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Página de instruccionesPor favor, lea antes de imprimir

Este archivo contiene una versión electrónica del folleto del paquete de inscripción de los Planes de SeguroComplementario de Medicare, de AARP. Se puede reemplazar por el folleto Material de Inscripción alComplemento de Medicare de AARP que se encuentra en el paquete de preinscripción impreso. Este archivo se puedeenviar por correo electrónico a posibles clientes* (ver abajo). El posible cliente debe recibir el archivo completo. Incluye:

Tarifas – páginas iniciales Resumen de la cobertura Su guía para la cartera de Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARPTablas de los beneficios del planHospitales participantes de Medicare Select y listado de disponibilidad de códigos postalesDescripción de los servicios de valor agregado para sociosLista de verificación de inscripciónSolicitud de InscripciónSolicitud de membresía de AARP Formulario de autorización de transferencia electrónica de fondos* (ver abajo)Aviso de reemplazo** (ver abajo)

El folleto Selección de una Póliza Medigap del 2014 es publicado por el gobierno federal como una ayudapara las personas con Medicare. Los agentes pueden obtener estos documentos de forma electrónica a través del portal de agentes, haciendo clic en Product Information and Materials>Materials>Sales Materials>Year>State>Any County>Medicare Supplement.

Se debe entregar una copia del folleto al posible cliente en la fecha en que presenta la solicitud.

* En este archivo también se incluyen dos copias del Formulario de autorización detransferencia electrónica de fondos. Si el solicitante está interesado en la opción depagos automáticos, debe completar y firmar ambas copias del formulario. El solicitanteconserva una copia completada y firmada; la otra copia completada y firmada se debe enviarjunto con la solicitud de inscripción.

** En este archivo se incluyen dos copias del Aviso de reemplazo. Si el solicitante estáreemplazando cobertura, se deben completar y firmar ambas copias. El solicitanteconserva una copia completada y firmada y la otra copia completada y firmada se debeenviar junto con la solicitud de inscripción.

Envíe las solicitudes completas a:

Correo regular: Correo urgente:UnitedHealthcare Ins. Co. Atención: Application Processing Dept.PO Box 105331 UnitedHealthcareAtlanta, GA 30348-5331 4868 GA Hwy 85, Ste 100

Forest Park, GA 30297Teléfono: 404-751-9906

Solo para uso del agenteSA5094 SSP (4-14)

0000001 0000001 0002 0072 UMS0310 01 L

Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®

OA25080STSP Aug-13

Material de inscripción

PLENA VIDATM

Arizona

Las tarifas mostradas son para las fechas de vigencia del plan 1 abril a

1 diciembre 2014.

0000001 0000002 0003 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000002 0004 0072 UMS0310 01 L

¿Preguntas? Comuníquese con su agente de seguros autorizado o llame gratis: 1-866-387-7550de lunes a viernes, de 7 a.m. a 11 p.m., y los sábados, de 9 a.m. a 5 p.m., hora del este.

LA26295STSP Divulgaciones importantes al reverso

Hola,

Con un Plan de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®, asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare), usted obtiene una cobertura complementaria que puede satisfacer sus necesidades con:

• Tarifas grupales competitivas. Estas tarifas están disponibles exclusivamente para los socios de AARP.

• Satisfacción de nuestros clientes. 9 de cada 10 asegurados recomendarían su Plan Complementario de Medicare, de AARP, a un amigo o familiar.*

• Un plan que le permite elegir. 95% de los asegurados encuestados están conformes con la posibilidad de elegir su propio médico que acepte pacientes de Medicare.*

Al igual que con todos los planes complementarios de Medicare, obtiene una importante cobertura complementaria para ayudarle a pagar algunos de los costos que Medicare no paga.

En las siguientes páginas encontrará las tarifas y las descripciones detalladas de los beneficios incluidos en cada plan. Su representante, un agente de seguros autorizado contratado por UnitedHealthcare para ofrecer Planes Complementarios de Medicare, de AARP, puede revisar la información con usted y responder todas las preguntas que pueda tener. Una vez que haya elegido el plan que satisfaga sus necesidades y se ajuste a su presupuesto, el representante puede ayudarlo a completar y enviar el formulario de solicitud, junto con la prima del primer mes.

Todos en UnitedHealthcare esperamos atender sus necesidades de seguros de salud ahora y durante los años venideros

Atentamente,

Susan MorisatoPresidente, Insurance SolutionsUnitedHealthcare Insurance Company

P.D. Si actualmente no es socio de AARP, debe inscribirse para reunir los requisitos para inscribirse en estos planes. Puede inscribirse en AARP en línea, por teléfono o incluyendo en la solicitud el formulario y un cheque correspondiente a la cuota anual de membresía.

PLENA VIDATM

BW

Descubra la cobertura de atención médica que está con

usted a cada paso del camino: Un Plan de Seguro

Complementario de Medicare

2013-AARP-S-KAZ02

0000001 0000003 0005 0072 UMS0310 01 L

AARP no emplea ni patrocina agentes, corredores ni productores.

Asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company, Horsham, PA (UnitedHealthcare Insurance Company of New York, Islandia, NY para los residentes de Nueva York). Modelo de póliza N.º GRP 79171 GPS-1 (G-36000-4). En algunos estados, puede haber planes disponibles para personas menores de 65 años que cumplen los requisitos para Medicare por motivos de discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal.

Estos planes no tienen relación alguna con, ni son patrocinados por, el Gobierno de los Estados Unidos ni por el programa federal Medicare.

Esta es una solicitud de seguro. Es posible que un agente o productor autorizado de seguros se comunique con usted.

Consulte los siguientes materiales para recibir información completa, incluyendo beneficios, costos, requisitos de elegibilidad, exclusiones y limitaciones.

* De un informe preparado para UnitedHealthcare Insurance Company por GFK Custom Research NA, “Medicare Supplement Plan Satisfaction Posted Questionnaire” (Cuestionario publicado de satisfacción del plan complementario de Medicare), 17 de junio de 2013, www.uhcmedsupstats.com o llame al 1-800-523-5800 para solicitar un ejemplar del informe completo.

AARP patrocina los Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP, asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company. UnitedHealthcare Insurance Company paga regalías a AARP por el uso de su propiedad intelectual. Estas cuotas se utilizan para efectos generales de AARP. Ni AARP ni sus empresas afiliadas son los aseguradores.

0000001 0000003 0006 0072 UMS0310 01 L

Sus planes y tarifas

SA25188STSP (01-14)

Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®,asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company

1 Revise el planExamine la descripción general de los planes disponibles en esta guía para encontrar los planes que incluyanlos beneficios que usted necesita. Aquí encontrará todos los Planes Complementarios de Medicare, de AARP.

Para obtener información más detallada sobre los planes, consulte los Resúmenes de Cobertura incluidosen esta guía.

2 Encuentre su tarifaLa tarifa que usted pagará se basará en varios factores, como: el plan que seleccione, su edad en el momentoen que comience su cobertura y el tiempo que haya estado inscrito en la Parte B de Medicare.

Solicitantes mayores de 65 años• Primero: determine cuál será su edad en la fecha en que espera que comience su cobertura y asegúresede conocer su fecha de vigencia de la Parte B.

• Luego: vaya a las páginas de tarifas de esta guía para encontrar su grupo de tarifas. Hay descripcionespara cada grupo que lo orientarán.

• Use el siguiente cuadro para averiguar qué grupo de tarifas de esa página de tarifas se aplica a su caso:

3 InscríbaseUna vez que haya elegido un plan y encontrado su tarifa, simplemente llene la solicitud y cualquier formulariorequerido adicional incluido en esta guía y envíelos por correo en el sobre de respuesta con estampilla postalprepagada incluido en su paquete. Para ver la lista de documentos que debe llenar y enviar, consulte la Lista deverificación de inscripción de esta guía.

Si el período entre la fecha de inicio de su cobertura y el día en que cumpla 65 años (o su fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si es posterior) es:

Cantidad de años: Usted está en el:Menos de 3 Grupo 1De 3 a menos de 6 Grupo 2A partir de 6 Grupo 3

Hay páginas de tarifas separadas para (No consumidores de tabaco o Consumidores de tabaco)según si usted consume o no productos de tabaco. Usted reúne los requisitos para tener acceso alas tarifas para No consumidores de tabaco si no ha consumido productos de tabaco en los últimos12 meses.

Si usted está en el grupo 1 o 2 y es menor de 75 años, es posible que reúna los requisitos para tener acceso alas tarifas estándar con descuento en la inscripción. En la página siguiente podrá encontrar información sobreel descuento en la inscripción. Si usted está en el grupo 2 o 3, sus respuestas a las preguntas médicas de lasolicitud también incidirán en su tarifa según lo descrito en la página de tarifas.

Descuento en la inscripción

Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®,asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company

Usted puede calificar para un descuento en la inscripción según su edad y su fecha de vigencia en la Parte B deMedicare. Consulte el cuadro de la página anterior. Si usted reúne los requisitos, encontrará las tarifas condescuento en los cuadros de la Portada: Tarifas de esta guía.¿Quién reúne los requisitos?Usted reúne los requisitos para recibir el descuento en la inscripción si tiene entre 65 y 67 años.

Si tiene entre 68 y 74 años, es posible que también reúna los requisitos si la fecha de vigencia de su plan es:

• Dentro de los 3 años de su fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, o

• Entre 3 y 6 años a partir de su fecha de vigencia de la Parte B de Medicare y usted no ha tenido ninguna delas condiciones de salud de la solicitud.

Cómo funcionaEl descuento en la inscripción se basa en la tarifa estándar actual. Las tarifas estándar generalmente cambian cada año. El descuento que usted reciba en su primer año de cobertura dependerá de su edad en la fecha en quecomience la cobertura. El descuento se reducirá un 3% cada año en la fecha de aniversario de su plan hasta quese acabe el descuento.

Ejemplo 1:JUANA REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR EL DESCUENTO EN LAINSCRIPCIÓN

- Fecha de vigencia del plan de Juana: 1 de junio (esta fecha tambiénserá la fecha de aniversario de su plan).- Edad de Juana cuando entre en vigencia su plan: 72- Edad de Juana cuando se inscribió en la Parte B: 70

El descuento de Juana comenzará cuando ella tenga 72 años• El descuento inicial será del 9%• El descuento será del 6% a partir del 1 de junio del año próximo• El descuento se reducirá un 3% cada año en la fecha de aniversario del plan

Ejemplo 2:GUILLERMO NO REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR EL DESCUENTO EN LA INSCRIPCIÓN

- Fecha de vigencia del plan de Guillermo: 1 de junio (esta fecha también será la fecha de aniversario de su plan).- Edad de Guillermo cuando entre en vigencia su plan: 72- Edad de Guillermo cuando se inscribió en la Parte B: 65

Guillermo no reúne los requisitos para recibir el descuento en la inscripción porque en la fecha de vigencia del plan,él llevará más de seis años inscrito en la Parte B de Medicare.

Edad en lafecha devigencia del plan

Descuentoinicial

65 30%

66 27%

67 24%

68 21%

69 18%

70 15%

71 12%

72 9%

73 6%

74 3%

75 0%

JUANA

AARP patrocina los Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP, asegurados por UnitedHealthcare InsuranceCompany. UnitedHealthcare Insurance Company paga regalías a AARP por el uso de su propiedad intelectual. Estas regalías seutilizan para propósitos generales de AARP. Ni AARP ni sus empresas afiliadas son los aseguradores.AARP no emplea ni patrocina agentes, corredores ni productores.Los Planes Complementarios de Medicare, de AARP, están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company, Horsham, PA (pararesidentes de Nueva York, UnitedHealthcare Insurance Company of New York, Islandia, NY). Modelo de póliza número GRP 79171 GPS-1 (G-36000-4). Es posible que en algunos estados los planes estén disponibles para personas menores de 65 años que reúnen los requisitosde Medicare debido a una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal.No están relacionados con el gobierno de los Estados Unidos ni el programa federal Medicare, ni están avalados por éstos.Ésta es una oferta de seguro. Un agente/productor de seguros con licencia posiblemente se comunicará con usted.

Grupo 1 Se aplica a las personas cuya fecha de vigencia del plan se encuentra dentro de un período de tres años siguientes a que cumplan 65 años o la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si fuere posterior.

Edad1 Plan A Plan B Plan C C Select2 Plan F F Select2 Plan K Plan L Plan N

Tarifas estándar con descuento por inscripción3 para personas entre 65 y 74 años65 $92.40 $128.80 $146.12 $116.20 $147.35 $117.77 $46.72 $80.50 $104.1266 $96.36 $134.32 $152.38 $121.18 $153.66 $122.82 $48.72 $83.95 $108.5867 $100.32 $139.84 $158.65 $126.16 $159.98 $127.87 $50.73 $87.40 $113.0568 $104.28 $145.36 $164.91 $131.14 $166.29 $132.91 $52.73 $90.85 $117.5169 $108.24 $150.88 $171.17 $136.12 $172.61 $137.96 $54.73 $94.30 $121.9770 $112.20 $156.40 $177.43 $141.10 $178.92 $143.01 $56.73 $97.75 $126.4371 $116.16 $161.92 $183.70 $146.08 $185.24 $148.06 $58.74 $101.20 $130.9072 $120.12 $167.44 $189.96 $151.06 $191.55 $153.10 $60.74 $104.65 $135.3673 $124.08 $172.96 $196.22 $156.04 $197.87 $158.15 $62.74 $108.10 $139.8274 $128.04 $178.48 $202.48 $161.02 $204.18 $163.20 $64.74 $111.55 $144.28

Tarifas estándar para personas mayores de 75 años75+ $132.00 $184.00 $208.75 $166.00 $210.50 $168.25 $66.75 $115.00 $148.75

Grupo 2 Se aplica a las personas cuya fecha de vigencia del plan se encuentra dentro de un período de 3 años y menos de 6 años siguientes a que cumplan 65 años o la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si fuere posterior.

Edad1 Plan A Plan B Plan C C Select2 Plan F F Select2 Plan K Plan L Plan NTarifas estándar con descuento por inscripción3 para personas entre 68 y 74 años que no

padecen las afecciones que aparecen en la solicitud.4

68 $104.28 $145.36 $164.91 $131.14 $166.29 $132.91 $52.73 $90.85 $117.5169 $108.24 $150.88 $171.17 $136.12 $172.61 $137.96 $54.73 $94.30 $121.9770 $112.20 $156.40 $177.43 $141.10 $178.92 $143.01 $56.73 $97.75 $126.4371 $116.16 $161.92 $183.70 $146.08 $185.24 $148.06 $58.74 $101.20 $130.9072 $120.12 $167.44 $189.96 $151.06 $191.55 $153.10 $60.74 $104.65 $135.3673 $124.08 $172.96 $196.22 $156.04 $197.87 $158.15 $62.74 $108.10 $139.8274 $128.04 $178.48 $202.48 $161.02 $204.18 $163.20 $64.74 $111.55 $144.28

Tarifas estándar para personas mayores de 75 años que no padecen las afecciones que aparecen en la solicitud.4

75+ $132.00 $184.00 $208.75 $166.00 $210.50 $168.25 $66.75 $115.00 $148.75

Tarifas del Nivel 2 para personas mayores de 68 años que padecen una o más de las afecciones que aparecen en la solicitud.4

68+ $198.00 $276.00 $313.12 $249.00 $315.75 $252.37 $100.12 $172.50 $223.12

Grupo 3 Se aplica a las personas cuya fecha de vigencia del plan se encuentra dentro de un período de 6 años o más siguientes a que cumplan 65 años o la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si fuere posterior.


Tarifas del Nivel 1 para personas mayores de 71 años que no padecen las afecciones que aparecen en la solicitud.4

71+ $145.20 $202.40 $229.62 $182.60 $231.55 $185.07 $73.42 $126.50 $163.62


71+ $198.00 $276.00 $313.12 $249.00 $315.75 $252.37 $100.12 $172.50 $223.12Las tarifas anteriores corresponden a las fechas de vigencia del plan de abril a diciembre de 2014 y pueden cambiar.

