1 mg cada 8 horas vía oral). 3. Colchicina (0,5 mg cada 12 horas, con aumentos progresi-

vos de 0,5 mg/día hasta un máximo de 2 mg/d). Se manten-drá el tratamiento con las dosis con las que se ha consegui-do la resolución del cuadro.

- No respuesta al tratamiento con macrogol: considerar la presen-cia de síndrome opioide intestinal, obstrucción intestinal neoplá-sica o íleo paralítico secundario a alteraciones metabólicas.Aplicar tratamiento según el diagnóstico.

b) Sintomatología digestiva acompañante (vómitos o náuseas intensas):

- Iniciar el siguiente tratamiento: a) antieméticos parenterales(metoclopramida 10-20 mg/6-8 horas); b) laxantes triples modi-ficados; c) sueroterapia sc o ev, 1,5 litros de fisiológico durante24 horas; d) enemas modificados diarios. En caso de resolución,se mantendría la pauta de laxantes triples modificada.


100


- Actuación posterior según evolución:

· Si a las 48 horas no existe deposición o no hay tolerancia oral,descartar obstrucción intestinal o alteración metabólica, y aso-ciar:

a) Tratamiento con neostigmina en pacientes que no estén entratamiento con opioides: 1 mg cada 6 horas ev/sc, conaumentos de 0,5-2 mg/24 horas (máximo 8 mg/día).Suspender en casos de efectos secundarios y/o resolucióndel cuadro.

b) Tratamiento con metilnaltrexona según se describe en la situa-ción clínica 4.3.3, en pacientes en tratamiento con opioides.

· Si aparecen deposiciones:

Instaurar el tratamiento de mantenimiento descrito en el epí-grafe anterior (situación clínica 4.3.2.a).

4.3.3Paciente afectado por síndrome opioide intestinal (estreñimiento per-

tinaz, con/sin náuseas-vómitos, con/sin distensión abdominal, con/sin dolorabdominal moderado-intenso, imagen radiológica de estreñimiento con dila-tación de asas y edemas de pared intestinal)

• Iniciar el siguiente tratamiento completo, asociando antieméticosparenterales (metoclopramida 10-20 mg/6-8 horas) si presencia devómitos y náuseas:

- Metilnaltrexona, una dosis según el peso del paciente (esquemadescrito más abajo). Repetir la dosis si no se obtiene efecto a las24 h.

· Peso 38-61 kg: dosis de 8 mg.· Peso 62-114 kg: dosis de 12 mg.· Resto de pacientes: dosis de 0,15 mg/kg.

- Sueroterapia sc o ev, 1,5 litros de fisiológico durante 24 horas.- Laxantes triples modificados. - Enemas modificados diarios.


101


Cap.

4

• En caso de resolución:

- Considerar la sustitución del opioide por la combinación en dosisfijas de oxicodona-naloxona (u otro opioide combinado de formafija con naloxona de liberación sostenida) y titular tratamientolaxante según necesidades.

- Si no resolución con el cambio de opioide a oxicodona-naloxo-na, o no puede realizarse, instaurar el tratamiento de manteni-miento descrito en el epígrafe anterior (situación clínica 4.3.2.a).

- Si aparece un nuevo episodio de estreñimiento pertinaz secundarioa síndrome opioide pese a haberse utilizado las dos opciones tera-péuticas descritas más arriba (uso oxicodona-naloxona o trata-miento de mantenimiento propuesto en situación clínica 4.3.2.a),instaurar tratamiento continuado con metilnaltrexona cada 48 h.

4.3.4Pacientes con compresión medular que desarrollan estreñimiento sin

respuesta a laxantes triples y enema cada 24 horas

• Fase aguda:

- Laxantes triples modificados.- Sueroterapia 1.000-1.500 SF sc/ev durante 48 horas con régimen

diurno. - Asociar:

· En pacientes sin tratamiento opioide: neostigmina: iniciar 1mg cada 6 horas ev/sc, con aumentos de 0,5-2 mg/24 horas(máximo 8 mg/día), suspender en caso de efectos secundariosy/o resolución del cuadro.

· En pacientes con tratamiento opioide: metilnaltrexona (situa-ción clínica 4.3.3). Si no clara respuesta a este fármaco, aso-ciar, además, neostigmina según la pauta descrita más arriba.

- Enemas modificados cada 24 horas.

• Tratamiento de mantenimiento:

- Laxantes triples modificados + colchicina (0,5 mg/12 horas conaumentos de 0,5 mg cada 24 horas, hasta un máximo de 2 mg/d).


102


- Usar piridostigmina si se ha tenido que usar la neostigmina pre-viamente, con una pauta de 60 mg/6 horas, con aumentos de 60mg cada 24 horas.

- Si el paciente precisa analgesia con opioides, considerar el uso decombinaciones de opioides-naloxona de liberación sostenida(habitualmente, combinaciones fijas comercializadas en un solofármaco de oxicodona-naloxona).

4.3.5Pacientes con tumoraciones abdominales primarias o secundarias

que desarrollan estreñimiento pertinaz o íleos paralíticos recurrentes

• Fase aguda:

- Laxantes triples modificados.- Sueroterapia 1.000-1.500 SF sc/ev durante 48 horas con régimen

diurno. - Octreótido 0,3 mg/24 h (ver capítulo 4.4, situación clínica 4.4.5),

si se ha descartado un síndrome opioide intestinal. - Si síndrome opioide intestinal, administrar metilnaltrexona

(situación clínica 4.3.3). - Enemas modificados cada 24 horas.

• Tratamiento de mantenimiento:

- Laxantes triples modificados + colchicina (0,5 mg/12 horas conaumentos de 0,5 mg cada 24 horas, hasta un máximo de 2 mg/d).

- Considerar el octreótido o lanreótido depot (capítulo 4.4; situa-ción clínica 4.4.5), si ausencia de síndrome opioide intestinal.

- Si el paciente precisa analgesia con opioides, considerar el uso decombinaciones de opioides-naloxona de liberación sostenida(habitualmente, combinaciones fijas comercializadas en un solofármaco de oxicodona-naloxona).


103


Cap.

4

ANEXO 4.3.6


Bisacodilo. Laxante estimulante. Aumenta el peristaltismo, disminu-yendo la absorción de agua y electrolitos. Periodo de latencia de 6 a 12 horas.Efectos secundarios: se encuentran el dolor abdominal y en caso de diarrea,importante deshidratación e hipokaliemia. Se debe espaciar la toma, al menos1 hora, si se usan antiácidos, antihistamínicos e inhibidores de la bomba deprotones. Se recomienda dar vía oral, después de la cena. Dosificación: 5-10mg/24 horas. Presentación: Dulco-Laxo® grageas 5 mg.

Cinitaprida. Procinético. Es un 5 nitro-benzamida, con acción débilanti D2 (no tiene efectos antieméticos), con intensa acción 5HT4. Favorece laevacuación gástrica de semisólidos, estimula la motilidad del íleon, aumentala presión intraluminal en el estómago, duodeno e íleon e incrementa la pre-sión del esfínter esofágico inferior y la actividad mecánica de duodeno ycolon. La biodisponibilidad es del 50-60%. Efectos secundarios: sedación osomnolencia leve; en raras ocasiones pueden originarse reacciones extrapira-midales con espasmos de los músculos de la cara, cuello y lengua, que des-aparecen al suspender el tratamiento. Pueden originarse discinesias tardías entratamientos prolongados en ancianos; otros, aunque raros, son las reaccionescutáneas (erupción, prurito y muy ocasionalmente angioedema) y ginecomas-tia. Interacciones: con las fenotiazinas, potenciando su efecto, y con la digo-xina, pudiendo disminuir su efecto por reducir su absorción. Se recomiendadar por vía oral 15 minutos antes de las tres comidas principales.Dosificación: 1 mg cada 8 horas. Presentación: Cidine®/Blaston® sobres ycomprimidos 1 mg. Cidine® solución 1 mg/5 ml.

Colchicina. Mecanismo de acción no aclarado, favorece el tránsitogastrointestinal. Presenta una absorción oral variable, con una biodisponibi-lad 25-40%; su acción se inicia a las 24-48 horas, uniéndose a proteínas plas-máticas en un 50%, la metabolización es hepática en un 80% (desacetilacióny eliminación por bilis) y el 20% es excretado por riñón. Interacciones: conla cimetidina, tolbutamida y vitamina B12. Efectos secundarios: cólicos, náu-seas, vómitos, hemorragias digestivas y diarreas. Miopatía con elevación deCK, neuropatías, toxicidad medular y renal, a largo plazo. Dosificación: seinicia con 1 cp de 0,5 mg/12 horas, con aumentos de 0,5 mg cada 24 horas.Presentación: Colchimax® (0,5 mg colchicina + 5 mg clorhidrato de diciclo-verina) y Colchicine Houde® gránulos de 1 mg.

Enema de fosfato. Laxante rectal. Debe existir precaución en su usoen caso de hemorroides, infiltración anal neoplásica. Dosificación: colocar al


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paciente en decúbito lateral (en caso de introducción por el ano) o en decúbi-to supino, si es una ostomía. Introducir la sonda y presionar con fuerza el reci-piente hasta que salga todo el contenido. El paciente debe retener el conteni-do varios minutos. Presentación: Enema Casen® 250 cc.

Lactulosa. Laxante osmótico. Disacárido compuesto por glucosa yfructosa. Único laxante financiado por la Seguridad Social. Retiene líquidosen el intestino por ósmosis o modificando la distribución de las heces y redu-ce el pH en el colon y en consecuencia disminuye la absorción de amoniacoy aumenta su eliminación. Periodo de latencia: 6-12 horas. No interaccionesde interés. Debido a su escasa absorción, posee fundamentalmente efectoslocales: flatulencia, náuseas y dolor abdominal. Se recomienda dar por víaoral en las comidas, dividido en tres tomas. Presentación: Duphalac® sobres10 g, Duphalac®/Belmalax®/Lactulosa Llorente® solución 3,33 g/5 ml.

Macrogol. Laxante osmótico hiperosmolar. Compuesto por polieti-lenglicol y electrolitos. Retiene líquidos en el intestino por ósmosis o modi-ficando la distribución de las heces y reduce el pH en el colon y en conse-cuencia reduce la absorción de amoniaco y aumenta su eliminación. Efectossecundarios: la distensión abdominal, las náuseas y el dolor abdominal.Produce aumento de la solubilidad de medicamentos que son solubles enalcohol y relativamente insolubles en agua. Dosificación: en estreñimiento, 1sobre cada 8 horas, vía oral, y en caso de impactación fecal: diluir 8 sobresen 1 litro y tomar durante 24 horas. Presentación: Movicol® sobres.

Metilnaltrexona. Es un antagonista de los receptores opioides µ perifé-ricos. No atraviesa la barrera hematoencefálica, mejora el tránsito intestinalalterado por los opioides sin contrarrestar su efecto a nivel sistémico. El 85%de la dosis se elimina sin metabolizar. Sus dosis deben ser disminuidas en pre-sencia de insuficiencia renal. Contraindicaciones: obstrucción intestinal.

Neostigmina. Inhibe la acetilcolinesterasa en las terminaciones nervio-sas del plexo mientérico, produciendo aumento de la actividad entérica y acele-rando el vaciamiento gástrico y tránsito gastrointestinal. Presenta una biodispo-nibilidad del 1-2%, tiene un efecto a los 10-30 minutos tras inyección parente-ral, la eliminación es renal. Precaución en su uso, en caso de asma, bradicardias,arritmias, infartos recientes, epilepsia, hipotensión, Parkinson, úlcera péptica,hipertiroidismo e insuficiencia renal. Contraindicaciones: obstrucción intestinaly obstrucción urinaria. Efectos secundarios: cólicos abdominales, náuseas,vómitos, salivación, hipotensión, sudoración y bradicardia. Interacciones: a)antiarritmicos: efecto antagonizado por procainamida, propafenona y quinidina;b) antibióticos: efecto antagonizado por los aminoglucósidos, clindamicina ypolimixinas; c) antipalúdicos: efecto antagonizado por cloroquina e hidroxiclo-roquina; d) betabloqueantes: efecto antagonizado por el propranolol; e) psicofár-


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Cap.

4

macos: efecto antagonizado por el litio. Dosificación: se recomienda dosis de 0,5mg-1,5 mg sc/ev cada 6 horas. Presentación: Prostigmine® ampollas de 0,5 mg/1ml y ampollas de 0,5 mg en 5 ml y Neostigmina Braun® ampollas 0,5 mg/1 ml,ampollas 0,5 mg/5 ml.

Parafina. Fármaco incluido dentro del grupo de los lubricantes y sur-factantes. Acción detergente que facilita el paso del agua a las heces. Periodode latencia de 6-12 horas. Interacciona con la absorción de vitaminas liposo-lubles. Efectos secundarios: neumonía lipídica en pacientes encamados, debi-litados y/o con trastornos de la deglución, irritación y prurito anal. Se reco-mienda dar vía oral en las comidas, dividido en dos o tres tomas.Dosificación: 15 ml/12 horas. Presentación: Emuliquen® suspensión (2,3 g/5ml). Emuliquen® sobres (7,7 g/15 ml), Hodernal® suspensión (solución 4 g/5ml).

Piridostigmina. Inhibe la acetilcolinesterasa en las terminacionesnerviosas del plexo mientérico, aumentando la actividad entérica y aceleran-do el vaciamiento gástrico y tránsito gastrointestinal. Presenta una biodispo-nibilidad del 1-2%. Inicio de acción a los 10-30 minutos, con una duración deacción entre 3 y 6 horas. Presenta las mismas precauciones, contraindicacio-nes y efectos secundarios que la neostigmina. Dosificación: se recomiendadosis de 180 mg a 1.200 mg/día. Presentación: Mestinon® cápsulas 60 mg.

Senósido. Fármaco incluido dentro del grupo de los estimulantes.Aumenta el peristaltismo, disminuyendo la absorción de agua y electrolitos.Posee un periodo de latencia de 6 a 12 horas. No presenta interacciones de inte-rés. Debe evitarse en la hepatopatía severa. Efectos secundarios: dolor cólicoabdominal y rash cutáneo. Se recomienda dar vía oral en las comidas, divididoen tres tomas. Dosificación: 12-24 mg/24 horas. Presentación: Pursenid® gra-geas de 12 mg, Justelax® solución 150 mg/75 ml.


107

Cap.

4

4.4. OBSTRUCCIÓN INTESTINALM. A. Benítez-Rosario


Indicación para endoprótesis o tratamiento quirúrgico ............... 4.4.1 ..... 111Obstrucción con síntomas intensos, obstrucción intestinal

alta ............................................................................................. 4.4.2 ...... 111........... 4.4.3 ..... 113

Obstrucción con síntomas leves ................................................... 4.4.4 ..... 113Obstrucción parcial con síntomas recurrentes ............................. 4.4.5 ..... 114

........... 4.4.6 ..... 115

Anexo

Notas farmacológicas ................................................................... 4.4.7 ..... 116


........


108


El pronóstico vital de los pacientes con obstrucción intestinal malig-na completa es variable, entre 1-4 semanas. Origina náuseas, regurgitaciones,vómitos, dolor abdominal y delirium.

Dado que la terminología utilizada en el diagnóstico condiciona laactuación terapéutica, en el protocolo se asume que los pacientes con afecta-ción tumoral abdominal desarrollan un cuadro de obstrucción intestinal y queésta puede ser completa o parcial. En este último caso, los procedimientosquirúrgicos y farmacológicos dirigidos a disminuir el grado de oclusión pue-den retrasar la obstrucción definitiva del tubo digestivo. Indudablemente,muchas de las situaciones clínicas asumidas inicialmente como obstruccionesintestinales parciales o incompletas son en realidad completas, y sólo laausencia de respuesta farmacológica confirma el diagnóstico. Éste tambiénpuede ser confirmado, no obstante, con endoscopia, estudios radiológicos concontraste o TAC.

El abordaje quirúrgico o mediante prótesis de la obstrucción debeconsiderarse según el pronóstico vital y las características clínicas de cadapaciente. Son indicadores de baja eficacia de estas técnicas la presencia deascitis, carcinomatosis peritoneal, obstrucciones a distintos niveles intestina-les, masas tumorales abdominales palpables, pelvis congelada y la irradiaciónabdominal paliativa previa (1, 2). Estas técnicas no estarían, además, indica-das cuando el pronóstico vital del paciente es inferior a 3-4 semanas. Dadoque la propia obstrucción no resuelta afecta al pronóstico vital, es aconseja-ble apoyarse en los índices pronósticos, como el PaP Score o el PalliativePrognostic Index para tomar una decisión (capítulo 2).

El tratamiento farmacológico paliativo de la obstrucción completairreversible está basado en la actuación sobre las principales complicaciones.Las náuseas y vómitos serán tratados con antieméticos junto con fármacoscon actividad antisecretora, y el dolor abdominal con analgésicos (1-5).

Aunque no existen datos sobre qué esquema de tratamiento es el idó-neo, el protocolo propone la secuencia de diferentes alternativas terapéuticashasta conseguir la eficacia deseada, considerada ésta como la ausencia denáuseas, vómitos y dolor. Objetivo que no siempre es alcanzable.

La dexametasona debería ser usada en todos los casos para intentardisminuir el edema peritumoral y retrasar la obstrucción completa. Cuando seobjetive su ineficacia, debe ser retirada. No existen datos que apoyen el usomantenido de los corticoides como co-adyuvantes del tratamiento antieméti-co en la obstrucción (4, 5).

La metoclopramida, domperidona y otros fármacos procinéticos pue-den ser efectivos como antiémeticos, pero pueden provocar o aumentar laintensidad del dolor abdominal. El uso de los neurolépticos es una alterativa


109


Cap.

4

adecuada (2, 4, 5). Sus dosis se titularán en función de su eficacia y sedacióndel paciente. Los inhibidores 5HT3 (setrones) deberían ser usados en situa-ciones refractarias (4-6).

El tratamiento antiemético debe estar apoyado por el tratamiento anti-secretor. Éste está basado en el uso del N-butilbromuro de hioscina(Buscapina®) y el octreótido. No se ha demostrado que el octreótido sea másefectivo que la Buscapina®, aunque el efecto aparece más rápido que con elprimero (24-48 h con el octreótido versus 48-72 h con el N-butilbromuro dehioscina) (1-5). La diferencia en el coste determina que el N-butilbromuro dehioscina sea seleccionado como fármaco antisecretor de primera línea, excep-to en situaciones en las que se precisa un rápido control de los síntomas. Enpacientes con una situación clínica refractaria, el protocolo propone dosisaltas del N-butilbromuro de hioscina y de octreótido, 480 mg y 1,2 mg, res-pectivamente. No existen datos que muestren que estas dosis sean más efec-tivas que otras inferiores, pero su ensayo está justificado por la posibilidad deincrementar la eficacia terapéutica sin que se aumente excesivamente el ries-go de provocar efectos secundarios intolerables. El midazolam ha mostradoefecto antiemético en diferentes situaciones (7, 8), y en el protocolo se con-sidera su uso en situaciones refractarias, o que asocien una situación de ansie-dad no controlada por los neurolépticos. El propofol podría ser una alternati-va en situaciones de muy difícil control (l, 5), pero las dificultades de su usolimitan su utilización. El tratamiento analgésico del dolor abdominal norequiere consideraciones especiales.

El vaciado gástrico transitorio con sonda bajo sedación transitoria esuna alternativa adecuada para un alivio rápido de los síntomas intensos, porlo que resulta una medida terapéutica adicional en situaciones refractarias (9).En este caso, según el tiempo que tarden en reaparecer los síntomas, se puedeproceder a realizar la técnica cada cierto tiempo para evitar los vómitos feca-loideos intensos.

El octreótido depot se ha ensayado con eficacia para el tratamiento delas obstrucciones parciales con síntomas recurrentes de vómitos y estreñi-miento (5, 10). Aunque no hay datos al respecto, consideramos que el lanre-ótido depot también puede ser efectivo. Estos fármacos favorecerían un retra-so en la evolución hacia una obstrucción intestinal completa irreversible. Subeneficio puede ser secundario a un efecto anti-edema y de antagonismo delos efectos deletéreos del péptido vasoactivo intestinal (3). Las situacionesclínicas que podrían obtener un mayor beneficio de este tratamiento serían lasderivadas de los tumores que provocan obstrucciones intestinales bajas, comoel de colon, o los ginecológicos con extensión intrapélvica o intraabdominal.El lanreótido actúa entre 3-5 días tras ser administrado y es de menor coste.


110


El octreótido depot precisa de al menos 10 días para tener concentracionesplasmáticas estables. La indicación descrita para las formulaciones depot noestá contemplada en la ficha técnica de los fármacos, por lo que su utilizaciónrequiere la solicitud de uso compasivo.

Bibliografía1. Jatoi A, Podrat Gill KC and Hartmann LC. Pathophysiology and Palliation of Inoperable Bowel

Obstruction in Patients With Ovarian Cancer. J Support Oncol 2004;2:323-337.2. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J

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Support Oncol 2004;2:357-364. 4. Anthony T, Baron T, Mercadante S, Green S, Chi D, Cunninghan P et al. Report of the clinical

protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Painand Symptom Manage 2007; 34:S49-S59.

5. Twycross R, Wilcock A. Palliative Care Formulary, 3ed. Nottingham, palliativedrugs.com,LTD, 2007.

6. Tuca A, Roca R, Sala C, Porta J, Serrano G, González-Barboteo J, Gómez-Batiste X. Efficacyof granisetron in the antiemetic control of nonsurgical intestinal obstruction in advanced can-cer: a phase II clinical trial. J Pain Symptom Manage 2009;37:259-70.

7. Sanjay OP and Tauro DI. Midazolam: An Effective Antiemetic After Cardiac Surgery-AClinical Trial. Anesth Analg 2004;99:339-43.

8. Mandala M, Cremonsei M, Rocca A, Cazzaniga M, Ferreti G, Di Cosimo S et al. Midazolamfor acute emeris refractory to dexamethasone and granisetron after higly emetogenic chemo-therapy: a phase II study. Support Care Cancer 2005;13:375-380.

9. Benítez-Rosario MA, Salinas-Martín A, Martínez-Castillo LP, Martín-Ortega JJ, Feria M.Intermittent nasogastric drainage under sedation for unresponsive vomiting in terminal bowelobstruction. J Pain and Symptom Manage 2003;25:4-5.

10. Matulonis UA, Seiden MV, Roche M, Krasner C, Fuller AF, Atkinsons T et al. Long-actingoctreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovariancancer. J Pain and Symptom Manage 2005;30:563-569.


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Cap.

4


4.4.1Conducta general ante paciente con semiología de obstrucción intes-

tinal completa (vómitos, estreñimiento, ruidos intestinales disminuidos-ausen-tes o metálicos, niveles hidroaéreos en la radiología simple de abdomen)

a) Supervivencia estimada superior a 3 semanas, PaP Score B o A y/oPPI ≤6 pts:

• Considerarlo como candidato a tratamiento quirúrgico o de endo-prótesis, si no presenta alguna de las siguientes complicaciones:carcinomatosis peritoneal, obstrucciones a distintos niveles intesti-nales, masas tumorales abdominales palpables, irradiación abdomi-nal paliativa previa, pelvis congelada o ascitis.

b) Supervivencia estimada inferior a 3 semanas, PaP Score C y/o PPI>6 pts:

• Instaurar el tratamiento farmacológico paliativo para control de losvómitos (uso de antieméticos + antisecretores), según se describeen las situaciones clínicas siguientes.

• Iniciar, mantener o incrementar el tratamiento analgésico. Puedeiniciarse con infusiones subcutáneas o endovenosas continuas condosis diarias de: 10-15 mg de cloruro mórfico, 0,3-0,6 mg de fenta-nilo, 5-10 mg de oxicodona (capítulo 3.3). Aumentar en un 30-50%la dosis diaria, según la intensidad del dolor, del analgésico previosi el dolor no está controlado.

4.4.2Pacientes con obstrucción intestinal completa y sintomatología inten-

sa (>5 regurgitaciones y/o >3 vómitos diarios, presencia de sonda nasogás-trica con drenaje >500 ml/24 h) u obstrucción intestinal alta (pacientes concarcinoma gástrico, duodeno, páncreas, colangiocarcinoma) no candidatos atratamiento quirúrgico o de endoprótesis

• Iniciar, mantener o incrementar el tratamiento analgésico. • Si el paciente es portador de una sonda nasogástrica, mantenerla si

la tolera hasta valorar la eficacia del tratamiento farmacológico alas 48 h (retirar la sonda cuando drenaje inferior a 0,5 litros/diario).


112


En los pacientes no portadores de sonda nasogástrica, considerar suuso transitorio en situaciones muy sintomáticas (ver descripción alfinal del protocolo), para conseguir un alivio rápido de los síntomasmientras el tratamiento farmacológico ejerce su efecto.

• Instaurar tratamiento con dexametasona (12 mg/24 h) si no estabapautado previamente. Evaluar su efecto a las 72 h; si no mejoríaevidente, suspender.

• Iniciar tratamiento antiemético-antisecretor con: haloperidol (5mg/24 h) y octreótido (0,6 mg/24 h). Considerar ausencia de res-puesta si 1 vómito intenso y/o >2 regurgitaciones de contenidofecaloideo diario. A continuación:

- Si no respuesta en 24 h, incrementar la dosis de haloperidol (10mg/24 h) y la de octreótido (0,9 mg/24 h). Titular la dosis dehaloperidol según su eficacia antiemética y la sedación delpaciente. Considerar el vaciado gástrico transitorio bajo sedación(ver descripción al final del protocolo), con el objetivo de conse-guir un alivio rápido de los síntomas hasta que el tratamiento far-macológico haga su efecto.

- Si no respuesta en 48 h tras el incremento de la dosis de octreó-tido, asociar el butilbromuro de hioscina (120 mg/24 h) y susti-tuir el haloperidol por levomepromazina (12,5 mg/24 h). A partirde esta pauta, considerar:

Incrementar:

· Cada 24 h: la levomepromazina (12,5 mg/24 h hasta un máxi-mo de 50 mg/24 h, o intolerancia por el paciente).

· Cada 48-72 h: el bultilbromuro de hioscina (120 mg/24 h,hasta 360 mg/24 h).

Titular la dosis de levomepromazina según su eficacia antieméti-ca y la sedación del paciente. Cuando los síntomas estén contro-lados con el tratamiento antisecretor doble (octreótido y butilbro-muro de hioscina), titular el octreótido hasta obtener la dosismínima eficaz, y suspender si fuera posible. Mantener, no obs-tante, las dosis del tratamiento con levomepromazina y butilbro-muro de hioscina.


113


Cap.

4

4.4.3Pacientes con obstrucción intestinal completa y sintomatología inten-

sa refractaria (>2 regurgitaciones fecaloideas día y/o ≥1 vómito fecaloideodiario) no candidatos a tratamiento quirúrgico o de endoprótesis, en trata-miento previo con octreótido 0,9 mg/24 h + bultilbromuro de hioscina 360mg/24 h + levomepromazina 50 mg/24 h

• Iniciar, mantener o incrementar el tratamiento analgésico. • Aumentar el octreótido a 1,2 mg/24 h y/o el butilbromuro de hios-

cina a 480 mg/24 h y asociar a la levomepromazina el granisetrón(3 mg/24 h) u ondansetrón (8-12 mg/24 h).

• Realizar drenaje gástrico intermitente, con sonda nasogástrica bajosedación transitoria, según la intensidad de los síntomas. Considerardrenajes pautados, cada 3-4 días, previos a la reaparición de losvómitos, o drenaje continuo con sonda nasogástrica. Éste está espe-cialmente indicado si persiste más de una regurgitación o vómitofecaloideo diario.

• Considerar el uso de midazolam (10-20 mg/24 h en perfusión sc/evcontinua) si no control con las medidas anteriores, o presencia deansiedad o delirium hiperactivo no controlado.

• La presencia de un vómito no fecaloideo cada 2 días es signo de uncontrol aceptable. El vómito actúa como sistema fisiológico devaciamiento gástrico.

4.4.4Paciente con obstrucción intestinal completa, sin sintomatología flo-

rida (1 vómito no fecaloideo cada 1-2 días, náuseas leves, escasas regurgita-ciones no fecaloideas al día), no candidatos a tratamiento quirúrgico o deendoprótesis (PaP Score C y/o PPI >6 pts)

• Iniciar, mantener o incrementar el tratamiento analgésico. • Instaurar tratamiento con dexametasona (12 mg/24 h) si no estaba

previamente. Evaluar su efecto a las 72 h; si no mejoría evidente,suspender.

• Retirar la sonda nasogástrica si está presente y drenaje escaso; noinstaurarla si no estaba presente.

• Iniciar tratamiento antiemético-antisecretor con: haloperidol (5 mg/24 h) y bultilbromuro de hioscina (120 mg/24 h). Aumentar:

- Cada 24 h la dosis de haloperidol en 2,5 mg/24 h, hasta 10 mg /24 h.


114


- Cada 72 h el butilbromuro de hioscina a 240 mg/24 h.

Titular la dosis de haloperidol según su eficacia antiemética y lasedación del paciente.

• Si no respuesta (persistencia de 2 ó más vómitos/día, ó >2-3 regur-gitaciones fecaloideas) a las 72 h de iniciado el tratamiento con 240mg/24 h de butilbromuro de hioscina:

- Asociar octreótido (0,6 mg/24 h) y sustituir el haloperidol porlevomepromazina (12,5 mg/24 h).

- Continuar con la pauta descrita en el epígrafe del paciente con sin-tomatología intensa respecto al aumento de las dosis y del vaciadogástrico con sonda nasogástrica (situaciones clínicas 4.4.2-4.4.3).

4.4.5Paciente con cuadros de obstrucción parcial (antecedentes de resolu-

ción de síntomas en episodios previos) con sintomatología recurrente secun-daria a compresiones/infiltraciones del tumor y pronóstico vital estimadomayor de 3-4 semanas (PaP Score B o A y/o PPI ≤6 pts) no candidato a endo-prótesis o tratamiento quirúrgico

• Iniciar u optimizar el tratamiento analgésico (usar formulacionestransdérmicas una vez que el dolor está controlado) e instaurar eltratamiento específico según:

- Durante la fase aguda de la obstrucción (náuseas, vómitos y estre-ñimiento, con/sin distensión abdominal, con/sin ruidos intestinalesdisminuidos, de lucha o metálicos, con/sin niveles hidroaéreos enla radiología simple de abdomen):

· Dexametasona 12 mg/24 h. Titular hasta conseguir la mínimadosis eficaz.

· Tratamiento antiemético con metoclopramida.· Optimización del tratamiento laxante (senósidos + parafina

líquida + lactulosa o macrogol). Considerar el uso de metilnal-trexona si sospecha de íleo por síndrome opioide intestinal.

· Octreótido 0,3 mg/24 h.

- Resuelta la fase aguda-tratamiento de mantenimiento (náuseas,vómitos y estreñimiento controlado, con/sin distensión abdominal,


115


Cap.

4

con/sin ruidos intestinales disminuidos-de lucha o metálicos,con/sin niveles hidroaéreos en la radiología simple de abdomen):

· Domperidona (60-120 mg/24 h).· Tratamiento laxante enérgico (senósidos, asociados a parafina

líquida, lactulosa o macrogol, según el ritmo de deposicionesdiarias).

· Dexametasona 6-12 mg/d. Titular hasta la dosis mínima eficaz.· Octreótido depot (10 mg/30 días) o lanreótido depot (60 mg/

30 días) (precisa solicitud de uso compasivo). Considerar suuso si supervivencia estimada es igual o mayor a 6 semanas.

4.4.6Paciente con cuadros de obstrucción parcial (antecedentes de resolu-

ción de síntomas en episodios previos) con sintomatología recurrente secun-darias a compresiones del tumor y pronóstico vital estimado inferior a 3-4semanas (PaP Score C y/o PPI >6 pts)

• Iniciar u optimizar el tratamiento analgésico (usar formulacionestransdérmicas una vez que el dolor está controlado) e instaurar eltratamiento específico según:

- Durante la fase aguda de la obstrucción:

· Dexametasona 12 mg/24 h. Titular hasta conseguir la mínimadosis eficaz.

· Tratamiento antiemético con metoclopramida sc/ev.· Optimización del tratamiento laxante (senósidos + parafina

líquida + lactulosa o macrogol). Considerar el uso de metilnal-trexona si sospecha de íleo por síndrome opioide intestinal.

· Octreótido 0,3 mg/24 h.

- Una vez resuelta la fase aguda-tratamiento de mantenimiento:

· Domperidona (60-120 mg/24 h).· Tratamiento laxante enérgico (senósidos, asociados a parafina

líquida, lactulosa o macrogol, según el ritmo de deposicionesdiarias).

· Dexametasona 6-12 mg/d. Titular hasta la dosis mínima eficaz.· Considerar la reintroducción del octreótido (0,3-0,6 mg/24 h)

si recurrencia de los síntomas.


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ANEXO 4.4.7


VACIADO GÁSTRICO TRANSITORIO MEDIANTE SONDABAJO SEDACIÓN TRANSITORIA

Sedación del paciente previo a la inserción de la sonda nasogástrica.Administrar 2,5-5 mg de midazolam, o una dosis mayor si precisa, para con-seguir un nivel de sedación en el que el paciente no responda a estímulos opresente una respuesta escasa (equivalente al nivel menos cuatro-menos cincode la Escala de Agitación-Sedación de Richmond). Inserción de la sondanasogástrica y vaciamiento gástrico completo, retirada de la sonda y esperarque el paciente despierte cuando cese el efecto del midazolam.

ANTIEMÉTICOS

Domperidona. Dosis antieméticas entre 20-40 mg c/8 h. Por su vidamedia larga es una adecuada alternativa a la metoclopramida. Interaccionacon ketoconazol, eritromicina y ritonavir. Disminuir dosis en insuficienciarenal y/o hepática. Muy poco frecuente la aparición de reacciones extrapira-midales con su uso.

Haloperidol. Dosis antieméticas 2,5-10 mg/24 h. Información contra-dictoria respecto a si dosis mayores presentan mayor eficacia antiemética. Nointeracciones con el resto de medicamentos a utilizar. Puede provocar seda-ción y síndrome extrapiramidal

Levomepromazina. Dosis antieméticas 6-25 mg/24 h. Información con-tradictoria respecto a si dosis mayores presentan mayor eficacia antiemética.

Metoclopramida. Dosis antieméticas 30-120 mg/24 h. No suele uti-lizarse en las obstrucciones intestinales por el riesgo de provocar cólicosabdominales dolorosos. Puede provocar reacciones extrapiramidales.

Midazolam. Dosis antieméticas 10-20 mg/24 h. Presenta efecto antie-mético, además de ansiolítico. No interacciones con los otros fármacos. Puedeprovocar sedación. Pueden precisarse dosis menores en presencia de insuficien-cia renal.

Ondansetrón. Dosis antieméticas 8-12 mg/24 h. Administrado sc/evcada 8-12 h. Interacciona con metoclopramida cuando se administran por víaev juntos (riesgo de arritmia-parada cardiaca).

Granisetrón. Dosis antieméticas 1-2 mg/24 h. Se administra sc/evcada 12-24 h.


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Cap.

4

ANTISECRETORES

N-butilbromuro de hioscina (Buscapina®). Dosis antisecretoras entre60-300 mg/24 h. No información sobre incremento del efecto a dosis mayo-res. Su uso está dirigido a disminuir la producción de secreción gastrointesti-nal. No contraindicaciones ni interacciones con el resto de fármacos a utili-zar.

Octreótido. Dosis antisecretora 0,3- 1,2 mg/24 h. Información contra-dictoria sobre el rango de dosis antisecretoras, no existen datos acerca de quedosis superiores incrementen su efecto. Monitorizar glucemias en pacientesdiabéticos. Puede administrarse en bolos sc/ev cada 8 h o en perfusión sc/evcontinua. No interacciones con los fármacos a utilizar en la obstrucción intes-tinal.

Octreótido depot. Dosis de 10-30 mg cada 4 semanas. Inicia su efec-to a partir de los 10 días tras su administración.

Lanreótido depot. Dosis de 60-120 mg cada 4 semanas.


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Cap.

4

4.5. DIARREAS M. A. Benítez-Rosario


Paciente en tratamiento con laxantes, sin causas orgánicasde diarreas ................................................................................. 4.5.1 ...... 121

Paciente con diarreas persistentes pese a descartarse impactación fecal o efectos secundarios de los laxantes, sin causas orgánicas de diarreas ............................................... 4.5.2 ...... 121

........... 4.5.3 ...... 121Paciente con diarreas persistentes afectado por un cáncer de

páncreas ..................................................................................... 4.5.4 ...... 122Paciente con diarreas persistentes pese a descartarse

impactación fecal o efectos secundarios de laxantes u otros fármacos, con exposición previa a radioterapiaintestinal .................................................................................... 4.5.5 ...... 122

Paciente con diarreas secundarias a resección ileal, con/sinileostomía .................................................................................. 4.5.6 ...... 123

Paciente con diarreas secundarias a tumores intestinales-endocrinos ................................................................................. 4.5.7 ...... 123


.....


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Las diarreas son una complicación infrecuente en los pacientes conenfermedades terminales.

Su principal causa es el estreñimiento severo con/sin impactaciónfecal que provoca la conocida diarrea por rebosamiento. Otras causas son laexposición a un tratamiento laxante intenso o la exposición a fármacos cau-santes de diarrea como la metoclopramida o los AINE, la radioterapia intes-tinal o las resecciones quirúrgicas que afectan al íleo (1). Con menor frecuen-cia, la diarrea es producto de la sobreinfección por Clostridium difficile enpacientes expuestos a tratamiento antibiótico.

El tratamiento, excepto para el origen farmacológico o la sobreinfec-ción por Clostridium difficile, no es etiológico. En las otras situaciones seestablece un tratamiento específico según el origen de la diarrea, sintomático,o de amplio espectro para casos resistentes (1-3). En este último caso, prácti-camente se ensaya en las diferentes situaciones clínicas el octreótido (1-4).

Bibliografía1. Lipman AG, Jackson KC, Tyler LS. Evidence Based Symptom Control in Palliative Care. New

York, Haworth Press, 2006. 2. Alderman J. Diarrhea in palliative care. J Palliat Med 2005 Apr;8(2):449-50.3. Ludwig H, Zojer N. Supportive care. Ann Oncol 2007(Suppl 1):37-44. 4. Twycross R, Wilcok A. Palliative Care Formulary, 3ed. Nottingan LTD, palliativedrugs.com,

2007.


121


Cap.

4


4.5.1Paciente en tratamiento con laxantes, sin causas orgánicas de diarreas

(ileostomía, tumores productores de diarreas –Zollinger-Ellison, vipomas, pan-creático, carcinoide–) y sin exposición previa a antibióticos o radioterapiaintestinal

• Descartar una diarrea de rebosamiento secundaria a estreñimientosevero o impactación fecal.

• Si diarrea osmótica por rebosamiento: a) instaurar enema de limpie-za; b) optimizar tratamiento laxante (capítulo 4.3).

• Sí no diarrea osmótica, suspender 24-48 h, según respuesta, loslaxantes. Titular el tratamiento laxante de mantenimiento.

4.5.2Paciente con diarreas persistentes pese a descartarse impactación

fecal o efectos secundarios de los laxantes, sin causas orgánicas de diarreas(ileostomía, tumores productores de diarreas –Zollinger-Ellison, vipomas,pancreático, carcinoide–) y sin exposición previa a antibióticos o radiotera-pia intestinal

• Descartar efectos secundarios de otros fármacos como: AINE, pro-pranolol, neostigmina, piridostigmina, metoclopramida, cinitapri-da, cisaprida, suplementos de potasio, teofilina, tiazidas.

• Descartar infección causante. Solicitar coprocultivo según la cuan-tía y extensión del cuadro diarreico (situación clínica 4.5.3).

• Ensayar loperamida (4 mg dosis inicial seguida de 2-4 mg cada 4-6 h hasta 24 h sin deposiciones) si diarrea intensa y/o no controla-da (persistencia de 3 ó más deposiciones líquidas de moderada-grancantidad/día, durante 72 h pese al tratamiento previo) tras correc-ción de las causas anteriores.


fecal o efectos secundarios de los laxantes, sin causas orgánicas de diarreas(ileostomía, tumores productores de diarreas –Zollinger-Ellison, vipomas,pancreático, carcinoide–) y sin exposición previa a radioterapia intestinal,pero con exposición previa a antibióticos orales y/o parenterales


122


• Realizar cultivo de heces:

- Si cultivo positivo para Clostridium difficile, administrar metro-nidazol vo o ev según la severidad del cuadro. Considerar lanecesidad de hidratación ev.

- Si cultivo negativo, tratar como paciente no expuesto a antibióti-cos (situación clínica 4.5.2).


fecal o efectos secundarios de laxantes u otros fármacos y sin exposición pre-via a antibióticos o radioterapia intestinal, pero afectado por un cáncer depáncreas

• Ensayar compuestos de enzimas pancreáticas.• Si no respuesta, asociar loperamida hasta 24 h sin deposiciones.• En situaciones refractarias (persistencia de 3 ó más deposiciones

líquidas de moderada-gran cantidad/día durante 72 h pese al trata-miento previo), iniciar octreótido 0,1-1,5 mg/24 h hasta control dela diarrea.


fecal o efectos secundarios de laxantes u otros fármacos, con exposición pre-via a radioterapia intestinal

• Administrar ácido acetilsalicílico 325 mg cada 4-6 horas hastaausencia de diarreas durante 48 h.

• Si persiste la diarrea, asociar colestiramina (4-12 g tres veces aldía), más un enema de retención (poner el enema intentando quellegue al nivel intestinal más alto posible y que sea retenido por elpaciente) de 100 mg de hidrocortisona en 60 ml de agua. Continuarcon enemas diarios de sucralfato (administrar 3-4 sobres mediantecánula rectal).

• En situaciones refractarias (persistencia de 3 ó más deposicioneslíquidas de moderada-gran cantidad/día durante 72 h pese al trata-miento previo), suspender la colestiramina e iniciar octreótido 0,1-1,5 mg/24 h.


123


Cap.

4

4.5.6Paciente con diarreas secundarias a resección ileal, con/sin ileosto-

mía

• Descartar diarreas secundarias a impactación fecal, laxantes u otrosfármacos.

• Iniciar colestiramina (4-12 g tres veces al día). Si no respuesta en48 h, asociar loperamida hasta el control de la diarrea.

• En situaciones refractarias (persistencia de 3 ó más deposicioneslíquidas de moderada-gran cantidad/día, durante 72 h pese al trata-miento previo), ensayar octreótido 0,1-1,5 mg/24 h.

4.5.7Paciente con diarreas secundarias a tumores intestinales-endocrinos

(Zollinger-Ellison, vipoma, síndrome carcinoide)

• Descartar diarreas secundarias a impactación fecal, laxantes u otrosfármacos.

• Administrar octreótido 0,1-1,5 mg/24 h.


125

Cap.

4

4.6. ASCITIST. González Guillermo, M. A. Benítez-Rosario, A. Salinas Martín


Ascitis que:No provoca síntomas o provoca síntomas menores ................. 4.6.1 ...... 129Provoca síntomas intensos, con/sin hipertensión portal ........... 4.6.2 ...... 129

........... 4.6.3 ...... 130Sin diagnóstico previo de hipertensión portal .......................... 4.6.4 ...... 131En paciente con pronóstico estimado de baja probabilidad

de supervivencia en una semana ........................................... 4.6.5 ...... 131Recurre de forma temprana (más de 3 episodios de

paracentesis en 15 días) o requiere paracentesis repetidas con dificultades técnicas para su realización ........................ 4.6.6 ...... 131

Anexo



....


126


La ascitis es una complicación no muy frecuente en los pacientes conneoplasias avanzadas. Puede ser producto de una cirrosis hepática previa, deuna carcinomatosis peritoneal, o de ambas. La clínica que la acompaña abar-ca desde las náuseas y sensación de pesadez abdominal hasta la disnea endecúbito. En relación al grado de descompensación hidrópica, pueden estarpresentes los edemas en miembros inferiores y área genital, así como altera-ciones de la función renal.

El diagnóstico de la ascitis es clínico. La ecografía abdominal puedeprecisarse para aclarar situaciones dudosas o establecer el punto de punciónpara la paracentesis. La intervención terapéutica en la ascitis está dirigida alcontrol de los síntomas, evitando en lo posible la alteración de la funciónrenal.

La hipertensión portal (HTP) es un factor determinante para la apari-ción de complicaciones como: el síndrome hepato-renal o encefalopatía hepá-tica derivadas del uso de diuréticos, el síndrome de disfunción circulatoriatras paracentesis, la encefalopatía hepática y la peritonitis bacteriana espon-tánea. La existencia de HTP debería considerarse en los pacientes con cirro-sis hepática con/sin varices esofágicas y ausencia de estudio ecográfico quedescarte HTP, y en los casos de hígado tumoral o metastásico masivo. Su pre-sencia se confirma cuando la diferencia entre la albúmina plasmática y la dellíquido ascítico (Alb S-LA) es mayor de 1,1 g/dl (1-3).

El tratamiento de la ascitis por HTP contempla el uso de diuréticos yla paracentesis evacuadora.

Aunque la dieta hiposódica puede ayudar a obtener un adecuado con-trol, la recomendación de su seguimiento por los pacientes con cáncer en faseterminal no parece procedente. El tratamiento de la ascitis sin HTP sólo con-templa la paracentesis evacuadora; los diuréticos no son efectivos.

El tratamiento con diuréticos tarda entre 10-28 días en ser efectivos ysuele ser mal tolerado a dosis elevadas (4, 5). Es por ello que los diuréticosdeberían indicarse para el tratamiento de la ascitis si el pronóstico vital esti-mado del paciente es superior a un mes (PaP Score A; PPI ≤4 pts) (6). El tra-tamiento se inicia con espironolactona 50-100 mg/día, según la intensidad delos síntomas. Si la respuesta es insuficiente, se asocia furosemida 40 mg. Lasdosis de la asociación se incrementan, según respuesta, cada 5-7 días, mante-niendo la proporción espironolactona:furosemida 100 mg:40 mg, hasta unmáximo de 400 mg: 160 mg al día. La furosemida debe evitarse en monote-rapia (3). El tratamiento debe suspenderse cuando es inefectivo o aparecenefectos secundarios (encefalopatía; creatinina sérica ≥1,5 mg/dl, hiponatre-mia <125 mEq/l; alteraciones del potasio con niveles plasmáticos <3 mEq/l o>5 mEq/l). Se considera no efectivo cuando persisten los edemas y/o necesi-


127


Cap.

4

dad de una o más paracentesis evacuadora cada 15 días tras una semana dedosis máxima de diuréticos. Con ese criterio se obvia, dadas las característi-cas de los pacientes, utilizar la pérdida de peso y grado de natriuresis paravalorar la eficacia del tratamiento diurético. Otra situación que puede sugerirla suspensión del tratamiento diurético es la presencia de una astenia severa.

La paracentesis evacuadora se realizará ante la presencia de ascitis sin-tomática. En este caso, el tratamiento diurético sólo se mantendrá si está sien-do efectivo en disminuir la velocidad de aparición de la ascitis. La paracente-sis, con reposición de albúmina durante la extracción de líquido, sólo está indi-cada en pacientes con ascitis y HTP. En estos casos es controvertido el uso dela albúmina cuando la extracción comprende volúmenes inferiores a 5 litros,pues el riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis es bajo (1-3).

En general, a partir de la extracción de 2 litros de líquido ascítico seobtiene una mejoría de los síntomas (5). No existen datos que precisen lascifras óptimas acerca de velocidad y volumen de drenaje. Un procedimientoequilibrado en la relación riesgo-beneficio, en pacientes sin factores de ries-go de complicaciones cardiovasculares agudas, es la obtención de 5 litros a lolargo de 2-3 h. En pacientes con factores de riesgo de complicaciones cardio-vasculares agudas (tensión arterial sistólica <100 mmHg, frecuencia cardiaca>100 latidos/minuto, deshidratación, filtrado glomerular <30 ml/min, antece-dentes de complicaciones en procedimientos previos) (5) deben realizarseextracciones lentas, no más de 1 litro por hora. Si con una primera extracciónde 5-6 litros no se obtiene un vaciado completo, puede repetirse el procedi-miento a las 6 horas (4-7), aunque se han descrito drenajes continuos hasta 10litros.

Debe considerarse el uso de catéteres abdominales permanentes, enpacientes con una probabilidad moderada/alta de supervivencia a 1 mes (PaPScore A/B y/o PPI ≤6), si la ascitis recidiva precozmente pese a los diuréti-cos y/o paracentesis o las extracciones del líquido son dificultosas (8, 9). Elcatéter permanente permite que el paciente, ayudado por sus familiares, rea-lice las extracciones en el domicilio. No obstante, no se dispone de datossobre la cantidad óptima de extracción y frecuencia con este sistema.Nosotros consideramos que drenajes de 2-3 litros cuando el paciente está sin-tomático, es una pauta adecuada. En estos casos no se precisa la reposiciónde albúmina.

Otros tratamientos que se han considerado en situaciones refractariashan sido la administración parenteral de octreótido y la intraabdominal deesteroides de liberación lenta. No se dispone aún de datos contrastados comopara considerarlas opciones terapéuticas a tener en cuenta, a la luz de la evi-dencia científica disponible.


128


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2004;350:1646-1654.2. Runyon BA. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver

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129


Cap.

4


4.6.1Ascitis que no provoca síntomas o con síntomas menores (pesadez

abdominal leve, aumento de los edemas periféricos, ausencia de ortopnea ydistensión abdominal no intensa)

• Si existe HTP, considerar las siguientes actuaciones según el pro-nóstico vital estimado:

a) Superior a 1 mes (PPI ≤6 pts y/o PaP Score A/B):

- Iniciar, u optimizar, el tratamiento diurético (para evitar unaumento del volumen de la ascitis) si no existen alteracionesiónicas o de la función renal. Espironolactona 100 mg/24 h.Realizar controles periódicos de iones plasmáticos y de la fun-ción renal. Incrementar cada 5-7 días la dosis de diuréticos,manteniendo una relación de 100:40 de espironolactona:furo-semida hasta un máximo de 400 mg/d de espironolactona +160 mg/d de furosemida.

- Evitar el uso de AINE para el control de otros síntomas.

b) Inferior a 1 mes (PPI >6 pts y/o PaP Score C):

- No instaurar tratamiento diurético. Evitar el uso de AINE parael control de otros síntomas.

• Si la ascitis no es por HTP, no precisa tratamiento diurético.Realizar paracentesis cuando sea sintomática.

4.6.2Ascitis CON hipertensión portal que provoca síntomas intensos (dis-

tensión abdominal importante, con pesadez-dolor, ortopnea de intensidadvariable, con/sin náuseas, con/sin vómitos y aumento de los edemas periféri-cos, con/sin diuréticos)

• Suspender el tratamiento diurético previo. Evitar el uso de AINEpara el control de otros síntomas.

• Realizar paracentesis evacuadora: extracción de 5-7 litros de líqui-do ascítico:


130


a) Un ritmo de 1 litro/h si el paciente presenta: tensión arterial sis-tólica <100 mmHg, frecuencia cardiaca >100 latidos/minuto,deshidratación, deterioro renal severo (filtrado glomerular <30ml/min).

b) En 2-3 h, si ausencia de la situación clínica descritas en a).

• Administrar albúmina si la extracción estimada de líquido ascíticova a ser igual o superior a 5 litros: 80-100 g ev de albúmina (1 vialal 20%), por cada 1,5 litros de extracción. Realizar la administra-ción durante la extracción del líquido.

• Si persisten los síntomas o la distensión abdominal, valorar, segúnla situación clínica, nueva extracción a partir de las 6-8 h de haberfinalizado la primera.

• Realizar nueva paracentesis si recurre la distensión abdominal inten-sa y sintomática. Si la recurrencia se produce en menos de 10 días,realizar varias evacuaciones de 5-7 litros en 24-48 h, separando cadaextracción al menos 6 h, hasta obtener el máximo vaciado posible.

4.6.3Ascitis SIN hipertensión portal que provoca síntomas intensos (dis-

tensión abdominal importante, con pesadez-dolor, con disnea en decúbitosupino de intensidad variable, con/sin náuseas, con/sin vómitos)

• Evitar el tratamiento diurético; es inefectivo. Evitar el uso de AINEpara el control de otros síntomas.

• Realizar paracentesis evacuadora: extracción de 5-7 litros de líqui-do ascítico:

a) Un ritmo de 1 litro/h si el paciente presenta: tensión arterial sis-tólica <100 mmHg, frecuencia cardiaca >100 latidos/minuto,deshidratación, deterioro renal severo (filtrado glomerular <30ml/min). Iniciar la administración ev de suero fisiológico a ritmode 1.500 cc/24 h. Titular el ritmo de hidratación para mantener latensión arterial.

b) En 2-3 h, si ausencia de la situación clínica descrita en a). Nonecesita reposición hídrica.

• Si persisten los síntomas o la distensión abdominal, valorar, segúnla situación clínica, nueva extracción a partir de las 6-8 h de haberfinalizado la primera.


131


Cap.

4

• Realizar nueva paracentesis si recurre la distensión abdominal inten-sa y sintomática. Si la recurrencia se produce en menos de 10 días,realizar varias evacuaciones de 5-7 litros en 24-48 h, separando cadaextracción al menos 6 h, hasta obtener el máximo vaciado posible.

4.6.4Ascitis sin diagnóstico previo de HTP, pero con antecedentes sugestivos

de ello (cirrosis hepática, hígado tumoral, metástasis hepáticas múltiples)

Considerar:

a) Ascitis moderada que no precisa extracción:

Realizar paracentesis diagnóstica para el cálculo del gradiente dealbúmina entre líquido ascítico y plasma.

b) Ascitis intensa que precisa drenaje:

Realizar paracentesis evacuadora como si el paciente presentaraHTP (ver situación cínica 4.6.2) y realizar el estudio del gradien-te de albúmina entre el líquido ascítico y el plasma.

4.6.5Paciente especialmente debilitado, con pronóstico estimado de baja

probabilidad de supervivencia a la semana y ascitis con/sin hipertensión por-tal, que provoca síntomas intensos (pesadez-dolor abdominal, náuseas, dis-nea en decúbito)

• Paracentesis de 2-3 litros, a una velocidad de 1 litro por hora, sinreposición de albúmina ni otros expansores del plasma.

• Repetición de la paracentesis en 24-48 h según la intensidad de lossíntomas y la situación clínica del paciente.

• Tratamiento sintomático: a) opiáceos para la disnea y/o disconfortabdominal (capítulo 3.3); b) antiéméticos si náuseas, dipepsia,regurgitaciones o vómitos.

• Suspender tratamiento con diuréticos.

4.6.6Ascitis CON/SIN HTP que recurre de forma temprana (más de 3 epi-

sodios de paracentesis en 15 días) o requiere paracentesis repetidas con difi-


132


cultades técnicas para su realización, o existen dificultades de organizaciónsocio-sanitaria para la realización de paracentesis periódicas en el hospitalo Unidad de Cuidados Paliativos y con un pronóstico vital estimado superiora 6 semanas (PPI ≤4 puntos y/o PaP Score A)

• Instaurar un catéter abdominal permanente para drenaje de la asci-tis en domicilio o en la Unidad de Cuidados Paliativos.

• Realizar drenajes periódicos de 2-3 litros en 2-3 h cuando el pacien-te perciba la sensación de distensión abdominal.

• Ajustar la frecuencia de las extracciones para evitar una distensiónabdominal intensa, con posibilidad de realizarse por el paciente y/ofamilia en domicilio.

• No se precisa reposición de albúmina durante los drenajes.• Suspender el tratamiento diurético.


133


Cap.

4

ANEXO 4.6.7


Espironolactona. Inicio de acción gradual y efecto máximo a los 3días. Inicio del tratamiento: 50-100 mg/d según la intensidad de los síntomas.Dosis máxima: 400 mg/día. Principales efectos secundarios: hiperkaliemia,anorexia, náusea/vómitos, diarrea, gastritis, dolor abdominal, hemorragias yulceraciones gástricas; cefaleas, mareos, confusión mental y ataxia.Contraindicaciones: hiperkaliemia (potasio sérico >5,5 mEq/l). Se debe uti-lizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o bajo tratamientocon otros agentes ahorradores de potasio (IECA o ARA II), o en pacientesque reciban suplementos de potasio realizando determinaciones frecuentes delos niveles del citado electrolito.

Furosemida. La diuresis se inicia a los 30-60 minutos después de laadministración oral y a los 5 minutos después de la administración intraveno-sa. Dosis inicial: 40 mg una vez al día por la mañana en combinación con laespironolactona. Aumentar 40 mg/d cada 5-7 días, si precisa. Dosis máxima:160 mg/d. Efectos secundarios: deshidratación, desequilibrio electrolítico,intolerancia a la glucosa con hiperglucemia y glucosuria, vértigo, cefaleas,visión borrosa, xantopsia y parestesias. Contraindicaciones: desequilibrioelectrolítico importante (hiponatrenia, hipocalcemia, hipokaliemia, hipoclo-remia e hipomagnesemia). Se debe usar con precaución en pacientes coninsuficiencia renal grave, y en estos casos se deben reducir las dosis. Se debeutilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas.


135

Cap.

4

4.7. CUIDADOS DE LASGASTROSTOMÍAS Y COLOSTOMÍAS

R. L. Cruz Gil


Cuidados generales de la sonda y del estoma en pacientes portadores de gastrostomía ....................................................... 4.7.1 ...... 137

Cuidados en la administración de la nutrición y medicamentos en pacientes portadores de gastrostomía .................................... 4.7.2 ...... 138

Cuidados de las complicaciones de la gastrostomía .................... 4.7.3 ...... 138Paciente portador de colostomía. Aspectos generales

del cuidado ................................................................................ 4.7.4 ...... 140Cuidados del paciente portador de colostomía que desarrolla

irritación cutánea o dermatitis periostomal .............................. 4.7.5 ...... 142Cuidados del paciente portador de colostomía que desarrolla

otras complicaciones: estenosis, hernia, retracciones, edema,abscesos, infecciones, necrosis ................................................. 4.7.6 ...... 142

Paciente portador de colostomía que desarrolla estreñimiento y es susceptible de la administración de un enema .................. 4.7.7 ...... 143



136


La gastrostomía es la colocación dentro del estómago de una sonda dealimentación a través de la piel y la pared gastrica, pudiendo insertarsemediante intervención quirúrgica o endoscópica. La gastrostomía se identifi-ca actualmente como la técnica de elección para conseguir una nutrición ade-cuada en pacientes con problemas de deglución, que mantienen intacto el sis-tema digestivo y cuya esperanza de vida estimada es superior a 1 mes. Susbondades son la facilidad de colocación (en el caso de la técnica endoscópi-ca percutánea), su utilidad, seguridad, bajo coste, fácil cuidado y posibilidadde mantenimiento durante largos espacios de tiempo.

La indicación de una gastrostomía es clara en pacientes con enferme-dades neurodegenerativas y discutida en pacientes con demencia y cáncer enfase terminal en relación a la incapacidad de la nutrición de revertir la caque-xia y sus complicaciones. En el contexto del cáncer en fase terminal, se utili-zará principalmente cuando aquél afecte al tubo digestivo alto con el fin demantener la alimentación, intentando paliar las alteraciones psicológicassecundarias a la imposibilidad de comer.

La colostomía es la creación quirúrgica de un orificio (estoma) quepermite el drenaje o evacuación del contenido del colon hacia el exterior.Muchos pacientes con cáncer abdominal que reciben las unidades de cuida-dos paliativos son portadores de colostomías. Su indicación en cuidadospaliativos es la resolución de la obstrucción intestinal, según la situación clí-nica y pronóstico vital del paciente. Contraindican la colostomía, por su bajaeficacia, la presencia de ascitis, de carcinomatosis peritoneal, de obstruccio-nes a distintos niveles intestinales, masas tumorales abdominales palpables,de pelvis congelada, y la irradiación abdominal paliativa previa.

Bibliografía- Albert Mallafré C, Jiménez Molina M, Torralbas Ortega J. Manejo de las ostomías.

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Kaasa S, Portenoy RK. Oxford textbook of palliative medicine. 4ed. Oxford, Oxford UniversityPress 2010:250-257.

- Cuidados en el Hogar del Tubo de Gastrostomía (Tubo-G) / (Gastrostomy Tube (G-Tube)Home Care) http://www.cincinnatichildrens.org/visit/spanish/info/abdomen/home/g-tube-care.htm

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- Sammon MA. Wound and Stoma. En: Walsh D et al, eds. Palliative Medicine. Philadelphia,Saunders-Elsevier 2009:484-490.


137


Cap.

4


4.7.1Cuidados generales de la sonda y del estoma en pacientes portadores

de gastrostomía

a) Cuidados de la sonda:

• Debe confirmarse con periodicidad la adecuación de su inserción:

- La longitud externa de la sonda debe ser la adecuada; en casocontrario, sospechar migraciones.

- El soporte externo no debe oprimir la piel. En caso de que asísea, aumentar la distancia entre éste y el estoma (se permite undesplazamiento interno-externo de la sonda de 0,5 cm).

- Girar diariamente la sonda en sentido horario y anti-horario almenos una vuelta completa para evitar que se pegue o seadhiera al interior de la pared del estómago. Si la sonda nogira, hay que revisar su idoneidad.

- En las sondas con balón debe comprobarse cada 2 semanas suvolumen. Para ello, aspirar con una jeringa el agua o el aire delbalón a través de la entrada lateral de color. Si se observa queel volumen es el adecuado, vuelva a inflar el balón; en caso deque se desinfle, se desplace hacia el exterior o exista pérdidapor el estoma, hay que valorar la conveniencia de sustituir lasonda.

• Actividades de limpieza y mantenimiento:

- Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con unatorunda, agua tibia y jabón suave. Aclarar y secar bien.

- Infundir 50 cc de agua tras cada administración de alimentos omedicación. Cerrar el tapón de la sonda cuando ya no vaya aser usada.

- Cambiar diariamente la cinta adhesiva y el lugar de sujeción dela sonda.

- Fijar la parte exterior de la sonda a la pared abdominal con unacinta hipoalergénica, para evitar que el estoma se agrande y enconsecuencia se produzcan pérdidas de contenido gástrico através del estoma.


138


- No pinzar la sonda con objetos metálicos.

b) Cuidados del estoma:

• Comprobar diariamente que en la zona alrededor del estoma noexiste irritación cutánea, enrojecimiento o inflamación, ni es dolo-rosa. Comprobar que no existe secreción gástrica.

• Durante los 15 primeros días, limpiar la zona con una gasa, agua yjabón suave haciendo movimientos en círculo desde la sonda haciafuera, sin apretar. Aplicar una solución antiséptica (povidona yoda-da). A partir de la 3.ª semana es suficiente lavar la zona con aguatibia y jabón, y secar muy bien.

• El soporte externo puede levantarse o girarse ligeramente parapoder limpiar mejor, pero nunca hay que tirar de él.

4.7.2Cuidados en la administración de la nutrición y medicamentos en

pacientes portadores de gastrostomía

• Elevar la cabecera del paciente 30-50º durante la alimentación yuna hora después.

• Comprobar el residuo gástrico aspirando antes de las tomas. Si éstefuera superior a 125-150 ml habrá que retrasar la toma 1 hora.

• En caso de alimentación en bolo, administrar lentamente 100 ml en5 minutos. No administrar volúmenes totales superiores a 400 ml encada toma. No mezclar alimentos con medicamentos, ni variosmedicamentos en la jeringa.

• Infundir 50 cc de agua tras la administración de alimento o medicación.• El producto alimenticio debe estar a temperatura ambiente. Los

envases de nutrición deben conservarse en el frigorífico comomáximo 48 h una vez abiertos.

• Preferentemente se utilizarán medicamentos líquidos. Los compri-midos serán triturados hasta convertirlos en polvo muy fino y des-pués mezclarlos con un poco de agua.

4.7.3Cuidados de las complicaciones de la gastrostomía

• Infección de los bordes del estoma.Suele estar producida por pseudomonas y estafilococos presentes


139


Cap.

4

en la faringe de los enfermos y que son arrastrados por la propiasonda al ser introducida. El empleo de antibióticos de forma profi-láctica antes de iniciar el procedimiento reduce significativamenteel riesgo de esta complicación. Una vez producida la infección, el tratamiento se realiza con anti-bioterapia de acuerdo con el resultado del cultivo y antibiogramadel exudado.

• Irritación alrededor del estoma. Es producto del exceso de presión del soporte externo o falta dehigiene alrededor del mismo. Se debe regular la distancia entre el soporte externo y el estoma, yextremar las medidas de higiene con un antiséptico local. Realizar una higiene cuidadosa y suave alrededor del estoma, evi-tando las fricciones y jabones muy irritantes para la piel. Secar con suavidad, pero no dejar húmeda la zona para evitar mace-raciones.

• Salida de líquido gástrico. Frecuente en pacientes portadores de sonda con balón (por pérdidade volumen del mismo). Se recomienda revisar el volumen delbalón de manera periódica. Existen cremas que actúan comocementos que se aplican de manera tópica para prevenir estas fugas.En algunos casos puede requerir el cambio de la sonda. Si se pro-duce lesión de la piel, curar ésta con sucralfato o pasta al agua, einstaurar tratamiento sistémico con inhibidores de la bomba de pro-tones para disminuir la acidez del contenido gástrico hasta que seresuelva la fuga.

• Obstrucción de la sonda.Debido a productos o medicamentos secos en el interior de lasonda. Para ello pasamos agua tibia por la sonda con ayuda de unajeringa y movemos el émbolo de ésta hacia dentro y hacia fuera.Recordar que siempre debe administrarse agua por la sonda des-pués de cada toma de alimento o medicación.

• Salida de la sonda.Puede ocurrir por pérdida de volumen del balón. Si no se reintrodu-ce la sonda por el estoma éste se cierra en 24-48 h. Si la primerasonda se ha colocado hace menos de 2-3 semanas es necesario rein-troducir la sonda con mucho cuidado, y por personal con experien-cia, para evitar la creación de una falsa vía y posible peritonitis,puesto que el trayecto fistuloso inicial puede no haber cicatrizadoaún. Si han pasado más de 2-3 semanas, puede colocarse la misma


140


sonda o una sonda tipo Foley del mismo calibre para prevenir el cie-rre del estoma hasta que se coloque la sonda definitiva.

4.7.4Paciente portador de colostomía. Aspectos generales del cuidado

• Durante la estancia del paciente en el centro hospitalario, los cuida-dos de la ostomía los realizará el personal de enfermería, procuran-do que el paciente y sus familiares aprendan cómo tendrán que rea-lizarlos en su domicilio. Para ello hay que dar todas las explicacio-nes posibles sobre cómo se tiene que realizar la limpieza y coloca-ción de la bolsa sobre la piel, y resolver aquellas dudas que surjandurante el proceso.

• Vigilar el orificio (estoma): color (debe ser sonrosado), tamaño(puede cambiar después de cierto tiempo de la intervención) yforma, estado de la piel, presencia de irritación, dolor, enrojeci-miento, hemorragia, etc.

• Cuidados de la piel:

- Mantener la piel que está debajo de la bolsa limpia y seca en todomomento. Limpiar la piel con agua y jabón neutro, secar con tejidosuave, algodón. Al lavar, no efectuar fricciones enérgicas, ya que lasuperficie de la piel externa es una eficaz capa de protección; cuan-do se lava demasiado pierde parte de su papel protector. No usarsustancias irritantes sobre el estoma como alcohol, colonias, etc.

- Si la vellosidad alrededor del estoma es abundante, no afeitar niusar depilatorio, únicamente cortarlo con tijeras.

- Es preferible realizar la ducha diaria sin bolsa para permitir laoxigenación de la piel que cubre el adhesivo.

• Higiene de la colostomía.La bolsa de colostomía debe vaciarse cuando está llena hasta lamitad a fin de evitar filtraciones y desprendimiento:

- Retirar la bolsa del paciente, teniendo cuidado de no lesionar lapiel ni derramar el contenido de la bolsa. Despegar el adhesivode arriba hacia abajo, sosteniendo la piel de alrededor de lacolostomía con suavidad.

- Limpiar la zona de la piel periostomal de restos de adhesivo quepudieran quedar o de los restos de heces. Para ello usaremos


141


Cap.

4

gasas empapadas en suero fisiológico o agua y jabón neutro si serealiza la higiene completa del paciente. La piel debe frotarsesuavemente sin llegar a producir dolor. El sangrado del estomadurante la higiene se controla presionando ligeramente con unasgasas humedecidas en suero fisiológico frío.

- Posteriormente secaremos la piel con una toalla suave o unasgasas dando pequeños toques, evitando frotar. Nunca debemosusar secadores de aire porque pueden producir irritaciones y que-maduras de la mucosa ostomal.

• Colocación del dispositivo:

- La colostomía debe medirse periódicamente, ya que puede sufrirmodificaciones en su tamaño. Colocar un dispositivo que se ajus-te al estoma para prevenir complicaciones, pero sin oprimir (elajuste es correcto cuando existe 1-2 mm entre la colostomía y eldiámetro del dispositivo).

- El dispositivo debe adherirse perfectamente a la piel para impe-dir fugas que provoquen irritación de la zona.

• Alimentación:El hecho de ser portador de una colostomía no implica que elpaciente deba variar su dieta habitual, aunque hay una serie de reco-mendaciones que pueden ser útiles:

- Dieta equilibrada: carnes, pescados, frutas, verduras, legumbres.- Abundantes líquidos pero disminuir la ingesta de bebidas gaseo-

sas. - Masticar lentamente, procurando hacerlo con la boca cerrada

para evitar la entrada de aire. - Si se presentan diarreas, aumentar la ingesta de agua sin gas e

infusiones sin azúcar de forma continua y en pequeñas cantida-des. Comer yogur, manzanas asadas o ralladas, arroz hervido,carnes o pescados a la plancha.

- Si estreñimiento: incrementar la ingesta de líquidos, frutas (kiwi,ciruelas), verduras, frutos secos y pan integral. Aumentar la acti-vidad física, siempre que sea posible y no exista ninguna con-traindicación.


142


4.7.5Cuidados del paciente portador de colostomía que desarrolla irrita-

ción cutánea o dermatitis periostomal

• Problema frecuente que consiste en el enrojecimiento de la piel querodea al estoma. Generalmente, se produce por el contacto directoy continuo de las heces con la piel de alrededor de la ostomía cuan-do no coincide exactamente el tamaño del estoma con el del adhe-sivo, o por la retirada brusca del mismo.

• Puede aparecer: a) dermatitis química, producida por contacto dela piel con las heces; b) dermatitis alérgica de contacto al adhesivodel dispositivo: c) dermatitis física o traumática al retirar la bolsa, opor el cambio frecuente del dispositivo, la limpieza abrasiva el reti-rar los restos de heces y el uso de cremas irritantes, el roce o pre-sión de los equipos adaptados y el uso de material inadecuado o noespecífico. Las manifestaciones son las propias de cualquier derma-titis: 1.er grado: eritema, edema y dolor; 2.º grado: erosiones de lapiel, flictenas y sangrado.

• Valoración del dispositivo adecuado a cada paciente. Ajustar el diá-metro interno del dispositivo al tamaño del estoma, comprobandoque no se produzcan fugas. Realizar una higiene correcta a la horade cambiar el dispositivo. En las dermatitis de 1.er grado, aplicaruna pasta barrera que tiene propiedades regenerativas para la piel ysobre ésta el dispositivo. En las dermatitis de 2.º grado, usar apósi-tos hidrocoloides y dispositivos de doble sistema. Aplicar tambiénpasta protectora o pasta barrera. En las dermatitis alérgicas es nece-sario cambiar de marca de dispositivo.

4.7.6Cuidados del paciente portador de colostomía que desarrolla otras

complicaciones

• Estenosis.Estrechamiento de la luz del estoma que puede llegar incluso hastael cierre de la misma. Solicitar valoración quirúrgica para dilata-ción.

• Hernia.Se trata de una debilitación de la pared abdominal que empuja haciafuera tanto a la ostomía como la piel de su alrededor. Realizar cui-dados generales intensos para evitar lesiones en el estoma. En her-


143


Cap.

4

niaciones severas, considerar la reducción/reconstrucción quirúrgi-ca.

• Retracciones.Hundimiento del estoma hacia la cavidad abdominal. En estoscasos se puede producir un escape de heces que favorezca la irrita-ción de la piel. Se aconseja el empleo de pasta niveladora para igua-lar la superficie y facilitar una adhesión correcta del dispositivo.Considerar corrección quirúrgica.

• Edemas.Infiltración de los tejidos con líquido. Reevaluar la ausencia defugas, esmerar los cuidados de la piel.

• Abscesos e infecciones.Considerar drenaje quirúrgico según su extensión y/o uso de anti-bioticoterapia sistémica.

• Necrosis.La causa puede ser una sección arterial durante la disección delintestino o una sutura inadecuada de algún vaso al fijar el colon.Considerar reconstrucción quirúrgica.

4.7.7Paciente portador de colostomía que desarrolla estreñimiento y es

susceptible de la administración de un enema

• Explicar al paciente la técnica que se le va a realizar, que no va aresultar dolorosa aunque sí un poco molesta. Proteja la intimidaddel paciente.

• Coloque al paciente de manera que éste se encuentre cómodo y quea su vez permita realizar la técnica sin problema.

• Lubricar el estoma con ayuda de un dedo enguantado para determi-nar en qué dirección introducir la sonda vesical.

• Introducir la sonda vesical con cuidado y sin forzar. • Una vez la sonda está dentro, inflar parcialmente el globo con agua

bidestilada y a continuación introducir el líquido del enema lenta-mente a través de la sonda. Una vez que acabamos de administrartodo el enema, terminar de inflar el globo de la sonda. De este modola presión del líquido no expulsa la sonda vesical hacia fuera y conella el enema.

• Esperar 10-15 minutos, desinflar el globo y retirar la sonda vesical.• Limpiar la zona y colocar la bolsa de colostomía para recoger las

heces que puedan ser expulsadas.