MRP0028 AZ SP 4-14

Página inicial: tarifas para ArizonaTarifas mensuales del plan para personas que no consumen tabaco

Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®,

asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company.

0000001 0000005 0009 0072 UMS0310 01 L

Las tarifas anteriores corresponden a las fechas de vigencia del plan de abril a diciembre de 2014 y pueden cambiar.

MRP0028 AZ SP 4-14

Grupo 1 Se aplica a las personas cuya fecha de vigencia del plan se encuentra dentro de un período de tres años siguientes a que cumplan 65 años o la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si fuere posterior.


Tarifas estándar con descuento por inscripción3 para personas entre 65 y 74 años65 $101.64 $141.68 $160.73 $127.82 $162.08 $129.54 $51.39 $88.55 $114.5366 $105.99 $147.75 $167.62 $133.29 $169.03 $135.10 $53.59 $92.34 $119.4467 $110.35 $153.82 $174.51 $138.77 $175.97 $140.65 $55.79 $96.14 $124.3568 $114.70 $159.89 $181.39 $144.25 $182.92 $146.20 $58.00 $99.93 $129.2569 $119.06 $165.96 $188.28 $149.73 $189.87 $151.75 $60.20 $103.73 $134.1670 $123.42 $172.04 $195.17 $155.21 $196.81 $157.30 $62.40 $107.52 $139.0771 $127.77 $178.11 $202.06 $160.68 $203.76 $162.86 $64.60 $111.32 $143.9872 $132.13 $184.18 $208.95 $166.16 $210.71 $168.41 $66.81 $115.11 $148.8973 $136.48 $190.25 $215.84 $171.64 $217.65 $173.96 $69.01 $118.91 $153.8074 $140.84 $196.32 $222.73 $177.12 $224.60 $179.51 $71.21 $122.70 $158.71

Tarifas estándar para personas mayores de 75 años75+ $145.20 $202.40 $229.62 $182.60 $231.55 $185.07 $73.42 $126.50 $163.62

Grupo 2 Se aplica a las personas cuya fecha de vigencia del plan se encuentra dentro de un período de 3 años y menos de 6 años siguientes a que cumplan 65 años o la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si fuere posterior.

Edad1 Plan A Plan B Plan C C Select2 Plan F F Select2 Plan K Plan L Plan NTarifas estándar con descuento por inscripción3 para personas entre 68 y 74 años que no

padecen las afecciones que aparecen en la solicitud.4

68 $114.70 $159.89 $181.39 $144.25 $182.92 $146.20 $58.00 $99.93 $129.2569 $119.06 $165.96 $188.28 $149.73 $189.87 $151.75 $60.20 $103.73 $134.1670 $123.42 $172.04 $195.17 $155.21 $196.81 $157.30 $62.40 $107.52 $139.0771 $127.77 $178.11 $202.06 $160.68 $203.76 $162.86 $64.60 $111.32 $143.9872 $132.13 $184.18 $208.95 $166.16 $210.71 $168.41 $66.81 $115.11 $148.8973 $136.48 $190.25 $215.84 $171.64 $217.65 $173.96 $69.01 $118.91 $153.8074 $140.84 $196.32 $222.73 $177.12 $224.60 $179.51 $71.21 $122.70 $158.71

Tarifas estándar para personas mayores de 75 años que no padecen las afecciones que aparecen en la solicitud.4

75+ $145.20 $202.40 $229.62 $182.60 $231.55 $185.07 $73.42 $126.50 $163.62


68+ $217.80 $303.60 $344.43 $273.90 $347.32 $277.60 $110.13 $189.75 $245.43

Grupo 3 Se aplica a las personas cuya fecha de vigencia del plan se encuentra dentro de un período de 6 años o más siguientes a que cumplan 65 años o la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare, si fuere posterior.


Tarifas del Nivel 1 para personas mayores de 71 años que no padecen las afecciones que aparecen en la solicitud.4

71+ $159.72 $222.64 $252.58 $200.86 $254.70 $203.57 $80.76 $139.15 $179.98


71+ $217.80 $303.60 $344.43 $273.90 $347.32 $277.60 $110.13 $189.75 $245.43

Página inicial: tarifas para ArizonaTarifas mensuales del plan para personas que consumen tabaco

Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®,

asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company.

0000001 0000005 0010 0072 UMS0310 01 L

Página inicial: tarifas para Arizona

MRP0028 AZ SP 4-14

1 Su edad a partir de la fecha de vigencia del plan.2 Debe utilizar un hospital de la red con los Planes C y F Select.3 El descuento por inscripción está disponible para los solicitantes mayores de 65 años. Puede calificar para el

descuento por inscripción según su edad y la fecha de vigencia de la Parte B de Medicare.

El descuento por inscripción se aplica a la tarifa estándar actual. Generalmente, las tarifas estándar cambian todos los años. El descuento que recibe en su primer año de cobertura depende de su edad en la fecha de vigencia del plan.El porcentaje del descuento disminuye en un 3% cada año en la fecha del aniversario de su plan hasta que se agote.

4 Consulte la Sección 6 de la solicitud.

0000001 0000006 0011 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000006 0012 0072 UMS0310 01 L

Descripción General de los Planes DisponiblesCuadro de Beneficios de los Planes Complementarios de Medicare Vendidos el o Después del 1 de junio de 2010Este cuadro muestra los beneficios incluidos en cada uno de los planes complementarios de Medicare estándar.Todas las aseguradoras deben ofrecer el Plan “A”. Algunos planes pueden no estar disponibles en su estado. En laactualidad, UnitedHealthcare Insurance Company ofrece los Planes Complementarios de Medicare A, B, C, F, K, L yN, y los Planes C y F Selecto Medicare.Beneficios Básicos:• Hospitalización: Coaseguro de la Parte A más cobertura por 365 días adicionales tras finalizar los beneficios de Medicare. • Gastos Médicos: Coaseguro de la Parte B (por lo general, el 20% los gastos aprobados por Medicare) o los

copagos por concepto de servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Los Planes K, L y N requieren que losasegurados paguen una parte del coaseguro o los copagos de la Parte B.

• Sangre: Las primeras 3 pintas de sangre cada año. • Hospicio: Coaseguro de la Parte A�Los Planes C y F Selecto Medicare contiene los mismos beneficios que los Planes C y F Complementarios de Medicare estandarizados, salvo por las restricciones en el uso de ciertos hospitales.

PlanK

PlanL

PlanM

PlanN

Lahospitalizacióny la atenciónpreventiva sepagan en un100%; otrosbeneficiosbásicos se

pagan en un50%

Lahospitalizacióny la atenciónpreventiva sepagan en un100%; otrosbeneficiosbásicos se

pagan en un75%

Básicos,incluyen el100% delcoaseguro

de la Parte B

Básicos, incluyen el100% del coasegurode la Parte B, exceptoun copago de hasta

$20 por visita alconsultorio y un

copago de hasta $50por visita a la sala de emergencias

50% delcoaseguro deun Centro deenfermería

especializada

75% delcoaseguro deun Centro deenfermería

especializada

Coaseguro deun centro deenfermería

especializada

Coaseguro de un centro de enfermería

especializada

El 50% deldeducible de

la Parte A


la Parte A


la Parte A

Deducible de la Parte A

Emergenciasdurante viajes al

extranjero

Emergencias duranteviajes al

extranjeroLímite de

desembolsopersonal de$4940; se

paga el 100% después dealcanzar el

límite

Límite dedesembolsopersonal de$2470; se

paga el 100% después dealcanzar el

límite

*El Plan F también tiene una opción llamada Plan F con altodeducible. En la actualidad, UnitedHealthcare Insurance Company no ofrece esta opción. El plan con alto deducible pagalos mismos beneficios del Plan F después de que haya pagado un deducible de $2140 para el año calendario. Los beneficios delPlan F con alto deducible no comenzarán hasta que los gastos de desembolso personal excedan el deducible de $2140. Los gastos de desembolso personal para este deduciblecorresponden a los gastos que normalmente pagaría la póliza.Estos gastos incluyen los deducibles de Medicare para la Parte A y la Parte B, pero no incluyen el otro deducible relativo a emergencias durante viajes al extranjero del plan.POV14 1/14

Resumen de la Cobertura | UnitedHealthcare Insurance Company

PlanA

PlanB

PlanC�

PlanD

PlanF*�

PlanG

Básicos,incluyen el

100% del

coasegurode la

Parte B


100% del

coasegurode la

Parte B


100% del

coasegurode la

Parte B


100% del

coasegurode la

Parte B


100% del

coasegurode la

Parte B


100% del

coasegurode la

Parte B

Coasegurode un

centro deenfermería

especializada

Coasegurode un

centro deenfermeríaespecializada

Coasegurode un

centro deenfermería

especializada

Coasegurode un

centro deenfermeríaespecializada

Deduciblede la

Parte A

Deduciblede la

Parte A

Deduciblede la

Parte A

Deducible de la

Parte A

Deduciblede la

Parte ADeducible

de la Parte B

Deducible de la

Parte BExcesode la

Parte B(100%)

Excesode la

Parte B(100%)

Emergenciasduranteviajes al

extranjero


extranjero


extranjero


extranjero

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Esta Guía contiene información detallada sobre los Planes de Seguro Complementario deMedicare y Medicare Select, de AARP. La Cartera de Planes de Seguro Complementario de Medicare y Medicare Select, de AARP, asegurados porUnitedHealthcare Insurance Company, brinda una amplia gama de beneficios a los socios de AARP, demanera que pueda seleccionar el plan que mejor se adapte a sus necesidades individuales de seguro de saludcomplementario.

Para ayudarlo a elegir el Plan de Seguro Complementario de Medicare o Medicare Select, de AARP, que satisfaga sus necesidades y su presupuesto:■ Consulte la Página inicial que muestra los beneficios de cada plan complementario y Medicare Select

y que indica las disposiciones específicas que pueden aplicarse en su estado. Asegúrese también derevisar la información sobre la Prima mensual. Los beneficios y el costo varían dependiendo del planseleccionado.

■ Para obtener más información sobre un plan específico, consulte el o los cuadros que detallan losbeneficios del plan. Dichos cuadros detallados muestran los gastos que paga Medicare, los beneficiosque paga el plan y los costos específicos que usted tendría que pagar.

Requisitos para solicitar un planPara reunir los requisitos y poder solicitar estos planes, debe ser socio de AARP o cónyuge de un socio,tener 65 años o más, estar inscrito en las Partes A y B de Medicare y no poseer ninguna coberturacomplementaria de Medicare que duplique sus beneficios.

Aceptación garantizada■ Su aceptación en cualquier plan está garantizada durante el período de inscripciones abiertas para su

plan complementario de Medicare, el cual dura 6 meses a partir del primer día del mes en que ustedcumple 65 años o más y se inscribe en la Parte B de Medicare.

■ Si pierde su cobertura de seguro médico y es socio que califica de AARP, se le puede considerar una“Persona que Califica” con derecho a aceptación garantizada y puede tener derecho garantizado a inscribirse en ciertos Planes Complementarios de Medicare, de AARP, en circunstancias específicas.Para ello, debe hacer lo siguiente:

1. Realizar su solicitud durante el período exigido luego de la cancelación de su plan de seguro de salud anterior.

2. Adjuntar a su solicitud una copia de la notificación de cancelación que recibió de su aseguradoraanterior. Esta notificación debe verificar las circunstancias de la cancelación de su plan anteriory describir su derecho de emisión garantizada de un seguro complementario de Medicare.

Si tiene preguntas con respecto a su derecho garantizado de seguro, puede comunicarse con eladministrador de su plan de seguro médico anterior o con el departamento estatal para el adulto mayorde su localidad.

Continuación…GU25003AZSP (07-12)

Su guíaPara los Planes de Seguro Complementarios de Medicare y el PlanMedicare Select, de AARP

0000001 0000008 0015 0072 UMS0310 01 L

AARP patrocina los Planes de Seguro Complementario de Medicare, de AARP, asegurados por UnitedHealthcareInsurance Company. UnitedHealthcare Insurance Company paga regalías a AARP por el uso de supropiedad intelectual. Estas cuotas se utilizan para efectos generales de AARP. Ni AARP ni sus empresasafiliadas son los aseguradores.

Este paquete describe los Planes de Seguro Complementario de Medicare y Medicare Select, de AARP,disponibles en su estado, pero no constituye un contrato, póliza ni certificado de seguro. Lea atentamentesu Certificado de seguro, una vez que lo reciba, para conocer los beneficios, definiciones, limitaciones y exclusiones de su plan. Los Planes de Seguro Complementario de Medicare y Medicare Select, de AARP,fueron desarrollados teniendo en cuenta las normas federales. Sin embargo, estos planes no tienenrelación alguna con, ni están patrocinados por, el Gobierno de los EE.UU. o el programa federal deMedicare. El Modelo de Póliza N.º GRP79171 GPS-1 (G-36000-4) se emite en el Distrito de Columbia a los Fideicomisarios del Plan de Seguro, de AARP. Al inscribirse en un plan, usted acepta que se entregueinformación de reclamos a Medicare a UnitedHealthcare Insurance Company, de manera que sus reclamosdel Plan Complementario de Medicare o Medicare Select, de AARP, puedan procesarse automáticamente.

AARP no emplea ni patrocina agentes, corredores ni productores.

Ésta es una solicitud de seguro. Un agente podría comunicarse con usted.

Glosario de términos■ Gastos permitidos de Medicare: son aquellos gastos de atención médica del tipo cubierto por las

Partes A y B de Medicare, que Medicare reconoce como legítimos y médicamente necesarios. Losmédicos de Medicare pueden estar de acuerdo en aceptar gastos permitidos de Medicare como sushonorarios. Su médico o cirujano puede cobrarle más dinero.

■ Hospital o centro de enfermería especializada: un hospital es una institución que brinda atenciónpor la cual Medicare paga beneficios por hospitalización. Un centro de enfermería especializada esuna instalación que presta atención de enfermería especializada y está autorizada por Medicare pararecibir pagos de beneficios. La estadía en un centro de enfermería especializada debe comenzardentro de los 30 días posteriores a una estadía en el hospital de tres o más días consecutivos, o bien, a una estadía previa en un centro de enfermería especializada con cobertura. Tanto la estadía en elhospital como la estadía en un centro de enfermería especializada deben comenzar mientras ustedcuenta con cobertura bajo este plan. La atención de custodia no califica como un gasto permitido.

■ Cargo en exceso: es la diferencia entre el cargo real facturado de la Parte B de Medicare (sin excederningún límite de cargo establecido por el programa Medicare o la ley estatal) y el cargo de la Parte Baprobado por Medicare.

■ Hospital Selecto: es un hospital que ha celebrado un contrato por escrito para prestar servicios segúnun Plan Medicare Select de UnitedHealthcare Insurance Company.

■ Emergencia médica: aparición repentina e inesperada de síntomas, enfermedad, lesión o padecimientoque, conforme a las normas médicas correspondientes, se consideraría que conlleva un riesgoimportante de complicación médica grave o daño permanente a su persona en caso de que el cuidado y los servicios se pospongan.

■ Área de servicio: es el área geográfica dentro de la cual un emisor está autorizado para ofrecercobertura de Seguro Medicare Select.

Información general

¿Preguntas? Llame Gratis al:1-800-523-5800

Lunes a viernes de las 7 a.m. a las 11 p.m., sábados de las 9 a.m. a las 5 p.m., hora del este.

Hablamos Español — Llame 1-800-822-0246

de lunes a viernes de las 8 a.m. a las 5 p.m., y sábado de las 9 a.m. a las 5 p.m., hora del este.

TTY — para socios con problemas de lenguaje o audición —711

Lunes a viernes de las 9 a.m. a las 5 p.m., hora del este.