145

Capítulo 5

Síntomas respiratorios5.1. Hipo .......................................................................... 147

5.2. Disnea ....................................................................... 155

5.3. Tos ............................................................................ 169

5.4. Cuidados de la traqueostomía .................................. 181Cap.

5


147

Síntomas respiratorios

Cap.

5

5.1. HIPOL. P. Martínez del Castillo


Paciente con episodio aislado de hipo sin tratamiento previo ..... 5.1.1 ...... 150Paciente con hipo crónico sin tratamiento previo ........................ 5.1.2 ...... 150Paciente con hipo crónico sin respuesta a metoclopramida

más inhibidor de la bomba de protones (24-48 horas en función de la intensidad de los síntomas) ................................ 5.1.3 ...... 150

........... 5.1.4 ...... 151Paciente en el proceso de morir con hipo crónico ....................... 5.1.5 ...... 151

Anexo


.....


148


El hipo se define como el espasmo involuntario, clónico y sincrónicode los músculos intercostales y del diafragma, causando una inspiraciónrepentina seguida por el cierre abrupto de la glotis, que ocasiona un sonidocaracterístico (1).

Las causas más frecuentes en la población general son las gastrointes-tinales, y dentro de éstas destaca la enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) (2). Otras causas frecuentes en pacientes con cáncer avanzado son:a) afectación directa por el cáncer y/o sus complicaciones del abdomen, tóraxy/o Sistema Nervioso Central; b) alteraciones metabólicas: hipo/hipergluce-mia, hiponatremia, hiperuricemia, hipocalcemia, fallo renal; c) fármacos: cor-ticosteroides, benzodiacepinas (valorar su retirada gradual); d) candidiasisesofágica (3) (requiere tratamiento específico), y e) psicógeno (debe ser undiagnóstico por exclusión). En los casos de hipo crónico, y en relación a lasituación funcional del paciente y a la intensidad del hipo, debe considerarsela realización de pruebas complementarias, fundamentalmente la determina-ción de los electrolitos, glucosa, creatinina, urea, calcio. Según la situacióndel paciente, deben considerarse las pruebas de imagen para descartar causaspotencialmente reversibles.

Dado que existe un alto porcentaje de ERGE silente-paucisintomáti-ca, se propone la terapia empírica de la misma en todos los casos de hipo cró-nico, asociando un fármaco procinético y un inhibidor de la bomba de proto-nes (IBP) (4). Entre los procinéticos se opta por la metoclopramida por laposibilidad de administrarla por diferentes vías, considerando a la cinitapriday domperidona alternativas por vía oral.

El tratamiento del hipo crónico, aquel que se prolonga más allá de 48horas, continuo o en forma de episodios recurrentes, está basado en el uso delbaclofeno (1, 5-7). No obstante, se contempla el uso de neurolépticos (clor-promazina; haloperidol) como tratamiento de rescate en situaciones agudas yen aquellos pacientes que presenten otras complicaciones que requieran suuso (delirium fundamentalmente) o en los que no exista posibilidad para laadministración oral o enteral del fármaco (neurolépticos vía parenteral). Encaso de ausencia de respuesta al tratamiento con baclofeno se propone la aso-ciación de gabapentina (1, 8, 9). El midazolam es efectivo en el control delhipo, por tanto, cubre el tratamiento de esta complicación en pacientes conhipo candidatos a sedación paliativa mantenida por otras causas (10).

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149


Cap.

5

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4. Gluck M. Chronic hiccups and gastroesophageal reflux disease: the acid perfusion test as a pro-vocative maneuver. Ann Inter Med 1986;105:219-20.

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10. Wilcock A, Twycross R. Midazolam for intractable hiccups. J Pain Symptom Manage 1996;12:59-61.


150



5.1.1Paciente con episodio aislado de hipo sin tratamiento previo

• Administrar metoclopramida 10 mg vo/ev/sc. Si no respuesta en 1hora, administrar haloperidol 5 mg sc/ev, y si no respuesta, clorpro-mazina 50 mg vo (25 mg ev/im).

5.1.2Paciente con hipo crónico sin tratamiento previo

• Iniciar tratamiento empírico de la ERGE con metoclopramida (10mg c/6 horas vo o ev) más un inhibidor de la bomba de protones vo.La selección del inhibidor de la bomba de protones se realizarásegún el riesgo de interacciones farmacológicas con el resto del tra-tamiento del paciente.

• Tratar los episodios intercurrentes con metoclopramida 10 mgvo/ev/sc. Si no respuesta en 1 hora, administrar haloperidol 5 mgsc/ev, y si no respuesta, clorpromazina 50 mg vo (25 mg ev/im).

5.1.3Paciente con hipo crónico sin respuesta a metoclopramida + inhibi-

dor de la bomba de protones (24-48 horas en función de la intensidad de lossíntomas) y sin otras complicaciones susceptibles de tratamiento con neuro-lépticos, y con posibilidad de administración oral-enteral de fármacos

• Asociar al tratamiento descrito en la situación clínica 5.1.2., baclo-feno 5 mg c/8 h. Incrementar 5 mg/dosis (15 mg/24 h) cada 3 días.Incrementar las dosis hasta conseguir respuesta, aparición de efec-tos secundarios o alcanzar 60 mg/24 h.


• A las 72 h de ausencia de episodios de hipo, disminuir la dosis debaclofeno, 5-10 mg/d cada 48 h, hasta conseguir la mínima dosiseficaz.

• Si no se obtiene respuesta tras 48 horas de alcanzadas las dosismáximas de baclofeno, asociar gabapentina: inicio del tratamientocon 300-400 mg/24 horas. Incrementos de 300-400 mg/24 horas en


151


Cap.

5

personas menores de 75 años y con buen estado general ó 300mg/48 horas en personas >80 años o especialmente debilitadas,hasta alcanzar dosis de 400 mg cada 8 horas. Tratar los episodiosintercurrentes con el tratamiento descrito previamente. Una vezobtenido el control del hipo, ensayar descender el baclofeno, segúnse ha descrito, hasta suspender.

5.1.4Paciente con hipo crónico sin respuesta a metoclopramida + IBP (24-

48 horas en función de la intensidad de los síntomas) y con otras complica-ciones susceptibles de tratamiento con neurolépticos (delirium fundamental-mente)/imposibilidad de administración oral-enteral de fármacos

• Sustituir la metoclopramida por clorpromazina 25 mg ev cada 12horas o haloperidol ev/sc (2,5-5 mg/8-12 h). Estas dosis son reco-mendadas como tratamiento del hipo, por las complicaciones aso-ciadas pueden ser mayores. Mantener tratamiento con el inhibidorde la bomba de protones.


5.1.5Paciente en el proceso de morir con hipo crónico, y con una situación

de sufrimiento, causado por diferentes complicaciones, susceptible de seda-ción paliativa

• Iniciar midazolam utilizando las dosis que se requieran para la con-secución de un adecuado nivel de sedación (ver capítulo 12.2). Losepisodios intercurrentes se tratarán con midazolam 5 mg sc/ev.


152


ANEXO 5.1.6


Baclofeno. Análogo GABA, su mecanismo de acción es incierto, posi-blemente actúa como agonista del receptor GABA B a nivel médula espinal.Vida media: 3-4 horas, duración de acción 6-8 horas. Excreción renal (reducirdosis en insuficiencia renal). Su principal efecto secundario es la sedación.Otros: insomnio, vértigo-mareos, náuseas, vómitos, disuria, diarreas, cefalea,astenia, ataxia, confusión mental. Interactúa con antidepresivos tricíclicos:éstos pueden incrementar su efecto. Puede ser poco tolerado en ancianos.Contraindicado en pacientes con ulcus péptico. Precaución en pacientes conantecedentes de psicopatología severa, epilepsia, enfermedad hepática yrenal, enfermedades respiratorias, diabetes y prostatismo. Tras un uso regularno debe interrumpirse su administración de forma brusca, debe hacerse gra-dualmente para evitar síntomas de retirada: ansiedad, convulsiones, hiperter-mia, incremento de la espasticidad, taquicardia, alucinaciones auditivas yvisuales.

Gabapentina. Análogo GABA. Biodisponibilidad variable en fun-ción de dosis administrada (35-75%). Vida media: 5-7 horas. Duraciónacción: 8-12 horas. Sus efectos secundarios más frecuentes son mareos, dis-pepsia y sedación. Puede descompensar las enfermedades psicóticas.Disminuir las dosis, o no utilizar, si insuficiencia renal severa (alarga consi-derablemente su vida media), No presenta interacciones relevantes con losfármacos habitualmente utilizados en cuidados paliativos.

Clorpromazina. Fenotiacina. Antagonista de receptores D2, H1,alfaadrenérgico y colinérgicos. Biodisponibilidad oral: 10-25%. Vida media:7-15 horas. Utilizar con precaución: parkinsonismo, epilepsia, uso de antihi-pertensivos, hipotiroidismo, prostatismo y cardiopatía. Insuficiencia hepáti-ca: puede desarrollar encefalopatía, es hepatotóxica. Insuficiencia renal: norequiere ajustar dosis. Efectos secundarios: somnolencia, hipotensión postu-ral, efectos anticolinérgicos, síntomas extrapiramidales. Alteraciones cardia-cas, reacciones cutáneas, ictericia colostásica, síndrome neuroléptico malig-no, disquinesia tardía.

Haloperidol. Neuroléptico que bloquea de receptores dopaminérgi-cos D2 y en menor medida D1, aunque actúa también sobre otros receptores(muscarina, histamina, alfaadrenérgicos, serotonina,…). Su biodisponibiliadoral es aproximadamente el 65%. Su larga vida media permite administraciónúnica diaria. Vía sc o iv, se puede administrar en bolos o mediante perfusióncontinua. Se metaboliza fundamentalmente en hígado (CYP2D6). Existe


153


Cap.

5

variación genética en la respuesta. Su principal efecto secundario son los sín-tomas extrapiramidales (contraindicación relativa en pacientes afectos deenfermedad de Parkinson) y la hipotensión. Otros son la sedación a altasdosis.

Metoclopramida. Ortopramida. Presenta una acción antagonista dereceptores D2 junto con una acción agonista sobre receptores 5HT4. Es un poten-te procinético. Biodisponibilidad oral: 50-80%. Vida media: 2,5-5 horas. Ajustardosis si existe insuficiencia renal o hepática severas. Contraindicaciones: el usoconcomitante de antagonistas 5HT3 (riesgo de arritmias cardiacas).Feocromocitoma (puede provocar una crisis hipertensiva). Postoperatorio (<72horas) de cirugía gastrointestinal. Evitar uso concomitante de anticolinérgicospotentes. Efectos secundarios: reacciones distónicas agudas y crisis oculógiras,efectos extrapiramidales, somnolencia, diarreas, inquietud, depresión, síndromeneuroléptico maligno.

Inhibidores de la bomba de protones. Inhiben de forma irreversiblela bomba de protones, de tal forma que pese a vida media <2 horas su dura-ción de acción es prolongada (varios días). Metabolismo hepático con elimi-nación renal de derivados inactivos. Los efectos secundarios más comunesson cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, fla-tulencias. Se han descrito efectos adversos severos como disminución de agu-deza visual y auditiva, angor e hipertensión, fundamentalmente con omepra-zol ev. Dentro del grupo pantoprazol es el que presenta menos interaccionesfarmacológicas.


155


Cap.

5

5.2. DISNEAM. A. Benítez-Rosario


Disnea a leves esfuerzos o de reposo asociada a cáncer de pulmón sin otro proceso intercurrente ................................. 5.2.1 ...... 160

Disnea relacionada con derrame pleural neoplásico ................... 5.2.2 ...... 160Disnea asociada a obstrucciones traqueales-bronquiales

intrínsecas o extrínsecas neoplásicas, con/sin atelectasiapulmonar ................................................................................... 5.2.3 ...... 160

Disnea en pacientes que han recibido recientemente radioterapia externa pulmonar (neumonitis actínica) ............... 5.2.4 ...... 161

Disnea secundaria a compresión de la vena cava superior que no/sí ha recibido tratamiento específico de la compresión .... 5.2.5 ...... 161

Disnea en paciente con enfermedad en fase terminal asociada:EPOC reagudizada .................................................................... 5.2.6 ..... 161

Disnea asociada a anemia ............................................................ 5.2.7 ...... 162Disnea asociada a insuficiencia cardiaca congestiva ................... 5.2.8 ...... 162Disnea de reposo asociada a enfermedad neuromuscular ........... 5.2.9 ...... 162Disnea de reposo con ansiedad moderada/severa ...................... 5.2.10 ...... 163Pacientes con crisis de disnea asociadas a crisis de ansiedad

o pánico respiratorio ............................................................... 5.2.11 ...... 163Utilización de los opiáceos como tratamiento paliativo

de la disnea ............................................................................. 5.2.12 ... 164Disnea a leves esfuerzos en pacientes sin tratamiento

con opioides .......................................................................... 5.2.12a ...... 164Disnea a leves esfuerzos en pacientes en tratamiento

con opioides .......................................................................... 5.2.12b ...... 164Disnea de reposo en paciente sin tratamiento con opioides .... 5.2.12c ...... 165Disnea de reposo en paciente con tratamiento opioide ........... 5.2.12d ...... 165Disnea de reposo en paciente con respuesta incompleta

a los opioides y sin criterio para instaurar unasedación paliativa .................................................................. 5.2.12e ...... 166

Pacientes con crisis graves de disnea de reposo recurrenteso mantenidas .......................................................................... 5.2.12f ...... 166

Uso de dosis extras, o de rescate, de opioides en crisisde disnea ............................................................................... 5.2.12g ...... 166


156


La disnea es una percepción subjetiva de “falta de aire” o “dificultadpara respirar”, con/sin signos de insuficiencia respiratoria asociados (1-3). Esuna complicación frecuente en las enfermedades pulmonares, cardiológicas,neurodegenerativas y oncológicas en fase terminal. Los pacientes afectados porestas enfermedades pueden beneficiarse de los cuidados paliativos (1-9).

En las personas con cáncer en fase terminal, la disnea puede estar ori-ginada por la afectación neoplásica pulmonar, la debilidad de la musculaturarespiratoria secundaria a la caquexia neoplásica, por la anemia, la presenciade otras enfermedades pulmonares o cardiológicas, o por la conjunción devarias de ellas (1, 3, 10, 11).

La conducta diagnóstica ante la disnea consiste en valorar sus causas,intensidad y las complicaciones asociadas.

Entre las causas de la disnea, son potencialmente reversibles en lospacientes con cáncer la insuficiencia cardiaca, la anemia, el broncoespasmo,el derrame pleural, las neumonías, la compresión de la vena cava superior yalgunas obstrucciones traqueo-bronquiales (1, 3, 10, 11). La presencia de untromboembolismo pulmonar agrava el pronóstico y dificulta el alivio de ladisnea. Estas causas pueden originar una disnea irreversible en pacientes conafectación cardiológica, neumológica o neurológica. En los pacientes conenfermedades neurodegenerativas pueden estar presentes estas causas, aso-ciadas al déficit de ventilación por alteración muscular.

La intensidad de la disnea se establece según el tipo de actividad físi-ca ante la que aparece. Así, puede estar presente a grandes, moderados o levesesfuerzos, o en reposo. Esta última debe considerarse severa, y puede reque-rir la sedación del paciente si se acompaña de otros signos de insuficienciarespiratoria (taquipnea, movilización de la musculatura respiratoria accesoria,descenso de la saturación de oxígeno y taquicardia).

Entre las complicaciones de la disnea, ha de destacarse que la disneay la ansiedad se presentan, con relativa frecuencia, de forma conjunta (1, 3,10, 11). El trastorno de angustia también puede estar presente, con crisis depánico respiratorio en las que el paciente experimenta una angustia intensacon percepción de muerte ante los episodios de disnea, independientementede la intensidad de ésta. La asociación de disnea de reposo y delirium signi-fica, en un elevado porcentaje de personas, un pronóstico vital corto, inferiora una semana. Siempre debería descartarse la presencia de un delirium enpacientes con disnea de reposo y ansiedad de reciente comienzo.

El tratamiento de la disnea contempla los tratamientos dirigidos arevertir las causas potencialmente reversibles y el tratamiento paliativo especí-fico. En el primer caso se incluyen las transfusiones sanguíneas, la toracocen-tesis evacuadora, la antibioticoterapia, el tratamiento cardiovascular, el bron-


157


Cap.

5

codilatador, la radioterapia paliativa, la inserción de prótesis o de laserterapia.La ventilación asistida externa es en los pacientes con enfermedades neurode-generativas el tratamiento más eficaz para el alivio de la disnea (6, 12).

La optimización del tratamiento broncodilatador, incluyendo esteroi-des inhalados y sistémicos, puede mejorar la situación de disnea en la EPOC,en los pacientes con neumonitis postirradiación y transitoriamente en las lin-fangitis carcinomatosas (1, 3, 10, 11, 12). En pacientes con compresión de lavena cava superior, la colocación de un stent con/sin radioterapia paliativacon/sin quimioterapia paliativa en los carcinomas de pulmón de célulaspequeñas, o de radioterapia en los otros tipos celulares, pueden resolver ladisnea. La antibióticoterapia, en casos de neumonías o de EPOC reagudiza-dos, resuelven el proceso infeccioso y ayudan al alivio de la disnea (12). Ladisnea secundaria a problemas cardiológicos se beneficia del tratamiento condiuréticos, IECA, digoxina, y antiarrítmicos si existe un trastorno del ritmo.En pacientes que hayan sufrido un tromboembolismo pulmonar, la anticoagu-lación con heparinas de bajo peso molecular puede ayudar a aliviar la dificul-tad respiratoria o evitar su progresión. Las transfusiones de hematíes estánindicadas ante la presencia de anemia causante de disnea. No se dispone deinformación sobre a partir de qué cifras de hemoglobina se obtiene la mejorrentabilidad de la transfusión de hematíes en pacientes con enfermedades enfase terminal. Aunque se ha propuesto que el aporte de hematíes se realicecuando las cifras de hemoglobina sean inferiores a 8 g/dl (13), nuestra con-ducta es transfundir con niveles iguales o inferiores a 8 g/dl de hemoglobinacuando se han producido pérdidas agudas, y con niveles iguales o inferioresa 7 g/dl cuando la anemia es producto de pérdidas crónicas o por enfermedadcrónica. Cuando coexiste morbilidad cardiaca con disnea y anemia, se consi-dera la transfusión con cifras de hemoglobina de 8 g/dl o inferiores, en casode pérdidas crónicas o por enfermedad crónica.

El derrame pleural debería ser evacuado cuando es sintomático. Si elpaciente precisa de toracocentesis reiteradas, debería considerarse, según elpronóstico del paciente, la pleurodesis o la inserción de un catéter torácicopermanente para la realización de los drenajes (3, 14).

La oxigenoterapia tiene una efectividad clara en los pacientes conenfermedades neumológicas, pero discutible en los pacientes con cáncer enfase terminal (1, 6, 14-16). En éstos, si existe situación de hipoxemia, el oxí-geno sólo se recomienda si el paciente muestra una evidente mejoría tras suadministración y superior a la obtenida por el aire fresco (1, 3, 10, 11, 18).

No existen datos que apoyen el uso sistemático de las benzodiacepi-nas, los antidepresivos o las fenotiacinas en pacientes con disnea sin trastor-nos de ansiedad o angustia (1, 3, 9, 11). En los casos en los que sí estén pre-


158


sentes los trastornos de ansiedad o angustia, se utilizarán: a) las fenotiacinasu otros neurolépticos, o bajas dosis de midazolam, en pacientes con expecta-tivas de vida entre una y tres semanas, y b) las benzodiacepinas y los antide-presivos cuando el pronóstico vital sea mayor (11) (ver capítulo 6.1).

El tratamiento paliativo de la disnea, independientemente de la enfer-medad terminal, está basado en el uso de los opioides. Éstos han mostrado sereficaces en pacientes con cáncer y enfermedades respiratorias en fase termi-nal (1, 3, 5, 8, 11, 16-18). El mecanismo íntimo por el que los opioides redu-cen la disnea se desconoce. Se ha hipotetizado que la información sobre ladisnea se realiza por vías neuronales que también están implicadas en latransmisión del dolor, y que son inhibidas por los opioides (19). Otros meca-nismos propuestos incluyen la actuación a nivel de los receptores J pulmona-res, y de los receptores carotídeos con aumento de la tolerancia a la tensiónpulmonar y a la hipoxemia e hipercapnia (2).

El uso de los opioides en el tratamiento de la disnea debería ser porvía sistémica. No existen datos que avalen la eficacia de los opioides nebuli-zados en el alivio de la dificultad respiratoria (10, 16-18). En el tratamientode las crisis de disnea a leves esfuerzos o de reposo existen datos, proceden-tes de series de casos, que sugieren que el fentanilo administrado por víatransmucosa oral puede ser efectivo (20). La indicación del uso de los opioi-des en la disnea no está contemplado en la ficha técnica, por lo que debe con-siderarse solicitar el permiso pertinente para su uso compasivo.

En situaciones refractarias a los opioides podría ensayarse el uso com-pasivo de furosemida inhalada, aunque los datos sobre su eficacia son contro-vertidos (21, 22). Otra opción es el uso de dosis bajas de midazolam, únicabenzodiacepina acerca de la cual existen algunos datos de su eficacia en elalivio la disnea (23, 24). Si persiste la situación de disnea severa, la últimaalternativa para calmar el sufrimiento es la sedación paliativa (25, 26).

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160



5.2.1Disnea a leves esfuerzos o de reposo asociada a cáncer de pulmón sin

otro proceso intercurrente

• Ensayar u optimizar tratamiento con esteroides orales (dexametaso-na 8-12 mg/d) e inhalados y broncodilatadores de acción corta.Considerar la suspensión del tratamiento si no hay una mejoría evi-dente a los 7 días de iniciado.

• Instaurar tratamiento con opioides u optimizar el tratamiento pre-vio.

5.2.2Disnea relacionada con derrame pleural neoplásico

• Realizar toracocentesis evacuadora si disnea a leves esfuerzos(afecta a las actividades básicas de la vida diaria) o de reposo.Evacuar, según la situación clínica, 1-1,5 litros lentamente (parartransitoriamente durante 10 min la extracción cada 0,3 litros paraevitar complicaciones sincopales o hemorragias ex-vacuo).

• Considerar la realización de pleurodesis o inserción permanente decatéter de drenaje, según su disponibilidad, si el derrame pleuralsintomático recurre cada 10-15 días y el pronóstico del paciente essuperior a 1 mes (PaP Score A o PPI ≤4).

• Iniciar tratamiento con opioides, o incrementar sus dosis, si persis-te la disnea tras la evacuación del derrame pleural.

5.2.3Disnea asociada a obstrucciones traqueales-bronquiales intrínsecas

o extrínsecas neoplásicas, con/sin atelectasia pulmonar

• Considerar, según el tratamiento previo y la disponibilidad, la tera-pia endotraqueal-bronquial con láser, radioterapia externa o coloca-ción de un stent si el pronóstico del paciente es superior a 1 mes(PaP Score A o PPI ≤4).

• Iniciar tratamiento con: a) dexametasona (16 mg/d) y titular hastaconseguir la dosis mínima eficaz; b) opioides si no resolución de ladisnea con las medidas anteriores o no son aplicables.


161


Cap.

5

5.2.4Disnea en pacientes que han recibido recientemente radioterapia

externa pulmonar (neumonitis actínica)

• Ensayar esteroides orales, 8-12 mg/d de dexametasona, más este-roides inhalados y broncodilatadores, dada la posibilidad de neu-monitis. Si no se obtiene respuesta en 24-48 h, iniciar o incremen-tar el tratamiento con opioides.

5.2.5Disnea secundaria a compresión de la vena cava superior (paciente

con edema facial, palpebral y de uno o los dos brazos, con/sin estridor) enpaciente que

a) NO ha recibido tratamiento específico de la compresión:

• Iniciar tratamiento con dexametasona 16-20 mg ev y derivar a ser-vicios especializados para que consideren la colocación de un stentmás quimioterapia (en cáncer de células pequeñas) con/sin radiote-rapia (especialmente indicada en cánceres de otra estirpe celular).

b) Sí ha recibido tratamiento específico (stent y/o quimioterapia):

• Considerar radioterapia.• Si no es candidato a radioterapia, instaurar:

- Dexametasona 16 mg/d vo y titular hasta conseguir la dosis míni-ma eficaz (según el edema facial y disnea).

- Opioides. Iniciar o incrementar.

5.2.6Disnea asociada a una EPOC reagudizada (aumento de la disnea, con

expectoración purulenta, con/sin incremento de la expectoración, con/sin fiebre)

• Optimizar el tratamiento esteroideo, oral e inhalado, broncodilata-dor (usar broncodilatadores de acción corta durante la fase aguda)y con oxígeno.

• Considerar si se ha de realizar tromboprofilaxis (capítulo 9.1).• Iniciar tratamiento antibiótico. Elegir entre: a) fluorquinolonas

(levofloxacino 500 mg/24 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h, o moxi-


162


floxacino 400 mg/24 h); b) amoxicilina-clavulánico en dosis altas(875/125 ó 2.000/125 mg cada 8-12 h); c) un macrólido (claritromi-cina, azitromicina o teleritromicina, en dosis habituales) (ver actua-ciones protocolizadas en complicaciones infecciosas, capítulo 7.3).

• Iniciar tratamiento opioide u optimizar el tratamiento previo, si elpaciente está afectado de enfermedad neoplásica pulmonar prima-ria o metastásica o de EPOC en fase terminal.

5.2.7Disnea asociada a anemia

• Realizar transfusión sanguínea si disnea a mínimos esfuerzos o dereposo y cifras de hemoglobina: a) igual o inferior a 7 g/dl; b) infe-rior a 8 g/dl tras pérdidas en días anteriores pero no hemorragiaactiva en las últimas 48 h o cardiopatía concurrente.

• En pacientes con pronóstico vital inferior a 1 semana, considerarque la transfusión puede ser ineficaz, e iniciar o incrementar lasdosis de opioides.

5.2.8Disnea asociada a insuficiencia cardiaca congestiva

• Optimizar el tratamiento cardiológico con IECA, furosemida ydigoxina. Puede precisarse, según la situación clínica del paciente,la valoración por un Servicio de Cardiología.

• Si persiste la disnea a mínimos esfuerzos o de reposo, considerariniciar tratamiento con opioides o incrementar sus dosis si ya esta-ba presente en pacientes afectados por neoplasias, cardiopatías uotras enfermedades en fase terminal.

5.2.9Disnea de reposo asociada a enfermedad neuromuscular

• Considerar ventilación mecánica no invasiva si hipercapnia diurna,y/o más del 5% del registro nocturno de saturaciones de oxígenoinferior al 90%, y/o presencia de disnea de reposo y/o hipersecre-ción bronquial intensa, según las expectativas vitales y preferenciasdel paciente. La ventilación no invasiva debería ser valorada, ade-más, en todo paciente con episodios de disfagia o disfagia manteni-da.


163


Cap.

5

• Oxigenoterapia, 2-4 litros por minuto, hasta el inicio de la ventila-ción.

• Iniciar tratamiento con opioides si rechazo de la ventilación invasi-va o persistencia de disnea con ella.

• Considerar tromboprofilaxis (capítulo 9.1).• En pacientes con ventilación mecánica no invasiva y descompensa-

ción de la disnea: a) optimizar la ventilación; b) descartar procesoinfeccioso; c) incrementar la dosis de opioides.

5.2.10Paciente con disnea de reposo y ansiedad moderada/severa (EVA ≥4)

• Iniciar 12,5-25 mg de clorpromazina vo. Titular las dosis según lasnecesidades y tolerancia del paciente.

• Considerar como alternativas a la clorpromazina: a) 600-1.200mg/24 h de sulpiride vo; b) 10-20 mg/24 h de haloperidol sc/ev; c)15-20 mg de midazolam en perfusión continua sc/ev durante 24 h.Si se usan neurolépticos, considerar necesidad de evaluar el riesgode desarrollo de arritmias cardiacas por prolongación del segmentoQTc (capítulo 13.7).

• Iniciar tratamiento con opioides.

5.2.11Pacientes con crisis de ansiedad y/o pánico respiratorio asociados a

la crisis de disnea

• Si existe una reacción de ansiedad concurrente a la crisis de disnea,o de pánico (crisis de pánico respiratorio), asociar al tratamientoopiáceo, una de las siguientes opciones:

- 2,5-5 mg sc de midazolam en crisis muy intensas. - 0,25-1 mg sublingual de alprazolam ó 1 mg sublingual de loraze-

pam.

• Considerar la necesidad de instaurar tratamiento basal para controlde la ansiedad (capítulo 6.1) o situación clínica 5.2.10.


164


5.2.12Utilización de los opiáceos como tratamiento paliativo de la disnea

• Se realizará en función del grado de disnea de los pacientes y deluso previo de opiáceos. La terapéutica consiste en:

- Tratamiento basal con opiáceos. - Uso de dosis extra de opioides para las crisis.

5.2.12aDisnea a leves esfuerzos (disnea episódica que se desencadena e

interfiere con la realización de las actividades básicas de la vida diaria) enpacientes sin tratamiento con opioides

• Iniciar tratamiento con opioides orales de liberación sostenida,elegir entre: a) morfina 10 mg/12 h; b) oxicodona 5 mg/12 h; c)hidromorfona 4 mg/24 h. Incrementar en un 30-50% la dosis deopioides (ver capítulo 13.1) según necesidad, hasta el aliviocompleto.

5.2.12bDisnea a leves esfuerzos (disnea episódica que se desencadena e

interfiere con la realización de las actividades básicas de la vida diaria), enpacientes en tratamiento con opioides

• Paciente que estaba en tratamiento con tramadol:

- Sustituir por opioides orales de liberación sostenida, elegir entre:a) morfina 10 mg/12 h; b) oxicodona 5 mg/12 h; c) hidromorfo-na 4 mg/24 h. Incrementar en un 30-50% la dosis de opioides(ver capítulo 13.1) según necesidad, hasta el alivio completo.

• Paciente que estaba en tratamiento con morfina, oxicodona, hidro-morfona o metadona:

- Incrementar un 30-50% la dosis diaria previa del opiáceo.

• Paciente en tratamiento con fentanilo transdérmico (FTD) o bupre-norfina transdérmica (BTD):


165


Cap.

5

- Sustituir el FTD o la BTD por opioides orales de liberación sos-tenida en dosis equivalentes (ver capítulo de equivalencias entreopioides y cambio de vías, capítulo 13.1) para poder realizar unatitulación más rápida de las necesidades de opioides.

5.2.12cDisnea de reposo en paciente sin tratamiento con opioides

• Iniciar una perfusión sc o ev continua durante 24 h de 10 mg de clo-ruro mórfico. Incrementar la dosis en un 30-50% cada 12-24 h,según la intensidad de la disnea, hasta el alivio completo. Si existeinsuficiencia renal, instaurar una perfusión ev/sc de fentanilo 0,1mg/24 h.

• Utilizar 2,5 mg ev/sc de cloruro mórfico ó 0,01 mg de fentanilo,como dosis de rescate para episodios intensos de disnea. Cuando ladosis total diaria de morfina sea superior a 30 mg/d, utilizar comodosis de rescate 1/10 de la dosis total diaria.

5.2.12dDisnea de reposo en paciente con tratamiento opioide

• Paciente que estaba tomando tramadol:

- Iniciar cloruro mórfico 20 mg (15 mg en personas de edad igualo mayor a 80 años), en perfusión sc/ev continua durante 24 h.Incrementar la dosis cada 12-24 h en un 30-50%, según la inten-sidad de la disnea. Administrar 1/10 de la dosis total diaria comodosis de rescate, parenteral, para episodios intensos de disnea.En pacientes con insuficiencia renal, iniciar fentanilo parenteral, 0,1mg/24 h, en perfusión sc o ev continua durante 24 h. Incrementar ladosis cada 12-24 h, en un 30-50%, según la intensidad de la disnea.Administrar 1/10 de la dosis total diaria como dosis de rescate,parenteral, para episodios intensos de disnea.

• Paciente que estaba tomando morfina, oxicodona o hidromorfonaoral, fentanilo o buprenorfina transdérmica:

- Incrementar un 30-50% la dosis oral diaria previa y administrarla dosis equivalente por vía parenteral de cloruro mórfico o fen-


166


tanilo en perfusión continua durante 24 h (ver capítulo 13.1 sobreequivalencias entre las dosis de opioides). Incrementar la dosis,en un 30-50%, según intensidad cada 12-24 h.Administrar 1/10 de la dosis total diaria como dosis de rescate,parenteral para episodios intensos de disnea.

- Si el tratamiento previo era metadona, incrementar entre un 30-50% la dosis diaria, y administrar la dosis equivalente por víaparenteral, en perfusión continua o dividida cada 8 h.

• Paciente en tratamiento con morfina sc/ev:

- Incrementar en un 30-50% la dosis diaria previa y perfundirdurante 24 por sc/ev. Incrementar la dosis, en un 30-50%, segúnintensidad cada 12-24 h. Administrar 1/10 de la dosis total diariacomo dosis de rescate, parenteral, para episodios intensos de dis-nea.

5.2.12eDisnea de reposo en paciente con respuesta incompleta a los opioides

(tras incrementos reiterados de las dosis) y sin criterio para instaurar unasedación paliativa

• Incrementar las dosis de opioides en un 30-50%.• Ensayar furosemida nebulizada, 20 mg diluidos en 5 ml de suero

fisiológico, cada 4-6 h. Si no hay beneficio evidente, suspender en24 h e iniciar una perfusión ev y sc de 15-20 mg/24 h (según tole-rancia del paciente) de midazolam.

5.2.12fPacientes con crisis graves de disnea de reposo recurrentes o mante-

nidas

• Está indicada la sedación paliativa del paciente. Mantener la dosisde metadona, morfina o fentanilo parenteral (realizar conversión siprecisa por estar el paciente en tratamiento con otro opioide).

5.2.12gCrisis de disnea en pacientes con tratamiento opiáceo previo (uso de

dosis extras o de rescate de opioides)


167


Cap.

5

• Elegir una de las siguientes opciones de administración de dosisextras (dosis de rescate) de opiáceos, en función del grado de dis-nea del paciente y del tratamiento opiáceo previo. En los casos dedisnea de reposo debe utilizarse preferentemente la vía parenteral.

- Sulfato oral de morfina de liberación rápida, en dosis equivalen-te al 10% de la dosis total diaria de morfina. Repetir a los 45 minhasta control de la crisis.

- Oxicodona oral de liberación rápida, en una dosis equivalente al10% de la dosis total diaria de oxicodona. Repetir a los 45 minhasta control de la crisis.

- Citrato de fentanilo transoral (CFTO) en dosis equivalente a laque usaba el paciente para el control del dolor o iniciar la titula-ción del CFTO a partir de 200 mcg (ver protocolo de tratamien-to del dolor incidental para el uso del CFTO [capítulo 3.2, anexo3.2.6]). Puede usarse independientemente del tratamiento opioi-de de base.

- Cloruro mórfico 2,5 mg sc/ev cada 20 minutos hasta el control dela crisis de disnea. Cuando la dosis total diaria de morfina seasuperior a 30 mg/d, utilizar como dosis de rescate 1/10 de ladosis total diaria.

- Fentanilo, 1/10 de la dosis total diaria, sc/ev cada 20 minutoshasta el control de la crisis de disnea.

• En los pacientes en los que se conozcan las actividades que provo-can las crisis de disnea, administrar las dosis de rescate antes delesfuerzo, 60 min si se usa morfina u oxicodona oral de liberaciónrápida, 30 min antes si se utiliza el CFTO u opiáceos parenterales.

• En los pacientes mayores de 75 años asociar en la primera adminis-tración del opioide 2,5 mg de haloperidol como profilaxis de losvómitos. Suspender a las 72 h de iniciado el tratamiento o de ausen-cia de vómitos.


169


Cap.

5

5.3. TOST. González Guillermo


Cuidados/recomendaciones terapéuticas generales en el paciente con tos ........................................................................ 5.3.0 ...... 173

Recomendaciones terapéuticas en relación a la posible causade la tos ..................................................................................... 5.3.1 ...... 173

Tos seca irritativa en paciente sin EPOC con/sin afectaciónpulmonar tumoral ..................................................................... 5.3.2 ...... 174

Tos seca irritativa en paciente con EPOC con/sin afectaciónpulmonar tumoral ..................................................................... 5.3.3 ...... 176

Tos productiva en paciente con EPOC que es incapaz de tosereficazmente ............................................................................... 5.3.4 ...... 176

Tos productiva en paciente con EPOC que es capaz de tosereficazmente ............................................................................... 5.3.5 ...... 177

Tos persistente que no responde a los tratamientos escalonados previos .................................................................. 5.3.6 ...... 177

Anexo



170


La tos es un mecanismo de defensa (reflejo o voluntario) del aparatorespiratorio que mantiene el árbol bronquial libre de secreciones y cuerposextraños (1, 2). Su presentación puede ser aguda o crónica, en este últimocaso cuando persiste más de tres semanas (1). En su patogénesis intervienenestímulos aferentes (físicos, químicos, mecánicos...) procedentes de la víaaérea superior e inferior que son conducidos por el nervio vago hasta el tron-co cerebral, desencadenando una respuesta refleja eferente (vago, frénico yglosofaríngeo) a nivel del árbol respiratorio en forma de: tos, aumento de lasecreción bronquial y broncoconstricción. Cualquiera de las sinapsis que seproducen en esta red de conexiones son puntos diana potenciales para laactuación farmacológica antitusígena, destacando receptores de tipo opioide,serotoninérgicos, gabaérgicos y dopaminérgicos (2, 3).

En las personas con cáncer en fase terminal, su incidencia general seestima en torno al 38%, alcanzando el 60% en aquellos con cáncer de pulmón(1). La tos puede estar originada por la afectación neoplásica pulmonar y/o deotros órganos con receptores para la misma, así como por otras situacionesclínicas no relacionadas con el cáncer (4). Más del 40% de los casos de toscrónica son de origen multifactorial y con mecanismos etiopatogénicos múl-tiples (1). Esto hace necesario un tratamiento simultáneo de más de una causapara su resolución (3).

La conducta diagnóstica ante la tos debe centrarse en evaluar sus cau-sas y la reversibilidad de las mismas, así como su severidad en relación conla duración (aguda/crónica), la eficacia y repercusión sobre otros síntomas.Para ello nos apoyaremos en la anamnesis, exploración física y radiología detórax cuando sea preciso (1).

Entre las causas de tos potencialmente reversibles en los pacientes concáncer destacan: la insuficiencia cardiaca, el broncoespasmo, el derramepleural, las infecciones respiratorias, algunas obstrucciones traqueo-bron-quiales, el goteo postnasal, el reflujo gastroesofágico, la fístula traqueoesofá-gica y los fármacos (IECA) (1, 3). Se han descrito casos de tos como mani-festación paraneoplásica del cáncer, concretamente para el carcinoma decélulas renales (5). En pacientes con enfermedades terminales no neoplásicas,las causas de tos no difieren mucho de las anteriores, añadiéndose situacionesespecíficas de cada enfermedad, como por ejemplo la hipersialorrea en laenfermedad de motoneurona.

En los pacientes con enfermedades en fase terminal, cuando la tosgenera malestar por sí misma o porque empeora o genera otros (dolor, dis-nea...), debe iniciarse un tratamiento para suprimirla. Éste contempla los tra-tamientos etiológicos dirigidos a las causas potencialmente reversibles, asícomo el tratamiento sintomático específico. En el primer caso se incluye la


171


Cap.

5

toracocentesis evacuadora, la antibioticoterapia, el tratamiento cardiovascu-lar, el broncodilatador, la suspensión o cambio de fármacos, el tratamiento delRGE (reflujo gastroesofágico), la radioterapia paliativa, laserterapia o lainserción de endoprótesis, entre otros (1, 3, 4).

El tratamiento sintomático de la tos está indicado durante la evalua-ción y tratamiento de las causas potencialmente reversibles, así como cuandoéstas no pueden tratarse y/o identificarse (1).

Cuando el objetivo terapéutico es mantener la tos, para favorecer laeliminación de las secreciones respiratorias, se usarán medidas generales(hidratación adecuada, humidificación ambiental...) así como sustancias pro-tusivas (mucolítico/expectorantes) para disminuir la tenacidad del esputo yfacilitar su eliminación: suero salino fisiológico al 0,9% en nebulizaciones deuso tópico y/o la carbocisteína como mucolítico de uso tópico y sistémico (6,7). A pesar de la controversia en cuanto a la eficacia de la carbocisteína, exis-ten guías clínicas que recomiendan su uso en pacientes con EPOC y tos cró-nica productiva. No obstante, no existe evidencia científica para recomendarsu uso generalizado en pacientes terminales (6, 7).

Cuando el objetivo terapéutico es la supresión de la tos, los fárma-cos de elección son los opioides y sus derivados. El mecanismo íntimo porel que suprimen la tos está relacionado con su acción a nivel de receptoresopioides µ, kappa, delta y sigma a nivel central (2, 3). Se piensa que todoslos opioides tienen acción antitusiva, pero ninguno ha sido estudiado deforma específica (3). Se desaconseja, no obstante, el uso del fentanilocomo antitusivo puesto que se le relaciona como agente generador de tos(8). En el protocolo se admite el uso del fentanilo como antitusivo sólo enaquellos pacientes que ya lo estaban recibiendo y no habían desarrolladotos.

En el presente protocolo se propone el dextrometorfano como opioi-de antitusivo de primera elección por su eficacia en la tos crónica, sus esca-sos efectos secundarios y su compatibilidad de uso con opioides mayores (2).En los pacientes que toman un opioide mayor por otros motivos, no debeusarse la codeína como antitusígeno (6, 7). Cuando el dextrometorfano o lacodeína resulten inefectivos o ante la coexistencia de tos con disnea/dolor esla morfina el opioide de elección (6, 7). Las dosis antitusígenas de inicio reco-mendadas para la morfina son 5-10 mg/cuatro veces al día para pacientes quepreviamente tomaban codeína y entre 2,5-5 mg/cuatro veces al día para losque no (10-40 mg morfina de liberación sostenida/24 h), con dosis máximasde 60 mg/24 h (6, 7). Cuando esté contraindicada, es la metadona en soluciónoral el opioide a utilizar, a una dosis de inicio de 2,5 mg/vía oral/ cada 8 horashasta un máximo de 15 mg día.


172


En los casos de tos rebelde al tratamiento farmacológico habitual,pueden ensayarse otros fármacos como: anestésicos locales (lidocaína, bupi-vacaína), cromoglicato disódico, baclofeno, gabapentina, paroxetina o diaze-pam (5, 9-12). La indicación de éstos procede de algunas observaciones enlas que han mostrado un efecto beneficioso sobre la tos seca irritativa.Ninguno de ellos tiene indicación en España como antitusivo, por lo que pre-cisan de autorización de uso compasivo en caso de decidir utilizarlo.

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173


Cap.

5


5.3.0Cuidados/recomendaciones terapéuticas generales en el paciente con tos

• Considerar su repercusión sobre el sueño, dolor o disnea así comoeficacia de la tos.

• Siempre que la situación clínica y/o las expectativas vitales delpaciente lo permitan, el tratamiento debe dirigirse a eliminar/tratarlas causas subyacentes.

• Debe iniciarse tratamiento empírico sintomático cuando no exista sos-pecha etiológica o hasta que el tratamiento etiológico surta efecto.

• El tratamiento sintomático debe instaurarse de forma escalonada yseleccionarse según el perfil del paciente.

5.3.1Recomendaciones terapéuticas en relación a la posible causa de la tos

Sospecha/presencia de:

• Origen farmacológico (IECA, ARA II). Retirar el fármaco. Teneren cuenta que puede retrasarse la desaparición de la tos hasta cua-tro semanas después de suspendido, este tiempo podría acortarsecon un AINE (especialmente sulindaco).

• Síndrome de goteo postnasal. Administrar esteroides inhaladosnasales. Budesonida tópica nasal: 100 µg/12 h en cada fosa nasal(FN) o fluticasona tópica nasal 100 µg/12-24 h en c/FN.

• Origen asmático. Utilizar los agonistas ß-2 adrenérgicos de acciónrápida (salbutamol 200 µg/4-6 h inh/nebulizado o terbutalina 500µg/6-8 h inh) con/sin esteroides inhalados (budesonida 400 µg/6-12 hinh/nebulizado o fluticasona 500 µg/12 h) y sistémicos (oral/endove-noso) si es preciso.

• Tos por reflujo gastroesofágico. Utilizar un inhibidor de la bombade protones (omeprazol: 20 mg/24 h/vo), asociado a un procinético(domperidona: 10-20 mg/6-8 h/vo) y a medidas higiénico-postura-les (cabecera de la cama a 45 grados). Considerar que la respuestaa este tratamiento es tardía (7 a 8 días), por lo que antes de iniciar-lo debe contrastarse con las expectativas vitales del paciente.

• EPOC reagudizada. Optimizar tratamiento de base y asociar trata-miento antibiótico. Levofloxacino 500 mg/oral-ev/24 h/7-10 días


174


(ver capítulo 7.3 sobre enfermedades infecciosas), siempre que lascondiciones del paciente lo aconsejen.

• Origen cardiológico (suele acompañarse de otros síntomas comoortopnea, disnea y aumento de las secreciones respiratorias). Sebeneficia del tratamiento con diuréticos, IECA y digoxina, entreotros. Según el pronóstico vital del paciente y la severidad del cua-dro puede ser precisa la intervención del cardiólogo.

• Derrame pleural. Realizar drenaje si las condiciones del paciente loaconsejan.

• Linfangitis carcinomatosa. Ensayar budesonida inhalada/nebuliza-da 400 µg/6-12 h o fluticasona 500 µg/12 h con/sin dexametasona8 mg/24 h vía sistémica (oral/parenteral).

• Efecto masa (compresión intrínseca/extrínseca) sobre vías respira-torias. Utilizar esteroides a altas dosis: dexametasona 16 mg/24 hcon pauta descendente progresiva si mejoría. Según expectativasvitales del paciente, valorar la posibilidad de radioterapia.

• Fístulas traqueoesofágicas. Valorar la posibilidad de mejoría constent esofágico.

5.3.2Tos seca irritativa (no productiva) en paciente SIN EPOC con/sin

afectación pulmonar tumoral

• Descartar las causas potencialmente reversibles de tos, subsidiariasde tratamiento etiológico (situación clínica 5.3.1). Cuando éstas nopueden tratarse y/o identificarse o en espera del efecto del tratamien-to etiológico, iniciar tratamiento sintomático escalonado según pauta.

a) Pacientes sin tratamiento opioide de base y sin dolor/disnea:

- Inicio de antitusígenos orales: dextrometorfano 30 mg/6-8 h(120 mg/día dosis máxima) o dimemorfano 20 mg/6-8 h (80mg/día dosis máxima).

- Si no hay mejoría tras 48 h a dosis máximas, suspender dex-trometorfano/dimemorfano e iniciar morfina de liberación sos-tenida a dosis de 5 mg/12 h (o equivalente parenteral si vía oralno disponible), con incrementos del 30% de la dosis basal aintervalos de 48 h, hasta una dosis máxima de 60 mg/24 h (30mg/24 h si uso parenteral). Si el paciente precisa incrementode opiáceos por otro motivo (aparición de dolor/disnea), eva-


175


Cap.

5

luar respuesta de la tos al aumento de dosis que corresponda. - Si imposibilidad y/o contraindicado el uso de morfina (insufi-

ciencia renal): metadona solución oral 2,5 mg/8 horas.Incrementos del 30% cada 24 h si no mejoría hasta una dosismáxima de 15 mg/24 h. Si el paciente precisa incremento deopiáceos por otro motivo (aparición de dolor/disnea), evaluarrespuesta de la tos al aumento de dosis.

- Asociar al tratamiento opioide budesonida inhalada/nebuliza-da 400 µg/6-12 h o fluticasona 500 µg/12 h y dexametasona 8mg/24 h (oral/parenteral).

- Si persiste tos rebelde, con ausencia de respuesta a ensayosterapéuticos descritos, ver situación clínica 5.3.6.

b) Pacientes sin tratamiento opioide de base y con dolor/disnea:

- Inicio de tratamiento opioide:

· Morfina de liberación sostenida: 10 mg/12 h vo (o equivalenteparenteral si vía oral no disponible) según necesidades paracontrol del dolor o disnea. Aumentar la dosis a intervalos de 48h si no mejoría, hasta control de síntomas. Si persiste la tos unavez controlados el dolor/disnea, no deben hacerse más de dosincrementos posteriores (30% cada uno) para control de la tos.

· Si imposibilidad y/o contraindicado el uso de morfina (insu-ficiencia renal): metadona solución oral 2,5 mg/8 horas vo osegún necesidades para control del dolor o disnea.Incrementar la dosis a intervalos de 24 h si no mejoría hastacontrol de síntomas. Si persiste la tos una vez controlados eldolor/disnea, no deben hacerse más de dos incrementos pos-teriores (30% cada uno) para control de la tos.

· Asociar al tratamiento opioide budesonida inhalada/nebuli-zada 400 µg/6-12 h o fluticasona 500 µg/12 h y dexameta-sona 8 mg/24 h (oral/parenteral).

· Si persiste tos rebelde, con ausencia de respuesta a ensayosterapéuticos descritos, situación clínica 5.3.6.

c) Pacientes con tratamiento opioide:

- Si el dolor/disnea están controlados, iniciar antitusígenos orales:dextrometorfano 30 mg/6-8 h (120 mg/día dosis máxima) o


176


dimemorfano 20 mg/6-8 h (80 mg/día dosis máxima). En caso deno mejoría tras 48 h a dosis máximas, suspender dextrometorfa-no/dimemorfano e incrementar un 30% la dosis del opioide debase evaluando respuesta c/24-48 h. Aplicar directrices de situa-ción clínica 5.3.2a.

- Si el paciente precisa incremento de opiáceos por otro motivo(dolor/disnea), evaluar la respuesta de la tos al aumento de dosis.Si persiste la tos una vez controlados el dolor/disnea, aplicardirectrices descritas en situación clínica 5.3.6.

- Si el opioide de base es tramadol y no hay mejoría tras asocia-ción de dextrometorfano/dimemorfano a dosis máximas, consi-derar cambio a morfina de liberación sostenida 10 mg/vo/12 h (odosis equivalente parenteral si se precisa) o a solución de meta-dona 2,5 mg/vo/8 horas si insuficiencia renal. Incrementar lasdosis de opioides si se precisa, siguiendo lo descrito en situaciónclínica 5.3.2a.

- Asociar al tratamiento opioide budesonida inhalada/nebulizada400 µg/6-12 h o fluticasona 500 µg/12 h y dexametasona 8 mg/24h (oral/parenteral).

- Si persiste tos rebelde, con ausencia de respuesta a ensayos pre-vios (ver situación clínica 5.3.6).

5.3.3Tos seca irritativa (no productiva) que altera el descanso nocturno,

empeora la disnea y/o exacerba el dolor en paciente CON EPOC con/sinafectación pulmonar tumoral

• Descartar causas potencialmente reversibles de tos, subsidiarias detratamiento etiológico (ver situación clínica 5.3.1).

• Optimizar el empleo de aerosolterapia (corticoides + agonistas ß2),corticoides sistémicos y oxigenoterapia.

• Establecer tratamiento sintomático descrito en situación clínica 5.3.2.

5.3.4Tos productiva que altera el descanso nocturno, empeora la disnea

y/o exacerba el dolor en paciente con EPOC y sin afectación pulmonar tumo-ral, que es incapaz de toser eficazmente



177


Cap.

5

• Optimizar el empleo de aerosolterapia (corticoides + agonistas ß2),corticoides sistémicos y oxigenoterapia. Valorar profilaxis conheparina de bajo peso molecular (HBPM) (ver capítulo 9.1) si seproduce encamamiento teniendo buena situación funcional previa.

• Asociar levofloxacino 500 mg/oral-ev/24 h/7-10 días (ver capítulo7.3) siempre que las expectativas vitales del paciente lo aconsejen.

• Asociar tratamiento sintomático escalonado según pauta descrita ensituación clínica 5.3.2.

5.3.5Tos productiva que NO empeora la disnea y/o el dolor en paciente con

EPOC y con/sin afectación pulmonar tumoral, que es capaz de toser eficaz-mente


• Optimizar el empleo de aerosolterapia (corticoides + agonistas ß2),corticoides sistémicos y oxigenoterapia. Valorar profilaxis conheparina de bajo peso molecular (HBPM) (ver capítulo 9.1) si seproduce encamamiento teniendo buena situación funcional previa.

• En el caso de que la tos sea la expresión de una EPOC reagudizada,asociar levofloxacino 500 mg/oral-ev/24 h/7-10 días (ver capítulo7.3) siempre que las expectativas vitales del paciente lo permitan.

• Si el paciente lo acepta/tolera, favorecer la ingesta hídrica y asociarsuero salino al 0,9% a las nebulizaciones para favorecer la fluidezdel moco y su expectoración.

• Si empeora/aparece tos nocturna por el aumento de la expectora-ción, debe elevarse el cabezal de la cama 45º y asociar antitusígenoen dosis oral única nocturna: dextrometorfano 30 mg o dimemorfa-no 20 mg para favorecer el descanso, intentando mantener la tosproductiva diurna.

• Si persiste tos rebelde (ver situación clínica 5.3.6).

5.3.6Tos persistente que no responde a los tratamientos escalonados previos

• Asociar nebulizaciones con lidocaína al 2%: 5 ml tres o cuatroveces al día, o bupivacaína al 0,25%: 5 ml tres o cuatro veces al día.Para evitar aspiraciones accidentales tras la nebulización, debeofrecerse bebida al paciente justo antes de la misma y no ingerir


178


ningún alimento (sólido o líquido) durante al menos una hora des-pués de la nebulización. Puesto que han sido descritos episodios de broncoespasmo despuésde la nebulización, la primera dosis debería administrarse en uncentro sanitario donde esté disponible la atención médica y lasmedidas necesarias para el control urgente de esta situación. En loscasos en que además de la lidocaína, el paciente tenga pautadasnebulizaciones con ß2 agonistas y/o esteroides, éstas deberíanadministrarse a continuación de la lidocaína.

• Si persiste la tos, ensayar como coadyuvantes:

- Paroxetina: 10-20 mg/24 h en dosis nocturna, especialmente enpacientes que asocien ansiedad, depresión, insomnio o la conjun-ción de varios de estos síntomas.

- Gabapentina: comenzar con 100 mg/vía oral cada 12 horas, conevaluación de respuesta cada 48 h y aumento de dosis hasta des-aparición de la tos o alcanzar 1.600 mg/día.

- Baclofeno: comenzar con 5 mg/vía oral cada 8 horas, con evalua-ción de respuesta cada 48-72 h y aumento de dosis hasta desapa-rición de la tos o alcanzar 30 mg/día.

- Cromoglicato disódico: 10-20 mg inhalados cada 6 horas. Cabeesperar un periodo de latencia para observar mejoría de entre 36y 48 horas, así como la reaparición de la tos cuando se suspendeel tratamiento.

- Diazepam: comenzar con 2 mg/vía oral cada 12 horas, con eva-luación de respuesta a las 24 h y aumento de dosis hasta desapa-rición de la tos o alcanzar 6-10 mg/día. Especialmente indicadosu ensayo en pacientes con tos rebelde a tratamiento y carcinomade células renales.


179


Cap.

5

ANEXO 5.3.7


Dextrometorfano. Es un opioide tetracíclico (metilmorfinano) coneficacia antitusiva similar a la codeína y con menos efectos secundarios anivel de SNC y menor tasa de estreñimiento que ésta. Actúa suprimiendo latos a nivel central (médula y tronco cerebral). Su absorción es gástrica, conmetabolismo a nivel hepático y eliminación renal. Tiene un inicio de acciónde 1-4 horas después de su administración oral. En casos de insuficienciahepática severa, debe valorarse la reducción de su dosis un 50%. Entre susreacciones adversas más frecuentes destacan la somnolencia, mareos, vértigo,molestias gastointestinales, vómitos, estreñimiento, cefaleas y confusiónmental. Sus dosis antitusígenas son entre 15-30 mg vía oral cada 6-8 horas,con una dosis máxima de 120 mg en 24 horas. Para una información másampliada, consultar ficha farmacológica del producto comercial correspon-diente.

Cromoglicato disódico. Su mecanismo de acción no se conoce conexactitud, aunque se sabe que tiene capacidad para inhibir la liberación demediadores inflamatorios por parte de los mastocitos. Además, también inhi-ben la respuesta inflamatoria tardía y la consiguiente hiperreactividad bron-quial, con una acción adicional sobre otras células inflamatorias, como eosi-nófilos, neutrófilos, macrófagos, monocitos y plaquetas. Así mismo, inhibenla liberación de histamina, leucotrieno C4 y prostaglandina D2, factores qui-miotácticos, etc. No se absorbe en el tubo digestivo, por lo que su administra-ción ha de hacerse por vía inhalatoria. Las reacciones adversas son mínimaspor su escasa absorción. En ocasiones, el cromoglicato puede provocar irrita-ción local, responsable de sequedad, espasmo bronquial y tos irritativa. Enalgunos pacientes puede originar eritema. No tiene autorización en Españacomo antitusivo, por lo que precisa autorización para uso compasivo en casode utilizarse con esta indicación. Su posible uso como antitusivo en pacientesterminales, así como su posología, se apoya en algún hallazgo aislado (12).


181


Cap.

5

5.4. CUIDADOS DE LATRAQUEOSTOMÍA

J. M. Reyes Pérez


Paciente con traqueostomía. Cuidados generales ........................ 5.4.1 ...... 183Paciente con traqueostomía y broncorrea profusa ....................... 5.4.2 ...... 183Obstrucción de la vía aérea por tapón de moco en paciente

con traqueostomía ..................................................................... 5.4.3 ...... 184Sangrado masivo a través de la traqueostomía ............................ 5.4.4 ...... 184


182


La traqueostomía es la intervención quirúrgica que mantiene permeablela vía aérea alta mediante la comunicación de la tráquea con el medio exter-no, a través de un orificio en el que se coloca, habitualmente, una cánulaendotraqueal.

Es frecuente que las unidades de cuidados paliativos reciban pacientescon tumores oro-faringo-faciales con traqueostomía. El adecuado cuidado deésta puede prevenir sus complicaciones y mejorar la calidad de vida del pacien-te. La indicación de una traqueostomía en pacientes ya incluidos en el programade cuidados paliativos depende de la situación clínica y pronóstico del mismo,así como de la certeza de que el origen de la disnea sea exclusivamente por alte-ración de la vía aérea alta, sin que exista compromiso del resto de la vía aérea.

La principal consecuencia de la traqueostomía es la pérdida de la comu-nicación verbal, que puede resolverse parcialmente mediante la escritura, seña-les o gestos. Otras complicaciones presentes son la eliminación directa de flui-dos bronquiales, la producción de ruidos y olores respiratorios más notorios asícomo el trastorno de la imagen corporal que pueden conducir al paciente tra-queostomizado hacia un aislamiento social. La broncorrea puede ser tratadacon fármacos con efecto antisecretor por su actividad anticolinérgica. Destacanentre éstos los antidepresivos tricíclicos y el N-butilbromuro de hioscina. El usode antibióticos sistémicos estará indicado cuando esté presente una broncorreapurulenta. No existen datos de que un tratamiento antibiótico mantenido pre-venga la broncorrea y teóricamente podría seleccionar gérmenes multirresisten-tes. Los antibióticos a usar no difieren de los utilizados habitualmente en lasinfecciones pulmonares, quinolonas, betalactámicos y macrólidos.

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Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. www.enferpro.com/ttraqueostomia_.htm- Chan T, Devaiah AK. Tracheostomy in palliative care. Otolaryngol Clin North Am

2009;42:133-41.- Domènech I, Mateu T, Cisa E, Juan A, Gil E, Palau M, Dicenta M. Traqueostomía percutánea

por dilatación: nuestra experiencia. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitariode Bellvitge. Barcelona.

- Higgins D. Tracheostomy care. Part 1-Using suction to remove respiratory secretions via a tra-cheostomy tube. Nurs Times 2009;105:16-7.

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removal as a palliative care maneuver. Am J Hosp Palliat Care 2007;24:371-5. - Traqueostomía: Atención de Enfermería. www.RevistaCiencias.com


183


Cap.

5


5.4.1Paciente con traqueostomía. Cuidados generales

• Limpieza periódica de la zona y la cánula.Realizable c/12 horas para que el estoma permanezca limpio, evi-tando así su maceración e infección: a) limpiar la zona con soluciónfisiológica, secar minuciosamente e impregnar con desinfectante;b) cubrir la zona con cualquier tejido absorbente que lo proteja dela humedad y secreciones traqueales; c) cambiar las cintas de suje-ción y ajustarlas dejando pasar un dedo entre la piel y la propiacinta. Mantenerla limpia y seca; d) monitorizar el aspecto del esto-ma vigilando signos de infección.

• Cambio de cánula una vez a la semana.

5.4.2Paciente con traqueostomía y broncorrea profusa

• SIN signos de sobreinfección:

- Instaurar N-butilbromuro de hioscina, 20-40 mg c/6-8 h. - Si no se obtiene respuesta o el paciente presenta una alteración

ansiosa-depresiva, iniciar amitriptilina, 10 mg/24 h en personasmayores de 75 años y 25 mg/24 h en los más jóvenes.

- Incrementar cada 48-72 h según respuesta clínica, hasta controlde la broncorrea o dosis antidepresivas.

• CON signos de sobreinfección:

- Favorecer la hidratación oral- Instaurar tratamiento antibiótico, seleccionando entre los habi-

tuales para el tratamiento de las infecciones respiratorias: quino-lonas, betalactámicos, macrólidos (capítulo 7.3).

- No utilizar antisecretores hasta que la sobreinfección esté controlada.


184


5.4.3Obstrucción de la vía aérea por tapón de moco en paciente con tra-

queostomía

• La acumulación de moco, junto con los microsangrados de lamucosa consecuentes a las reiteradas aspiraciones, puede llegar aformar un tapón mucoso que obstruya la luz traqueal.

• Instilar directamente en tráquea 2 ml de suero fisiológico, que esti-mula el reflejo tusígeno a la vez que ayuda a despegar y fluidificarel tapón. Si éste no es expulsado por medio de la tos:

- Retirar la cánula con el fin de arrastrar con ella la mucosidadadherida.

- Extracción con pinzas si la medida anterior no ha sido efectiva yel tapón se visualiza o aspiración traqueal. Las aspiraciones seránprofundas (de 15 a 20 cm), con una duración inferior a 15 segun-dos y una fuerza de succión máxima de 110 mmHg. El diámetrode la sonda de aspiración deberá ser inferior a la mitad del diá-metro de la cánula. No deberían ser realizadas de forma sistemá-tica. Considerar la necesidad de administrar opioides, o midazo-lam en dosis ansiolíticas (1-2 mg), previo a la realización de latécnica para evitar la disnea y/o ansiedad del paciente.

• Considerar la necesidad de usar tratamiento antisecretor y/o anti-biótico, según se describe en la situación clínica 5.4.2.

5.4.4Sangrado masivo a través de la traqueostomía

• Seguir las directrices descritas en las situaciones clínicas 9.2.3-9.2.4 respecto a la actuación en las hemorragias severas de cual-quier origen.


185

Capítulo 6

Síntomas psiquiátricos6.1. Alteraciones de ansiedad-depresión ......................... 187

6.2. Insomnio ................................................................... 201

6.3. Ejecución de técnicas de relajación eimaginación guiada .................................................. 207

Cap.

6


187

Síntomas psiquiátricos

Cap.

6

6.1. ALTERACIONES DE ANSIEDAD-DEPRESIÓNM. A. Benítez-Rosario


Paciente con trastorno de ansiedad y/o angustia, cuyo pronóstico vital estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts) ................................................... 6.1.1 ...... 193

Paciente con trastorno de ansiedad y/o angustia, cuyo pronóstico vital estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), no complicado condolor neuropático ...................................................................... 6.1.2 ...... 193

Paciente con trastorno de ansiedad y/o angustia, cuyo pronóstico vital estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), complicado condolor neuropático ...................................................................... 6.1.3 ...... 194

Paciente con trastorno de ansiedad y/o angustia, cuyo pronóstico vital estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), con antecedentes de consumo de tóxicos (alcohol, drogas) ...................................................... 6.1.4 ...... 194

Paciente con trastorno de ansiedad y/o angustia, cuyo pronóstico vital estimado es igual o inferior a 3-4 semanas (PaP Score C/B y/o PPI >4 pts) ............................................... 6.1.5 ...... 194

Pacientes con psicopatología depresiva, cuyo pronóstico vitalestimado es igual o superior a 6 semanas (PaP Score A y/oPPI ≤4 pts), no complicado con dolor neuropático ................. 6.1.6 ...... 195

Pacientes con psicopatología depresiva, cuyo pronóstico vitalestimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/oPPI ≤4 pts), complicada con dolor neuropático ....................... 6.1.7 ...... 196

Pacientes con psicopatología depresiva, cuyo pronóstico vital estimado es inferior a 4 semanas (PaP Score C/B y/oPPI >4 pts) ................................................................................ 6.1.8 ...... 196

Anexo

Propuesta de dosificación de los ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos en las alteraciones emocionales ...................... 6.1.9 ...... 198


188


El distrés psicológico debería ser entendido como un continuum,desde las reacciones de miedo, tristeza, nerviosismo hasta las condiciones clí-nicas de psicopatología. Ello determina que las alteraciones emocionales enlas personas con enfermedades en fase terminal sean, con frecuencia, infra-diagnosticadas y tratadas al ser interpretados sus síntomas como reaccionesafectivas normales o lógicas a la situación (1-3).

La categoría de alteración emocional o trastorno psicológico se esta-blece en relación a la intensidad de los síntomas que provocan sufrimiento enel paciente. Se descarta así las reacciones ansiosas y de tristeza de adaptacióno el síndrome de desmoralización que requieren, fundamentalmente, un abor-daje no farmacológico (1-3).

El diagnóstico de la alteración psiquiátrica debe cumplir con los cri-terios de trastorno de angustia, ansiedad, depresivo o mixto, establecidos porel DSM IV o la CIE 10. Dentro de éstos se contempla:

• Trastorno depresivo: la presencia de un ánimo depresivo-tristeza lamayor parte del día, con anhedonia, insomnio o hiperinsomnio, agi-tación o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad oculpa excesivos e inapropiados, disminución de la capacidad parapensar o concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o idea-ción suicida, y fatiga o pérdida de energía. Estos síntomas debenestar presentes durante al menos 2 semanas.

• Trastorno ansioso: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, difi-cultad para concentrarse, tensión muscular, alteraciones del sueño,irritabilidad y el paciente no puede controlar los síntomas.

Estos trastornos pueden estar acompañados de crisis de angustia,caracterizadas por la sensación de malestar o miedo intenso con síntomassomáticos de palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo o de opresióntorácica, molestias abdominales, miedo a morir, parestesias, entre otros.

Se ha de considerar la dificultad en establecer que los síntomas somáti-cos de dichos cuadros sean expresión de psicopatología y no provocados por elpropio cáncer (1-3). El diagnóstico de una complicación psiquiátrica debería serestablecido una vez se han descartado otras complicaciones que puedan expre-sarse como tal. De ellas, el delirium es una complicación que con elevada fre-cuencia debuta con cuadros de ansiedad, angustia o depresión severa. Los tras-tornos metabólicos como causantes de síntomas psiquiátricos también deberíanser descartados antes de establecer el diagnóstico de psicopatología (1-3).

El diagnóstico puede estar apoyado en la entrevista clínica y/o en eluso de instrumentos. Dentro de éstos destacan, la Escala de Ansiedad y


189


Cap.

6

Depresión de Hamilton, la Escala de Depresión de Beck, la EscalaHospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), el termómetro de distrés psi-cológico o la escala numérica verbal que puntúa el nivel de ansiedad o triste-za (1, 2, 4). Consideramos que estos tres últimos instrumentos son de granutilidad en la práctica clínica diaria de los cuidados paliativos.

En el protocolo que se describe se utiliza el término de psicopatologíacomo referencia genérica de complicación psiquiátrica que requiere trata-miento farmacológico. La intensidad de la alteración emocional, alteraciónemocional/psicológica se establece por la anamnesis, considerando la percep-ción del paciente, o utilizando los instrumentos comentados. En este sentido,en algunos estudios realizados en poblaciones anglosajonas se ha observadoque puntuaciones de ansiedad o tristeza de 4-5, en una escala verbal de 0 a10, pueden ser utilizados para intuir la presencia de una alteración psiquiátri-ca que requiere confirmar el diagnóstico, e incluso que podría ser susceptiblede tratamiento farmacológico. No obstante, es preciso tener presente el gradode validez en nuestro medio de los instrumentos que utilizamos para evitarsituaciones de sobre o infradiagnóstico.

El tratamiento debe contemplar, además del uso de psicofármacos, elcontrol óptimo de otros síntomas provocadores de sufrimiento (dolor, disnea,náuseas, entre otros), el nivel de información y los deseos del paciente al res-pecto, la relación de ayuda establecida por el profesional y las técnicas psico-terápicas. Dentro de éstas, por la posibilidad de su utilización por profesiona-les no expertos en salud mental, destacan las diversas técnicas de relajación.El entrenar al paciente en su realización de forma habitual aporta unos bene-ficios terapéuticos nada despreciables. Otras técnicas también útiles son laacupuntura, la musicoterapia, la aromaterapia, la terapia ocupacional y lastécnicas creativas (1-4).

Dado que la expectativa de vida de los pacientes no es muy prolonga-da, el protocolo diseña una estrategia para conseguir una mejoría de los sín-tomas en el menor tiempo posible. La selección de los psicofármacos se hapropuesto en relación al pronóstico vital estimado del paciente. Ello es con-secuencia del tiempo que precisan los antidepresivos para alcanzar su efectoentre 4-6 semanas. No obstante, se considera que a los 10-15 días ya podríaobjetivarse algún beneficio como para tomar una decisión terapéutica sobre lacontinuidad del tratamiento (5). En este sentido, en el protocolo se proponela optimización del tratamiento antidepresivo (uso de las máximas dosis tera-péuticas), o el cambio de principio activo por otro con mecanismo de accióndistinto cuando el primero no es efectivo (1, 6-8). Ello está justificado porquela ausencia de respuesta a un antidepresivo no significa resistencia a todos ypor el beneficio que se obtiene con el tratamiento psicofarmacológico (8).


190


Aunque en el momento de publicarse este libro es prematuro pronunciarse,no descarto que en un futuro próximo apoyemos una conducta terapéutica deasociación de dos antidepresivos desde el momento del diagnóstico de altera-ción emocional severa en personas seleccionadas, con el fin de aumentar lasposibilidades de éxito del tratamiento en el menor tiempo posible. En esoscasos, será imprescindible una selección terapéutica y seguimiento clínicoexquisito para constatar que el beneficio supera los problemas derivados detoxicidad directa o indirecta derivada de las interacciones farmacológicas.

Una cuestión no aclarada en el contexto de los cuidados paliativos escómo evaluar la mejoría clínica del paciente. Por extrapolación, nunca preci-sa, de la metodología utilizada en la población general podríamos considerarque una reducción entre el 30-50% de la puntuación en el HADS o en la esca-la numérica verbal indicarían una mejoría de la intensidad del cuadro, si ade-más el paciente percibe la misma.

En los pacientes con pronóstico vital corto, el protocolo evita el usode benzodiacepinas por el riesgo de desarrollo de un delirium. Aunque la evi-dencia sobre la utilidad de los neurolépticos en estas circunstancias es aúnescasa, se considera que el beneficio terapéutico alcanzable puede ser adecua-do si se considera los efectos obtenidos sobre la ansiedad y depresión en lapoblación general. También se ha considerado el beneficio del uso de dosantidepresivos, un antidepresivo y metilfenidato, antidepresivos y neurolépti-cos, o la pregabalina, en situaciones de psicopatología refractaria a los trata-mientos habituales (1, 2, 6, 7, 9-16). Estos tratamientos se describen comoalternativas que pueden ser seleccionadas según la situación clínica. El tiem-po de supervivencia, la fragilidad del paciente y el riesgo de deteriorar la cali-dad de vida por los efectos secundarios, son los criterios a utilizar para laselección de una opción terapéutica determinada: la asociación de fármacospara potenciar su efecto y el inicio del mismo en un tiempo menor (14-16),puede ser un alternativa válida en pacientes con depresiones intensas. Si sedecide asociar fármacos, ha de recordarse el riesgo de aparición de un síndro-me serotoninérgico o la posibilidad de prolongar el intervalo QTc como con-secuencias de las interacciones farmacológicas (13).

La pregabalina se considera como alternativa sólo en casos refracta-rios de ansiedad en presencia de dolor neuropático, dado que muchos cuadrosansiosos pueden presentar un cuadro depresivo no intenso que dificulte la res-puesta a los fármacos con actividad ansiolítica exclusiva (2, 13).

Los principios activos han sido seleccionados según su perfil (activi-dad ansiolítica, interacciones, otras eficacias, efectos adversos y coste). Encualquier caso, el principio activo recomendado puede ser sustituido por otroperteneciente a un grupo terapéutico similar según la experiencia del profe-


191


Cap.

6

sional. Es difícil aconsejar fármacos de primera y segunda línea, dado la con-troversia existente en la literatura al respecto (17-20). En relación a los datosdisponibles se propone el uso de la mirtazapina como antidepresivo de prime-ra línea cuando concurren factores que pueden ser mejorados por el fármacocomo la anorexia o las náuseas, y el escitalopram/citalopram en otros casos.Si bien algunos datos disponibles muestran que la sertralina es tan eficazcomo el citalopram o escitalopram, el protocolo considera mejor opción tera-péutica al escitalopram/citalopram por su riesgo bajo de interacciones farma-cológicas (es un inibidor muy débil del P450; ver capítulo 13.6).