0000001 0000008 0016 0072 UMS0310 01 L

■ Los días de reserva de por vida están limitados por Medicare a 60 días durante toda su vida. Una vezutilizados, Medicare no proporcionará cobertura por hospitalización hasta después de un período debeneficios de 90 días.

■ Centro para enfermos crónicos terminales (Hospice Care) se refiere a la atención de personas conenfermedades terminales. Los Cuidados paliativos se enfocan en la comodidad (control de lossíntomas y del dolor) más que en buscar una cura.

Exclusiones■ Beneficios pagados bajo Medicare.

■ Cuidado que no cumpla con las normas de Medicare.

■ Estadías que comiencen antes de la fecha de vigencia de su plan. Lo mismo rige para la atención y los suministros médicos recibidos antes de esa fecha.

■ Lesiones o enfermedades que pague la Compensación del Seguro Obrero o leyes similares.

■ Estadías o tratamiento ofrecidos por un hospital o establecimiento del gobierno o bajo suadministración, a menos que la ley exija el pago de los cargos.

■ Estadías, cuidado o visitas por las que no se le efectuaría un cargo si no tuviera seguro.

■ Atención o servicios prestados por un hospital no participante, salvo en caso de una emergenciamédica o si no se dispone de dichos servicios en ningún hospital participante en el área de servicio.

■ No se considerará ninguna estadía que comience durante los 3 primeros meses siguientes a su fechade vigencia si se debe a una condición preexistente. Lo mismo rige para los gastos médicos en los queusted incurra. Un padecimiento preexistente es una condición por la cual un médico proporcionóasesoría médica o brindó o recomendó un tratamiento durante los tres meses previos a la fecha devigencia de su plan.

Las siguientes personas tienen derecho a renunciar a esta exclusión por padecimientos preexistentes:

1. Aquéllas que están reemplazando una cobertura acreditable previa y que desde su término hayanpasado 63 días o menos.

2. Aquéllas que cumplen 65 años y cuyo formulario de solicitud se reciba durante los seis (6) mesessiguientes después de cumplir 65 años Y estén inscritos en la parte B de Medicare, O BIEN

3. Quienes se consideren “Personas que Califican” con derecho a Aceptación Garantizada.

4. Aquéllas que hayan tenido cobertura de algún otro seguro médico durante los últimos 63 días y se hayan inscrito en la Parte B de Medicare en los últimos 6 meses.

Se pueden aplicar otras exclusiones, sin embargo, en ningún caso su plan incluirá limitaciones o exclusionesde cobertura para los gastos permitidos de Medicare que sean más restrictivas que las de Medicare. Los beneficios y exclusiones pagados por su plan cambiarán automáticamente en conformidad con losrequisitos de Medicare.

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN DEL PLAN MEDICARE SELECT

Lea este formulario cuidadosamente. La siguiente información se entrega a fin de comunicar a usted, enforma cabal y fidedigna, las disposiciones, restricciones y limitaciones del Plan Medicare Select, de AARP.Use la Página inicial, el Resumen de la cobertura y la Información de tarifas, los cuales le permitiráncomparar los beneficios y tarifas de los Planes de Seguro Complementario de Medicare y Medicare Select,de AARP, con otros planes complementarios de Medicare.

Restricciones de proveedor del Plan Medicare Select Para que se puedan pagar los beneficios bajo este plan de seguro, usted debe utilizar uno de loshospitales selectos que se encuentran en todo Estados Unidos, a menos que:

(1) exista una emergencia médica; (2) los servicios cubiertos no estén disponibles en ningún hospitalselecto dentro del área de servicio; o (3) los servicios cubiertos se reciban de un hospital no selectoaprobado por Medicare que se encuentra a más de 100 millas de su residencia principal.

Información Adicional

0000001 0000009 0017 0072 UMS0310 01 L

En el caso 3 anterior, los siguientes beneficios pueden ser pagaderos sujeto a los términos y condiciones de este plan:- 75% del monto del deducible por hospitalización de la Parte A de Medicare por período de beneficios;- 75% de los gastos permitidos de la Parte A de Medicare no pagados por Medicare, y- 75% de los gastos permitidos de la Parte B de Medicare para servicios hospitalarios ambulatorios no

pagados por Medicare.

Solo ciertos hospitales son proveedores de la red bajo esta póliza. Consulte con su médico paradeterminar si cuenta con privilegios de admisión en los Hospitales de la red. Si no cuenta con ellos, se le podrá exigir usar otro médico durante la hospitalización o se le requerirá pagar todos los gastos.

Derecho a reemplazar el Plan Medicare SelectUsted tiene derecho a reemplazar su Plan Medicare Select, de AARP, por cualquier otro Plan Complementariode Medicare, de AARP, disponible a través de UnitedHealthcare Insurance Company que cuente con losmismos beneficios o menos que su seguro actual y que no requiera el uso de proveedores participantes,sin proporcionar comprobante de asegurabilidad.

Garantía de calidadLos proveedores participantes deben mantener un programa de garantía de calidad que cumpla con lasnormas de calidad en el cuidado reconocidas en todo el país.

PARA SU SEGURIDAD, LE RECOMENDAMOS ESTAR AL TANTO DE LO SIGUIENTE:

Usted no puede ser discriminado en cuanto a la cancelación de su coberturaSu cobertura nunca se puede cancelar debido a su edad, estado de salud o número de reclamos que hayapresentado. Su plan complementario de Medicare se puede cancelar debido al no pago de las primas o a la falsificación material. Si su póliza grupal cesa y no se reemplaza por otra póliza grupal que brinde el mismo tipo de cobertura, usted puede convertir su Plan de Seguro Complementario de Medicare o Medicare Select, de AARP, en una póliza complementaria de Medicare individual emitida por UnitedHealthcareInsurance Company. Por supuesto, puede cancelar su Plan de Seguro Complementario de Medicare o Medicare Select, de AARP, en el momento que desee. Todas las transacciones entran en vigencia el primer día del mes siguiente a la recepción de la solicitud.

Fideicomiso de Seguros de AARPAARP estableció el Plan de Seguro de AARP, que posee las pólizas de seguro grupal maestras. El Plan de Seguro Complementario de Medicare, de AARP, está asegurado por UnitedHealthcare InsuranceCompany, no por AARP ni sus filiales. Comuníquese con UnitedHealthcare Insurance Company si tienealguna pregunta sobre su póliza, incluida cualquier limitación y exclusión.

El fideicomiso le cobrará las primas a usted. Estas primas se pagan a la compañía de seguros para sucobertura de seguro y un porcentaje se utiliza para pagar los gastos, que benefician a los asegurados y enque incurre el fideicomiso en relación con los programas de seguro. Por indicación de UnitedHealthcareInsurance Company, una porción de la prima se paga como licencia a AARP y se utiliza para efectosgenerales de AARP. Los ingresos obtenidos de la inversión de las primas depositadas en el Fideicomiso se pagan a AARP y se utilizan para efectos generales de AARP.

UnitedHealthcare Insurance Company emite a los participantes certificados de seguro bajo la póliza de segurogrupal maestra. Los beneficios de participar en un programa de seguro que lleva el nombre de AARP sonsimplemente el derecho a recibir la cobertura de seguro y los servicios auxiliares que provee el programa.

Los Planes Complementarios de Medicare, de AARP, están asegurados por: UnitedHealthcare Insurance Company

1-800-523-5800Para mayor información sobre la familia de productos y servicios de salud, visite

www.aarphealthcare.com

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Tablas de los Beneficios del Plan: Plan A

Notas1 Un período de beneficios comienza el primer día enque usted recibe los servicios como paciente internadoen un hospital y finaliza después de que se le haya dadode alta del hospital y no haya recibido atenciónespecializada en ningún otro establecimiento durante 60 días consecutivos.

2 AVISO: Cuando sus beneficios por hospitalización de la Parte A de Medicare se agoten, la aseguradoratomará el lugar de Medicare y pagará todos aquellosmontos que Medicare hubiera pagado por hasta365 días adicionales, según lo dispuesto en la sección“Principales Beneficios” de la póliza. Durante esteperíodo, se prohíbe al hospital facturarle el saldo, sobre la base de cualquier diferencia entre los cargosfacturados y el monto que Medicare hubiera pagado.

Continúa en la próxima página

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Parte A de Medicare: Servicios Hospitalarios por Período de Beneficios1

Servicio Medicare Paga El Plan A Paga Usted PagaHospitalización1

Habitación semiprivada y comida, enfermería general y servicios ysuministros misceláneos.

Primeros 60 días Todo menos $1,216 $0 $1,216(deducible de la Parte A)

Días 61 a 90 Todo menos $304 por día $304 por día $0Día 91 en adelante al utilizar 60 días dereserva de por vida

Todo menos $608 por día $608 por día $0

365 días adicionalesdespués de utilizar losdías de reserva depor vida

$0 100% de los gastospermitidos por Medicare

$02

Después de los 365 días adicionales

$0 $0 Todos loscostos

Atención en un Centro deEnfermería Especializada1

Usted debe cumplir con los requisitos de Medicare, incluso el haber estadohospitalizado durante al menos 3 días y haber ingresado a unestablecimiento aprobado porMedicare durante los 30 díassiguientes a haber dejado el hospital.

Primeros 20 días Todos los montosaprobados

$0 $0

Días 21 a 100 Todo menos $152 por día

$0 Hasta $152 pordía

Día 101 en adelante $0 $0 Todos loscostos

Sangre Primeras 3 pintas $0 3 pintas $0Montos adicionales 100% $0 $0

Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla con los requisitos de Medicare, su médico certifique que padece una enfermedad terminal y usted opte por recibir estos servicios.

Todo salvo elcopago/coaseguro, conclaras especificaciones delímites, para medicamentospara pacientes ambulatoriosy atención temporal parapacientes internados a finde aliviar la carga a losfamiliares

Copago/coase-guro deMedicare

$0

BT61 1/14

0000001 0000010 0019 0072 UMS0310 01 L

Notas3 Una vez que le hayan facturado $147 de los montosaprobados por Medicare para los servicios cubiertos, se habrá cumplido su deducible de la Parte B para elaño calendario.


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan A (continuación)

Parte B de Medicare: Servicios Médicos por Año Calendario

Partes A y B

Servicio Medicare Paga El Plan A Paga Usted Paga

Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN EL HOSPITALCOMO PACIENTE AMBULATORIO, como por ejemplo: servicios de un médico,servicios y suministros médicos yquirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipomédico duradero.

Primeros $147 de losmontos aprobados porMedicare3

$0 $0 $147 (deducible dela Parte B)

Montos aprobados porMedicare restantes

Generalmenteun 80%

Generalmente un 20%

$0

Cargos en Exceso de la Parte BQue superan los montos aprobados por Medicare


Sangre Primeras 3 pintas $0 Todos los costos $0

Siguientes $147 de losmontos aprobados porMedicare3



80% 20% $0

Servicios de Laboratorio Clínico Pruebas para serviciosde diagnóstico

100% $0 $0

Servicio Medicare Paga El Plan A Paga Usted Paga

Atención de Salud en el HogarServicios aprobados por Medicare

Suministros médicos y servicios de atenciónespecializadamédicamente necesarios

100% $0 $0

Equipo médico duraderoServicios aprobados por Medicare

Primeros $147 de losmontos aprobados por Medicare3


Montos aprobados por Medicare restantes

80% 20% $0

0000001 0000010 0020 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan B

Notas1 Un período de beneficios comienza el primer día enque usted recibe los servicios como paciente internadoen un hospital y finaliza después de que se le haya dado de alta del hospital y no haya recibido atenciónespecializada en ningún otro establecimiento durante 60 días consecutivos.

2 AVISO: Cuando sus beneficios por hospitalización de la Parte A de Medicare se agoten, la aseguradoratomará el lugar de Medicare y pagará todos aquellosmontos que Medicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales, según lo dispuesto en la sección“Principales Beneficios” de la póliza. Durante esteperíodo, se prohíbe al hospital facturarle el saldo, sobre la base de cualquier diferencia entre los cargosfacturados y el monto que Medicare hubiera pagado.


▲


BT62 1/14

Servicio Medicare Paga El Plan B Paga Usted Paga

Hospitalización1


Primeros 60 días Todo menos $1,216 $1,216(deducible de la Parte A)

$0



365 días adicionalesdespués de utilizarlos días de reservade por vida

$0 100% de los gastospermitidos porMedicare

$02



Atención en un Centro de Enfermería Especializada1

Usted debe cumplir con losrequisitos de Medicare, incluso elhaber estado hospitalizado duranteal menos 3 días y haber ingresado a un establecimiento aprobado por Medicare durante los 30 díassiguientes a haber deja do el hospital.

Primeros 20 días Todos los montos aprobados $0 $0


$0 Hasta $152 por día

Día 101 en adelante



Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla con los requisitos de Medicare, su médico certifique que padece una enfermedad terminal y ustedopte por recibir estos servicios.

Todo salvo el copago/coaseguro, con claras especificaciones delímites, para medicamentospara pacientes ambulatorios y atención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares


$0

0000001 0000011 0021 0072 UMS0310 01 L



Tablas de los Beneficios del Plan: Plan B (continuación)


Partes A y B


Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTOINTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN ELHOSPITAL COMO PACIENTEAMBULATORIO, como por ejemplo:servicios de un médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicospara pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapiadel habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero.




Generalmenteun 80%

Generalmente un 20%

$0

Cargos en Exceso de la Parte BQue superan los montos aprobadospor Medicare

$0 $0 Todos losCostos

Sangre Primeras 3 pintas $0 Todos los costos $0Siguientes $147 delos montos aprobadospor Medicare3

$0 $0 $147(deducible dela Parte B)


80% 20% $0


100% $0 $0



Suministros médicos y servicios de atenciónespecializadamédicamentenecesarios

100% $0 $0


Primeros $147 de los montos aprobadospor Medicare3

$0 $0 $147(deducible dela Parte B)


80% 20% $0

0000001 0000011 0022 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan C




▲


Servicio Medicare Paga El Plan C Paga Usted Paga

Hospitalización1

Habitación semiprivada y comida, enfermería general y servicios y suministros misceláneos.

Primeros 60 días Todo menos $1,216 $1,216 (deducible de la Parte A)

$0


$304 por día $0

Día 91 en adelanteal utilizar 60 días dereserva de por vida

Todo menos $608 por día

$608 por día $0

365 días adicionalesdespués de utilizarlos días de reserva de por vida

$0 100% de losgastos permitidospor Medicare

$02




Usted debe cumplir con losrequisitos de Medicare, incluso elhaber estado hospitalizado duranteal menos 3 días y haber ingresado a un establecimiento aprobado porMedicare durante los 30 días siguientes a haber dejado el hospital.

Primeros 20 días Todos los montosaprobados

$0 $0


Hasta $152por día

$0




Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla con los requisitos de Medicare, su médico certifique que padeceuna enfermedad terminal y ustedopte por recibir estos servicios.

Todo salvo elcopago/coaseguro, conclaras especificaciones delímites, para medicamentospara pacientes ambulatoriosy atención temporal parapacientes internados a finde aliviar la carga a losfamiliares

Copago/coase-guro de Medicare

$0

BT63 1/14

0000001 0000012 0023 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan C (continuación)


Partes A y B

Servicio Medicare Paga El Plan C Paga Usted PagaGastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN EL HOSPITALCOMO PACIENTE AMBULATORIO, como por ejemplo: servicios de un médico, servicios y suministros médicos yquirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipomédico duradero.


$0 $147 (deduciblede la Parte B)

$0


Generalmenteun 80%

Generalmente un 20%

$0



Sangre Primeras 3 pintas $0 Todos los costos $0Siguientes $147 de losmontos aprobados porMedicare3


$0


80% 20% $0


100% $0 $0

Servicio Medicare Paga El Plan C Paga Usted PagaAtención de Salud en el HogarServicios aprobados por Medicare

Suministros médicos y servicios de atenciónespecializada ymédicamente necesarios

100% $0 $0



$0 $147 (deducible de la Parte B)

$0


80% 20% $0

Otros Beneficios sin cobertura de Medicare

Servicio Medicare Paga El Plan C Paga Usted Paga

Viajes al ExtranjeroSIN COBERTURA DE MEDICARE—Servicios de atención de emergencia médicamente necesarios, en tantocomiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de EE.UU.

Primeros $250 cada año calendario

$0 $0 $250

Cargos restantes

$0 80% hasta unbeneficio máximode por vida de $50,000

20% y montospor sobre elmáximo de por vida de$50,000

Notas3 Una vez que le hayan facturado $147 de los montos aprobados por Medicare para los servicios cubiertos, se habrá cumplido su deducible de la Parte B para el año calendario.

0000001 0000012 0024 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan F


2 AVISO: Cuando sus beneficios por hospitalización dela Parte A de Medicare se agoten, la aseguradoratomará el lugar de Medicare y pagará todos aquellosmontos que Medicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales, según lo dispuesto en la sección“Principales Beneficios” de la póliza. Durante esteperíodo, se prohíbe al hospital facturarle el saldo, sobre la base de cualquier diferencia entre los cargosfacturados y el monto que Medicare hubiera pagado.


▲


Servicio Medicare Paga El Plan F Paga Usted PagaHospitalización1

Habitación semiprivada ycomida, enfermería general y servicios y suministros misceláneos.

Primeros 60 días Todo menos $1,216 $1,216 (deducible de la Parte A)

$0



365 días adicionalesdespués de utilizar los días de reserva de por vida


$02




Usted debe cumplir con losrequisitos de Medicare, inclusoel haber estado hospitalizadodurante al menos 3 días y haberingresado a un establecimientoaprobado por Medicare durantelos 30 días siguientes a haberdejado el hospital.

Primeros 20 días Todos los montos aprobados $0 $0Días 21 a 100 Todo menos $152

por díaHasta $152 por día

$0



Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla conlos requisitos de Medicare, sumédico certifique que padeceuna enfermedad terminal y usted opte por recibir estosservicios.

Todo salvo el copago/coaseguro, con clarasespecificaciones de límites,para medicamentos parapacientes ambulatorios yatención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares


$0

BT64 1/14

0000001 0000013 0025 0072 UMS0310 01 L

Resumen de la Cobertura | UnitedHealthcare Insurance CompanyTablas de los Beneficios del Plan: Plan F (continuación)


Partes A y B

Servicio Medicare Paga El Plan F Paga Usted PagaGastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN ELHOSPITAL COMO PACIENTEAMBULATORIO, como por ejemplo:servicios de un médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicospara pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapiadel habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero.


$0 $147 (deducible dela Parte B)

$0


Generalmente un 80%

Generalmente un20%

$0

Cargos en Exceso de la Parte BQue superan los montos aprobadospor Medicare

$0 100% $0

Sangre Primeras 3 pintas $0 Todos los costos $0Siguientes $147 de los montos aprobadospor Medicare3

$0 $147 (deducible dela Parte B)

$0


80% 20% $0


100% $0 $0

Servicio Medicare Paga El Plan F Paga Usted PagaAtención de Salud en el HogarServicios aprobados por Medicare


100% $0 $0




$0


80% 20% $0

Otros Beneficios sin cobertura de MedicareServicio Medicare Paga El Plan F Paga Usted PagaViajes al ExtranjeroSIN COBERTURA DE MEDICARE—Servicios de atención de emergencia médicamente necesarios, en tantocomiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de EE.UU.

Primeros $250 cadaaño calendario

$0 $0 $250

Cargos restantes $0 80% hasta unbeneficio máximode por vida de$50,000

20% y montos porsobre el máximode por vida de$50,000

Notas3 Una vez que le hayan facturado $147 de los montos aprobados por Medicare para los servicios cubiertos, se habrá

cumplido su deducible de la Parte B para el año calendario.

0000001 0000013 0026 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan K

Notas1 Un período de beneficios comienza el primer día en queusted recibe los servicios como paciente internado en unhospital y finaliza después de que se le haya dado de altadel hospital y no haya recibido atención especializada enningún otro establecimiento durante 60 días consecutivos.2 AVISO: Cuando sus beneficios por hospitalización de laParte A de Medicare se agoten, la aseguradora tomará ellugar de Medicare y pagará todos aquellos montos queMedicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales,según lo dispuesto en la sección “Principales Beneficios” de la póliza. Durante este período, se prohíbe al hospitalfacturarle el saldo, sobre la base de cualquier diferenciaentre los cargos facturados y el monto que Medicarehubiera pagado.

3 Usted pagará el 50% del costo compartido de algunosservicios cubiertos hasta que alcance el límite dedesembolso personal anual de $4940 cada año calendario.Los montos que se incluyen en su límite anual se destacancon un signo de diamante (�) en el cuadro anterior. Unavez que haya alcanzado tal límite, el plan paga el 100% delcopago y coaseguro de Medicare por lo que resta del añocalendario. Sin embargo, este límite NO incluye los cargosde su proveedor que superen los montos aprobados porMedicare (se denominan “Cargos en Exceso”), por lo que a usted le corresponderá pagar la diferencia entre el montocobrado por su proveedor y el monto pagado por Medicarepor el producto o servicio.


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Servicio Medicare Paga El Plan K Paga Usted Paga3

Hospitalización1


Primeros 60 días Todo menos $1,216 $608 (el 50% deldeducible de laParte A)

$608(50% deldeducible de la Parte A)�

Días 61 a 90 Todo menos $304 por día $304 por día $0Día 91 en adelanteal utilizar 60 días dereserva de por vida




$02

Después de los 365días adicionales



Usted debe cumplir con los requisitosde Medicare, incluso el haber estadohospitalizado durante al menos 3 días y haber ingresado a unestablecimiento aprobado porMedicare durante los 30 díassiguientes a haber dejado el hospital.


por díaHasta $76por día

Hasta $76 por día�


Sangre Primeras 3 pintas $0 50% 50%�

Montos adicionales 100% $0 $0Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla con losrequisitos de Medicare, su médicocertifique que padece unaenfermedad terminal y usted opte por recibir estos servicios.

Todo salvo elcopago/coaseguro, con clarasespecificaciones de límites,para medicamentos parapacientes ambulatorios y atención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares

50% del copago/coaseguro

50% delMedicare copago/coaseguro�

BT65 1/14

0000001 0000014 0027 0072 UMS0310 01 L

Notas4 Este plan limita los pagos anuales de desembolsopersonal por los montos aprobados por Medicare a$4940 por año calendario. Sin embargo, este límite NO incluye los cargos de su proveedor que superen losmontos aprobados por Medicare (se denominan “Cargosen Exceso”), por lo que a usted le corresponderá pagarla diferencia entre el monto cobrado por su proveedor yel monto pagado por Medicare por el producto o servicio.

5 Una vez que le hayan facturado $147 de los montosaprobados por Medicare para los servicios cubiertos, se habrá cumplido su deducible de la Parte B para elaño calendario.


▲


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan K (continuación)


Partes A y B


Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN EL HOSPITALCOMO PACIENTE AMBULATORIO,como por ejemplo: servicios de un médico,servicios y suministros médicos yquirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico yequipo médico duradero.


$0 $0 $147 (deducible de laParte B)5�

Beneficios Preventivospara ServiciosCubiertos por Medicare

Generalmente un 75%o más de losmontos aprobadospor Medicare

Montosaprobados por Medicarerestantes

Todos los costosque superan los montosaprobados porMedicare


Generalmente un 80%

Generalmenteun 10%

Generalmente un 10%�


$0 $0 Todos los Costos(y no se incluyenen el límite dedesembolsopersonal anualde $4940)4


Siguientes $147 de los montosaprobados porMedicare5

$0 $0 $147 (deducible de la Parte B)5�


Generalmente un 80%

Generalmenteun 10%



100% $0 $0




100% $0 $0

0000001 0000014 0028 0072 UMS0310 01 L




$0 $0 $147(deducible de la Parte B)�


80% 10% 10%�


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan K (continuación)

Partes A y B

BT65 1/14

Notas6 Los beneficios de Medicare están sujetos a cambios.Consulte la más reciente Guía de Seguro Médico paraPersonas con Medicare.

0000001 0000015 0029 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000015 0030 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan L

Notas1 Un período de beneficios comienza el primer día en queusted recibe los servicios como paciente internado en unhospital y finaliza después de que se le haya dado de altadel hospital y no haya recibido atención especializada enningún otro establecimiento durante 60 días consecutivos.2 AVISO: Cuando sus beneficios por hospitalización de la Parte A de Medicare se agoten, la aseguradora tomaráel lugar de Medicare y pagará todos aquellos montos queMedicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales,según lo dispuesto en la sección “Principales Beneficios”de la póliza. Durante este período, se prohíbe al hospitalfacturarle el saldo, sobre la base de cualquier diferenciaentre los cargos facturados y el monto que Medicarehubiera pagado.

3 Usted pagará un 25% del costo compartido de algunosservicios cubiertos hasta que alcance el límite dedesembolso personal anual de $2470 cada añocalendario. Los montos que se incluyen en su límite anualse destacan con un signo de diamante (�) en el cuadroanterior. Una vez que haya alcanzado tal límite, el planpaga el 100% del copago y coaseguro de Medicare por lo que resta del año calendario. Sin embargo, este límite NO incluye los cargos de su proveedor que superen losmontos aprobados por Medicare (se denominan “Cargosen Exceso”), por lo que a usted le corresponderá pagar ladiferencia entre el monto cobrado por su proveedor y elmonto pagado por Medicare por el producto o servicio.


▲Parte A de Medicare: Servicios Hospitalarios por Período de Beneficios1

Servicio Medicare Paga El Plan L Paga Usted Paga3

Hospitalización1

Habitación semiprivada y comida, enfermería general y servicios y suministrosmisceláneos.

Primeros 60 días Todo menos $1,216 $912 (el 75%del deduciblede la Parte A)

$304(25% del deduciblede la Parte A)�




$0 100% de losgastospermitidos porMedicare

$02


$0 $0 Todos los costos





Hasta $38 por día�




Montos adicionales 100% $0 $0Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla conlos requisitos de Medicare, sumédico certifique que padeceuna enfermedad terminal y ustedopte por recibir estos servicios.

Todo salvo elcopago/coaseguro, con clarasespecificaciones de límites,para medicamentos parapacientes ambulatorios yatención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares

75% del copago/coaseguro

25% del copago/coaseguro deMedicare�

BT66 1/14

0000001 0000016 0031 0072 UMS0310 01 L

Notas4 Este plan limita los pagos anuales de desembolsopersonal para los montos aprobados por Medicare a$2470 por año calendario. Sin embargo, este límite NO incluye los cargos de su proveedor que superen losmontos aprobados por Medicare (se denominan “Cargosen Exceso”), por lo que a usted le corresponderá pagarla diferencia entre el monto cobrado por su proveedor yel monto pagado por Medicare por el producto o servicio.

5 Una vez que le hayan facturado $147 de los montosaprobados por Medicare para los servicios cubiertos, se habrá cumplido su deducible de la Parte B para elaño calendario.


▲


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan L (continuación)


Partes A y B


Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTOINTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN EL HOSPITALCOMO PACIENTE AMBULATORIO,como por ejemplo: servicios de unmédico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacienteshospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebasde diagnóstico y equipo médico duradero.



Beneficios Preventivospor Servicios Cubiertospor Medicare

Generalmente un75% o más de losmontosaprobados porMedicare

Montosaprobados porMedicarerestantes

Todos los costosque superen losmontosaprobados porMedicare


Generalmente un80%

Generalmenteun 15%


Cargos en Exceso de la Parte BQue superan los montos aprobados porMedicare

$0 $0 Todos los Costos(y no se incluyenen el límite dedesembolsopersonal anualde $2470)4


Siguientes $147 de losmontos aprobados porMedicare5



Generalmente un80%

Generalmenteun 15%



100% $0 $0




100% $0 $0

0000001 0000016 0032 0072 UMS0310 01 L




$0 $0 $147(deducible dela Parte B)�


80% 15% 5%�


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan L (continuación)

Partes A y B

BT66 1/14

Notas6 Los beneficios de Medicare están sujetos a cambios.Consulte la más reciente Guía de Seguro Médico paraPersonas con Medicare.

0000001 0000017 0033 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000017 0034 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan N




▲


BT67 1/14

Servicio Medicare Paga El Plan N Paga Usted Paga

Hospitalización1


Primeros 60 días Todo menos $1,216 $1,216(deducible de la Parte A)

$0




$0 100% de losgastospermitidos porMedicare

$02




Usted debe cumplir con losrequisitos de Medicare, incluso el haber estado hospitalizadodurante al menos 3 días y haberingresado a un establecimientoaprobado por Medicare durantelos 30 días siguientes a haberdejado el hospital.



$0



Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla con los requisitos de Medicare,su médico certifique quepadece una enfermedadterminal y usted opte por recibir estos servicios.

Todo salvo el copago/coaseguro,con claras especificaciones delímites, para medicamentos para pacientes ambulatorios y atención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares


$0

0000001 0000018 0035 0072 UMS0310 01 L



▲


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan N (continuación)


Partes A y B

Servicio Medicare Paga El Plan N Paga Usted Paga

Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO OEXTERNO Y EL TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL COMOPACIENTE AMBULATORIO,como por ejemplo: servicios de un médico, servicios y suministrosmédicos y quirúrgicos parapacientes hospitalizados yambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas dediagnóstico y equipo médicoduradero.


$0 $0 $147 (deducible de la Parte B)


Generalmente un 80%

Saldo, que no seade hasta $20 porvisita al consultorioy de hasta $50 porvisita a la sala deemergencias. El copago de hasta$50 no se aplica si lo admiten encualquier hospital y la visita deemergencia seencuentra cubiertacomo un gasto de laParte A de Medicare.

Hasta$20 por visita al consultorio y hasta$50 por visita a la salade emergencias. El copago de hasta $50 no se aplica si lo admiten encualquier hospital y lavisita de emergenciase encuentra cubiertacomo un gasto de laParte A de Medicare.

Cargos en Exceso de la Parte BQue superan los montosaprobados por Medicare


Sangre Primeras 3 pintas $0 Todos los costos $0Siguientes $147 de los montos aprobadospor Medicare3

$0 $0 $147(deducible de la Parte B)


80% 20% $0

Servicios de LaboratorioClínico

Pruebas para serviciosde diagnóstico

100% $0 $0

Servicio Medicare Paga El Plan N Paga Usted PagaAtención de Salud en el HogarServicios aprobados porMedicare

Suministros médicos y servicios de atención especializadamédicamente necesarios

100% $0 $0

0000001 0000018 0036 0072 UMS0310 01 L


Tablas de los Beneficios del Plan: Plan N (continuación)

Partes A y B, continuación

Servicio Medicare Paga El Plan N Paga Usted PagaEquipo Médico DuraderoServicios aprobados por Medicare


$0 $0 $147 (deducible de la Parte B)


80% 20% $0

Otros Beneficios sin cobertura de MedicareViajes al ExtranjeroSIN COBERTURA DE MEDICARE -Servicios de atención de emergenciamédicamente necesarios, en tantocomiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de EE.UU.


$0 $0 $250

Cargos restantes $0 80% hasta unbeneficio máximode por vida de$50,000

20% y montos porsobre el máximo de por vida de$50,000

BT67 1/14

0000001 0000019 0037 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000019 0038 0072 UMS0310 01 L

Tablas de los Beneficios del Plan: Plan C Selecto — Medicare


2 Debe utilizar un hospital de la red.



▲


Servicio Medicare PagaPlan C SelectoMedicare Paga

Usted Paga

Hospitalización1 en unHospital Participante2


Primeros 60 días Todo menos$1,216

$1,216 (deducible de la Parte A)

$0

Días 61 a 90 Todo menos $304 por día $304 por día $0Día 91 en adelante alutilizar 60 días dereserva de por vida


365 días adicionalesdespués de utilizar los días de reserva de por vida


$03




Usted debe cumplir con losrequisitos de Medicare, incluso el haber estado hospitalizadodurante al menos 3 días y haberingresado a un establecimientoaprobado por Medicare durantelos 30 días siguientes a haberdejado el hospital.