Algunos de los fármacos propuestos en este protocolo pueden no tenerautorizado su uso para esa indicación. El profesional debería considerar suutilización siguiendo los criterios del uso compasivo de medicamentos.

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193


Cap.

6


6.1.1Paciente con trastorno de ansiedad y/o angustia, cuyo pronóstico vital

estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts).

Conducta general:

• Mantener u optimizar el tratamiento psicofarmacológico previo sies efectivo o sustituir por otro, según se describe en las situacionesclínicas 6.1.2-6.1.8.

• Optimizar el control de otras complicaciones-síntomas. Descartartrastornos metabólicos, endocrinos o farmacológicos que justifi-quen la situación.

• Resolución, si procede, de las dudas y miedos sobre la enfermedad.• Derivación a consulta de psicología para intervención.• Utilización de lorazepam (1 mg sublingual) o alprazolam (0,25-0,5-

1 mg sublingual) en crisis de angustia y/o pánico.


estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), nocomplicado con dolor neuropático

• Iniciar tratamiento antidepresivo con mirtazapina o escitalopram/citalopram (dado que presentan un riesgo bajo de interacciones far-macológicas). Seleccionar la mirtazapina si presencia de anorexia,náuseas o vómitos.

• Asociar al tratamiento antidepresivo 0,5-1 mg de lorazepam cada 8-12 h (u otra benzodiacepina), según intensidad del cuadro, durantelos primeros 3-7 días.

• Si no respuesta evidente en 10-15 días tras dosis altas del antidepre-sivo seleccionado (mirtazapina, 30 mg/24 h, escitalopram 20 mg/24h), considerar:

- La necesidad de volver a asociar una benzodiacepina.- Sustituir el antidepresivo seleccionado por alguno de los otros

descritos como opciones de primera línea.

• En pacientes con escasa respuesta, descartar la presencia de deliriume iniciar tratamiento con neurolépticos (por ejemplo, sulpiride).


194



estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), com-plicado con dolor neuropático

• Optimizar el tratamiento del dolor con opioides (capítulo 3.4).• Sustituir tratamiento psicofarmacológico previo o iniciar tratamiento

con venlafaxina o duloxetina. Si ningún signo de mejoría tras 10-15días, con dosis de venlafaxina 375 mg/24 h o de duloxetina 60 mg/24h, sustituir el antidepresivo por nortriptilina o amitriptilina. Suspendersi ausencia completa de respuesta tras 10-15 días con 100 mg/d.

• En pacientes con escasa respuesta, descartar otras complicacionescomo delirium y sustituir el antidepresivo tricíclico por pregabalinao levomepromazina.

• Asociar al tratamiento antidepresivo instaurado 0,5-1 mg de loraze-pam cada 8-12 h (u otra benzodiacepina) según severidad durantelos primeros 3-7 días.


estimado es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), conantecedentes de consumo de tóxicos (alcohol, drogas)

• Iniciar sulpiride 600 mg/d e incrementar dosis según respuesta. Sino respuesta en 48 h tras 1.200 mg/d, sustituir por risperidona, olan-zapina, quetiapina u otro neuroléptico atípico.

• En pacientes con dolor no controlado, considerar la levomeproma-zina como primera alternativa.


estimado es igual o inferior a 3-4 semanas (PaP Score C/B y/o PPI >6 pts)

• Optimizar el tratamiento de otras complicaciones somáticas.Descartar trastornos metabólicos, endocrinos o farmacológicos quejustifiquen la situación.

• Derivación a consulta de psicología para entrenamiento en técnicasde relajación/control de ansiedad.

• Mantener u optimizar el tratamiento psicofarmacológico previo, enpacientes que ya estaban en tratamiento y está siendo efectivo.


195


Cap.

6

• Iniciar en pacientes sin tratamiento psicofarmacológico o sustituirel previo si no es efectivo, sulpiride 200-600 mg/d. Si no beneficioen 48 h tras 1.200 mg/d, sustituir por:

- Un neuroléptico atípico si riesgo de caídas o de problemas car-diovasculares (incluida afectación del QTc; capítulo 13.7).

- Clorpromazina o levomepromazina (50-75 mg/d inicial) si nocontraindicación para su uso.

• En pacientes con dolor no controlado, considerar la levomeproma-zina como primera alternativa.

6.1.6Pacientes con psicopatología depresiva, cuyo pronóstico vital estima-

do es igual o superior a 6 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), no compli-cado con dolor neuropático

• Optimizar tratamiento antidepresivo previo o iniciar tratamientoantidepresivo según:

- Presencia de anorexia, náuseas o vómitos: mirtazapina. - Otros casos: escitalopram, mirtazapina. - En pacientes con sintomatología depresiva intensa puede ensa-

yarse una de las siguientes asociaciones:

· Metilfenidato y antidepresivo durante 7-15 días hasta que ésteúltimo inicie su efecto. Después, disminuir la dosis de metilfe-nidato y suspender, si procede.

• Si sintomatología depresiva intensa o no respuesta satisfactoria atratamientos previos, instaurar una de las siguientes asociaciones:

- Mirtazapina o escitalopram con el tratamiento antidepresivo pre-vio si tiene alguna eficacia (asociaciones no recomendadas: dosISRS, dos IRNS, tricíclicos + IRNS; asociación dudosa: ISRS +IRNS).

- Antidepresivo y metilfenidato (considerar que la ficha técnica delfármaco no incluye esta indicación). Si no se ha obtenido ningunarespuesta con 30 mg/d, suspender el metilfenidato y considerar eluso de los neurolépticos atípicos según se describe a continuación.


196


- Un neuroléptico atípico (en pacientes con dolor no controlado,utilizar la levomepromazina) asociado al antidepresivo previo siéste muestra alguna eficacia.

6.1.7Pacientes con psicopatología depresiva, cuyo pronóstico vital estima-

do es igual o superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), complica-da con dolor neuropático

• Optimizar el tratamiento del dolor con opioides.• Iniciar tratamiento o sustituir el tratamiento previo si es ineficaz,

por venlafaxina o duloxetina. En los pacientes en los que el trata-miento antidepresivo es eficaz, considerar la sustitución sólo si estápresente un dolor de difícil control con opioides (capítulo sobredolor neuropático, 3.4).

• Ausencia de respuesta satisfactoria del trastorno anímico en 10-15días, con venlafaxina 375 mg/24 h o duloxetina 60 mg/24 h, susti-tuir el antidepresivo por nortriptilina o amitriptilina.

• En pacientes con escasa respuesta, descartar otras complicacionescomo delirium, sustituir el antidepresivo tricíclico por levomepro-mazina.

6.1.8.Pacientes con psicopatología depresiva, cuyo pronóstico vital estima-

do es inferior a 4 semanas (PaP Score C/B y/o PPI >4 pts)

• Mantener u optimizar el tratamiento psicofarmacológico previo sise precisa en pacientes que ya estaban en tratamiento y está siendoefectivo.

• Optimizar el tratamiento de otras complicaciones. • Derivación a consulta de Psicología para entrenamiento en técnicas

de relajación/control de ansiedad.• Optimizar tratamiento antidepresivo previo si está siendo efectivo, o

sustituirlo si no es efectivo por metilfenidato (indicación no aprobada). • Iniciar metilfenidato en pacientes sin tratamiento. Suspenderlo si

no se ha obtenido ninguna respuesta con 30 mg/d. • En pacientes con dolor neuropático, optimizar su control con opioi-

des e iniciar metilfenidato. Si el paciente estaba en tratamiento conun antidepresivo con efecto analgésico, optimizar sus dosis antide-presivas y asociar metilfenidato.


197


Cap.

6

• En pacientes refractarios al metilfenidato, considerar una de lassiguientes opciones: risperidona u olanzapina (u otro neurolépticoatípico). En pacientes con dolor no controlado, considerar la levo-mepromazina como primera alternativa.


198


ANEXO 6.1.9

Propuesta de dosificación de los ansiolíticos, antidepresivos yneurolépticos en las alteraciones emocionales

La supresión de los antidepresivos y del metilfenidato debería ser rea-lizada de forma gradual para evitar los síntomas producto del síndrome deretirada. La supresión brusca de los neurolépticos puede exacerbar los sínto-mas que estaban controlando.

Amitriptilina. Dosis inicial: 25 mg/d en jóvenes; 10 mg/d en perso-nas mayores de 75 años o debilitadas (aumentar a 25 mg/d en 48 h).Incrementar 12,5-25 mg/d cada 48-72 h en personas mayores o debilitadas yen jóvenes, respectivamente, hasta 75 mg/d. Si no respuesta en 7 días, incre-mentar 25 mg/d cada 7 días, hasta obtener un control óptimo. Si no se obtie-ne respuesta a los 7-10 días de iniciados los 150 mg/d, considerar otra alter-nativa terapéutica.

Citalopram. Dosis inicial: 20 mg/d. Si no respuesta en 7 días, incre-mentar a 40 mg/d. Si no repuesta evidente en 7-10 días con 40 mg/d, consi-derar cambiar de antidepresivo.

Escitalopram. Dosis inicial: 10 mg/d. Si no repuesta en 7 días, incre-mentar a 20 mg/d. Si no se obtiene respuesta a los 7 días de iniciada esa dosis,considerar otra opción terapéutica.

Levomepromazina. Iniciar el tratamiento en pacientes sin respuestaal tratamiento previo propuesto en el protocolo con 75 mg/d en jóvenes y 50mg/d en pacientes de edad igual o mayor a 80 años o muy debilitados.Incrementar 12,5-25 mg/d, según respuesta, cada 24 h. Considerar otrasopciones terapéuticas si no se ha obtenido respuesta a las 48 h de iniciarse ladosis de 200 mg/d

Metilfenidato. Dosis inicial: 10 mg/d (administrado en dos dosis,desayuno y almuerzo). Incrementar 5-10 mg/d cada 48-72 h hasta obtenerrespuesta satisfactoria. Considerar que es inefectivo si no se ha obtenido nin-guna respuesta a las 48 h de establecido el tratamiento con 30 mg/d.

Mirtazapina. Dosis inicial: 15 mg/d. Incrementar 15 mg/d cada 7días (en pacientes jóvenes no muy debilitados y con sintomatología intensapuede aumentarse la dosis a 30 mg/d a los 3-5 días de iniciado el tratamien-to). Si no respuesta en 7 días con 45 mg/d, considerar otra opción terapéuti-ca.

Nortriptilina. Dosis inicial: 25 mg/d en jóvenes; 10 mg/d en perso-nas mayores de 75 años o debilitadas (aumentar a 25 mg/d en 48 h).


199


Cap.

6

Incrementar 12,5-25 mg/d cada 48-72 h en personas mayores o debilitadas yen jóvenes, respectivamente, hasta 75 mg/d. Si no respuesta en 7 días, incre-mentar 25 mg/d cada 7 días, hasta obtener un control óptimo. Considerar otraalternativa si no se ha obtenido ninguna respuesta en 7 días de tratamientocon 150 mg/d.

Duloxetina. Dosis inicial: 60 mg/d en pacientes jóvenes y 30 mg/d enpacientes de edad igual o mayor a 80 años o muy debilitados. Incrementarhasta 60 mg/d a las 48-72 h según tolerancia, y si no repuesta en 7-15 días,seleccionar otro fármaco.

Venlafaxina. Dosis inicial: 75 mg/d. Incrementar 75 mg/d cada 7 díassi no respuesta evidente. Si no respuesta en 7-15 días tras 375 mg/d, sustituirel fármaco.

Olanzapina. Iniciar el tratamiento en pacientes sin respuesta al trata-miento previo propuesto en el protocolo con 7,5 mg/d en jóvenes y 5 mg/d enpacientes de edad igual o mayor a 80 años o muy debilitados. Incrementar/disminuir dosis 2,5 mg/d cada 24-48 h. Si no respuesta en 48 h tras 20 mg/d,suspender el fármaco.

Pregabalina. Dosis inicial: 150 mg/d. Incrementar cada 7 días hastaobtener respuesta a 300-600 mg/d. Considerar ausencia de respuesta si éstano está presente después de 7 días con 600 mg/d.

Risperidona. Iniciar el tratamiento en pacientes sin respuesta al trata-miento previo propuesto en el protocolo con 6 mg/d en jóvenes y 3 mg/d enpacientes de edad igual o mayor a 80 años o muy debilitados. Incrementar/disminuir dosis 1-2 mg/d cada 24-48 h según respuesta. Si no respuesta en 48h tras 9 mg/d, suspender el fármaco.

Sulpiride. Dosis de inicio: 600 mg/d. Incrementar 200-400 mg/d cada24-48 h hasta obtener un control óptimo. Si no respuesta en 48 h tras 1.200mg/d, suspender el fármaco.

Quetiapina. Dosis de inicio: 25-50 mg/12 h (50 mg/24 en comprimi-dos de liberación prolongada). Incrementar 25-50 mg cada 24 horas hastacontrol o alcanzar dosis máximas de 750-800 mg/24 h. En ancianos de 80 ómás años, iniciar el tratamiento a la dosis mínima señalada y escalar a menorritmo. Tras 48-72 h de adecuado control, valorar reducción (25-50 mg/24 h)hasta dosis mínima eficaz de mantenimiento. Si no respuesta en 48 h trasdosis máximas, suspender el fármaco.


201


Cap.

6

6.2. INSOMNIOM. A. Benítez-Rosario


Actuación general ........................................................................ 6.2.1 ...... 203Presencia de psicopatología ......................................................... 6.2.2 ...... 203Presencia de deterioro cognitivo ................................................... 6.2.3 ...... 204No causas específicas ................................................................... 6.2.4 ...... 204

Anexo

Uso-dosificación de los hipnóticos .............................................. 6.2.5 ...... 205


202


El insomnio es una complicación frecuente en los pacientes con enfer-medades en fase terminal. Puede ser producto de los fármacos que toma elpaciente, de su conducta o higiene del sueño, de la presencia de alteracionesemocionales u otros síntomas no controlados o provocado por la propia enfer-medad (1).

El tratamiento debería contemplar: a) la retirada de las sustancias esti-mulantes como el café, el té, la coca-cola o el alcohol; b) la introducción de téc-nicas de higiene del sueño como la supresión de la siesta, supresión de las acti-vidades preocupantes durante la noche y uso de técnicas de relajación; c) eladecuado control de otros síntomas, como el dolor, la disnea, la tos o vómitos,y d) el tratamiento de la psicopatología subyacente. Cuando estas medidas noresuelven el problema se instaurará un fármaco con actividad hipnótica.

El efecto hipnótico de los fármacos es pasajero y con su uso continua-do puede aparecer tolerancia e incluso insomnio paradójico. Se recomiendaque el tratamiento farmacológico sea durante cortos espacios de tiempo y lasustitución de un grupo farmacológico por otro cuando se pierda la eficacia(2-5). No está demostrado que ningún fármaco sea más eficaz que otro. Entrelas benzodiacepinas con actividad hipnótica se recomiendan las de vidamedia corta para evitar los efectos secundarios diurnos (2-5). Ha de conside-rarse que éstas son las que desarrollan tolerancia y dependencia con mayorrapidez. Por otro lado, todos los fármacos hipnóticos pueden provocar “resa-ca diurna” (somnolencia) con riesgo de caídas o cuadros de delirium en per-sonas especialmente debilitadas.

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203


Cap.

6


6.2.1Actuaciones generales ante un paciente con insomnio

• Descartar la presencia de delirium. • Optimizar el control de otras complicaciones que alteran el descan-

so nocturno: dolor, disnea, tos, vómitos, prurito, trastornos psicoló-gicos y micción nocturna.

• Retirar fármacos que pueden alterar el descanso nocturno: diuréticos,agonistas beta-2, esteroides, antihipertensivos, bupropión, metilfeni-dato, teofilina.

• Realizar educación sobre la higiene del sueño: evitar siestas, ade-cuado acondicionamiento del entorno, no ingesta de estimulantesdespués del mediodía (té, café, alcohol). Realizar técnicas de rela-jación antes de acostarse.

• Mantener el tratamiento hipnótico previo si es efectivo. Si no trata-miento previo, selección del fármaco según las características delpaciente: edad, fragilidad y tiempo estimado de supervivencia(situaciones clínicas 6.2.2-6.2.4).

• En los pacientes con expectativas vitales cortas (10-15 días) y/omuy frágiles, evitar el uso de los agonistas GABA (benzodiacepíni-cos o no) e iniciar el tratamiento con clometiazol, y si no se obtie-ne beneficio, utilizar neurolépticos (típicos o atípicos).

6.2.2Paciente con insomnio, con alteraciones emocionales (psicopatolo-

gía ansiosa, ansiosa/depresiva), sin deterioro cognitivo asociado (MEC≥24 pts)

• Instaurar tratamiento antidepresivo, si procede (capítulo 6.1).• Selección del hipnótico:

a) De edad menor o igual a 80 años y no especialmente debilitado:

- Instaurar una benzodiacepina con características hipnóticas(ver fármacos y dosificaciones en el anexo 6.2.5).

- Evaluar la respuesta cada 3-4 días. Si no respuesta, ensayarprogresivamente: un agonista GABA no benzodiacepínico,clometiazol, sustituir el antidepresivo por uno con efecto


204


sedante mayor como amitriptilina o trazodona, y finalmenteuna fenotiacina (ver dosificaciones en el anexo 6.2.5).

- En los pacientes que responden al tratamiento antidepresivo,proceder a la retirada paulatina del hipnótico.

b) De edad igual o mayor a 80 años, o especialmente debilitado:

- Ensayar progresivamente como tratamiento del insomnio: clo-metiazol, haloperidol o una fenotiacina (ver dosificaciones enel anexo 6.2.5).

6.2.3Paciente con insomnio, de cualquier edad, con/sin alteraciones emo-

cionales (psicopatología ansiosa, ansiosa/depresiva), con deterioro cogniti-vo asociado (MEC <24 pts) sin delirium

• Instaurar tratamiento antidepresivo, si procede (capítulo 6.1). • Instaurar tratamiento con clometiazol, y si no respuesta, ensayar

haloperidol (1-10 mg nocturnos) y posteriormente una fenotiacina(clorpromazina o levomepromazina, dosis: 12,5-25 mg nocturnos).

• Si tratamiento previo con neurolépticos, optimizar sus dosis hastacontrol del insomnio. Si presencia de sedación diurna, disminuir lasdosis de neurolépticos y asociar clometiazol.

• Si contraindicación/imposibilidad para el uso de neurolépticos típi-cos, valorar el uso de neurolépticos atípicos: risperidona, olanzapi-na, quetiapina (ver anexos 6.1.9 y 6.2.5).

6.2.4Paciente con insomnio, de cualquier edad, sin presencia de psicopa-

tología, sin deterioro cognitivo asociado

• Instaurar tratamiento con agonistas GABA, benzodiacepínicos ono. Si no eficacia en 48 h, proceder a la selección del fármaco segúnse describe en la situación clínica 6.2.2.


205


Cap.

6

ANEXO 6.2.5

Uso-dosificación de los hipnóticos

Se utilizarán en dosis nocturna, entre 15-60 min antes de acostarse

1. Agonistas GABA no benzodiacepínicos:

a) Zaleplon: 10 mg; en ancianos 5 mg; b) zolpidem: 10 mg; ancia-nos 5 mg; c) zopiclona: 7,5 mg.

2. Benzodiacepinas:

a) Flunitrazepam: 0,5-4 mg; b) loprazolam: 1-2 mg; c) lormetaze-pam: 1-2 mg; ancianos 0,5 mg.

3. No agonistas GABA:

Clometiazol: 192-384 mg.

4. Antidepresivos:

Trazodona: 50-100 mg/24 h.

5. Neurolépticos:

a) Fenotiacinas. No se conoce la dosis mínima eficaz. Considerar elriesgo de prolongar el segmento QTc. Clorpromazina o levome-promazina: iniciar con 1-5 mg noche, incrementar 2-5 mg cada48 h si no respuesta.

b) Butirofenonas. No se conoce la dosis mínima eficaz. Considerarel riesgo de prolongar el segmento QTc. Haloperidol: iniciar con0,5-2 mg noche, aumentar 0,5-1 mg si no respuesta.

c) Neurolépticos atípicos (anexo 6.1.9). Risperidona: iniciar trata-miento con dosis de 0,5-1 mg en la noche, aumentar 0,5 mg si norespuesta. Olanzapina: iniciar tratamiento con dosis de 2,5 mg enla noche, aumentar 2,5 mg si no respuesta. Quetiapina: iniciartratamiento con dosis de 25-50 mg en la noche, aumentar 25 mgsi no respuesta.


207


Cap.

6

6.3. EJECUCIÓN DE TÉCNICAS DERELAJACIÓN E IMAGINACIÓN

GUIADAM. Alviani Rodríguez-Franco

Anexos N.º pág.

Técnica de respiración profunda o diafragmática.Instrucciones ............................................................................. 6.3.1 ...... 210

Técnicas de imaginación guiada o visualización.Instrucciones (I). “Un lugar seguro” ........................................ 6.3.2 ...... 211

Técnicas de imaginación guiada o visualización.Instrucciones (II). “La escalera” ............................................... 6.3.3 ...... 211


208


Las intervenciones psicológicas como la relajación y la imaginaciónguiada o visualización son técnicas ampliamente utilizadas y que han demos-trado su efectividad en el control de los estados emocionales que acompañanal proceso de la enfermedad oncológica y en las intervenciones médicas quese realizan (1). Sus beneficios son: aumento de la sensación de control (2),reducción de la ansiedad, depresión y el dolor (3). En relación a ello mejoranla calidad de vida (4).

Las técnicas de relajación engloban un conjunto de procedimientosque se realizan de manera sistematizada y que tienen como objetivo disminuirla tensión psíquica y corporal. Durante la realización de los ejercicios de rela-jación se producen distintos cambios fisiológicos como la disminución de latensión muscular, frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco, activación sim-pática general, secreción de adrenalina y noradrenalina, frecuencia de la res-piración, del consumo de oxígeno y aumento en la intensidad y regularidadde la respiración y de los ritmos alfa cerebrales.

Las técnicas de relajación más utilizadas en el tratamiento de la ansie-dad son la Relajación Muscular Progresiva (RMP) de Jacobson, elEntrenamiento Autógeno de Shultz y la Técnica de Respiración Profunda, quees la que se describe a continuación. Esta técnica es sencilla de realizar y sucomprensión para el paciente no tiene dificultad, hecho que facilita su utili-zación.

Para realizar cualquier ejercicio de relajación es importante adaptar ellenguaje al paciente, utilizando términos verbales cercanos a él y símbolos oimágenes coloquiales que faciliten el ejercicio, por ejemplo: “llene los pul-mones como si inflara un globo” o “sienta como el aire llena sus pulmones”.

La visualización o imaginación guiada es una estrategia cognitiva queutiliza la capacidad para imaginar como herramienta de cambio emocional ycognitivo. Es una de las técnicas más útiles para conseguir un mayor controlde la mente, las emociones y el cuerpo, y para efectuar cambios deseados enla conducta.

Para llevarla a cabo se recomienda: 1) inducir un estado de relajaciónmediante la técnica de respiración profunda; 2) inducir una situación agrada-ble para el sujeto, partiendo de su propia imaginación y experiencia, y 3) uti-lizar los distintos sentidos (olfato, gusto, oído, tacto y vista) en la inducciónde situaciones agradables (5).

La técnica que se indica a continuación permite a la persona que lautilice personalizar la imagen y sentirse más cercano a ella. En las instruccio-nes hay que insistir que la imagen sea lo más clara posible y que participenen la misma todos los sentidos (olfato, gusto, oído, tacto y vista).


209


Cap.

6

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López MG. Efectividad de las técnicas de relajación en la disminución del dolor crónico.Investigación en Salud 2004, vol. VI, n.º 002. Obtenido en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/142/14260204.pdf

4. Sloman R. Relaxation and imagery for anxiety and depression control in community patientswith advanced cancer. Cancer Nurs 2002;25:432-435.

5. Cavallier FJP. Visualización, imágenes para la acción 3.ª edic. Madrid, Ed: Los Libros delComienzo. 1995.


210


ANEXO 6.3.1

Técnica de respiración profunda o diafragmática.Instrucciones

I. Realice los pasos siguientes en orden:

A. La respiración profunda puede hacerse en cualquier posición;ya sea que se haga sentado, acostado o de pie, es preferibleestar cómodo, con la columna recta.

B. Inspire por las fosas nasales mientras cuenta lentamente hasta 4.C. Mientras inspira:

1. En primer lugar, llene la parte más baja de los pulmones. El dia-fragma hará sobresalir el abdomen al hacer espacio para el aire.

2. En segundo lugar, llene la parte media de los pulmones amedida que las costillas inferiores y el pecho se desplazan alfrente para acomodar el aire.

3. En tercer lugar, llene la parte superior de los pulmones a lavez que saca un poco más el pecho y los hombros, y contrai-ga un poco el abdomen para apoyar los pulmones.

4. Con cierta práctica, las tres fases anteriores pueden hacerseen una sola inspiración continua y uniforme.

D. Cuente lentamente hasta tres, mientras retiene el aire.E. Espire por la boca, de modo que escuche un sonido relajante,

como el soplar del viento, mientras cuenta lentamente hastacuatro.

F. Al espirar por la boca siga el mismo orden que durante la inha-lación:

1. En primer lugar, contraiga los músculos del abdomen.2. Como paso siguiente, espire el aire de la zona media del

tórax.3. Por último, vacíe la porción superior del tórax en tanto que

desciende y relaja los hombros, y el abdomen vuelve a des-plazarse un poco hacia fuera.

II. Cuando el esquema anterior se vuelva automático, busque en elcuerpo otras zonas de tensión y luego regrese al sonido y sensa-ción de la respiración conforme se sienta más relajado.


211


Cap.

6

III. Imagínese que la tensión del cuerpo se va hacia los pulmones yque la elimina junto con el aire que exhala.

IV. Continúe la respiración profunda durante 5 ó 10 min cada vez. Sien algún momento comienza a sentir mareo, alterne seis respira-ciones regulares con seis profundas.

V. Conforme continúa la respiración, revise el cuerpo en busca decualquier zona que aún quede tensa, “concéntrese” en ella e ima-gine que respira por esa zona.

VI. Cuando haya aprendido a relajarse por medio de la respiraciónprofunda, realícela siempre que comience a sentir tensión.

ANEXO 6.3.2

Técnicas de imaginación guiada o visualización.Instrucciones (I)

“Un lugar seguro”

• Recuerde un lugar en el que se ha sentido muy a gusto, o si lo pre-fiere, puede imaginar un lugar donde sienta que está muy cómodo/a.

• Puede ser un lugar conocido o imaginado.• Mírelo con atención, observe los detalles, la decoración, los colores

del entorno.• Sienta el olor de ese lugar y los sonidos que lo acompañan.• Siéntese y sienta la tranquilidad que le transmite ese lugar. Se sien-

te tranquilo/a. Se siente seguro/a.• Cada vez que sienta la necesidad de estar tranquilo/a o de sentirse

seguro/a acuda a ese lugar que sólo le pertenece a usted.

ANEXO 6.3.3

Técnicas de imaginación guiada o visualizaciónInstrucciones (II)

“La escalera”

• Sitúese mentalmente en la parte superior de una escalera, que puedeser real o imaginaria. Observe el lugar que rodea a esa escalera.Va a bajar esa escalera, y con cada escalón que descienda se sen-tirá cada vez más tranquilo/a y relajado/a.


212


• Es una escalera de diez peldaños. Voy a contar los peldaños porusted y a medida que descienda se va a sentir cada vez más sose-gado/a. En el ambiente flota el olor especial de esa casa. Un olorque reconoce, que le es familiar.

• Ahora voy a contar los escalones, y a medida que usted desciendase sentirá descender con calma y seguridad:

9. Más y más profundo.8. Descienda y sienta su descenso.7. (pausa)6. Más y más profundo.5. (pausa)4. (pausa)3. Con cada paso, sienta cómo su cuerpo pisa sobre el peldaño

siguiente.2. (pausa)1. Aún más y más profundo.0. Disfrute de esa agradable sensación de bienestar que siente en

este momento.

• Cada vez que sienta la necesidad de estar tranquilo/a o de sentirseseguro/a acuda a ese lugar que sólo le pertenece a usted.


213

Capítulo 7

Síntomas sistémicos

7.1. Síndrome caquexia-anorexia .................................... 215

7.2. Sudoración ................................................................ 223

7.3. Fiebre-infecciones .................................................... 231

Cap.

7


215


Cap.

7

7.1. SÍNDROME CAQUEXIA-ANOREXIAM. A. Benítez Rosario


Conducta general en los pacientes con caquexia-anorexia .......... 7.1.0 ..... 218Anorexia/astenia con pronóstico mayor a 4 semanas .................. 7.1.1 ..... 218

........... 7.1.2 ...... 219

........... 7.1.3 ..... 219Anorexia/astenia con pronóstico inferior a 4 semanas ................ 7.1.4 ..... 220Paciente con astenia/fatiga/somnolencia secundaria al uso

de opioides ................................................................................ 7.1.5 ..... 220Náusea crónica ............................................................................. 7.1.6 ..... 220

Anexo

Notas farmacológicas.................................................................... 7.1.7 ..... 221

..........


216


El síndrome caquexia-anorexia es una de las complicaciones más fre-cuente en las enfermedades terminales, independientemente de su naturalezaneoplásica, neurológica, respiratoria, cardiológica o renal (1). Es producto dela alteración metabólica irreversible secundaria al efecto de las citocinas y delfactor de necrosis tumoral liberados por la interacción de la enfermedad ter-minal con el organismo (1-4). Comprende diferentes síntomas que puedenpresentarse de forma independiente o conjunta. Éstos son la anorexia, lasaciedad temprana, la pérdida de peso, la pérdida de fuerza o astenia, la fati-ga, los vómitos y náuseas crónicas (1-3).

Algunos síntomas pueden ser de origen primario (relacionados con lacaquexia neoplásica) o secundarios a factores potencialmente corregibles. Losvómitos y las náuseas crónicas pueden ser secundarias al tratamiento farmaco-lógico, trastornos metabólicos, estreñimiento, problemas orales o a trastornospsicológicos. La anorexia puede ser secundaria a los vómitos y náuseas cróni-cas, a las causas comentadas como origen de éstos y al dolor. La astenia, o fati-ga, puede ser causada por una anemia, un trastorno metabólico (hipercalcemia,hipo-hiperglucemia), fármacos (diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos,neurolépticos, benzodiacepinas, esteroides, entre otros) o por un problema psi-quiátrico.

El tratamiento dietético suplementario oral, enteral o parenteral no hamostrado eficacia en los pacientes con cáncer terminal (1-6). El consejo dieté-tico dirigido a la realización de varias ingestas al día, aunque de poca cantidad,puede ayudar a que el paciente y la familia se sientan más confortables. En lospacientes con alteración temprana de la ingesta oral secundaria a obstruccio-nes mecánicas relacionadas con el tumor, o pacientes con enfermedades neu-rodegenerativas, está indicada la colocación de una gastrostomía (capítulo4.1). Ésta es preferible a las sondas nasogástricas y a la nutrición parenteral (1,7). Su objetivo es suministrar alimento (que puede disminuir la progresión dela caquexia por la ausencia de aporte nutritivo externo en pacientes no afecta-dos por neoplasias), paliar los efectos psicológicos de no poder comer y mejo-rar la supervivencia y calidad de vida en pacientes con esclerosis lateral amio-trófica. La gastrostomía está indicada cuando el problema obstructivo nopuede ser resuelto con una endoprótesis digestiva y las condiciones clínicas yde pronóstico vital del paciente lo aconsejen.

De los tratamientos farmacológicos ensayados, los procinéticos, elacetato de megestrol, la medroxiprogesterona y los esteroides han mostradouna eficacia consistente sobre la anorexia y astenia en los pacientes con cán-cer avanzado (1-6). Otros fármacos propuestos, cuya eficacia está pendientede confirmarse, son los cannabinoides, la dopamina, los ácidos grasos omega3, los betabloqueantes como el clembuterol, los antiinflamatorios no esteroi-


217


Cap.

7

deos, los anabolizantes esteroides, la talidomida, la melatonina y el péptidoghrelin (1-5). No existen datos consistentes sobre la eficacia del acetato demegestrol, la medroxiprogesterona y los esteroides, en la caquexia o anorexiasecundaria a otras enfermedades terminales no neoplásicas.

El tratamiento está dirigido a mejorar los síntomas predominantes. Entodos los pacientes hay que descartar los factores potencialmente reversiblesque causan o agravan el síntoma (8). La utilidad de los procinéticos está ensu capacidad de mejorar el funcionamiento gastrointestinal enlentecido por laalteración del Sistema Nervioso Autónomo presente en el síndrome caquexia-anorexia. El efecto conseguido con el acetato de megestrol, la medroxipro-gesterona y los esteroides es un incremento del peso, del apetito y de la sen-sación de bienestar (1, 2, 5, 6). No existe diferencia de eficacia entre estos fár-macos (5, 6, 9). El efecto suele manifestarse en los primeros días de trata-miento, aunque el del acetato de megestrol y de la medroxiprogesteronapuede retrasarse hasta las 2 semanas (1, 2, 5, 6). El efecto de los esteroides espasajero, desaparece a las 3-4 semanas, por lo que éstos se utilizan en pacien-tes con pronóstico vital corto (1, 5, 6, 9).

Bibliografía1. Stewart GD, Skipworth RJE, Fearon KCH. Cancer cachexia and fatigue. Clin Med 2006;6:

140-143.2. Bruera E, Sweeny C. Cachexia and astenia in cancer patients. Lancet Oncology 2000;1:138-

147.3. Strasser F. Appraisal of current and experimental approaches to the treatment of cachexia. Curr

Opin Support Palliat Care 2007;1:312-316.4. Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Cancer anorexia: clinical implications, pathogenesis,

and therapeutic strategies. Lancet Oncol 2003;4:686-94.5. del Fabbro E, Shalini Dalal S, Bruera E. Symptom Control in Palliative Care-Part II:

Cachexia/Anorexia and Fatigue. J Palliat Med 2006;9:409-421.6. Twycross R, Wilcock A. Palliative Care Formulary, 3ed. Nottingham, palliativedrugs.com,

LTD, 2007.7. Radunoviç A, Mitsumoto H, Leigh PN. Clinical care of patients with amyotrophic lateral scle-

rosis. Lancet Neurol 2007;6:913-25.8. Dy SM, Lorenz KA, Naeim A, Sanati H, Walling A, Asch SM. Evidence-Based Recommendations

for Cancer Fatigue, Anorexia, Depression, and Dyspnea. J Clin Oncol 2008;26:3886-3895.9. Jatoi A. Pharmacologic Therapy for the Cancer Anorexia/Weight Loss Syndrome: A Data-

Driven, Practical Approach. J Support Oncol 2006;4:499-502.


218



7.1.0Conducta general en los pacientes con síndrome de caquexia-anore-

xia

• Optimizar el tratamiento del dolor, de la psicopatología, de las com-plicaciones metabólicas (hiper/hipocalcemia, hiper/hipoglucemias),del estreñimiento, de los vómitos y de las alteraciones orales, si estu-viesen presentes.

• Retirar, o disminuir hasta dosis mínima eficaz, tratamientos conbenzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos, diuréticos, amioda-rona, digital, antihipertensivos y opioides. Los tratamientos prolon-gados con esteroides o acetato de megestrol pueden ser causa deastenia/fatiga, disminuir en estos casos la dosis hasta la mínima efi-caz o suspender el fármaco.

• Consejo dietético: comidas frecuentes de poca cantidad, baja engrasas, usar estimulantes del apetito tipo bebidas amargas o peque-ñas cantidades de bebidas alcohólicas.

• En los pacientes con astenia/fatiga intensa y anemia:

- Considerar realizar transfusión sanguínea si los niveles de hemo-globina son inferiores a 7 g/dl y no existe sangrado activo.

- Si niveles de hemoglobina entre 7 y 8 g/dl con pronóstico vitalsuperior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts) y sin sangra-do activo, ensayar una transfusión de 2 concentrados de hematíesy evaluar su eficacia (efecto y su duración). Reconsiderar la ren-tabilidad de nuevas transfusiones, con las cifras de hemoglobinacomentadas, si la transfusión ha mejorado claramente la asteniapor un tiempo superior a 10-15 días.

7.1.1Paciente con anorexia, independiente de su comorbilidad y pronósti-

co vital

• Aplicar la conducta general descrita en la situación clínica 7.1.0.• Iniciar domperidona o metoclopramida:

- Domperidona: 10 mg cada 8 horas. Incrementar si no respuesta alos 3 días a 20 mg/8 h.


219


Cap.

7

- Metoclopramida: 10 mg cada 6 horas. Incrementar si no respues-ta a los 3 días a 20 mg/6 h.

• Si no respuesta en 1 semana, aplicar directrices de las situacionesclínicas 7.1.2-7.1.4.

7.1.2Paciente con anorexia y astenia cuyo pronóstico vital previsible es

superior a 4 semanas (PaP Score A y/o PPI ≤4 pts), sin antecedentes de enfer-medad tromboembólica venosa y sin respuesta a procinéticos

• Aplicar la conducta general descrita en la situación clínica 7.1.0.• Mantener tratamiento con domperidona o metoclopramida (según

se describe en la situación clínica 7.1.1) y asociar acetato de meges-trol según la pauta siguiente:

- Dosis inicial de 320 mg/d. Incrementar 160-320 mg/d cada 5-7días hasta 800 mg/d, según respuesta.

- Si no se objetiva respuesta a los 7 días de tratamiento con 800mg/d, suspender el fármaco.

- Si se obtiene respuesta parcial, aumentar a 1.200 mg/d. Retirar sino respuesta a los 7 días de tratamiento con esta dosis.

7.1.3Paciente con anorexia, con antecedentes de enfermedad tromboembó-

lica venosa, o sin respuesta a tratamiento previo con acetato de megestrol yprocinéticos

• Aplicar la conducta general descrita en la situación clínica 7.1.0.• Iniciar/mantener domperidona (10 mg/8 h) o metoclopramida (10-

20 mg/6 h). Suspender acetato de megestrol e iniciar tratamientocon esteroides:

- Dexametasona 4 mg/d (u otros esteroides en dosis equivalente).Incrementar a 8 mg/d a los 3-4 días según respuesta.

- Si no se objetiva respuesta a los 7 días de tratamiento con 8 mg/dde dexametasona (u otros esteroides en dosis equivalente), sus-pender el tratamiento.

- Si se obtiene respuesta parcial, aumentar a 12 mg/d. Retirar si norespuesta a los 7 días de tratamiento con esta dosis.


220


- Una vez obtenido el efecto, titular hasta la mínima dosis eficaz.Considerar retirar los esteroides a las 3-4 semanas de instauradopues su efecto orexígeno desaparece.

7.1.4Paciente con anorexia con pronóstico vital previsible inferior a 4 sema-

nas (PaP Score B/C y/o PPI >6)

• Aplicar la conducta general descrita en la situación clínica 7.1.0.• Iniciar/mantener tratamiento con domperidona o metoclopramida

(según se describe en la situación clínica 7.1.1). • Si no respuesta a los 3 días, asociar esteroides según se describe en

la situación clínica 7.1.3.

7.1.5Paciente con astenia/fatiga/somnolencia secundaria al uso de opioides

• Aplicar la conducta general descrita en la situación clínica 7.1.0.• Titular dosis de opioides hasta la mínima eficaz. Si no respuesta,

cambiar de opioide (capítulo 13.1).• Si no respuesta al cambio de opioide, ensayar metilfenidato según

pauta descrita en el capítulo de tratamiento de la psicopatología(capítulo 6.1). No existen, hasta el momento, datos que muestrenque el modafinilo sea más eficaz que el metilfenidato. Puede ensa-yarse, no obstante, en pacientes que no responden adecuadamenteal metilfenidato.

7.1.6Paciente con náusea crónica

• Iniciar domperidona o metoclopramida según se describe en lasituación clínica 7.1.1.

• Si no existe respuesta a las medidas anteriores, considerar:

a) Disminuir las dosis de opioides o cambiar de opioide (capítulo13.1).

b) Sustituir la domperidona o metoclopramida por 5-10-25 mg/d delevomepromazina.


221


Cap.

7

ANEXO 7.1.7


Domperidona. Procinético y antiemético. No atraviesa la barrerahematoencefálica, por lo que la aparición de reacciones extrapiramidales consu uso es rara. Las dosis utilizadas en la caquexia son similares a las antiemé-ticas, 10-20 mg/8-12 h (ver capítulo 4.2).

Metoclopramida. Procinético y antiemético. Las dosis utilizadas enla caquexia son similares a las antieméticas, 10-20 mg/6-8 h (ver capítulo4.2).

Acetato de megestrol. Progestágeno con efecto orexígeno en pacien-tes con caquexia secundaria a enfermedad terminal. Dosis: el esquema usualde tratamiento es comenzar con dosis bajas, 120-320 mg/d, e incrementarhasta obtener efecto. Puede ser efectivo a partir de 80 mg/d. Existen dudas si1.200 mg/d es más efectivo que 800 mg/d. Efectos secundarios: frecuentesson la hiperglucemia, depresión, insomnio, fatiga, tromboembolismo, náuseasy vómitos, estreñimiento, edemas periféricos, hipertensión. En tratamientosprolongados puede suprimir el eje pituitario-adrenal. Contraindicaciones: nodebería ser usado si antecedentes de trombosis venosa, insuficiencia hepáticasevera o renal, colestasis. Discontinuar el tratamiento si aparece hipertensiónarterial, migraña, alteraciones visuales. Puede descompensar problemas car-diacos, asma, epilépticos, hipertensivos e incrementar insuficiencia renal pre-via.

Metilfenidato. Psicoestimulante eficaz en el alivio de la astenia o fati-ga en pacientes con semiología depresiva. No tiene efecto en otras situacio-nes clínicas de astenia o fatiga. Para su uso, consultar el protocolo de trata-miento de las complicaciones psiquiátricas (capítulo 6).


223


Cap.

7

7.2. SUDORACIÓNM. A. Benítez-Rosario, T. González Guillermo


Criterios generales para la selección del tratamiento .................. 7.2.0 ...... 225Paciente con tumoración de mama, próstata o endometrio,

con sudoración profusa, o cualquier tumor con episodiosde rubefacción facial ................................................................. 7.2.1 ...... 225

Paciente con tumoración de origen distinto a los descritosque padece sudoración profusa ................................................. 7.2.2 ...... 226

Anexo



224


La sudoración profusa puede ser continua o estar presente sólo por lanoche. Puede provocar alteración de la autoimagen y de la calidad de vida.Las crisis de rubefacción facial también son una complicación del cáncer enfase terminal.

Las causas pueden ser: a) el propio tumor, como sucede con las neo-plasias hematológicas, y los tumores que producen hormonas; b) infecciones,en los que la sudoración se asocia a los episodios de fiebre; c) secundarios alos tratamientos hormonales, antidepresivos u opioides.

No existe evidencia sobre cuál es el mejor tratamiento. No obstante,existen datos, procedentes de series de casos, sobre la utilidad: a) del trata-miento hormonal en los pacientes con tumores de mama o próstata; b) de losantimuscarínicos, gabapentina, inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina e inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrena-lina, especialmente la paroxetina y la venlafaxina (1-3). Algunas observacio-nes apoyan también el uso de la cimetidina en dosis de 800 mg/d (1).

Bibliografía1. Oxberry S, Edwards A. Yorkshire Palliative Medicine Guidelines Group Guidelines on the

management of sweating. 2005. accessible en www.paliativedrugs2. Stearns V. More choices, more questions: weighing the options for treating hot flashes. J

Support Oncol 2006;4:323-325.3. Shen W, Stearns V. Treatment strategies for hot flushes. Expert Opin Pharmacother 2009;10:

1133-44.


225


Cap.

7


7.2.0Criterios generales para la selección del tratamiento

• En los tumores relacionados con alteraciones hormonales, lasecuencia terapéutica es megestrol, y si no respuesta, paroxetina yposteriormente gabapentina. Esta secuencia se modifica en funciónde la presencia de psicopatología o dolor neuropático.

• En las otras situaciones, la secuencia es butilbromuro de hioscina,seguido de gabapentina y paroxetina, según la respuesta. El fárma-co inicial es modificado según la presencia de psicopatología odolor neuropático.

7.2.1Paciente con tumoración de mama, próstata o endometrio que pade-

ce episodios de sudoración profusa, o con cualquier tumor y rubefacciónfacial

a) SIN cuadro depresivo asociado:

• Iniciar acetato de megestrol 20 mg/12 h. Si respuesta parcial,aumentar 20 mg/d cada 3-5 días hasta obtener la mínima dosis efi-caz.

• Si no respuesta después de dos-tres semanas con 60 mg/d, o res-puesta incompleta con 160 mg/d, sustituir el megestrol por paroxe-tina 20 mg/d.

• Si no respuesta a los 7 días, sustituir la paroxetina por gabapentina200 mg/d. Incrementar la dosis de gabapentina cada 2-3 días hastaobtener efecto ó 900 mg/d.

• Si no respuesta tras una semana con gabapentina 900 mg/d, o res-puesta parcial, asociar butilbromuro de hioscina 20 mg/8 h.

• En situaciones de escasa respuesta, sustituir los fármacos seleccio-nados por:

a) Si el cáncer es de endometrio, acetato de medroxiprogesterona100 mg/12 h.

b) En los otros casos, cimetidina 400-800 mg/d. Tener precaucióncon el riesgo de interacciones medicamentosas (capítulo 13.6).


226


b) CON cuadro depresivo asociado:

• Mantener el antidepresivo previo si está siendo efectivo y asociarmegestrol. Sustituirlo posteriormente, si no es eficaz, por gabapen-tina según se describe en la situación clínica 7.2.1a.

• Si no hay tratamiento antidepresivo previo, o éste está siendo inefi-caz, iniciar paroxetina 20 mg/d (sustituir el antidepresivo previo siprocede). Si no respuesta a los 5-7 días, asociar acetato de meges-trol 20 mg/12 h, titular la dosis y posteriormente sustituirlo si no eseficaz por gabapentina, y otros fármacos, según se describe en lasituación clínica 7.2.1a.

c) CON dolor neuropático asociado:

• Mantener el co-analgésico previo (ver capítulo 3.4 sobre control deldolor neuropático) si está siendo efectivo y asociar megestrol.Sustituir posteriormente, si no es eficaz, por gabapentina, u otraalternativa, según se describe en la situación clínica 7.2.1a.

• Si no hay tratamiento co-analgésico previo o éste está siendo inefi-caz, iniciar o sustituirlo por venlafaxina, 37,5 mg/d. Si no respues-ta a los 5-7 días, aumentar hasta 75 mg/d. Si no respuesta tras 5-7días, asociar acetato de megestrol 20 mg/12 h y titular la dosissegún se describe en la situación clínica 7.2.1a.

• Si no respuesta:

- Del dolor neuropático ni de la sudoración o las rubefacciones.Sustituir venlafaxina y megestrol por gabapentina u otra alterna-tiva, según se describe en la situación clínica 7.2.1a. Aplicar lasdosis de gabapentina descritas en el protocolo de dolor neuropá-tico (capítulo 3.4).

- De la sudoración o las rubefacciones. Sustituir megestrol porgabapentina u otra alternativa, según se describe en la situaciónclínica 7.2.1a.

7.2.2Paciente con tumoración de origen distinto a los descritos en las

situaciones anteriores que padece episodios de sudoración profusa

a) SIN cuadro depresivo asociado:


227


Cap.

7

• Iniciar N-butilbromuro de hioscina 20 mg/8 h. Si respuesta parcial,incrementar nuevamente 20 mg/d cada 2-3 días hasta obtener lamínima dosis eficaz o 120 mg/d.

• Ausencia de respuesta con 60 mg/d de N-butilbromuro de hioscina,o respuesta incompleta con 120 mg/d, sustituir por gabapentina ytitular dosis según se describe en la situación clínica 7.2.1a.

• Si no respuesta a gabapentina, o respuesta parcial, sustituir o aso-ciar paroxetina 20 mg/d. En situaciones refractarias, sustituir losfármacos seleccionados por cimetidina 400-800 mg/d. Tener pre-caución con el riesgo de interacciones medicamentosas.

a) CON psicopatología asociada (trastorno de ansiedad-depresivo)y/o dolor neuropático:

• Mantener el antidepresivo previo o co-analgésico si está siendoefectivo y asociar N-butilbromuro de hioscina 20 mg/8 h. Aumentar20 mg/d cada 2-3 días hasta obtener la dosis mínima eficaz ó 120mg/d.

• Si no respuesta:

- De la psicopatología, dolor neuropático, sudoración y las rube-facciones. Sustituir el N-butilbromuro de hioscina por venlafaxi-na (dosificación descrita en situación clínica 7.2.1a).

- Del dolor neuropático, sudoración y las rubefacciones. Sustituirel N-butilbromuro de hioscina por gabapentina o venlafaxina,según tratamiento previo (dosificaciones descritas en situaciónclínica 7.2.1).

- De la sudoración o las rubefacciones. Sustituir el N-butilbromu-ro de hioscina por gabapentina, venlafaxina, paroxetina o cimeti-dina, según el tratamiento previo u otra alternativa (dosificacio-nes descritas en situación clínica 7.2.1a).


228


ANEXO 7.2.3


Acetato de megestrol. Gestágeno, sus mecanismos de acción hormo-nales lo hacen eficaz en control de sudoración relacionadas con deprivaciónhormonal basal o terapéutica. Dosificación: 20 mg/12 h. Incrementar a 20mg/8 h si no respuesta en 72 h. Si respuesta parcial, incrementar nuevamen-te 20 mg/d cada 2-3 días hasta obtener la mínima dosis eficaz ó 160 mg/d.Considerarlo inefectivo si no respuesta a 60 mg/d. Efectos secundarios einteracciones: ver anexo de capítulo 7.1 (7.1.7) y capítulo 13.6.

Cimetidina. Antihistamínico H2. Se desconoce el porqué de su efica-cia en las sudoraciones y no hay observaciones acerca de que otros antihista-mínicos presenten un efecto similar. Dosificación: 400-800 mg al día segúnrespuesta. Deben disminuirse en presencia de insuficiencia renal. Efectossecundarios: confusión en ancianos, ginecomastia. Interacciones: warfarina,lidocaína, antagonistas del calcio, clometiazol, diazepam, metadona, fenitoí-na, IRSS, fentanilo, mirtazapina (capítulo 13.6).

Gabapentina. Anticonvulsivante y co-analgésico eficaz en el tratamientodel dolor neuropático. Se desconoce el mecanismo de acción por el que es eficazen la sudoración. No existen observaciones que muestren que la pregabalina tam-bién es efectiva en esta indicación. Dosificación: gabapentina 200 mg/d.Incrementar 200 mg/d cada 2-3 días hasta obtener efecto ó 900 mg/d. Efectossecundarios e interacciones: ver anexo de capítulo 3.4. (3.4.11). Consideraciones:puede asociarse a otros co-analgésicos de grupo distinto.

Medroxiprogesterona. Progestágeno sintético. Su utilidad en el con-trol de la sudoración y rubefacción guardan relación con sus efectos hormona-les. Dosificación: 100 mg cada 12 h. Efectos secundarios: náuseas, vómitos,mastalgias, migrañas, cambios emocionales como ansiedad o tristeza. Usar conprecaución en presencia de psicopatología, diabetes y antecedentes de trombo-sis venosa. No utilizar si tromboflebitis o hipercalcemia. Interacciones: sumetabolismo hepático es acelerado por la fenitoína, fenobarbital, carbamacepi-na y oxcarbamacepina, entre otros.

N-butilbromuro de hioscina. Anticolinérgico, su eficacia está rela-cionada con su mecanismo de acción principal. Dosificación: 20 mg/8 h.Aumentar 20 mg/d cada 2-3 días hasta obtener la mínima dosis eficaz ó 120mg/d. Efectos secundarios: boca seca. Ver anexo de capítulo 12.3 (12.3.4)para más información.

Paroxetina. Antidepresivo, inhibidor de la recaptación selectiva deserotonina, mecanismo que puede estar relacionado con su eficacia en la


229


Cap.

7

sudoración. Se desconoce si el efecto es fármaco-dependiente o es generalpara todos los IRSS. Dosificación: 20 mg/d. En pacientes de edad igual omayor a 80 años, o especialmente debilitados, iniciar con 10 mg/d y aumen-tar la dosis a los 3-4 días según tolerancia. Efectos secundarios e interaccio-nes: ver anexo de capítulo 13.6. Consideraciones: puede asociarse a otrosantidepresivos de grupo distinto como mirtazapina, con posibilidad deaumentar la eficacia en la depresión. Efecto dudoso si se asocia a antidepre-sivos tricíclicos, no es lógica la asociación con otros IRSS.

Venlafaxina. Antidepresivo con propiedades analgésicas en dolorneuropático. Su eficacia en la sudoración podría estar relacionada por sumodificación del sistema catecolaminérgico y serotoninérgico. Dosificación:venlafaxina, 37,5 mg/d. Aumentar a 75 mg/d. si no respuesta a los 5-7 días.Efectos secundarios e interacciones: ver anexo de capítulo 6.1 y 13.6.Consideraciones: puede asociarse a otros antidepresivos de grupo distintocomo mirtazapina con posibilidad de que aumente la eficacia en la depresión.Efecto dudoso si se asocia a antidepresivos tricíclicos o IRSS.


231


Cap.

7

7.3. FIEBRE-INFECCIONESM. Castillo Padrós


Consideraciones generales ante la presencia de un cuadrofebril .......................................................................................... 7.3.0 ...... 234

Paciente con sospecha de fiebre de origen tumoral ..................... 7.3.1 ...... 235Paciente con antecedentes de EPOC con sospecha de

reagudización (fiebre e incremento de la expectoración muco-purulenta, con/sin aumento de disnea) ........................... 7.3.2 ...... 235

Paciente con sospecha de infección respiratoria .......................... 7.3.3 ...... 235Paciente con sospecha de infección urinaria ............................... 7.3.4 ...... 236Infecciones de piel y tejidos superficiales ................................... 7.3.5 ...... 239Paciente con semiología de colangitis aguda .............................. 7.3.6 ...... 240


232


Los pacientes con cáncer son especialmente sensibles a las infeccio-nes debido al inadecuado funcionamiento de su inmunidad derivado de lamalnutrición, caquexia, fallo de algún órgano y de la necrosis tisular por eltumor o los tratamientos antineoplásicos. El riesgo de infecciones se ve favo-recido, además, por la inmovilidad, presencia de cuerpos extraños con fallode las barreras naturales (1-4).

A pesar de que las infecciones son causa de importante morbilidad ymortalidad en este grupo de pacientes, han sido bien estudiadas únicamenteen pacientes con enfermedades malignas hematológicas (3). Cuando se revi-sa la literatura relacionada con las infecciones en pacientes de cuidados palia-tivos, encontramos principalmente estudios descriptivos y de revisión decasos (1-4). La incidencia de infecciones en pacientes terminales es muyvariable, sobre todo cuando la presencia de fiebre se incluye entre los crite-rios diagnósticos. Existen autores que consideran la fiebre como secundaria auna infección únicamente en el 50% de los casos (asumiendo, además, quehasta un 20% de la fiebre es de origen paraneoplásico) (5).

Las infecciones más frecuentes en pacientes con tumores sólidos sonlas urinarias y las respiratorias, seguidas por las bacteriemias e infecciones detejidos blandos. En tumores hematológicos encontramos con más frecuenciainfecciones por virus, hongos y parásitos. Los gérmenes causantes más fre-cuentes son: E. coli en las infecciones de orina, S. aureus, K. pneumoniae yP. aeruginosa en las neumonías y S. aureus en las infecciones de tejidos blan-dos.

Aun considerándose las infecciones una de las principales causas demuerte en los pacientes con cáncer avanzado, es difícil saber qué pacientes sebeneficiarían de recibir tratamiento antibiótico. Las infecciones con mejorrespuesta a los antibióticos son las urinarias. En el resto, el éxito es inferioral 40%. No hay evidencia clara que atribuya una mayor supervivencia a lospacientes con infección que se tratan con antibióticos.

El mayor o menor beneficio de la terapia antibiótica podría depender,además, del tipo de infección y de lo avanzado de la enfermedad terminal (6).

De lo anterior surge la discusión ética y científica sobre la indicacióny beneficio real de los antibióticos: a) resolver la situación clínica para evitarcomplicaciones que puedan alterar la supervivencia; b) no tratar por la ausen-cia de beneficio sobre la supervivencia dado que la infección severa puede serun signo de una debilidad extrema y concomitante al proceso de morir; c) tra-tar según la situación clínica del paciente con el único objetivo de mejorar lossíntomas. Frente a autores que defienden la utilización de antibióticos comola mejor forma de “controlar los síntomas” en presencia de determinadasinfecciones, en opinión de otros, el empleo de los antimicrobianos puede aso-


233


Cap.

7

ciarse con intervenciones potencialmente causantes de sufrimiento (7). En unestudio en el que se le consultaba a médicos británicos, únicamente el 16%utilizarían antibióticos para tratar infecciones en pacientes terminales (6, 7).En los estudios en los que se preguntaba su opinión a los propios pacientes,la mayor parte aceptaban el empleo de antibióticos, principalmente con inten-ción de mejorar el control de síntomas (8, 9).

Los patrones de tratamiento de las infecciones en pacientes con cán-cer avanzado no siguen un consenso o guía clínica específica (3), por lo quese aplican las pautas establecidas para la población general. Los antibióticosmás empleados en infecciones de orina son el trimetoprim-sulfametoxazol yel ciprofloxacino, en neumonías el levofloxacino y la amoxicilina-clavuláni-co, y en infecciones de tejidos blandos el trimetoprim-sulfametoxazol y lacefalexina. El esquema general que sigue el protocolo es: valorar el pronósti-co vital del paciente para evitar en lo posible que la antibioticoterapia sea untratamiento fútil, iniciar el tratamiento antibiótico para mejorar el control desíntomas, reevaluar continuamente la necesidad de mantenimiento delmismo. En caso de dudas, tanto en cuanto al pronóstico vital del paciente ola presencia de una enfermedad infecciosa intercurrente, se recomienda pos-poner la decisión de iniciar el tratamiento antibiótico 24-48 horas.

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234



7.3.0Consideraciones generales ante la presencia de un cuadro febril

• Verificar la presencia mantenida, más allá de un día, de una tempe-ratura igual o superior a 37,8 ºC.

• Según el pronóstico vital estimado del paciente, considerar:

a) Inferior a 2-3 semanas (PaP Score C, PPI >6 pts):

- Iniciar tratamiento antibiótico empírico si semiología infeccio-sa específica de infección urinaria o cutánea que provoquemalestar al paciente.

- Considerar la idoneidad de no instaurar antibióticos si semio-logía de cuadros infecciosos distintos a los anteriores o semio-logía infecciosa dudosa, dado: a) alta posibilidad de ausenciade beneficio sobre supervivencia y control de síntomas; b)necesidad de administración intravenosa de antibióticos consus riesgos y alteración de la calidad de vida.

- Instaurar tratamiento antipirético asociado al tratamiento anti-biótico o como tratamiento sintómatico si no se instaura anti-bioticoterapia.

b) Superior a 2-3 semanas (PaP Score A-B, PPI ≤6 pts):

- Iniciar tratamiento antibiótico empírico si semiología infeccio-sa específica de infección urinaria o cutánea que provoquemalestar al paciente.

- Iniciar tratamiento antibiótico empírico temporal en el resto decuadros infecciosos. Realizar estudios bacteriológicos, inclui-dos hemocultivos, si procede, para realizar un tratamiento anti-biótico de espectro reducido según la sensibilidad del germencausal.

- Instaurar tratamiento antipirético asociado al tratamiento anti-biótico o como tratamiento sintómatico si no se instaura anti-bioticoterapia.

- Si persiste el cuadro febril a las 72 h de iniciado el antibióticoconsiderar, ineficacia del tratamiento por: selección inadecua-da, incapacidad del organismo de mejorar por su debilidad


235


Cap.

7

extrema, ausencia de cuadro infeccioso bacteriano y fiebre deorigen neoplásico.

- Cambiar, si procede, a vía oral la administración del antibióti-co a las 48 h de resolución del cuadro febril.

• Si ausencia de semiología específica infecciosa, considerar fiebrede origen tumoral. Puede aumentar la confianza en la sospecha si seresuelve el cuadro febril en el primer día de la administración de250 mg de naproxeno.

7.3.1Paciente con sospecha de fiebre de origen tumoral

• Mantener el tratamiento con 250 mg/d de naproxeno, o un AINEalternativo, durante los periodos febriles.

• Intentar suspender el tratamiento a los 3-4 días de ausencia de fie-bre. Reintroducir el tratamiento según la recurrencia de la fiebre.

• Buscar el mínimo tratamiento eficaz: menor dosis y menor dura-ción del AINE.

7.3.2Paciente con antecedentes de EPOC con sospecha de reagudización

(fiebre e incremento de la expectoración muco-purulenta, con/sin aumento dedisnea)

• Iniciar tratamiento antibiótico con levofloxacino 500 mg vo c/24horas (valorar interacciones medicamentosas que alteren el QTc;capítulos 13.6 y 13.7). Alternativa: amoxicilina-clavulánico 875 mgvo c/8 horas. Puede considerarse la administración endovenosa porcomodidad del paciente, pero no imprescindible. Mantener 10 díasel antibiótico.

• Optimizar el empleo de aerosolterapia o medicación inhalada, cor-ticoides y oxigenoterapia, así como profilaxis con heparina de BPM(capítulo 9.1).

7.3.3Paciente con sospecha de infección respiratoria

• Confirmar el diagnóstico de neumonía con estudio radiográfico,cultivos de esputo y hemocultivos.


236


• Si sospecha alta de neumonía por situación clínica y estudio radio-lógico sugerente, iniciar tratamiento antibiótico empírico, hasta dis-ponibilidad de los resultados del cultivo y antibiograma, con levo-floxacino 500 mg vo/ev cada 24 horas (valorar interacciones medi-camentosas que alteren el QTc; capítulos 13.6 y 13.7). Alternativa:amoxicilina-clavulánico 1 g ev cada 8 horas u 875 mg vo cada 8horas). Mantener 10 días según evolución. Considerar el empleo decorticoides, oxigenoterapia y HBPM (capítulo 9.1).

• Si no se confirma la sospecha de neumonía (no imagen radiológicacompatible y ausencia de leucocitosis), no iniciar tratamiento anti-biótico. Los cuadros de traqueítis y bronquitis son frecuentementede origen vírico. Si persiste la fiebre, considerar la posibilidad deun origen neoplásico.

7.3.4Paciente con sospecha de infección urinaria

A) Bacteriuria asintomática en paciente sin sonda vesical (presen-cia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias pormililitro en dos muestras de orina en pacientes sin síntomas uri-narios):

• No se recomienda tratamiento antibiótico.

B) Bacteriuria en paciente sondado:

B.1) Asintomático y tras cateterismo urinario transitorio:

- No se recomienda tratamiento antibiótico.

B.2) Asintomático y cateterismo prolongado:

- Realizar cambio de sonda. No precisa tratamiento anti-biótico.

- El tramiento antibiótico mantenido como profilaxis noes eficaz.

B.3) Presencia de síntomas:

B.3.1) Dolor y tenesmo vesical. Ciprofloxacino 500 mgvo c/12 h x 10 días.


237


Cap.

7

B.3.2) Fiebre, dolor y tenesmo vesical:

· Mantiene estado general, sin signos de sepsis:ciprofloxacino 500 mg vo c/12 h x 10 días (valo-rar interacciones medicamentosas que alteren elQTc; capítulos 13.6 y 13.7).

· Mal estado general, signos de sepsis. Valorar la noutilidad del tratamiento ante cuadro de mal pronós-tico en paciente con enfermedad en fase terminal.Si se decide tratamiento, seleccionar entre imipe-nem (1 g ev/6 h) o piperacilina-tazobactam (4g/500 mg ev/6 h), 10 días de tratamiento.

C) Candiduria sintomática:

• Fluconazol (200 mg vo o ev primer día, siguiendo con 100mg vo o ev/24 h durante 5 días).

D) Paciente con semiología de cistitis (disuria, polaquiuria, mic-ción urgente (síndrome miccional), que puede ir acompañado dedolor suprapúbico y orina maloliente o hematuria):

D.1) Mujer no diabética ni tumor que provoque alteración ana-tómica del tracto urinario, con evolución cuadro clínicoinferior a 3 días:

- Seleccionar entre: a) fosfomicina trometamol: monodo-sis de 3 g; b) norfloxacino 400 mg/12 h x 3 días.

D.2) Mujer (diabética o con tumor que provoque alteraciónanatómica del tracto urinario, o evolución cuadro clínicosuperior a 3 días), varón o presencia de dolor en fosasrenales (pielonefritis subclínica):

- Realizar urinocultivo.- Seleccionar, hasta resultados de urinocultivo, la admi-

nistración vo de:

a) Fluorquinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h u oflo-xacino 200 mg/12 h; levofloxacino 500 mg/24 h vo;


238


valorar interacciones medicamentosas que alteren elQTc; capítulos 13.6 y 13.7).

b) Amoxicilina-clavulánico 500-15 mg/8 h. c) Cotrimoxazol 160-800 mg c/12 h, si patrón epide-

miológico de la zona indica de alta sensibilidad degérmenes habituales.

• Mantener tratamiento antibiótico durante 10 días.

E) Paciente con semiología de pielonefritis (sídrome miccionalacompañado de fiebre, dolor lumbar, puño-percusión positiva):

• Paciente que requiere ingreso hospitalario dadas las posibili-dades de mala evolución. Realizar estudios bacteriológicos:urino y hemocultivo.

• Iniciar hidratación ev 1.500 ml de suero fisiológico o gluco-sado al 5%, con 10 mEq de cloruro potásico cada 500 ml desuero.

• Selección empírica del antibiótico en espera de los resultadosbacteriológicos:

a) Fluorquinolonas (ciprofloxacino 200 mg ev/12 h, levoflo-xacino 500 mg ev/24 h; valorar interacciones medicamen-tosas que alteren el QTc; capítulos 13.6 y 13.7).

b) Ceftriaxona 1 g ev/24 h.

• Sustituir el antibiótico seleccionado según los resultados bac-teriológicos cuando éstos se dispongan.

• En pacientes que deseen un alta temprano, asociar durante lostres primeros días, si la función renal es adecuada, gentami-cina o tobramicina, 1 mg/kg c/8-12 h.

• Mantener antibiótico ev hasta después de 48 h de estar elpaciente afebril, después cambiar a administración vo si elpaciente lo tolera. El tratamiento antibiótico completo debedurar 14 días.

• Considerar criterio de mala respuesta la persistencia de la fie-bre o los síntomas urinarios tras 48 horas de iniciado el trata-miento antibiótico. En estos casos, si persiste el criterio deseguir con el tratamiento antibiótico, seleccionar el mismosegún la información bacteriológica, o si ésta no está dispo-


239


Cap.

7

nible, elegir entre imipenem 0,5 g ev/6 h o piperacilina-tazo-bactam 4 g ev/6 h.

• Si persistiesen los síntomas pese al tratamiento antibióticoseleccionado por urinocultivo, solicitar estudio eocográficorenal por la posibilidad de absceso renal.

7.3.5Infecciones de piel y tejidos superficiales

A) Semiología de sobreinfección de tumor ORL/ganglio ulcerado(aumento de secreciones, mal olor, eritema y edema circundan-te, descompensación del dolor a nivel local):

• Curas locales: suero fisiológico + sulfato de cobre o de zinc.• Seleccionar entre:

a) Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg vo/12 h 7-10 días. b) Cloxacilina 500 mg vo/6 h 7-10 días. c) Cotrimoxazol 160-800 mg c/12 h, si patrón epidemiológi-

co de la zona indica de alta sensibilidad de gérmenes habi-tuales.

B) Semiología de erisipela (aparición brusca de tumefacción rojabrillante, edematosa e indurada en la cara o en las extremida-des con un borde de avance sobreelevado y bien delimitado queprogresa rápidamente, con frecuencia acompañado de fiebre ydolor local).

• Elevación del miembro afecto. Vendaje compresivo anti-edema si éste, o un linfedema, está presente.


a) Cefazolina 1 g ev/8 h. b) Dicloxacilina 1-2 g ev/4 h, pudiendo pasar posteriormente

a cloxacilina 500 mg vo/6 h. c) Ceftriaxona 1 g/24 h ev. d) Clindamicina 150-300 mg/6 h ev y vo.

• Cambiar a antibioticoterapia oral a las 48 h de la mejoría delos síntomas y ausencia de fiebre.


240


C) Semiología de celulitis (dolor, calor, eritema de bordes maldefinidos, y con frecuencia, fiebre):

• Según la situación clínica, seleccionar entre:

a) Ceftriaxona 1g ev o im/24 h.b) Cefazolina 1 g ev/8 h. c) Cefotaxima 1 g ev/8 h + cloxacilina 1 g ev/4 h. d) Cloxacilina 500 mg vo/6 h. e) Amoxicilina-clavulánico 875 mg vo/8 h. f) Clindamicina 150-300 mg vo y ev/6 h.

7.3.6Semiología de colangitis aguda (dolor en hipocondrio derecho, fiebre

e ictericia, puede acompañarse de confusión mental y shock en pacientes conneoplasias región bilio-pancreática)

A) Formas leves:

• Generalmente de buen pronóstico. Cuadros febriles sin sig-nos de afectación sistémica que se autolimitan espontánea-mente o bajo tratamiento médico en 24-48 horas.

• Hemocultivos e inicio precoz de antibioterapia empírica conuno de los siguientes:

a) Piperacilina-tazobactam 4 g ev/6 h. b) Ampicilina-sulbactam 3 g/6 h ev. c) Ceftriaxona 1 g ev c/24 h + metronidazol 500 mg ev c/8 h. d) Metronidazol 500 mg ev c/8 h + fluorquinolonas (ciproflo-

xacino 400 mg ev/12 h o levofloxacino 500 mg ev/24 h;valorar interacciones medicamentosas que puedan afectaral QTc; capítulos 13.6 y 13.7).

• Reevaluación a las 48 horas:

- Mantener el antibiótico si resolución de los síntomas.- Si persistencia de fiebre, aumento de leucocitosis, dolor

abdominal, hipotensión o shock:

a) Considerar el beneficio del tratamiento en relación a lascomplicaciones presentes y pronóstico vital. Si mal pro-nóstico, suspender el tramiento antibiótico.


241


Cap.

7

b) Si el pronóstico vital es adecuado, superior a 3-4 sema-nas y se desea mantener el tratamiento antibiótico, aso-ciar metronidazol 500 mg ev/8 h o sustituir por imipe-nem 0,5 g ev/6 h.

B) Formas graves:

• Elevado porcentaje de mortalidad. Asocian confusión mental,hipotensión, shock o fracaso renal.

• Considerar el beneficio del tratamiento en relación a las com-plicaciones presentes y pronóstico vital. Si mal pronóstico,suspender el tramiento antibiótico

• Si el pronóstico vital es adecuado, superior a 3-4 semanas, yse desea iniciar tratamiento antibiótico:

- Hemocultivos e inicio precoz antibioterapia empírica conuno de los siguientes: a) piperacilina-tazobactam 4 g ev/6h + metronidazol 500 mg ev/8 h; b) imipenem 0,5 g ev/6 h.

- Reevaluación a las 48 horas:

· Mantener el antibiótico si resolución de los síntomas.· Si persistencia de fiebre, aumento de leucocitosis, dolor

abdominal, hipotensión o shock: a) considerar el benefi-cio del tratamiento en relación a las complicaciones pre-sentes y pronóstico vital. Si mal pronóstico, suspender eltramiento antibiótico; b) si el pronóstico vital es adecua-do, superior a 3-4 semanas, indicación de drenaje urgen-te.

C) Colangitis recurrente:

• Seleccionar antibioterapia de mantenimiento si pronósticovital superior a 2 semanas, entre: a) trimetoprim-sulfameto-xazol (160 mg de trimetoprim/800 mg de sulfametoxazolpo/12 h); b) ciprofloxacino de 500 mg po/12 h.


Cap.

8

Capítulo 8

Síntomas neurológicos

8.1. Delirium8.1a. Tratamiento farmacológico .............................. 245

8.1b. Cuidados generales .......................................... 257

8.2. Convulsiones ............................................................ 261

8.3. Uso de esteroides en procesos tumoralesintracraneales ............................................................ 271


245


Cap.

8

8.1. DELIRIUM8.1a. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO



Paciente en el que se diagnosticó un delirium. Conducta general .................................................................... 8.1a.1 ...... 249

Control de la agitación basal en paciente con deliriumhiperactivo, o con riesgo de agitación (RASS* ≥0 y antecedentes de inquietud psicomotora en 24 h previas), sin contraindicación para el uso de neurolépticos típicos ...... 8.1a.2 ...... 250

Paciente con delirium con inquietud-agitación de difícil control con haloperidol ........................................................... 8.1a.3 ...... 251

Delirium hiperactivo, o con riesgo de agitación (RASS ≥0 yantecedentes de inquietud psicomotora en 24 h previas), con contraindicación para el uso de neurolépticos típicos (pacientes afectados de síndrome de Parkinson o demencia de cuerpos de Lewys) ............................................................. 8.1a.4 ...... 252

Delirium con una situación de hipoactividad (RASS ≤-1, mantenido durante las últimas 24 h) ....................................... 8.1a.5 ...... 253

Tratamiento del primer episodio de inquietud-agitación en paciente no diagnosticado de delirium .............................. 8.1a.6 ...... 253

Anexo

Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) ...................... 8.1 ...... 255

*RASS = Richmond Agitation Sedation Scale.


246


El delirium es una complicación frecuente de las enfermedades enfase terminal. La frecuencia de su aparición depende de la fase de la enferme-dad. Es más frecuente en estadios muy avanzados, pudiendo afectar, aproxi-madamente, hasta un 80% de los pacientes (1). Su importancia está en rela-ción con sus consecuencias sobre el pronóstico vital y el impacto en la cali-dad de vida de los pacientes y sus familiares. El delirium hiperactivo es unacomplicación que dificulta enormemente el cuidado del paciente en domici-lio.