$0



Atención en un HospicioDisponible mientras cumplacon los requisitos de Medicare, su médico certifique quepadece una enfermedadterminal y usted opte por recibir estos servicios.

Todo salvo elcopago/coaseguro, con clarasespecificaciones de límites,para medicamentos parapacientes ambulatorios y atención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares


$0

BT68 1/14

0000001 0000020 0039 0072 UMS0310 01 L

Tablas de los Beneficios del Plan: Plan C Selecto — Medicare (continuación)


Partes A y B

ServicioMedicare Paga

Plan C SelectoMedicare Paga Usted Paga



100% $0 $0


Primeros $147 de los montos aprobados porMedicare4


$0


80% 20% $0

Notas2 Debe utilizar un hospital de la red 4 Una vez que le hayan facturado $147 de los montos aprobados por Medicare

para los servicios hospitalarios cubiertos, se habrá cumplido su deducible de la Parte B para el año calendario.



Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN EL HOSPITALCOMO PACIENTE AMBULATORIO2, como por ejemplo: servicios de un médico,servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipomédico duradero.



$0


Generalmenteun 80%

Generalmente un 20%

$0





$0


80% 20% $0

Servicios de Laboratorio Clínico Pruebas para servicios de diagnóstico

100% $0 $0



Viajes al ExtranjeroSIN COBERTURA DE MEDICARE—Servicios de atención de emergencia médicamente necesarios, en tantocomiencen durante los primeros 60 díasde cada viaje fuera de EE.UU.

Primeros $250 cada año calendario

$0 $0 $250

Cargos restantes $0 80% hasta unbeneficio máximode por vida de $50,000

20% y montospor sobre elmáximo depor vida de$50,000


0000001 0000020 0040 0072 UMS0310 01 L

Tablas de los Beneficios del Plan: Plan F Selecto — Medicare


2 Debe utilizar un hospital de la red.



▲


Servicio Medicare PagaPlan F SelectoMedicare Paga Usted Paga

Hospitalización1 en unHospital Participante2


Primeros 60 días Todo menos $1,216 $1,216 (deduciblede la Parte A)

$0




$0 100% de los gastos permitidospor Medicare

$03





Primeros 20 días Todos los montos aprobados $0 $0


Hasta $152 por día

$0



Sangre Primeras 3 pintas $0 3 pintas $0

Montos adicionales 100% $0 $0

Atención en un HospicioDisponible mientras cumpla conlos requisitos de Medicare, su médico certifique que padeceuna enfermedad terminal y usted opte por recibir estosservicios.

Todo salvo el copago/coaseguro, con clarasespecificaciones de límites,para medicamentos parapacientes ambulatorios y atención temporal parapacientes internados a fin dealiviar la carga a los familiares

Copago/coasegurode Medicare

$0

BT69 1/14

0000001 0000021 0041 0072 UMS0310 01 L

Notas2 Debe utilizar un hospital de la red 4 Una vez que le hayan facturado $147 de los montos aprobados por

servicios Medicare para loshospitalarios cubiertos, se habrá cumplido su deducible de la Parte B para el año calendario.

Tablas de los Beneficios del Plan: Plan F Selecto — Medicare (continuación)


Partes A y B


Plan F SelectoMedicare Paga Usted Paga

Gastos MédicosINCLUYE EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO O EXTERNO Y EL TRATAMIENTO EN EL HOSPITALCOMO PACIENTE AMBULATORIO2, comopor ejemplo: servicios de un médico,servicios y suministros médicos y quirúrgicospara pacientes hospitalizados y ambulatorios,fisioterapia y terapia del habla, pruebas dediagnóstico y equipo médico duradero.


$0 $147(deducible de laParte B)

$0


Generalmenteun 80%

Generalmente un 20%

$0


$0 100% $0


$0 $147(deducible de laParte B)

$0


80% 20% $0


100% $0 $0





100% $0 $0


Primeros $147 de los montos aprobados por Medicare4

$0 $147 (deducible de laParte B)

$0


80% 20% $0




Viajes al ExtranjeroSIN COBERTURA DE MEDICARE—Servicios de atención de emergencia médicamente necesarios, en tantocomiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de EE.UU.


$0 $0 $250

Cargos restantes

$0 80% hasta unbeneficio máximode por vida de $50,000

20% y montospor sobre elmáximo depor vida de$50,000

0000001 0000021 0042 0072 UMS0310 01 L


Reglas y Divulgaciones sobre este Seguro Esta página explica reglas importantes que rigen su cobertura del Plan Selecto Medicare. Estas reglas lo afectan.Léalas detenidamente y asegúrese de comprenderlas antes de adquirir o cambiar la cobertura del segurocomplementario de Medicare o la de Selecto Medicare. Información sobre las primasUsted puede mantener la vigencia de su plan pagandola prima mensual requerida a la fecha de vencimiento.Las tarifas mensuales mostradas reflejan los nivelesactuales de prima y todas las tarifas están sujetas a cambio. Cualquier cambio se aplicará a todos losmiembros de la misma clase asegurados por su plan y que residan en su estado. Su prima sólo se puedemodificar con la aprobación de la AARP y después deque presentemos las tarifas en el departamento deseguros de su estado.

DivulgacionesUtilice la Descripción General de los Planes Disponibles,las Tablas de los Beneficios del Plan y la Página Inicial:Tarifas para comparar los beneficios y primas entre los planes.

Lea detenidamente su certificadoEl presente documento es sólo un resumen de lascaracterísticas más importantes de su certificado. El certificado constituye su contrato de seguro. Debe leer el certificado mismo para conocer todos sus derechos y deberes, y aquéllos de su compañía de seguros.

Derecho de devolución del certificadoSi descubre que no está satisfecho con su cobertura,puede devolver el certificado a:

UnitedHealthcareP.O. Box 1000 Montgomeryville, PA 18936-1000

Si nos devuelve el certificado en un plazo de 30 díasdespués de haberlo recibido, consideraremos elcertificado como si jamás se hubiera emitido y ledevolveremos todos los pagos de primas que hayaefectuado. Sin embargo, UnitedHealthcare tiene elderecho de recuperar todo reclamo pagado durantedicho período. Cualquier reembolso de prima que se leadeude, se verá reducido por el monto de todos losreclamos de beneficios pagados durante dicho período.Si ha recibido pagos de reclamos de beneficios porsobre el monto de su prima, no se efectuará ningúnreembolso de la misma.

Reemplazo de la pólizaSi está reemplazando otra póliza de seguro médico, NO la cancele hasta que haya recibido efectivamente sunuevo certificado y esté seguro de querer conservarlo.

AvisoEs posible que este certificado no cubra todos suscostos médicos. Ni UnitedHealthcare Insurance

Company ni sus agentes tienen relación alguna conMedicare. Este resumen de cobertura no entrega todoslos detalles de la cobertura de Medicare. Comuníquesecon la oficina del Seguro Social de su localidad o consulte la publicación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Medicare y Usted paraobtener mayores detalles.

Las respuestas completas son muy importantesAl momento de llenar la solicitud de inscripción para elnuevo certificado, asegúrese de contestar de maneraveraz y completa todas las preguntas sobre su historialclínico y médico. La aseguradora puede cancelar sucertificado y negarse a pagar cualquier reclamo debeneficios si usted omite o falsifica información médicaimportante. Revise cuidadosamente la solicitud deinscripción antes de firmarla. Asegúrese de que toda la información quede registrada apropiadamente.Procedimiento de QuejasProcedimiento para presentar quejas y conflictos -UnitedHealthcare ha establecido un procedimientoformal para responder a las quejas y los conflictos delos clientes. UnitedHealthcare desea ofrecer un métodojusto, accesible y receptivo para evaluar y resolver lasquejas y los conflictos. Si UnitedHealthcare determinaque alguna medida tomada previamente era incorrecta,se tomará una medida correctiva. Usted puede, en cualquier momento, presentar una queja por escritoal Departamento de Seguros de su estado.

Quejas - Si tiene alguna queja, puede llamarnos al 1-800-523-5880 o escribirnos a UnitedHealthcare, P.O. Box 1012, Montgomeryville, PA 18936-1012.Acusaremos recibo de todas las quejas en un plazo de15 días y responderemos a ellas en un plazo razonable.

Conflictos - Si no está satisfecho con el manejo de unaqueja o con la negación de un reclamo de beneficios, o bien está disconforme por cualquier otro motivo, usted puede presentar una queja formal. Las quejasdeben presentarse por escrito e incluir la frase “ésta esuna queja” para garantizar que comprendamos elpropósito de la comunicación. Usted debe establecerclaramente la naturaleza de la queja y enviarla a:UnitedHealthcare, P.O. Box 1012, Montgomeryville, PA 18936-1012. Acusaremos recibo por escrito de todaslas quejas en un plazo de 15 días y responderemos a ellas en un plazo razonable. Toda queja se debepresentar durante los 60 días siguientes a la negacióndel beneficio u otra medida que origine la queja, o tan pronto como sea razonablemente posible.

RD26 6/10

0000001 0000022 0043 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000022 0044 0072 UMS0310 01 L

Cochise County

Benson Hospital450 South Ocotillo StreetBenson, AZ 85602(520) 586-2261

Graham County

Northern Cochise CommunityHospital901 West Rex Allen DriveWillcox, AZ 85643(520) 384-3541

Maricopa County

HealthSouth ScottsdaleRehabilitation Hospital9630 East Shea BoulevardScottsdale, AZ 85260(480) 551-5400

Maricopa County(continuación)

HealthSouth Valley of Sun RehabHospital13460 North 67th AvenueGlendale, AZ 85304(623) 878-8800

Mountain Vista Medical Center1301 South Crimson RoadMesa, AZ 85209(480) 358-6100

St. Luke’s Medical Center1800 East Van Buren StreetPhoenix, AZ 85006(602) 251-8100

Tempe St. Luke’s Hospital1500 South Mill AvenueTempe, AZ 85281(480) 784-5510

Pima County

HealthSouth RehabilitationHospital of Southern Arizona1921 West Hospital DriveTucson, AZ 85704(520) 742-2800

HealthSouth RehabilitationInstitute of Tucson2650 North Wyatt DriveTucson, AZ 85712(520) 325-1300

Northwest Medical Center6200 North La Cholla BoulevardTucson, AZ 85741(520) 742-9000

Oro Valley Hospital1551 East Tangerine RoadOro Valley, AZ 85737(520) 901-3500

Tucson Medical Center5301 East Grant RoadTucson, AZ 85712(520) 327-5461

- Sólo para Planes Medicare Select* -Hospitales participantes en Arizona

Vigencia: Enero del 2014

*Este directorio se aplica únicamente a los Planes Select C y F de Medicare, de AARP®.

SA5177E SP AZ (1/14)

Arizona

Su póliza Medicare Select pagará el total de beneficios complementarios si los servicios con cobertura se obtienenen los hospitales participantes especificados. Las pólizas Medicare Select se abstienen del pago, o pagan menosque el beneficio total, si usted utiliza un hospital no participante para servicios que no sean de emergencia.

Los hospitales participantes incluidos en este directorio están sujetos a cambios. Para los sistemas de salud conmúltiples hospitales, es posible que no todas las sucursales participen. Consulte con su médico para asegurarse quetenga privilegio para internar pacientes en un hospital de la red. Antes de programar cualquier servicio hospitalario,sea éste ambulatorio o no, le recomendamos comunicarse con Servicio al Cliente al 1-800-822-0246 (de lunes aviernes, de 7 a.m. a 11 p.m., y los días sábado entre 9 a.m. y 5 p.m., hora oficial del este) para obtener un listadoactualizado de los hospitales participantes en su área. También puede llamar a este número para obtener undirectorio de los hospitales participantes de otras áreas en caso que deba viajar. Todos los hospitales participantes atienden las 24 horas, los 7 días de la semana.

0000001 0000023 0045 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000023 0046 0072 UMS0310 01 L

SA25194AZSP (12-13)

85001

85002

85003

85004

85005

85006

85007

85008

85009

85010

85011

85012

85013

85014

85015

85016

85017

85018

85019

85020

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85022

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Solamente para los Planes Medicare Select de AARPArizona

Vigencia: enero 1, 2014 Los Planes C Select y F Select de Medicare se encuentran disponibles para las

personas en las siguientes áreas de código postal:

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también le brindarán asistencia en el proceso. SilverSneakers® Steps también está disponible paralos socios que viven a más de 15 millas de ungimnasio participante. Este programa autodirigidode actividad física proporciona el equipamiento y lamotivación para que usted administre susactividades y logre un estilo de vida más saludable.Visite www.silversneakers.com para encontrar ungimnasio cercano a usted.

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síntomas, recomendarán opciones de tratamiento y lo referirán a proveedores que cumplen altosestándares de calidad y eficiencia.Comience haciendo cambios de estilo de vidasaludables con guía y asesoría personal.Se habla español y, además, se brinda asistencia detraducción en más de 140 idiomas.

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Estos son servicios adicionales para los socios asegurados, aparte de los beneficios del Plan de SeguroComplementario de Medicare, de AARP, no son programas del seguro, están sujetos a la disponibilidad geográfica y pueden descontinuarse en cualquier momento.

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*El 30 % de descuento solo está disponible cuando se compra en la misma operación un par completo de anteojos(marcos, lentes y opciones de lentes). Los productos que se compren por separado tendrán un descuento del 15 %del precio al por menor.**En la mayoría de los estados existe disponibilidad de exámenes de la vista realizados por OptometristasIndependientes en LensCrafters, Pearle Vision, Sears Optical y Target Optical o sus alrededores. En algunos estados,se emplea a los médicos según la ubicación. En California, los optometristas no son contratados por LensCrafters,Sears Optical ni Target Optical, que no ofrecen exámenes de la vista. Para LensCrafters, se ofrecen exámenes de lavista de optometristas contratados por EYEXAM de California, un plan de atención oftalmológica autorizado. ParaSears Optical y Target Optical, los exámenes de la vista están disponibles a través de médicos independientes quealquilan un espacio en la tienda. El descuento para exámenes de la vista solo se aplica a exámenes de la vistacompletos y no incluye exámenes ni adaptación de lentes de contacto. La compra de lentes de contacto requiere unareceta válida para lentes de contacto. Puede obtener lentes de contacto con optometristas independientesparticipantes o en las instalaciones de LensCrafters. Los servicios proporcionados por el programa SilverSneakers están disponibles como cortesía para los socios deAARP asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare), no forman parte de la coberturadel seguro y se pueden descontinuar en cualquier momento. AARP y UnitedHealthcare no patrocinan ni sonresponsables por los servicios o información proporcionados por este programa. Consulte con un profesional en elcuidado de la salud si tiene dudas sobre sus necesidades de atención médica. EyeMed Vision Care (EyeMed) es eladministrador de la red del programa AARP Vision Discounts. Estos no corresponden a programas de seguros y pueden descontinuarse en cualquier momento. Estos descuentos no se pueden combinar con ningún otrodescuento, promoción, cupón o planes de cuidado de la vista. Todas las decisiones sobre medicamentos y cuidado dela vista deben tomarlas usted y su proveedor de atención de salud. Los productos o servicios que son reembolsablespor programas federales como Medicare y Medicaid no están disponibles con descuentos ni promociones. EyeMedpaga derechos de licencia a AARP por el uso de la propiedad intelectual de AARP. Los montos pagados se utilizanpara efectos generales de AARP y sus socios. No se puede combinar con ninguna otra oferta, compra previa o planesde atención para la vista. Se aplican algunas restricciones. Se excluyen algunas marcas. Consulte en la tienda paraobtener más detalles. No válido donde esté prohibido. Válido en las ubicaciones participantes. Sears es una marcaregistrada y se utiliza con licencia de Sears Brands LLC. Target Optical® es una marca registrada de Target Brands,Inc. y se utiliza con licencia. OptumHealth es el proveedor de Nurse HealthLine. Las enfermeras de OptumHealthno pueden diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos específicos y no sustituyen la atención de su médico.Estos servicios no corresponden a programas de seguros y pueden descontinuarse en cualquier momento. Todaslas decisiones sobre medicamentos, cuidado de la vista y atención médica y bienestar son entre usted y su proveedorde atención médica.Asegurado por UnitedHealthCare Insurance Company, Horsham, PA. Modelo de Póliza N.° GRP 79171 GPS-1 (G-36000-4). En algunos estados, es posible que estén disponibles planes para personas menores de 65 años quereúnan los requisitos para Medicare por motivos de incapacidad o enfermedad renal en etapa terminal. Estos planes no tienen relación alguna con el Gobierno de los Estados Unidos o con el programa FederalMedicare, ni son patrocinados por estos.Esta es una solicitud de seguro. Es posible que un agente o productor autorizado de seguros se comunique con usted. Consulte los materiales adjuntos para recibir información completa, incluyendo beneficios, costos, requisitos de elegibilidad, exclusiones y limitaciones de beneficios.