El delirium es producto de una alteración aguda del Sistema NerviosoCentral que afecta a las funciones cognitivas del paciente. Típicamente, elcompromiso de las funciones intelectuales se acompaña de una alteración dela atención junto con un estado de hiper o hipoalerta (1-3). Estas característi-cas de debut agudo y deterioro de las funciones intelectuales asociadas a unaalteración de la atención, diferencian el delirium de la demencia (1-2). Estaúltima se instaura de forma lenta y sólo presenta trastorno de la atención enestadios avanzados. El diagnóstico se realiza en relación a la presencia de (1-3): a) una historia compatible en la que la familia reconoce la presencia dedespistes, alucinaciones, alteraciones del comportamiento, conversacionesincongruentes, inversión de ciclo vigilia-sueño, que han aparecido de formaaguda (días de evolución) y fluctúan a lo largo del día y de los días; b) un tras-torno de atención, evaluado mediante el test de los días o dígitos inversos o eltest de las “A”, y c) un deterioro cognitivo objetivado por un rendimientoinferior al normal en los test cognitivos (como el Mini-Mental test ). No obs-tante, otros instrumentos como el Confusion Assessment Method, elMemorial Assessment Delirium Scale, versiones reducidas del Mini-Mentaltest o el test del reloj han sido propuestos como instrumentos para el diagnós-tico del delirium (1, 2, 4-7).

La presencia de delirium en los pacientes con cáncer en fase terminal,debe considerarse especialmente en situaciones en las que los síntomas noson congruentes, como descompensaciones agudas de: a) dolor en pacientecon un dolor previo estable; b) necesidad de escaladas rápidas de las dosis deopioides por dolor no controlado; c) ansiedad, depresión, insomnio o cambiosen la personalidad o conducta intensos sin antecedentes previos; d) predomi-nio nocturno de las quejas de dolor o ansiedad.

El delirium es una complicación neuropsiquiátrica de origen orgáni-co y potencialmente reversible. Entre las causas que lo pueden provocardestacan la neurotoxicidad por opioides, psicofármacos o cualquier fárma-co con actividad anticolinérgica. Deben considerarse además, las complica-ciones metabólicas, fundamentalmente la hipercalcemia, las infecciosas ylas lesiones neoplásicas cerebrales (1, 4, 5). Aunque se asume que los deli-


247


Cap.

8

rium por insuficiencia hepática o alteraciones metabólicas son con mayorfrecuencia hipoactivos, no está clara la relación entre la causa y subtipo dedelirium. Su reversibilidad depende del estadio en el que se encuentre laenfermedad. En estadios avanzados de la enfemedad, el delirium con eleva-da frecuencia es de origen multifactorial o no se encuentra una causa espe-cífica sobre la que intervenir (1). En estos casos, el cuadro es una expresiónde la toxicidad global de la neoplasia en fase terminal, y con frecuenciaaparece en los últimos días de la vida, constituyendo un delirium de faseagónica.

Su tratamiento está dirigido a corregir la causa cuando se identifica yes posible, y al control de los trastornos conductuales. Este último se realizacon fármacos tranquilizantes. No existen datos precisos sobre qué fármaco ydosis es el más eficaz como tratamiento para controlar la agitación basal asícomo para yugular las crisis de agitación (1, 4, 5, 8-15). Los neurolépticosson considerados los fármacos de primera línea, dado el riesgo de incremen-tar la confusión con el uso de benzodiacepinas (1). No obstante, existen dis-tintos protocolos en los que se usan asociados. El haloperidol es selecciona-do como primera línea por sus escasos efectos cardiovasculares, y cuandoéste no es efectivo, puede utilizarse las fenotiacinas, que tienen un perfil mássedante. Los neurolépticos atípicos no representan especial ventaja para eltratamiento agudo, aunque pueden utilizarse para control de los trastornosconductuales residuales o en pacientes en los que neurolépticos típicos estáncontraindicados. Las dosis propuestas en las distintas revisiones son tambiénvariables (14, 15). Las propuestas en el presente capítulo son producto de laexperiencia de nuestra Unidad de Cuidados Paliativos a partir del protocoloutilizado en el Memorial Sloan Kettering Center de Nueva York, y con ellasse pretende evitar la aparición de las crisis de agitación. Debe ponderarse lanecesidad de monitorización del QTc en pacientes sometidos a las dosis dehaloperidol y fenotiacinas propuestas en el protocolo, especialmente enpacientes cardiópatas, dado el riesgo de que pueda ser prolongado por el halo-peridol y que se favorezca la aparición de arritmias cardiacas (1, 16) (vercapítulos 13.6 y 13.7).

Dado que el diagnóstico inicial del subtipo de delirium (hipo/hiperac-tivo) puede variar en relación a la evolución de la enfermedad y del delirium,el protocolo hace referencia a dichos diagnósticos según la situación de acti-vidad psicomotora establecida por la Richmond Agitation Sedation Scale(RASS) (ver anexo 8.1).


248


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249


Cap.

8


8.1a.1Paciente en el que se diagnosticó un delirium. Conducta general

• Tratar causas potencialmente reversibles: alteración función renal,iónica, glucemia y calcemia, infecciones, supresión de la medica-ción psicoactiva o con posibilidades de desarrollar delirium (digo-xina, AINE, benzodiacepinas, antidepresivos, antagonistas del cal-cio, anticolinérgicos), ingesta o abstinencia de alcohol o drogas.

• En pacientes con diferentes síntomas/signos de neurotoxicidad,como mioclonias y alucinaciones (especialmente táctiles), o histo-ria clínica clara de aparición del delirium tras la exposición a opioi-des, considerar la hidratación del paciente y el cambio de opioidesentre las opciones de tratamiento inicial.

• Si no se detectan causas reversibles, en pacientes con situación fun-cional previa con índice de Karnofsky ≥50%, considerar el cambiode opioides después de descartar, tras 48-72 h de observación, queno es un delirium irreversible de fase agónica.

• Instaurar en todos los paciente sueroterapia, 1.500 cc de suero fisio-lógico en 24 h (excepto en situaciones clínicas que condicionen unaactuación diferente) y tratamiento neuroléptico para controlar losepisodios de agitación según se establece en las situaciónes clínicasdescritas a continuación.

• Evaluar el riesgo de desarrollo de arritmias por los neurolépticos siéstos van a ser usados, determinar el QTc y considerar:

a) QTc ≥500 ms, contraindicación absoluta para el uso de neurolép-ticos típicos.

b) QTc entre 420 (varones), 440 (mujeres) y 500 milisegundos, nousar neurolépticos típicos si:

- a) Hipocalcemia/hipercalcemia, hasta corrección de los nivelesplasmáticos de calcio; b) bradicardia (<50 lpm); c) hipokaliemia.

- Tratamiento concomitante con fluorquinolonas, macrólidos (sino existe alternativa, utilizar azitromicina), antieméticos anti-HT3, metadona, IRSS, octreótido.

• No se precisa realizar profilaxis de los efectos secundarios extrapirami-dales. Su tratamiento se instaurará cuando se presenten dichos efectos.


250


• En los pacientes con insuficiencia hepática moderada-severa lasfenotiacinas deberían usarse con precaución, o seleccionar neuro-lépticos alternativos. Los pacientes con antecedentes de convulsio-nes deben ser monitorizados por la posibilidad de que los neurolép-ticos favorezcan su aparición. La equivalencia del haloperidol yfenotiacinas orales respecto a la parenteral es 2:1.

8.1a.2Control de la agitación basal en paciente con delirium hiperactivo, o

con riesgo de agitación (RASS ≥0 y antecedentes de inquietud psicomotoraen 24 h previas), sin contraindicacion para el uso de neurolépticos típicos

• Dosis terapéutica inicial:

- Haloperidol, administrado en dos-tres dosis: a) edad igual omayor a 80 años: 10 mg/24 h; b) resto pacientes: 30 mg/24 hsc/iv. Para evitar situaciones de inquietud o agitación nocturna, la dosisterapéutica del primer día debe obtenerse antes de las 12 pm deldía en el que se realiza el diagnóstico. Para ello, administrar unao varias dosis de impregnación de haloperidol de 5-10 mg sc/iven intervalos de 4-8 h.

- Dosis de rescate para los episodios de inquietud-agitación:

· Inquietud/agitación (RASS +1/+2): administrar haloperidol2,5 mg c/20 min sc/iv (independientemente de la edad). Si nocontrol con dos dosis aplicar protocolo de muy agitado.

· Muy agitado/combativo (RASS ≥+3): administrar midazolam 5mg sc/iv (independientemente de la edad), cada 15-20 minhasta control.

• Incrementar 5-10 mg/d de haloperidol cada 24 h si persiste lainquietud o agitación.

• Si no control de la inquietud (RASS +1/+2) con 50 mg/24 h de halo-peridol, o de la agitación (RASS ≥+3) con 40 mg/24 h, considerar eldelirium de difícil control con haloperidol (ver situación clínica8.1a.3).

• Disminuir la dosis de haloperidol 5 mg-10 mg c/24 h, según elgrado de sedación del paciente.

• Si se desarrolla un síndrome extrapiramidal: utilizar anticolinérgi-


251


Cap.

8

cos; mantener o disminuir la dosis de haloperidol o sustituirlo porrisperidona (6-9 mg/24 h) u olanzapina (10-20 mg/24 h) según laintensidad de la agitación y del síndrome extrapiramidal.

8.1a.3Paciente con delirium con inquietud-agitación de difícil control con

haloperidol

• Considerar el delirium de difícil control con haloperidol si en últi-mas 24 h persiste (se ha descartado previamente la presencia dedolor, estreñimiento, retención urinaria, o dificultades de absorciónde la medicación):

- 1 episodio de muy agitado-combativo (RASS ≥+3), pese a 40mg/d de haloperidol.

- 2 ó más episodios de inquietud-agitación (RASS +1/+2), pese a50 mg/d de haloperidol.

• Paciente sin criterios para instaurar una sedación paliativa:

- Sustitución del haloperidol por levomepromazina sc, o clor-promacina im/iv: 100 mg/d (25-50 mg/d si edad igual o mayora 80 años o encefalopatía hepática). Titular dosis de neurolép-ticos cada 24-48 h hasta mínima dosis eficaz o alcanzar 400mg/d.

- Control de los episodios de inquietud-agitación.

· Inquietud/agitación (RASS +1/+2) con 6,25-12,5 mg de levo-mepromazina sc, o clorpromazina im/iv, c/20 min. Si no con-trol con dos dosis, tratar como situación de muy agitado.

· Muy agitado/combativo (RASS ≥+3): midazolam 7,5 mg iv/sc.Si no control con dos dosis de midazolam, asociar 25 mg declorpromazina im/iv o levomepromazina sc.

• Paciente con criterios para establecer una sedación paliativa:

- Aplicar el protocolo de sedación paliativa. Considerar comodosis iniciales de midazolam entre 60-75-90 mg/24 h (2,5-3,25-3,75 mg/h), sc/iv, en perfusión continua. Control de los episodiosde inquietud y agitación aguda con 7,5-10 mg sc/iv de midazo-lam (capítulo 12.2).


252


8.1a.4Delirium hiperactivo, o con riesgo de agitación (RASS ≥0 y antece-

dentes de inquietud psicomotora en 24 h previas), con contraindicación parael uso de neurolépticos típicos (pacientes afectados de síndrome de Parkinsono demencia de cuerpos de Lewys o riesgo de arritmias cardiacas por segmen-to QTc prolongado)

a) Pacientes con ingesta oral conservada:


- Risperidona: 2-10 mg/24 h vo, según el grado de agitación.Usar las dosis menores en personas mayores de 80 años, o ence-falopatía hepática o insuficiencia renal severa. Dosis de rescatepara los episodios de inquietud, 0,5 mg vo de risperidona cada45-60 min. Si no control con dos dosis, continuar con protoco-lo de agitación (RASS ≥+3): midazolam 5 mg sc/iv c/20 min.

- Quetiapina: 50-100 mg/d, incrementos de 50-100 mg/d cada24-48 h hasta 600 mg/d. Usar las dosis menores en pacientesdebilitados y de edad igual o mayor a 80 años. Dosis de resca-te para los episodios de inquietud, 25 mg vo de quetiapina cada45-60 min. Si no control con dos dosis, continuar con protoco-lo de agitación (RASS ≥+3): midazolam 5 mg sc/iv c/20 min.

- Olanzapina: 7,5-10 mg/d. Aumentar 2,5-5 mg/d cada 24-48 hhasta un máximo de 20 mg/d. Dosis de rescate para los episo-dios de inquietud, 2,5 mg vo de olanzapina cada 45-60 min. Sino control con dos dosis continuar con protocolo de agitación(RASS ≥+3): midazolam 5 mg sc/iv c/20 min.

• Si no control, valorar la necesidad de asociar midazolam 20-30mg/d, o la sedación paliativa según la situación clínica.

b) Pacientes con ingesta oral alterada:

• Midazolam 20-30 mg/24 h (0,8-1,25 mg/h) sc/iv en perfusióncontinua. Puede ser necesario una dosis inicial de 2,5-5 mg demidazolam, hasta que su administración en perfusión haga suefecto.

• Dosis de rescate para los episodios de inquietud/agitación:inquietud (RASS +1/+2): midazolam 2,5 mg sc/iv c/20 min. Si no


253


Cap.

8

control con dos dosis, continuar con protocolo de agitación(RASS ≥+3): midazolam 5 mg sc/iv c/20 min.

• Titular en días posteriores el midazolam hasta dosis mínima efi-caz.

En pacientes con somnolencia, descender 5-10 mg/24 h de mida-zolam. Disminuir 10-15 mg/24 h de midazolam en pacientes consedación leve (RASS -2). Suspender la medicación si sedación(RASS = -3 o sedación más intensa).Si no control de la agitación, incrementar en 10-15 mg/d el mida-zolam hasta control.

8.1a.5Delirium con una situación de hipoactividad

a) Pacientes con RASS fluctuante (0, -1):

• Si no hay contraindicación, haloperidol: 10 mg/d sc/iv (5 mg/d siedad igual o mayor a 80 años o encefalopatía hepática), adminis-trado en dos o tres dosis. Para evitar situaciones de inquietud oagitación nocturna, la dosis terapéutica debe obtenerse antes delas 12 h pm del día en el que se realiza el diagnóstico. Para ello,utilizar dosis de impregnación de haloperidol de 2,5-5 mg sc/iven intervalos de 6-8 h.

• Si haloperidol contraindicado, utilizar uno de los neurolépticosatípicos en la menor dosis recomendada (situación clínica 8.1a.4).

b) Pacientes con RASS = -2 o nivel de sedación más intensa:

• No utilizar tratamiento mantenido con haloperidol. Prescribir lasdosis de rescate según el tratamiento del primer episodio deinquietud y agitación descrito más abajo.

8.1a.6Tratamiento del primer episodio de inquietud-agitación en paciente

no diagnosticado de delirium

• Inquietud-agitación (RASS +1/+2): administrar haloperidol 2,5mg c/20 min sc/iv (independientemente de la edad). Si no controlcon dos dosis, continuar con protocolo de muy agitado.


254

• Muy agitado-combativo (RASS ≥+3): administrar midazolam 5mg sc/iv (independientemente de la edad).

• Aplicar las dosis terapéuticas de haloperidol tras confirmar lasituación de delirium con hiperactividad y según las característi-cas clínicas.



255


Cap.

8

ANEXO 8.1

Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS)

Nivel-Categoría CaracterísticasPuntuación

+4 Combativo Agresivo verbal y físico, violento

+3 Muy agitadoInquietud evidente con movimientos continuos intensos en cama, intentos de quitarse los catéteres y salir de la cama

+2 AgitadoMovimientos incontrolados en cama sin propósito,agitación respiratoria

+1 Inquieto Ansioso, inquietud leve con movimientos no vigorosos niagresivos

0 Alerta y en calma

Ligeramente somnoliento pero mantiene la atención--1 Somnoliento respuesta-conexión ocular con el profesional, tras estímulos

verbales, por más de 10 seg

Somnoliento, despierta con estímulos verbales pero se-2 Sedación ligera mantiene despierto y contacto ocular de forma breve,

menos de 10 seg

Sedado, responde con movimientos corporales y abre-3 Sedación moderada los ojos (pero sin establecer contacto ocular) con la

estimulación verbal

No repuesta a estímulos verbales, responde con-4 Sedación profunda movimientos corporales y apertura de ojos con la

estimulación física

-5 Sedación completaNo respuesta a estímulos físicos y signos de relajaciónmuscular


257


Cap.

8

8.1. DELIRIUM8.1b. CUIDADOS GENERALES

M. Otero Tejera


Paciente con delirium. Cuidados generales ............................... 8.1b.1 ...... 259Paciente con delirium que desarrolla inquietud-agitación ......... 8.1b.2 ...... 259


258


El tratamiento del delirium persigue revertirlo cuando es posible y con-trolar la agitación basal y sus crisis. La base fundamental del tratamiento sonlas maniobras farmacológicas. No obstante, en la población anciana las manio-bras no farmacológicas pueden ayudar a controlar la agitación (1, 2). Estasintervenciones no han sido probadas en pacientes de cuidados paliativos, perosu instauración podría ayudar en alguna medida. Es por ello que se describencomo un protocolo adjunto al del tratamiento farmacológico. Otras actividadespropuestas sí son conocidas como desencadenantes del delirium, como elinadecuado control del dolor, el estreñimiento o la retención urinaria.

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259


Cap.

8


8.1b.1Paciente con delirium. Cuidados generales

• Favorecer una estancia en la habitación y cama con el menor ries-go de sufrir accidentes durante los episodios de agitación. Uso debarandillas. No usar, salvo necesidad extrema, sistemas de sujecióncorporales pues pueden aumentar la agitación.

• Hablar al paciente directamente a la cara, identificándose, para nocontribuir a las posibles delusiones paranoides. Reconducir conti-nuamente al paciente a la realidad: “hoy es día ......., soy ......., estáen un hospital ......., le voy a hacer .......”. No llevarle la contraria.

• Ayudarlo en la ingesta oral y comprobar que efectivamente ha tra-gado la medicación. Realizar el aseo lento, al ritmo del paciente.

• Asegurar, y monitorizar, la viabilidad de las vías parenterales parala administración de fármacos.

• Desarrollar un ambiente tranquilo, con los menores ruidos posibles.Favorecer que los familiares estén con él. Educar a la familia para queno inquiete al paciente con preguntas, para que no le lleven la contraria.A ser posible, disminuir las visitas y la transmisión de información alpaciente a partir de las 20 h para evitar la sobre-estimulación nocturna.

• Utilizar luces indirectas durante la noche, vigilar-monitorizar com-portamiento nocturno pues es cuando mayor riesgo de agitaciónexiste.

• Informar a la familia sobre el significado del delirium y cómo debe-ría ser tratado el paciente.

• Control del hábito intestinal y de las micciones. Detección tempra-na, y resolución, del estreñimiento y la retención urinaria.

8.1b.2Paciente con delirium que desarrolla inquietud-agitación

• Contención verbal, física leve-moderada para evitar que sufra algúndaño.

• Administrar la medicación sedante prescrita.• Descartar desencadenantes tipo estreñimiento, retención de orina,

dolor.• Evaluar que otros posibles desencadenantes estuvieran presentes

para modificarlos.


261


Cap.

8

8.2. CONVULSIONESF. Montón Álvarez, M. A. Benítez-Rosario


Tratamiento anticomicial profiláctico en pacientes con lesionescerebrales .................................................................................. 8.2.1 ...... 265

........... 8.2.2 ...... 265Tratamiento anticomicial continuado, y del estatus epiléptico,

en paciente sin tratamiento previo ............................................ 8.2.3 ...... 265........... 8.2.4 ...... 266........... 8.2.5 ...... 266

Tratamiento anticomicial continuado, y del estatus epiléptico,en paciente con tratamiento previo ........................................... 8.2.6 ...... 267

........... 8.2.7 ...... 268

........... 8.2.8 ...... 269

........... 8.2.9 ...... 270

........................

.....


262


Las crisis convulsivas no son una complicación frecuente en lospacientes con enfermedades en fase terminal. Aparecen, fundamentalmente,en pacientes con tumores o metástasis cerebrales. Pueden estar presenteshasta en un 30% de los pacientes con tumores cerebrales y entre el 20-30%de los pacientes con metástasis cerebrales (1, 2). Hasta un 15% de los pacien-tes con lesiones cerebrales estructurales llegan a desarrollar una epilepsia dedifícil control (1).

La decisión respecto al tratamiento debe contemplar cuándo iniciarloy qué antiepiléptico utilizar como primera línea.

No existen datos que apoyen el tratamiento profiláctico antiepilépticoen pacientes con tumores o metástasis cerebrales (1-5). En los pacientes queya estén en tratamiento se recomienda su suspensión si no han tenido convul-siones o éstas sólo se han producido antes de la intervención quirúrgica o dela radioterapia (1-5). Los pacientes con lesiones estructurales cerebrales quepresenten crisis epilépticas deberían ser tratados con antiepilépticos desde laprimera crisis, dado su elevado riesgo de recurrencia (1, 2, 4).

Los antiepilépticos a utilizar serán aquellos que tengan bajo riesgo deprovocar interacciones farmacológicas por su metabolización hepática. Así,se propone elegir entre valproato, levetiracetam, gabapentina, pregabalina,lamotrigina o topiramato (1-4, 6, 7). El valproato es una buena elección:puede provocar interacciones farmacológicas, pero éstas no suelen tener unagran trascendencia clínica con los fármacos que se utilizan en cuidados palia-tivos (1). Por otro lado, su actividad antiepiléptica de amplio espectro y larapidez con la que se obtienen las dosis terapéuticas, apoyan su uso como fár-maco de primera línea (1, 2).

Un segundo antiepiléptico debería asociarse si no se consigue un ade-cuado control con la monoterapia (1, 2, 4). En estos casos, la asociación degabapentina o levetiracetam ha mostrado adecuada eficacia en diferentesseries de casos (1, 2, 4).

En los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos distintos a loscomentados, y especialmente con fenitoína, oxcarbamacepina o carbamace-pina, se debería revisar de forma continua el riesgo de interacciones farmaco-lógicas que alteren el efecto del antiepiléptico o de los otros fármacos del tra-tamiento. Ello es especialmente importante con la metadona, el fentanilo y eltramadol. Las consecuencias de la interacción farmacológica también puedenaparecer cuando se retira el antiepiléptico, con sobre-dosificaciones de losanalgésicos por desaparición del efecto inductor enzimático de la carbamace-pina o fenitoína (8).

La aparición de crisis convulsivas en pacientes con tratamiento puedeindicar dosis infraterapéuticas del antiepiléptico. Ello puede confirmarse


263


Cap.

8

mediante la determinación de los niveles plasmáticos del fármaco. Estos tam-bién deberían solicitarse ante la sospecha de efectos secundarios. En la inter-pretación de los niveles plasmáticos debe considerarse que el rango de refe-rencia no coincide en todos los pacientes con el rango terapéutico. El rangode referencia establece una guía sobre los niveles que pueden ser infratera-péuticos o tóxicos. No existe indicación para modificar las dosis del antiepi-léptico cuyos niveles plasmáticos son inferiores al rango terapéutico si elpaciente está libre de crisis epilépticas (4, 9).

El tratamiento del estatus convulsivo sigue consistiendo en el uso delas benzodiacepinas (lorazepam y diazepam), más la fenitoína si no se resuel-ve (10-12). No obstante, el protocolo propone el valproato en lugar de la feni-toína, dada su eficacia (11-14) y sus beneficios en tratamientos prolongados.En casos refractarios, se instaurarán perfusiones continuas de midazolam, clo-nazepam, fenobarbital o propofol (10-15). Aunque los datos muestran que ellorazepam endovenoso es más efectivo que el diazepam en yugular las crisisepilépticas y el estatus epiléptico, en el protocolo sólo se hace referencia a esteúltimo dada la ausencia del lorazepam para uso parenteral en España. El mida-zolam sublingual, intranasal y oral ha sido utilizado con éxito en el control delas crisis convulsivas de niños. El protocolo considera su uso para yugular lascrisis siguiendo la práctica de otras unidades de cuidados paliativos (15, 16).También se propone, como alternativa, el uso de diazepam rectal.

El uso de los esteroides con el objetivo de disminuir el edema cerebralsiempre debe ser considerado. Aunque se desconoce cuál es el mejor régimenterapéutico, el protocolo sigue proponiendo la dosis de 16 mg/d (17) (capítu-lo 8.3).

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264


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265


Cap.

8


8.2.1Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales que no ha sufri-

do ninguna crisis epiléptica o que sólo ha sufrido crisis epilépticas previas altratamiento radioterápico o quirúrgico sin reaparición posterior de las crisis

• No precisa tratamiento antiepiléptico.• Si estaba con tratamiento antiepiléptico, descender paulatinamente

las dosis hasta la supresión del tratamiento.

8.2.2Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales, con/sin tratamien-

to quirúrgico y/o radioterápico previo, que sufre una crisis convulsiva

• Retirar si es posible medicación potencialmente epileptógena, comoneurolépticos, antidepresivos, betalactámicos y metronidazol.

• Tratar posibles causas epiléptogenas si están presentes: infeccionesdel Sistema Nervioso Central, alteraciones metabólicas del sodio,calcio y glucemia.

• Utilizar diazepam 10 mg rectal, ó 10 mg ev, o midazolam 5 mgsc/ev, para yugular las crisis si persiste más de 3 min. Repetir a los10 minutos si se precisa. El tratamiento agudo de la crisis con dia-zepam rectal debe recomendarse a todo paciente en tratamientoantiepiléptico que esté en domicilio.

• Instauración de tratamiento antiepiléptico profiláctico (situacionesclínicas 8.2.3-8.2.9).


to quirúrgico y/o radioterápico previo, que ha sufrido en días anteriores una ovarias crisis epilépticas no seguidas y que no estaba con tratamiento epiléptico

• Administrar dexametasona 16 mg/d, vo/ev. Disminuir a los 3-4 díaspaulatinamente hasta obtener la dosis mínima eficaz (no descom-pensación de los síntomas neurológicos).

• Iniciar valproato 200 mg/24 h vo. Incrementar 200 mg/24 h vo cada2-3 días hasta obtener una dosis de 1.200 mg/24 h, repartidos en 2ó 3 tomas. Si no control a los 3 días, incrementar la dosis, 200mg/24 h cada 3 días, hasta 2.000 mg/24 h si precisa.


266


• Si no se controlan las crisis epilépticas después de 3 días con val-proato 2.000 mg/24 h asociar levetiracetam (500 mg/12 h).

8.2.4Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales, con/sin trata-

miento quirúrgico y/o radioterápico previo, que ha sufrido varias crisis epi-lépticas en el mismo día (con/sin recuperación completa del nivel de concien-cia entre las crisis) y que no estaba con tratamiento epiléptico

• Administrar dexametasona 16 mg/d, vo/ev. Disminir a los 3-4 díaspaulatinamente hasta obtener la dosis mínima eficaz (no descom-pensación de los síntomas neurológicos).

• Iniciar valproato ev: perfundir en 15 minutos 1.200 mg de valproa-to diluido en 500 cc de suero fisiológico. Continuar con valproato400 mg ev/8 h durante las primeras 48 h. Posteriormente, pasar avalproato vo 400 mg/8 h. Si no control a los 3 días, incrementar ladosis, 200 mg/24 h cada 3 días, hasta 2.000 mg/24 h si precisa.

• Asociar levetiracetam (500 mg/24 h vo) si no se controlan las crisisepilépticas después de 3 días con valproato 2.000 mg/24 h.

• Utilizar diazepam 10 mg rectal, ó 10 mg ev; o midazolam 5 mgsc/ev, para yugular las crisis si persiste más de 3 min. Repetir a los10 minutos si se precisa.


to previo quirúrgico y/o radioterápico, que sufre crisis convulsiva o mioclónicaque no responde a dos dosis de diazepam rectal o ev (o midazolam sc/ev) y/osospecha de estatus epiléptico y no estaba en tratamiento con antiepilépticos

• Instaurar dexametasona 16 mg/d, vo/ev. Disminir a los 3-4 díaspaulatinamente hasta obtener la dosis mínima eficaz (no descom-pensación de los síntomas neurológicos).

• Perfundir ev en 15 minutos 1.200 mg de valproato diluido en 500 ccde suero fisiológico y continuar con 400 mg/8 h ev. Si no respuesta:

a) No resolución del estatus epiléptico: asociar midazolam 0,2mg/kg diluido ev en 5 min como dosis de choque y continuar con0,05-0,4 mg/kg/h según situación clínica. Si persistencia de esta-tus epiléptico, considerar mal pronóstico y necesidad de asociaro sustituir el midazolam por propofol 1-15 mg/kg/h.


267


Cap.

8

b) Persistencia de una-tres crisis diarias: asociar levetiracetam ev(desde 500 mg/12 h a 1.500 mg/12 h).

• En los pacientes en los que el valproato ha yugulado la crisis epi-léptica, mantener valproato 400 mg ev/8 h durante las primeras48 h. Pasar después a valproato 400 mg/8 h vía oral. Si persistencrisis aisladas a los 5 días, incrementar la dosis, 200 mg/24 hcada 3-5 días, según respuesta clínica, hasta 2.000 mg/24 h si pre-cisa.

• En los pacientes que han necesitado el uso de midazolam, conside-rar, según las perspectivas vitales, la pauta anterior de valproato alas 24 h de haberse yugulado la crisis, con descenso progresivo dela dosis de midazolam hasta su supresión. Asociar el levetiracetamsi se precisa para obtener un control óptimo.

• Si el levetiracetam ha controlado las crisis, seguir con la mismadosis por vía oral, asociado al valproato.

• El estatus epiléptico parcial continuo (conservan buen nivel de con-ciencia) suele ser refractario, por lo que no se considera preciso eltratamiento con midazolam. Puede ensayarse el levetiracetam encasos de no control con el valproato.


miento quirúrgico y/o radioterápico previo, que ha sufrido en días anterioresuna-dos crisis epilépticas no seguidas en el mismo día (con buen nivel deconciencia entre las crisis) y que estaba con tratamiento epiléptico

• Instaurar, o incrementar, el tratamiento esteroideo: dexametasona16 mg/d, vo/ev. Disminuir a los 3-4 días paulatinamente hasta obte-ner la dosis mínima eficaz (no descompensación de los síntomasneurológicos).

• Optimizar el tratamiento antiepiléptico previo:

- Posibilidad de obtener niveles plasmáticos: obtención de nivelesplasmáticos del antiepiléptico previo e incremento y reajuste dedosis según niveles. Es especialmente útil en pacientes en trata-miento con fenitoína (niveles de 10-20 µg/ml), valproico (nivelesde 50-125 µg/ml) o carbamacepina.

- No disponibilidad de obtención de niveles plasmáticos: aumentarhasta la máxima dosis diaria recomendada o hasta que aparezcan


268


signos de intoxicación (diplopia, inestabilidad a la marcha, nis-tagmus, etc.).

· Fenitoína: aumentar 100 mg/d cada 5 días, hasta 400 mg/d.· Valproato: aumentar 200 mg/d cada 2-3 días, hasta 1.600-

2.000 mg/d.· Levetiracetam: aumentar 500 mg/d cada 2 semanas hasta

1.500-3.000 mg/d.· Gabapentina: aumentar 300-400 mg/d cada 1-2 días, hasta

3.200 mg/d.· Carbamacepina: aumentar 200-400 mg/d cada 2-3 días, hasta

1.200 mg/d.

• Si no se ha conseguido un control adecuado de las crisis convulsi-vas con las dosis máximas del primer fármaco, asociar un segundoantiepiléptico:

a) Levetiracetam o gabapentina a los tratamientos previos con val-proato o fenitoína.

b) Valproato a los tratamientos previos con levetiracetam, gabapen-tina o fenitoína.


miento quirúrgico y/o radioterápico previo, que sufre una crisis convulsiva omioclónica que no responde a dos dosis de diazepam rectal o ev (o midazo-lam sc/ev), y/o sospecha de estatus epiléptico, y que está en tratamiento confenitoína

• Instaurar, o incrementar, el tratamiento esteroideo: dexametasona16 mg/d, vo/ev. Disminir a los 3-4 días paulatinamente hasta obte-ner la dosis mínima eficaz (no descompensación de los síntomasneurológicos).

• Perfundir ev en 15 minutos 1.200 mg de valproato diluido en 500cc de suero fisiológico, seguido de 400 mg/8 h ev. Administrar unadosis ev adicional (250-500 mg) de fenitoína si sus niveles plasmá-ticos son infraterapéuticos.

• Si no respuesta, seleccionar uno de los siguientes, manteniendo eltratamiento con valproato y fenitoína:


269


Cap.

8

a) No recuperación del nivel de vigilia tras las crisis: iniciar midazolam0,2 mg/kg diluido ev en 5 min y continuar con 0,05-0,4 mg/kg/hsegún situación clínica. Si persistencia de estatus epiléptico, consi-derar asociar o sustituir el midazolam por propofol 1-15 mg/kg/h.

b) Persistencia de una-tres crisis diarias, con adecuada recuperaciónclínica posterior: asociar levetiracetam ev (desde 500 mg/12 h a1.500 mg/12 h).

• En los pacientes en los que el valproato ha yugulado la crisis epi-léptica, mantener valproato 400 mg ev/8 h durante las primeras 48h, asociado a fenitoína ev 100 mg/8 h. Pasar después a valproato yfenitoína vía oral a la misma dosis. Si persisten crisis aisladas a los5 días, incrementar las dosis de valproato, 200 mg/24 h cada 3-5días, según respuesta clínica, hasta 2.000 mg/24 h si precisa.Mantener el tratamiento con fenitoína.

• En los pacientes en los que se ha necesitado el uso de midazolam,considerar a las 24 h de haberse yugulado las crisis, según las pers-pectivas vitales, descenso progresivo de la dosis de midazolamhasta su supresión, manteniendo la pauta anterior de valproato yfenitoína ev, con cambio posterior a la vía oral. Asociar el levetira-cetam al tratamiento con valprotato y fenitoína si se precisa paraobtener un control óptimo.

• Si el levetiracetam ha controlado las crisis, seguir con la mismadosis por vía oral, asociado al valproato y fenitoína. Tras un mes sincrisis epilépticas, considerar descender lentamente la dosis de feni-toína hasta suspender.

• El estatus epiléptico parcial continuo (conservan buen nivel de con-ciencia) suele ser refractario, por lo que no se considera preciso eltratamiento con midazolam. Puede ensayarse el levetiracetam encasos de no control con el valproato.


to quirúrgico y/o radioterápico previo, que sufre una crisis convulsiva o miocló-nica que no responde a dos dosis de diazepam rectal o ev (o midazolam sc/ev),y/o sospecha de estatus epiléptico, y estaba en tratamiento con valproato



270


• Perfundir en 30 minutos 1.000 mg de fenitoína diluido en 500 cc desuero fisiológico (ó 15-18 mg/kg de fenitoína) y dar dosis ev adi-cional (400-800 mg) de valproico si sus niveles plasmáticos soninfraterapéuticos.

• Si no respuesta, seleccionar uno de los siguientes manteniendo el tra-tamiento con valproato (400 mg/8 h ev) y fenitoína (100 mg/8 h ev):

a) No recuperación del nivel de vigilia tras las crisis: iniciar midazolam0,2 mg/kg diluido ev en 5 min y continuar con 0,05-0,4 mg/kg/hsegún situación clínica. Si persistencia de estatus epiléptico, consi-derar asociar o sustituir el midazolam por propofol 1-15 mg/kg/h.

b) Persistencia de una-tres crisis diarias, con adecuada recuperaciónclínica posterior: asociar levetiracetam ev (desde 500 mg/12 h a1.500 mg/12 h).

• En pacientes en los que la dosis de carga de fenitoína ha yuguladola crisis epiléptica, continuar con fenitoína 100-125 mg ev/8 h (1-2mg/kg cada 8 h) durante las primeras 24-48 h, asociada al valproa-to. Pasar posteriormente los antiepilépticos a vía oral (fenitoína300-400 mg/24 h en tres dosis; valproato 400 mg/8 h). Si persistencrisis aisladas a los 10 días, reajustar dosis según niveles.

• Si se ha precisado utilizar el levetiracetam para controlar las crisisy ha sido efectivo, mantener su tratamiento con la misma dosis porvía oral, asociado al valproato y fenitoína. Considerar disminuir ladosis lentamente hasta suspender la fenitoína si ausencia de crisisepilépticas tras un mes de tratamiento con los tres antiepilépticos.


to quirúrgico y/o radioterápico previo, que sufre una crisis convulsiva o miocló-nica que no responde a dos dosis de diazepam rectal o ev (o midazolam sc/ev),y/o sospecha de estatus epiléptico, y estaba en tratamiento con carbamacepina


• Aplicar las directrices descritas para el uso de valprotato, midazo-lam y levetiracetam en los pacientes en tratamiento con fenitoína,sin administrar ésta.


271


Cap.

8

8.3. USO DE ESTEROIDES ENPROCESOS TUMORALES

INTRACRANEALESM. Castillo Padrós


Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales en tratamiento crónico con corticoides sin nueva focalidadneurológica ............................................................................... 8.3.1 ...... 274

Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales con descenso del nivel de vigilia con/sin otros déficit neurológicossin tratamiento previo con corticoides (o con dosis inferiores a 16 mg de dexametasona) ....................................................... 8.3.2 ...... 274

Anexo

Nota farmacológica ...................................................................... 8.3.3 ...... 276


272


Los corticoides se administran con frecuencia a pacientes con cánceravanzado con diferentes indicaciones, dado su amplio rango de efectos (1).Constituyen el tercer grupo de fármacos más utilizado en cuidados paliativos,empleándose en alrededor del 60% de los pacientes en algún momento de suenfermedad.

El corticoide más ampliamente utilizado es la dexametasona (1-3). Suprincipal ventaja es su menor efecto mineralocorticoide, lo que implica menorriesgo de retención hidrosalina, hipopotasemia, alcalosis metabólica o miopa-tía esteroidea. Además de los anteriores, los pacientes pueden sufrir trastornospsiquiátricos, sangrados gastrointestinales, sobre todo si son asociados aAINE, y la hiperglucemia (2, 4-6). Los efectos secundarios están relacionadoscon la dosis total administrada y la duración del tratamiento (ver anexo 8.3.3),siendo la hipoalbuminemia (albúmina sérica <2,5 g/100 ml) un factor predis-ponente. No existe acuerdo acerca de cada cuánto tiempo ha de administrarsela dexametasona (cada 4-6-8-12-24 h). Dada su larga vida media, el protoco-lo propone el uso de una sola dosis diaria, o dos a lo largo de la mañana, paradisminuir la intensidad de los efectos euforizantes nocturnos.

Los corticoides se emplean en prácticamente todos los pacientes contumores o metástasis cerebrales, iniciando habitualmente el tratamiento enrelación con la radioterapia (6-8). Actúan reduciendo el edema peritumoral,sin actividad antineoplásica excepto en los linfomas cerebrales primarios. Lossíntomas debidos a hipertensión endocraneal (cefalea, vómitos) mejoran másy más rápidamente que los síntomas focales (paresia o afasia) (3, 4). La som-nolencia relacionada con tumores cerebrales o metástasis cerebrales presentauna respuesta muy variable. La mejoría comienza entre las 6 y 24 horassiguientes a la administración de la primera dosis. Se considera que se obtie-ne un efecto favorable entre los 2 y 3 días, alcanzando su máximo efecto enlos días 3 a 7. De forma habitual se recomienda comenzar con dosis altas paravalorar su efecto. Una vez conseguida una buena respuesta, tras al menos tresdías del inicio del tratamiento, se debe reducir lentamente, a la menor dosisque mantenga el beneficio logrado (6). En los casos en que no se objetiva res-puesta al tratamiento, se recomienda disminuir las dosis de forma rápida.

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273


Cap.

8

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274



8.3.1Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales en tratamiento

crónico con corticoides sin nueva focalidad neurológica

• Dexametasona vo/ev/sc buscando dosis mínima eficaz. A partir dedosis empleada, llevar a cabo reducción progresiva (4 mg cada 5días).

• No se recomienda, de forma general, emplear dosis inferiores a 4mg en pacientes con focalidad neurológica previa que hubiera cedi-do tras el inicio de tratamiento corticoideo, excepto que hayan reci-bido en ese periodo radioterapia.

8.3.2Paciente con tumor cerebral o metástasis cerebrales en el que se mani-

fiesta descenso del nivel de vigilia con/sin otros déficit neurológicos sin trata-miento previo con corticoides (o con dosis inferiores a 16 mg de dexametasona)

• Descartar otras causas que puedan generan el descenso del nivel devigilia: opiáceos, medicación psicoactiva (benzodiacepinas, antide-presivos, neurolépticos, etc.), trastornos metabólicos o hidroelec-trolíticos, infecciones, etc.

• En el caso de que se descarten los problemas anteriores, ensayar el tra-tamiento con dexametasona según los supuestos clínicos siguientes:

a) Presencia de focalidad neurológica sin tratamiento previo concorticoides (o con dosis inferiores a 16 mg de dexametasona) ysin signos que indiquen el inicio de fase agónica:

- Instaurar dexametasona 16 mg vo/ev/sc en desayuno.Mantener durante 3 días.

- Si se objetiva mejoría: reducción paulatina (4 mg cada 5 días)hasta encontrar la dosis mínima eficaz. No emplear dosis infe-riores a 4 mg día ni menores a la que el paciente recibía pre-viamente.

- Si no se objetiva mejoría: reducción rápida (4 mg cada 24horas). En el caso de objetivarse el inicio de fase agónica, lle-gar a la retirada completa. En el caso de dudas, mantener 4 mgen desayuno.


275


Cap.

8

b) Presencia de focalidad neurológica con y sin tratamiento previocon corticoides y con signos que indiquen el inicio de fase agó-nica:

- Si se encuentra en tratamiento con corticoides: reducción rápi-da (4 mg cada 24 horas) hasta suspender.

- Si no se encuentra en tratamiento con corticoides, no está indi-cado el inicio de los mismos. En el caso de no confirmarse lafase agónica, replantear el tratamiento.

c) Paciente con tumor cerebral en el que se manifiesta focalidadneurológica sin tratamiento previo con corticoides (o con dosisinferiores a 16 mg de dexametasona) y con dudas sobre si estáen los últimos días de la vida:

- Realizar un ensayo durante 3 días con dexametasona 16 mgvo/ev/sc en desayuno con fines terapéuticos, y/o ayuda al diag-nóstico de la situación clínica.

- Si se objetiva mejoría: reducción paulatina (4 mg cada 5 días)hasta encontrar la dosis mínima eficaz. No emplear dosis infe-riores a 4 mg día ni menores a la que el paciente recibía pre-viamente.

- Si no se objetiva mejoría: reducción rápida (4 mg cada 24horas). En el caso de confirmarse la fase agónica, llegar a laretirada completa. En caso de dudas, mantener 4 mg en des-ayuno.


276


ANEXO 8.3.3

Nota farmacológica

Dexametasona: Corticosteroide sintético con menor efecto mineralo-corticoide y, por tanto, menor riesgo de efectos secundarios de este tipo.Biodisponibilidad oral: buena absorción. Su vida media plasmática es de 4horas pero la biológica es más prolongada, hasta 36-54 horas, por lo que algu-nos autores defienden su empleo en dosis única matutina. Relación de dosiscon otros corticosteroides: más potente que otros en la supresión del eje hipo-tálamo-hipofisario, siendo suficiente 1 mg diario para ello; 0,75 mg de dexa-metasona equivalen a 5 mg de prednisona ó 4 mg de metilprednisolona.Interacciones: los antiácidos pueden disminuir su absorción. Con los anticoa-gulantes orales. Efectos secundarios: relacionados con la dosis total adminis-trada y la duración del tratamiento, la hipoalbuminemia (albúmina sérica <2,5g/100 ml) es un factor predisponente. Frecuentes: 1) miopatía esteroidea, aso-ciada con mayor frecuencia de esteroides fluorados. Puede aparecer hasta en45-50% pacientes tras 3 semanas de tratamiento. Algunos autores recomien-dan el paso a metilprednisona; 2) trastornos psiquiátricos: euforia, insomnio(que puede ser minimizado evitando la administración nocturna), depresión,trastornos de conducta, delirium (con irritabilidad, ansiedad, insomnio, difi-cultades de concentración, euforia y depresión), psicosis corticoidea (presen-cia de ideas delirantes e inquietud psicomotriz). Estos problemas respondena la disminución o supresión de los corticoides, aunque con frecuencia estamedida no puede ser adoptada para evitar la aparición de otros síntomas detipo neurológico. Por esta razón se tratan habitualmente, según el caso, conansiolíticos, antidepresivos o neurolépticos; 3) gastrointestinales, entre losque destacan la posibilidad de sangrado gastrointestinal, especialmente si sonasociados a AINE, y la posibilidad de una perforación intestinal, que habi-tualmente aparece en sigma, con escasos síntomas y en pacientes con histo-ria previa de estreñimiento; 4) edemas periféricos, hasta en el 40% de lospacientes. Se han empleado diuréticos con escaso éxito, recomendándose dis-minuir la dosis de corticoides; 5) hiperglucemias en pacientes con diabetes oincluso el debut de una diabetes mellitus. Se recomienda disminución dedosis si es posible y se pueden emplear ADO o insulina (habitualmente lo másrentable).


Cap.

9

Capítulo 9

Complicaciones vasculares9.1. Enfermedades tromboembólicas .............................. 279

9.2. Hemorragias ............................................................. 291


279

Complicaciones vasculares

Cap.

9

9.1. ENFERMEDADESTROMBOEMBÓLICAS

T. González Guillermo, M. A. Benítez-Rosario, A. Salinas Martín


Paciente candidato a profilaxis primaria de enfermedadtromboembólica ........................................................................ 9.1.1 ...... 284

Paciente con enfermedad tromboembólica (TVP/TEP) .............. 9.1.2 ...... 285Paciente en tratamiento con dicumarínicos ................................. 9.1.3 ...... 286Paciente portador de catéter central permanente ......................... 9.1.4 ...... 286Controles del paciente en el que se inicia o está en

tratamiento con heparina .......................................................... 9.1.5 ...... 286Paciente que está en tratamiento con HBPM y desarrolla

nuevo episodio de trombosis venosa o arterial, lesiones cutáneas, o que el recuento de plaquetas desciende un 50%o más ......................................................................................... 9.1.6 ...... 287

Anexo

Heparinas de bajo peso molecular ............................................... 9.1.7 ...... 288


280


La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar(TEP) son manifestaciones clínicas diferentes de la enfermedad tromboembó-lica venosa (ETEV), que pueden aparecer de forma aislada o conjuntamente.

El diagnóstico de la TVP en la población general se basa en la sospe-cha clínica, en modelos clínicos predictivos, en un dímero D elevado y unestudio ecográfico positivo. La utilidad de todos ellos en cuidados paliativoses baja. En los pacientes con enfermedad neoplásica terminal, manifestacio-nes como el dolor y el edema brusco en miembros inferiores, con/sin cordónvenoso o signo de Homans positivo, no justifican, dada su baja sensibilidad yespecificidad, el tratamiento anticoagulante sin la confirmación del diagnós-tico de TVP. Los modelos clínicos predictivos diseñados para ayuda al diag-nóstico de TVP como el de Wells y cols. (1), Constans y cols. (2) o incluso lavalidación en España de Ruiz-Giménez y cols. (3) no son de utilidad al nohaber sido validados en enfermos terminales, e incluir como factor de riesgola presencia de un cáncer. Un dímero D elevado no permite diagnosticar porsí solo la TVP dado que el propio cáncer lo puede elevar, provocando un falsopositivo. Un dímero D negativo solamente permite excluir la TVP en pacien-tes con baja probabilidad clínica establecida por el modelo predictivo deWells; éste no es el caso de los pacientes con cáncer terminal. Así, no es útilpara excluir TVP en casos de cáncer en estadio terminal debido a la impor-tante disminución de su valor predictivo negativo en estos pacientes (4). Laecografía venosa con Doppler es la prueba de elección para el diagnóstico noinvasivo de TVP en los pacientes con enfermedad en fase terminal. No obs-tante, una prueba negativa no descarta completamente el diagnóstico, puestiene menor sensibilidad en las trombosis distales a la rodilla, de la zona pél-vica, y en zonas de TVP previas homolaterales. Dado que la flebografía no esde uso rutinario en cuidados paliativos, es una prueba invasiva no exenta decomplicaciones, si la duda diagnóstica de TVP es alta se repetirá la ecografíavenosa en una semana para esclarecer el diagnóstico. Durante el tiempo deincertidumbre diagnóstica el paciente debería estar anticoagulado.

En el diagnóstico de TEP, la situación anterior se repite en cuanto a laescasa especificidad de los síntomas clínicos (dolor torácico, disnea brusca,disnea en paciente con TVP) y de pruebas como la radiografía de tórax, ECG,la gasometría y el dímero D. Otras pruebas diagnósticas, como la TAC torá-cica helicoidal, gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión, arteriografíapulmonar y ecocardiografía, se utilizarán considerando la accesibilidad a laprueba y la rentabilidad del tratamiento según la situación clínica del pacien-te.

El objetivo del tratamiento de la ETEV es frenar la potencial progre-sión proximal del coágulo y su fragmentación, así como disminuir el alto ries-


281


Cap.

9

go de recurrencias. Se basa en la anticoagulación con heparinas de bajo pesomolecular (HBPM) (5-7). Éstas presentan las ventajas de un manejo sencillo,no precisan controles de coagulación ni ajustes frecuentes de dosis y tienenmenor riesgo de sangrado e interacciones farmacológicas que los anticoagu-lantes orales. Los pacientes deberían permanecer anticoagulados al menosseis meses después del primer episodio de ETEV, aunque por la tendenciaprotrombótica creciente del cáncer en fase terminal puede ser preciso unaanticoagulación prolongada hasta los últimos días de la vida o la aparición deefectos secundarios. Las contraindicaciones absolutas para el uso de HBPMestán descritas en el anexo 9.1.7 (5, 8). La periodicidad de los controles de lacifra de plaquetas para detectar de forma temprana la trombocitopenia secun-daria a las HBPM dependerá del riesgo del paciente para desarrollarla (9) (veranexo 9.1.7). En los pacientes en los que la anticoagulación está contraindi-cada o presentan una recurrencia de la embolia a pesar de la anticoagulacióny tienen unas expectativas estimadas de supervivencia superiores a 4-6 sema-nas (PaP-Score A/PPI ≤4pts), debe considerarse la colocación de un filtro devena cava inferior. Otras medidas como el tratamiento trombolítico farmaco-lógico o el quirúrgico no son una opción en medicina paliativa.

En pacientes que no han tenido una ETEV previamente pero que tie-nen un alto riesgo de padecerla, la profilaxis primaria se basa en la prescrip-ción de anticoagulantes para prevenirla. Los pacientes con cáncer avanzado oterminal tienen un alto riesgo de enfermedad tromboembólica (10), pero noexiste evidencia científica que justifique en ellos la anticoagulación profilác-tica de forma generalizada ni prolongada (11, 12). Como argumentos en con-tra destacan, entre otros, la sobrecarga terapéutica del paciente, el riesgo dehemorragias y de desarrollar una trombocitopenia. Una solución prácticapuede ser realizar la profilaxis en pacientes que además del cáncer presentenotros factores de riesgo sobreañadidos (5, 12-14). Esta opción es aceptadapara pacientes hospitalizados, pero cuestionada para los deambulantes queestán en domicilio (5, 12, 14). Así, la anticoagulación profiláctica debería rea-lizarse en pacientes con situaciones clínicas que generen un incremento tem-poral del riesgo global de ETEV y tengan un pronóstico vital estimado de almenos 1 mes (Palliative Prognostic Index ≤6 o PaP Score A o B). Las situa-ciones clínicas que incrementan el riesgo basal de forma temporal y que jus-tifican la profilaxis primaria de ETEV son (5, 10, 14): el encamamiento, lainsuficiencia respiratoria aguda no relacionada con mala evolución del cán-cer, la insuficiencia cardiaca aguda o crónica reagudizada, el ictus isquémico,la parálisis/paresia reciente de miembros inferiores, las intervenciones quirúr-gicas de reemplazamiento o fractura de caderas, cirugía pélvica mayor y lapa-roscopias, laparotomías o toracotomías de más de 30 minutos de duración. Se


282


precisan más estudios para aclarar si la asociación de otros factores, identifi-cados inicialmente como de riesgo en pacientes que van a ser sometidos aquimioterapia, que de por sí es un factor de riesgo (15) (trombocitosis, leuco-citosis, niveles bajos de hemoglobina, uso de estimulantes eritropoyéticos,afectos de cáncer gástrico, pancreático, ginecológico, pulmón, vejiga, testícu-lo o linfoma) deben ser considerados específicamente en los pacientes concáncer en fase terminal. En todos los casos, la decisión final sobre el empleode HBPM debe considerar el riesgo de hemorragia y de efectos secundarios.Las hemorragias aparecen hasta en un 15% de los pacientes con cáncer yHBPM (10, 16), y está asociada especialmente a la presencia de metástasis(especialmente cerebrales de melanoma, coriocarcinoma, cáncer renal y detiroides) (17), antecedentes de sangrado reciente y aclaramiento de creatininainferior a 30 ml/min (16).

El fármaco de elección en la profilaxis primaria es la HBPM en dosisúnica diaria, durante un periodo transitorio entre 10 y 35 días o hasta reiniciode la deambulación perdida, siempre que no existan contraindicaciones parasu uso (5, 14). Cuando las expectativas vitales son cortas, de días o inclusopocas semanas, es cuestionable su utilización. Por otro lado: a) los pacientesen tratamiento con warfarina son susceptibles de ser cambiados a HBPM,excepto si son portadores de válvulas cardiacas mecánicas (14), para dismi-nuir el riesgo de efectos secundarios y la complejidad del tratamiento, y b) lospacientes con catéteres venosos centrales no requieren profilaxis si se realizasu mantenimiento adecuado con heparina (ver capítulo 13.8) (14). En unospocos años conoceremos el papel del dabigatran como alternativa en el trata-miento y profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes con enfer-medades en fase terminal avanzada.

Debe resaltarse que las directrices propuestas en este capítulo no sonaceptadas universalmente. No se dispone de información suficiente para defi-nir protocolos con alto nivel de evidencia, en uno u otro sentido. Es decir, noexiste evidencia sobre los beneficios de establecer tromboprofilaxis o de noinstaurarla (18, 19).

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283


Cap.

9

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284



9.1.1Profilaxis primaria de ETEV: considerar como candidato a todo

paciente con PPI ≤6 o PaP Score A o B que precise encamamiento de más de3 días o ingreso hospitalario en el que acontece la situación clínica a) y unao más de las siguientes: b), c), d), e), f).

a) No está afecto de un tumor cerebral primario o metástasis cerebra-les de melanoma, cáncer de tiroides, cáncer renal y coriocarcino-ma por su riesgo de sangrado intracraneal.

b) Insuficiencia respiratoria aguda por descompensación de EPOCprevia (no relacionada con mala evolución del cáncer), insuficien-cia cardiaca aguda, ictus isquémico, trombocitosis igual o mayor a350.000 plaquetas/l, índice de masa corporal igual o mayor a 35kg/m2.

- Utilizar HBPM a dosis profilácticas durante 14 días o hasta queel paciente alcance la movilidad completa. Si la anticoagulaciónestá contraindicada, usar medias elásticas de compresión gradual.

c) Parálisis/paresia reciente de miembros inferiores secundaria a com-presión medular.

- Utilizar HBPM a dosis profilácticas durante 14 días o hasta queel paciente alcance la movilidad completa, si no existen contrain-dicaciones. Si la anticoagulación está contraindicada, usar mediaselásticas de compresión gradual.

- Después de los 14 días y sin recuperación de movilidad, conside-rar, en ausencia de otros factores de riesgo, suspender la HBPMdado que la incidencia de ETEV desciende con el encamamien-to prolongado.

d) Sometido a laparotomía, laparoscopia o toracotomía con duraciónde la intervención superior a 30 minutos.

- Utilizar HBPM a dosis profilácticas durante 14 días, si no exis-ten contraindicaciones. Si la anticoagulación está contraindicada,usar medias elásticas de compresión gradual.


285


Cap.

9

e) Sometido a cirugía mayor abdominal, pélvica, de remplazamientoo fractura de cadera con expectativas de recuperar la movilidad.con/sin obesidad y/o historia de ETEV previa:

- Utilizar HBPM a dosis profilácticas entre 10 y 35 días, si no exis-ten contraindicaciones. Si la anticoagulación está contraindicadausar medias elásticas de compresión gradual.

f) Paciente que va a realizar un viaje aéreo de larga distancia (másde 6 horas):

- Evitar durante el viaje prendas de vestir que generen compresiónalrededor de la cintura y/o miembros inferiores, realizar un con-sumo adecuado de líquidos y movimientos frecuentes de losmiembros inferiores. Elegir entre:

· El uso de medias de compresión por debajo de la rodilla, pro-porcionando una presión de 15-30 mmHg en el tobillo.

· HBPM a dosis profiláctica. Administración única 2 a 4 horasantes de la partida, si no existen contraindicaciones.

9.1.2Paciente con diagnóstico de ETEV (TVP con/sin TEP), independien-

temente de su localización, con pronóstico estimado de supervivencia supe-rior a una semana y sin contraindicaciones para el tratamiento con HBPM

• Anticoagulación con HBMP a dosis terapéuticas durante al menos6 meses, previo hemograma para recuento de plaquetas.

• Reposo, sin elevación de las extremidades ni el uso de mediaselásticas, durante los primeros 5-10 días. En caso de TVP, al ini-ciarse la deambulación, realizar vendaje elástico del miembroafecto con las siguientes características: a) empezar en la raíz delos dedos y llegar a la raíz del muslo; b) de forma circular y super-poniendo la mitad de la venda en cada vuelta; c) se realizará dedentro a fuera. Las medias elásticas de compresión decrecientesustituyen al vendaje tras el proceso agudo mientras dure la sinto-matología.


286


9.1.3Paciente sometido a tratamiento con warfarina por cualquier causa,

con dificultades para el seguimiento/titulación de la dosis

• Sustituir los anticumarínicos por HBPM, iniciando su administra-ción a las 24 horas de haber tomado la última dosis de anticumarí-nicos.

• Los pacientes con válvulas cardiacas metálicas deben seguir conanticumarínicos.

9.1.4Paciente portador de catéter central permanente

• No precisa profilaxis con HBPM. Realizar cuidados según se des-cribe en capítulo 13.8.

9.1.5Controles/seguimiento del paciente en el que está/inicia tratamiento

con HBPM

• Determinación del número de plaquetas previo a la administración.No iniciar el tratamiento si trombocitopenia inferior 50.000/l.

• Evaluar el riesgo para el desarrollo de trombocitopenia secundaria:

- Tratamiento con heparina en los 100 días previos, o pacientes queestán recibiendo HBPM como profilaxis postquirúrgica: riesgoalto con probabilidad de aparición de la complicación >1%.

Realizar controles de las cifras de plaquetas cada 2-3 días entreel día 4 y 14 de iniciada la heparina o hasta que ésta sea suspen-dida. Suspender la heparina si hay un descenso del recuento deplaquetas superior al 50% o cifras totales inferiores a 50.000/l. Siexiste sospecha de trombocitopenia inmune inducida por hepari-na (HIT), se recomienda consultar con el hematólogo para suabordaje terapéutico.

- Inicio de tratamiento profiláctico no postquirúrgico con HBPM,sin antecedentes de tratamiento con heparina en los 100 días pre-vios: riesgo bajo con probabilidad de aparición de la complica-ción < 0,1%.


287


Cap.

9

No precisa controles específicos. Si se realiza una extracción desangre por cualquier motivo, aprovechar para solicitar recuentode plaquetas

9.1.6Paciente que está en tratamiento con HBPM que presenta una o más

de las siguientes complicaciones: recidiva o nuevo episodio de trombosisvenosa o arterial, lesiones cutáneas (no hematomas) o recuento de plaquetascon descensos de un 50% o mayores

• Solicitar recuento de plaquetas, para descartar trombocitopeniainducida por heparina (HIT).

• Suspender la HBPM si trombocitopenia <50.000/l o descenso del50%. Aplicar tratamientos alternativos como la lepirudina y/o el fil-tro de cava, si las expectativas de supervivencia del paciente no locontraindican.


288


ANEXO 9.1.7

Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) actúan potenciandoel efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre el factor Xa y la trombina(8). Existen disponibles varios principios activos: dalteparina, enoxaparina,nadroparina, reviparina, tinzaparina, bemiparina. Se usan por vía subcutá-nea.

Efectos secundarios: a) en el lugar de inyección: sangrado menor,hematoma, enrojecimiento y dolor; b) a nivel sistémico: cefaleas, elevaciónde las transaminasas, sangrado mayor, sangrado menor, trombocitopenia pre-coz leve (<4 días), que se resuelve espontáneamente a pesar de continuar conla heparina. Menos del 1% de los pacientes pueden desarrollar una tromboci-topenia autoinmune a partir del 5.º-6.º día de tratamiento, asociada o no a epi-sodios trombóticos, y que obliga a suspender el tratamiento. Las heparinasinhiben la secreción adrenal de aldosterona, lo que favorece la aparición dehiperkaliemia. En insuficiencia renal severa, con aclaramiento de creatinina<30 ml/min, las dosis de HBPM deben reducirse un 50%. En los casos deinsuficiencias hepáticas severas, se recomienda disminuir las dosis de lasHBPM. Su utilización con antiinflamatorios no esteroideos o corticoidespuede aumentar el riesgo de hemorragia.

En los pacientes con bajo peso corporal: <45 kg (mujeres) y <57 kg(hombres), cuando se utiliza la HBPM a dosis profilácticas (no ajustadas porpeso corporal), debe tenerse especial precaución y valorar la procedencia dereducir las mismas en un 50%.

Las contraindicaciones absolutas para su uso incluyen: alergia a laheparina, endocarditis bacteriana aguda, sangrado mayor activo (se precisanal menos 2 concentrados de hematíes en 24 h o caídas ≥6 puntos del hema-tocrito en 24 h) y situaciones en las que exista alto riesgo de hemorragia nocontrolable (ictus hemorrágico reciente, cirugía ocular reciente, varices eso-fágicas…), trombocitopenia inferior a 50.000/l plaquetas, úlcera gástrica oduodenal activa, antecedentes de trombocitopenia inducida por hipersensi-bilidad a cualquier heparina o sus derivados, procedimientos anestésicoslocorregionales (ejemplo: bloqueo nervioso) en las 12 horas previas y pos-teriores en los casos de dosis profilácticas de HBPM y 24 horas previas yposteriores en los casos de dosis terapéuticas; alteraciones graves de la coa-gulación excepto coagulación intravascular diseminada no relacionada conheparina.


289


Cap.

9

Dosis terapéutica anticoagulante (elegir una de las opciones):

• Enoxaparina (Clexane®)

- 1 mg/kg/12 h. - 1,5 mg/kg/24 h.

• Nadroparina (Fraxiparina®)

- 90 UI/kg/12 h. - 171 UI/kg/24 h.

• Nadroparina cálcica (Fraxiparina Forte®)

- 171 UI/kg/24 h. - 0,1 ml/10 kg/24 h.

• Dalteparina (Fragmin®)

- 100 UI/kg/12 h. - 200 UI/kg/24 h.

• Tinzaparina (Innohep®): 175 UI/kg/24 h.• Bemiparina (Hibor®): 115 UI/kg/24 h.

Dosis profiláctica:

• Enoxaparina (Clexane®): 40 mg/24 h.• Nadroparina (Fraxiparina®):

- <70 kg: 0,4 ml/24 h.- ≥70 kg: 0,6 ml/24 h.

• Dalteparina (Fragmin®): 5.000 UI/24 h. • Tinzaparina (Innohep®): 3.500 UI/24 h.• Bemiparina (Hibor®): 3.500 UI / 24h.


291


Cap.

9

9.2. HEMORRAGIASM. Castillo Padrós


Paciente con riesgo de sangrado, sin sangrado activo ................. 9.2.1 ...... 295........... 9.2.2 ...... 295

Hemorragia aguda, intensa, de cualquier origen ......................... 9.2.3 ...... 295........... 9.2.4 ...... 296

Hemorragia en paciente anticoagulado ........................................ 9.2.5 ...... 296........... 9.2.6 ...... 297

Hemorragia digestiva ................................................................... 9.2.7 ...... 297Rectorragia por proctitis actínica ................................................. 9.2.8 ...... 299Hematuria ..................................................................................... 9.2.9 ...... 299Metrorragia ................................................................................. 9.2.10 ...... 300Hemorragia por úlceras cutáneas ............................................... 9.2.11 ...... 300

..........

.....


292


Las hemorragias agudas pueden afectar a un 6-10% de pacientesque sufren un cáncer terminal (1, 2). Cuando es visible, causa un elevadoestrés en los pacientes y en sus familiares. El pronóstico vital es especial-mente nefasto en pacientes con sangrados agudos de gran volumen, o enaquellos afectados por discrasias sanguíneas que aumentan el tiempo dehemorragia. En ocasiones, la hemorragia será la causa última que produci-rá la muerte. Los pacientes, o sus familiares, con riesgo de sufrir una hemo-rragia masiva espontánea deberían estar convenientemente informados alrespecto (1-3).

Podemos considerar, de forma general, como hemorragia limitada alos casos con ausencia de signos de sangrado durante más de 48 horas conestabilidad hemodinámica y analítica. Como hemorragia persistente o recidi-vante cuando sigue presente a las 48 horas, con/sin repercusión hemodinámi-ca severa (TA sistólica <100 mmHg y FC >100 lpm), y descenso del hemato-crito 6 puntos o más en 24 horas, o cuando existen pérdidas menores duran-te más de 2 días.

El tratamiento de las hemorragias contempla actividades que tienencomo objetivo detener el sangrado así como las dirigidas al soporte cardio-vascular del paciente. Así, incluye técnicas como la radioterapia hemostáticao la embolización, la restitución/reposición de los factores alterados de lacoagulación y las transfusiones.

La radioterapia externa es útil (tanto en dosis única como en dosisfraccionadas) en la hemoptisis por cáncer de pulmón, en la que es eficaz hastaen un 80% de los pacientes, y en las lesiones neoplásicas de vagina, recto yvejiga, con una eficacia variable entre el 85% en los sangrados rectales y el60% en la hematuria por cáncer vesical (4, 5). En los sangrados de origen gas-trointestinal es poco probable que la radioterapia logre algún beneficio, y enlos cánceres del área ORL su empleo se encuentra habitualmente limitado porla radioterapia ya aplicada previamente.

La administración directa de sustancias esclerosantes, la cauteriza-ción o la ligadura de vasos por endoscopia pueden ser útiles en el tratamien-to de sangrados por varices esofágicas o del tracto gastrointestinal superior,pulmones y vejiga urinaria. La embolización del lecho sangrante es efectivaen sangrados con origen a nivel pulmonar, tracto gastrointestinal, cabeza ycuello, hígado y pelvis (1, 6-8). Esta técnica no es viable cuando existenalteraciones de la coagulación. Tras su realización, puede aparecer el “sín-drome post-embolización” (fiebre, náuseas, vómitos y dolor), cuya frecuen-cia se estima en un 65% de los casos. Su evolución es favorable con trata-mientos sintomáticos habituales (antibioterapia, habitualmente con amoxi-cilina-clavulánico, analgésicos y antiinflamatorios).


293


Cap.

9

El tratamiento quirúrgico (1, 2) se encuentra limitado a pacientes conun estatus funcional previo muy bueno. Incluye la ligadura de grandes vasosy la resección de tejido sangrante.

El tratamiento compresivo (1, 2, 9) mediante apósitos puede ser útilen situaciones en las que el lecho sangrante sea accesible, como las úlcerascutáneas y los sangrados nasales, vaginales o rectales. La frecuencia derecambio de los apósitos debe ser baja, empleando materiales antiadheren-tes. Pueden utilizarse apósitos específicos como la espuma de gelatina(Espongostan®) o la esponja de colágeno (Hemostop®), sin que existan dife-rencias aparentes entre su eficacia; o apósitos impregnados con sustanciasinstiladas directamente sobre el lecho sangrante, como el sucralfato o el ácidotranexámico. La vasopresina aerosolizada ha sido empleada en tres casos dehemoptisis de origen tumoral con buena respuesta.

El tratamiento farmacológico (1, 2, 10) no aporta mucho beneficioexcepto cuando existe un trastorno de la coagulación. Aunque la administra-ción tópica del ácido tranexámico y el ácido aminocaproico puede ser efecti-va en situaciones de sangrado no intensas, no existe evidencia de que suadministración sistémica sea eficaz en el control de las hemorragias. La vita-mina K está indicada en las hemorragias por déficit de los factores de coagu-lación o tratamiento excesivo con anticoagulantes. Siempre que sea posible,su administración se llevará a cabo por vía oral; es efectiva a las 48 horas deiniciado el tratamiento. No está claro que el tratamiento profiláctico con vita-mina K aporte beneficio a pacientes asintomáticos con INR elevado por afec-tación hepática.

La indicación clásica de transfusión de plaquetas cuando éstas bajande 20.000/l en pacientes asintomáticos se encuentra en revisión. La tendenciaactual defiende realizarla en pacientes con enfermedades hematológicasmalignas cuando exista sangrado continuo por boca o encías, hematomasextensos y dolorosos, cefaleas intensas o alteraciones de la visión de inicioreciente, y el sangrado continuo gastrointestinal, ginecológico o urinario. Latransfusión de una unidad de plaquetas incrementa las plaquetas en sangre en6.000-10.000/l, asumiendo una función normal esplénica, precisándose latransfusión de 4-6 unidades habitualmente para controlar un episodio de san-grado. La transfusión de plasma fresco congelado está indicada únicamenteen pacientes con deficiencias específicas de ciertos factores de la coagulacióny para revertir de forma urgente el efecto de la warfarina o el tratamiento dela coagulación intravascular diseminada.

El tratamiento de soporte de los pacientes sangrantes incluye la repo-sición de volumen mediante hidratación o transfusiones, la reposición de laspérdidas sanguíneas y el control de otros síntomas provocadores de sufri-


294


miento como el dolor, la disnea o la angustia derivada de la situación. Latransfusión de concentrados de hematíes debería realizarse una vez se haobjetivado que el sangrado no está activo (no signos de sangrado en 48-72horas, con estabilidad de los niveles de hemoglobina y hematocrito). Aunqueno existen datos para establecer un punto de corte de la hemoglobina a partirdel que indicar la transfusión, es nuestra conducta realizarla cuando tras lahemorragia aguda, la hemoglobina es igual o inferior a 8 g/dl, o a 9 g/dl enpacientes con descompensación concomitante de su cardiopatía isquémica.

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295


Cap.

9


9.2.1Paciente con alto riesgo de hemorragia masiva aguda (sin sangrado

activo) que está en su domicilio

• Los cuidadores deben disponer de:

a) Directrices básicas de actuación en el caso de que se produzca unepisodio hemorrágico que expliquen cómo taponar el sangrado, lasedación del paciente si se precisa, qué hacer después de la hemo-rragia o si el paciente fallece.

b) Material necesario para su empleo en los momentos inmediatos ala producción del sangrado. Este “pack de emergencia” debeconstar de compresas para ocluir/presionar la zona sangrante,vendas para mantener el apósito, esparadrapo, guantes, paños ver-des y midazolam (una ampolla de 15 mg) para la administraciónde 7,5-10 mg im o sc en el caso de que el paciente precise seda-ción inmediata.

• Retirar la anticoagulación o antiagregación plaquetaria farmacoló-gica (AINE), si estuviese presente.

• Aplicar, además, directrices 9.2.2.

9.2.2Paciente con alto riesgo de hemorragia masiva aguda (sin sangrado

activo) que está ingresado

• Debe consensuarse la realización de sedaciones transitorias o per-manentes si se produce la hemorragia.

• Indicar la realización de sedación paliativa urgente transitoria si seproduce la hemorragia. Consistirá en: midazolam 7,5-10 mg ev/sc/im + 10% de la dosis diaria del opiáceo pautado ó 2,5 mg de cloru-ro mórfico en pacientes sin opioides.

• Retirar la anticoagulación o antiagregación plaquetaria farmacoló-gica (AINE), si estuviese presente.


296


9.2.3Hemorragia aguda de gran volumen de cualquier origen que aconte-

ce en un paciente que está en domicilio

• Aplicar las medidas básicas de control de hemorragia empleando el“pack de emergencia” que se les debe haber proporcionado a tal efecto(situación clínica 9.2.1).

• Según la intensidad de la hemorragia, la situación clínica delpaciente, y los deseos de éste y su familia, considerar: a) necesidadde sedación paliativa mantenida en el domicilio (ver capítulo desedación, 12.2); b) derivar al paciente al hospital.

9.2.4Hemorragia aguda de gran volumen de cualquier origen que aconte-

ce en un paciente que está ingresado

• La primera consideración ante un sangrado agudo de gran volumendebe ser la de valorar su repercusión sobre el pronóstico vital delpaciente a corto plazo.

• En este caso se debe valorar la pertinencia de llevar a cabo la sedaciónpaliativa permanente del paciente. En el caso de decidir iniciar lamisma, debe considerarse la posibilidad de resistencia del paciente alas dosis habituales de midazolam (ver capítulo de sedación, 12.2). Enlos casos en los que existan dudas sobre la repercusión y duración dela hemorragia puede optarse por una sedación del paciente con mida-zolam (aplicar el mismo protocolo de sedación paliativa) durante 24-48 h y posteriormente decidir si revertir la sedación (parar la adminis-tración de midazolam y permitir que el paciente despierte) o mante-nerla. Con este procedimiento se pretende favorecer los mecanismosde hemostasia por ausencia de movimiento.

• Como otras medidas, se recomienda el empleo de sábanas y pañosverdes, y en el caso de ser sangrados por lesiones tumorales exter-nas el cambio espaciado de los apósitos, pudiendo emplear apósitoscon mínima adherencia (Linitul®) y medidas locales para intentarcontrolar el sangrado.


297


Cap.

9

9.2.5Hemorragia activa en pacientes en tratamiento con anticoagulantes

orales (con/sin sobredosificación)

• Se debe suspender el tratamiento anticoagulante y seguir la pautasiguiente según la gravedad del trastorno de la coagulación:

- INR 1,5-2: basta con suspender el anticoagulante.- INR 2-5: vitamina K (Konakion®) 1 ampolla intravenosa lenta

(10 mg) diluida en 100 ml de suero fisiológico o glucosado (losprimeros 10 ml en 10 minutos). En el caso de estar indicadocontinuar con tratamiento anticoagulante, se debe emplear deforma inicial heparina de BPM, a iniciar (con pauta ajustada ala indicación) a las seis horas de la administración de la vitami-na K.

- En pacientes con INR >5 se emplea, además de vitamina K segúnla pauta previa, plasma fresco congelado o complejo de protrom-bina (proplex). Este último no suele estar indicado en pacientesde cuidados paliativos (en caso de tratamiento de soporte, a indi-car/pautar por el servicio responsable del paciente).

En el caso de considerarse oportuno, valorar repercusión analíticadel sangrado e indicación de transfusión.

• Como otras medidas, se recomienda el empleo de sábanas y pañosverdes y en el caso de sangrados por lesiones tumorales externas elcambio espaciado de los apósitos, pudiendo emplear apósitos conmínima adherencia (Linitul®) y medidas locales para intentar con-trolar el sangrado.

9.2.6Hemorragia activa en paciente en tratamiento con heparina

a) Heparina sódica:

- Se administrará sulfato de protamina: 1 mg por cada 100 unida-des de heparina. Administración lenta y diluida en 100 ml desuero fisiológico. No administrar una dosis superior a 100 mg desulfato de protamina (2 ampollas).


298


b) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM):

- Suspender el tratamiento con heparina de bajo peso molecularsegún la intensidad de la hemorragia (capítulo 9.1).

9.2.7Hemorragias digestivas (HD) no masivas, independientemente de su

origen

• La endoscopia digestiva no está indicada de rutina en los pacientesde cuidados paliativos. No se indicará habitualmente la aplicaciónde sondaje nasogástrico porque altera el confort del paciente y noaporta ningún beneficio. Así mismo, tampoco es indispensable ladieta absoluta a no ser que sea aconsejable por otro motivo (dismi-nución del nivel de vigilia, náuseas o vómitos continuados, etc).

• No se recomienda la transfusión inicial, debiendo postergar la deci-sión hasta conocer la persistencia o no del sangrado y su repercusión.Valorar el empleo en este periodo inicial de sueroterapia (nece-sidades basales de líquido: 3.000 cc/24 h, normalmente 2.000 ccde suero glucosado 5% y 1.000 cc de suero fisiológico 0,9%.Necesidades electrolíticas mínimas: K: 60-120 mEq/24 h). Enpacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva,hipertensión arterial mal controlada, insuficiencia renal o hepática,no deberían sobrepasarse los 1.500-2.000 cc/24 h.

• En relación al origen del sangrado, además:

- Sangrado de origen neoplásico:

· Cede con frecuencia de forma espontánea. Valorar la posibili-dad de radioterapia hemostática o embolización selectiva.

- Sangrado de origen no neoplásico en pacientes cirróticos:

* Con alta frecuencia será secundario a varices esofágicas. Sifuera así, con una probabilidad clínica de supervivencia ade-cuada, iniciar octreótido (bolus inicial de 50 µg, seguido deuna perfusión ev de 50 µg/h durante 5 días). Si la hemorragiacesa, valorar la administración de vitamina K y el empleo delactulosa y antibióticos como profilaxis de la encefalopatíahepática. Si la condición clínica es pobre, considerar la seda-ción paliativa según la intensidad de la hemorragia.


299


Cap.

9

- Sangrado de origen no neoplásico por lesiones gastro-duodenales:

· Ceden hasta el 80% de forma espontánea, dependiendo su gra-vedad de la recidiva o continuación del sangrado. Aplicar lasmedidas generales descritas en el protocolo, más omeprazol opantoprazol 40 mg en bolo ev seguido de una perfusión ev de8 mg/hora durante 72 horas. Posteriormente, se continuará porvía oral a dosis de 20 mg cada 12 horas.

• La administración de somatostatina en la HDA de origen no varico-so, o de su derivado el octreótido, parece ser útil bien como trata-miento adyuvante antes de la endoscopia o cuando la endoscopia esimposible, está contraindicada o no disponible. La somatostatina(Somiaton® ampollas de 250 µg) se utiliza a dosis inicial de 250 µgen bolo intravenoso, seguido de perfusión continua de 250 µg/horadurante 2-5 días. El octreótido se inicia a dosis de 50 µg en bolointravenoso, seguido de 25 µg/hora durante 2-3 días.

9.2.8Rectorragias en pacientes con proctitis actínicas (úlceras en mucosa

rectal habitualmente con sangrado crónico persistente en pacientes tratadospreviamente con RDT)

• Según el estado del paciente, valorar tratamientos mínimamente invasi-vos: coagulación endoscópica por láser (70% de efectividad, precisan-do habitualmente varias sesiones) y la instilación de formalina directa-mente en los puntos sangrantes o mediante un método de irrigación.

9.2.9Hematuria activa macroscópica no masiva, independientemente de su

origen

• Habitualmente suele ser de origen tumoral. Realizar sondaje vesi-cal e iniciar lavado vesical continuo.

• Valorar según la intensidad del cuadro, adecuado pronóstico vital,y accesibilidad a la técnica la radioterapia hemostática o la emboli-zación endovascular.

• En pacientes sin afectación tumoral de vejiga urinaria conocida,valorar otras posibilidades como: a) cistitis hemorrágica de origeninfeccioso (instaurar antibioterapia); b) cistitis hemorrágica por tra-


300


tamientos oncológicos, bien una cistitis rádica o secundaria a qui-mioterapia con ciclofosfamida. El tratamiento de primera línea es elpentosán sulfato; c) cistitis hemorrágica por hipercalciuria enpacientes con metástasis óseas (mejora con un diurético tiazídico).

9.2.10Metrorragia activa no masiva, independientemente de su origen

• Relacionado con progresión tumoral a nivel local, pudiendo identi-ficarse o no el origen del sangrado en el examen externo. Con fre-cuencia el sangrado es recidivante aunque de escasa cuantía,cediendo muchas veces de forma espontánea.

• Aplicar un taponamiento vaginal si el origen del sangrado es uteri-no o del interior de la vagina. En sangrados en vulva, aplicar unapósito compresivo. Se ha empleado de forma habitual adrenalinasobre el apósito sin que se haya evaluado su beneficio o posiblesefectos secundarios.

• Valorar según la intensidad del cuadro, adecuado pronóstico vital yaccesibilidad a la técnica la radioterapia hemostática o la emboliza-ción endovascular.

9.2.11Hemorragias no masivas en relación con úlceras cutáneas malignas

• El sangrado, aunque profuso y recidivante, no produce con frecuen-cia repercusión sistémica, cediendo espontáneamente o con medi-das locales.

• La primera medida será aplicar un apósito compresivo sobre la zonasangrante.

• A continuación podremos aplicar:

- Apósito con alginato (Sorbsan® en sus diferentes presentaciones:Plus®, SA®, Packing® y Ribbon®).

- Espuma de gelatina (Espongostan®) y esponja de colágeno(Hemostop®).

- Sucralfato (Urbal®).

• En pacientes con úlceras extensas hay experiencia (casos aislados)en la irrigación de la misma con ácido tranexámico.

• Aplicar los cuidados de la úlcera descritos en el capítulo 11.1.


301

Capítulo 10

Alteraciones metabólicas/hidroelectrolíticas


Cap.

10


Alteraciones del calcio (hipercalcemia) ........................................ 10.1 ...... 308Alteraciones del calcio (hipocalcemia).......................................... 10.2 ...... 311Alteraciones de la glucemia (diabetes) ......................................... 10.3 ...... 312Alteraciones de la glucemia (hiperglucemia) ............................... 10.4 ...... 312Alteraciones de la glucemia (hipoglucemia) ................................ 10.5 ...... 313Trastornos del sodio (hiponatremia) ............................................. 10.6 ...... 314Trastornos del sodio (hipernatremia) ............................................ 10.7 ...... 315Trastornos del potasio (hipopotasemia) ........................................ 10.8 ...... 315Trastornos del potasio (hiperpotasemia) ....................................... 10.9 ...... 316Alteraciones del magnesio (hipomagnesemia) ........................... 10.10 ...... 317


302


Las alteraciones iónicas, aunque frecuentes en los pacientes con cán-cer en fase terminal no suelen ser de gran trascendencia clínica.

La hipercalcemia probablemente sea la complicación metabólica másfrecuente en los pacientes con cáncer avanzado. Está presente hasta en un30% de ellos (1, 2). Todas las neoplasias pueden provocar hipercalcemia,independientemente de la presencia de metástasis óseas. La aparición de unahipercalcemia es signo de mal pronóstico, el 50% de los pacientes que lapadecen fallecen entre 1-2 meses pese al tratamiento con bifosfonatos (2, 3),Las manifestaciones clínicas guardan relación con la velocidad de instaura-ción y los niveles plasmáticos de calcio. Puede estar presente un cuadro denáuseas, vómitos y estreñimiento recurrente junto con astenia moderada-intensa, o un cuadro neurológico con delirium, al que puede acompañar mani-festaciones musculares como la tetania y evolución al coma (1, 2). El diag-nóstico de hipercalcemia se realizá con las cifras de calcio corregido según elnivel de proteínas totales o albúmina, o con el calcio iónico. La urgencia deltratamiento depende de los niveles plasmáticos y la intensidad del cuadro clí-nico. Dada la eficacia de los bifosfonatos, el tratamiento de primera línea esla hidratación y la administración de pamidronato, zoledronato o ibandrona-to tras la detección de la hipercalcemia (1, 2). Éstos consiguen normalizar lacalcemia en 48-72 horas. La administración reiterada de los bifosfonatosdependerá del pronóstico vital del paciente, recurrencia de la hipercalcemia ode su uso como tratamiento analgésico coadyuvante de las metástasis óseas.La sueroterapia se instaurará en todos los casos, aunque el volumen a admi-nistrar depende de los niveles plasmáticos de calcio y la situación clínica delpaciente. Aunque se cuestiona la eficacia de la furosemida en el control de lahipercalcemia (4), el protocolo propone su uso para evitar la sobrecarga hídri-ca de los pacientes y en ausencia de datos que informen de elevada inciden-cia de efectos deletéreos. En situaciones de hipercalcemias severas, con cal-cio plasmático superior a 14 mg/dl, puede ser útil el uso de la calcitonina sub-cutánea de forma transitoria hasta que los bifosfonatos muestren su efecto (1,2). En las hipercalcemias persistentes debe descartarse la presencia de unahipofosforemia que precise tratamiento (1, 2).

La hipocalcemia no es una complicación frecuente en pacientes concáncer avanzado. Puede aparecer en pacientes con metástasis osteoblásticasmúltiples secundarias a cáncer de próstata o mama, en la hipomagnesemia, enla insuficiencia renal y por el tratamiento con bifosfonatos (5). En pacientescon cáncer avanzado puede producirse una pseudohipocalcemia por hipoal-buminemia que no precisa tratamiento. La incidencia de hipocalcemia secun-daria al tratamiento con bifosfonatos es del 10% (6). Son factores de riesgopara su aparición la insuficiencia renal y la hipomagnesemia (6). Puede pre-


303


Cap.

10

sentarse de forma silente o de forma aguda sintomática con parestesias, alte-raciones musculares, tetania y alteraciones del ritmo cardiaco. El tratamientodepende de la velocidad de instauración del cuadro y de sus repercusiones clí-nicas. Siempre debe descartarse la presencia de hipomagnesemia como causao factor contribuyente de una hipocalcemia de difícil control. En situacionesleves, asintomáticas, el tratamiento se realizará administrando calcio vía oraljunto con vitamina D3. En casos agudos, o sintomáticos, debe realizarse unacorrección relativamente rápida con calcio endovenoso (5). Los pacientes quedesarrollan hipocalcemia secundaria a bifosfonatos deben ser tratados concalcio oral y vitamina D3 (7), el tratamiento con bifosfonatos debería suspen-derse si el beneficio que se obtiene no es evidente.

Las alteraciones de la glucemia pueden ser por exceso o por defecto. Ladiabetes es más frecuente que los cuadros de hipoglucemia. Los objetivos delcontrol de la diabetes en los pacientes con enfermedades en fase terminal varí-an de los que se establecen para la población general. En aquéllos, el tratamien-to no persigue el mantenimiento exhaustivo de niveles de glucemia para evitarlas complicaciones micro y macrovasculares que aparecen a largo plazo.Pretende evitar las complicaciones agudas como el coma hiperosmolar o lacetoacidosis diabética (poco frecuente en pacientes con enfermedades en faseterminal) y la hipoglucemia (8). Es por ello que los niveles de glucemia a con-seguir de forma estable deben permitir obtener estos objetivos. De forma empí-rica, puede esperarse que niveles de glucemia entre 150 y 200 mg/dl oferten unmargen de seguridad para las complicaciones comentadas. No obstante, siem-pre debe descartarse que las situaciones de astenia o malestar general puedanestar relacionadas con hiper o hipoglucemias antes de decidir cuáles serían losniveles más adecuados para el paciente (8). Otras situaciones clínicas a consi-derar son: a) la disminución de las necesidades de insulina según avanza lacaquexia neoplásica y, por tanto, el mayor riesgo de hipoglucemia; b) el incre-mento transitorio de las necesidades de insulina en pacientes en tratamientoesteroideo o afectados por una infección. En estos casos debe considerarse lanecesidad de sustituir los antidiabéticos orales por insulina hasta que desapa-rezca la situación responsable de la descompensación. La disponibilidad deanálogos de la insulina, con acción rápida como la lispro y la aspart, y conacción prolongada como la glargina y la determir, permite tratar las hiperglu-cemias de forma más cómoda y con menor riesgo de hipoglucemias (9, 10).Las insulinas glargina y determir permiten el control con una sola dosis diariay sin necesidad de controles glucémicos frecuentes. Las formulaciones mixtasde análogos de la insulina de acción rápida y de larga acción presentan mayorriesgo de hipoglucemias (11). Dado que en los pacientes con enfermedad avan-zada no se pretende un control óptimo de la hiperglucemia basal ni postpran-


304


dial, esas formulaciones no presentan ninguna ventaja. El protocolo presentaunas cifras orientativas y establecidas empíricamente sobre las que actuar dadola susceptibilidad de estos pacientes a los efectos hipoglucémicos. Éstas difie-ren de las que se aplican en la población general.

La hipoglucemia puede ser producto del tratamiento farmacológico odel propio cáncer. Los tumores pueden provocar hipoglucemias por la produc-ción excesiva de insulina, como el insulinoma, factor del crecimiento insulina-like, o por un consumo excesivo de glucosa por una gran masa tumoral (12,13). Puede aparecer, además, en el hepatocarcinoma y en pacientes con metás-tasis hepáticas múltiples. El tratamiento depende de la situación y pronósticodel paciente (12, 13). Las hipoglucemias por producción de insulina o insuli-na-like pueden responder al diazóxido, pero éste probablemente deba ser sus-pendido con el tiempo ante la evolución del cáncer. Las hipoglucemias de otracausa se tratarán con aporte de glucosa oral o endovenosa, glucagón o esteroi-des, según el origen y el nivel de vigilia que presente el paciente.

La hipernatremia no es una complicación frecuente. Es producto de lapérdida de fluido corporal por diarreas o diuresis osmótica, o por pérdidasinsensibles por sudoración profusa. También puede estar presente en lostumores cerebrales por alteración del estímulo de ingesta de agua. Los sínto-mas severos, como las convulsiones y el descenso del nivel de vigilia hasta elcoma, aparecen cuando el sodio plasmático supera los 158 mEq/l (14). El tra-tamiento consiste en la corrección de la causa y en la reposición hídrica. Éstadebe realizarse lentamente, a lo largo de 50-60 horas, para evitar el edemacerebral secundario (14). En las situaciones clínicas de este capítulo se des-cribe una reposición estándar de líquidos, según la natremia y el peso delpaciente, resultantes de la aplicación de las fórmulas que indican el déficitcorporal de agua (14). Para una corrección más exhaustiva de la hipernatre-mia se recomienda usar las diferentes guías disponibles en los libros de aten-ción a la patología urgente de la población general.

La hiponatremia es relativamente más frecuente que la hipernatremia.Sus causas pueden ser el tratamiento diurético, el hipotiroidismo, la cirrosis,la insuficiencia renal y corticosuprarrenal, la hiperglucemia, los vómitos ydiarreas, el abuso de laxantes, el cese abrupto de los antidepresivos inhibido-res de la recaptación de serotonina, los tumores cerebrales, el SIADH y losopioides (14, 15). En general, la hiponatremia suele estar presente de formasubaguda y sólo requiere la corrección de su causa. La corrección específicadebería realizarse cuando los niveles plasmáticos de sodio son inferiores a110-115 mEq/l con alteraciones neurológicas como convulsiones o diferentesgrados de alteración del nivel de vigilia. En estos casos, la corrección deberealizarse lentamente para evitar la desmielinización osmótica (14). El sín-


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Cap.

10

drome de secreción inadecuada de ADH puede estar presente en pacientescon tumores pulmonares o cerebrales. Aunque el diagnóstico específicorequiere las determinaciones de la osmolalidad plasmática y urinaria, puedeaproximarse cuando la hiponatremia coexiste con hipouricemia y un sodio enorina mayor a 40 mEq/l sin que haya deshidratación. Debería tratarse cuandosea causa de hiponatremias severas.

La hipopotasemia es producida, fundamentalmente, por pérdidasintestinales excesivas debido a vómitos, diarreas o tratamiento laxante inten-so y por pérdidas renales por tratamiento diurético (16). Sus repercusionesclínicas dependen de su severidad y tiempo de instauración. El descenso lentode los niveles plasmáticos de potasio sólo presentan repercusión clínica cuan-do son inferiores a 2,5 mEq/l, un descenso agudo provoca síntomas con nive-les inferiores a 3 mEq/l (16). Las manifestaciones clínicas son la astenia odebilidad muscular, las contracciones musculares, el íleo paralítico y las arrit-mias cardiacas. Excepto en situaciones agudas y severas, la restitución delpotasio debería realizarse por vía oral (16).

La hiperpotasemia es una complicación poco frecuente. Puede acon-tecer en las descompensaciones diabéticas, por el uso de diuréticos ahorrado-res de potasio, especialmente si se asocian a IECA, en el tratamiento conheparinas, y en la insuficiencia renal. El aumento paulatino de los nivelesplasmáticos de potasio son bien tolerados hasta que sobrepasan los 7 mEq/l(16). Las manifestaciones clínicas son la debilidad muscular, parestesias, íleoparalítico, y en situaciones graves la parálisis muscular fláccida y los trastor-nos de conducción cardiaca con riesgo de arritmias y parada cardiaca. Su tra-tamiento comprende la reversión de la causa. En la insuficiencia renal agudacon posibilidades de reversión, como ocurre en los cuadros obstructivos sus-ceptibles de nefrostomía, es preciso instaurar tratamiento corrector si la hiper-kaliemia es intensa. Este tratamiento consiste en la administración de insuli-na con suero glucosado, salbutamol parenteral o inhalado y gluconato cálci-co en las situaciones severas (16-18).

La hipomagnesemia no es frecuente en pacientes con cáncer en faseterminal. Puede ser causa de hipocalcemia refractaria. Es producto de pérdi-das intestinales (vómitos, diarreas o cirugía del intestino delgado), pérdidasrenales (hipercalcemia, descompensaciones diabéticas, diuréticos tiacídicos,cisplatino, aminoglucósidos) o alcoholismo (19). El déficit crónico de mag-nesio puede provocar dolor abdominal difuso, debilidad muscular, temblor,contracciones musculares, parestesias, apatía-astenia, anorexia, depresión,delirium, tetania, convulsiones y coma (19-21). No es frecuente la existenciade hipomagnesemia sin hipocalcemia y/o hipokaliemia. No obstante, en oca-siones existe, un déficit intracelular de magnesio con repercusión clínica sin


306


alteración de los niveles plasmáticos (19). Esta situación puede ser detectadamediante los test de carga de magnesio con el que se objetiva una excreciónurinaria baja tras una dosis endovenosa (17). La realización del test deberíaconsiderarse en pacientes con: a) normomagnesemia e hipocalcemia refracta-ria a los suplementos de calcio; b) dolores abdominales difusos con mala res-puesta al aumento de las dosis de opioides, y con los antecedente de cirugíaabdominal con amputaciones intestinales, o tratamiento con cisplatino, ami-noglucósidos o diuréticos tiacídicos (19). Los pacientes que pueden cumplircon estas características son, especialmente, los afectados por tumores intes-tinales sometidos a tratamiento quirúrgico o afectados por cáncer de cérvix(19, 20). La reposición oral de magnesio es el tratamiento de elección, aun-que también se puede realizar por vía endovenosa con precaución. Existendescripciones de reposiciones endovenosas rápidas, 0,5-1 g perfundido en 2-4 h, sin la aparición de efectos secundarios graves (21).

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307


Cap.

10

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21. Crosby V, Wilcock A, Corcoran R. The safety and efficacy of a single dose (500 mg or 1 g) ofintravenous magnesium sulfate in neuropathic pain poorly responsive to strong opioid analge-sics in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19:35-39.


308



10.1Paciente con HIPERCALCEMIA, niveles plasmáticos corregidos de

calcio ≥10,5 mg/dl

a) Esquema general del tratamiento:

• Administrar bifosfonatos, asociando sueroterapia, furosemida ycalcitonina subcutánea, según la situación clínica, ausencia desíntomas sugerentes de pronóstico vital inferior a 1-2 semanas yniveles plasmáticos de calcio corregido.

- Para el cálculo del calcio plasmático corregido, aplicar una delas siguientes fórmulas:

· Calcio corregido = calcio plasmático – [proteínas totales x0,676] + 4,87.

· Calcio corregido = calcio plasmático + [40 – albúmina plas-mática] x 0,02.

• En pacientes afectados por un linfoma, asociar al tratamientodescrito, prednisona vo 60 mg/d durante 10 días.

• Realizar controles de los niveles de calcio entre los 3-5 días trasla administración de los bifosfonatos para valorar el efecto o des-arrollo de hipocalcemia.

• Una vez tratada la situación aguda, repetir la dosis de bifosfonatoscada 28 días en pacientes con historia de hipercalcemias recurren-tes. Realizar controles previos de calcio y función renal para evitarhipocalcemias secundarias o progresión de la insuficiencia renal.Suspender la administración reiterada cuando aparezcan sínto-mas/signos sugerentes de pronóstico vital inferior a 3 semanas.

• Si no existen antecedentes de hipercalcemia recurrente no se pre-cisa una administración continuada de bifosfonatos. A partir dedos episodios de hipercalcemia, considerar la administracióncontinuada, cada 28 días, de bifosfonatos según el pronósticovital del paciente.

b) Paciente sin complicaciones neurológicas y con calcemia plasmá-tica corregida <11,5 mg/dl (<2,9 mmol/l):


309


Cap.

10

• Instaurar sueroterapia: 3.000 ml en 24 h de suero fisiológico(2.000 ml si edad igual o mayor a 80 años) con 10 mEq de clo-ruro potásico cada 500 ml de suero. Asociar furosemida 20mg/12 h a las 12 h de iniciada la sueroterapia. Mantener el trata-miento 72 h y realizar control de la calcemia.

• Si no se han corregido los niveles de calcio:

- Administrar 4 mg ev de zoledronato si ausencia de insuficien-cia renal.

- En presencia de insuficiencia renal (aclaramiento de creatini-na estimado ente 10-30 ml/min), utilizar 60 mg ev de pamidro-nato o, en su defecto, 2 mg ev de ibandronato.

- Si presencia de fallo renal, reconsiderar la necesidad del usode los bifosfonatos.

c) Paciente con delirium y calcemia plasmática corregida >10,5 mg/dlo calcemia plasmática corregida entre 11,5-14 mg/dl (<3,5 mmol/l)con/sin síntomas intensos.

Administrar conjuntamente:

• Bifosfonatos:

- 4 mg ev de zoledronato si ausencia de insuficiencia renal. - En presencia de insuficiencia renal (aclaramiento de creatini-

na estimado ente 10-30 ml/min), utilizar 60 mg ev de pamidro-nato o, en su defecto, 2 mg ev de ibandronato.


• Sueroterapia: 2.000-3.500 ml en 24 h de suero fisiológico (con10 mEq de cloruro potásico cada 500 ml de suero), según la edady situación clínica, durante 48-72 h. Asociar furosemida 20mg/12 h a las 12 h de iniciada la sueroterapia y hasta que ésta sesuspenda.

d) Paciente con calcemia plasmática corregida >14 mg/dl (>3,5 mmol/l):

Considerar si el paciente es subsidiario de tratamiento o la hipercal-cemia es un signo de mal pronóstico a muy corto plazo.


310


Si se decide instaurar tratamiento, administrar conjuntamente:

• Bifosfonatos:

- 4 mg ev de zoledronato si ausencia de insuficiencia renal. - En presencia de insuficiencia renal (aclaramiento de creatini-

na estimado ente 10-30 ml/min), utilizar 60 mg ev de pamidro-nato o, en su defecto, 2 mg ev de ibandronato.


• Sueroterapia: 4.000-5.000 ml en 24 h de suero fisiológico (con10 mEq de cloruro potásico cada 500 ml de suero), según la edady situación clínica, durante 48-72 h. En pacientes con riesgo dedesarrollar complicaciones secundarias a la fluidoterapia, iniciarfurosemida, 20 mg ev/6 h, a las 12 h de iniciada la sueroterapia.Titular las dosis según la duración, intensidad de la sueroterapiay situación clínica.

• Calcitonina 4-8 UI/kg de peso, sc cada 12 h, administrar sólo dosdosis.

• Considerar la corrección del magnesio, fósforo y potasio, si seprecisa.

e) Paciente con hipercalcemia persistente, superior a 10,5 mg/dl, alos 5-7 días tras el tratamiento con bifosfonatos o que recurre enmenos de 21 días tras el tratamiento:

• Determinar los niveles plasmáticos de fósforo. Si son <2,5mg/ml, administrar, según los niveles plasmáticos, 1-2 tabletasde 500 mg de fósforo tres veces al día.

• Si niveles plasmáticos de fósforo son normales, administrar unasegunda dosis de zoledronato.

• Según la respuesta, considerar la administración de una dosis dezoledronato cada 15-21 días.

f) Paciente con hipercalcemia persistente tras tratamiento con bifos-fonatos y con fosforemia corregida:

En pacientes con expectativas vitales, no dependiente de la hiper-calcemia, superiores a 6 semanas (PaP Score A, o PPI ≤4), consi-


311


Cap.

10

derar la administración de galio. En el resto de situaciones, consi-derar la hipercalcemia como refractaria a bifosfonatos y de mal pro-nóstico.

10.2Paciente con HIPOCALCEMIA, niveles plasmáticos corregidos de

calcio ≤7,5 mg/dl (≤1,87 mmol/l)

• Descartar pseudohipocalcemia secundaria a hipoalbuminemiay presencia de hipomagnesemia que precise corrección (<1,4mEq/l). Ver situación clínica 10.10.

a) Hipocalcemia de instauración lenta y pacientes asintomáticos, conniveles de magnesio normales:

• Administración de 1.500-2.000 mg/d de calcio oral, como carbo-nato o citrato cálcico, más vitamina D3.

• Mantener esta pauta en pacientes con hipocalcemia secundaria abifosfonatos hasta la recuperación de la calcemia. Suspender eltratamiento con bifosfonatos si se han instaurado para: a) controldel dolor óseo; b) riesgo de fracturas óseas en pacientes conmetástasis óseas y el tratamiento se ha iniciado en los últimos 3meses, o en tratamientos más prolongados si el pronóstico vitalesperado no supera los 3-4 meses.

b) Hipocalcemia en pacientes con parestesias intensas y alteracionesmusculares sugerentes de tetania:

• Administrar, ev en 10-15 min, 5 ampollas de gluconato cálcico al10% diluidas en 100 ml de suero fisiológico. A continuaciónestablecer una perfusión endovenosa de 2 mg/kg/h de calcio.Realizar control de la calcemia a las 6 h y titular la dosis de laperfusión que se está administrando. Si existe hipomagnesemia<0,8 mEq/l, administrar 1 ampolla de sulfato de magnesio en 20min.

• Iniciar tratamiento con calcio vo, y magnesio vo si procede, y siel paciente lo tolera, desde el inicio de la corrección endovenosade la alteración metabólica.


312


10.3Paciente con DIABETES MELLITUS en tratamiento con antidiabéti-

cos orales con hiperglucemias reiteradas iguales o superiores a 250 mg/dl, ohipoglucemias, o que inicia tratamiento con esteroides

• Descartar descompensaciones de origen farmacológico e infeccio-so (esteroides, octreótido, hiperglucemias reactivas a hipogluce-mias nocturnas por sobredosificación con antidiabéticos, entreotros) o inadecuado cumplimiento terapéutico.

• Sustituir los antidiabéticos orales por insulina glargine 10 UI sc porla mañana. Realizar control de glucemia capilar en 48-72 h y:

a) Disminuir 2 UI si glucemia inferior a 120 mg/dl. b) Mantener dosis si glucemia entre 120-200 mg/dl. c) Incrementar 2-4 UI si glucemia superior a 200 mg/dl.

• Repetir controles a las 48-72 h y titular nuevamente la dosis, siprocede, hasta obtener niveles de glucemia que no provoquen sín-tomas (astenia, poliuria-polidipsia, o semiología de hipogluce-mia).

• En pacientes con hiperglucemias superiores a 300 mg/dl puede serpreciso correcciones transitorias de la misma con insulina lispro oaspart hasta conseguir el control deseado.

10.4Paciente con HIPERGLUCEMIA igual o superior a 400 mg/dl con/sin

signos de coma hiperosmolar

• Descartar descompensaciones de origen farmacológico e infeccio-so (esteroides, octreótido).

• Sueroterapia ev/sc 1.500-2.500 ml de suero fisiológico (con 10mEq de cloruro potásico cada 500 ml de suero).

• 10 UI de insulina lispro o aspart sc, o de insulina regular ev/sc ensu defecto, cada hora hasta conseguir el control deseado. Si no res-puesta a dos dosis, considerar la instauración de una bomba de per-fusión de insulina regular:

- Diluir 50 UI en 50 ml, administrar 0,1 UI/kg/h, lo que equivalede forma genérica a 5-6-7 ml/h para pacientes de 50, 60 y 70 kg,respectivamente. Suspender la bomba y pasar a administración


313


Cap.

10

de insulina según glucemia capilar cuando la glucemia sea infe-rior a 300 mg/dl.

• En hiperglucemias importantes recurrentes, considerar el pronósti-co vital del paciente antes de iniciar la corrección. En numerosasocasiones, la hiperglucemia refractaria es un epifenómeno del pro-ceso de morir.

10.5Paciente con HIPOGLUCEMIA igual o inferior a 40 mg/dl

No realizar intervenciones si la hipoglucemia se encuentra en el con-texto del proceso de morir. Si procede la intervención, actúar según:

a) Con nivel de vigilia conservada:

- Suspensión de los antidiabéticos/insulina.- Administración de glucosa de absorción rápida vía oral.

Vigilancia durante 24 h, manteniendo ingesta oral rica en azúca-res de absorción rápida.

b) Con disminución de la vigilia y sin signos de mal pronóstico a cortoplazo:

- Suspensión de antidiabéticos/insulina.- Elegir entre:

· Suero glucosado 50%, seguido de suero glucosado al 10%,manteniendo las cifras de glucemia por encima de 120 mg/dly recuperación del nivel de vigilia para administración de glu-cosa oral.

· Una dosis de glucagón seguido de suero glucosado al 10%manteniendo las cifras de glucemia por encima de 120 mg/dly recuperación del nivel de vigilia para administración de glu-cosa oral.

En casos refractarios puede asociarse 20-40 mg ev de metilpredni-solona.


314


10.6Paciente con HIPONATREMIA, sodio plasmático igual o inferior a

125 mEq/l

En todas las situaciones, corregir las causas potencialmente reversi-bles como vómitos, diarreas, diuréticos, hiperglucemia, hipotiroidis-mo, insuficiencia corticosuprarrenal y fármacos relacionados con elsíndrome de secreción inadecuada de ADH (amitriptilina, carbamace-pina y oxcarbamacepina, ciprofloxacino, amiodarona, haloperidol,fenotiacinas, lorazepam, barbitúricos, retirada brusca de ISRS). Actuar según los niveles plasmáticos y la presencia de sintomatología.No instaurar tratamiento específico si el pronóstico vital estimado esinferior a 7-10 días.

a) Leve-moderada, niveles de sodio plasmático ≥115 mEq/l:

Considerar tratamiento específico si:

• Presencia de delirium sin otra causa. Corrección de la hiponatre-mia con restricción de la ingesta de agua y la administración de1 litro de suero fisiológico en 24 h.

• Descartar el síndrome de secreción inadecuada de ADH de ori-gen tumoral, sobre todo si antecedentes de hiponatremia severarecidivante sin otras causas aparentes. Si se confirma, considerarla posibilidad de tratamiento con antagonistas del receptor de lavasopresina: la demeclociclina o el litio. Se recomienda consul-tar con expertos en Nefrología o Medicina Interna para estable-cer el tratamiento y controles continuados de estos pacientes.

b) Severa, niveles de sodio plasmático <115 mEq/l:

• Considerar tratamiento específico si delirium, alteración de nivelde vigilia u otra sintomatología neurológica secundaria a la hipo-natremia.

• Restricción de la ingesta de agua y administración de suero sali-no, 1,5 litros/24 h, enriqueciendo con una ampolla de clorurosódico hipertónico al 20% cada 500 cc de suero salino.

• Descartar el síndrome de secreción inadecuada de ADH de ori-gen tumoral, sobre todo si antecedentes de hiponatremia severarecidivante sin otras causas aparentes. Si se confirma, considerar


315


Cap.

10

la posibilidad de tratamiento con antagonistas del receptor de lavasopresina: la demeclociclina o el litio. Se recomienda consul-tar con expertos en Nefrología o Medicina Interna para estable-cer el tratamiento y controles continuados de estos pacientes.

10.7Paciente con HIPERNATREMIA, sodio plasmático superior o igual a

150 mEq/l

• Corrección de las diarreas y diuresis osmótica, si están presentes. • Corregir la hipernatremia según la intensidad de los síntomas:

a) SIN síntomas secundarios a la hipernatremia. Administrar víaparenteral 3,5 litros de agua libre o dextrosa, a un ritmo de 80 ml/h.

b) CON síntomas neurológicos (descenso del nivel de vigilia, convul-siones) secundarios a la hipernatremia. Administración parenteralde agua libre o dextrosa, a un ritmo de 80 ml/h:

- Si Na plasmático = 160 mEq/l, administrar según el peso delpaciente los siguientes volúmenes: a) peso de 50 kg, 3 litrosc/24 h; b) peso de 60 kg, 3,5 litros c/24 h; c) peso de 70 kg, 4,5litros; d) peso de 80 kg, 5 litros c24 h.

- Si Na plasmático = 165 mEq/l, administrar según el peso delpaciente los siguientes volúmenes: a) peso de 50 kg, 3,5 litrosc/24 h; b) peso de 60 kg, 4 litros c/24 h; c) peso de 70 kg, 5litros c/24 h; d) peso de 80 kg, 5,5 litros c/24 h.

10.8Paciente con HIPOPOTASEMIA, potasio plasmático <3 mEq/l

• En todas las situaciones, corregir las causas potencialmente rever-sibles como vómitos, diarreas y diuréticos.

• No instaurar tratamiento específico si el pronóstico vital estimadoes inferior a 7-10 días.

• Actuar según los niveles plasmáticos y la presencia de sintomatolo-gía:

a) Hipopotasemia leve-moderada, niveles de potasio plasmático,entre 2,5-3 mEq/l:


316


Sólo se precisa tratamiento en pacientes con:

- Astenia intensa que no responde a otros tratamientos.Considerar la administración oral de 20-80 mEq/día de cloru-ro potásico, hasta la corrección.

- Íleo paralítico. Instaurar sueroterapia con 1.000-1.500 cc desuero salino, asociando 20-40 mEq de potasio cada 500 cc desueros (pueden diluirse conjuntamente), hasta la corrección dela kaliemia.

b) Hipopotasemia severa, niveles de potasio plasmático <2,5 mEq/l:

- SIN síntomas secundarios a la hipopotasemia. Instaurar suero-terapia con 1.000-1.500 cc de suero salino, asociando 20-40mEq de potasio cada 500 cc de sueros (pueden diluirse conjun-tamente), hasta la corrección de la kaliemia.

- CON síntomas/signos no cardiológicos secundarios a lahipopotasemia (calambres musculares, mioclonias, íleo para-lítico). Instaurar sueroterapia con 1.000-1.500 cc de suerofisiológico, asociando 40-100 mEq de potasio cada 500 cc desueros (pueden diluirse conjuntamente), hasta la correcciónde la kaliemia. Si están presentes complicaciones cardiológi-cas, considerar, según las expectativas vitales, la necesidadde asesoramiento por un Servicio de Nefrología y/o Cardio-logía.

10.9Paciente con HIPERPOTASEMIA, potasio plasmático >5,5 mEq/l

• En todas las situaciones, corregir las causas potencialmente rever-sibles como descompensación diabética, diuréticos ahorradores depotasio, IECA y AINE.

• No instaurar tratamiento específico si el pronóstico vital estimadoes inferior a 7-10 días, está presente una insuficiencia renal irrever-sible o es una hiperpotasemia leve, potasio plasmático <6,5 mEq/l.

• Instaurar tratamiento específicio si hiperpotasemia moderada-seve-ra, niveles de potasio plasmático >6,5 mEq/l, provocada por unainsuficiencia renal obstructiva reversible:


317


Cap.

10

- Administración de 500 ml de suero glucosado al 20% más 15 UIde insulina rápida, por vía ev durante 60 min.

- Si los niveles fueran superiores a 7,5 mEq/l, administrar, además,5 µg/kg de salbutamol sc/ev (ó 10-20 mg nebulizados durante 10min) seguido de 20-30 ml de gluconato cálcico perfundido ev auna velocidad de 2-5 ml/min.

- Suspender el tratamiento cuando se haya realizado la interven-ción quirúrgica que revierte la insuficiencia renal obstructiva.

10.10Paciente con HIPOMAGNESEMIA, magnesio plasmático <1,4 mEq/l,

con/sin síntomas específicos acompañantes, con hipocalcemia y/o hipopotase-mia, en pacientes en los que sus expectativas vitales hacen factible la correc-ción de la hipocalcemia y/o hipopotasemia

• Corregir las causas potencialmente reversibles como vómitos, dia-rreas, hipocalcemia, descompensaciones diabéticas, diuréticos tia-zídicos, cisplatino, aminoglucósidos.

• Administrar vo, junto con el tratamiento de la hipocalcemia, entre4 y 8 comprimidos al día de magnesio oral de 60 mg.


Cap.

11

Capítulo 11

Alteraciones cutáneas11.1. Cuidados generales de la piel, xerosis y úlceras ...... 321

11.2. Linfedema y edemas ................................................ 327

11.3. Prurito ....................................................................... 333


321

Alteraciones cutáneas

Cap.

11

11.1. CUIDADOS GENERALES DE LAPIEL, XEROSIS Y ÚLCERAS

R. García García


Cuidados generales de la piel .................................................... 11.1.1 ...... 323Paciente con úlcera por presión o maligna, procedimiento

general de la cura .................................................................... 11.1.2 ...... 323Pacientes que presentan dolor al realizar la cura ....................... 11.1.3 ...... 324Pacientes que presentan infección en el lecho de la cura .......... 11.1.4 ...... 325Pacientes que presentan hemorragia al realizar la cura ............. 11.1.5 ...... 325Pacientes que presentan úlceras con olor desagradable ............ 11.1.6 ...... 326


322


En los pacientes que padecen enfermedades avanzadas, la piel puedeestar afectada por la caquexia, astenia, deshidratación, los tratamientos y lapropia enfermedad (úlceras malignas). Estas afecciones influyen de formanegativa en la calidad de vida del paciente y de su familia, llegando a provo-car alteraciones psicológicas y situaciones de aislamiento social.

Los cuidados generales de la piel están dirigidos a mantenerla hidra-tada y con el adecuado sistema de defensa. Para ello, en el apartado corres-pondiente del protocolo se recoge una relación de recomendaciones útiles.

Las úlceras malignas son producto de tumores que en su crecimientoinfiltran la piel y producen una solución de continuidad en ésta. Los objetivosdel cuidado son: tratar el dolor y proporcionar el máximo confort, prevenir oeliminar las infecciones para enlentecer la evolución de la lesión, evitar o eli-minar el mal olor, prevenir-controlar el sangrado, facilitar la absorción o dre-nar los exudados y favorecer la adaptación social, sobre todo en lesiones des-figurantes. La úlcera maligna es progresiva, por lo que la desbridación de teji-do no está indicada, pues incrementa una solución de continuidad que notiene capacidad de regeneración.

Las úlceras por presión son una lesión cutánea producida por la com-presión de la piel sobre prominencias óseas e isquemia secundaria ante la pre-sión mantenida. Su prevalencia en pacientes con cáncer avanzado no es mayorque en la población geriátrica. El riesgo de que un paciente las padezca guardarelación directa con el descenso de la movilidad y tiempo de encamamiento. Lavaloración se realiza siguiendo la Escala de Norton o de Braden y se tratansegún el estadio clínico. Su tratamiento no difiere del que se realiza en elpaciente no oncológico, persiguiéndose los objetivos descritos para las úlcerasmalignas excepto que la desbridación sí está indicada para favorecer la cura-ción. Existe información disponible al respecto en http://www.gneaupp.org

Bibliografía- Antón Onrubia M, Blázquez Sánchez M. Cuidados de Enfermería en las úlceras por presión y

en los tumores ulcerados. Enfermería en Cuidados Paliativos. Editorial Médica Panamericana,S.A. Madrid 1998;59-64.

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Cherny NI, Christrakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK. Oxford textbook of palliativemedicine. 4ed. Oxford, Oxford University Press 2010:961-970.

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- Priz Campos R, de la Fuente Ramos M. Enfermería médico-quirúrgica. Tumores de piel.Ediciones DAE SL Madrid 2001;1140-1146.

- Schulz VN, Kozell KM, Martins LM. Pressure ulcer and wound care. En: Walsh D et al, eds.Palliative Medicine. Philadelphia, Saunders-Elsevier 2009:478-483.


323


Cap.

11


11.1.1Cuidados generales de la piel

• Higiene diaria con jabón de pH neutro y agua templada (para evitarla vasodilatación y el aumento del fluido linfático).

• Mantener la piel limpia y seca, sobre todo en los espacios interdi-gitales y pliegues. No usar polvos para el secado. Evitar una pielmuy seca, aplicando aceite de almendras tras el baño.

• Evitar la exposición prolongada al sol. Evitar cortes y arañazos,teniendo especial cuidado al cortar las uñas.

• Evitar ropa ajustada que favorezca el desarrollo de edema-linfede-ma por compresión.

• Vigilar signos de infección.• En zonas con la piel muy debilitada, protegerla con compresas o

vendajes para evitar lesiones externas. • Se favorecerá todo tipo de movilización y ejercicios que no produz-

can dolor, dependiendo del grado de funcionalidad del paciente. Sila dependencia es completa, se establecerán programas de movili-zaciones pasivas.

• Para evitar el estasis venoso distal de la extremidad y favorecer elretorno venoso, programar periodos con la pierna en alto.

11.1.2Paciente con úlcera por presión o maligna. Procedimiento general de

la cura

• Antes de realizar la cura, adecuar la habitación. Ambiente relajado.Puede usarse música ambiente como elemento de apoyo para la dis-tracción/relajación. Colocar al paciente en situación cómoda, contemperatura ambiente adecuada.

• Explicar al paciente lo que se le va a realizar en todo momento,incluso si éste se encuentra sedado. Evitar las interrupciones duran-te la cura.

• Administrar medicación analgésica (dosis de rescate) prescritaantes de la cura.

• Aplicación del concepto TIME: instrumento metodológico orienta-do a resolver las necesidades de la herida en cada momento.


324


- Valoración de la lesión: localización, estadio según escala de Nortono de Braden, dimensiones, complicaciones, secreciones, dolor, olor.

- Limpiar las lesiones en cada cura. Utilizar suero fisiológico al 0,9%,con la mínima fuerza mecánica efectiva para facilitar el arrastre delos detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero sin capaci-dad para producir traumatismos en el tejido sano. La zona perilesio-nal se puede limpiar con óxido de zinc al 1:1.000 u otro antisépti-co. No está indicado, por sus efectos citotóxicos sobre el tejidonuevo, el uso directo sobre la úlcera de povidona yodada, clorhexi-dina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito, entreotros (ver documento VIII-GNEAUPP: Recomendaciones sobre lautilización de antisépticos en el cuidado de heridas crónicas).

- Establecer un ambiente húmedo para la cura de la herida. Utilizarpara ello apósitos biocompatibles para cubrir la úlcera, con loque se protege de agresiones externas físicas. Elegir el apósitopertinente para ello. Pueden utilizarse, entre otros, el polvo colá-geno (Catrix®) y/o los apósitos hidrocelulares de triple capa (tipoAlevín®, Askena®). Una alternativa es crear una película protec-tora con sucralfato, si no existe exudado purulento, administradodirectamente sobre la úlcera.

- Si la úlcera presenta tejido necrótico con criterio para la desbri-dación, utilizar desbridantes químicos (tipo Iruxol NasdoColagenaza® o Intrasite Confotable®). Las úlceras neoplásicas nodeben ser desbridadas, pues se incrementa el tamaño de la lesiónsin posibilidades de recuperación.

• Selección del vendaje para evitar no alterar la movilidad o la esté-tica, evitando alteraciones de la autoestima que favorezcan el aisla-miento social.

11.1.3Pacientes que presentan dolor al realizar la cura

• Valorar la intensidad del dolor antes de realizar la cura. No iniciarésta si el dolor no está controlado. Parar la cura si reaparece el dolory reiniciarla una vez que el dolor esté ausente (analgésico de resca-te, capítulo 3.2).

• Usar analgésicos, selección de cuál y dosis en función de la inten-sidad del dolor, antes de la cura. Considerar uno entre lossiguientes (ver capítulos de dolor somático e irruptivo, 3.2 y 3.3):


325


Cap.

11

- Anestésicos locales, preferentemente pulverizados para evitar eldolor de la infiltración.

- Opioides orales o parenterales.- Ketamina parenteral.

El momento de administrar el opioide debe ser aquel que permi-ta iniciar la cura coinciendo con la consecución del efecto anal-gésico máximo del fármaco seleccionado. Éste viene a ser: 60min, 30 min y 15 min antes de la cura para opioides orales, fen-tanilo transmucosa oral o sublingual, opioides parenterales yketamina, respectivamente.

• Usar técnicas de relajación, incluida la audición de música, duran-te la cura, según las preferencias del paciente.

• Educación sanitaria al paciente y a su familia para el control deldolor en domicilio, si procede.

11.1.4Pacientes que presentan infección en el lecho de la cura

• Limpieza inicial con suero fisiológico irrigado al 0,9%, seguido defomentos de sulfato de cobre o zinc al 1:1.000 u otro antiséptico,durante cinco minutos. Éstos deben utilizarse, además, para limpiarla zona perilesional. La cobertura de la úlcera con apósitos de plata(Acticoat®) da buenos resultados.

• Considerar, según la gravedad, el uso de antibióticos sistémicos. Elcultivo del exudado de la úlcera no es de gran utilidad para la selec-ción del antibiótico. En situaciones de úlceras infectadas y genera-doras de mal olor, considerar el uso tópico de metronidazol(Metronidazol gel 0,75%®).

11.1.5Pacientes que presentan hemorragia al realizar la cura

• La hemorragia puede aparecer de forma espontánea o por manipu-lación de la úlcera.

• Uso de analgésicos, si precisa, para evitar el dolor (situación clíni-ca 11.1.3).

• Para evitar el sangrado, por retirada del apósito, impregnar éste pro-fusamente de suero antes de retirarlo. Usar en curas posteriores


326


apósitos no adherentes (tipo Linitul® o Mepitel®) para evitar el san-grado por retirada.

• Limpiar, irrigando suero fisiológico al 0,9%. Si existe tejido necró-tico, no usar desbridamiento pues el tejido tumoral sangra fácilmen-te. Usar vaselina para reblandecer. Proceder posteriormentesiguiendo las directrices generales del cuidado de las úlceras (situa-ciones clínicas 11.1.1-11.1.2).

• Actuar sobre la hemorragia según su intensidad:

- Sangrado leve: aplicar sobre la herida gasas empapadas con aguaoxigenada, y si persiste, usar parches hemostáticos (Espongostan®).Considerar la necesidad de cauterizar los puntos sangrantes connitrato de plata. En ocasiones se favorece la hemostasia pulverizan-do directamente la solución de lidocaína al 10% (Xilonibsa®).

- Sangrado intenso: considerar la necesidad de realizar sedacióntransitoria o paliativa (ver capítulos de actuación ante las hemo-rragias, 9.2, y de sedación paliativa, 12.2).

11.1.6Pacientes que presentan úlceras con olor desagradable

• Uso de medidas ambientales antiolor. Colocar ambientadores,barritas de incienso o recipientes que contengan carbón activadodiluido en vaselina líquida por la habitación.

• Aplicar metronidazol tópico 2-3 veces por día sobre el lecho de laúlcera (Metronidazol gel 0,75%®).

• Si no control completo del olor, cubrir la úlcera con apósitos de car-bón activado.

• Realizar curas frecuentes, 2-3 veces al día.


327


Cap.

11

11.2. LINFEDEMA Y EDEMASM. A. Benítez-Rosario, R. García García


Cuidados generales del paciente con edema-linfedema ............ 11.2.1 ...... 330Paciente con edema-linfedema unilateral de miembro

inferior sin semiología de trombosis venosa profunda .......... 11.2.2 ...... 331Paciente con edema-linfedema bilateral de miembros

inferiores sin semiología de trombosis venosa profunda ....... 11.2.3 ...... 331Paciente con edema-linfedema de miembro superior ................ 11.2.4 ...... 331Procedimiento para la extracción de líquido del

edema-linfedema ..................................................................... 11.2.5 ...... 332


328


El edema y el linfedema son complicaciones frecuentes en los pacien-tes con enfermedades en fase terminal. Su presencia puede generar dolor, sen-sación de pesadez con dificultad para la movilización y alteraciones de laimagen corporal. Son, además, situaciones que aumentan el riesgo de des-arrollar infecciones y úlceras cutáneas.

Los edemas pueden ser por insuficiencia cardiaca, hipertensión pul-monar, alteraciones nefrológicas, trombosis venosa profunda, compresionestumorales extrínsecas del sistema venoso y fármacos. Entre éstos destacan:los antagonistas del calcio, los AINE, la pioglitazona y la rosiglitazona asícomo los tratamientos hormonales, entre otros (1, 2). El tratamiento de losedemas depende de su causa: a) diuréticos en la insuficiencia cardiaca, alte-raciones nefrológicas y pulmonares; b) stent o radioterapia en las compresio-nes tumorales, como el síndrome de cava inferior o compresiones de las ilia-cas, y c) suspensión de los fármacos implicados. En el resto de situaciones hade considerarse que los edemas son producto del inadecuado retorno venosofavorecido por la pérdida de masa muscular, con/sin insuficiencia venosa y laalteración del equilibrio de las presiones oncóticas provocado por la malnu-trición del paciente. En estos casos, puede asumirse que al igual que en el tra-tamiento del edema por insuficiencia venosa, el tratamiento farmacológico esinefectivo (1). El tratamiento prolongado con diuréticos favorece la apariciónde efectos secundarios por alteraciones iónicas y deshidratación. Las alterna-tivas terapéuticas son las medidas higiénicas de la piel y las actividades demasaje y compresión para favorecer su drenaje (1, 2). En los casos de edemasintensos puede intentarse el drenaje externo mediante la inserción subcutáneade un venocath con drenaje libre o conectado a bolsas colectoras (2, 3).

El linfedema es producto de la acumulación de líquido linfático en eltejido celular subcutáneo producto de una obstrucción de su flujo normal.Suele estar presente en tumores que comprimen el sistema linfático en miem-bros superiores e inferiores y pelvis. También es producto de la alteración delsistema de drenaje por las intervenciones quirúrgicas (como es el caso del lin-fedema del miembro superior en pacientes con cáncer de mama), o por laradioterapia.

No se dispone de información que avale el tratamiento farmacológico.Se ha utilizado el selenio por vía oral, pero los datos sobre su eficacia soncontradictorios (4). Las medidas terapéuticas son similares a las propuestaspara el edema, pero de mayor intensidad. Los diuréticos tampoco son efecti-vos (2, 5). Las medidas de compresión externa, como vendajes y medias dedescanso que pueden ser efectivas en el edema, lo son menos en el linfede-ma. En este caso, la compresión antidrómica (en contra de la gravedad, conmayor presión distal que proximal) suele realizarse con sistemas especiales


329


Cap.

11

de compresión que aportan diversos grados de presión (2, 5). En situacionesseveras puede ensayarse el drenaje externo según se ha descrito para los ede-mas (2, 3).

El cuidado del edema y el linfedema comprende, además, el trata-miento de las complicaciones infecciosas cuando éstas aparecen.

Bibliografía1. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg edema of unclear etiology. J

Am Board Fam Med 2006;19:148-160.2. Keely V. Lymphoedema. En: Hanks G, Cherny NI, Christrakis NA, Fallon M, Kaasa S,

Portenoy RK. Oxford textbook of palliative medicine. 4ed. Oxford, Oxford University Press2010:672-981.

3. Clein LJ, Pugachev E. Reduction of edema of lower extremities by subcutaneous, controlleddrainage: eight cases. Am J Hosp Palliat Care 2004;21:228-32.

4. Dennert G, Homeber M. Selenium for alleviating the side effects of chemotherapy, radiothe-rapy and surgery in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;3:CD005037.

5. Mohler ER. Lymphedema. UpToDate 2008.


330



11.2.1Cuidados generales del paciente con edema-linfedema

• Descartar presencia de trombosis venosa profunda en edemas queafecten, al menos, pie y pantorrilla. Realizar eco-Doppler, la solicituddel dímero D no es útil para aclarar el diagnóstico (capítulo 9.1).

• Deben perseguirse los objetivos de reducir el edema, conservar laintegridad de la piel y disminuir las molestias ocasionadas al serimposible su curación.

• Los cuidados de la piel incluyen:

a) Cuidados generales:

- Higiene diaria con jabón de pH neutro y agua templada (paraevitar la vasodilatación y el aumento del fluido linfático).

- Mantener la piel limpia y seca, especialmente en los espaciosinterdigitales y pliegues. No usar polvos para el secado. Evitaruna piel muy seca, aplicando aceite de almendras tras el baño.

- Evitar la exposición prolongada al sol. Evitar cortes y arañazos,teniendo especial cuidado al cortar las uñas. Evitar técnicas inva-sivas (pinchazos, toma de tensión arterial) en el miembro afecto.

- Evitar ropa ajustada que aumente el edema-linfedema porcompresión.

- Detección temprana de signos de infección.- En zonas con la piel muy debilitada protegerla con compresas o

vendajes para evitar lesiones externas. Si existe excesivo exudadolinfático, cubrir con compresas y cambiarlas cuando estén mojadas.

- Se favorecerá todo tipo de movilización y ejercicios que noproduzcan dolor, dependiendo del grado de funcionalidad delpaciente. Si la dependencia es completa, se establecerán pro-gramas de movilizaciones pasivas.

- Para evitar el estasis distal de la extremidad y favorecer elretorno venoso hay que mantener la extremidad en alto.

b) Masaje para favorecer el drenaje del edema/linfedema:

Debe ser un masaje suave pero firme, desde la zona distal a laproximal. Para su realización, se utilizará aceite de almendras uotra sustancia oleosa que facilite el deslizamiento sobre la piel.La duración será de 20-30 minutos. Después del masaje se usa-rán las medias compresivas.


331


Cap.

11

Instaurar posteriormente vendaje compresivo si el paciente lo tolera:

a) Vendaje compresivo: con venda elástica de 10 cm. De partedistal, compresión intensa, a proximal, compresión menor. Serealizará cuando el edema no supere la raíz del miembro.

b) Guantes y medias elásticas: alternativas más cómodas para eldía; por la noche se mantendrá el miembro afecto en alto.

11.2.2Paciente con edema-linfedema unilateral de miembro inferior, sin semio-

logía de trombosis venosa profunda, con/sin semiología de insuficiencia venosa

• Cuidados generales de la piel. Drenaje antidrómico según la inten-sidad. Vendaje de compresión.

• Si aumenta rápidamente la intensidad, descartar una trombosis veno-sa profunda.

• Si el edema es especialmente intenso y altera la movilidad delmiembro, considerar su drenaje mediante inserción de una cánula/catéter (ver diagrama en el anexo), con vigilancia posterior ante laposibilidad de desarrollo de infecciones cutáneas.

11.2.3Paciente con edema-linfedema bilateral de miembros inferiores, sin

semiología de trombosis venosa profunda, con/sin semiología de insuficien-cia venosa

• Descartar edemas secundarios a insuficiencia cardiaca o nefrológica.Instaurar tratamiento específico si éstas están presentes. Descartaredemas secundarios a fármacos.

• Valorar la presencia de un síndrome de compresión de cava inferiore intervención específica al respecto, si pronóstico vital estimadosuperior a 4 semanas (PaP Score A o B; PPI ≤6 pts).

• Cuidados generales de la piel. Drenaje antidrómico según la intensidad.Vendaje de compresión. Considerar drenaje del edema con inserción decánula/catéter según la intensidad y ausencia de causa reversible.

11.2.4Paciente con edema-linfedema de miembro superior

• Cuidados generales de la piel. Drenaje antidrómico según la intensidad.Vendaje de compresión. Considerar drenaje del edema con inserción decánula/catéter según la intensidad y ausencia de causa reversible.


332


Zonas de inserción de los angiocatéteres Inserción de los angiocatéteres

11.2.5Procedimiento para la extracción de líquido del edema-linfedema con

inserción de cánula (angiocatéter)

• Especialmente indicado cuando existe fóvea. En linfedemas delarga evolución, indurados, puede ser inefectivo:

- Realizar una técnica estéril. Desinfectar la zona de punción.- Infiltrar anestésico local a lo largo del recorrido de inserción del

angiocatéter. En pacientes en los que la infiltración resulta muydolorosa, utilizar previamente la crema anestésica EMLA.

- Insertar el angiocatéter n.º 16 en el tejido celular subcutáneo.Valorar presencia de drenaje con/sin la guía. Mantener ésta si se pre-cisa para evitar el colapso del sistema e interrupción del drenaje.

- Conectar los angiocatéteres a sistemas cerrados de drenaje (bolsascolectoras). Puede optarse por mantener el sistema abierto duranteel día y cerrar con tapón cuando el miembro descanse en alto.

- Poner la pierna apoyada en el suelo para aprovechar que la gra-vedad favorezca el drenaje.

- Mantener el sistema 24-48 h o hasta que el drenaje espontáneo sedetenga.

- Una vez realizado el drenaje, curar los puntos de punción conpovidona yodada y cubrir con apósito.

- Monitorizar signos de infección.


333


Cap.

11

11.3. PRURITOB. Ascanio León


Prurito asociado a:Sequedad de piel ..................................................................... 11.3.1 ...... 336Insuficiencia renal ................................................................... 11.3.2 ...... 336Colestasis ................................................................................ 11.3.3 ...... 336Tumores sólidos sin otra causa de prurito .............................. 11.3.4 ...... 337Linfoma de Hodgkin ............................................................... 11.3.5 ...... 337Policitemia vera ...................................................................... 11.3.6 ...... 338Opioides .................................................................................. 11.3.7 ...... 338

Anexo

Notas farmacológicas ................................................................. 11.3.8 ...... 339


334


El prurito es una sensación desagradable que obliga a rascarse (1). Supatogénesis es compleja y en ella está implicada gran número de mediadores,entre los que destacan la histamina, la serotonina y los receptores opioides.Puede aparecer en los pacientes con cáncer en fase terminal por una colesta-sis, la uremia, por el tratamiento opioide o como síntoma del cáncer como enlos linfomas.

El tratamiento contempla: a) la retirada de fármacos potencialmentepruritógenos (como la eritromicina, codeína, clorpropamida o antidepresi-vos); b) las medidas no farmacológicas como la aireación correcta de la piely evitar el alcohol y otros factores que exacerben el prurito como la ansiedado el aburrimiento; c) los fármacos tópicos, y d) el tratamiento farmacológicosistémico (1).

Los fármacos tópicos deben reservarse para el prurito localizado o elgeneralizado con mayor intensidad en determinadas áreas (1). El uso de emo-lientes como el mentol y fenol en base acuosa al 1-2%, debe ser iniciadodesde el principio ya que el prurito con frecuencia se asocia a piel seca. Lacapsaicina al 0,025%, aplicada tres o cuatro veces al día, puede ser útil en laneuralgia postherpética y en el prurito localizado en la uremia. No está indi-cado el uso de productos tópicos que contengan colamina, antihistamínicos oanestésicos tópicos como la benzocaína o la lidocaína, por sus efectos secan-tes de la piel, desarrollo de dermatitis de contacto y fotosensibilidad.

El tratamiento farmacológico sistémico se seleccionará según el ori-gen del prurito (1-7). El provocado por enfermedades hematológicas puedeser aliviado por la cimetidina y los corticoides orales. El prurito secundario ala colestasis puede responder a la naltrexona, gabapentina, ondansetrón,rifampicina o a los 17 alfa alquil andrógenos (danazol). En el secundario a lauremia son útiles la naltrexona, gabapentina y el ondansetrón. La titulaciónde las dosis de naltrexona debe ser lenta en los pacientes con colestasis anteel riesgo de provocar un síndrome de abstinencia opoide leve, aun cuando elpaciente no esté siendo tratado con opiáceos (3).

Los antidepresivos paroxetina, sertralina, mirtazapina y doxepina soneficaces en el control del prurito que no responde a otras medidas (1, 3, 4-7).El uso de corticoides orales no ha mostrado beneficio en el tratamiento delprurito asociado a tumores sólidos (1). Los antagonistas de los receptores H1

sólo son eficaces en el prurito mediado por histamina, como en los casos deurticarias, reacciones por picadura de insecto o rash por antibióticos (1).

La eliminación renal de la naltrexona, los antidepresivos y la gabapen-tina justifica que las dosis utilizadas en el tratamiento del prurito asociado ala insuficiencia renal sean menores que las propuestas en otras situaciones.


335


Cap.

11

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336



11.3.1Prurito generalizado en anciano con sequedad de piel

• Uso de jabones ácidos, hidratación de la piel con vaselina líquida,aceite de almendras, cremas de base acuosa.

• Ensayar el uso de antihistamínicos tipo I en prurito intenso si seasocia una urticaria y/o alergia.

11.3.2Prurito secundario a insuficiencia renal irreversible

a) En pacientes sin tratamiento opioide:

• Administrar naltrexona 50 mg/día. Aumentar a 100 mg/día si noes efectiva en una semana.

• Si no respuesta a la semana, instaurar el tratamiento descrito parapacientes que están con opioides.

b) En pacientes con tratamiento opioide:

• Iniciar mirtazapina 7,5 mg/día. Incrementar a 15 mg/d si no efec-to en 7 días. Si no respuesta en una semana de tratamiento, sus-tituir por paroxetina (10-20 mg/día según la tolerancia a la seda-ción del paciente).

• Si persiste el prurito a las 72 h de paroxetina 20 mg/d, sustituirésta por gabapentina iniciando con dosis de 300 mg/día y, ajus-tando las dosis según la severidad de la insuficiencia renal.

• Ondansetrón, 4-8 mg/d, en situaciones refractarias.

11.3.3Prurito secundario a colestasis

a) En pacientes sin tratamiento opioide:

• Considerar la colocación de prótesis de conducto biliar si el pro-nóstico vital estimado es superior a 4 semanas (PaP Score B o Ay/o PPI ≤6 pts; para más información, ver capítulo 2).

• Si no candidato a prótesis de conducto biliar, o persiste el pruri-to pese a ésta, iniciar naltrexona 12,5 mg/12 h. Aumentar tres


337


Cap.

11

días después a 25 mg/12 h, y después, 50 mg semanalmente hastauna dosis máxima de 250 mg/día.

• Si no respuesta a la naltrexona, continuar con ensayo de colesti-ramina o danazol según se describe en el epígrafe siguiente.

b) En pacientes con tratamiento opioide:

• Iniciar rifampicina 75 mg/día. Si no es efectivo al cabo de unasemana, aumentar las dosis a 150 mg/día y otra semana despuésa 300 mg/d.

• Si no existe respuesta a la rifampicina, seleccionar:

- Si obstrucción incompleta del conducto biliar primario, ensa-yar colesteramina 4 g antes y después del desayuno. Aumentara 12 g/día en 48-72 h si no respuesta.

- Si obstrucción completa del conducto biliar primario, iniciar dana-zol 200 mg/d. Aumentar a 600 mg/día a los 5 días si se precisa.

• Si no respuesta a los tratamientos previos, aplicar el protocolodescrito para el tratamiento del prurito secundario a insuficienciarenal en pacientes con opioides.

11.3.4Prurito asociado a tumores sólidos no contemplado en los epígrafes

anteriores

• Descartar otras causas de prurito como piel seca, infecciones, fár-macos (eritromicina, codeína, antidepresivos, etc).

• Iniciar paroxetina 10 mg/d. Aumentar a las 72 h a 20 mg/d, si seprecisa.

• Si no respuesta a los tres días de tratamiento con paroxetina, aso-ciar mirtazapina 7,5 mg/d. Aumentar la dosis a 15 mg/día, si no seobjetiva respuesta completa en 3 días. Una vez controlado el pruri-to, considerar suspender paulatinamente la paroxetina.

11.3.5Prurito asociado a linfoma de Hodgkin

• Administrar dexametasona (4-8 mg/día). Si no respuesta en tresdías, sustituir por cimetidina (800 mg/24 h).


338


• En casos resistentes, ensayar el uso de mirtazapina a dosis entre7,5-15 mg/día.

11.3.6Prurito asociado a policitemia vera

• Administrar Aspirina® 100-300 mg/día. Suele ser efectiva en trein-ta minutos y tiene una duración de acción de 12-24 h.

• Si no respuesta, iniciar paroxetina 10 mg/d. Si persiste el prurito,continuar con el protocolo descrito para los tumores sólidos.

11.3.7Prurito inducido por opioides sistémicos

• Descartar otras causas de prurito como piel seca, infecciones o fár-macos (eritromicina, codeína, antidepresivos, etc).

• Administrar ondansetrón (4-8 mg/día). Si no existe respuesta en 3-4 días, considerar el cambio de opiáceos.


339


Cap.

11

ANEXO 11.3.8


Ondansetrón. Antiemético, que es eficaz, además, en el prurito indu-cido por opioides, por uremia y colestasis. Disminuye el efecto analgésico deltramadol. Las dosis deben ser reducidas en fallo hepático moderado-severo(máximo 8 mg/día). No es necesario ajuste de dosis en insuficiencia renal.

Naltrexona. Antagonista opioide eficaz en el prurito asociado acolestasis o uremia. Sus efectos secundarios son derivados de su antagonismoopiáceo: insomnio, ansiedad, dolores articulares. Contraindicado en insufi-ciencia hepática severa. Eliminación principalmente por vía renal, lo que jus-tifica que las dosis utilizadas para el prurito asociado a la insuficiencia renal,sean menores. En las colestasis, aumentar lentamente la dosis durante variassemanas (por el riesgo de producir efectos secundarios similares a un síndro-me de abstinencia por opiáceos).

Sertralina. Inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina que eseficaz en el control del prurito asociado a colestasis. Los efectos secundariosmás comunes son la exacerbación inicial de la ansiedad, dolor de cabeza, náu-seas, y diarrea. Interacciona con los IMAOs. Precisa ajuste de dosis en la insu-ficiencia renal y hepática. Comenzar con dosis de 50 mg/día. Ocasionalmentepuede ser necesario aumentar a 100 mg/día a las 2-4 semanas.

Paroxetina. Antidepresivo inhibidor de la recaptación selectiva deserotonina, que puede considerarse como antipruriginoso de amplio espectroalternativo cuando no hay respuesta a otros fármacos. Comienzo de acciónantipruriginosa en la primera semana, pero su efecto tiende a desaparecer enunos meses. Entre los efectos secundarios destacan las náuseas, somnolenciay temblor. En pacientes con insuficiencia hepática o renal, no sobrepasar los20 mg/día.

Mirtazapina. Antidepresivo eficaz en el control de prurito resistentea otros fármacos. También puede ser considerado un antipruriginoso deamplio espectro. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento deapetito con ganancia de peso. Produce menos náuseas que la paroxetina.Precaución en pacientes con insuficiencia hepática. En pacientes con insufi-ciencia renal severa se recomienda reducir dosis y monitorización clínicacontinua del efecto deseado. Las dosis antipruriginosas están en el rango de7,5-15 mg/día, aunque se han utilizado dosis de hasta 30 mg/día.

Danazol. Andrógeno que es efectivo en el prurito asociado a colesta-sis. Los efectos secundarios habituales están en relación a la inhibición del ejehipofisario ovárico, amenorrea, vaginitis..., y actividad androgénica, acné.


340


Interacciona con la carbamacepina, insulina y warfarina No precisa ajuste dedosis pero requiere monitorización de la función hepática, por su efecto hepa-totóxico. Dosis efectiva de 200 mg-600 mg/día.

Rifampicina. Antibiótico que es efectivo en el control del pruritosecundario a colestasis. Se comporta como inductor enzimático con numero-sas interacciones farmacológicas. Es hepatotóxica, por lo que las dosis debenser incrementadas lentamente. Comenzar con 75 mg/día, y si no se obtienerespuesta, doblar la dosis cada semana hasta un máximo de 300 mg/día.

Colestiramina. Sólo es efectiva en el prurito colestásico si no hay unaobstrucción completa de la vía biliar. Sus principales efectos secundarios sonlas náuseas, flatulencia y estreñimiento. Su uso ha quedado relegado por otrosfármacos con acción antipruriginosa. Sus dosis como antipruriginoso estánentre 4-8 g/día.

Gabapentina. Fármaco antiepiléptico que presenta actividad contrael dolor y el prurito. Se desconoce por qué es efectiva en el prurito. Se iniciael tratamiento con 300 mg/d y se va incrementando 300 mg/d cada 2-3 díashasta la obtención de su eficacia. Si ésta no está presente con 1.200 mg/d,considerar que el prurito no responde a la gabapentina.


341

Capítulo 12

Cuidados del proceso demorir

12.1. Cuidados generales ................................................... 343

12.2. Sedación paliativa ..................................................... 353

12.3. Tratamiento de los estertores .................................... 367

Cap.

12


343

Cuidados del proceso de morir

Cap.

12

12.1. CUIDADOS GENERALESR. Miranda Cáceres, M. A. Benítez-Rosario


Cuidados generales del paciente y familia durante el proceso de morir ..................................................................... 12.1.1 ...... 347

Cuidados durante el proceso de morir del paciente con dificultad respiratoria .............................................................. 12.1.2 ...... 349

Cuidados durante el proceso de morir del paciente conestertores ................................................................................. 12.1.3 ...... 350

Cuidados durante el proceso de morir del paciente coninquietud ................................................................................. 12.1.4 ...... 351

Cuidados durante el proceso de morir en sedación paliativa .... 12.1.5 ...... 352


344


La fase agónica, por la proximidad de la muerte, es uno de losmomentos más delicados de la evolución de la enfermedad terminal. Estácaracterizada por la presencia de los signos del proceso de morir. Éstos tra-ducen el deterioro progresivo del estado general del paciente y de las funcio-nes vitales. Puede objetivarse trastornos respiratorios (taquipnea, trabajo res-piratorio, disminución de la saturación sanguínea de oxígeno, aparición oaumento de las secreciones pulmonares), descenso del nivel de vigilia o clau-dicación de las funciones mentales, astenia severa, dificultades para la deglu-ción, estreñimiento, retención urinaria, entre otros. Acontece, además, unaumento de la emotividad familiar que puede incrementar las demandas deatención al paciente y de resolución de dudas sobre lo que está aconteciendo.Todo ello se corresponde con los diagnósticos de enfermería de: a) deteriorode la deglución; b) alteración y deterioro de la eliminación urinaria; c) patrónrespiratorio ineficaz; d) deterioro de la movilidad física; e) riesgo de deterio-ro de la integridad cutánea; f) deterioro de la comunicación verbal; g) riesgode sufrimiento espiritual en el paciente y familiares; h) déficit de autocuida-do: baño/cuidado. El perfil del paciente es de elevada dependencia para lasactividades básicas de la vida diaria con complicaciones que pueden generarsituaciones de sufrimiento.

La duración de la fase agónica es variable. Nuestro grupo de traba-jo entiende que puede ser desde horas a 5-6 días. En el primer caso, por laaparición de complicaciones que evolucionan rápidamente a la muertecomo hemorragias masivas u obstrucciones irreversibles de la vía aéreaalta. En el segundo, situaciones de astenia severa con presencia de signos ysíntomas del proceso de morir que son detectados tempranamente. Dehecho, el considerar la presencia de la fase agónica corresponde a un diag-nóstico, y el concepto que se tenga sobre ella influye en la duración de lamisma.