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Lista de verificación de inscripción

En la siguiente sección, encontrará los formularios que debe llenar para solicitar la cobertura. Asegúrese de llenar y presentar todos los formularios necesarios para garantizar que su inscripción se procese con rapidez y precisión.

Descripción general de los diferentes formularios y algunos consejos útiles:

Formulario de solicitud • Asegúrese de leer y llenar cada sección que corresponda.

• Sólo escriba comentarios donde se indique en la solicitud.

• Recuerde firmar y escribir la fecha en todos los lugares indicados de la solicitud.

Formulario de membresía de AARPPara inscribirse en un Plan Complementario de Medicare, de AARP, es necesario ser socio de AARP. Si actualmente no es socio de AARP, puede inscribirse de una de tres maneras:

• Inicie sesión en www.AGNTU.aarpenrollment.com;

• Llame gratis al 1-866-331-1964; o

• Llene el formulario de membresía y preséntelo con la solicitud del plan, junto con un cheque aparte por $16.00 pagadero a la orden de AARP.

Formulario de Autorización de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT)Para realizar pagos automáticos, llene y presente el formulario (firmado y fechado). Si solicita pagos automáticos, puede deducir $2 del cheque de la prima del primer mes.

Aviso para los solicitantes con respecto al reemplazo de la coberturaSi usted reemplaza o pierde la cobertura actual según se indica en el formulario, llene ambas copias del formulario, presente una copia con la solicitud de inscripción y conserve la otra copia para sus archivos. El agente también debe firmar y escribir la fecha en las dos copias del formulario.

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�Formulario de Solicitud Planes de Seguro Complementario de

Medicare de la AARP®

Asegurado por UnitedHealthcare Insurance CompanyHorsham, PA 19044

Número de Miembro de la AARP (si ya es Miembro)_

Nombre Inicial 2º nombre Apellido

Dirección (Línea 1)

Dirección (Línea 2)

Ciudad Estado Código Postal

Nota: Los planes y las tarifas descritas en este envíoson válidos sólo para los residentes de Arizona.

Instrucciones1. Complete toda la información que sesolicita en este formulario y asegúrese defirmar donde se indica.

2. Escriba claramente. Use letrasMAYÚSCULAS.3. Rellene los círculos con tinta negra o azul.No use lápiz.Ejemplo:

SÍ NO

�Si usted aún no es miembro de la AARP,incluya en este formulario su Solicitud deMembresía a la AARP junto con uncheque o giro postal por el valor de suscuotas anuales de membresía.

� Si falta el sobre de respuesta, envíelo porcorreo a: UnitedHealthcare InsuranceCompany, P.O. Box 105331, Atlanta,GA 30348-5331.

Fecha de nacimiento

D D M M Y Y Y Y

Sexo

M F

Nº de Teléfono

Código de área y número de teléfono

Dirección de correo electrónico (opcional)

Al darnos su dirección de correo electrónico, usted acepta recibir información importante sobre cuentas y ofertas deproductos. Asegúrese de escribir todos los puntos (.) y símbolos (@) necesarios en sus lugares.

1Cuéntenos acerca de usted

Brinde la siguiente información, que aparece en su tarjeta de Medicare.

SEGURO DE SALUD MEDICARE

NOMBRENombre/Inicial del segundo nombre/Apellido

RECLAMO AMEDICARE N#FECHA DE VIGENCIA DEL PLAN HOSPITALARIO (PARTE A):

FECHA DE VIGENCIA DEL PLANMÉDICO (PARTE B):D D M M Y Y Y Y

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¿ESTÁN ENVIGENCIA LAS COBERTURASDE LAS PARTESAY BDEMEDICARE?SÍ NO

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2Cuéntenos acerca de su consumo de tabaco

Si ha fumado o usado productos de tabaco durante los últimos 12 meses, rellene el siguiente círculo:

Usted califica para inscribirse si todas lasdeclaraciones siguientes son verdaderas:• usted es miembro de la AARP,

• tiene 65 años o más,

• está inscrito en las Partes A y B de Medicare,

• no duplica la cobertura complementaria de Medicare.

Fecha de vigencia de la coberturaSu cobertura entrará en vigencia el primer día del messiguiente a la recepción y aprobación de esta solicitud y dela prima del primer mes. Recibirá un Certificado de Seguroque confirma su fecha de vigencia.

Si desea que su cobertura comience en una fechaposterior (el primer día de un mes posterior), indíquelaa continuación.

Fecha de vigencia solicitada

3Elija el plan y la fecha de vigencia

D D M M Y Y Y Y0 1

Indique su opción de plan a continuación:

A B C F K L N

4A. ¿Cumplió 65 años durante los últimos 6 meses?

SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7.4B. ¿Se inscribió en la Parte B de Medicare durante losúltimos 6 meses?

SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7.4C. ¿Entrará su plan en vigencia durante los 6 mesesdespués de cumplir 65 años y de inscribirse en la Parte Bde Medicare?

SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7.

• Si respondió SÍ a las preguntas 4A, 4B o 4C,su aceptación está garantizada.

• Si respondió NO a las preguntas 4A, 4B y 4C,pase a la pregunta 4D.�

4D. ¿Ha perdido otra cobertura de seguro de salud y, deser así, es una “persona que califica” según la definiciónque aparece en el aviso de cancelación que recibió de suaseguradora anterior?

SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7.

• Si respondió SÍ a la pregunta 4D, puede teneraceptación garantizada en algunos PlanesComplementarios de Medicare de la AARP.Incluya una copia del aviso de cancelación juntocon su solicitud.

• Si respondió NO a todas las preguntas de esta sección(4A, 4B, 4C y 4D), vaya a la Sección 5.�

4Responda estas preguntas para determinar si su aceptación está garantizada.

Plan C Selecto

Plan F Selecto

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6 Cuéntenos si tiene alguna de estas afecciones médicas para determinar su tarifa.

Complete esta sección sólo si se inscribió en la Parte B deMedicare hace más de tres años. En cualquier otro caso,vaya a la Sección 7.Lea detenidamente las condiciones mencionadas a continuación. Si, durante los últimos dos años, se le hadiagnosticado,tratado, o ha tenido (según lo determinado por un miembro de la profesión médica) cualquiera de lassiguientes afecciones indicadas de 6A a 6O, rellene el círculo que corresponda. Si no está seguro de cómo responder,llámenos al número indicado más abajo o consulte a su médico.


5 Responda estas preguntas sobre su salud para determinar si califica para obtener esta cobertura.

5A. ¿Se aplica alguno de los siguientes puntos a su caso?

•Tiene una enfermedad renal (del riñón) en etapa terminal.• Se somete actualmente a diálisis.• Se le diagnosticó una enfermedad crónica del riñón quepuede requerir de diálisis.

• Fue admitido en un hospital como paciente durante losúltimos 90 días.

SÍ NO

5B. Durante los últimos dos años, ¿algún profesionalmédico le ha comentado o recomendado, como opciónde tratamiento, alguna de las siguientes opciones queNO se haya realizado?

• admisión al hospital como paciente hospitalizado• transplante de órganos• cirugía de espalda o columna vertebral• reemplazo de articulación• cirugía para el cáncer• cirugía cardíaca• cirugía vascular

SÍ NO

Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntasde esta sección, usted NO califica paraobtener estos planes en este momento.

Si su estado de salud cambia en el futuro y le permiteresponder NO a todas las preguntas de esta sección,presente una solicitud en ese momento.

Para obtener información sobre los planes que puedenestar disponibles, comuníquese con el departamento parapersonas de la tercera edad de su localidad.

Si respondió NO a ambas preguntas de esta sección,pase a la Sección 6.

PARE

6A. Afecciones Cardíacas o VascularesAneurismaArterioesclerosis o AterosclerosisBloqueo de Arterias o VenasFibrilación Auricular o Aleteo AuricularCardiomiopatíaEnfermedad de las Arterias CarótidasInsuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)Coronariopatía (ECC)Ataque CardíacoEnfermedad Vascular Periférica o ClaudicaciónDerrame Cerebral, Ataque Isquémico Transitorio (AIT)o Mini-ApoplejíaTaquicardia Ventricular

6B. DiabetesCon cualquiera de las siguientes complicaciones:Problemas Circulatorios, Problemas Renaleso Retinopatía

6C. Afecciones Pulmonares/RespiratoriasEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)Enfisema

6D. Cáncer o TumoresCáncer (que no sea cáncer de piel)Leucemia o LinfomaMelanoma

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�6 Cuéntenos si tiene alguna de estas afecciones para determinar su tarifa (continuación).

Complete esta sección sólo si se inscribió en la Parte B deMedicare hace más de tres años. En cualquier otro caso,vaya a la Sección 7.

Lea detenidamente las condiciones mencionadas a continuación. Si, durante los últimos dos años, se le ha diagnosticado,tratado, o ha tenido (según lo determinado por un miembro de la profesión médica) cualquiera de las siguientesafecciones indicadas de 6A a 6O, rellene el círculo que corresponda. Si no está seguro de cómo responder, llámenos alnúmero indicado más abajo o consulte a su médico.

6E. Afecciones RenalesFalla o Insuficiencia Renal CrónicaEnfermedad Poliquística del RiñónEstenosis Arterial Renal

6F. HígadoCirrosis Hepática

6G. TransplantesTransplante de médula ósea o de órganos

6H. Afecciones GastrointestinalesPancreatitis CrónicaVárices Esofágicas

6I. Afecciones MusculoesqueléticasAmputación por enfermedadArtritis ReumatoideEstenosis Espinal

6J. Abuso de SustanciasAbuso del Alcohol o AlcoholismoDrogadicción o uso de drogas ilegales

6K. Afecciones Cerebrales o de la Médula EspinalParaplejia, Cuadriplejia o Hemiplejia

6L. Afecciones Psicológicas/MentalesTrastorno Bipolar o Depresión ManíacaEsquizofrenia

6M. Afección OcularDegeneración Macular

6N. Afecciones del Sistema NerviosoEsclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)Enfermedad de Alzheimer o DemenciaEsclerosis Múltiple (EM)Enfermedad de ParkinsonLupus Erimatoso Sistémico (LES)

6O. Afecciones del Sistema InmunológicoSIDA


6P. Si en los últimos dos años, ha obtenido un resultado positivo al visur de la inmunoficiencia humana (VIH),rellene el siguiente círculo:

Si rellenó el círculo correspondiente a alguna de las afecciones que se mencionan en esta Sección (6),su tarifa será la tarifa de nivel 2. Consulte la “Página Inicial: Tarifas” adjunta.

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Lea las afirmaciones a continuación y respondatodas las preguntas según sus conocimientos.• Usted no necesita más de una póliza de segurocomplementario de Medicare.

• Quizás desee evaluar su actual cobertura de saludy decidir si necesita cobertura múltiple.

• Usted puede calificar para recibir los beneficios deMedicaid y es posible que no necesite una pólizacomplementaria de Medicare.

• Si, después de adquirir esta póliza, usted califica paraMedicaid, los beneficios y primas de su pólizacomplementaria de Medicare se pueden suspender por24 meses, si así lo solicita, durante el período en quetiene derecho a los beneficios de Medicaid. Usted debesolicitar esta suspensión en un plazo de 90 días despuésde calificar para Medicaid. Si ya no tiene derecho a losbeneficios de Medicaid, se reestablecerá la pólizacomplementaria de Medicare suspendida (o, en caso de

que ya no esté disponible, una póliza sustancialmenteequivalente) si así lo solicita en un plazo de 90 díasdesde el momento en que cesó su elegibilidad paraMedicaid. Si la póliza complementaria de Medicarebrindaba cobertura para medicamentos con receta parauso ambulatorio y se inscribió en la Parte D de Medicaremientras se encontraba suspendida su póliza, la pólizareestablecida no tendrá la cobertura para medicamentoscon receta para uso ambulatorio, pero, por lo demás,será sustancialmente equivalente a la cobertura quetenía antes de la fecha de suspensión.

• Es posible que en su estado encuentre servicios deasesoría que atenderán sus consultas con respectoa la compra de un seguro complementario de Medicarey asistencia médica a través del programa estatalMedicaid, incluyendo los beneficios como BeneficiarioCalificado de Medicare (QMB) y Beneficiario deMedicare con Ingreso Bajo Especificado (SLMB).

7Cuéntenos acerca de su cobertura anterior y actual

Para su seguridad, debe responder a todaslas preguntas que aparecen a continuación (7A a 7L)y firmar en el recuadro para la firma que seencuentra en la próxima página.7A. ¿Tiene cobertura para asistencia médica a través delprograma estatal Medicaid? (Medicaid es un programa deatención médica administrado por el estado, que ayuda a laspersonas de ingresos bajos o limitados con sus gastosmédicos. No es el Programa Federal de Medicare.)

Nota al solicitante: Si participa en un “Programa deReducción de Gastos” y no ha alcanzado su “Distribuciónde Costos”, responda NO a esta pregunta.

Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7D.Si su respuesta es SÍ, pase a las preguntas 7B y 7C.

7B. ¿Pagará Medicaid sus primas correspondientes a estapóliza complementaria de Medicare?

7C. ¿Recibe algún tipo de beneficios de Medicaid diferentede los pagos correspondientes a su prima de la Parte B deMedicare?

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

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7D. En los últimos 63 días, ¿tuvo cobertura de otro plan deMedicare, además de Medicare Original (por ejemplo,un plan Medicare Advantage o un plan de Medicare deuna Organización para el Mantenimiento de la Salud[HMO, por sus siglas en inglés] o de una Organización deProveedores Preferidos [PPO, por sus siglas en inglés])?

Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7H.Si su respuesta es SÍ, ingrese las fechas de inicioy término, y pase a la pregunta 7E. Si aún continúarecibiendo cobertura en virtud de este plan, deje en blancola fecha de término.

Fecha de inicio Fecha de término

D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y

7E. Si aún posee cobertura del plan de Medicare, ¿deseareemplazar su cobertura actual por esta nueva pólizacomplementaria de Medicare?

7F. ¿Fue la primera vez que estuvo en este tipo de plan deMedicare?

7G. ¿Renunció a una póliza complementaria de Medicarepara inscribirse en el plan de Medicare?

7H. ¿Tiene otra póliza complementaria de Medicarevigente?

Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7J.Si responde SÍ, continúe con las demás preguntas.

7I. Si responde SÍ, ¿desea reemplazar su actual pólizacomplementaria de Medicare por esta póliza?

7J. ¿Ha tenido cobertura de algún otro seguro de saluddurante los últimos 63 días (por ejemplo de un empleador,sindicato o plan individual)?