La importancia del diagnóstico adecuado de la fase agónica descansaen que requiere un cambio de los objetivos del cuidado del paciente, y portanto, de las intervenciones terapéuticas. Durante el proceso de morir proce-den intervenciones terapéuticas y del cuidado que persigan obtener de formarápida el máximo confort sin afectar la calidad de vida. No proceden, portanto, transfusiones sanguíneas, hidratación o alimentación parenteral, con-troles exhaustivos de las constantes vitales e intervenciones sobre la glucemiao tensiones arteriales alteradas, entre otros. Sí proceden la administración deanalgésicos, la resolución del estreñimiento o de la retención urinaria si estánprovocando malestar, el cambio postural para obtener la posición más cómo-da, o la sedación paliativa si no se consigue un alivio óptimo del sufrimientocon otras intervenciones.


345


Cap.

12

Se pretende con todo ello obtener un proceso de morir de calidad. Losaspectos que lo caracterizan son: ausencia de sufrimiento físico y psicológi-co, percepción de autonomía y capacidad para el control de su futuro, opor-tunidad para resolución de aspectos espirituales como la búsqueda del signi-ficado a la vida, compañía de sus seres queridos, bajo nivel de distrés existen-cial en el paciente y familiares. Ha de considerarse, no obstante, que la per-cepción de haber conseguido un proceso de morir con calidad de vida y dig-nidad personal depende de la visión individualizada del paciente y sus fami-liares. En cualquier caso, el impacto de la pérdida del ser querido afecta atodas las consideraciones.

Una situación especial dentro de la fase agónica acontece cuando seprecisa la sedación paliativa del paciente. En estos casos deben mantenerselos cuidados necesarios para que aun así el paciente esté confortable, recibala medicación que haga efectiva la sedación, y la adecuada explicación a lafamilia sobre su significado e implicaciones. No es inusual que surjan malen-tendidos o la necesidad de explicaciones reiteradas a los diferentes miembrosde la familia respecto a lo que significa la sedación paliativa y sus diferenciasrespecto a la eutanasia. Estas cuestiones deberían ser abordadas abiertamen-te para evitar confusiones o sentimientos de culpa en los familiares que rea-parezcan durante el duelo.

En esta fase, la hidratación y la alimentación parenteral o enteralmediante sondas pueden ser temas de debate. Aunque se acepta que, tanto sise administran como si no, no influyen en el tiempo de supervivencia delpaciente, y pueden ser solicitadas por la familia. Nuestra posición al respec-to es evitar confrontaciones con la familia. En estos casos accedemos a laadministración de 500 ml de suero fisiológico endovenoso o subcutáneo en24 horas cuando detectamos dificultades en la familia para aceptar su inuti-lidad.

La presencia de la fase agónica requiere un contacto continuo con elpaciente y familiares para poder aportar el adecuado apoyo emocional duran-te el proceso. Cuando el proceso de morir acontece en el domicilio, se preci-sa la instrucción de la familia para que pueda aportar soluciones a las compli-caciones que aparezcan. Debe aportarse, además, el reconocimiento de susactividades para disminuir su sobrecarga y evitar complicaciones futurasdurante el duelo por cuestiones no resueltas.

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347


Cap.

12


12.1.1Cuidados generales del paciente y familia durante el proceso de

morir

• Aspectos de apoyo emocional:

- Debería favorecerse que el paciente estuviese ubicado en el nivelasistencial en el que desea fallecer, Unidades de CuidadosPaliativos o domicilio.

- El paciente, según su situación clínica, y la familia deberíanconocer y entender los esquemas terapéuticos establecidos parael control del sufrimiento. La información debería administrarsecon mucho respeto, de forma progresiva y adaptada a las expec-tativas del paciente.En pacientes que están atendidos en el domicilio, la familia debe-ría ser adiestrada para tratar las complicaciones y disponer de lamedicación necesaria para ello.

- El enfermo moribundo y su familia necesitan no sentirse abando-nados, lo que exige una presencia física frecuente y accesibilidadfácil a los profesionales:

· En pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Paliativos,ello se puede realizar entrando en la habitación cada 1-1,30horas aunque no haya habido una demanda.

· En los pacientes en atención domiciliaria podría establecerseuna visita diaria por el enfermero o el médico. Los sistemas deapoyo telefónico también son de ayuda.

- Fomento del diálogo sobre la vivencia dolorosa del paciente.Fomento del diálogo sobre la vivencia dolorosa de la familia.

- Considerar las necesidades espirituales y religiosas del pacien-te y su familia, facilitándole el acceso a su líder o asesor espi-ritual.

- Estar disponibles para la resolución de dudas de la familia.Consensuar la toma de decisiones con la familia cuando elpaciente no pueda decidir. La necesidad de hidratación, alimen-tación o sedación paliativa deberían ser abordados específica-mente.


348


- Proporcionar consejos prácticos para el momento en que lleguela muerte. Firma de certificado, a quién llamar, tiempos de espe-ra para la despedida, cómo tratar el cadáver.

• Aspectos de cuidado físico:

- Monitorizar adecuadamente al paciente para reconocer las situa-ciones con inadecuado control del sufrimiento (o educar a lafamilia para que las reconozca y aplique el tratamiento adecuadosi el paciente está atendido en domicilio):

· Angustia.· Inquietud/agitación.· Dificultad para respirar, detectado por la verbalización del

paciente o por los signos de insuficiencia respiratoria (trabajorespiratorio, frecuencia respiratoria >24 rpm, desaturacionessanguíneas de oxígeno, secreciones pulmonares).

· Dolor.· Retención urinaria.· Hemorragias.· Inadecuado nivel de sedación paliativa.

- Identificar las situaciones y/o actividades que desencadenanepisodios de sufrimiento como el aseo, movilizaciones, tos.Valorar mediante movimientos ligeros la ausencia total de sig-nos que evidencien dolor o sufrimiento. Establecer un esquematerapéutico que conlleve la administración de dosis extras deanalgésicos o tranquilizantes antes de dichas situaciones. Laadministración previa de las dosis extras se realizarán conside-rando el tiempo que tarda en hacer efecto el fármaco (consultarcapítulo 3.2).

- Realizar/mantener los cuidados de la boca (capítulo 4.1).Aumentar el número de veces/día en el que se realizan dichoscuidados dada la ausencia del autocuidado y el inadecuadoimpacto de la halitosis en los pacientes y cuidadores.

- Intensificar los cuidados de integridad de la piel (capítulo 11.1):hidratación, limpieza extrema, evitar maceraciones, favorecer loscambios posturales, según el estado del paciente y la situación final.

- Favorecer el confort del paciente en su posición en cama. Usarmedidas de apoyo como almohadones debajo de los brazos o


349


Cap.

12

como apoyo a la espalda cuando están en decúbito lateral, col-chones antiescaras y superficies específicas que le proporcionenla máxima comodidad posible.

- Mantener el máximo tiempo posible la autonomía para la mic-ción o defecación, promoviendo el uso del baño o los dispositi-vos para utilizarlos en la cama.

- Disminuir los cambios posturales al mínimo imprescindiblespara no alterar el confort del paciente.

- No se precisa alimentación ni hidratación oral, enteral o parente-ral. Informar a la familia al respecto. En caso de situación alta-mente conflictiva, considerar la instauración de 500-1.000 ml desuero fisiológico o glucosado al 5% por vía ev/sc para evitar dis-cusiones continuas o la percepción de la familia de abandono delpaciente o mala praxis.

• Aspectos ambientales:

- Mantener un clima íntimo y relajado en la habitación que permi-ta transmitir la tranquilidad que necesita el paciente y familia.Aconsejar que se realicen pocas visitas y que éstas se realicen deforma escalonada. Adecuar la recomendación, no obstante, a losdeseos del paciente y familia. En las Unidades de Hospitalización, ubicar al paciente en habita-ciones individuales.

- Combatir los olores desagradables con el uso de ambientadores,vaporización de esencias, quema de barras de incienso, carbónactivado.

- Utilizar luces indirectas evitando penumbras para no favoreceruna percepción elevada de dramatismo. Favorecer el uso demúsica ambiental según los gustos del paciente y la familia.

12.1.2Cuidados durante el proceso de morir del paciente con dificultad res-

piratoria

• Realizar todos los cuidados generales. Considerar especialmente:

- Evaluar el confort en posición semisentado en la cama.- Durante el aseo, evitar la presencia de agua abundante en la cara

para no aumentar la sensación de ahogo. Realizar el aseo lenta-mente, permitiendo al paciente tiempo para el descanso.


350


- Uso de dosis extras de opioides previo al aseo u otra actividadbásica de la vida diaria que provoque o aumente la disnea.

- Presencia de ansiedad asociada a las crisis de disnea.- Utilidad de la música ambiental, utilidad de la imaginación guia-

da.

• Posibilitar una vía de acceso venoso para la administración demedicación en caso de crisis de disnea severa y/o disnea con agita-ción. En su defecto, y en el caso que el paciente esté en el domici-lio, posibilitar una vía subcutánea. Revisar la viabilidad de la víafrecuentemente.

• Establecer el protocolo terapéutico que contemple la administra-ción de dosis extras de opioides en caso de disnea, y de opioidesmás midazolam en caso de disnea severa.

• Monitorizar la respuesta a la medicación. Considerar la necesidadde establecer una sedación paliativa (capítulos 5.2 y 12.2) si:

- No existe adecuado control de la disnea de reposo, pese a losincrementos de la dosis de opioide.

- Aparición de estertores. - Presencia de delirium hiperactivo de difícil control.

• La oxigenoterapia no es imprescindible. En cualquier caso, sólo seutilizará en los pacientes con hipoxemia siempre y cuando el enfer-mo perciba una clara mejoría y de una intensidad superior a la queobtiene con un ventilador dirigido a la cara.

- En pacientes en delirium, el uso de los sistemas de administra-ción de oxígeno pueden incrementar la agitación. Prescindir deellos excepto que esto conlleve a un conflicto con la familia.

- En pacientes en domicilio no se precisa la utilización de oxíge-no. No aporta claramente mejoría alguna.

12.1.3Cuidados durante el proceso de morir del paciente con ruidos respi-

ratorios (estertores)

• Realizar todos los cuidados generales.• Instaurar tratamiento con medicación anticolinérgica para reduc-

ción de la secreción pulmonar (capítulo 12.3).


351


Cap.

12

• Colocar al paciente en sedestación, 45-60º, para favorecer el des-censo en al árbol respiratorio de las secreciones y disminuir elruido.

• No se considera la aspiración dada su baja rentabilidad y riesgo deaumentar el malestar del paciente. Excepción a ello es:

- Cuando el paciente presenta abundantes secreciones en la bocafácilmente extraíbles.

- En pacientes con traqueostomía, cuando las secreciones aparecenen el área del traqueostoma.

• Informar a la familia del significado de los estertores, la dificultaden su control completo, y que no significa que el paciente se esté“ahogando”.

• Considerar la sedación paliativa si estertores profusos que provocansufrimiento al paciente o aparece inquietud o dificultad respiratoria.

12.1.4Cuidados durante el proceso de morir del paciente con inquietud

• Realizar todos los cuidados generales y específicos de los pacientescon delirium (capítulo 8.1).

• Instaurar tratamiento con neurolépticos o midazolam para controlde la inquietud. Evitar la contención física con abrazaderas o atadu-ras.

• Monitorizar la micción y defecación. Resolución mediante sondajede la retención urinaria y mediante enema el estreñimiento.Considerar la necesidad de administrar medicación tranquilizante(haloperidol 2,5-5 mg ev/sc, clorpromacina 5-10 mg ev, levomepro-macina 5-10 mg sc o midazolam 5 mg ev/sc) antes del sondaje enpacientes inquietos.

• Posibilitar una vía de acceso venoso para la administración demedicación en caso de agitación severa. En su defecto, y en el casode que el paciente esté en el domicilio, posibilitar una vía subcutá-nea. Revisar la viabilidad de la vía frecuentemente.

• Informar a la familia, y prestar apoyo emocional, para que entien-dan la situación y puedan sobrellevarla.

• No discutir con el paciente. Realizar el aseo a su ritmo o adminis-trar medicación tranquilizante previo al aseo para evitar las crisis deinquietud.


352


• Limitar las visitas para favorecer un ambiente de tranquilidad queno altere la inquietud del paciente.

• Considerar la sedación paliativa si inquietud de difícil control oaparecen otros signos del proceso de morir como estertores o difi-cultad respiratoria.

12.1.5Cuidados durante el proceso de morir en sedación paliativa

• Realizar todos los cuidados generales. Éstos no deben disminuirsepor la presencia de la sedación paliativa.

• La sedación paliativa debe instaurarse tras consenso con el pacien-te o, en su defecto, con la familia.

• Monitorizar el efecto de la medicación valorando los niveles desedación. Monitorizar éstos según respuesta del paciente a estímu-los táctiles o de movimiento, utilizando la Escala de Ramsay o laRichmond Agitation Sedation Scale (capítulo 12.2).

• Aumentar la accesibilidad a la familia para responder a sus inquie-tudes sobre el significado de la sedación paliativa o presencia desufrimiento.


353


Cap.

12

12.2. SEDACIÓN PALIATIVAM. A. Benítez-Rosario


Indicaciones de la sedación paliativa ......................................... 12.2.1 ...... 357Aspectos terapéuticos. Consideraciones generales: perfil

clínico de respuesta al midazolam .......................................... 12.2.2 ...... 357Aspectos terapéuticos: objetivos ................................................ 12.2.3 ...... 358Procedimiento terapéutico: uso del midazolam ......................... 12.2.4 ...... 358Sedación paliativa no óptima con dosis habituales de

midazolam ............................................................................... 12.2.5 ...... 359

Anexos

Notas farmacológicas ................................................................. 12.2.6 ...... 361Titulaciones de las dosis de midazolam (equivalencias) ........... 12.2.7 ...... 363Cuestionario para la instauración de la sedación ....................... 12.2.8 ...... 364Escalas sobre el grado de sedación ............................................ 12.2.9 ...... 366

........... 12.2.10 ...... 366

....


354


La sedación paliativa es el procedimiento farmacológico por el que seinstaura una reducción mantenida del nivel de consciencia para evitar el sufri-miento intenso de las personas moribundas (1-8). El grado de reducción delnivel de conciencia debe ser el imprescindible para asegurar la anulación dela percepción del sufrimiento sin que se precise ventilación asistida (1-8).

El término sedación paliativa se utiliza en sustitución de otros términosque podrían suscitar malentendidos como la sedación terminal o final (6-9). Lasedación paliativa debe diferenciarse de las sedaciones transitorias que inducenuna reducción transitoria del nivel de consciencia para aliviar una situacióntemporal, y presumiblemente pasajera, de sufrimiento intenso. Las sedacionestransitorias se realizan para el control de crisis de agitación severa sin respues-ta a neurolépticos, hemorragias severas, disneas severas, crisis de pánico respi-ratorio, instauración de sondas nasogástricas por vómitos incoercibles (10),dolor severo incidental (aseo en presencia de fracturas óseas, curas de úlcerasmalignas) (11) o determinados procedimientos terapéuticos (12).

La sedación paliativa se instaura ante la presencia de síntomas refrac-tarios durante el proceso de morir, como acontece en situaciones de agitaciónsevera por delirium hiperactivo, disnea de reposo por insuficiencia respirato-ria severa, estertores profusos con conciencia mantenida, estatus convulsivorefractario, hemorragia severa o la presencia de varios de ellos (1-9). El sufri-miento existencial puede ser motivo para la instauración de una sedaciónpaliativa. En este caso, se propone que el proceso de la toma de decisionessea consensuado por varios profesionales.

La instauración de la sedación paliativa está sujeta a la disponibilidaddel consentimiento informado del paciente o, en su defecto, del familiar res-ponsable. La solicitud del consentimiento verbal, y la aceptación por parte delpaciente o su familiar, debería quedar reflejada en la historia clínica. Dado elimpacto emocional del proceso de información, no es imprescindible, salvoque se legisle al respecto, solicitar el consentimiento informado por escrito alpaciente y/o familiares. En la Unidad de Cuidados Paliativos de Tenerife seregistra la solicitud del consentimiento al paciente y/o familia y se cumpli-menta un documento específico diseñado con ese fin (descrito en el anexo12.2.8). Dicho documento contempla el motivo de la sedación y las condicio-nes en las que se solicita el consentimiento al paciente y/o familiares y se rea-liza la sedación.

La medicación a utilizar, y el grado de sedación a conseguir, varíasegún la intensidad del sufrimiento (1-9, 13, 14). Los fármacos utilizados son,generalmente, las benzodiacepinas ( y dentro de éstas el midazolam), los neu-rolépticos, el fenobarbital o el propofol, utilizados como monoterapia o aso-ciados entre sí (5, 6, 8, 9, 13, 14). El protocolo propuesto considera dosis de


355


Cap.

12

midazolam de hasta 15 mg/h (360 mg/24 h) o la asociación de varios fárma-cos cuando no se obtiene el nivel de sedación deseado. No obstante, ha deconsiderarse que el rango de dosis descrito para el midazolam llega hasta1.200 mg/24 h (13).

El nivel de sedación depende del motivo por el que se realiza. En situa-ciones de disnea de reposo por insuficiencia respiratoria y hemorragias severasirreversibles es adecuado conseguir una situación en la que el paciente no res-ponde a ningún estímulo pero mantiene la respiración espontánea (nivel -5 enla Escala de Agitación-Sedación de Richmond, o nivel 6 en la Escala deRamsay; anexo 12.2.8) (14, 15). En situaciones de delirium, un nivel de menoscuatro (en la Ascala de Agitación-Sedación de Richmond) o de cuatro (en laEscala de Ramsay) puede ser adecuado. Entendemos que esta propuesta, juntocon las dosis establecidas en el protocolo, cumple con el criterio de proporcio-nalidad inherente al soporte ético de la sedación paliativa (8).

La sedación paliativa se instaura durante el proceso de morir y debe iracompañada de los cuidados oportunos de la persona moribunda. Está asocia-da así a una adecuada analgesia y profilaxis de los estertores premortem. Esadmisible suspender la hidratación y nutrición del paciente dadas las expec-tativas cortas de vida y la imposibilidad de modificarlas (4-8).

Bibliografía1. Quill TE, Coombs Lee B, Nunn S. Palliative treatments of last resort: choosing the last harm-

ful alternative. Ann Intern Med 2000;132:488-493.2. Kirk TW, Mahon MM. Palliative Sedation Task Force the National Hospice and Palliative Care

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3. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: “We turn to it when everything elsehasn´t worked” (perspectives on care at the close of life). JAMA 2005;294:1810-1816.

4. Worthington R, Stone P, Thorns A. Ethics and Palliative Care. A case-based manual. Oxford:Radcliffe Publishing, 2005.

5. Nacional Ethics Comité, Veterans Health Administration. The Ethics of Palliative Sedation asa Therapy of Last Resort. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2007, 23:483-491

6. Eisenchlas JH. Palliative sedation. Curr Opin Support Palliat Care 2007:207-212.7. Carr MF and Mohr GJ. Palliative Sedation as Part of a Continuum of Palliative Care. J Palliat

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tion in the Netherlands. J Pain Symptom Manage 2007;34:666-70. 9. Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literatu-

re review and a proposal criteria. J Pain Symtom Manage 2002;24:447-453.10. Benítez-Rosario MA, Salinas Martín A, Martínez-Castillo LP, Martín Ortega JJ, Feria M.

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356


11. Benítez-Rosario MA, Martín AS, Ortega JJ, Feria M. Temporary sedation with midazolam forcontrol of severe incident pain. J Pain Symptom Manage 2001;21:439-42.

12. Hohl CM, Sadatsafavi M, Nosyk B, Anis AH. Safety and clinical effectiveness of midazolamversus propofol for procedural sedation in the emergency department: a systematic review.Acad Emerg Med 2008;15:1-8.

13. Twycross R, Wilcok A. Palliative Care Formulary, 3ed. Nottingan LTD, palliativedrugs.com,2007.

14. Cherny NI, Radbruch L. Board of the European Association for Palliative Care. EuropeanAssociation for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation inpalliative care. Palliat Med 2009;23:581-93.

15. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in theintensive care unit. Crit Care 2008;12 Suppl 3:S2.


357


Cap.

12


12.2.1Indicaciones de la sedación paliativa

• Signos evidentes del proceso de morir o superviviencia estimadainferior a 5-6 días, más una o varias de las siguientes complicaciones:

- Delirium agitado.- Signos de insuficiencia respiratoria moderada-severa con disnea

de reposo.- Estatus convulsivo.- Estertores.- Hemorragia severa.- Solicitud reiterada del paciente, delante de testigos, por la viven-

cia de sufrimiento espiritual.

12.2.2Aspectos terapéuticos. Consideraciones generales: perfil clínico de

respuesta al midazolam

• Susceptible de resistencia a dosis habituales de midazolam.Si presenta una o más de las siguientes características:

- Afectados por cáncer de laringe o faringe. - Cuando coexista con el motivo que determina la sedación una

situación de dolor severo.- Consumo previo prolongado de benzodiacepinas. - Consumo previo prolongado de alcohol u otros tóxicos.- Delirium hiperactivo de difícil control con dosis habituales de

haloperidol.- Uso reciente de dosis reiteradas de midazolam que hayan provo-

cado taquifilaxia o tolerancia. - Escasa o baja respuesta a dosis de midazolam administradas pre-

viamente.

• Susceptible de adecuada respuesta a dosis habituales de midazo-lam.Cuando no presenta ninguna de las características anteriores.


358


12.2.3Aspectos terapéuticos: objetivos

• Asegurar la ausencia de percepción de sufrimiento por parte delpaciente, para lo cual y según las condiciones clínicas del mismo,deben alcanzarse los siguientes niveles de sedación mantenida:

- Nivel de sedación en la Escala de Richmond de -5 (anexo 12.2.10):en pacientes con disnea asociada a cualquier otra complicación ypacientes con hemorragias severas.

- Nivel de sedación en la Escala de Richmond de -4 (anexo 12.2.10):en el resto de las situaciones.

12.2.4Procedimiento terapéutico: uso del midazolam

• El midazolam es el fármaco de elección por su gran efecto hipnóti-co, rapidez del inicio de su acción y su fácil utilización por vía sub-cutánea o intravenosa. La sedación farmacológica se instaurará cono sin el uso de dosis de inducción (con ésta la sedación se consiguede forma rápida), según la situación de sufrimiento del paciente:

- Dosis de inducción:

Midazolam 5-7,5 mg iv/sc cada 10-20 min. Esta dosis también seutilizará como dosis extra si se precisa para mantener el nivel desedación deseado.

- Dosis de inicio/mantenimiento.

* Pacientes sin sospecha de resistencia al midazolam:

· Sin reducción previa del nivel de conciencia:

Midazolam 1,75 mg/h (aproximadamente equivalente a 45mg/24 h).

· Con algún grado de reducción previa del nivel de concien-cia, o de edad igual o mayor a 80 años:


359


Cap.

12

Midazolam 1,25 mg/h (equivalente aproximadamente a 30 mg/24 h).

* Pacientes con sospecha de resistencia al midazolam:

Midazolam 2,5-3,25-3,75 mg/h (equivalente aproximadamen-te a 60-75-90 mg/24 h). En estos pacientes, se recomienda establecer una perfusión demidazolam cuya dosificación pueda modificarse frecuentemen-te hasta conseguir el nivel de sedación deseado (anexo 12.2.7).

- Titulación de la dosis:

Incrementar la dosis de midazolam entre 0,75-1-1,25 mg/h (18-24-30 mg/24 h) cada hora o dos horas, según sea ev o sc, respec-tivamente (ver anexo para el cálculo de la perfusión, 12.2.7).

• Se administrará/mantendrá el opioide pertinente para el control deldolor o la disnea y el butilbromuro de hioscina (u otro anticolinér-gico) para la prevención y tratamiento de los estertores premortem.

12.2.5Sedación paliativa no óptima con las dosis habituales de midazolam

a) Criterios/actuación general

• Antes de considerar un paciente resistente al tratamiento con dosishabituales de midazolam han de descartarse problemas de absor-ción del fármaco (secundarios al uso de dosis altas en dilucionescon otros fármacos o admininistradas por vía sc).

• Considerar asociar fenotiacinas (ver más adelante), manteniendo oaumentando la dosis de midazolam, si no se consigue una respues-ta terapéutica óptima:

- Con dosis de midazolam de ≤7 mg/h (equivalente a 170 mg/24 h)y presencia de episodios de sedación menos profunda que elnivel -4 de la Escala de Richmond (anexo 12.2.10).

- Con dosis de midazolam de ≤5 mg/h (equivalente a 120 mg/24 h)y presencia de episodios e sedación menos profunda que el nivel-2 de la Escala de Richmond (anexo 12.2.10).


360


- Con dosis de midazolam de ≤3,7 mg/h (equivalente a 90 mg/24h) y presencia de episodios e sedación menos profunda que elnivel -4 de la Escala de Richmond + factores de riesgo para tole-rancia al midazolam (anexo 12.2.10).

• Si no se obtiene una respuesta óptima a los tratamientos previos(midazolam + fenotiacinas), se ensayará asociar fenobarbital o sus-tituir el tratamiento por propofol.

b) Procedimiento terapéutico: alternativas al midazolam:

- Levomepromazina/clorpromazina:

· Dosis de inducción: 75-100 mg.· Dosis de mantenimiento: 75-300 mg/24 h.· Pueden ser utilizadas en monoterapia, o asociados al midazolam

para mejorar la eficacia terapéutica en las sedaciones no óptimas.

La levomepromazina administrada por vía subcutánea (hay querotar la zona de punción tras cada administración, o cada 24 h sise utiliza en perfusión sc continua) o intramuscular, o clorproma-zina intramuscular o intravenosa.

- Fenobarbital:

· Utilizado como 3.ª línea asociado al midazolam y neurolépticos,o como monoterapia, en situaciones de ausencia de repuesta far-macológica satisfactoria a dichos fármacos.

· Asociado a midazolam y/o neurolépticos sus dosis son: 100-200 mg/8 h: ev/sc (debe utilizarse diluido por vía ev; ver des-cripción de su uso al final del protocolo).

· Como monoterapia, dosis entre 600-2.500 mg/24 h, adminis-trado en dosis reiteradas (bolos) o perfusión ev y sc continua.

- Propofol:

· Administrar por vía ev. Dosis: inicial de 1 mg/kg/h, incremen-tar 0,5 mg/kg/h cada 10 min según necesidad, hasta un máxi-mo de 4 mg/kg/h.

· Se suele utilizar en monoterapia, aunque no existe contraindi-cación para asociarlo al midazolam.


361


Cap.

12

ANEXO 12.2.6


Clorpromazina. Neuroléptico con gran efecto sedante. Es preferi-ble no utilizarlo como monoterapia para inducir o mantener la sedaciónpaliativa. Dosis inicial y de mantenimiento similares a la de la levomepro-mazina. No debe administrarse por vía subcutánea. Usar por vía im/ev.

Fenobarbital. Barbitúrico con gran efecto sedante y antiepiléptico.Es una alternativa al midazolam como fármaco de primera línea o cuandono se consigue un efecto óptimo con aquél. Dosis de inducción de la seda-ción: 200 mg. Dosis de mantenimiento: 600-2.500 mg/24 h. Las dosis seincrementan en 300-600 mg/24 h según las condiciones clínicas. Puedeadministrarse en bolos ev, im y sc, o en perfusión ev/sc continua. Es irritan-te por vías ev y sc, por lo que se recomienda para su administración diluir10 veces su propio volumen (vg: diluir la ampolla de 200 mg/ml en 10 ml).

Levomepromazina. Neuroléptico con gran efecto sedante. Es pre-ferible no utilizarlo como monoterapia para inducir o mantener la sedaciónpaliativa. Dosis inicial variable para inducir una sedación: 75-100 mg/24h. Dosis máxima recomendada: 600 mg/24 h. Puede administrarse im o sc;no recomendado administrar por vía ev (excepto que se disponga una pre-paración farmacéutica específica para ello). Por vía sc puede administrarseen dosis reiteradas (cada 8-12 h) o en perfusión sc continua. Dado su efec-to irritante, se recomienda rotar las zonas de punción o cambiar la zona deadministración de la perfusión continua cada 24 h. La irritación sc secunda-ria puede disminuirse administrando 1 mg sc de dexametasona previo a lalevomepromazina.

Midazolam. Benzodiacepina de acción rápida con gran actividadhipnótica-sedante. Es considerado como fármaco de primera línea para rea-lizar la sedación paliativa. Dosis inicial: entre 30-45 mg/24 h (1,25-1,87mg/h respectivamente, según las características clínicas y edad del pacien-te). Dosis máxima documentada: en sedaciones paliativas de 1.200 mg/24h. Puede precisarse disminuir la dosis en presencia de insuficiencia renal.Su principal efecto adverso es la depresión cardiorrespiratoria.

Propofol. Anestésico ultrarrápido, con un inicio de efecto a los 0,5min y una duración de 3-10 min. En caso de efectos adversos, con la sus-pensión de la perfusión durante 3-5 min el paciente puede recuperarse rápi-damente. Dosis inicial: 1 mg/kg/h. Incrementar, según necesidad, 0,5mg/kg/h cada 10 min hasta un máximo de 4 mg/kg/h. Debe administrarsepor vía ev. Dadas las características del producto, el sistema de infusión,


362


incluida la línea ev debería cambiarse cada 6 h para evitar sobreinfecciones.Su principal efecto adverso es la parada cardiorrespiratoria. Está contrain-dicado en pacientes alérgicos al huevo y/o la soja. Las ampollas al 1% pue-den usarse diluidas en suero glucosado al 5%; las ampollas al 2% deben uti-lizarse sin diluir.


363


Cap.

12

Midazolam Velocidad de perfusión Dosis total de midazolam(mg/h) (ml/h, aproximados) (mg/24 h, aproximados)

0,75 0,4 181 0,5 24

1,25 0,6 301,75 0,9 42

2 1 482,5 1,25 602,75 1,3 66

3 1,5 723,25 1,6 783,50 1,75 84 3,75 1,8 904,25 2,1 1024,50 2,2 1084,75 2,3 114

5 2,5 1205,25 2,6 1265,5 2,75 1325,75 2,8 138

6 3 1446,25 3,1 1506,50 3,2 1566,75 3,3 162

7 3,5 1687,25 3,6 1737,5 3,7 1787,75 3,9 187

8 4 1928,25 4,1 1978,5 4,2 2028,75 4,3 206

9 4,5 216

Incrementos de la dosis deIncrementos de la velocidad Dosis total diaria aumentadamidazolam (mg/h), según

de perfusión (ml/h) (mg/24 h)recomendado en protocolo0,75 0,4 18

1 0,5 241,25 0,6 30

Equivalencias relacionadas con una dilución de 2 mg/ml de midazolam

ANEXO 12.2.7

Titulaciones de las dosis de midazolam (equivalencias)

Realizar una dilución de 100 mg de midazolam en suero fisiológico hastaun volumen total de 50 ml. Ello da lugar a una dilución de 2 mg/ml de midazolam.


364


La sedación paliativa se ha consensuado con paciente y familia

El paciente no desea la sedación en el momento que se propone, pero acepta ser sedadoposteriormente si persiste el empeoramiento clínico y él no tiene capacidad, pordelirium, para tomar nuevamente la decisión

El paciente no desea nunca la sedación paliativa, pero acepta sedaciones transitorias

El paciente no puede tomar la decisión por coma o delirium, pero la familia acepta lasedación paliativa

El paciente no puede tomar la decisión por coma o delirium, y la familia no desea/acepta la sedación paliativa, aunque sí sedaciones transitorias

El paciente acepta la sedación transitoria por situación urgente (disnea severa, agitación, hemorragia severa) y no se ha podido consensuar la sedación paliativa con él, pero lafamilia la acepta

El paciente acepta la sedación transitoria por situación urgente, no se ha podidoconsensuar la sedación paliativa con él ni con la familia, y el paciente fallece durante lasedación transitoria

Actividad de consenso con paciente/familia para instaurar la sedaciónpaliativa

Presencia de documento de voluntades anticipadas: ( ) autorizando la sedación( ) rechazándola

Según informa la familia, expresión verbal de voluntades anticipadas: ( ) autorizandola sedación

( ) rechazándola

En entrevista previa con el profesional, el paciente: ( ) acepta ( ) rechaza la sedación paliativa

(ver registro en historia clínica) fecha: .......... / .......... / 20.....

La familia: ( ) acepta ( ) rechaza la sedación paliativa, si procede, en entrevista previacon el profesional. No se ha consensuado aún con el paciente (ver registro en historiaclínica). fecha: .......... / .......... / 20.....

Datos sobre consenso anterior, con paciente/familia

Fecha: ............./............./ 20.......

Datos paciente:

364

ANEXO 12.2.8

Cuestionario para la instauración de la sedación


365


Cap.

12

Justificación del procedimiento de sedaciónMotivo

Insuficiencia Delirium Hemorragia Estertores Sufrimientorespiratoria espiritualDisnea reposo

Tiempo estimado devida al decidir lasedación

Horas ......................

Días ........................

Fármaco/s seleccionado/s para realizar la sedación( ) Midazolam ( ) Levomepromazina ( ) Clorpromazina ( ) Fenobarbital ( ) Propofol

Justificación de las dosis seleccionadas inicialmente( ) protocolo ( ) sospecha de resistencia: ..... ( ) por uso previo midazolam

..... ( ) antecedente de consumo BDZP y/oneuroléptico y/o ETOH

Firmas


366

Nivel-Categoría CaracterísticasPuntuación

+4 Combativo Agresivo verbal y físico, violento

+3 Muy agitadoInquietud evidente con movimientos continuos intensos en cama, intentos de quitarse los catéteres y salir de la cama

+2 AgitadoMovimientos incontrolados en cama sin propósito,agitación respiratoria

+1 Inquieto Ansioso, inquietud leve con movimientos no vigorosos niagresivos

0 Alerta y en calma

Ligeramente somnoliento pero mantiene la atención--1 Somnoliento respuesta-conexión ocular con el profesional, tras estímulos

verbales, por más de 10 seg

Somnoliento, despierta con estímulos verbales pero se-2 Sedación ligera mantiene despierto y contacto ocular de forma breve,

menos de 10 seg

Sedado, responde con movimientos corporales y abre-3 Sedación moderada los ojos (pero sin establecer contacto ocular) con la

estimulación verbal

No respuesta a estímulos verbales, responde con-4 Sedación profunda movimientos corporales y apertura de ojos con la

estimulación física

-5 Sedación completaNo respuesta a estímulos físicos y signos de relajaciónmuscular

ANEXO 12.2.10

Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS)

ANEXO 12.2.9

Escala de Ramsay

Nivel Características

1 Despierto, ansioso, agitado o inquieto

2 Despierto, cooperador, orientado y tranquilo

3 Dormido, con respuesta a órdenes

4 Dormido, respuestas breves a la luz y el sonido

5 Dormido, responde sólo al dolor

6 No responde a ningún estímulo


367


Cap.

12

12.3. TRATAMIENTO DE LOSESTERTORES

M. Castillo Padrós


Paciente con estertores y que no precisa sedación paliativa ...... 12.3.1 ...... 370Paciente con estertores y con criterios para instaurar la

sedación paliativa .................................................................... 12.3.2 ...... 370Paciente moribundo sin estertores audibles ............................... 12.3.3 ...... 370

Anexo

Notas farmacológicas ................................................................. 12.3.4 ...... 372


368


Los estertores son ruidos respiratorios relacionados con la moviliza-ción de secreciones acumuladas en las vías aéreas (1-3). Son frecuentes en lasúltimas horas o días de vida de los pacientes moribundos y precisan con granfrecuencia tratamiento específico para disminuir su intensidad (2-4). Losestertores aparecen con especial intensidad en pacientes con cánceres conafectación pulmonar y del Sistema Nervioso Central, y enfermedades neuroy neumológicas degenerativas. Otros factores importantes son la presencia detraqueostomía, infecciones respiratorias y broncopatías previas (2). No hayuna asociación clara entre la presencia de hidratación endovenosa y variaciónen la intensidad de los estertores. Puede diferenciarse (2): a) estertores tipo I,que son las secreciones originadas en las vías aéreas superiores y glándulassalivares, sobre los que los fármacos antimuscarínicos son más efectivos; b)estertores tipo II, que son secreciones con origen en los pulmones/vías aéreasinferiores.

El objetivo del tratamiento es evitar la aparición o disminuir la inten-sidad de los ya presentes para atemperar el impacto negativo sobre el pacien-te y la familia. Ésta puede percibirlos como causantes de insuficiencia respi-ratoria. La instauración del tratamiento de los estertores de forma temprana,incluso antes de que aparezcan, favorece su eficacia. El tratamiento es menosefectivo cuando los estertores ya se han instaurado.

Los fármacos antimuscarínicos son efectivos en reducir los estertoresen el 50-70% de los pacientes tratados (2-6). La vía ev es la que favorece unefecto más rápido. Para obtener un efecto prolongado, deberían administrar-se en perfusión continua (1). No existe evidencia de una mayor efectividad deun agente antimuscarínico sobre otro (incluyendo el glicopirrolato) ni de lasdiferentes dosis a utilizar (4-6). Las dosis propuestas en el protocolo sonsuperiores a las reflejadas en la literatura. Su selección se ha realizado enrelación a los datos disponibles sobre eficacia y duración del efecto de lasdosis únicas (7), así como por la experiencia de nuestro grupo de trabajo. Elprotocolo propone la escopolamina en situaciones refractarias a la buscapina,y cuando el paciente precisa la sedación paliativa. De esta forma se aprove-cha el efecto sedante de la escopolamina y se evita que el paciente experimen-te los posibles efectos secundarios disfóricos cuando no está sedado.

Aunque se ha descrito descenso de la intensidad de los estertores conla ceftriaxona en dosis única y del octreótido, no ha surgido más informaciónal respecto para que pudiesen ser propuestos como alternativa. No obstante,en casos especialmente desesperados con estertores muy intensos y alto dis-confort familiar, podría considerarse la administración de la primera en unintento de mejorar la situación.


369


Cap.

12

Otras opciones que ayudan a disminuir la intensidad de los estertoreses la posición en decúbito lateral, o posicionar el tórax en 50-60º. Con estaúltima se intenta que las secreciones bajen a las bases pulmonares, disminu-yendo el ruido que producen.

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370



12.3.1Paciente con estertores y que no precisa sedación paliativa

• Colocar al paciente con la cabeza y tórax en 60º e iniciar tratamien-to antisecretor según se detalla.

• Administrar un bolo de 20 mg de butilbromuro de hioscina ev/sc einiciar perfusión sc/ev 240 mg/24 h de butilbromuro de hioscina.Incrementar a las 12-24 h a 480 mg/d si persisten los estertores.

12.3.2Paciente con estertores y con criterios para instaurar la sedación

paliativa

• Administrar un bolo de 0,5 mg de hidrobromuro de hioscina (esco-polamina) sc/ev. Iniciar perfusión sc/ev de hidrobromuro de hiosci-na 2,5 mg/24 h.

12.3.3Paciente moribundo sin estertores audibles

• Seleccionar según la situación clínica entre:

- Si se decide iniciar sedación paliativa mantenida:

· Iniciar perfusión sc/ev de hidrobromuro de hioscina (esco-polamina) 1,5 mg/24 h como profilaxis de estertores. Si apa-recieran estertores, incrementar dosis a 2,5 mg/24 h.

· En el caso de tratarse de pacientes con riesgo de padecermayor volumen de secreciones o resistencia a fármacos anti-secretores (cánceres con afectación pulmonar y del SistemaNervioso Central, presencia de traqueostomía, infecciones res-piratorias y broncopatías previas), iniciar directamente el tra-tamiento con 2,5 mg/24 h.

- Si se decide no llevar a cabo sedación paliativa mantenida:

· Iniciar perfusión sc/ev de butilbromuro de hioscina 120mg/24 h. Incrementar de forma diaria (120-240-480 mg/24h) según necesidades.


371


Cap.

12

· En el caso de tratarse de pacientes en el grupo de padecermayor volumen de secreciones o resistencia a fármacosantisecretores (cánceres con afectación pulmonar y delSistema Nervioso Central, presencia de traqueostomía,infecciones respiratorias y broncopatías previas), iniciardirectamente el tratamiento con 240 mg/24 h butilbromurode hioscina.


372


ANEXO 12.3.4


Butilbromuro de hioscina (Buscapina®). Anticolinérgico que dismi-nuye la producción de secreciones. Puede provocar retención aguda de orinay taquicardia. Tiene un efecto máximo de 2 horas después de 20 mg sc endosis única. Dosis máxima de 200 mg ev o sc en 24 horas. Dosis superiores(300 mg) se han empleado en la literatura únicamente en el tratamiento de laobstrucción intestinal maligna irreversible. En nuestra práctica habitualhemos alcanzado con frecuencia los 480 mg/24 h sin la detección de efectossecundarios y mejoría en el control de los estertores con respecto a dosis infe-riores.

Hidrobromuro de hioscina (Escopolamina®). Alcaloide derivado dela belladona con propiedades relajantes del músculo liso, antieméticas y anti-secretoras. Atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que puede causarconfusión, sedación y de forma paradójica en algunos pacientes agitación psi-comotriz.

Puede provocar retención aguda de orina y taquicardia. La duraciónde su efecto en dosis única es de 2 horas, aunque ésta se prolonga después deinyecciones repetidas (hasta 9 horas). Las dosis máximas recomendadas osci-lan entre 2-2,5 mg/24 h.


373

Cap.

13

Capítulo 13

Aspectos terapéuticos/farmacológicos generales

13.1. Ratios de conversión entre los diferentesopioides (vías de administración y dosis) ................ 375

13.2. Uso de la ketamina como co-analgésico .................. 391

13.3. Opioides e insuficiencia renal .................................. 399

13.4. Fármacos en insuficiencia renal/hepática ................. 403

13.5. Sobredosificación opiáceos ...................................... 417

13.6. Interacciones farmacológicas ................................... 425

13.7. Alteraciones clínicas por fármacos: síndromeserotoninérgico, síndromes de retirada,neurotoxicidad opioide, prolongación QTc .............. 459

13.8. Vías de administración de fármacos ......................... 469

13.9. Asociaciones de fármacos en diluciones .................. 479


375


Cap.

13

13.1. RATIOS DE CONVERSIÓN ENTRELOS DIFERENTES OPIOIDES (VÍAS DE

ADMINISTRACIÓN Y DOSIS)M. A. Benítez-Rosario, T. González Guillermo


Conversiones desde codeína ...................................................... 13.1.1 ...... 380Conversiones desde tramadol ..................................................... 13.1.2 ...... 380Conversiones desde morfina ...................................................... 13.1.3 ...... 381Conversiones desde oxicodona .................................................. 13.1.4 ...... 383Conversiones desde fentanilo ..................................................... 13.1.5 ...... 383Conversiones desde metadona ................................................... 13.1.6 ...... 387Conversiones desde hidromorfona ............................................. 13.1.7 ...... 389

Anexo

Equivalencias aproximadas entre las dosis de opioides ............ 13.1.8 ...... 390


376


El cambiar la vía de administración de los opioides o cambiar deopioide para obtener una mejor relación entre la eficacia analgésica y losefectos secundarios, es una práctica habitual en cuidados paliativos (1-6).

Las dosis de los opioides deben modificarse según la vía de adminis-tración dado que su biodisponibilidad varía. En el protocolo se describen lasrelaciones entre las dosis según la vía de administración (7-14). La relacióndescrita entre las dosis subcutáneas y endovenosas para cualquier opioide es1:1, aunque no es la propuesta por todos los autores (7, 8-12). La morfina, lahidromorfona y la oxicodona presentan baja biodisponibilidad oral, por loque las dosis analgésicas equivalentes por vía parenteral son menores (7). Lametadona presenta una buena biodisponibilidad por vía oral y se ha estable-cido una relación de conversión 1:0,7 al pasar desde su administración oral aparenteral (13). La relación entre las dosis de fentanilo por vía transdérmicay parenteral es 1:1 (7, 8).

Cuando se realiza un cambio desde formulaciones orales de liberaciónsostenida o transdérmicas a una administración parenteral es preciso conside-rar “un tiempo de lavado” de las dosis previas del opioide de liberación sos-tenida para evitar sobredosificaciones con el opioide parenteral que se va ainstaurar (15, 16). La sobredosificación puede acontecer, con mayor facili-dad, con los fármacos de administración transdérmica, pues tras su retiradapersiste durante un tiempo la absorción del fármaco restante en el depósitosubdérmico. Los periodos de lavado señalados en el protocolo se han estable-cido de forma empírica considerando la vida media de eliminación de los fár-macos y el tiempo que precisa el opioide administrado por vía parenteral paraalcanzar sus concentraciones plasmáticas.

El cambio de un opioide por otro, también llamado rotación de opioi-de, está justificado para la resolución de los efectos secundarios, conseguir unmejor control del dolor, o ambos (1-6). El beneficio es derivado de la desapa-rición de los metabolitos tóxicos del opioide sustituido, y de la existencia deuna tolerancia cruzada analgésica incompleta que justifica que los opioidespresenten eficacias distintas (2, 3). Para la resolución de los efectos adversoscualquier cambio de opioide puede ser válido. No obstante, los cambios deopioides, independientemente de los que se utilicen, deben realizarse con laspertinentes precauciones por la variabilidad de la relación de conversión entrelas dosis (7, 16-21). Los riesgos de la sustitución de un opioide por otro sonla intoxicación opioide o el empeoramiento del dolor.

Para obtener un mejor control de los dolores refractarios se propone,mayoritariamente, el cambio de opioide por metadona (2, 3). La elevada acti-vidad intrínseca de la metadona sobre los receptores opioides, y su posibleefecto anti-NMDA, han sido propuestos como explicaciones de la eficacia de


377


Cap.

13

la rotación a metadona (2, 3). La dificultad de esta sustitución deriva de lavariabilidad individual que presenta la relación entre las dosis del opioidesustituido y la metadona y de la variabilidad interindividual de la farmacoci-nética de ésta. En el caso concreto de la sustitución de morfina por metado-na, la relación de conversión depende de la dosis previa de morfina y delmotivo por el cual se realiza la rotación (22). Así, se objetiva que la metado-na es más potente, y por tanto se precisan dosis menores, en pacientes trata-dos con dosis altas de morfina (por ejemplo, las necesidades de metadona sonmenores cuando las dosis de morfina previa son 600 mg/d que cuando son100 mg/d). Este fenómeno no se ha objetivado cuando el cambio se realizadesde fentanilo a metadona, aunque también está presente una alta variabili-dad de la relación de conversión de dosis entre estos fármacos (16, 17, 23).Cuando se introduce la metadona como opioide alternativo pueden aparecer,por inadecuación de la dosis de conversión, situaciones de intoxicación o dedescontrol del dolor. Es posible, además, la aparición de una intoxicación tar-día, a los 5-7 días de iniciada la metadona, por su larga vida media. Este ries-go puede disminuirse si las dosis de metadona se titulan con precaución,especialmente en los primeros días.

La introducción del nuevo opioide respecto a la suspensión del previoes importante. En el caso de cambios a metadona se describen diferentes moda-lidades de rotación, desde la sustitución progresiva a lo largo de tres días hastala rápida (21). Esta última, propuesta en el protocolo, consiste en suspender lamorfina previa e introducir en el mismo día la metadona, en un esquema tera-péutico de administración cada 8 horas (21, 22). En el caso de las formulacio-nes transdérmicas ha de considerarse: a) la posibilidad de sobredosificación siel nuevo opioide es administrado por vía oral o parenteral sin haber realizadoun tiempo de lavado, entre 6-12 h, del analgésico transdérmico acumulado enla dermis, y b) la posible descompensación del dolor cuando se instaura el anal-gésico transdérmico, relacionada con su lenta absorción.

La rotación desde metadona a otro opioide no está bien documentada.Puede suceder que sea preciso volver a utilizar la metadona por el empeora-miento del dolor que se produce (24). Los mecanismos por los cuales la rota-ción desde metadona a otros opioides no se comporta como otros tipos de sus-titución son desconocidos. Se ha propuesto como explicación la reactivacióndel sistema NMDA tras la supresión del bloqueo realizado por la metadona(25). Para la rotación de metadona a fentanilo transdérmico se ha propuesto,no obstante, una relación de conversión 1:13, basado en los datos de una serieclínica de siete pacientes (21). En el cambio de metadona endovenosa pormorfina oral se ha obtenido una relación de dosis de 1:13, y desde metadonaoral a morfina oral 1:4,7 (14).


378


En el uso de la metadona debería considerarse el riesgo de prolonga-ción del QTc, por su propio efecto, por la asociación de otros fármacos quepresentan ese efecto, o por trastornos metabólicos que lo favorezcan (capítu-lo 13.7). La valoración del riesgo mediante medición del QTc debería consi-derarse especialmente cuando se utiliza la metadona endovenosa, al inicio desu uso y a los 3-4 días de haberse iniciado, especialmente si se ha producidoun incremento rápido de las dosis (26). El uso de metadona oral no requiereun seguimiento especial con realización de electrocardiogramas, excepto quese utilicen dosis altas o se asocien fármacos que puedan provocar alteracio-nes del QTc (26-28). El uso oral posterior, excepto que se utilicen dosis altasy con otros fármacos que favorezcan alteraciones del QTc, no requiere unseguimiento especial con realización de electrocardiogramas.

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phine: an evidence-based report. J Clin Oncol 2001;19:2542-2554. 2. Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: rationale and clinical aspects. Cancer

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11. Hunt R, Fazekas B, Thorne D, Brokkbank M. A comparison of subcutaneous morphine andfentanyl in hospice cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999;18:111.119.

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379


Cap.

13

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18. Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK. Opioid rotation: the science and the limitations of theequianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage 2009;38:426-39.

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20. Shaheen PE, Walsh D, Lasheen W, Davis MP, Lagman RL. Opioid equianalgesic tables: arethey all equally dangerous? J Pain Symptom Manage 2009;38:409-17.

21. Weschules DJ, Bain KT. A Systematic Review of Opioid Conversion Ratios Used withMethadone for the Treatment of Pain. Pain Med 2008;18:1-8.

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380



13.1.1Conversión de la dosis de codeína con otros opioides

a) Conversión entre codeína (mg/24 h)/dihidrocodeína (mg/24 h) oraly morfina oral (mg/24 h):

• Relación de dosis 10:1. La primera dosis de la morfina de libera-ción sostenida puede iniciarse en cualquier momento tras la últi-ma dosis de la codeína/dihidrocodeína. El tratamiento parenteralcon morfina puede iniciarse en cualquier momento tras la últimadosis de la codeína/dihidrocodeína.

b) Conversión entre codeína (mg/24 h) y dihidrocodeína (mg/24 h)orales y otros opioides orales distintos a la morfina:

• Realizar el cálculo de dosis utilizando la equivalencia a morfina,y posteriormente al otro opioide.

13.1.2Conversión de la dosis de tramadol entre vías de administración y con

otros opioides

a) Conversión entre tramadol oral y parenteral (mg/24 h:mg/24 h):

• Relación de dosis 1:1.

b) Conversión entre tramadol oral (mg/24 h) y morfina oral (mg/24 h):

• Relación de dosis 10:1. La primera dosis de la morfina de libera-ción sostenida será administrada a las 6-8 h de la última dosis deltramadol de liberación sostenida.

c) Conversión entre tramadol oral/parenteral (mg/24 h) y morfinaoral/ parenteral (mg/24 h):

• Realizar los cálculos mediante conversión oral-oral y posterio-mente entre morfina oral y parenteral. El tratamiento con morfi-na parenteral puede iniciarse en cualquier momento tras la últi-ma dosis de tramadol.


381


Cap.

13

13.1.3Conversión de la dosis de morfina entre vías de administración y con

otros opioides

a) Conversión desde morfina oral (mg/24 h) a parenteral, sc/ev(mg/24 h):

• Relación de dosis 2:1. Iniciar el tratamiento con morfina paren-teral a las 2-4-6 h, según la intensidad de los síntomas, tras laúltima dosis de morfina oral de larga duración.

b) Conversión desde morfina parenteral (endovenosa/subcutánea)(mg/24 h) a morfina oral (mg/24 h):

• Relación de dosis 1:2 a 1:3 (aplicar esta última en los cambios deendovenoso a vía oral).

• Para el inicio del tratamiento con morfina oral de liberación sos-tenida desde morfina parenteral, seleccionar entre: a) dar 50% dela primera dosis oral (recordar que los mg/24 h se administran endos dosis, c/12 h) en el momento de suspender la administraciónparenteral, continuar posteriormente con el tratamiento estableci-do; b) administrar 100% de la primera dosis oral a las 2-3 h dehaberse suspendido la administración parenteral, continuar pos-teriormente con el tratamiento establecido.

c) Conversiones entre las dosis de morfina administrada por diferen-tes vías parenterales: subcutánea y endovenosa:

• Relación de dosis entre morfina subcutánea (mg/24 h) y morfinaendovenosa (mg/24 h) = 1:1. Los tratamientos parenterales pue-den ser sustituidos entre sí sin necesidad de periodo libre deadministración (periodo de lavado).

d) Conversiones entre las dosis de morfina epidural e intratecal(mg/24h) con morfina parenteral, sc/ev (mg/24 h):

• Relación de dosis entre morfina epidural y parenteral es 1:10, yentre morfina intratecal y parenteral 1:100.

• La administración continua de morfina epidural o intratecal no esinconveniente para el uso simultáneo de morfina oral o parenteral.


382


d) Conversión entre morfina y fentanilo transdérmico/parenteral:

• Consultar epígrafe específico sobre las conversiones del fentani-lo, situación clínica 13.1.5.

e) Conversión entre morfina y buprenorfina transdérmica (BTD):

• Relación de dosis BTD (mg/24 h) y morfina oral (mg/24 h) es1:70*.

• Para el cálculo:

- Morfina oral (mg/24 h) = BTD (µg/h) multiplicado por 1,7.Morfina parenteral = calcular a partir de las dosis de morfinaoral equivalentes a la buprenorfina transdérmica.

- BTD (µg/h) = morfina oral (mg/24 h) dividido por 1,7.

• Iniciar el tratamiento con buprenorfina transdérmica con la últi-ma dosis de morfina oral de liberación sostenida. Iniciar el trata-miento con morfina oral de liberación sostenida en el momentode retirar la buprenorfina transdérmica.

• Iniciar el tratamiento con morfina parenteral en paciente en tra-tamiento con BTD a las 6-8 h tras la retirada de la BTD, según laintensidad de los síntomas.

f) Conversiones entre morfina oral (mg/24 h) y oxicodona oral(mg/24 h):

• Relación de dosis 2:1. Una relación 1,5:1 también es admitida.La primera dosis del nuevo opioide de liberación sostenida seráadministrada a las 8-12 h de la última dosis del opioide de libe-ración sostenida sustituido.

g) Conversión entre morfina y metadona:

• Consultar epígrafe sobre las conversiones de la metadona, situa-ción clínicas 13.1.6.

* La relación puede variar entre 1:70-1:115. Se utilizará habitualmente 1:70. Para el cálculo rápido de dosispuede utilizarse la tabla descrita al final del capítulo.


383


Cap.

13

h) Conversión entre morfina (mg/24 h) e hidromorfona (mg/24 h):

• Las relaciones entre las dosis dependen del opioide previo que tengael paciente (morfina a hidromorfona vs. hidromorfona a morfina).

• Relación de dosis desde morfina a hidromorfona 5:1. Esta rela-ción es la misma para conversiones oral:oral (relación 5:1), quepara parenteral:parenteral (5:1). La primera dosis del nuevoopioide de liberación sostenida será administrada a las 8-12 h dela última dosis del opioide de liberación sostenida sustituido.

• La relación de dosis para cambiar desde hidromorfona oral amorfina oral (mg/24 h:mg/24 h) es 1:4.

13.1.4Conversión de la dosis de oxicodona entre vías de administración y

con otros opioides

a) Conversión entre oxicodona oral y morfina oral:

• Aplicar las directrices en el epígrafe de la conversión desde mor-fina, situación clínica 13.1.3f.

b) Conversión entre oxicodona oral y otros opioides:

• Realizar la conversión a través de la equivalencia de la oxicodo-na con la morfina y posteriormente entre la morfina y el opioideque se va a utilizar.

13.1.5Conversión de la dosis de fentanilo entre vías de administración y con

otros opioides

a) Conversión entre fentanilo transdérmico y fentanilo parenteral:

• Relación de dosis (mg/24 h:mg/24 h) es 1:1.• Cálculo de la dosis:

- Fentanilo sc/ev mg/24 h = FTD µg/h multiplicado por 0,024.- FTD µg/h = fentanilo sc/ev mg/24 h dividido por 0,024.

Para el cálculo rápido de dosis puede utilizarse la tabla descritaal final del capítulo (anexo 13.1.8).


384


• Inicio del tratamiento con:

- Fentanilo parenteral en paciente en tratamiento con FTD: a) alas 6 h tras la retirada del FTD en pacientes en los que se usandosis equivalentes al FTD; b) a las 8 h tras la retirada del FTDen pacientes en los que se incrementa la dosis equivalente defentanilo

- Fentanilo transdérmico en paciente en tratamiento con morfi-na o fentanilo parenteral. Iniciar el FTD y mantener el analgé-sico parenteral: a) durante 8-12 h en pacientes tratados pordolor moderado-intenso/disnea; b) durante 6-8 h tras el iniciode la administración del FTD en pacientes en los que la dosisdel analgésico parenteral se ha mantenido estable o se ha redu-cido durante el ingreso. El sistema transdérmico (“parche”) nose debería cortar para ajustar la dosis.

b) Conversiones entre fentanilo transdérmico y morfina oral (mg en24 h):

• Relación de dosis 1:100*.• Para el cálculo:

- Morfina oral (mg/24 h) = FTD (µg/h) multiplicado por 2,4. - FTD (µg/h) = morfina oral (mg/24 h) dividido por 2,4.

Para un cálculo rápido y aproximado, el factor 2,4 puede ser sus-tituido por 2, o aplicar los valores de la tabla descrita al final delcapítulo.

• Iniciar el tratamiento con fentanilo transdérmico con la últimadosis de morfina oral de liberación sostenida. El sistema trans-dérmico no debería cortarse a la mitad, o en otras posiciones,para ajustar la dosis.

• En caso de que la sustitución sea de morfina oral por fentaniloparenteral, iniciar la administración de éste entre las 2-4-6 h,según la intensidad de los síntomas y la presencia de insuficien-cia renal, tras la última dosis de morfina oral de liberación soste-nida.

* La relación puede variar entre 1:70-1:150. Se utilizará habitualmente 1:100.


385


Cap.

13

• Iniciar el tratamiento con morfina oral de liberación sostenida enel momento de retirar el fentanilo transdérmico.

c) Conversiones entre fentanilo transdérmico/parenteral y morfinaparenteral:

• La equivalencia de dosis se obtendrá aplicando los siguientescálculos:

- Morfina (mg/24 h) = fentanilo (mg/24 h) multiplicado por 50*.- Fentanilo (mg/24 h) = morfina (mg/24 h) dividido por 50*.

• Iniciar el tratamiento con fentanilo o morfina parenteral tras laretirada de la morfina o fentanilo parenteral, respectivamente. Nose precisa tiempo de espera para iniciar las administraciones.Inicio del tratamiento con morfina parenteral en paciente en tra-tamiento con FTD a las 6-8 h tras la retirada del FTD, según laintensidad de los síntomas y la presencia de insuficiencia renal.

d) Conversiones entre fentanilo transdérmico y metadona oral:

• La relación de dosis es muy variable, por lo que debe realizarseuna vigilancia estricta del paciente para evitar sobredosificacio-nes o descontrol del dolor. Pueden aplicarse las siguientes direc-trices para el cálculo de la dosis diaria de metadona:

- A través de la obtención de las dosis equivalente de morfina, ylas de metadona en relación a la morfina (ver dosis de conver-sión en el epígrafe correspondiente).

- Aplicando la relación fentanilo:metadona (mg/24 h:mg/24 h)= 1:17 (es la relación promedio, en un rango entre 1:8 y 1:33).

• La dosis total diaria de metadona se dividirá y administrará cada8 h. La primera dosis se administrará a las 6-8-12 h de retirado elFTD (usar el intervalo mayor para dosis de FTD iguales o mayo-res a 200 µg/h).

* Aunque el factor de conversión entre fentanilo parenteral y morfina parenteral puede variar entre 1:50, 1:66y 1:68, utilizamos habitualmente 1:50. Para el cálculo rápido de dosis puede usarse la tabla descrita al finaldel capítulo o considerar que una ampolla de 10 mg de cloruro mórfico es equivalente a una ampolla de 0,15mg de fentanilo (ello equivale a la relación 1:68).


386


• El incremento de las dosis de metadona se realizará cada 48-72h, en un 30-50% según la intensidad del dolor.

• Los fármacos y dosis de rescate a utilizar pueden ser:

a) Metadona: 1/10 de la dosis diaria de metadona, cada 90 min sise precisa.

b) En aquellos pacientes en los que la sustitución desde fentanilono se haya realizado por efectos secundarios, puede usarsecomo dosis de rescate fentanilo parenteral (1/10 de la dosistotal diaria) o fentanilo transmucosa oral (según la dosis pre-via que use el paciente o titulando la dosis que precisa elpaciente, iniciando con 200 µg).

e) Conversiones entre fentanilo parenteral y metadona parenteral:

• La relación de dosis es variable, por lo que debe realizarse unavigilancia estricta del paciente para evitar sobredosificaciones odescontrol del dolor:

- Aplicando la relación directa metadona (mg/24 h):fentanilo(mg/24 h) de 4:1 (es la relación promedio, en un rango entre1,6:1-16:1). Esta conversión es conservadora y precisa de latitulación de las dosis de metadona cada 24 horas.

• La administración parenteral de metadona puede iniciarse a los60 minutos de haber suspendido la de fentanilo.

f) Conversiones entre fentanilo transdérmico/parenteral y oxicodonaoral:

• Realizar el cálculo a través de la obtención de la dosis equivalen-te de morfina a fentanilo, y las de oxicodona en relación a la mor-fina. Para iniciar los tratamientos con el nuevo opioide, aplicarlas líneas descritas para la morfina oral.

g) Conversiones entre fentanilo transdérmico (µg/h) y buprenorfinatransdérmica (µg/h):

• La relación es 1:1. En el anexo 13.1.8 se muestra una guía parala conversión entre fentanilo, morfina y buprenorfina.


387


Cap.

13

• El sistema transdérmico (“parches”) de estos fármacos no sedebería cortar para ajustar la dosis, dada la dificultad en contro-lar la dosis real que está suministrando el sistema.

13.1.6Conversión de la dosis de metadona entre vías de administración y

con otros opioides

• En el uso de la metadona debería considerarse el riesgo de pro-longación del QTc, por su propio efecto, por la asociación deotros fármacos que presentan ese efecto o por trastornos metabó-licos que lo favorezcan (capítulo 13.7). La valoración del riesgomediante medición del QTc debería considerarse especialmentecuando se utiliza la metadona endovenosa, al inicio, y a los 3-4días de haberse comenzado, especialmente si se ha producido unincremento rápido de las dosis. El uso de metadona oral norequiere un seguimiento especial con realización de electrocar-diogramas, excepto que se utilicen dosis altas o se asocien fárma-cos que puedan provocar alteraciones del QTc.

a) Conversiones desde metadona oral (mg/24 h) a parenteral (mg/24 h):

• Relación de dosis oral-parenteral 1:0,5 (2:1).

b) Conversiones desde metadona parenteral (mg/24 h) a oral (mg/24 h):

• Relación de dosis parenteral-oral = 0,7:1.

c) Conversiones desde morfina oral (mg/24 h) a metadona oral(mg/24 h):

• La relación de dosis es muy variable, debe realizarse una vigilan-cia estricta del paciente para evitar sobredosificaciones o descon-trol del dolor. Pueden aplicarse las siguientes directrices para elcálculo de la dosis diaria de metadona:

- Paciente rotado por dolor no controlado:

· Con dosis previa de morfina oral inferior o igual a 300mg/d, relación morfina:metadona = 3:1 (oral-oral).


388


· Con dosis previa de morfina oral superior a 300 mg /d, rela-ción morfina:metadona = 5:1 (oral-oral).

· Considerar, no obstante, una relación 7:1 si la dosis previade morfina es mayor de 600 mg/d, y 10:1 si es igual o mayora 1.000 mg/d) (oral-oral).

- Paciente rotado por efectos secundarios:

· Con dosis previa de morfina oral inferior o igual a 300mg/d, relación morfina:metadona = 5:1 (oral-oral).

· Con dosis previa de morfina oral superior a 300 mg/d, rela-ción morfina:metadona = 10:1 (oral-oral).

• La dosis total diaria de metadona se dividirá en tres y se adminis-trará cada 8 h. La primera dosis se administrará a las 4-6 h de laúltima dosis de morfina. El incremento de las dosis se realizarácada 48-72 h, en un 30-50% según la intensidad del dolor.

• Los fármacos y dosis de rescate a utilizar pueden ser: a) metado-na: 1/10 de la dosis diaria) cada 90 min si se precisa; b) fentani-lo parenteral: 1/10 de la dosis total diaria equivalente; c) fentani-lo transmucosa oral: según las dosis previa que use el paciente, otitulando la dosis que precisa el paciente, iniciando con 400 µg.El uso del fentanilo permite el control del dolor con un analgési-co de vida media y efecto corto, evitando la acumulación de lametadona o de otros opioides.

d) Conversiones desde morfina parenteral a metadona oral/parente-ral:

• Convertir la dosis de morfina a morfina oral y realizar el cambioa metadona oral según el epígrafe anterior.

• Utilizar una relación de conversión 10:1, independientemente dela dosis previa, para los cambios desde morfina parenteral(mg/24 h) a metadona parenteral (mg/24 h).

e) Conversiones desde fentanilo transdérmico/parenteral a metadonaoral/parenteral.

• Ver el epígrafe de las conversiones desde fentanilo transdérmico,situaciones clínicas 13.1.5d-13.1.5e.


389


Cap.

13

f) Conversiones desde oxicodona u hidromorfona oral a metadonaoral:

• Aplicar la conversión realizando los cálculos según las dosis demorfina equivalentes.

13.1.7Conversión de la dosis de hidromorfona y otros opioides

• Hasta que se disponga de más datos, realizar el cálculo a travésde las dosis equivalentes de morfina (situación clínica 13.1.3h).


390


Morfina oralMorfina

FTDFentanilo

BTD*mg/24 ha

parenteralµg/ha

parenteralµg/ha

(ev/sc) mg/24 ha (ev/sc) mg/24 ha

20 10 12 0,1-0,15 12

30 15 12 0,3 12-17

60 30 25 0,6 25-35

90 45 37 0,9 53

120 60 50 1,2 53-70

160 80 62 1,6 62-94

180 90 75 1,8 75-105

200-240 100 - 120 83-100 2-2,4 100-117

250-300 125-150 100-125 2,4-3 125-176

300-360 150-180 125-150 3-3,6 150-211

360-420 180-210 150-175 3,6-4,2 211-247

400-480 200-240 165-200 4-4,8 200

460-540 230-270 191-225 4,6-5,4 225

520-600 260-300 216-250 5,2-6 250

580-660 290-330 240-275 5,8-6,6 275

640-720 310-360 266-300 6,2-7,2 300

* Las equivalencias varían en relación a qué opioide se tome como patrón, la morfina o el fentanilo. a Describe los valores menores y mayores del rango de dosis tras la conversión.

ANEXO 13.1.8

Equivalencias aproximadas entre las dosis de opioides


391


Cap.

13

13.2. USO DE LA KETAMINA COMOCO-ANALGÉSICO



Conducta general en el tratamiento con ketamina ..................... 13.2.0 ...... 394Valoración de la respuesta del dolor a la ketamina ................... 13.2.1 ...... 394Selección de la dosis inicial de ketamina en perfusión

continua. Profilaxis de los efectos secundarios ...................... 13.2.2 ...... 395Titulación de la dosis de ketamina hasta obtención de

la mínima dosis eficaz ............................................................ 13.2.3 ...... 396Conducta terapéutica si la ketamina es eficaz ........................... 13.2.4 ...... 396Conducta terapéutica si la ketamina no es completamente

eficaz ....................................................................................... 13.2.5 ...... 398Uso de dosis de rescate en pacientes en tratamiento con

ketamina .................................................................................. 13.2.6 ...... 398


392


La ketamina es un anestésico que utilizado en dosis sub-anestésicases eficaz como co-analgésico. No se dispone de datos sobre su eficacia en eldolor oncológico dada la heterogeneidad de los estudios publicados al respec-to. En general, es considerada como una adecuada opción para el tratamien-to del dolor que no ha respondido completamente al tratamiento farmacoló-gico con opioides y/o invasivo (1-3).

Se consideran dosis sub-anestésicas las inferiores a 1 mg/kg/h (1). Lasdosis habitualmente usadas, con efecto analgésico, varían entre 0,05-0,5mg/kg/h, o en dosis totales, entre 150 y 700 mg/d. Las dosis más altas des-arrollan con mayor frecuencia efectos secundarios. De éstos destacan la som-nolencia, los efectos psicodislépticos, que varían desde alucinaciones visuo-auditivo-táctiles hasta el delirium con delusiones, la sensación de estar ebrio,disforia, hipertensión arterial, arritmias (en pacientes con cardiopatías), con-vulsiones (en pacientes con epilepsia o masas cerebrales) y distonía. La ebrie-dad y somnolencia son prácticamente constantes, en algún grado, con el usode la ketamina. Existen observaciones que describen baja incidencia de efec-tos secundarios psicomiméticos cuando se utiliza la ketamina por vía oraldurante espacios cortos de tiempo (3-5). Debería utilizarse con mucha pre-caución en pacientes hipertensos, cardiópatas, epilépticos o con procesosexpansivos intracraneales.

No existe un protoloco definido que describa el uso de la ketaminaen el tratamiento del dolor oncológico. De forma general, todos los autoresconsideran que la ketamina es un co-analgésico, por lo que se administraconjuntamente con los opioides. Existe experiencia en la administración deketamina con cualquier opioide (3, 6-8). Se considera que el efecto co-anal-gésico deriva, fundamentalmente, de su capacidad para antagonizar elreceptor NMDA. Con ello, origina el bloqueo de distintas vías responsablesdel mantenimiento del dolor y un descenso de la tolerancia a los opioides.Este último efecto debe considerarse en el momento de la dosificación de laketamina y los opioides. Aunque no es nuestra práctica habitual, muchosautores recomiendan un descenso del 30-50% del opioide al iniciarse el tra-tamiento con ketamina. Por otro lado, la hipotética capacidad de la ketami-na de disminuir la tolerancia al efecto de los opioides puede justificar el usode la misma en tratamientos cortos para disminuir las necesidades de opioi-des en dolores cuya respuesta no es la óptima pese al uso de dosis elevadas(6, 7).

La ketamina ha sido usada por vía endovenosa, vía subcutánea, víaintramuscular y vía oral. No existe consenso respecto a la relación de dosispor las distintas vías. Nuestro grupo de trabajo utiliza la relación 1:1 entre lasvías endovenosas-subcutáneas-orales (3, 8).


393


Cap.

13

En este capítulo, la propuesta de uso descrita es la que se realiza en laUnidad de Cuidados Paliativos de Tenerife (4, 8). En ella se valora primero larespuesta del dolor a la ketamina y se selecciona la dosis inicial de ketaminasegún el grado de respuesta del dolor. A su vez, la dosificación de la ketami-na la realizamos, según la información disponible, en mg/kg/h.

Bibliografía1. Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of

acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain 1999;82:111-25.2. Fine PG. Low-dose ketamine in the management of opioid nonresponsive terminal cancer pain.

J Pain Symptom Manage 1999;17:296-300.3. Okon T. Ketamine: An introduction for the pain and palliative medicine physician. Pain

Physician 2007:10:493-500.4. Benítez-Rosario MA, Feria M, Salinas-Martín A, Martínez-Castillo LP, Martín-Ortega JJ. A

retrospective comparison of the dose ratio between subcutaneous and oral ketamine. J PainSymptom Manage 2003;25:400-402.

5. Blonk MI, Koder Bg, van den Bemt PMLA, Huygen FJPM. Use of oral ketamine in chronicpain management: a review. Eur J Pain 2009; doi: 10.1016/j.ejpain.2009.09.005.

6. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, Cassucio A. Analgesic effect of intravenous ketamine in can-cer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. J Pain Symptom Manage 2000;20:246-252.

7. Jackson K, Ashby M, Martin P, Pisasale M, Brumley D, Hayes B. Burst ketamine for refrac-tory cancer pain. An open label audit of 39 patients. J Pain Symptom Manage 2001;22:834-842.

8. Benítez-Rosario MA, Salinas-Martín A, González-Guillermo T, Feria M.A strategy for conver-sion from subcutaneous to oral ketamine in cancer pain patients: effect of a 1:1 ratio. J PainSymptom Manage 2010 (en prensa).


394



13.2.0Conducta general en el tratamiento con ketamina

• Valorar si el paciente es sensible al efecto analgésico de la ketami-na. Realización del test de ketamina.

• Selección de la dosis inicial de ketamina a administrar en perfusióncontinua. Profilaxis de los efectos secundarios, monitorización delos efectos secundarios.

• Titulación cada 8-12-24 h de la dosis de ketamina hasta obtenciónde la mínima dosis eficaz.

• Si la ketamina es eficaz, según la situación clínica del paciente:a) evaluar el efecto de disminución de tolerancia de los opioides;b) mantener tratamiento oral; c) mantener tratamiento parente-ral.

• Si la ketamina no es completamente eficaz, valorar según la situa-ción clínica del paciente: a) suspender el tratamiento; b) incremen-tar dosis de opioides y de ketamina hasta conseguir un control deldolor aceptable.

13.2.1Valoración de la respuesta del dolor a la ketamina

• Realización del test en un dolor continuo.Administrar 0,125 mg sublingual de alprazolam, ó 1 mg de mida-zolam sc, 30 minutos antes de realizar el test. Realizar el test de ketamina administrando 0,4 mg/kg por vía sc.Valorar la eficacia analgésica a los 45-60 min y proceder:

- Eficacia adecuada (alivio de más del 50% del dolor o descensode las puntuaciones del dolor en la escala numérica a valoresiguales o inferiores a 3/10), considerar que el test está finalizado.

- Eficacia moderada (alivio del dolor entre el 30-50% o descensode las puntuaciones del dolor en la escala numérica a valoresentre 4/10-6/10), administrar una nueva dosis de ketamina de 0,2mg/kg y reevaluar el efecto a los 60 min.

- No eficacia, administrar otra dosis de 0,4 mg/kg y reevaluar elefecto a los 60 min.


395


Cap.

13

• Si no dolor continuo y/o dificultades para realizar el test:

- Administrar una perfusión continua vía sc de 0,1 mg/kg/h deketamina y titular la dosis a las 6-8-12-24 h según necesidades(situación clínica 13.2.3).

13.2.2Instauración de una perfusión continua sc/ev de ketamina

• Selección de la dosis de ketamina según la respuesta del test:

- Eficacia adecuada de 0,4 mg/kg. Administrar una perfusión con-tinua por vía sc de 0,1 mg/kg/h de ketamina.

- Eficacia adecuada con 0,6 mg/kg. Administrar una perfusióncontinua por vía sc de 0,15 mg/kg/h de ketamina.

- Eficacia moderada con 0,6 mg/kg/h. Administrar una perfusióncontinua por vía sc de 0,2 mg/kg/h de ketamina.

- Eficacia adecuada con 0,8 mg/kg/h. Administrar una perfusióncontinua por vía sc de 0,2 mg/kg/h de ketamina.

- Eficacia moderada con 0,8 mg/kg. Administrar una perfusióncontinua por vía sc de 0,3 mg/kg/h de ketamina.

- No eficacia con 0,8 mg/kg. Considerar que el dolor del paciente noresponde adecuadamente a la ketamina. Buscar otras alternativasanalgésicas. Si éstas no están claramente disponibles, ensayar unaperfusión continua por vía sc de 0,4-0,5 mg/kg/h de ketamina.

• Administrar uno de los siguientes tratamientos como profilaxis delos efectos secundarios de la ketamina: a) diazepam 2,5 mg/12 h vo;b) haloperidol 1,5-2,5 mg/12 h vo. Tratar episodios puntuales deefectos secundarios psicodislépticos con 2,5 mg de midazolam sc,ó 1-2,5 mg sc de haloperidol.

• Reducir un 30-50% la dosis de opioides, según la condición clínicadel paciente (debilidad, somnolencia, intensidad del dolor), si ladosis inicial seleccionada de ketamina es >0,3 mg/kg/h.

Monitorizar:

a) Tensión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca cada 8 h. Suspenderel tratamiento si arritmia cardiaca o crisis hipertensivas severaspese al tratamiento antihipertensivo.


396


b) Somnolencia excesiva y frecuencia respiratoria como signos deriesgo de sobredosificación de opioides cada 6-8 horas.Disminuir un 30-50% de la dosis de opioide si somnolencia exce-siva (nivel -2 en la Richmond Agitation Sedation Scale manteni-do) y/o descensos de la frecuencia respiratoria hasta 10 rpm. Sila frecuencia respiratoria es <10 rpm, aplicar protocolo de sobre-dosificación de opioides (capítulo 13.5).

• Cuidados de la zona de administración.

- Cuidados habituales de la vía ev o sc. La zona de administraciónsc debe cambiarse cada 24 h para evitar irritaciones cutáneas. Enpacientes susceptibles que desarrollan con facilidad irritacióncutánea, administrar 1 mg de dexametasona en la zona de pun-ción 30-15 min antes de iniciar la perfusión.

13.2.3Titulación de la dosis de ketamina en perfusión continua, cada 6-8-

12-24 horas, tras haberse instaurado la dosis inicial

• Selección de la dosis de ketamina según la respuesta a la dosis inicial:

- Eficacia completa (dolor 0/10). Mantener la dosis.- Eficacia adecuada (dolor leve, ≤3/10). Aumentar la dosis en 0,05

mg/kg/h.- Eficacia moderada (dolor moderado, 4-6/10). Aumentar la dosis

en 0,1 mg/kg/h.- Eficacia baja (mejoría del dolor pero persiste intensidad severa,

≥7/10). Aumentar la dosis en 0,2 mg/kg/h.- Eficacia nula: a) aumentar la dosis en 0,2 mg/kg/h; b) considerar

dolor no sensible a la ketamina si no respuesta con dosis de 0,5mg/kg/h.

13.2.4Paciente cuyo dolor se ha controlado con una dosis dada (mg/d) de

ketamina

• Mantener la dosis eficaz de ketamina 24-48 h, según la condiciónclínica del paciente y el tiempo que se ha precisado para obtener unbuen control del dolor.


397


Cap.

13

• A las 24-48 h, seleccionar uno de los siguientes objetivos/conduc-tas terapéuticas, según las características del dolor y condición clí-nica del paciente:

a) Valorar si está presente el efecto potenciador de los opioides.

Pretende evaluar si la introducción de la ketamina permite dismi-nuir las dosis de opioides que estaba utilizando el paciente, sinque se produzca una descompensación del dolor. Para ello:

1. Reducir entre un 30-50% cada 12-24 h la dosis de opioidehasta obtener la mínima eficaz.

2. Una vez obtenida la dosis mínima eficaz de opioide, mantenerla dosis de ketamina y opioides al menos 24 h y después sus-pender la ketamina.

3. Seguimiento posterior del paciente, con aumentos paulatinosde las dosis de opioides, según necesidades, por descompensa-ciones posteriores del dolor.

b) Mantenimiento del tratamiento con ketamina por vía oral:

Conducta a seguir en aquellos pacientes en los que la suspensiónde la ketamina provoca descompensación del dolor y que tienenuna expectativa vital superior a 1 semana. Aplicar el siguienteprocedimiento:

- Administrar la dosis total diaria efectiva de ketamina sc y ev(mg/d) por vía oral, dividida en 3-4 dosis. Para ello se utilizala presentación farmacéutica para administración parenteral deketamina, generalmente diluida en zumos o refrescos para dis-minuir su sabor amargo. Debe solicitarse el uso compasivo.

c) Mantener la perfusión continua de ketamina:

- Cuando no son posibles las actuaciones previas (pacientes conmal pronóstico a corto plazo) o han de aplicarse las recomen-daciones 13.2.5.


398


13.2.5Paciente cuyo dolor no se ha controlado completamente con ketami-

na (0,5 mg/kg/h)

a) Suspender la ketamina si:

- Alivio del dolor inferior al 30 % (persistencia de la intensidad deldolor igual o mayor a 4/10 y /o moderado).

- Efectos secundarios intolerables con cualquier dosis.

b) Mantener la ketamina si está siendo parcialmente eficaz (alivio deldolor superior al 30% o dolor 1-3/10 + efectos secundarios tolera-bles o ausentes) y no se dispone de otra alternativa terapéutica,farmacológica o intervencionista. El objetivo es buscar la mejorsinergia posible entre la ketamina y los opioides, para ello:

• Ketamina 0,5 mg/kg/h y aumentar el 50% la dosis de opioide.• Evaluar respuesta a las 24 h:

- Alivio adecuado del dolor. Mantener el tratamiento 72 h y despuésproceder según se describe en situación clínica 13.2.4.

- Si no respuesta satisfactoria, aumentar nuevamente un 50% ladosis de opioide + aumento de la dosis de ketamina en 0,05-0,1mg/kg/h hasta un máximo de 0,7 mg/kg/h. Si alivio del dolor, man-tener el tratamiento 72 h y proceder según situación clínica 13.2.4.Si no eficacia completa/satisfactoria, suspender la ketamina y con-tinuar incrementos progresivos de opioides según necesidades.

13.2.6Uso de dosis de rescate para el tratamiento de episodios de dolor

moderado-intenso en pacientes en tratamieto con ketamina

• Seleccionar, según la intensidad del dolor, entre:

- Ketamina 0,05-0,1 mg/kg, si episodio de dolor intenso o decaracterísticas neuropáticas de duración mayor a 30 min.

- Opioides de acción rápida (capítulo de tratamiento del dolorirruptivo, 3.2): a) 1/10 de la dosis diaria del opioide basal porvías ev/sc; b) fentanilo transmucosa oral o sublingual.


399


Cap.

13

13.3. OPIOIDES E INSUFICIENCIARENAL



Insuficiencia renal aguda (IRA) reversible ................................ 13.3.1 ...... 401Insuficiencia renal aguda irreversible y presencia de

insuficiencia renal en pacientes con pronóstico vital corto .... 13.3.2 ...... 401Insuficiencia renal crónica ......................................................... 13.3.3 ...... 402


400


La insuficiencia renal provoca situaciones de toxicidad secundaria altratamiento opioide. Esta toxicidad puede expresarse como distintos gradosde sobredosificación/intoxicación, como náuseas o vómitos, o como neuroto-xicidad con somnolencia, mioclonias y/o delirium. Estos efectos secundariosaparecen cuando el paciente está en tratamiento con opioides que se eliminanpor vía renal, o sus metabolitos, como es el caso de la morfina y oxicodona.

Las cifras de creatinina plasmática son utilizadas en esta guía para latoma de decisiones terapéuticas, aunque no son indicadores adecuados paraconocer el deterioro de la función renal. Ello se ha establecido así por: a) lasencillez del método; b) la imprecisión de las fórmulas disponibles en la esti-mación del filtrado glomerular en pacientes con enfermedades en fase termi-nal; c) porque la reducción de la dosis de los opioides o la evitación de su usodebería realizarse en presencia de insuficiencia renal moderada-severa; d)porque los opioides no son nefrotóxicos.

En relación a su seguridad en situaciones de insuficiencia renal (deter-minada por el riesgo de aparición de efectos secundarios y la necesidad deevitar su uso o reducir la dosis), los opiáceos pueden clasificarse en (1-5):

• Muy seguros, no precisa reducción de dosis: alfentanilo.• Seguros, no precisan de reducción de dosis excepto en situación de

fallo renal (filtrado glomerular inferior a 15 ml/min): fentanilo,metadona, buprenorfina.

• Intermedios, precisan de reducción de dosis en insuficiencia renalmoderada-severa (datos controvertidos sobre su seguridad): hidro-morfona.

• Potencialmente tóxicos, deberían ser evitados por el riesgo de quedesarrollen toxicidad opioide: tramadol, morfina, oxicodona.

Bibliografía1. Dean M. Opioids in renal failure and dyalisis patients. J Pain Symptom Manage 2004;28:497-504.2. Yorkshire Palliative Medicine Guidelines Group. Clinical Guidelines for the use of Palliative

Care Drugs in Renal Failure. 2006. www.palliativedrugs.com3. Murtagh FE, Chai MO, Donohoe P, Edmonds PM, Higginson IJ. The use of opioid analgesia

in end-stage renal disease patients managed without dialysis: recommendations for practice. JPain Palliat Care Pharmacother 2007;21(2):5-16. Review.

4. Twycross R, Wilcock A. Palliative Care Formulary, 3ed. Nottingham: Palliativedrugs Ltd, 2007.5. Douglas C, Murtagh FEM, Chambers EJ, Howse M, Ellershaw J. Symptom management for

the adult patient dying with advanced chronic kidney disease: A review of the literature anddevelopment of evidence-based guidelines by a United Kingdom Expert Consensus Group.Palliat Med 2009;23:103-110.


401


Cap.

13


13.3.1Insuficiencia renal aguda (IRA) reversible

a) IRA con creatinina plasmática menor de 2 mg/dl:

• Reducir en un 30-50% la dosis de los opiáceos potencialmente tóxi-cos hasta 24 h después de la corrección de la insuficiencia renal.Titular la dosis según la situación clínica. Utilizar dosis de rescateequivalentes a 1/10 de la dosis total diaria.

• Mantener la misma dosis de hidromorfona, metadona, fentanilo ybuprenorfina:

- Si síntomas no controlados (dolor y disnea) o signos de toxicidadopiácea, sustituir opiáceo previo por fentanilo parenteral. Una vezcorregida la IRA, considerar reutilizar los opiáceos previos o el fen-tanilo transdérmico. En aquellos pacientes que presentaron toxicidadopiácea, mantener fentanilo o considerar la sustitución por metadona.

b) IRA con creatinina plasmática igual o mayor a 2 mg/dl:

• Sustituir opiáceos potencialmente tóxicos por alfentanilo, fentaniloo buprenorfina. Utilizar alfentanilo o fentanilo parenteral según elcontrol previo de los síntomas.

• Mantener el tratamiento previo si era con fentanilo, buprenorfina ometadona. Modificar la dosis, o vía de administración, según elcontrol del dolor y signos de toxicidad.

• Considerar reducir la dosis de fentanilo, buprenorfina o metadonaen un 30-50% si sospecha de fallo renal (filtrado glomerular infe-rior a 15 ml/min).

13.3.2Insuficiencia renal aguda irreversible y presencia de insuficiencia

renal en pacientes con pronóstico vital corto

• Sustituir todo el tratamiento opiáceo potencialmente tóxico o inter-medio por alfentanilo o fentanilo parenteral si el pronóstico vitaldel paciente es superior a 48 h y/o presencia de mioclonias o sínto-mas no controlados.


402


• Mantener tratamiento previo si era con fentanilo, buprenorfina ometadona, independientemente de las expectativas vitales. Si apari-ción de signos de toxicidad, reducir la dosis en un 30-50%.

• Mantener el tratamiento opiáceo previo, aunque sea potencialmentetóxico, si pronóstico vital inferior a 48 h y ausencia de mioclonias.

13.3.3Insuficiencia renal crónica

a) En tratamiento con diálisis:

• Sustituir tramadol, oxicodona, morfina, buprenorfina e hidromorfo-na por fentanilo o metadona:

- Ajuste de la dosis según el control del dolor tras las sesiones dediálisis.

b) Sin tratamiento sustitutivo (en fase terminal):

• Sustituir morfina, oxicodona, hidromorfona, tramadol por alfenta-nilo, fentanilo, buprenorfina o metadona:

- Mantener el tratamiento previo si era con fentanilo, buprenorfina,o metadona. Titular dosis según eficacia y efectos secundarios.


403


Cap.

13

13.4. FÁRMACOS EN INSUFICIENCIARENAL/HEPÁTICA

B. Ascanio León


Tratamientos en presencia de:Insuficiencia renal severa ....................................................... 13.4.1 ...... 406Insuficiencia renal moderada .................................................. 13.4.2 ...... 409Insuficiencia renal leve ........................................................... 13.4.3 ...... 412Insuficiencia hepática ............................................................. 13.4.4 ...... 414

........... 13.4.5 ...... 414

Anexo

Cálculo del filtrado glomerular .................................................. 13.4.6 ...... 415Clasificación de Child-Pugh de la insuficiencia hepática ......... 13.4.7 ...... 415

.....


404


La insuficiencia renal presenta una elevada prevalencia en la pobla-ción general. Es de gran trascendencia conocer su presencia, tanto por surepercusión pronóstica como por las implicaciones que conlleva en la utiliza-ción de los fármacos. La presencia de insuficiencia renal afecta a la elimina-ción del fármaco o de sus metabolitos y a su metabolismo hepático (por alte-raciones de las enzimas microsomales). Además aumenta las interaccionesfarmacológicas relacionadas con la elevación de los niveles plasmáticos delos fármacos o sus metabolitos.

La creatinina sérica considerada de forma aislada no es un buen indi-cador de la función renal, dada su gran variabilidad en función del sexo, edad,masa muscular y dieta. Tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de lainsuficiencia renal, sobre todo en fases iniciales. Se precisa una caída del 50%del filtrado glomerular para que la creatinina se eleve por encima de sus valo-res de referencia. El aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas tambiénpresenta limitaciones: dificultades y posibles errores de la recogida y sobrees-timación del filtrado glomerular debido a la secreción de creatinina en el túbu-lo. La medición del filtrado glomerular es el mejor indicador del grado de fun-ción renal. Hay dos fórmulas de estimación del filtrado glomerular: la fórmu-la de Cockroft-Gault y la MDRD4 (Modification of diet in Renal Disease).La MDRD4 tiene las siguientes limitaciones para su uso: a) insuficiencia renalaguda o crónica reagudizada; b) menores de 18 ó mayores de 80 años; c) ede-mas generalizados, ascitis, cirróticos y síndrome nefrótico; d) pacientes conpérdida de masa muscular; e) caquexia. Como ventaja presenta el ser másexacta en la estimación que la fórmula de Cockroft-Gault y no requerir cono-cer el peso del paciente. Sin embargo, la mayoría de las guías clínicas para elajuste de las dosis de fármacos en la insuficiencia renal están basadas en elcálculo del aclaramiento de creatinina mediante la fórmula de Cockroft-Gault.En situaciones de caquexia es más exacta que la anterior y como inconvenien-te presenta su no utilidad en situaciones de fracaso renal agudo.

Para la prescripción de fármacos, la insuficiencia renal se ha divididoen: a) moderada, cuando el filtrado glomerular (FG) es de 30-50 ml/min; b)severo, si el filtrado glomerular (FG) es de 15-30 ml/min; c) fallo renal, cuan-do el filtrado glomerular (FG) es inferior a 15 ml/min. Estos valores puedenvariar según las fuentes consultadas. Cuando se sospeche una insuficienciarenal debería determinarse la función renal antes de prescribir un fármaco.Por lo general, las dosis de los fármacos no precisan ser modificadas si elaclaramiento de creatinina es superior a 50 ml/h.

La insuficiencia hepática en las enfermedades en fase terminal estambién una complicación frecuente. Deriva de la afectación hepática directapor la enfermedad o los tratamientos. Es variable su intensidad, no siendo


405


Cap.

13

muy frecuente las situaciones de encefalopatía hepática excepto en pacientescon afectación hepática neoplásica primaria o secundarias muy extensas. Noobstante, no puede descartarse la influencia de la insuficiencia hepática en loscuadros de delirium irreversible presentes en estadios muy avanzados deenfermedad terminal.

La trascendencia clínica de la insuficiencia hepática en el ejercicio delos cuidados paliativos deriva de cómo afecta: a) al pronóstico vital delpaciente (aunque no está contemplada en los indicadores pronósticos de usofrecuente en cuidados paliativos); b) a la prescripción farmacológica quedeberá evitar fármacos que potencien el daño hepático y modificar la posolo-gía para evitar una toxicidad sistémica por alteraciones farmacocinéticas.

La insuficiencia hepática modifica la respuesta a los fármacos poralteraciones de su absorción, y fundamentalmente su metabolización.También puede presentarse un aumento del efecto farmacológico por modifi-caciones farmacodinámicas (como ejemplo, una mayor sensibilidad a laacción sedante de los ansiolíticos, analgésicos o neurolépticos) y por altera-ciones de la eliminación renal. La insuficiencia hepática afecta de formavariable la actividad enzimática del CYP450. La actividad de la isoenzimaCYP2C19 es la primera en afectarse, incluso con intensidades bajas de insu-ficiencia hepática. Son más resistentes las isoenzimas 2D6 y 2E1, cuya acti-vidad se altera con afectaciones moderadas-graves de la función hepática. Lasreacciones de conjugación se ven afectadas en las insuficiencias hepáticasgraves. Ello traduce una respuesta farmacológica variable en relación a la pre-sencia de interacciones farmacológicas con efectos impredecibles.

A diferencia de lo que acontece con la insuficiencia renal, no se dis-pone de unos marcadores útiles de la función hepática para guiar la utiliza-ción de medicamentos en presencia de insuficiencia hepática. Se considera,no obstante, que la administración de cualquier fármaco tiene que ser muycauta en una insuficiencia hepática nivel C de Child-Pugh.

Bibliografía- Clinical Guidelines for the use of palliative Care Drugs in Renal Failure. 2006. Yorkshire

Palliative Medicine. Guidelines Group. palliativedrugs.com- Guía de prescripción terapéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2006.- Guidelines for LC prescribing in advanced chronic kidney disease. DH renal NSF team and

Marie Curie Palliative Care Institute. Mayo 2008. www.dh.gov.uk/renal- Twycross R, Wicok A. Palliative Care Formulary, 3ed. Nottingam LTD, palliativedrugs.com,

2007- Verbeeck RG. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction.

Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1147-1161.


406



Las siguientes situaciones clínicas son una guía para conocer de formarápida qué fármacos pueden utilizarse, y en qué condiciones, en presencia deinsuficiencia renal y/o hepática. Se recomienda contrastar la posología conlas recomendaciones del fabricante.

13.4.1Paciente que presenta fallo renal (FG <15 ml/min)

• Analgésicos:

- AINE:

· NO usar: ninguno en presencia de cualquier grado de insufi-ciencia renal ante el riesgo de provocar nefrotoxicidad.

· Usar con precaución: paracetamol, sólo precisa ajuste de dosisde insuficiencia renal severa, dar 500 mg-1 g/6-8 h.

· Alternativas: opioides como analgésicos, esteroides comoantiinflamatorio.

- Opioides:

· NO usar: morfina, oxicodona e hidromorfona.· Usar con precaución: buprenorfina, fentanilo, alfentanilo y

metadona (ver capítulo 13.3).

• Antibióticos:

Acudir a la ficha técnica de cada producto.

• Antiepilépticos:

· NO usar: no hay ninguno de los habitualmente utilizados encuidados paliativos totalmente contraindicado.

· Usar con precaución: diazepam (utilizar dosis pequeñas y titularla respuesta. Tiene incrementado el riesgo de sedación en fallorenal). Fenobarbital (reducir entre un 25-50% y evitar grandesdosis. Aumenta el riesgo de sedación). Gabapentina (por debajode un GFR de 15 ml/min, reducir las dosis hasta 300 mg a días


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Cap.

13

alternos como máximo), levetiracetam (como máximo 1 g/día siel aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/h), pregabalina(con GFR <15 ml/h, comenzar con dosis de 25 mg/día, llegan-do a un máximo de 75 mg/día. Los efectos secundarios incluyenincontinencia urinaria, disuria, oliguria y fallo renal).

· Alternativas: carbamacepina (utilizar a dosis habituales, aun-que tiene incrementado el riesgo de sedación en situación defallo renal), clonazepam (no requiere ajuste de dosis aunquetiene incrementado el riesgo de sedación en situación de fallorenal), fenitoína (utilizar dosis habituales pero con riesgo desedación), valproato (comenzar con dosis normales y titularsegún efecto por el riesgo de sedación).

• Antidepresivos/estimulantes:

· NO usar: duloxetina (evitar en todas las situaciones en que elGFR esté por debajo de 30 ml/h), venlafaxina.

· Usar con precaución: amitriptilina (aunque no precisa ajustede dosis, presenta riesgo de sedación en situaciones de fallorenal. Se recomienda iniciar y suspender el tratamiento gra-dualmente en situaciones de insuficiencia renal independiente-mente de su severidad), citalopram (no se dispone de informa-ción, utilizar dosis normales con precaución). Fluoxetina(dosis normal a días alternos), mirtazapina (utilizar dosis bajasy monitorizar clínicamente), paroxetina (reducir cuando elGFR descienda por debajo de 30 ml/hora, aunque no existeunanimidad al respecto).

· Alternativas: metilfenidato (como antidepresivo-estimulante).

• Antisecretores:No precisan ajuste de dosis el butilbromuro de hioscina, hidrobro-muro de hioscina, octreótido.

• Antieméticos:No hay ninguno completamente contraindicado.

· Usar con precaución: metoclopramida (comenzar con dosisbajas), haloperidol (utilizar a dosis más bajas si dosis repetidaspor riesgo de acumulación, para dosis aisladas utilizar dosisnormales).


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· Alternativas: domperidona, granisetrón, dexametasona, ondan-sentrón.

• Antipsicóticos (neurolépticos):No hay ninguno completamente contraindicado.

· Usar con precaución: haloperidol (utilizar dosis más bajas sidosis reiteradas por riesgo de acumulación y sedación. Paradosis aisladas, utilizar dosis normales), levomepromazina(comenzar con dosis bajas por tener aumentado el riesgo desedación), olanzapina (dosis inicial de 5 mg/día y titular segúnefecto), risperidona (modificar de la siguiente manera: 0,5 mgdos veces al día, incrementando 0,5 mg dos veces al día, hasta1-2 mg dos veces al día), clorpromazina (riesgo aumentado desedación), sulpiride (reducir dosis por riesgo aumentado desedación).

• Ansiolítico/hipnóticos:No hay ninguno completamente contraindicado.

· Usar con precaución: todos los que se citan a continuación tie-nen el riesgo de incrementar la sedación y, por tanto, debentitularse las dosis: zopiclona (utilizar dosis a 3,75-7,5 mg alacostarse), clonazepam, diazepam, midazolam, clometiazol,baclofeno (miorrelajante utilizar como máximo 5 mg/día).

· Alternativa: lorazepam.

• Anticoagulantes:

· NO usar: warfarina y HBPM (dalteparina, enoxaparina, nadro-parina y tinzaparina) a dosis terapéuticas.

· Usar con precaución: HBPM (a dosis profilácticas).· Alternativa: heparinas no fraccionadas (sódica o cálcica, para

tratamiento de TVP y TEP), acenocumarol.

• Antidiarreicos.La loperamida no precisa ajuste de dosis en presencia de insuficien-cia renal.


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Cap.

13

• Bifosfonatos:

· NO usar: ácido zoledrónico (con filtrado glomerular <30 ml/hno se recomienda su uso).

· Usar con precaución: pamidronato (no existe unanimidad de cri-terio en cuanto a la necesidad de modificar dosis en la insuficien-cia renal), ácido ibandrónico (no existe unanimidad de criterios encuanto a la necesidad de modificar dosis en la insuficiencia renal).

• Laxantes y estimulantes del tránsito intestinal:

· NO usar: colchicina.· Usar con precaución: piridostigmina y neostigmina.· Alternativa: no precisan ajuste de dosis los laxantes habitual-

mente utilizados en cuidados paliativos en presencia de insufi-ciencia renal.

• Inhibidores de la bomba de protones:

· Usar con precaución: esomeprazol, pantoprazol.· Alternativas: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol.

13.4.2Paciente con insuficiencia renal severa (FG entre 15-30 ml/min)

• Analgésicos:

- AINE:

· NO usar: ninguno en presencia de cualquier grado de insufi-ciencia renal ante el riesgo de provocar nefrotoxicidad.


· Alternativas: opioides como analgésicos, esteroides comoantiinflamatorios.

- Opioides:

· NO usar: morfina, oxicodona e hidromorfona.· Usar con precaución: buprenorfina, fentanilo, alfentanilo y

metadona (ver capítulo 13.3).


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• Antibióticos:Acudir a la ficha técnica de cada producto.

• Antiepilépticos:No hay ninguno de los habitualmente utilizados en cuidados palia-tivos totalmente contraindicado.

· Usar con precaución: diazepam (utilizar dosis bajas y titularla respuesta), fenobarbital (evitar dosis muy altas por elincremento del riesgo de sedación), gabapentina (con aclara-miento de creatinina entre 15-30 ml/h, las dosis máxima sonde 300 mg/día), levetirazetam (como máximo 1 g/día si elaclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/h), pregabalina(con aclaramiento de creatinina entre 15-30 ml/h comenzarcon 25-50 mg/día. Máximo 150 mg/día, dividido en una odos dosis).

· Alternativas: los mismos que en el caso de insuficiencia renalsevera.

• Antidepresivos/estimulantes:

· NO usar: duloxetina (evitar en todas las situaciones en las queel filtrado glomerular esté por debajo de 30 ml/h).

· Usar con precaución: venlafaxina (con aclaramiento de creati-nina entre 10-30 ml/h, dar la mitad de dosis y sólo una vez aldía), amitriptilina (no precisa ajuste de dosis pero tiene incre-mentado el riesgo de sedación. Se recomienda iniciar y sus-pender el tratamiento gradualmente en situaciones de insufi-ciencia renal, independientemente de su severidad), fluoxetina(utilizar dosis normales o a días alternos).

· Alternativas: citalopram, escitalopram, mirtazapina, paroxeti-na, metilfenidato.

• Antisecretores:No precisan ajuste de dosis en situaciones de insuficiencia renal,independientemente de su grado, butilbromuro de hioscina, hidro-bromuro de hioscina, octreótido.

• Antieméticos:No hay ninguno completamente contraindicado.


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Cap.

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· Usar con precaución: metoclopramida (utilizar entre el 75-100% de la dosis habitual, comenzando con dosis bajas).

· Alternativas: domperidona, dexametasona, haloperidol, ondan-setrón, granisetrón.

• Antipsicóticos (neurolépticos):No hay ninguno completamente contraindicado.

· Usar con precaución: levomepromazina (comenzar con dosisbajas por tener aumentado el riesgo de sedación), olanzapina(dosis inicial de 5 mg/día y titular efectos), risperidona (dosi-ficar 0,5 mg dos veces al día, incrementando 0,5 mg dos vecesal día, hasta 1-2 mg dos veces al día), clorpromazina (reducirdosis por riesgo aumentado de sedación), sulpiride (reducirdosis por riesgo aumentado de sedación).

· Alternativas: haloperidol.

• Ansiolíticos/hipnóticos:No hay ninguno completamente contraindicado.

· Usar con precaución: Todos los que se citan a continuación tie-nen riesgo incrementado de sedación y, por tanto, deben titularselas dosis según el efecto: clonazepam, diazepam, clometiazol,baclofeno (miorrelajante, utilizar dosis de 5 mg, dos veces al día).

· Alternativas: zopiclona, midazolam

• Anticoagulantes:

· NO usar: warfarina, HBPM (dalteparina, enoxaparina, nadro-parina y a dosis terapéuticas).

· Usar con precaución: HBPM (a dosis profilácticas).· Alternativa: heparinas no fraccionadas (sódica o cálcica, para

tratamiento de TVP y TEP), acenocumarol.

• Antidiarreicos:La loperamida no precisa ajuste de dosis en presencia de insuficien-cia renal.


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• Bifosfonatos:

· NO usar: ácido zoledrónico (con filtrado glomerular <30 ml/hno se recomienda su uso).

· Usar con precaución: pamidronato (no existe unanimidad decriterio en cuanto a la necesidad de modificar dosis en la insu-ficiencia renal), ácido ibandrónico (no existe unanimidad decriterios en cuanto a la necesidad de modificar dosis en la insu-ficiencia renal).

• Laxantes y otros estimulantes del tránsito intestinal:

· Usar con precaución: colchicina, piridostigmina y neostigmina.· Alternativa: no precisan ajuste de dosis los laxantes habitual-

mente utilizados en cuidados paliativos en presencia de insufi-ciencia renal.

• Inhibidores de la bomba de protones:

· Usar con precaución: esomeprazol, pantoprazol.· Alternativas: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol

13.4.3Pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina 20-

50 ml/h)

• Analgésicos:

- AINE:

· NO usar: Ninguno en presencia de cualquier grado de insufi-ciencia renal ante el riesgo de provocar nefrotoxicidad.


· Alternativas: opioides como analgésicos, esteroides comoantiinflamatorio.

- Opioides:

· NO usar: morfina, oxicodona e hidromorfona.


413


Cap.

13

· Usar con precaución: buprenorfina, fentanilo, alfentanilo ymetadona (ver capítulo 13.3).

• Antibióticos:Acudir a la ficha técnica de cada producto.

• Antiepilépticos:

· Usar con precaución: gabapentina (con aclaramiento de crea-tinina entre 30-60 ml/h, utilizar 300 mg, dos veces al día comomáximo), levetiracetam (como máximo 2 g/día si el aclara-miento de creatinina es de 50-80 ml/min, si es de 30-50ml/min, dosis máxima 1,5 mg/día), pregabalina (con aclara-miento de creatinina entre 30-60 ml/min; comenzar con dosisde 75 mg/día con un máximo de 300 mg/día, dividido en doso tres dosis).

· Alternativas: diazepam, fenobarbital, carbamacepina, clonaze-pam, fenitoína, valproato.

• Antidepresivos/estimulantes:En presencia de insuficiencia renal leve se pueden utilizar todos losantidepresivos citados en la situación clínica 13.4.2.

• Antieméticos:Se pueden utilizar todos los descritos en la situación clínica 13.4.2.

• Antidiarreicos:La loperamida no precisa ajuste de dosis en presencia de insuficien-cia renal.

• Antipsicóticos (neurolépticos):No hay ninguno contraindicado en presencia de insuficiencia renalleve.

• Ansiolíticos/hipnóticos:No hay problemas para su uso en presencia de insuficiencia renal leve.

• Anticoagulantes:No hay problemas para su uso en presencia de insuficiencia renal leve.


414


• Bifosfonatos:

· Usar con precaución: ácido zoledrónico (si aclaramiento decreatinina: a) 30-39 ml/min, dosis de 3,0 mg; b) 40-49 ml/min,dosis de 3,3 mg; c) 50-60 ml/min, la dosis es de 3,5 mg).

· Alternativas: pamidronato, ácido ibandrónico.

• Laxantes y otros estimulantes del tránsito intestinal:No precisan modificación de dosis en presencia de insuficienciarenal leve.

• Inhibidores de la bomba de protones:No precisan modificación de dosis en presencia de insuficienciarenal leve.

13.4.4Paciente con insuficiencia hepática, fármacos evitables por riesgo de

hepato-toxicidad

- Carbamacepina, valproato, fenitoína, diclofenaco, clorpromazi-na.

- Considerar su uso si no se dispone de alternativa.

13.4.5Paciente con insuficiencia hepática, fármacos en los que se recomien-

da reducción de la dosis

- ISRS, IRNS, clometiazol, amitriptilina, diazepam, risperidona,modafinil.

- Tramadol, metadona, morfina.- Acenocumarol.


415


Cap.

13

Puntuación Grado Situación de la enfermedad

5-6 A Enfermedad bien compensada

7-9 B Compromiso funcional importante

10-15 C Descompensada, situación grave

Asignar Asignar AsignarIndicador clínico/bioquímico 1 punto 2 puntos 3 puntos

por cada uno por cada uno por cada uno

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3

Albúmina sérica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 < 2,8

Tiempo protrombina<4 4-6 >6(segundos >control)

Grado encefalopatía No 1-2 3-4

Ascitis No Leve Moderada

ANEXO 13.4.6

Cálculo del filtrado glomerular

A) Cálculo del filtrado glomerular con la fórmula de Cockroft-Gault.

(140-edad) x peso (kg) x FGFR estimado (ml/min) =

Creatinina sérica (micromol/litro) x 0,814

F = 1,23 (hombres) y 1,04 (mujeres)

B) Cálculo del filtrado glomerular con la fórmula MDRD4:

GFR estimado (ml/min/1,73 m2)= 175 x (Cr)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si razanegra)

ANEXO 13.4.7

Clasificación de Child-Pugh de la insuficiencia hepática

Sistema de puntuación según la presencia de indicadores clínicos yanalíticos


417


Cap.

13

13.5. SOBREDOSIFICACIÓN OPIÁCEOSM. A. Benítez-Rosario, B. Ascanio León


Intoxicación leve sin alteración de la frecuencia respiratoria ... 13.5.1 ...... 419Intoxicación moderada sin alteración de la frecuencia

respiratoria .............................................................................. 13.5.2 ...... 420Intoxicación severa con alteración de la función respiratoria ... 13.5.3 ...... 421Uso de la naloxona ..................................................................... 13.5.4 ...... 422

........... 13.5.5 ...... 422

.....


418


La intoxicación por opioides no es un hecho frecuente en cuidadospaliativos. Suele presentarse por sobredosificaciones secundarias a errores enla prescripción o administración de la medicación, incremento rápido de lasdosis para el control del dolor, desarrollo de insuficiencia renal, interaccionesfarmacológicas que aumenten el efecto del opiáceo y cambios de opiáceos,especialmente a metadona.

Su repercusión clínica varía desde una intensidad leve, con ligerasomnolencia, a intensa, con coma y descenso progresivo de la frecuencia res-piratoria hasta la apnea. Es mucho más frecuente la intoxicación leve, carac-terizada por diferentes grados de somnolencia. Con fines prácticos, diferen-ciaremos intoxicaciones con o sin alteración de la frecuencia respiratoria,pues es ésta la que determina la necesidad de usar naloxona.

El objetivo del tratamiento de la intoxicación opiácea es restablecer lafunción respiratoria sin provocar una exacerbación del dolor o un síndrome deabstinencia. Por tanto, la naloxona sólo se utilizará en pacientes con frecuenciarespiratoria inferior a 10 respiraciones por minuto (1, 2) y a dosis bajas (1-3).Posteriormente, se titulará su dosis hasta el restablecimiento de la función res-piratoria. El tratamiento con naloxona debe realizarse bajo una estrecha super-visión clínica. Sus riesgos son el edema de pulmón no cardiogénico, la exacer-bación del dolor y el síndrome de abstinencia (náuseas, vómitos, dolor abdomi-nal, trastornos del comportamiento o agitación marcada).

Bibliografía1. Harlos M. Flowchart for nursing response to suspected excessive opiode dosing in palliative

care patients.2. Benítez MA et al. Guidelines for severe opiod intoxication. www.palliative.drug 3. Twycross R, Wilcock A, Cyhalesworth S, Dickman A. Palliative Care Formulary, Third edition.

Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd, 2007.


419


Cap.

13


13.5.1Paciente en el que se ha producido una sobredosificación de opioides

sin descenso de nivel vigilia o con somnolencia leve (equivalentes a niveles0/-1 de la Escala de Agitación y Sedación de Richmond), sin disminución dela frecuencia respiratoria

• No es necesario el uso inicial de naloxona. Monitorizar para descar-tar alteraciones de la frecuencia respiratoria.

• El tratamiento opioide de base se restablecerá según sus caracterís-ticas:

a) Opioide de liberación sostenida (acción prolongada). Reducir lanueva dosis, entre el 25-50% según la situación clínica delpaciente, administrada en el horario que le corresponda.Continuar posteriormente con el tratamiento previo o reajustarlas dosis, según la causa de la sobredosificación.

b) Tratamiento previo con metadona. Reducir la nueva dosis el 25-50-75% según la situación clínica y retrasar su administración 12h. Usar dosis de rescate de opioides de acción corta para controldel dolor si se precisa (elegir entre, morfina a 1/10 de la dosisdiaria equivalente de morfina; o fentanilo transmucosa oral adosis previa o titulando la dosis). Continuar a las 24 h con el tra-tamiento previo, o reajustar las dosis, según la causa de la sobre-dosificación.

c) Opioide con presentación transdérmica. Retirar el parche y colo-car uno nuevo con una dosis entre 50-75% de la dosis previa a las4-6 h de retirado del inicial. Reajustar las dosis posteriormente,según la situación clínica y causa de la sobredosificación.

d) Opiode de acción corta. Pautar una dosis entre el 75-100% de ladosis inicial, 4-6 horas después de la última dosis. Continuar alas 24 h con el tratamiento previo, o reajustar las dosis, según lacausa de la sobredosificación.

e) Opioides por vía parenteral: seleccionar, según situación clínicay causa de sobredosificación, entre: a) descender la perfusión enun 30-50%; b) parar la perfusión durante 2-4 h e iniciar unanueva dosis equivalente al 50-75% de la inicial. Continuar a las24 h con el tratamiento previo, o reajustar las dosis, según lacausa de la sobredosificación.


420


13.5.2Paciente con intoxicación por opioides que presenta disminución del

nivel de vigilia equivalente a -2/-3 en la Escala de Richmond (somnolientoque responde de forma transitoria e inespecífica a estímulos verbales) y fre-cuencia respiratoria superior a 10 respiraciones por minuto

• No se considera el uso de naloxona. Es preciso una monitorizaciónhoraria de frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y nivel devigilia para detectar progresión de la afectación respiratoria.

• El tratamiento opioide de base se restablecerá según sus caracterís-ticas:

a) Opioide oral de liberación sostenida (acción prolongada).Reducir la nueva dosis un 50%, administrada en el horario que lecorresponda. Continuar a las 24 h con el tratamiento previo, oreajustar las dosis, según la causa de la sobredosificación. Sisituación de dolor no controlado, considerar reiniciar el trata-miento vía parenteral, en dosis equivalentes al 50% de la dosisprevia, y titular según el dolor.

b) Tratamiento previo con metadona. Considerar:

- Pacientes sin insuficiencia renal. Elegir entre:

· Rotar a morfina sc/ev (utilizar el 50% de la dosis equivalen-te de morfina, según la relación metadona:morfina 1:5) ycomenzar entre 8-12 horas después de la supresión de lametadona. Titular la nueva dosis, disminuyendo o aumen-tando el 30%, según grado de intoxicación y control deldolor a partir de los 60 minutos de haberse restablecido eltratamiento opioide. Usar dosis de rescate de opioide paren-teral para control del dolor, si se precisa (1/10 de la dosisinicial).

· Suspender la metadona y reiniciarla 12 h después a unadosis entre un 50-75% de la inicial. Usar dosis de rescate deopioide de acción corta para control del dolor, si se precisa(1/10 de la dosis diaria equivalente de morfina; dosis previade fentanilo transmucosa oral o titulando la dosis, fentaniloparenteral en dosis equivalentes a las establecidas para lamorfina).


421


Cap.

13

- Pacientes con insuficiencia renal. Suspender la metadona yreiniciarla 12 h después a una dosis entre el 50-75% de la ini-cial. Usar dosis de rescate de opioide de acción corta para con-trol del dolor, si se precisa (1/15 de la dosis diaria equivalentede morfina; dosis previa de fentanilo transmucosa oral –puedeprecisar titular la dosis–, fentanilo parenteral en dosis equiva-lentes a las establecidas para la morfina). Reajustar las dosis a las 24 h según la causa de la sobredosifi-cación/intoxicación.

c) Opioide transdérmico. Se retirará el parche y se rotará a fentanilo,o morfina subcutánea, a unas dosis equivalentes al 50% de lasdosis previas, comenzando a las 6-8 horas tras la retirada del par-che. Titular la nueva dosis, disminuyendo o aumentando el 30%,según grado de intoxicación y control del dolor a partir de los 60minutos de haberse restablecido el tratamiento opioide. Usar dosisde rescate de opioide parenteral para control del dolor, si se preci-sa (1/10 de la dosis inicial). Considerar la reintroducción de la for-mulación transdérmica cuando la situación clínica sea estable.

d) Opioide de acción corta. Se pautará un 50-75% de la dosis inicialentre 6 y 8 horas después de la suspensión. Reajustar las dosis alas 24 h, según la causa de la sobredosificación/intoxicación.

e) Perfusión parenteral de opioide. Se suspenderá y se restablecerá4-6 horas después un 50-75% de la dosis inicial. Titular la nuevadosis, disminuyendo o aumentando el 30%, según grado de into-xicación y control del dolor a partir de los 60 minutos de haber-se restablecido el tratamiento opioide. Usar dosis de rescate deopioide parenteral para control del dolor, si se precisa (1/10 de ladosis inicial).

13.5.3Paciente con intoxicación por opioides que presenta disminución del

nivel de vigilia equivalente a -4/-5 de la Escala de Richmond y frecuenciarespiratoria inferior a 10 respiraciones por minuto

• Administrar O2 en gafas nasales a 5 l/min, suspender la administra-ción del opioide e iniciar tratamiento con naloxona (ver guía descri-ta más adelante).


422


• Una vez que la situación clínica esté resuelta (frecuencia respirato-ria igual o mayor a 10 de forma mantenida durante al menos 2 h),restablecer el tratamiento opioide según lo descrito en el epígrafeanterior. En los pacientes sometidos a tratamiento continuado connaloxona, titular nuevamente las dosis del analgésico a partir de sususpensión. Usar opioides de acción corta (morfina o fentaniloparenteral) como analgésico de rescate.

13.5.4Reversión con naloxona de la depresión respiratoria aguda (descen-

so nivel de vigilia y frecuencia respiratoria inferior a 10 respiraciones porminuto) provocada por intoxicación opioide

Selección de la dosis según la situación clínica:

• Frecuencia respiratoria inferior a 4 respiraciones por minuto oapnea.Naloxona 0,1 mg sc/ev cada 3-5 minutos hasta que la frecuenciarespiratoria sea superior a 10.Para ello, considerar que 3 ml de la dilución de un vial de naloxo-na (0,4 mg/ml) con 9 ml de suero salino equivale a 0,12 mg de nalo-xona (prácticamente la dosis que se ha de utilizar).

• Frecuencia respiratoria entre 4-6 respiraciones por minuto. Naloxona 40 µg sc/ev cada 5-10 minutos hasta que la frecuenciarespiratoria sea superior a 10 respiraciones por minuto. Para ello, considerar que 1 ml de la dilución de un vial de naloxona(0,4 mg/ml) con 9 ml de suero salino equivale a 40 µg de naloxona.

• Frecuencia respiratoria entre 7-9 respiraciones por minuto.Naloxona 20 µg por minuto sc/ev cada 5-10 minutos hasta que lafrecuencia respiratoria sea superior a 10.Para ello, considerar que 0,5 ml de la dilución de un vial de nalo-xona (0,4 mg/ml) con 9 ml de suero salino equivale a 20 µg de nalo-xona.

13.5.5Tratamiento de mantenimiento con naloxona para evitar recurrencias

de la depresión respiratoria (descenso nivel de vigilia y frecuencia respirato-ria inferior a 10 respiraciones por minuto) provocada por intoxicación opioi-de


423


Cap.

13

• Iniciar tras la resolución de la situación aguda o si reaparecen sig-nos de intoxicación:

a) Si tratamiento previo con opioides transdérmicos o formulacio-nes orales de liberación sostenida:

- Naloxona sc/ev: 200-400 µg/h; durante 3-6 horas, según la res-puesta clínica y el control del dolor.

b) Si tratamiento previo con metadona:

- Naloxona sc/ev: 200-400 µg/h; durante 8-24 horas, según larespuesta clínica y el control del dolor.


425


Cap.

13

13.6. INTERACCIONESFARMACOLÓGICAS



Paciente en tratamiento con:Analgésicos (AINE, buprenorfina, codeína, fentanilo, hidromorfona,

metadona, morfina, oxicodona, tramadol) .................................... 13.6.1 ...... 430Antidrepesivos o psicoestimulantes (anfetamina-

dextroanfetamina, amitriptilina, bupropión, citalopram/escitalopram, duloxetina, fluoxetina, metilfenidato, mirtazapina, modafinilo, nortriptilina, paroxetina, sertralina, trazodona, venlafaxina) ............. 13.6.2 ...... 433

Anticomiciales (carbamacepina, fenitoína, gabapentina,levetiracetam, oxcarbamacepina, pregabalina, valproato) ................ 13.6.3 ...... 439

Neurolépticos (clorpromazina, haloperidol, levomepromazina, olanzapina, quetiapina, risperidona) ............................................. 13.6.4 ...... 441

Otros co-analgésicos (ketamina) ............................................... 13.6.5 ...... 444Ansiolíticos, relajantes musculares e hipnóticos (alprazolam,

baclofeno, ciclobenzaprina, clonazepam, diazepam, midazolam, lorazepam, propofol, tizanidina, zolpidem, zopiclona) .................... 13.6.6 ...... 444

Antieméticos y procinéticos (domperidona, granisetrón, metoclopramida, ondansetrón, cinitaprida) .................................... 13.6.7 ...... 447

Antisecretores gástricos (inhibidores bomba de protones,anti-H2) ................................................................................... 13.6.8 ...... 449

Antisecretores generales (escopolamina, hioscina, octreótido) ...... 13.6.9 ...... 450Corticoides y progestágenos (dexametasona, megestrol,

metilprednisona) ..................................................................... 13.6.10 ...... 451Bifosfonatos .......................................................................... 13.6.11 ...... 452Anticoagulantes orales y heparina ........................................ 13.6.12 ...... 453Laxantes o fármacos usados como promotores de defecación

(bisacodilo, colchicina, lactulosa, metilnaltrexona, neostigmina, senna, piridostigmina) ............................................................. 13.6.13 ...... 454

Diuréticos .............................................................................. 13.6.14 ...... 455Otros fármacos (fluconazol, metronidazol...) ............................. 13.6.15 ...... 455


426


Se considera interacción farmacológica a las modificaciones quesobre el efecto de un fármaco pueden producir otro fármaco, otras sustanciaso los alimentos cuando se administran conjuntamente. La modificación delefecto puede ser por las alteraciones originadas en el mecanismo de acción(interacción farmacodinámica) o en el metabolismo (interacción farmacoci-nética) de los fármacos. Según la interacción modifique los efectos de los fár-macos implicados, se distingue entre interacciones de sinergia y de antago-nismo. Las interacciones de sinergia incrementan, en diferente grado, el efec-to y la toxicidad de uno o de varios de los fármacos presentes en el tratamien-to. En las interacciones de antagonismo se produce una disminución del efec-to de los fármacos. Si ello origina la necesidad de aumentar las dosis del fár-maco afectado para mantener la eficacia, esas dosis pueden llegar a ser tóxi-cas cuando el fármaco que antagonizaba el efecto se retira del tratamiento.Según la trascendencia clínica de las consecuencias y la probabilidad (o fre-cuencia), la interacción puede considerarse desde leve a grave y desde fre-cuente a rara, respectivamente.

El cuidado de los pacientes con enfermedades en fase terminal conlle-va, con relativa frecuencia, el uso de varios fármacos de forma conjunta. Elloprovoca que el riesgo de interacciones farmacológicas en estos pacientes seaalto. Éste se ha objetivado en un 35% de los pacientes atendidos por unaUnidad de Cuidados Paliativos, estando implicados especialmente en lasinteracciones la fenitoína y la warfarina. Por otro lado, también se ha comu-nicado que hasta un 91% de los pacientes atendidos en Unidades de CuidadosPaliativos estaban tomando un fármaco que era sustrato, inhibidor o inductorde una de las principales isoenzimas del P450. El conjunto de las isoformasdel citocromo P450 (CYP) es el que desempeña un papel preponderante en lametabolización de los fármacos y por ello la mayor parte de las interaccionesse producen por interferencias en su funcionamiento. Están especialmenteimplicados en la metabolización de analgésicos opioides de uso frecuentecomo la metadona y el fentanilo el 3A3/4 y el 1A2. La morfina e hidromor-fona no son metabolizados por el P450. En estas interacciones de metaboli-zación puede suceder que la alteración del efecto y toxicidad varíe entre losdos fármacos, en relación a sus características de ser sustrato, inductor o inhi-bidor del citocromo P450.

Conexiones de internet útiles para conocer posibles interacciones de un fármaco determinadohttp://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Farmacia/New_eGFT%20carpeta/Consulta%20int

eracciones%20BOT.pdfhttp://www.ovid.com/site/catalog/DataBase/141.jsp.http://www.micromedex.com/products/hcs


427


Cap.

13

http://www.lexi.comDrugs Interactions from Medscapehttp://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddishttp://www.imedicinas.com/GPTagehttp://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=/pages/home/Home_Page.jsphttp://bnf.org/bnf/http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/es/dir107/doc5239.htmlhttp://www.portalfarma.com/Home.nsf/Home?OpenFormhttp://www.vademecum.es/

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cer y evaluar su relevancia clínica. Med Clin (Barc) 2007;129:27-35.- Bernard SA, Bruera E. Drug interactions in palliative care. J Clin Oncol 2000;18:1780-99.- Davis MP, Homsi J.The importance of cytochrome P450 monooxygenase CYP2D6 in palliati-

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428


CYP3A4Barbitúricos, carbamacepina,dexametasona, glucocorticoides,griseofulvina, rifampicina

Alfentanilo, alprazolam,amlodipino, antiarrítmicos,azitromicina, benzodiacepinas deacción corta, buspirona,carbamacepina, cimetidina,cisaprida, claritromicina,clindamicina, clomipramina,clorfeniramina, clorpromacina,clotrimazol, dexametasona,dextrometorfano, diazepam,digitoxina, dihidropiridinas,imipramina, itraconazol,ketoconazol, lidocaína, metadona,metronidazol, miconazol,midazolam, nitroglicerina,omeprazol, sertralina, tramadol,triazolam, verapamilo, warfarina

CYP2B6Bupropión, fenitoína, fenobarbital,rifampicina

Cumarina, diazepam, tamoxifeno,warfarina

CYP3A3 Corticoides, eritromicinaEritromicina, lidocaína, midazolam,nifedipino, warfarina

(continúa)

Isoforma delCYP

Fármacos inductoresFármacos inducidos

(disminución de su efecto)

CYP1A2Bupropión, carbamacepina,fenitoína, fenobarbital, ketoconazol,lansoprazol, omeprazol, rifampicina

Amitriptilina, clomipramina,clozapina, diazepam, fluvoxamina,haloperidol, imipramina, lidocaína,metadona, mexiletina, naproxeno,nortriptilina, olanzapina,ondansetrón, paracetamol,propranolol, verapamilo, warfarina

Descripción general de interacciones por afectación del citocromo P450entre los fármacos de uso frecuente en cuidados paliativos


CYP1A2

Amiodarona, ciprofloxacino,citalopram, claritromicina,diltiazem, eritromicina, flecainida,fluvoxamina, ketoconazol,levofloxacino, lidocaína,nifedipino, norfloxacino,ofloxacino, omeprazol, paroxetina,propranolol, sertralina

Amitriptilina, clomipramina,diazepam, fluvoxamina,haloperidol, imipramina, lidocaína,metadona, mexiletina, naproxeno,nortriptilina, olanzapina,ondansetrón, paracetamol,verapamilo, warfarina

Isoforma delCYP

Fármacos inhibidoresFármacos inhibidores

(aumento del efecto y toxicidad)

429


Cap.

13

Descripción general de interacciones por afectación del citocromo P450entre los fármacos de uso frecuente en cuidados paliativos (continuación)

CYP3A4

Amiodarona, amlodipino,ciprofloxacino, claritromicina,clomipramina, clotrimazol,diltiazem, eritromicina,espironolactona, fluconazol,fluoxetina, fluvoxamina,itraconazol, ketoconazol,metronidazol, miconazol,norfloxacino, omeprazol,paroxetina, propoxifeno, ranitidina,sertralina, venlafaxina

Alfentanilo, alprazolam,amlodipino, antiarrítmicos,azitromicina, benzodiacepinas deacción corta, buspirona,carbamacepina, cimetidina,cisaprida, claritromicina,clindamicina, clomipramina,clorpromacina, clotrimazol,dexametasona, dextrometorfano,diazepam, digitoxina, imipramina,metadona, metronidazol,miconazol, midazolam, omeprazol,rifampicina, sertralina, tramadol,triazolam, verapamilo, warfarina


430



1 Reacción descrita en casos aislados.2 Reacciones importantes bien documentadas clínicamente.3 Reacciones menores descritas en muchos casos.4 Interacción teórica.

Las interacciones que se describen son las más comunes en el contex-to de los fármacos de uso frecuente en cuidados paliativos. En cual-quier caso, siempre se debería constatar esta información con la apor-tada por el fabricante del fármaco.

13.6.1Pacientes que precisan o están en tratamiento con analgésicos

AINEConsultar ficha farmacológica para cada AINE. De forma general,considerar que: a) está aumentado el riesgo de lesiones gastrointesti-nales si se utilizan de forma conjunta dos AINE, o un AINE y esteroi-des; b) pueden disminuir el efecto de la medicación antihipertensiva.

BuprenorfinaMetabolizada por la isoenzima CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: opioides4, depresores del SNC4, inhi-bidores de CYP3A4 como (sólo se incluyen los más habituales):antagonistas del calcio1 (riesgo de bradicardia, hipotensión, seda-ción y toxicidad opioide), ritonavir1, saquinavir1, amprenavir1,fosamprenavir1, atazanavir1, indinavir1, nelfinavir1, claritromicina1,eritromicina1, voriconazol1, ketoconazol, fluconazol e itraconazol4,fluvoxamina2, fluoxetina2, nefazodona4, zafirlukast y zileuton4, enta-capona1, cimetidina4.

• Inhibe-disminuye su efecto: naloxona1, naltrexona1, rifampicina4,carbamacepina1, fenitoína1, fenobarbital1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: todos aquellos que potencian suefecto.

• Inhibe-disminuye el efecto de: opioides4 (puede bloquear parcial-mente el efecto analgésico).


431


Cap.

13

CodeínaMetabolizada por CYP2D6 y CYP3A4. Los inductores e inhibidoresde estas isoenzimas alteran su eficacia y toxicidad.

• Potencia su efecto y toxicidad: inhibidores de 2D64, opioides4

(efecto aditivo), clorfeniramina4, difenhidramina4, sedantes y neu-rolépticos4 (efecto aditivo depresor SNC), amiodarona4, bupro-pión4, fluoxetina4, fluvoxamina4, paroxetina4, sertralina4, antidia-rreicos1 (efecto aditivo), antimuscarínicos4 (efecto aditivo sobreestreñimiento).

• Inhibe-disminuye su efecto: rifampicina1. • Potencia el efecto y toxicidad de: opioides4, sedantes y neurolépti-

cos4.

FentaniloMetabolizado por el citocromo P450, isoenzima CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: amiodarona1, diazepam2 (potencia lasedación), betabloqueantes1 e inhibidores de CYP3A4 como (sólose incluyen los más habituales): antagonistas del calcio1 (riesgo debradicardia e hipotensión), antagonistas del calcio1 (sedación ytoxicidad opioide), ritonavir1, saquinavir1, amprenavir1, fosampre-navir1, atazanavir1, indinavir1, nelfinavir1, claritromicina1, eritromi-cina1, voriconazol1, cimetidina4, ketoconazol, fluconazol e itracona-zol4, fluvoxamina1, fluoxetina1, nefazodona4, zafirlukast y zileuton4,entacapona1.

• Inhibe-disminuye su efecto: barbitúricos4, carbamacepina4, fenitoí-na4, rifampicina1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: amiodarona1, diazepam2 (potenciala sedación), IMAO4 (síndrome serotoninérgico), IRSS4 (riesgomenor de síndrome serotoninérgico).

HidromorfonaNo metabolizada por citocromo P450.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4 (efecto aditi-vo sedante-depresor), antidiarreicos (efecto aditivo sobre estreñi-miento), antimuscarínicos (efecto aditivo sobre estreñimiento).

• Inhibe su efecto: naloxona1, 4, naltrexona1, 4, metilnaltrexona4 (sólo anivel intestinal).


432


• Potencia el efecto y toxicidad de: IRSS4 (riesgo menor de síndromeserotoninérgico).

MetadonaMetabolizada por el citocromo P450, isoenzimas CYP1A2, 2C19,3A3/4 y 2B6, y en menor cantidad por CYP2C9 y CYP2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: ciprofloxacino1, sertralina1, vorico-nazol1, diltiazem1, amiodarona1, claritromicina1, eritromicina1, nefa-zodona4, nicardipino4, verapamilo4, troleandomicina4, zafirlukast4,zileuton4, omeprazol4.

• Inhibe-disminuye su efecto: carbamacepina2, cimetidina1, fenitoína1,fenobarbital2, rifampicina1, 4, amprenavir4, atazanavir4, fosamprena-vir4, indinavir1, 4, nelfinavir4, ritonavir1, 4, saquinavir4, nevirapina4,octreótido1 (puede disminuir el efecto analgésico).

• Potencia el efecto y toxicidad de: zidovudina1. A dosis superiores a400 mg/d, la metadona puede aumentar el intervalo QTc aumentan-do el riesgo de desarrollo de arritmias (ver capítulo 13.7).

MorfinaNo es metabolizada por el P450.

• Potencia su efecto y toxicidad: amitripilina y clorimipramina2 yotros depresores del SNC (potencia efecto sedante), cimetidina2

(potencia toxicidad), metoclopramida3, propranolol4.• Inhibe su efecto: fluoxetina2, rifampicina1, octreótido1 (disminución

de analgesia), naloxona1, naltrexona1, buprenorfina4 (interpretaciónteórica sobre antagonismo).

• Potencia el efecto y toxicidad de: sertralina1, antidiarreicos1 (efectoaditivo), metformina4, gabapentina1.

• Inhibe el efecto de: mexiletina1.

OxicodonaMetabolizada por CYP3A4 y en menor medida por CYP2D6. No seha objetivado que el uso con inhibidores de 2D6 tenga trascendenciaclínica, aunque se recomienda precaución cuando se administra con-juntamente con inhibidores potentes.

• Potencia su efecto y toxicidad: amiodarona1, diazepam2 (potencia lasedación), antidiarreicos (efecto aditivo), opioides4 y sedantes4

(efecto aditivo), propoxifeno1, cimetidina4, fluoxetina4, paroxetina4.


433


Cap.

13

• Inhibe su efecto: naloxona, naltrexona, buprenorfina4 (interpreta-ción teórica).

• Potencia el efecto y toxicidad de: amiodarona1, diazepam2 (potenciala sedación), sertralina1 (síndrome serotoninérgico; también podríadesarrollarse con otros IRSS).

TramadolEs metabolizado por las isoenzimas del P450, 2D6, 3A4 y 2B6.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4, litio1, 4, pro-poxifeno4, haloperidol4, IMAO1 (riesgo síndrome serotoninérgico),antidepresivos tricíclicos1, 4 (riesgo de convulsiones y síndromeserotoninérgico), bupropión4, clorfeniramina4, difenhidramina4,naloxona1 (riesgo de convulsiones), IRSS3 e IRSN3 (síndrome sero-toninérgico), mirtazapina1 (síndrome serotoninérgico), nefazodo-na1, eritromicina1, ketoconazol1, fluconazol1, IMAO4.

• Disminuye-inhibe su efecto: carbamacepina4, amiodarona4, propo-xifeno4, haloperidol4, bupropión4, clorfeniramina4, difenhidramina4,ondansetrón1, fenitoína1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: acenocumarol, warfarina, IRSS(riesgo de síndrome serotoninérgico), selegilina1, IMAO1 (riesgosíndrome serotoninérgico), digoxina3, warfarina3.

13.6.2Pacientes que precisan o están en tratamiento con antidepresivos o

psicoestimulantes

Anfetamina-dextroanfetamina

• Potencia su efecto y toxicidad: riesgo aumento efectos cardiovascu-lares (dronabinol, nabilona, digital, melatonina, antidepresivos tri-cíclicos)1, 4, metilfenidato4, modafinilo4, bupropión y tramadol (ries-go convulsiones)4, riesgo síndrome serotoninérgico (tramadol,IRSS, IRSN, IMAO)4, betabloqueantes4, L-dopa (riesgo de arrit-mias)1, 4, meperidina3, hormonas tiroideas4.

• Inhibe-disminuye su efecto: clorpromacina, levomepromacina yhaloperidol1, litio1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: bupropión1, 4 (riesgo de convulsio-nes), antidiabéticos (potencia hipoglucemia)1,4.

• Disminuye-inhibe el efecto de: anticomiciales4 (por reducciónumbral epileptógeno).


434


AmitriptilinaMetabolizada por CYP2C19, CYP2D6 y CYP1A2.

• Potencia su efecto y toxicidad: modafinilo4, depresores del SNC1, 4

(efecto aditivo), fármacos que prolongan el QTc1, 4 (efecto aditivo),IMAO1, 4, selegilina1, 4, anticolinérgicos1, 4 (efecto aditivo), cimetidi-na1, 4, mirtazapina4 (riesgo síndrome serotoninérgico), tramadol1, 4,fluoxetina1, 4, fluvoxamina1, 4, sertralina1, 4, hormonas tiroideas1,metilfenidato1, litio1, 4 (riesgo síndrome serotoninérgico y neurolép-tico maligno), bupropión1, 4, valproato1, duloxetina-venlafaxina1, 4

(efecto aditivo y riesgo síndrome serotoninérgico). • Inhibe su efecto: carbamacepina1, 4, fenitoína1, 4.• Potencia el efecto y toxicidad de: bupropión1, 4 (riesgo de convulsio-

nes).• Inhibe el efecto de: carbamacepina1, 4, fenitoína1, 4.

BupropiónMetabolizado por CYP2B6, es inhibidor de CYP2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: IMAO1, 4, selegilina1, 4, depresores delSNC (efecto aditivo), depresores del umbral epileptógeno (efectoaditivo), antidepresivos tricíclicos, cimetidina, valproato IMAO1, 4,selegilina1, 4, amantadina1.

• Inhibe su efecto: carbamacepina1.• Potencia el efecto y toxicidad de: IMAO1, 4, selegilina1, 4, levodopa1,

4, betabloqueantes1, 4 (ej.: carvedilol, metoprolol, nebivolol, y pro-pranolol); agentes antiarrítmicos1, 4 (ej.: encainida, flecainida, mexi-letina, propafenona); antidepresivos1, 4 (ej.: amoxapina, maprotilina,tricíclicos, trazodona, mirtazapina, fluoxetina, paroxetina, sertrali-na); ondansetrón1, 4, fenotiacinas1, 4, haloperidol1, 4, risperidona1, 4,tramadol1, 4, zolpidem1.

• Inhibe el efecto de: codeína1, 4.

Citalopram/escitalopramMetabolizado por CYP3A4 y CYP2C19. Al presentar varias vías demetabolización, la inhibición de una potencia las otras, sin provocaralteraciones en niveles plasmáticos. Es inhibidor muy débil deCYP1A2, CYP2D6 y CYP2C19. Se considera, en general, que tienenpocas interacciones o éstas son menores.


435


Cap.

13

• Potencia su efecto y toxicidad: IRSS4-buspirona4-litio4-nefazodona4-trazodona4-anfetaminas4, IMAO4 (riesgo de síndrome serotoninér-gico), diltiazem4, antirretrovirales4, cimetidina4, ketoconazol4, flu-conazol4, itraconazol4.

• Inhibe-disminuye su efecto: carbamacepina4, barbitúricos4, fenitoí-na4, dexametasona4, troglitazona4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: IRSS4-buspirona4-litio4-nefa-zodona4-trazodona4-anfetaminas4, IMAO4 (riesgo de síndromeserotoninérgico), metadona4, morfina4, oxicodona4, carvedilol1,metoprolol1, propranolol1, fenotiacinas4, risperidona4, haloperi-dol4, tramadol4 (riesgo menor de síndrome serotoninérgico yconvulsiones), zolpidem1, Aspirina® y AINE1 (efecto aditivolesiones gastrointestinales), metoclopramida1, dicumarínicos1,warfarina1.

• Inhibe-disminuye el efecto de: tramadol1 (menor analgesia).

DuloxetinaMetabolizada por CYP2D6 y CYP1A2. Es inhibidor del 2D6, provo-cando interacciones moderadas con otros sustratos o inhibidores

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4, fluvoxamina1,IRSS4-venlafaxina4-buspirona4-litio4-nefazodona4-antidepresivostricíclicos4-trazodona4-anfetaminas4, IMAO4-dextrometorfano4 (conriesgo de síndrome serotoninérgico), zolpidem1, antirretrovirales4,metilfenidato1, 4 (riesgo de síndrome serotoninérgico), diltiazem4,antirretrovirales4, cimetidina4, ketoconazol4, fluconazol4, itracona-zol4, ciprofloxacino1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: IRSS4-venlafaxina4-buspirona4-litio4-nefazodona4-antidepresivos tricíclicos4-trazodona4-anfetami-nas4, IMAO4-dextrometorfano4-metilfenidato1, 4 (con riesgo de sín-drome serotoninérgico), fenotiacinas1, antihipertensivos1, 4 (potenciahipotensión), Aspirina® y AINE1 (efecto aditivo sobre lesiones gas-trointestinales).

FluoxetinaDe los IRSS es, junto con la fluvoxamina, el fármaco que más inter-acciones presenta con fármacos metabolizados por el P450. Es meta-bolizada, fundamentalmente, por CYP2D6 y CYP2C9. También essustrato de 2C19, 3A4 (débil) y 2C10.


436


• Potencia su efecto y toxicidad: riesgo de síndrome serotoninérgico1, 4

con: IMAO, selegilina, IRSS e IRSN, anfetamina, dextroanfetamina,tramadol, metoclopramida.

• Potencia el efecto y toxicidad de: risperidona1, fenotiacinas1, antide-presivos tricíclicos1, benzodiacepinas (descenso de su elimina-ción)1, dextrometorfano1, fluoxetina1, fenitoína1, cisaprida1, warfari-na1, modafinilo4, metadona4, fentanilo4, alfentanilo4, buprenorfina4,codeína1, zolpidem1, aripiprazol1, salicilatos y AINE (riesgo dehemorragia digestiva)1, antidiabéticos orales1, 4, donepezilo4.

• Inhibe el efecto de: litio1.

Metilfenidato

• Potencia su efecto y toxicidad: otros estimulantes del SNC4, IMAO1-4,clonidina1-4.

• Inhibe-disminuye su efecto: carbamacepina1.• Potencia el efecto y toxicidad de: clonidina1, fenitoína1, fenobarbi-

tal1, warfarina1, antidepresivos tricíclicos1, ISRS e IRNS (riesgodesarrollo de síndrome serotoninérgico)1-4.

MirtazapinaEs sustrato de las isoenzimas 2D6, 1A2 y 3A4 del citocromo CYP450,aunque su interacción con otros sustratos o inhibidores de esas isoen-zimas es muy baja.

• Potencia su efecto y toxicidad: diazepam2 (aumento de sedación),fluvoxamina1, IMAO4.

• Inhibe-disminuye su efecto: fenitoína1.• Potencia el efecto y toxicidad de: antimuscarínicos4 (aumento efec-

to anticolinérgico). Aumenta la sedación de: ansiolíticos1, sedan-tes1, hipnóticos1, barbitúricos1, antihistamínicos H1, opioides1, neu-rolépticos1. Riesgo de síndrome serotoninérgico si uso concomi-tante de: IRSS4-buspirona4-litio4-nefazodona4-trazodona4-anfetami-nas4-dextrometorfano4-IMAO4 (uso conjunto contraindicado)-tra-madol4.

ModafiniloEs metabolizado por el CYP3A4, es inhibidor de CYP2C19 yCYP2C9.


437


Cap.

13

• Potencia su efecto y toxicidad: anfetaminas4, metilfenidato4, pemo-lide4, fenitoína4, fenobarbital4, topiramato4, cimetidina4, claritromi-cina4, eritromicina4, fluconazol4, itraconazol4, voriconazol4, ketoco-nazol4, nefazodona4, fluoxetina4, fluvoxamina4, warfarina4.

• Inhibe-disminuye su efecto: dexametasona4, rifampicina4.• Potencia el efecto y toxicidad de: anfetaminas4, metilfenidato4,

pemolide4, fenitoína4, fenobarbital4, topiramato4, citalopram4, esci-talopram4, sertralina4.

• Inhibe-disminuye el efecto de: levodopa1, carbamacepina4, aripipra-zol4.

NortriptilinaMetabolizada por CYP2D6 y CYP1A2.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4 (efecto aditi-vo), fármacos que prolongan el QTc1, 4 (efecto aditivo), IMAO1, 4,selegilina1, 4, anticolinérgicos1, 4 (efecto aditivo), cimetidina1, 4, mirta-zapina4 (riesgo síndrome serotoninérgico), tramadol1, 4, fluoxetina1, 4,fluvoxamina1, 4, sertralina1, 4, hormonas tiroideas1, metilfenidato1,litio1, 4 (riesgo síndrome serotoninérgico y neuroléptico maligno),bupropión1, 4, valproato1, duloxetina-venlafaxina1, 4 (efecto aditivo yriesgo síndrome serotoninérgico).

• Inhibe su efecto: carbamacepina1, 4, fenitoína1, 4.• Potencia el efecto y toxicidad de: bupropión1, 4 (riesgo de convulsio-

nes).• Inhibe el efecto de: carbamacepina1, 4, fenitoína1, 4.

ParoxetinaEs sustrato e inhibidor de CYP2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: risperidona1, cimetidina1, fenitoína1,Riesgo de síndrome serotoninérgico por efecto aditivo con1-4: dextro-metorfano, ISRS, IRSN, IMAO, selegilina, dexfenfluramina, anfeta-mina, dextroanfetamina, trazodona, nefazodona. Antidepresivos tricí-clicos1, 4 (inhibicion metabolismo + efectos aditivos, con riesgo desíndrome serotoninérgico y arritmias cardiacas), cimetidina1.

• Inhibe su efecto: carbamacepina1, fenitoína1, fenobarbital1, ondan-setrón4, granisetrón4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: acenocumarol1, litio1, maprotilina1,desimipramina1, imipramina1, warfarina1, zolpidem1, risperidona1,


438


haloperidol1, metoprolol1, propranolol1, antiarrítmicos 1C4, fenotia-cinas4, buspirona1, tramadol1-4 (riesgo de síndrome serotoninérgico yconvulsiones), zolpidem1, metadona1-4, aripiprazol1, salicilatos yAINE1, 4 (lesiones gastrointestinales), metoclopramida1 (distonías),donepezilo4.

• Inhibe-disminuye el efecto de: digoxina1, alprazolam4.

SertralinaEs sustrato de las isoenzimas CYP3A4, 2D6 y 2C19.

• Potencia su efecto y toxicidad: cimetidina1, litio1, metoclopramida1,morfina1, tramadol1, IRSS, IMAO4, selegilina1, anfetaminas4 (riesgode síndrome serotoninérgico), bupropión4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: acenocumarol1, amiodarona1, car-bamacepina1, fenitoína2, litio1, metadona1, metoclopramida1, nor-triptilina3, warfarina2, selegilina1, antidepresivos tricíclicos1, 4, diaze-pam1, alprazolam1, haloperidol4, fenotiacinas4, tramadol1 (convul-siones, síndrome serotoninérgico), zolpidem1, dextrometorfano4,metadona1, oxicodona4, Aspirina® y AINE (riesgo de sangrado porlesiones gastrointestinales)1, antiplaquetarios1 (riesgo de sangrado),metoclopramida1 (distonías), donepezilo4.

• Inhibe el efecto de: hormonas tiroideas1.