Si su respuesta es NO, firme abajo y pase a la Sección 8.Si su respuesta es SÍ, haga una lista de las compañíasy los tipos de póliza en el espacio provisto a continuación.Luego pase a la pregunta 7K.

Nombre de la compañía

Tipo de póliza

HMO/PPO Plan de Seguro Médico MayorPlan del Empleador Plan de sindicatoOtro_______________________

7K. ¿Cuáles son las fechas de cobertura de la póliza queindicó en 7J? Si aún continúa recibiendo cobertura de laotra póliza, deje en blanco la fecha de término.

Fecha de inicio Fecha de término

D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y

7L. ¿Va a reemplazar este seguro de salud?

7Cuéntenos acerca de su cobertura anterior y actual (continuación)

SÍ NO

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Su firma 1 (obligatoria)

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• Al colocar mi firma, certifico que he leído y comprendidoel contenido de este formulario de solicitud.

• Declaro que las respuestas que aparecen en esteformulario de solicitud están completas y son verdaderasy constituyen la base para emitir la cobertura. Entiendoque este formulario de solicitud pasará a formar partedel contrato del seguro y que si he realizado unafalsificación material o fraudulenta, UnitedHealthcareInsurance Company tiene el derecho de rescindir micobertura, ajustar mi prima o reducir mis beneficios.

• Cualquier persona que, con conocimiento de causa y conla intención de engañar a alguna compañía aseguradorao a otra persona, presente una solicitud de seguro o unadeclaración de reclamo que contenga algún tipo deinformación materialmente falsa u oculte, a modo deengaño, información con respecto a cualquier materiaimportante para la misma, comete un acto de fraude alseguro según lo determine un tribunal de jurisdiccióncompetente y, como tal, puede estar sujeto a sancionesciviles y penales.

• Comprendo que el agente o corredor no pueden otorgaruna autorización. Esta solicitud y pago de la prima inicialno garantizan que se proporcionará cobertura. Comprendoque la cobertura, si se proporciona, no entrará en vigenciahasta que la emita la aseguradora UnitedHealthcareInsurance Company y que las tarifas reales no sedeterminan hasta que se emite la cobertura.

• Comprendo que el agente o corredor no pueden cambiar nieliminar ningún término o requisito relacionado con lasolicitud y su contenido, aseguramiento, prima ocobertura.

• Reconozco que he recibido la Guía de Seguros Médicospara Personas con Medicare y el Resumen de laCobertura.

• Entiendo que la persona que analiza las opciones delplan conmigo está empleada o contratada porUnitedHealthcare Insurance Company. Esta personapuede recibir alguna compensación por mi inscripción enun plan.

• Si se está inscribiendo en un Plan Selecto Medicare: Acusorecibo de un Resumen de la Cobertura, Procedimiento de

Querellas, Directorio de Proveedores y una Declaraciónde Divulgación del Plan Selecto Medicare que cubre lasRestricciones del Proveedor, Derecho a Reemplazar el PlanComplementario de Medicare y el Programa de Garantíade Calidad. Declaro que comprendo los beneficios,restricciones, limitaciones y otras disposiciones del PlanSelecto Medicare que estoy solicitando.

Autorización para Publicar InformaciónMédicaAutorizo a cualquier proveedor de atención de la salud,médico titulado, proveedor de servicios médicos, hospital,farmacia, clínica u otra institución médica, centro deinformación de atención de salud, administrador debeneficios farmacéuticos o compañía de seguros a entregara UnitedHealthcare Insurance Company y sus afiliados (“laCompañía”) todo dato o registro médico sobre mi salud físicao mental. Comprendo que el objetivo de la divulgación y usode mi información es permitir a la Compañía determinar sicalifico para obtener cobertura y fijar tarifas. Entiendo queesta autorización es voluntaria y que puedo negarmea firmarla. Sin embargo, negarme a firmar puede afectar mielegibilidad para inscribirme en el plan de salud o recibirbeneficios, si así lo permite la ley. Comprendo que lainformación a la cual autorizo la obtención y uso por parte dela Compañía puede volver a ser divulgada a un tercero sólo siasí lo permite la ley vigente, y que es posible que al volversea divulgar, dicha información ya no goce de la protección delas leyes federales sobre privacidad. Estoy en conocimientode que puedo poner fin a esta autorización mediante unanotificación por escrito a la Compañía, antes de la emisión dela cobertura. Una vez que la cobertura es emitida, estaautorización es irrevocable. Esta autorización es válida por24 meses a partir de la fecha en que se firma el documento.Comprendo que puedo tener acceso (o mi representanteautorizado puede tener acceso) a una copia de este formulario.

Consulte “Su Guía” para determinar si se aplica a usted elsiguiente período de espera por condiciones preexistentes.

Comprendo que el plan no pagará ningún beneficiopor hospitalizaciones ni gastos médicos incurridosdurante los 3 primeros meses de cobertura si éstos sedeben a afecciones por las cuales recibí asesoramientomédico, o se me recomendó o recibí tratamiento porparte de un médico, durante los 3 meses anterioresa la fecha de vigencia del seguro.

8Autorización y verificación de información

Lea cuidadosamente, firme y coloque la fecha en el área destacada a continuación.


�


He leído toda la información y he contestado todas las preguntas en la medida de mis capacidades.Su firma 2 (obligatoria) Fecha de Hoy (obligatoria)

_______________________________________________________________�Nota: Si firma como representante legal del solicitante, adjunte una copia de la documentación legal correspondiente.

D D M M Y Y Y Y

�

0000001 0000030 0059 0072 UMS0310 01 L

Autorizo a cualquier proveedor de atención de la salud, médicotitulado, proveedor de servicios médicos, hospital, farmacia,clínica u otra institución médica, centro de información deatención de salud, administrador de beneficios farmacéuticoso compañía de seguros a entregar a UnitedHealthcareInsurance Company y sus afiliados (“la Compañía”) todo datoo registro médico sobre mi salud física o mental. Comprendoque el objetivo de la divulgación y uso de mi información es

8Autorización y verificación de información

Lea cuidadosamente, firme y coloque la fecha en el área destacada a continuación.permitir a la Compañía determinar la elegibilidad de misreclamos y/o el monto que se paga por ellos, así como permitirla realización de estudios para ayudar a mejorar la elegibilidady los procesos de reclamos. Estoy en conocimiento de quepuedo poner fin a esta autorización mediante una notificaciónpor escrito a la Compañía, excepto cuando esta última ya haactuado bajo mi autorización. Si no se revoca, esta autorizaciónes válida durante el plazo estipulado de la cobertura.


�

Tarifas del PlanConsulte la “Página Inicial: Tarifas” para conocer el costomensual del plan seleccionado. Si respondió SÍ a alguna de lasafeccionesmédicas que semencionan en la Sección 6, su tarifaserá la tarifa de nivel 2.Una vez procesada su solicitud, le notificaremos sobre suaceptación, tarifa y fecha de inicio de su seguro. Envíe el

9Sólo para Uso del Agente

Si la solicitud se está cursandomediante unAgente, éste debe proporcionar los siguientes datos; y si corresponde, se debeincluir el aviso de cobertura de reemplazo junto con esta solicitud. Se debe completar toda la información o la solicitud será devuelta.

pago del primer mes junto con esta solicitud. Haga un chequeo giro postal pagadero a: UnitedHealthcare InsuranceCompany. Si actualmente está asegurado en virtud de un PlanComplementario deMedicare de la AARP, no envíe dineroahora. En una fecha próxima recibirá instruccionesactualizadas para realizar el pago.

Nombre del Agente(USE LETRA DE IMPRENTA) Nombre Inicial 2º Nombre Apellido

Número de Teléfono del Agente

1. Anote cualquier otra póliza médica o de seguro médico vendida al solicitante:

2. Anote todas las pólizas aún vigentes:

3. Anote las pólizas vendidas en los últimos cinco años que ya no estén vigentes.

D D M M Y Y Y YFirma del Agente (obligatoria) Identificación del Agente (obligatoria)

Su Firma 3 Fecha de Hoy

_______________________________________________________________�Nota: Si firma como representante legal del solicitante, adjunte una copia de la documentación legal correspondiente.

D D M M Y Y Y Y

�

0000001 0000030 0060 0072 UMS0310 01 L

Convertirse en socio de AARPsignifica obtener muchosbeneficios a cambio de muy poco.

SALUD FINANZAS CONECTARSE DAR DISFRUTAR

Por favor, tome en cuenta que el envío del paquete de socio puede tardar hasta seis semanas. Las cuotas no son deducibles para fines de las contribucionessobre ingresos. Una membresía incluye al cónyuge/pareja o un miembro de familia adicional. Las cuotas anuales incluyen $4.03 por una suscripción aAARP The Magazine y $3.09 por AARP Bulletin. Podemos convertir su cheque en un depósito electrónico para gestionar sus recursos. Cuando usted seinscriba o reinscriba, AARP compartirá su información de socio con las empresas elegidas para entregar beneficios a los socios de AARP, las empresas querespaldan las operaciones de AARP y las organizaciones sin fines de lucro seleccionadas. Si no quiere que compartamos su información con los proveedoresde beneficios a los socios de AARP ni a las organizaciones sin fines de lucro, llame al 1-800-516-1993 o escriba a [email protected]. Los beneficiospara los socios de AARP son proporcionados por otros proveedores y no por AARP o sus afiliados. Estos proveedores pagan un honorario a AARP por el usode su propiedad intelectual. Estos honorarios se usan para los propósitos generales de AARP. Algunas de las ofertas de los proveedores están sujetas acambios y restricciones. Por favor contacte directamente a los proveedores si quiere más detalle.

¡Sí, me gustaría inscribirme a AARP hoy!Es simple ... sólo tiene que seguir estas instrucciones.Si ya es socio, dele esta solicitud a alguien que ustedconoce para que se inscriba a AARP o complete usted la solicitud para renovar su membresía.

Acepto pagar por el período seleccionado:1 año/$16 3 años/$43 5 años/$63

___________________________________________________________Mi nombre (use letra imprenta: nombre, inicial del segundo nombre, apellido)

___________________________________________________________Dirección Dpto.

___________________________________________________________Ciudad Estado Código Postal

_______ /________ /__________ Fecha de nacimiento: mes/día/año

___________________________________________________________Nombre de su cónyuge/pareja (para afiliarse GRATIS – a cualquier edad)

Cheque o giro postal adjunto, pagadera a AARP. No envíe dinero en efectivo.Manténganme informado por correoelectrónico acerca de las actividades, eventosy beneficios para los socios de AARP:__________________________________________Dirección de correo electrónico V7FYUHG

BA25233SP

AA25001 (02-13) BW AGT

Hay dos sencillas formas para inscribirse:1.) Ingrese a www.AGNTU.aarpenrollment.com2.) Llame gratis al:1-866-331-19643.) Envíe el formulario completado en el

sobre proporcionado

✁

Qué obtiene cada socio: PrecioMembresía - Para el socio individual (12 meses) $16

Membresía - Por el cónyuge o pareja del socio (de cualquier edad) Incluido

Descuentos (en todo el país) - Vista: exámenes, marcos, lentes Incluido- Farmacia: recetas y productos de venta libre- Además, visite AARPdiscounts.com para acceder fácilmente

a ahorros en marcas confiables, todo en un solo lugar. Disfrute de ofertas completas, desde compras y restaurantes hasta automóviles de alquiler, hoteles, cruceros ¡y mucho más!

Información Confiable - AARP The Magazine: la revista con mayor circulación en el mundo Incluido- Periódico AARP Bulletin (10 números al año)

Acceso a Productos de Salud - Seguro médico patrocinado por AARP para usted y sus dependientes Incluido- Seguro dental y para atención a largo plazo patrocinado por AARP

Defensa - Representación de sus intereses en Washington y su estado Incluido- Planteamiento directamente a los empleadores de los problemas

de discriminación por edad- Fortalecimiento del Seguro Social- Protección de los beneficios de pensión y de jubilación- Combate al préstamo hipotecario desleal

Acceso a Programas Financieros- Seguro para el automóvil, de propietario, de vida, para casas Incluido

rodantes y para motocicletas patrocinado por AARP - Premios con una tarjeta de crédito sin cuota anual

patrocinada por AARP

Oportunidades locales - Cursos de conducción segura (también disponibles en línea) Incluido- Más de 2,200 sedes locales de AARP - Actividades sociales, oportunidades de trabajo voluntario, clases y talleres

0000001 0000031 0061 0072 UMS0310 01 L

BENEFICIOS Y SERVICIOS

Descuentos en viajesUsando una vez los ahorros de los exclusivos viajes deAARP, ¡puede pagar varias veces por su membresía!

• Ahorros en hoteles, moteles y lugares de recreo detodo el mundo

• Tarifas de descuento en líneas aéreas, cruceros y alquiler de automóviles

• Precios especiales en paquetes vacacionales

Beneficios relacionados con la saludCon los altos precios de la atención de salud de hoy endía, ser socio de AARP es más valioso que nunca.

• Planes de salud complementarios y personalizadospara los socios de AARP y sus dependientes

• Descuentos en cuidados de la vista y recetas entodo el país

• Seguro dental y para atención a largo plazo

Oportunidades localesAARP ofrece muchas maneras devolverse activo en su comunidad.

• Más de 2,200 sedes locales de AARP

• Actividades sociales• Oportunidades de trabajo

voluntario• Cursos de conducción segura• Clases y talleres

Protección de sus derechosSu trabajo. Su salud. Su futuro. AARP lo defenderámediante...

• Representación de sus intereses en Washington y su estado

• Planteamiento directamente a los empleadores de los problemas de discriminación por edad

• Fortalecimiento del Seguro Social• Protección de los beneficios de pensión y de jubilación• Combate al préstamo hipotecario desleal

ProgramasfinancierosconfiablesDiseñadosespecíficamente para lossocios de AARP. Con elalto nivel de servicio queusted espera.

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Información valiosaExacto y fidedigno, directo desde su fuente confiable: AARP.

• AARP The Magazine• AARP Bulletin• GRATIS guías financieras y de salud• Nuestro sitio Web, www.aarp.org

Productos y servicios con precios especialesAARP le ayuda a ahorrar en formas y lugares que ustednunca imaginó.

• Descuentos en tiendas de comestibles, seguridadpara el hogar, restaurantes y ¡mucho más!

• Servicios legales con honorarios rebajados*• Asistencia inmediata y remolque de emergencia

NOTA: la lista de beneficios es solo parcial. En el Paquete de socio encontrará una lista completa de los proveedores de servicios aprobados que ofrecen servicios y descuentosexclusivos para los socios de AARP.

Los socios de AARP tienen acceso a:

Con frecuencia, los socios de AARP nos dicen que la membresía se pagó sola con el primer servicio que usaron. Se sorprenden con la cantidad demaneras y lugares en que han aprovechado su calidad de socios. Además, su valor es aun mayor ya que incluye al cónyuge/pareja gratis (de cualquier edad).

Nuestros socios aprecian este valor.

* Los beneficios de honorarios rebajados en la Red deServicios Legales no se encuentran disponibles en HI, NV y OH.

0000001 0000031 0062 0072 UMS0310 01 L

Ahorre $24 al año con el servicio de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT)

La forma más fácil de pagarMás de 2.5 millones de socios de AARP® en todo el país disfrutan de la comodidad de la opción EFT.Con la EFT, su pago mensual se extraerá automáticamente de su cuenta corriente o cuenta de ahorros. Además, ahorrará $2.00 de la prima mensual total para su núcleo familiar.

Además de ahorrar hasta $24 al año: • Se ahorrará el costo de los cheques y de las crecientes tarifas postales. • No tiene que tomarse el tiempo de escribir un cheque cada mes. • No tiene que preocuparse de enviar por correo un pago si debe viajar o se enferma, porque su

pago siempre se le descuenta aproximadamente el quinto día de cada mes.