Trazodona

• Potencia su efecto y toxicidad: cimetidina1, clorpromacina3, halope-ridol3, levodopa1, fluoxetina2, ritonavir1.

• Inhibe su efecto: carbamacepina1.• Potencia el efecto y toxicidad de: digoxina1, fenitoína1.

VenlafaxinaMetabolizado por CYP2D6, y en menor medida por CYP3A4. Losinhibidores potentes de 2D6 y 1A2 favorecen su toxicidad.

• Potencia su efecto y toxicidad: riesgo de síndrome serotoninérgico siuso concomitante de: IRSS4-buspirona4-litio4-nefazodona4-trazodo-na4-anfetaminas4-dextrometorfano4-IMAO4 (uso conjunto contraindi-cado)-tramadol4, zolpidem1, antirretrovirales4, metilfenidato1, 4, diltia-zem4, cimetidina4, ketoconazol4, fluconazol4, itraconazol4, metoclo-pramida.


439


Cap.

13

• Potencia el efecto y toxicidad de: riesgo de síndrome serotoninérgicosi uso concomitante con: IRSS4-buspirona4-litio4-nefazodona4-trazo-dona4-anfetaminas4-dextrometorfano4-IMAO4 (uso conjunto contrain-dicado), haloperidol1, metoclopramida1, selegilina1, tramadol1, 4 (riesgomenor de síndrome serotoninérgico y convulsiones), risperidona1,Aspirina® y AINE1 (efecto aditivo sobre lesiones gastrointestinales).

• Inhibe-disminuye el efecto de: tramadol1 (menor analgesia), meto-prolol1.

13.6.3Paciente que está en tratamiento con anticomiciales

CarbamacepinaMetabolizado por CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: lamotrigina1, fenitoína3, valproato3,nefazodona1, troglitazona1, cimetidina3, claritromicina4, diltiazem4,verapamilo4, eritromicina4, fluconazol1, itraconazol4, ketoconazol1,fluoxetina4, fluvoxamina4, omeprazol1, esomeprazol4, litio1, IMAO1,propoxifeno1, quetiapina4, tiazidas4 (riesgo de hiponatremia).

• Inhibe-disminuye su efecto: verapamilo1, valproato1, fenobarbital1,fenitoína1, rifampicina1, neurolépticos4 (disminuyen umbral epilep-tógeno), tramadol1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: fenitoína3, lamotrigina1, selegili-na4, valproato3, litio3, IMAO1, paracetamoll.

• Inhibe-disminuye el efecto de: clonazepam1, alprazolam4, citalo-pram4, diazepam4, escitalopram4, olanzapina4, risperidona4, zipra-sidona4, lamotrigina1, fenitoína1, tiagabina1, topiramato1, valproa-to1, lorazepam1, metadona1, midazolam1, mirtazapina4, fenotiaci-nas1, dicumarínicos3, warfarina3, tramadol1, antirretrovirales1,haloperidoll, loratadina4, buprenorfina1, corticosteroides4, repagli-nida1, hormonas tiroideas1, metilfenidato1, aripiprazol4, trazodo-na1, sertralina1.

FenitoínaEs metabolizado por CYP2C9, CYP2C19 y es inductor de CYP3A4,CYP2C9 y CYP2C19.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4, alimentaciónenteral1 (si es administrado conjuntamente), diazepam1, carbamace-


440


pina2 y oxcarbamacepina2, topiramato2, valproato2, tizanidina1, sali-cilatos en dosis altas1, metilfenidato1, antidepresivos tricíclicos1, tra-zodona1, ciprofloxacino1, paroxetina1, amiodarona2, cimetidina2,fluoxetina y fluvoxamina2, metronidazol1, omeprazol4, ticlopidina1,sulfamidas1, 4, fluconazol1, trimetoprim1.

• Inhibe-disminuye su efecto: alimentación enteral1 (si es administra-do conjuntamente), sucralfato1, carbamacepina2, tramadol1, 4 (pordescenso del umbral epileptógeno), anfetamina1, antidepresivos tri-cíclicos1, 4, trazodona1, ciprofloxacino1, modafinilo1, 4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: carbamacepina2, warfarina2, litio1,acetominofén1 (aumento del riesgo de hepatotoxicidad), mirtazapina1, 4.

• Inhibe-disminuye el efecto de: clonazepam1, diazepam1, fenobarbi-tal1, lamotrigina1, 4, tiagabina2, topiramato2, carbamacepina2, valpro-ato2, warfarina2, neurolépticos1, 4, modafinilo1, 4, digital1, 4, hormonastiroideas1, antagonistas del calcio1, levodopa1, sertralina1, valdeco-xib1, metadona1.

GabapentinaNo es metabolizada por el P450.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4, propranolol1

(distonías), morfina1 (aumenta niveles plasmáticos de gabapentina). • Potencia el efecto y toxicidad de: los que potencian su toxicidad.

LevetiracetamNo presenta interacciones farmacológicas con los fármacos habitual-mente prescritos, excepto con carbamacepina1.

OxcarbamacepinaInhibidor de CYP2C19 y CYP3A4/5.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4.• Inhibe-disminuye su efecto: verapamilo1, valproato1, fenobarbital1.• Potencia el efecto y toxicidad de: fenitoína1, lamotrigina1, selegilina4.• Inhibe-disminuye el efecto de: alprazolam4, quetiapina4, ziprasido-

na4, felodipino4.

PregabalinaNo es metabolizado por el P450.


441


Cap.

13

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4, antidiabéti-cos tiazolidinedionas1 (pioglitazona, rosiglitazona, troglitazona,pueden aparecer edemas periféricos y descompensación cardiaca ytensión arterial por retención hídrica), depresores del SNC1, 4 (neu-rolépticos, opioides, benzodiacepinas).

• Potencia el efecto y toxicidad de: los que potencian su toxicidad,IECA1 (aumento del riesgo de angioedema).

ValproatoMetabolizado por CYP2C19 y CYP2C9, también es metabolizado porUGT (UDP-glucuronosiltransferasa). Es inhibidor de 2C9 y UGT.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, AINE1, topira-mato1.

• Inhibe-disminuye su efecto: neurolépticos1, 4 (disminuyen umbralcomicial), carbamacepina3, fenitoína3, antibióticos carbapenes1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: lamotrigina1, depresores delSNC1, amitriptilina y nortriptilina1, barbitúricos1, carbamacepina3,fenitoína3, diazepam3, oxcarbamacepina4, zolpidem1 (sonambulis-mo), topiramato1.

• Inhibe-disminuye el efecto de: warfarina1.

13.6.4Pacientes que precisan o están en tratamiento con neurolépticos

ClorpromazinaMetabolizada en parte por 2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: otros neurolépticos y depresoresdel SNC4 (efecto aditivo), antimuscarínicos1 (efecto aditivo), anti-depresivos tricíclicos (interacción con isoenzima 2D6), fármacosque prolongan el QTc1, 4 (efecto aditivo), cimetidina1, IMAO1,fluoxetina1, fluvoxamina1, venlafaxina1 (riesgo de síndrome neu-roléptico maligno), tiazidas4 (aumento fotosensibilidad e hipoten-sión).

• Inhibe-disminuye su efecto: barbitúricos1, carbamacepina1, litio1,tabaco1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: fármacos que prolongan el QTc1, 4

(efecto aditivo), propranolol1 (inhibición metabolismo), pindolol1

(inhibición metabolismo), litio1 (síndrome neuroléptico, delirium),


442


IMAO1, tramadol1 (riesgo bajo de convulsiones), antidiarreicos (efec-to aditivo).

• Inhibe-disminuye el efecto de: anticonvulsivantes1, 4 (por disminu-ción del umbral epileptógeno), litio1 (aumenta su eliminaciónrenal), antiparkinsonianos2.

HaloperidolSustrato e inhibidor de CYP2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC, fármacos quepueden prolongar el QTc4, fármacos con efectos extrapiramidales1, 4,fluoxetina1, fluvoxamina2, litio2, nistatina2, propranolol1, venlafaxina1,indometacina1, tacrina1, 4, itraconazol1, fluconazol1, 4, ketoconazol1, 4.

• Inhibe-disminuye su efecto: fenitoína2, fenobarbital2, rifampicina2,carbamacepina2.

• Potencia el efecto y toxicidad de: fármacos que pueden prolongar elQTc4, fármacos con efectos extrapiramidales1, 4, amitriptilina2, clomi-pramina2, desimipramina2, diazóxido4, doxepina2, fluoxetina1, mapro-tilina2, litio2, nistatina2, nortriptilina2, propranolol1, tramadol1, 4 (riesgode convulsiones).

• Inhibe-disminuye el efecto de: warfarina1, levodopa1, 4, tramadol1, 4.

LevomepromazinaMetabolizada en parte por 2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: otros neurolépticos y depresores delSNC4 (efecto aditivo), antimuscarínicos1 (efecto aditivo), antidepre-sivos tricíclicos (interacción con isoenzima 2D6), fármacos queprolongan el QTc1, 4 (efecto aditivo), cimetidina1, IMAO1, fluoxeti-na1, fluvoxamina1, venlafaxina1 (riesgo de síndrome neurolépticomaligno), tiazidas4 (aumento fotosensibilidad e hipotensión).

• Inhibe-disminuye su efecto: barbitúricos1, carbamacepina1, litio1, tabaco1.• Potencia el efecto y toxicidad de: fármacos que prolongan el QTc1, 4

(efecto aditivo), propranolol1 (inhibición metabolismo), pindolol1

(inhibición metabolismo), litio1 (síndrome neuroléptico, delirium),IMAO1, tramadol1 (riesgo bajo de convulsiones), antidiarreicos(efecto aditivo).

• Inhibe-disminuye el efecto de: anticonvulsivantes1, 4 (por disminu-ción del umbral epileptógeno), litio1 (aumenta su eliminaciónrenal), antiparkinsonianos2.


443


Cap.

13

Olanzapina Es metabolizada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP2C19. Sus induc-tores pueden provocar una disminución del efecto de la olanzapina, ylos inhibidores potenciarlo. No inhibe o induce isoenzimas CYP.

• Potencia su efecto y toxicidad: antipsicóticos4 (efecto aditivo), flu-voxamina1, puede aumentar el riesgo de prolongación del QTc deotros fármacos4 (ciprofloxacino4, norfloxacino4, mexiletina4, amio-darona4, metadona4).

• Inhibe-disminuye su efecto: carbamacepina1, fenobarbital4, rifampi-cina4, fenitoína4, tabaco2, ritonavir1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: antimuscarínicos3 (efecto aditi-vo), maprotilina4 (efecto aditivo anticolinérgico), bloqueantes H1

4

(efecto aditivo anticolinérgico), antidepresivos tricíclicos4 (efectoaditivo anticolinérgico), antihipertensivos4 (efecto hipotensor adi-tivo), fármacos que prolongan el QTc4 (efecto aditivo), litio1 (ries-go bajo de síndrome neuroléptico maligno), antidiarreicos (efectoaditivo).

• Inhibe-disminuye el efecto de: anticolinesterásicos4 (donepezilo,galantamina, rivastigmina, tacrina), antiparkinsonianos4, antidiabé-ticos3 (olanzapina puede producir hiperglucemia).

Quetiapina Metabolizada por la isoenzima P450 3A4. No es un inductor o inhibi-dor conocido del P450.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4, fármacos quepueden prolongar el QTc1, 4 (el riesgo es menor que con otros neu-rolépticos), ketoconazol4, fluconazol4, itraconazol4, inhibidores dela proteasa retroviral1, 4, eritromicina1, claritromicina4, danazol4,verapamilo4, lovastatina1 (riesgo prolongación QTc).

• Inhibe su efecto: carbamacepina4, fenitoína1, fenobarbital4, cimeti-dina1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: lito4 (riesgo teórico de síndromeneuroléptico maligno), lorazepam1, tramadol4 (riesgo de convulsio-nes), metoclopramida4 (potenciación efectos extrapiramidales)

• Disminuye-inhibe el efecto de: l-dopa4, antidiabéticos1.

RisperidonaMetabolizada por CYP2D6, y en menor proporción por 3A4.


444


• Potencia su efecto y toxicidad: fenitoína1, inhibidores de 2D61, 4

(fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, amiodarona, clor-promacina, haloperidol, cimetidina, venlafaxina), fármacos queprolongan el QTc4, depresores del SNC4 (efecto sedante aditivo),furosemida2, litio1 (riesgo síndrome neuroléptico maligno).

• Inhibe-disminuye su efecto: carbamacepina1, rifampicina1, barbitú-ricos1, 4, fenitoína1, 4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: litio1 (riesgo síndrome neurolép-tico maligno), maprotilina1, fármacos que prolongan el QTc4, anti-hipertensivos4 (efecto hipotensor aditivo), otros fármacos que pro-ducen síndrome extrapiramidal4.

• Disminuye-inhibe el efecto de: l-dopa4, antidiabéticos1.

13.6.5Pacientes que precisan o están en tratamiento con co-analgésicos dis-

tintos de antidepresivos y anticomiciales

Ketamina

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4 (efecto sedan-te aditivo).

• Potencia el efecto y toxicidad de: antihipertensivos1 (riesgo efectohipotensor aditivo).

• Inhibe-disminuye el efecto de: antihipertensivos1 (por efecto hipertensor).

13.6.6Pacientes que precisan o están en tratamiento con ansiolíticos (ben-

zodiacepinas), relajantes musculares, hipnóticos o anestésicos

AlprazolamEs metabolizado por CYP3A4, del que también es inhibidor.

• Potencia su efecto y toxicidad: fluconazol1, itraconazol1, voricona-zol1, ketoconazol1, claritromicina4, eritromicina4, diltiazem4, verapa-milo4, nicardipino4, nifedipino4, amiodarona4, fluoxetina4, fluvoxa-mina4, nefazodona1, indinavir1, melatonina4.

• Inhibe-disminuye su efecto: pioglitazona1, flumazenil2, isoniazida1,rifampicina4, carbamacepina4, fenitoína4, barbitúricos4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: opioides, neurolépticos y sedan-tes en general por efecto sedante aditivo, digoxina2.


445


Cap.

13

Baclofeno

• Potencia su efecto y toxicidad: sedantes del SNC, dexibuprofeno1,ibuprofeno1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: depresores del SNC por efec-to sedante aditivo, antihipertensivos4 (puede provocar hipoten-sión).

• Inhibe-disminuye el efecto de: antidiabéticos orales (baclofeno puedeprovocar hiperglucemia), antihipertensivos4 (por efecto hipotensordel baclofeno).

CiclobenzaprinaEs metabolizada por CYP3A4, 1A2, y en menor grado 2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4 (efecto aditi-vo), IMAO1. Los CYP3A4 inhibidores pueden disminuir su meta-bolismo y aumentar su toxicidad.

• Potencia el efecto y toxicidad de: depresores del SNC4 (efecto adi-tivo), tramadol1 (riesgo de convulsiones).

Clometiazol

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4, cimetidina1.• Potencia el efecto y toxicidad de: depresores del SNC1, 4.

No otras interacciones de trascendencia clínica con fármacos de usohabitual en cuidados paliativos.

Clonazepam Es sustrato de CYP3A4, por lo que sus inductores e inhibidores afec-tan su eficacia y toxicidad.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4 (efecto aditi-vo). Los CYP3A4 inhibidores pueden disminuir su metabolismo yaumentar su toxicidad. Ejemplos de inhibidores del CYP3A4 son:amiodarona, antirretrovirales, antifúngicos azoles, cimetidina, cla-ritromicina, diltiazem, eritromicina, fluoxetina, fluvoxamina, nefa-zodona, nicardipino, verapamilo, zafirlukast, zileuton.

• Inhibe-disminuye su efecto: flumazenil3, carbamacepina1, fenitoí-na1, barbitúricos1.


446


• Potencia el efecto y toxicidad de: depresores del SNC4 (efecto adi-tivo).

DiazepamMetabolizado por CYP2C19 y CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4 (efecto aditi-vo), ciprofloxacino1, omeprazol4, valproato2, valdecoxib1. LosCYP3A4 inhibidores pueden disminuir su metabolismo y aumentarsu toxicidad. Ejemplos de inhibidores de CYP3A4 son: amiodaro-na, antirretrovirales, antifúngicos azoles, cimetidina, claritromici-na, diltiazem. eritromicina, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona.nicardipino, verapamilo, zafirlukast, zileuton.

• Inhibe-disminuye su efecto: tabaco4, flumazenil1, 4.• Potencia el efecto y toxicidad de: digoxina2.

MidazolamEs metabolizado por CYP3A4, del que también es inhibidor. Lasinteracciones con fármacos metabolizados o inhibidores de esta isoen-zima están especialmente presentes cuando se administra el midazo-lam oral, siendo menos pronunciadas con el midazolam parenteral.

• Potencia su efecto y toxicidad: fluconazol1, itraconazol1, voricona-zol1, ketoconazol1, claritromicina4, eritromicina4, diltiazem4, verapa-milo4, nicardipino4, nifedipino4, amiodarona4, fluoxetina1, fluvoxa-mina1, nefazodona1.


• Potencia el efecto y toxicidad de: opioides, neurolépticos y sedan-tes en general por efecto sedante aditivo.

LorazepamMetabolizado por glucuronación.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC1, 4, valproato1.• Inhibe-disminuye su efecto: flumazenil1, 4.• Potencia el efecto y toxicidad de: sedantes-depresores del SNC1, 4.

PropofolNo es metabolizado por el P450.


447


Cap.

13

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC (efecto aditivo)


Tizanidina

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC (efecto aditivo).• Potencia el efecto y toxicidad de: depresores del SNC (efecto aditivo).


ZolpidemEs metabolizado principalmente por CYP3A4 (esta vía de metaboli-zación es la que está implicada principalmente en sus interacciones),y en menor medida por CYP2C9, CYP1A2, CYP2D6 y CYP2C19.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC (efecto aditivo),bupropión1, antifúngicos azoles sistémicos1, 4, IRSS1, inhibidores dela proteasa retroviral1, 4, valproato1.

• Inhibe-disminuye su efecto: flumazenil4.• Potencia el efecto y toxicidad de: depresores del SNC (efecto aditi-

vo), IRSS1, valproato1.

ZopiclonaNo es metabolizado por el P450.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC (efecto aditivo),eritromicina, rifampicina.

• Potencia el efecto de: depresores del SNC (efecto aditivo).

13.6.7Pacientes que precisan o están en tratamiento con antieméticos

Domperidona

• Potencia su efecto y toxicidad: neurolépticos1 (efecto extrapirami-dal aditivo).

• Potencia el efecto y toxicidad de: neurolépticos1 (efecto extrapira-midal aditivo).


448


Granisetrón

• Potencia su efecto y toxicidad: riesgo de sídrome serotoninérgico siuso conjunto con fármacos que incrementan el mismo.

• Potencia el efecto y toxicidad de: fármacos con riesgo de desarro-llar síndrome serotoninérgico.

MetoclopramidaEs sustrato e inhibidor de CYP2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: droperidol2, haloperidol1 y fenotiaci-nas1 (efecto aditivo sobre disquinesias y signos extrapiramidales),sertralina1, venlafaxina1.

• Inhibe-disminuye su efecto: opioides4 (porque enlentecen vacia-miento gástrico).

• Potencia el efecto y toxicidad de: digoxina1, droperidol2, halope-ridol1 y fenotiacinas1 (efecto aditivo sobre disquinesias y signosextrapiramidales), sertralina1, venlafaxina1 y otros IRSS4 (riesgobajo de síndrome serotoninérgico leve y distonías), IMAO4.

• Inhibe el efecto de: ketoprofeno1, desketoprofeno1, cimetidina2,digoxina2.

OndansetrónEs metabolizado por varias isoenzimas del citocromo P450: CYP3A4,CYP2D6, CYP1A2. Los inductores de éstos afectarán a su metabolis-mo. Dado que es metabolizado por varias isoenzimas, es de esperarque la inhibición de uno de ellos se vea compensada por la metaboli-zación realizada por los otros.

• Potencia su efecto y toxicidad: ciprofloxacino4 (riesgo menor deprolongar el QTc), diuréticos productores de hipopotasemia4 (tiazi-das, riesgo menor de prolongar el QTc).

• Inhibe su efecto: barbitúricos1, carbamacepina1, fenitoína1, rifampi-cina1.

• Potencia el efecto y toxicidad de: fármacos que prolongan el QTc4,especialmente cuando se administra por vía endovenosa.

• Inhibe-disminuye el efecto de: tramadol1 (disminución efecto anal-gésico).


449


Cap.

13

13.6.8Pacientes que precisan o están en tratamiento con inhibidores de la

bomba de protones o anti-H2

Cimetidina Es inhibidor CYP1A2, CYP2C19, y en menor grado de CYP2D6 yCYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: fluvoxamina1. • Potencia el efecto y toxicidad de: fenitoína1, carbamacepina1,

lidocaína1, diltiazem1, felodipino1, nicardipino1, nifedipino1,nimodipino1, verapamilo1 (no interacciones con amlodipino),morfina1 (en dosis altas de cimetidina, >600 mg/d), buprenorfi-na1, warfarina3, alprazolam1, clordiazepóxido1, clonazepam1,clorazepato1, diazepam1, midazolam1 y triazolam1 (no interac-ciona con lorazepam, oxazepam, temazepam), algunos antide-presivos tricíclicos1, IRSS e IRSN (amitriptilina, nortriptilina,imipramina, clomipramina, desipramina, fluoxetina, fluvoxami-na, sertralina, paroxetina, venlafaxina), metformina1, antifúngi-cos azoles1, modafinilo4, glipicida1, aripiprazol4, amiodarona1,metadona4.

• Inhibe-disminuye el efecto de: clodiprogel1.

Lanzoprazol Metabolizado por CYP2C19 y CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: fluvoxamina1. • Potencia el efecto y toxicidad de: warfarina1, digoxina4.

Omeprazol Es metabolizado por CYP2C19 y CYP3A4. Inhibe a CYP2C19.

• Potencia su efecto y toxicidad: claritromicina3, fluvoxamina1.• Potencia el efecto y toxicidad de: carbamacepina2, clorazepato

dipotásico1, diazepam1, digoxina1 (por aumento de su biodisponibi-lidad), fenitoína4, flurazepam1, claritromicina3, triazolam1, warfari-na2, sertralina4, escitalopram4, citalopram4, carisoprodol4, clomipra-mina4, metadona4.

• Inhibe-disminuye el efecto de: ketoconazol1 e itraconazol1 (porinterferencia con su absorción), atazanavir1.


450


PantoprazolEs metabolizado, y es inhibidor débil, de las isoenzimas CYP2C19 y3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: fluvoxamina1, 4, fluoxetina1, 4.• Inhibe su efecto: octreótido1, antimuscarínicos1.• Potencia el efecto y toxicidad de: warfarina1.

Rabeprazol

• Potencia su efecto y toxicidad: fenitoína• Potencia el efecto y toxicidad de: digoxina1 (por aumento de su bio-

disponibilidad), metilfenidato1 (aumento de absorción).• Inhibe-disminuye el efecto de: itraconazol4, ketoconazoll.

13.6.9Pacientes que precisan o están en tratamiento con antisecretores

Escopolamina

• Potencia su efecto y toxicidad: fármacos con actividad antimuscarí-nica1, 4 (amantadina, bupropión, maprotilina, olanzapina, anti-H1,fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos, entre otros), depresores delSNC1, 4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: opioides4 (efecto aditivo sobreestreñimiento y retención urinaria), topiramato1, dronabinol1, nabi-lona1.

• Disminuye-inhibe el efecto de: eritromicina4 y metoclopramida4

(sobre aumento motilidad gastrointestinal).

Hioscina

• Potencia su efecto y toxicidad: fármacos con actividad antimuscarí-nica1, 4 (amantadina, bupropión, maprotilina, olanzapina, anti-H1,fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos, entre otros), depresores delSNC1, 4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: opioides4 (efecto aditivo sobreestreñimiento y retención urinaria), topiramato1, dronabinol1, nabi-lona1.


451


Cap.

13

• Disminuye-inhibe el efecto de: eritromicina4 y metoclopramida4

(sobre motilidad gastrointestinal).

OctreótidoSuprime la secreción de la hormona del crecimiento, por lo que puededisminuir el metabolismo de los fármacos metabolizados por elCYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: fluconazol1, itraconazol1, voricona-zol1, ketoconazol1, claritromicina1, eritromicina1, diltiazem1, verapa-milo1, nicardipino1, amiodarona1, fluoxetina1, fluvoxamina1, nefazo-dona1.


• Potencia el efecto y toxicidad de: antidiabéticos e insulina1 (puedeprovocar hipoglucemia), betabloqueantes4 y antagonistas del calcio4

(puede causar efectos aditivos de hipotensión y alteraciones de laconducción cardiaca), antidiarreicos y opioides (efecto aditivo deestreñimiento), fármacos que prolonguen el QTc (por efecto aditivo).

• Inhibe-disminuye el efecto de: metadona1 y morfina1 (menor efectoanalgésico).

13.6.10Pacientes que precisan o están en tratamiento con corticosteroides o

progestágenos

Dexametasona Es sustrato e inductor de CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: eritromicina1, claritromicina1. • Inhibe-disminuye su efecto: barbitúricos4, carbamacepina4, fenitoí-

na4. • Potencia el efecto y toxicidad de: AINE2 (efecto gastrointestinal

aditivo), dicumarínicos1, warfarina1, diuréticos perdedores de pota-sio1 (efecto aditivo).

• Inhibe-disminuye el efecto de: antidiabéticos orales3 (puede provo-car hiperglucemia), neostigmina-piridostigmina1, dicumarínicos1,warfarina1, antihipertensivos1 (por efecto contrario), escitalopram4.


452


Megestrol

• Inhibe-disminuye su efecto: fenitoína4, carbamacepina4, rifampici-na4, fenobarbital4, pioglitazona4, troglitazona4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: warfarina2.


MetilprednisolonaMetabolizada por CYP3A4 y la glicoproteína P.

• Potencia su efecto y toxicidad: AINE (riesgo aditivo sobre lesio-nes gastrointestinales)1, 4, diuréticos (riesgo aditivo de pérdida depotasio)1, 4, verapamilo y diltiazem1, antifúngicos azoles sistémi-cos1.

• Inhibe-disminuye su efecto: fenitoína1, carbamacepina4, rifampici-na1, fenobarbital1, pioglitazona4, troglitazona4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: warfarina2, neostigmina y pirodis-tigmina1 (efecto aditivo sobre debilidad muscular), digitálicos2 (poralteración niveles plasmáticos de potasio).

• Disminuye-inhibe el efecto de: antidiabéticos2 (por su efecto hiper-glucemiante).

PrednisonaMetabolizada por la glicoproteína P y su metabolito, la prednisolona,por CYP3A4. Similar al perfil de interacciones de la metilprednisolona.

13.6.11Pacientes que precisan o están en tratamiento con bifosfonatos

IbandronatoNo es metabolizado. Similar perfil de interacciones que pamidronato.

PamidronatoNo es metabolizado por el P450.

• Potencia su efecto y toxicidad: diuréticos de asa4 (efecto aditivosobre hipocalcemia).


453


Cap.

13

• Potencia el efecto y toxicidad de: aumento del riesgo de daño renalcon4: aminoglucósidos, vancomicina, AINE (riesgo añadido delesión gastroduodenal).


ZoledronatoNo es metabolizado por el P450. Similar perfil de interacciones quepamidronato.

13.6.12Pacientes que precisan o están en tratamiento con anticoagulantes

Heparina

• Potencia su efecto y toxicidad: antiagregantes y anticoagulantes ora-les (efecto aditivo)4, samario y estroncio (efecto aditivo trombocito-pénico)4, IRSS (efecto aditivo por antiagregación plaquetaria)1, 4.

• Inhibe-disminuye su efecto: digital1, antihistamínicos1. • Potencia el efecto y toxicidad de: AINE (riesgo de sangrado si lesio-

nes gastrointestinales)4.

Warfarina

• Potencia su efecto y toxicidad: antiagregantes y anticoagulantesorales (efecto aditivo)4, samario y estroncio (efecto aditivo trom-bocitopénico)4, IRSS (efecto aditivo por antiagregación plaqueta-ria)1, 4.

• Inhibe-disminuye su efecto: digital1, antihistamínicos1. • Potencia el efecto y toxicidad de: AINE (riesgo de sangrado si

lesiones gastrointestinales)4.

Acenocumarol

• Potencia su efecto y toxicidad: antiagregantes y anticoagulantesorales (efecto aditivo)2, samario y estroncio (efecto aditivo trom-bocitopénico)4, IRSS (efecto aditivo por antiagregación plaqueta-ria)1, 4, antagonistas H2

2, amiodarona2, eritromicina2, imidazoles2,sulfonamidas2.


454


• Inhibe-disminuye su efecto: digital1, antihistamínicos1, carbamace-pina2, tiazidas2, verapamilo2.

• Potencia el efecto y toxicidad de: AINE (riesgo de sangrado si lesio-nes gastrointestinales)4.

13.6.13Pacientes que precisan o están en tratamiento laxantes o fármacos

alternativos en estreñimiento pertinaz

BisacodiloNo interacciones de trascendencia clínica con fármacos de uso habi-tual en cuidados paliativos.

ColchicinaParcialmente metabolizada por CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: eritromicina4, claritromicina1, 4, azi-tromicina4, verapamilo1, 4, diltiazem1, 4, nicardipino4, amiodarona4,digoxina4, itraconazol-ketoconazol-fluconazol1 (reacciones severassi existe, además, insuficiencia renal), antirretrovirales4.


DocusatoNo interacciones de trascendencia clínica con fármacos de uso habi-tual en cuidados paliativos.

MetilnaltrexonaNo interacciones de trascendencia clínica con fármacos de uso habi-tual en cuidados paliativos.

SenósidosNo interacciones de trascendencia clínica con fármacos de uso habi-tual en cuidados paliativos.


455


Cap.

13

13.6.14Pacientes que precisan o están en tratamiento con diuréticos

Furosemida

• Potencia su efecto y toxicidad: antiarrítmicos4 (por la hipopotase-mia que puede producir la furosemida), antihipertensivos1 (pordepleción de volumen), litio1 (disminución de su excreción).

• Inhibe-disminuye su efecto: colestiramina1, AINE4, fenitoína1.• Potencia el efecto de: AINE4 (riesgo de nefrotoxicidad), aminoglu-

cósidos3 (riesgo de ototoxicidad y dudoso de nefrotoxicidad).• Inhibe-disminuye el efecto de: antidiabéticos orales4 (por la hiper-

glucemia e hipokaliemia que puede provocar la furosemida).

Espironolactona

• Potencia su efecto y toxicidad: AINE1, 4 (daño renal), opioides1, 4

(riesgo de hipotensión ortostática).• Inhibe-disminuye su efecto: AINE1, 4.• Potencia el efecto y toxicidad de: diuréticos ahorradores de pota-

sio4, fármacos que favorecen la hiperkaliemia1, 4 (IECA, ARA II, tri-metoprim, heparina, especialmente si hay insuficiencia renal), anti-hipertensivos (efecto aditivo), digital1, 4, litio1, AINE1, 4 (daño renal),IMAO1, 4, alvimopam1.

• Disminuye-inhibe el efecto de: warfarina1.

13.6.15Pacientes que precisan o están en tratamiento con otros fármacos de

uso no frecuente en cuidados paliativos

FluconazolEs un inhibidor de CYP2C9 y CYP3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: tiazidas1, eritromicina2, amiodarona1, 4.• Inhibe-disminuye su efecto: rifampicina1.• Potencia el efecto y toxicidad de: valdecoxib1, celecoxib1, flurbipro-

feno1, warfarina1, cisaprida1, terfenadina1, fenitoína1, midazolam1,triazolam1 y otras benzodiacepinas4, modafinilo4, metadona2, 4, fen-tanilo2, 4, alfentanilo2, 4, sulfentanilo2, 4, buprenorfina2, 4, antagonistasdel calcio4 (como diltiazem, felodipino, verapamilo), haloperidol4,


456


amitriptilina1, 4, sulfonilureas1, 4, rosiglitazona y pioglitazona4, aripi-prazol1, eritromicina2, amiodarona1, 4, quetiapina1, carvedilol1.

Metronidazol

• Potencia su efecto y toxicidad: amitriptilina1, clomipramina1, des-imipramina1, nortriptilina1, maprotilina1, dexibuprofeno1, ibuprofe-no1, alcohol2 (efecto tipo disulfiram), cimetidina3.

• Potencia el efecto y toxicidad de: warfarina2, disulfiram2, litio1, feni-toína1, carbamacepina1.

• Inhibe-disminuye el efecto de: levodopa1.

NistatinaNo interacciones de trascendencia clínica con fármacos de uso habi-tual en cuidados paliativos.

ColestiraminaNo se ha objetivado in vivo que inhiba de forma importante ningunaenzima del P450.

• Inhibe-disminuye su efecto: por alteración absorción oral: furosemi-da, penicilina G, propranolol, tetraciclinas, valproato, AINE, tiazi-da, glipicida, digitoxina, levotiroxina, metronidazol, hidrocortiso-na. Para minimizar el efecto, administrar los fármacos separada-mente, con 4-6 h de diferencia.


DextrometorfanoMetabolizado por el 2D6.

• Potencia su efecto y toxicidad: IMAO (alto riesgo de síndromeserotoninérgico), IRSS1 (riesgo de síndrome serotoninérgico, míni-mo con citalopram y escitalopram), celecoxib1, ketamina4.

• Potencia el efecto y toxicidad de: ketamina4.



457


Cap.

13

DronabinolEs sustrato de P450 CYP2C9.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4, nabilona4,naloxona-naltrexona y fluoxetina (potencia efectos eufóricos y ries-go hipomanía)1, anfetaminas y metilfenidato (riesgo de hipertensióny arritmias cardiacas)1.


NabilonaEs un inhibidor moderado de CYP2C8 y 2C9, y débil de CYP2E1 y 3A4.

• Potencia su efecto y toxicidad: depresores del SNC4, dronabinol4,naloxona-naltrexona y fluoxetina (potencia efectos eufóricos y ries-go hipomanía)1, anfetaminas y metilfenidato (riesgo de hipertensióny arritmias cardiacas)1.


Naltrexona

• Potencia su efecto y toxicidad: fenotiacinas (somnolencia)1. • Potencia el efecto y toxicidad de: naloxona, dronabinol-nabilona1.

(aumento efectos euforizantes).• Disminuye-inhibe el efecto de: opioides1, 4 (riesgo de síndrome de

abstinencia).


459


Cap.

13

13.7. ALTERACIONES CLÍNICAS PORFÁRMACOS: SÍNDROME

SEROTONINÉRGICO, SÍNDROMES DERETIRADA, NEUROTOXICIDADOPIOIDE, PROLONGACIÓN QTc



Prolongación del QTc ................................................................ 13.7.1 ...... 462Síndrome serotoninérgico .......................................................... 13.7.2 ...... 464Abstinencia serotoninérgica ....................................................... 13.7.3 ...... 465Síndrome de retirada de benzodiacepinas ................................. 13.7.4 ...... 465Abstinencia alcohólica ............................................................... 13.7.5 ...... 465Neurotoxicidad opioide .............................................................. 13.7.6 ...... 466Mioclonias inducidas por fármacos ........................................... 13.7.7 ...... 467Delirium inducido por fármacos ................................................ 13.7.8 ...... 467


460


En el presente capítulo se consideran alteraciones clínicas por el usode fármacos a todas aquellas reacciones adversas o efectos secundarios degravedad variable y con riesgo de muerte. Dentro de éstas se ha seleccionadoel desarrollo de arritmias ventriculares por la prolongación del QTc, el sín-drome serotoninérgico, los síndromes de abstinencia serotoninérgicos y ben-zodiacepínicos, el síndrome de abstinencia al alcohol y la neurotoxicidad poropioides. La selección se ha realizado por entender que pueden aparecer en elcontexto de la práctica clínica de cuidados paliativos en relación a la frecuen-cia con la que se usan los fármacos implicados en esos cuadros.

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461


Cap.

13

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EW, Josephson M, Kligfield P, Kors JA, Macfarlane P, Mason JW, Mirvis DM, Okin P, PahlmO, van Herpen G, Wagner GS, Wellens H; American Heart Association Electrocardiographyand Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of CardiologyFoundation; Heart Rhythm Society. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardiza-tion and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, andthe QT interval: a scientific statement from the American Heart AssociationElectrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; theAmerican College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by theInternational Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2009 Mar 17;119(10):e241-50.

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462


SITUACIONES CLINICAS

13.7.1Prolongación del QTc

• La prolongación del segmento QTc aumenta el riesgo de arritmiasventriculares, tipo torsades de pointes, y parada cardiaca secunda-ria. Los síntomas iniciales del síndrome son las palpitaciones, sín-cope, convulsiones y parada cardiaca con muerte.

• La prolongación del QTc puede ser congénita o adquirida. Laadquirida es secundaria a alteraciones metabólicas y fármacos quebloquean los canales de potasio HERG (codificados por el genHERG).

Situaciones clínicas asociadas a la prolongación del QTc:

Mujeres, ancianos, bradicardia con repercusión clínica, hipokalie-mia, hipomagnesemia, arritmias y miocardiopatías, hipotiroidismo,caquexia severa, hipertensión intracraneal

Fármacos que pueden prolongar el QTc:

a) Riesgo alto: amiodarona, astemizol, bretilio, cisaprida, claritro-micina, clorpromacina, droperidol, eritromicina, grepafloxacino,haloperidol, pimozide, sotalol, terfenadina, metadona.

b) Riesgo menor: alfuzosina, antidepresivos tricíclicos (administra-dos en dosis altas), beta-agonistas, ciprofloxacino, clozapina,dolasetrón, flecainide, gatifloxacino, gemifloxacino, levofloxaci-no, maprotilina, moxifloxacino, norfloxacino, octreótido, ofloxa-cino, olanzapina, ondansetrón, palonosetrón, quetiapina, risperi-dona, telitromicina, ziprasidona.

Se debería determinar el riesgo de arritmia ventricular, secundaria ala prolongación del QTc, en todo paciente que vaya a recibir uno delos siguientes tratamientos:

- Metadona.- Neurolépticos típicos.- Neurolépticos atípicos (dosis altas o con riesgo de interacciones

con otros fármacos que pueden prolongar el QTc).


463


Cap.

13

- Antidepresivos (dosis altas o con riesgo de interacciones conotros fármacos que pueden prolongar el QTc).

- Antieméticos clase setrones (cuando se vayan a realizar trata-mientos concomitantes con fármacos cuya interacción puedaprolongar el QTc).

Si QTc ≥500 milisegundos, contraindicación para el uso de:

- Metadona.- Neurolépticos típicos.- Neurolépticos atípicos (dosis altas o con riesgo de interacciones

con otros fármacos que pueden prolongar el QTc).- Antidepresivos.- Antieméticos clase setrones.

Si: a) QTc >420 milisegundos en varones, >440 milisegundos enmujeres; b) bradicardia <50 lpm, arritmia cardiaca, alteraciones meta-bólicas, no se recomienda el uso de las siguientes asociaciones:

Asociaciones utilizables cuando el riesgo de desarrollo de arritmiaventricular no es especialmente elevado según: a) la longitud del QTc(inferior a 420 milisegundos en varones, 440 milisegundos en muje-

Inhibición metabolismo-riesgoEfecto aditivo sobre QTc secundario de toxicidad

y afectación QTc

Metadona Butirofenonas Antifúngicos azoles sistémicos Fenotiacinas OmeprazolIRSS (excepto es/citalopram) Verapamilo, diltiazem, nicardipinoVenlafaxinaMacrólidosAmiodarona

Metoclopramida Antieméticos clase setrones

Haloperidol Fenotiacinas Antifúngicos azoles sistémicosAntieméticos clase setrones IRSSIRSSMacrólidos, quinolonas

Fenotiacinas Metadona IRSSHaloperidol QuinolonasAntieméticos clase setrones Antifúngicos azoles sistémicos IRSSMacrólidos


464


res); b) ausencia de otros factores de riesgo para arritmia ventricular:alteraciones de los niveles plasmáticos de potasio, magnesio o calcio,ausencia de bradicardia <50 lpm y/o arritmia cardiaca:

Se recomienda nuevo control de la duración del QTc a las 48-72 h deestablecido el tratamiento con algunos de los fármacos anteriores aso-ciados.

13.7.2Síndrome serotoninérgico

• Es un cuadro clínico producto de la hiperactividad serotoninérgicaa nivel cerebral, secundario al uso de fármacos que aumentan laconcentración de serotonina.

• El cuadro clínico se compone de alteraciones mentales, anormali-dades neuromusculares e hiperactividad autonómica. Puede estarpresente: agitación, alucinaciones, diaforesis, fiebre, hipertensión,diarreas, palpitaciones, clonus o mioclonias. Los cuadros gravesprovocan la muerte.

• El diagnóstico suele realizarse aplicando los criterios de Hunter,que contempla la presencia del uso de un fármaco agonista seroto-ninérgico y la presencia de uno de los siguientes síntomas/signos:clonus espontáneos, clonus inducidos y agitación o diaforesis, clo-nus oculares, temblor, fiebre e hipertonía.

• Fármacos implicados: anfetaminas, L-dopa, IRSS, IRSN, antide-presivos tricíclicos, ondansetrón, granisetrón, dextrometorfano,IMAO, buspirona, triptanes, fentanilo, litio.

• El tratamiento es la retirada de los fármacos implicados y el controlde los síntomas con benzodiacepinas (midazolam 15-30 mg/d).

Metadona Citalopram/escitalopramAntidepresivos tricíclicosFluorquinolonas DomperidonaNeurolépticos atípicosOctreótidoAntieméticos clase setronesNeurolépticos típicos (si no se dispone de alternativa)

Haloperidol OctreótidoAntidepresivos tricíclicos


465


Cap.

13

13.7.3Síndrome de retirada (abstinencia) a agonistas serotoninérgicos

• Cuadro clínico que puede aparecer cuando se suspenden brusca-mente los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina o de serotonina y noradrenalina.

• Los síntomas pueden ser: mareos, náuseas, fatiga, mialgias, ansie-dad, irratibilidad. Su intensidad guarda relación con el fármaco quese reitera, en orden decreciente de intensidad: paroxetina, sertrali-na, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, antidepresivos tricíclicos,citalopram/escitalopram, mirtazapina.

• El tratamiento consiste en el uso de benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg/12 h) o reintroducción del fármaco, con descenso posteriorde las dosis.

• El cuadro clínico se previene reduciendo paulatinamente las dosis alo largo de 3-4 semanas.

13.7.4Síndrome de retirada (abstinencia) de benzodiacepinas

• Cuadro clínico secundario a la supresión brusca de benzodiacepi-nas consistente en la aparición, en intensidad variable, de: temblor,ansiedad, alteraciones de la percepción, psicosis, disforia, convul-siones. El tiempo de aparición tras la abstinencia depende de lavida media de la benzodiacepina que el paciente estuviera consu-miendo.

• El cuadro se evita sustituyendo las benzodiacepinas por otras devida media larga como diazepam o clordiacepóxido.

• El tratamiento consiste en la reintroducción de benzodiacepinas oneurolépticos (presentan la contraindicación relativa de disminuirel umbral para la aparición de convulsiones).

13.7.5Síndrome de retirada (abstinencia) del alcohol

• Se presenta, por lo general, a partir de las 12 h de abstinencia. Eldelirium tremens, máxima expresión de la abstinencia, suele debu-tar entre las 48-96 h de la abstinencia.

• El cuadro clínico varía desde síntomas menores o leves, comoinsomnio, temblores, ansiedad, diaforesis, cefalea, palpitaciones,


466


hasta alucinaciones, convulsiones y delirium tremens. Este últimoes un cuadro de delirium hiperactivo que acompaña taquicardia, fie-bre, diaforesis e hipertensión arterial.

• La prevención de su aparición y su tratamiento se basa en la hidra-tación y en el uso de benzodiacepinas (diazepam 50-200 mg/d;midazolam 25-200 mg/d). Una vez establecido el delirium tremens,las benzodiacepinas se titularán para obtener un control de la agita-ción, aunque ello conlleve una ligera sedación del paciente.

13.7.6Síndrome de neurotoxicidad por opioides

• Cuadro clínico que puede aparecer con el uso prolongado de opioi-des. No existe información respecto a que un opioide lo desarrollecon más frecuencia que otro, o de otros factores de riesgo para sudesarrollo. Se acepta que existe mayor riesgo de aparición con eluso de dosis elevadas de opioides, sin que se haya podido estable-cer qué dosis (depende de cada paciente). Sí es conocido que la pre-sencia de insuficiencia renal favorece la neurotoxicidad de opioidescomo la morfina, oxicodona, y probablemente hidromorfona, al noeliminarse el fármaco ni sus metabolitos activos.

• El cuadro clínico puede presentarse como alucinaciones (visuales otáctiles), mioclonias, delirium o como la mezcla de varios o detodos ellos. El delirium por neurotoxicidad opioide no presentacaracterísticas diferenciales respecto al originado por otras causas.La asociación clínica de alucinaciones, mioclonias y delirium essugerente, inicialmente, de neurotoxicidad opioide.

• Debe realizarse un diagnóstico por exclusión, de forma que deberíadescartarse que el origen sea: otros psicofármacos, infecciones,insuficiencia renal, deshidratación, alteraciones metabólicas olesiones cerebrales estructurales.

• El tratamiento depende de las condiciones clínicas del paciente:

a) Si existe una relación clara de desarrollo del cuadro tras exposi-ción o incremento de la dosis de opioides, hidratar al paciente yproceder a cambio de opioide (capítulo 13.1). Tratar sintomática-mente el delirium, si procede.

b) No hay suficiente información para involucrar exclusivamente alos opioides como agentes causales: hidratar al paciente, retirarotros fármacos psicoactivos, y tras un tiempo prudencial en el


467


Cap.

13

que se descarte un mal pronóstico vital de días, considerar elcambio de opioides.

• La resolución de la neurotoxicidad aparece, a las 48-72 h en el casode las alucinaciones y mioclonias, y 5-10 días en el delirium. No obs-tante, es posible que la recuperación de las puntuaciones en los ins-trumentos de valoración cognitiva tarden más en recuperarse y queincluso se origine un cuadro de deterioro cognitivo mantenido tras eldelirium, una demencia post-delirium o un delirium prolongado. Enestos últimos cuadros, al no existir una recuperación clínica-cogniti-va clara, es difícil considerar que el delirium fue por neurotoxicidad.

13.7.7Mioclonias inducidas por fármacos

• Los medicamentos implicados son: antidepresivos tricíclicos, inhi-bidores de la recaptación selectiva de serotonina, IMAO, antipsicó-ticos, anticonvulsivantes, opioides, antagonistas del calcio.

• Un cuadro de delirium y mioclonias orienta a un síndrome de neu-rotoxicidad opioide.

• El tratamiento consiste en la retirada de los fármacos causantes. Encaso de estar implicados los opioides, debería realizarse una susti-tución por otros (capítulo 13.1).

• Si no se resuelven, o no se localiza la causa, y alteran la calidad devida del paciente, puede instaurarse un tratamiento con clonazepam(0,5 mg/12 h), gabapentina (600-1200 mg/d) o valproato (dosifica-do como anticomicial).

13.7.8Delirium inducido por fármacos

• El delirium es una complicación frecuente en los pacientes conenfermedades avanzadas. Puede hipotetizarse que los fármacos quealteran las concentraciones de neurotransmisores cerebrales, o elmatenimiento del flujo sanguíneo cerebral, pueden actúar comodesencadenantes de un fallo cognitivo agudo en una situación debaja reserva cognitiva. Ésta puede acontecer en las personas concáncer en fase terminal, en relación a la afectación neurológica neo-plásica, la toxicidad de la quimio y radioterapia, y por la caquexianeoplásica.


468


• No existe un patrón diferencial del delirium en relación a la causa.Los fármacos que pueden provocar un delirium son: opioides,antiepilépticos, antisecretores (por su actividad anticolinérgica),AINE, esteroides, antidepresivos, neurolépticos.

• El tratamiento consiste en retirar la causa, en lo posible, y el con-trol de los síntomas hasta que se produzca la resolución del deli-rium (capítulo 8.1).


469


Cap.

13

13.8. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DEFÁRMACOS

M. Otero Tejera, A. Mercader Torreiro


Técnica para el establecimiento y cuidados de la vía:Venosa ..................................................................................... 13.8.1 ...... 472Reservorio subcutáneo ............................................................ 13.8.2 ...... 473Catéter de Hickman ................................................................ 13.8.3 ...... 474Subcutánea .............................................................................. 13.8.4 ...... 474Transdérmica ........................................................................... 13.8.5 ...... 477Transmucosa oral .................................................................... 13.8.6 ...... 478Sublingual ............................................................................... 13.8.7 ...... 478


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La administración de fármacos en cuidados paliativos persigue elmejor control de los síntomas, favoreciendo la adherencia del paciente al tra-tamiento, especialmente si éste se encuentra en el domicilio. Las vías dispo-nibles para ello son la oral, transdérmica, sublingual, intranasal, transmucosaoral, rectal y parenteral.

La vía oral es de elección para todos los pacientes. Es cómoda y favo-rece su independencia.

La vía transdérmica permite la administración de analgésicos lipofíli-cos como el fentanilo y la buprenorfina. La absorción inicial de los fármacospor esta vía es lenta, por lo que no es una alternativa adecuada para el controlrápido de síntomas severos como el dolor o la disnea. Una vez el síntoma estábajo control, puede utilizarse esta vía para favorecer la adherencia del pacien-te al tratamiento por su comodidad. Es la alternativa a la vía oral en pacien-tes que están en domicilios y tienen alteraciones de la deglución.

La vía sublingual es útil para la administración de ansiolíticos y analgé-sicos de acción rápida como el fentanilo. Se dispone, además, de una formula-ción para la administración del fentanilo transmucosa oral que también es deacción rápida. Con la administración del fentanilo por estas vías se obtiene unefecto analgésico rápido, que junto con la facilidad de su uso, hacen que seanvías de especial importancia en el control de los episodios severos de dolor odisnea. La vía intranasal para la administración de fentanilo de acción rápidaestá en investigación y probablemente estará disponible en pocos años.

La vía rectal no es de uso habitual en cuidados paliativos excepto parala administración de los enemas y el diazepam para el control de las convul-siones. La vía intramuscular no es utilizada con frecuencia al ser la adminis-tración del fármacos dolorosa.

La vía venosa es la adecuada en pacientes ingresados. Permite laobtención de un efecto rápido del fármaco. El problema que presenta en lospacientes con cáncer avanzado es la dificultad del acceso venoso por lacaquexia o por daño previo de las venas por la quimioterapia. Además, estosfactores influyen a que su viabilidad temporal no sea prolongada, con unasusceptibilidad especial al desarrollo de flebitis. Para evitar estos problemas,hoy en día, la mayoría de los pacientes disponen de acceso a venas centralesa través de reservorios subcutáneos. La vía venosa, en pacientes ingresados,debería estar disponible en todos aquellos pacientes con riesgo elevado depresentar complicaciones provocadoras de intenso sufrimiento como disneas,hemorragias o agitaciones. La administración endovenosa de los fármacosapropiados permitirá un control rápido de la complicación y del sufrimiento.

La vía subcutánea (sc) es una de las más utilizadas en cuidados paliati-vos para la administración de fármacos. En el epígrafe 13.8.4 se realiza una des-


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Cap.

13

cripción detallada. Esta vía puede ser utilizada para la administración de los fár-macos en bolos o como infusión continua. Para ello se utilizarán las bombasdisponibles (bombas eléctricas, de batería o bombas elastoméricas, portátiles ono). La vía sc puede ser utilizada como alternativa a la intravenosa para la admi-nistración de diversos fármacos que permiten el control del dolor, disnea, vómi-tos, agitación, fiebre y estertores, así como para la hidratación del paciente.Entre los fármacos habitualmente usados en cuidados paliativos por vía sc seencuentran, clasificados según la posibilidad de provocar irritación: a) escasa:morfina, fentanilo, haloperidol, octreótido, buscapina, escopolamina, midazo-lam; b) leve: metadona, ketamina, metoclopramida, fenobarbital; c) moderada:diclofenaco, ketorolaco, levomepromazina. La administración de estos últimosprecisa rotar la zona de punción para evitar la aparición de alteraciones cutáne-as tras la administración reiterada. La hidratación por vía subcutánea se puederealizar con suero fisiológico o glucosado, 1.500 cc en 24 h.

En diversas ocasiones, para mejorar las condiciones de confort delpaciente se decide la administración de soluciones de varios fármacos por víaendovenosa o subcutánea mezclados en la misma bomba. Para ello ha de con-siderarse la compatibilidad físico-química de los fármacos a diluir y el tiem-po de duración de la dilución (ver capítulo 13.9).

El cambio de vía de administración del fármaco precisa de un reajus-te de las dosis, dado que su equivalencia no suele ser 1:1. Ello depende de labiodisponibilidad del fármaco por las distintas vías de administración. En elcapítulo 13.1 se describen las equivalencias de las dosis de los opioides porlas diferentes vías de administración.

Bibliografía- Benítez-Rosario MA, Miranda Cáceres R. Vías de administración de fármacos. Documentos

2007. Fundación CANPAL. Disponible en www.paliativoscanarias.org- Centre for Palliative Care Research and Education. Guidelines for Syringe Driver Management

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- Procedimiento accesos venosos y periféricos. Unidad de Calidad. Hospital Ntra. Sra. de laCandelaria.

- Procedimientos y Protocolos generales de enfermería Complejo Hospitalario de Jaén.- Protocolo para el manejo y cuidado de vías centrales en cuidados paliativos. Hospital

Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria.


472



13.8.1Técnica para el establecimiento y cuidados de la vía venosa

• Objetivos:

Mantener la permeabilidad de la vía para su utilización.Prevenir la infección y otras complicaciones relacionadas con unacceso venoso.

• Selección de la zona de inserción de una vía periférica, elección delcatéter y cuidados:

- La vía venosa periférica queda reservada para tratamientos decorta duración y poco agresivos. Se recomienda catéter de longi-tud media o central de inserción periférica para administraciónde fármacos irritantes o hipertónicos.

- Tener en cuenta la actividad del paciente (movilidad, agitación),eligiendo la zona más adecuada para el acceso venoso. Tendránun menor riesgo de flebitis mecánica o extravasación las zonascon menor movilidad (antebrazo, brazo) y un mayor riesgo laszonas de flexión (muñeca, dorso de la mano o flexura del codo).

- Evitar el brazo dominante o miembro afecto por mastectomía,linfedema o zonas cercanas a lesiones anteriores o irradiadas, asícomo venas que han presentado flebitis anteriores, estén esclero-sadas o inflamadas.

- Se recomienda cambio de catéter cada 72 h. En pacientes que pre-senten zonas de acceso limitado y siempre que no exista evidenciade flebitis o infección, los catéteres pueden permanecer en la zonaperiodos más largos. Fijar el sistema de infusión o sellar con solu-ción salina o heparina (20 UI/ml) o Fibrilin® unidosis 3 cc, si la víapermanece sólo para medicación en bolos o extracción de sangre.

- Comprobar cada 4-6 h la zona de punción y la permeabilidad dela vía, para la detección temprana de complicaciones. Lospacientes con enfermedades en fase terminal desarrollan rápida-mente flebitis. Retirar el catéter siempre que exista flebitis, extra-vasación, obstrucción o sospecha de infección y valorar trata-miento local. Si el catéter se ha de retirar, reconsiderar la necesi-dad de disponer de acceso venoso.


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Cap.

13

- Tener en cuenta la medicación que se va a administrar, ya que laflebitis química se debe a la irritación de la vena por:

· Administración de soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas.· Inyección rápida.· Precipitación en la disolución.· Compatibilidad entre los fármacos que se administren conjun-

tamente por la misma vía, aunque ésta también va a dependerde la cantidad y concentración en que se encuentren mezcla-dos.

Aunque no existen muchos datos al respecto, se considera quelos siguientes fármacos desarrollan con elevada frecuencia fle-bitis: antibióticos, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital)benzodiacepinas (diazepam, midazolam), antiulcerosos (ome-prazol), soluciones electrolíticas (potasio), clorpromazina. Elácido valproico no debería administrarse conjuntamente conotros medicamentos.

13.8.2Cuidados del reservorio subcutáneo

• El reservorio podrá ser utilizado al día siguiente de su implantaciónquirúrgica o al momento, si es necesario.

• Acceso al reservorio:

- Se utilizaran agujas especiales (tipo Huber o gripper) de calibreadecuado.

- Purgar el sistema de alargadera y clampar.- Desinfectar la zona con clorhexidina al 2% o povidona yodada.

Valorar la zona (que no exista rubor, edema, ulceración o supu-ración.)

- Localizar por palpación y fijar con el dedo pulgar e índice de lamano no dominante el reservorio. Insertar aguja perpendicular ala membrana con una pequeña presión haciéndola avanzar hastael tope metálico.

- Realizar lavado con 20 cc de suero fisiológico, conectar disposi-tivo a utilizar o sellar con 5 cc de solución heparinizada (20UI/ml) o Fibrilin® unidosis 5 cc. Clampar.


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• Mantenimiento:

- Los cuidados serán los mismos que para cualquier acceso veno-so. El cambio de aguja se realizará cada 7 días. Retirar la agujadel reservorio cuando su uso ya no sea necesario, sujetándola conlos dedos índice y pulgar de la mano dominante y el reservoriocon mano no dominante, extraer perpendicular a la piel y presio-nar con gasa estéril 1-2 minutos sobre el punto de punción.

- En caso de obstrucción, valorar el uso de uroquinasa.- El sellado del reservorio será cada mes, cuando no se use.

13.8.3Cuidados del catéter de Hickman

- El cambio de apósito será diario. Al retirar el apósito, observar lazona por si existieran síntomas de complicaciones. Limpiar lazona con gasas estériles empapadas en suero fisiológico desdezona central a distal.

- Desinfectar zona de inserción y el catéter con antiséptico: clorhe-xidina al 2% o solución alcohólica de povidona yodada (Orsan®);no conviene que ésta sea pura por desgaste del catéter de silico-na con el uso frecuente. Dejar que se seque.

- El catéter estará totalmente tapado cuando no se esté utilizando.Desinfectar el tapón y conexión cada vez que se vaya a utilizar. Elsellado del catéter se realizará dos veces en semana o cuando seuse: lavar con 20 cc de suero fisiológico e introducir 5 cc de solu-ción heparinizada 20 UI/ml o Fibrilin® 5 cc por cada vía del catéter.

13.8.4Técnica para el establecimiento y cuidados de la vía subcutánea

1. Inserción subcutánea de la cánula y conexión al sistema:

- Utilizar una palomita 21-25 G (las cánulas de teflón son menosirritantes, favorecen el mantenimiento de la vía, pero son máscaras que las cánulas de metal).

- Insertar la palomita en la dermis. - Realizar la inserción presionando y levantando la piel con el teji-

do celular subcutáneo, insertar la cánula usando un ángulo de 30-45º.


475


Cap.

13

- Fijar la cánula (utilizar apósitos transparentes para permitir lainspección de la zona).

- Hacer un bucle con el tubo de la cánula para prevenir traccio-nes directas sobre la cánula y volver a fijar a la piel.

- Conexión del tubo de la cánula a la bomba de infusión. Se reco-mienda utilizar un sistema de Luer Lock para evitar desconexio-nes involuntarias del sistema. Revisar y evitar la presencia deespacio muerto en el tubo de conexión. Calcular el volumen ade-cuado de la solución a administrar para evitarlo en caso de utili-zar tubos (“líneas”) de conexión largos.

- Registrar el día de inserción y el inicio de la perfusión.

2. Selección de la zona de inserción:

- Utilizar una zona con adecuado tejido celular subcutáneo.- No colocar la cánula en zonas cercanas a articulaciones ni en pro-

minencias óseas.- Seleccionar zonas que sean fácilmente accesibles para favorecer

el control y cuidado.- Tener en cuenta que las zonas de colocación deben ser rotadas

cada 2-3 días.- El tórax (lejos de la axila) y el abdomen suelen ser los sitios de

elección. En pacientes agitados puede utilizarse la zona escapu-lar. En los pacientes con caquexia severa, seleccionar el abdo-men.

- Los brazos pueden ser utilizados, pero la vía puede interferir conel descanso sobre ese lado corporal.

- Las zonas que presentan alguna de las siguientes característicasno deberían ser seleccionadas para la colocación de la vía sc: lin-fedema, soluciones de continuidad de la piel, recientementeexpuestas a radioterapia, infecciones, úlceras tumorales, metásta-sis o infiltraciones tumorales cutáneas, cercanas a prominenciasóseas o en ellas, en el abdomen si hay ascitis intensa, edemas.

3. Cuidados de la zona de inserción:

La zona de colocación de la cánula debe recibir los cuidados habi-tuales de las vías parenterales de administración de fármacos.Debería realizarse un control diario de su viabilidad, monitorizan-do cada 4-6 h la aparición de complicaciones (el control realizado


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debería ser adecuadamente registrado). Retirada de la vía y cambiode la zona de colocación si están presentes: inflamación, infeccio-nes, intolerancia por el paciente, hematomas, sangre en la vía. Lascausas de intolerancia de la vía sc son las derivadas del uso de fár-macos en diluciones irritantes. La viabilidad de la vía sc varía entre 1 y 14 días. Influye en ello eluso para la administración de un fármaco solo o de diluciones devarios fármacos y la isotonicidad y pH de los diluyentes. Nuestrogrupo de trabajo considera adecuado la rotación de la zona de pun-ción diariamente en aquellos casos en los que se administran dilu-ciones de dos o más fármacos. Una forma de prolongar la longevi-dad de la vía sc es administrando 0,5-1 mg de dexametasona 30-60min antes de iniciar la perfusión o introducir la misma dosis endiluciones compatibles para que sea administrada en infusión con-tinua.

4. Administración de la medicación en dosis reiteradas o bolos:

La vía sc puede ser utilizada para la administración de dosis únicaso reiteradas de fármacos. Puede ser utilizada la misma vía para laadministración de los fármacos con escasa-baja actividad irritante.En este caso se colocará y mantendrá la aguja con cánula a travésde la que se realizará la administración reiterada. Para los fármacosque pueden provocar una irritación moderada, se recomienda laadministración subcutánea directa, sin utilizar una vía con cánula,y cambiar la zona de punción con cada administración.El tiempo de aparición del efecto depende del fármaco administra-do. En líneas generales, la obtención del efecto inicial por vía sc esmás tardía que por la vía ev, oscilando entre 15-30 min.

5. Administración de perfusiones continuas:

La vía sc puede ser utilizada para la administración de perfusionescontinuas de uno o varios fármacos. En este caso, debe insertarseuna aguja con cánula, que se conectará al sistema de perfusión.Como sistema de perfusión puede utilizarse cualquier bomba deperfusión continua. Para su uso en el domicilio existen en el merca-do bombas elastoméricas que disponen de un sistema impelentemecánico que no precisa suministro eléctrico o de batería. El uso deuna de estas bombas depende de la duración de perfusión y del


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Cap.

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volumen que deseemos administrar. En general, se disponen debombas de distinto volumen, y de diferentes duraciones, desde 1/2a 7 días, que presentan a su vez, distintas velocidades de perfusión.En este capítulo no se procede a la descripción de cada modalidadde bomba, dada la oferta existente, por lo que se recomienda recu-rrir a las documentaciones aportadas por el fabricante.

6. Educación del paciente y familia:

El paciente y su familia deberían ser asesorados sobre el uso y cui-dados de la vía sc. Ello es especialmente trascendente en aquelloscasos en los que el paciente permanezca en su domicilio. La infor-mación y educación debería estar centrada en el uso, el porqué dela elección, en los cuidados pertinentes y en la detección tempranade las complicaciones.

13.8.5Técnica para el establecimiento y cuidados de la vía transdérmica

• No es la vía de elección para obtener un efecto rápido de los fármacos.• Los parches de analgésicos pueden colocarse en cualquier zona del

cuerpo excepto en las que existe presencia de vello o alteración dela integridad cutánea. La zona de colocación no debe ser rasuradapara no alterar la velocidad de absorción de los fármacos.

• El cambio del sistema de administración transdérmica se realizarásegún indicaciones del fabricante. Debe rotarse, o cambiarse, la zonade colocación con cada nuevo parche. Por lo general, los sistemas deadministración de fentanilo se cambian cada 72 h y los de buprenor-fina, disponibles en este momento en España, cada 96 h. Algunospacientes pueden precisar que los cambios se realicen en tiemposmenores por descompensación del dolor.

• Los parches no deberían ser cortados para su administración, puesno existe seguridad de la dosis que se administra con cada porción.Sólo deberían cortarse aquellos parches que dispongan de marcaespecífica desde fábrica del lugar donde realizar el corte.

• Si existen problemas de adherencia, puede utilizarse apósitos en losbordes del parche para fijarlo.

• En presencia de fiebre, debería monitorizarse el efecto de los opioi-des ante la posibilidad que la absorción esté aumentada por vasodi-latación cutánea.


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• Para el cambio de administración de los fármacos desde la víaparenteral u oral a la transdérmica, y viceversa, consultar el capítu-lo 13.1.

13.8.6Técnica para el establecimiento y cuidados de la vía transmucosa oral

• Es recomendable realizar unos cuidados adecuados de la boca(capítulo 4.1). La presencia de xerostomía no contraindica el uso deesta vía.

• Para que el fármaco se absorba, el dispositivo tiene que estar encontacto continuo con la mucosa oral interna de los maxilares o laexistente entre ellos. La utilización del dispositivo sobre la mucosalingual altera la absorción y la eficacia del fármaco. Educar alpaciente respecto al uso del fármaco según las recomendaciones delfabricante.

• Si hay una boca seca, el paciente puede humedecerla minutos antesdel uso de los dispositivos de administración transmucosa.

13.8.7Técnica para el establecimiento y cuidados de la vía sublingual

• Es recomendable realizar unos cuidados adecuados de la boca(capítulo 4.1). La presencia de xerostomía no contraindica el uso deesta vía.

• Si hay una boca seca, el paciente puede humedecerla minutos antesdel uso de los dispositivos de administración.

• Educar al paciente respecto al uso de cada fármaco según las reco-mendaciones del fabricante.


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Cap.

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13.9. ASOCIACIONES DE FÁRMACOSEN DILUCIONES

R. L. Cruz Gil, M. Otero Tejera, J. M. Reyes Pérez,M. A. Benítez-Rosario


Ausencia de datos sobre compatibilidad de los siguientes fármacos en soluciones con otros medicamentos ................... 13.9.1 ...... 482

Soluciones de dos fármacos cuya viabilidad está descrita en la literatura científica ......................................................... 13.9.2 ...... 482

Soluciones de tres fármacos cuya viabilidad está descrita en la literatura científica para soluciones de 50 ml ................. 13.9.3 ...... 484



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Las diluciones de dos o más fármacos en suero fisiológico, agua des-tilada o soluciones de dextrosa son una práctica habitual en cuidados paliati-vos. Se favorece con ello la utilización de pocos infusores para la administra-ción de la medicación, especialmente cuando se realiza la atención en eldomicilio.

Una disolución es una mezcla homogénea o heterogénea cuyos com-ponentes se encuentran en una proporción que varía entre ciertos límites. Noexiste reacción química entre ellos. Cuando son varios solutos, la disoluciónes viable según el grado de solubilidad de cada uno de ellos en el solvente yde las modificaciones que aparecen al reaccionar físico-químicamente lossolutos entre sí.

La compatibilidad de las soluciones puede verificarse a nivel físico sise objetiva que la solución es transparente, sin precipitaciones de alguno delos solutos. Su estabilidad depende de la temperatura y de las concentracio-nes de los solutos. Cuando está presente más de un soluto, las concentracio-nes pueden modificarse dentro de unos límites, manteniendo la proporciónentre ellas. No debe asumirse que se puede modificar el rango de concentra-ciones, aumentar una porque se desciende la otra, sin alterar la solubilidad y,por tanto, la viabilidad de la solución.

Las consecuencias de utilizar soluciones no estables de fármacos sonla irritación de la vía de administración, alteraciones de la absorción, la pér-dida de efecto de uno o de varios de los fármacos y posibles daños al organis-mo que la recibe.

En el contexto de los cuidados paliativos, muchos profesionales tienenexperiencia en el uso de soluciones de varios fármacos. Mucha de esa expe-riencia ha sido adecuadamente contrastada y comunicada como guía para losotros profesionales. Pero también acontece que, en ocasiones, se utilizansoluciones de varios fármacos basado en la “experiencia” de cada uno, sinque se haya producido una adecuada constatación de la idoneidad de la solu-ción.

En el presente capítulo se describen diversas soluciones que afectan a losfármacos de mayor uso en cuidados paliativos. Ello no quiere decir que otrassoluciones no descritas no sean adecuadas, pero nuestro equipo de trabajo nodispone de datos fiables como para recomendarlas. En cualquier caso, la com-patibilidad de las soluciones se puede constatar en la web palliativedrugs.com oen el libro Dickman A, Scheneider J, Varga J, eds. The syringe driver.Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University Press.


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Cap.

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Bibliografía- Dickman A, Scheneider J, Varga J, eds. The syringe driver. Continuous subcutaneous infusions

in palliative care. Oxford University Press 2002.- Martínez Gómez MA, Jiménez Arenas V, Merino Sanjuán M, Medina Hernández MJ, Borrás

Almenar C, Jiménez Torres V. Stability Studies Of Binary Mixtures Of Haloperidol And/OrMidazolam With Other Drugs For Parenteral Administration. J Pall Med 2007;10:1306-1311.

- Negro S, Azuara ML, Sánchez Y, Reyes R, Barcia E. Physical compatibility and in vivo eva-luation of drug mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. SupportCare Cancer 2002;10:65-70.

- Rose M, Currow DC. The need for chemical compatibility studies of subcutaneous medicationcombinations used in palliative care. J Pain Palliat Care Pharmacother 2009;23:223-30.

- Vermeire A, Remon JP. Compatibility and stability of ternary admixtures of morphine withhaloperidol or midazolam and dexamethasone or methylprednisolone. Int J Pharm1999;177:53-67.

- Vermeire A, Remon JP, Schrijvers D, Demeulenaere P. A new method to obtain and presentcomplete information on the compatibility: study of its validity for eight binary mixtures ofmorphine with drugs frequently used in palliative care. Palliat Med 2002;16:417-24.

- www.palliativedrugs.com


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13.9.1Ausencia de datos publicados sobre compatibilidad de los siguientes

fármacos en soluciones con otros medicamentos

- Clorpromazina.- Escopolamina en dosis superiores a 1,5 mg/24 h.- Levomepromazina en dosis superiores a 6,25 mg/24 h.- Fentanilo en dosis superiores a 0,5 mg/24 h.- Buscapina en dosis superiores a 240 mg/24 h.

13.9.2Soluciones de dos fármacos cuya viabilidad está descrita en la litera-

tura científica

a) Asociación de dos fármacos para soluciones de 50 ml:

• Buscapina hasta 250 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, con unode los siguientes:

- Midazolam hasta 75 mg. - Haloperidol hasta 30 mg.- Morfina hasta 250 mg.

• Fentanilo hasta 0,5 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, con uno delos siguientes:

- Midazolam hasta 45 mg.

• Ketamina hasta 600 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, con unode los siguientes:

- Haloperidol hasta 60 mg.- Midazolam hasta 60 mg.

• Metadona hasta 75 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, con uno delos siguientes:



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Cap.

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- Haloperidol hasta 30 mg.

• Metoclopramida hasta 160 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, conuno de los siguientes:


• Morfina hasta 250 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, con uno delos siguientes:

- Midazolam hasta 75 mg.- Haloperidol hasta 30 mg.- Buscapina hasta 250 mg.

• Tramadol hasta 600 mg, en NaCI 9% o glucosado 5%, con unode los siguientes:

- Midazolam hasta 75 mg.- Haloperidol hasta 30 mg.- Buscapina hasta 250 mg.

b) Modificaciones de los miligramos a utilizar en las soluciones demidazolam/morfina para un volumen de 50 ml.Se describen los máximos miligramos a utilizar de cada fármacosiempre y cuando se obtengan de las diluciones especificadas(mg/ml que marca la ampolla):

- Midazolam procedente de soluciones de 5 mg/ml.- Morfina procedente de cualquier solución.

Midazolam Morfina(mg) (mg)

120 60110 120100 20090 28075 40060 25045 64030 76015 88010 920


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13.9.3Soluciones de tres fármacos cuya viabilidad está descrita en la litera-

tura científica para soluciones de 50 ml

• Morfina hasta 250 mg, en NaCI 9%, con los siguientes:

- Haloperidol hasta 30 mg.- Buscapina hasta 250 mg.

• Morfina hasta 250 mg, en NaCI 9%, con los siguientes:

- Midazolam hasta 60 mg.- Buscapina hasta 250 mg.

• Tramadol hasta 400 mg, en NaCI 9%, con los siguientes:

- Midazolam hasta 20 mg.- Buscapina hasta 80 mg.


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GLOSARIO

AINE: antinflamatorio no esteroideoARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II

BTD: buprenorfina transdérmicaELA: esclerosis lateral amiotrófica

ESAS: Edmonton Symptom Assessment System (Sistema deEvaluación de Síntomas)

ETEV: enfermedad tromboembólica venosaev: endovenoso

FTD: fentanilo transdérmicoh: hora

HBPM: heparina de bajo peso molecularICS: impresión clínica subjetiva

IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensinaim: intramusculariv: endovenoso/intravenoso

IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y adrenalinaISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotoninaKPS: Karnofsky Performance Status

PaP Score: Palliative Prognostic ScorePPI: Palliative Prognostic Index

MRN: resonancia nuclear magnéticasc: subcutáneo

sc o ev: subcutáneo o endovenososl: sublingual

TAC: tomografía axial computerizadaTEP: tromboembolismo pulmonar/8 h: cada 8 horas

/12 h: cada 12 horas/24 h: cada 24 horas

/d: cada día, dosis total diaria/6-8-12 h: cada 6, 8 ó 12 horas


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