Inscribirse es fácilComplete el reverso del Formulario de Autorización de Pago Automático. Devuélvalo con la solicitud y asegúrese de guardar una copia para sus registros. Asegúrese de que la información sea clara, yaque esto es necesario para procesar su solicitud de EFT. No tiene que incluir un cheque anulado.

Su fecha de vigencia de EFTSi envía este formulario de EFT con su solicitud de inscripción, la fecha de inicio de su pago automático será la misma que su fecha de entrada en vigencia del plan. Se le enviará una carta para confirmar lacantidad de su retiro. Tenga en cuenta que si su cobertura tiene vigencia en el futuro o su cuenta estápagada por adelantado, los retiros de la EFT se iniciarán para el siguiente pago adeudado. Si su cuentaestaba en vigencia en el pasado o está vencida, se le enviará una carta que explica la forma de realizar elpago adeudado.

Llene el reverso del formulario

Este lado es sólo informativo, no necesita devolverlo.

▲

BA25300STSP Nov 13

0000001 0000032 0063 0072 UMS0310 01 L

Nombre del titular de la cuenta Número de cheque

John Doe DirecciónCiudad, Código Postal

Pagar a la orden de:

Fecha:

Cheque N.° 1234

Dólares

Nombrey dirección del banco

Memorando: Firmado por:

Número de identificación del banco: deben ser 9 números

Número de cuenta bancaria: incluya todos los ceros

Número de cheque: no incluya el número del cheque (puede estar antes o después del número de cuenta) porque puede retrasar su tramitación.

IMPORTANTEConsulte el diagrama siguiente para obtener el número de identificación de su banco.

Esperamos seguir prestándole nuestros servicios.

NULO

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO

Yo autorizo a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company ofNew York para los residentes en Nueva York), de ahora en adelante UnitedHealthcare, a realizar

retiros mensuales por la tarifa mensual vigente de la cuenta mencionada en este formulario. Tambiénautorizo a la entidad bancaria señalada (BANCO) a cargar dichos retiros a esta cuenta.

Las cantidades de retiros mensuales serán por el pago total del núcleo familiar que vence cada mes.Esto incluye primas por un cónyuge u otros miembros del núcleo familiar de la misma cuenta demembresía. Esta autorización permanecerá vigente hasta que UnitedHealthcare y el BANCO reciban lanotificación de mi parte para terminar los retiros en tiempo suficiente para que UnitedHealthcare y elBANCO tengan una oportunidad razonable de tomar medidas sobre la base de dicha autorización.Tengo el derecho de detener el pago de un retiro notificando al BANCO en el momento convenientepara que dicho BANCO tenga una oportunidad razonable de tomar medidas al respecto. Comprendoque dicha acción puede hacer que venza la cobertura de seguro médico y quede sujeta a cancelación.

Nombre del socio ____________________________ Número del socio de AARP___________________

Dirección del socio _____________________________________________________________________Dirección

Dirección del socio _____________________________________________________________________Ciudad Estado Código postal

Nombre del banco__________________________

N.º de identificación de su banco______________(número de 9 dígitos)

N.º de cuenta bancaria ______________________

Nombre del titular de la cuenta bancaria si es diferente al nombre del socio ____________________________

Firma del titular de la cuenta bancaria ___________________________________________________________

Tipo de cuenta: � Corriente � Ahorros (sólo cuenta de ahorros

con estado de cuenta)

�

0000001 0000032 0064 0072 UMS0310 01 L

Ahorre $24 al año con el servicio de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT)

La forma más fácil de pagarMás de 2.5 millones de socios de AARP® en todo el país disfrutan de la comodidad de la opción EFT.Con la EFT, su pago mensual se extraerá automáticamente de su cuenta corriente o cuenta de ahorros. Además, ahorrará $2.00 de la prima mensual total para su núcleo familiar.

Además de ahorrar hasta $24 al año: • Se ahorrará el costo de los cheques y de las crecientes tarifas postales. • No tiene que tomarse el tiempo de escribir un cheque cada mes. • No tiene que preocuparse de enviar por correo un pago si debe viajar o se enferma, porque su

pago siempre se le descuenta aproximadamente el quinto día de cada mes.

Inscribirse es fácilComplete el reverso del Formulario de Autorización de Pago Automático. Devuélvalo con la solicitud y asegúrese de guardar una copia para sus registros. Asegúrese de que la información sea clara, yaque esto es necesario para procesar su solicitud de EFT. No tiene que incluir un cheque anulado.

Su fecha de vigencia de EFTSi envía este formulario de EFT con su solicitud de inscripción, la fecha de inicio de su pago automático será la misma que su fecha de entrada en vigencia del plan. Se le enviará una carta para confirmar lacantidad de su retiro. Tenga en cuenta que si su cobertura tiene vigencia en el futuro o su cuenta estápagada por adelantado, los retiros de la EFT se iniciarán para el siguiente pago adeudado. Si su cuentaestaba en vigencia en el pasado o está vencida, se le enviará una carta que explica la forma de realizar elpago adeudado.

Llene el reverso del formulario

Este lado es sólo informativo, no necesita devolverlo.

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BA25300STSP Nov 13

0000001 0000033 0065 0072 UMS0310 01 L

Nombre del titular de la cuenta Número de cheque

John Doe DirecciónCiudad, Código Postal

Pagar a la orden de:

Fecha:

Cheque N.° 1234

Dólares

Nombrey dirección del banco

Memorando: Firmado por:

Número de identificación del banco: deben ser 9 números

Número de cuenta bancaria: incluya todos los ceros

Número de cheque: no incluya el número del cheque (puede estar antes o después del número de cuenta) porque puede retrasar su tramitación.

IMPORTANTEConsulte el diagrama siguiente para obtener el número de identificación de su banco.

Esperamos seguir prestándole nuestros servicios.

NULO

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO

Yo autorizo a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company ofNew York para los residentes en Nueva York), de ahora en adelante UnitedHealthcare, a realizar

retiros mensuales por la tarifa mensual vigente de la cuenta mencionada en este formulario. Tambiénautorizo a la entidad bancaria señalada (BANCO) a cargar dichos retiros a esta cuenta.

Las cantidades de retiros mensuales serán por el pago total del núcleo familiar que vence cada mes.Esto incluye primas por un cónyuge u otros miembros del núcleo familiar de la misma cuenta demembresía. Esta autorización permanecerá vigente hasta que UnitedHealthcare y el BANCO reciban lanotificación de mi parte para terminar los retiros en tiempo suficiente para que UnitedHealthcare y elBANCO tengan una oportunidad razonable de tomar medidas sobre la base de dicha autorización.Tengo el derecho de detener el pago de un retiro notificando al BANCO en el momento convenientepara que dicho BANCO tenga una oportunidad razonable de tomar medidas al respecto. Comprendoque dicha acción puede hacer que venza la cobertura de seguro médico y quede sujeta a cancelación.

Nombre del socio ____________________________ Número del socio de AARP___________________

Dirección del socio _____________________________________________________________________Dirección

Dirección del socio _____________________________________________________________________Ciudad Estado Código postal

Nombre del banco__________________________

N.º de identificación de su banco______________(número de 9 dígitos)

N.º de cuenta bancaria ______________________

Nombre del titular de la cuenta bancaria si es diferente al nombre del socio ____________________________

Firma del titular de la cuenta bancaria ___________________________________________________________

Tipo de cuenta: � Corriente � Ahorros (sólo cuenta de ahorros

con estado de cuenta)

�

0000001 0000033 0066 0072 UMS0310 01 L

AVISO PARA EL SOLICITANTE RESPECTO DEL REEMPLAZO DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE MEDICARE O MEDICARE ADVANTAGE

UNITEDHEALTHCARE INSURANCE COMPANYHorsham, Pennsylvania

¡Guarde este aviso! Puede ser importante para usted en el futuroSegún la información que usted entregó, su intención es cancelar el seguro complementario de Medicare o el segurode Medicare Advantage existentes y reemplazarlos por una póliza que será emitida por UnitedHealthcare InsuranceCompany. Su nueva póliza le proporcionará treinta (30) días dentro de los cuales podrá decidir, sin costo para usted, si desea mantenerla o no. Debe revisar detenidamente esta nueva cobertura. Compárela con la cobertura contra accidentes y enfermedades queposee en la actualidad. Si, después de haberla estudiado, considera que la adquisición de esta cobertura complementariade Medicare es una decisión acertada, debe cancelar su cobertura complementaria de Medicare o la de Medicare Advantage. Debe evaluar la necesidad de otra cobertura contra accidentes y enfermedades que pueda duplicar los beneficios de esta póliza.

Declaración Al Solicitante Por El Emisor, Agente, Corredor U Otro Representante:He revisado su actual cobertura médica o de seguro médico. Según mi conocimiento, esta póliza complementaria deMedicare no duplicará su cobertura complementaria de Medicare o, si corresponde, de Medicare Advantage actual, debido a que usted desea cancelar su actual póliza complementaria de Medicare o dejar su plan Medicare Advantage.La póliza de reemplazo se adquiere por una de las siguientes razones (marque una):

Beneficios adicionales. Los beneficios son iguales, pero las primas son más bajas. Los beneficios son menos y las primas son más bajasMi plan tiene cobertura de medicamentos con receta para pacientes ambulatorios y me inscribo en la Parte D.

Cancelación de la inscripción de un plan Medicare Advantage. Por favor explique la razón de la Cancelación de la Inscripción.Otra (Especifique)

1. Es posible que el estado de salud que presente en laactualidad (Condiciones preexistentes) no seancubiertas inmediatamente o en su totalidad por lanueva póliza. Esto puede resultar en la negación odemora de un reclamo por beneficios en virtud de lanueva póliza, en tanto que un reclamo similar podríahaber sido pagadero conforme a la póliza actual.

2. La ley estatal establece que su póliza o certificado de reemplazo no puede contener condicionespreexistentes, períodos de espera, períodos deeliminación o períodos de prueba nuevos. La aseguradora eliminará los períodos de tiempoaplicables a condiciones preexistentes, períodos de espera, períodos de eliminación o períodos deprueba en la nueva póliza (o cobertura) para

beneficios similares respecto del tiempo utilizado(reducido) en virtud de la póliza original.

3. Si aún desea cancelar su póliza actual y reemplazarlapor una nueva cobertura, asegúrese de contestar enforma veraz y completa todas las preguntas de lasolicitud con respecto a su historial clínico y médico.El hecho de no incluir toda la información médicamaterial en una solicitud puede proporcionar unfundamento para que la aseguradora rechace futurosreclamos y reembolse su prima como si su pólizanunca hubiese estado vigente. Una vez llenada lasolicitud y antes de firmarla, revísela detenidamentepara asegurarse de que toda la información seregistró en forma correcta.

No cancele su póliza actual hasta que haya recibido su nueva póliza y esté seguro de que desea mantenerla.

RN074 7/09

(Firma del Agente, Corredor u Otro Representante) (Fecha)

(Nombre y Dirección En Letra Imprenta del Solicitante)

(Fecha) (Firma del Solicitante)

Complete y envíe esta copia junto con la solicitud

0000001 0000034 0067 0072 UMS0310 01 L

0000001 0000034 0068 0072 UMS0310 01 L

AVISO PARA EL SOLICITANTE RESPECTO DEL REEMPLAZO DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DEMEDICARE O MEDICARE ADVANTAGE UNITEDHEALTHCARE INSURANCE COMPANY

Horsham, Pennsylvania

¡Guarde este aviso! Puede ser importante para usted en el futuroSegún la información que usted entregó, su intención es cancelar el seguro complementario de Medicare o el segurode Medicare Advantage existentes y reemplazarlos por una póliza que será emitida por UnitedHealthcare InsuranceCompany. Su nueva póliza le proporcionará treinta (30) días dentro de los cuales podrá decidir, sin costo para usted, si desea mantenerla o no. Debe revisar detenidamente esta nueva cobertura. Compárela con la cobertura contra accidentes y enfermedades que posee en la actualidad. Si, después de haberla estudiado, considera que la adquisición de esta coberturacomplementaria de Medicare es una decisión acertada, debe cancelar su cobertura complementaria de Medicare o la de Medicare Advantage. Debe evaluar la necesidad de otra cobertura contra accidentes y enfermedades quepueda duplicar los beneficios de esta póliza.

Declaración Al Solicitante Por El Emisor, Agente, Corredor U Otro Representante:He revisado su actual cobertura médica o de seguro médico. Según mi conocimiento, esta póliza complementaria deMedicare no duplicará su cobertura complementaria de Medicare o, si corresponde, de Medicare Advantage actual,debido a que usted desea cancelar su actual póliza complementaria de Medicare o dejar su plan Medicare Advantage.La póliza de reemplazo se adquiere por una de las siguientes razones (marque una):

Beneficios adicionales. Los beneficios son iguales, pero las primas son más bajas. Los beneficios son menos y las primas son más bajasMi plan tiene cobertura de medicamentos con receta para pacientes ambulatorios y me inscribo en la Parte D.

Cancelación de la inscripción de un plan MedicareAdvantage. Por favor explique la razón de laCancelación de la Inscripción.Otra (Especifique)

1. Es posible que el estado de salud que presente en la actualidad (Condiciones preexistentes) no seancubiertas inmediatamente o en su totalidad por lanueva póliza. Esto puede resultar en la negación o demora de un reclamo por beneficios en virtud de lanueva póliza, en tanto que un reclamo similar podríahaber sido pagadero conforme a la póliza actual.

2. La ley estatal establece que su póliza o certificado de reemplazo no puede contener condicionespreexistentes, períodos de espera, períodos de eliminación o períodos de prueba nuevos. La aseguradora eliminará los períodos de tiempoaplicables a condiciones preexistentes, períodos de espera, períodos de eliminación o períodos de

prueba en la nueva póliza (o cobertura) para beneficiossimilares respecto del tiempo utilizado (reducido) en virtudde la póliza original.3. Si aún desea cancelar su póliza actual y reemplazarla

por una nueva cobertura, asegúrese de contestar enforma veraz y completa todas las preguntas de lasolicitud con respecto a su historial clínico y médico. El hecho de no incluir toda la información médicamaterial en una solicitud puede proporcionar unfundamento para que la aseguradora rechace futurosreclamos y reembolse su prima como si su póliza nuncahubiese estado vigente. Una vez llenada la solicitud yantes de firmarla, revísela detenidamente para asegurarsede que toda la información se registró en forma correcta.

No cancele su póliza actual hasta que haya recibido su nueva póliza y esté seguro de que desea mantenerla.

RN075 7/09

Firma del Agente, Corredor u Otro Representante) (Fecha)

(Nombre y Dirección En Letra Imprenta del Solicitante)

(Fecha) (Firma del Solicitante)

Complete y guarde esta copia para sus registros

0000001 0000035 0069 0072 UMS0310 01

0000001 0000035 0070 0072 UMS0310 01

Una vez que se apruebe la solicitud, usted recibirá:

Los próximos pasos

• Su tarjeta de identifi cación de socio asegurado

• Un paquete de bienvenida, que incluye su certifi cado de seguro y detalles de cobertura

• Material educativo continuo sobre cómo aprovechar al máximo los benefi cios del plan de salud

• Recibirá ayuda y respuesta a todas las preguntas que pueda tener por parte de gentiles Representantes de Servicio al Cliente

Una relación continua con su agente o productor

SA25235STSP Oct 13 BW

Gracias por solicitar un Plan de Seguro Complementario de Medicare, de AARP®. Para que tenga de referencia:

• Seleccionó el plan _________

• La fecha de vigencia que solicitó es el (1er día del próximo mes): _____ / _____

• De acuerdo con la información que proporcionó, la prima mensual para el plan que seleccionó es $ _______

• Cuando la revisión de su solicitud se haya completado, usted recibirá una notifi cación

Por favor tenga en cuenta que: su prima mensual fi nal estará determi-nada una vez que se apruebe su solicitud.

Mes Año

0000001 0000036 0071 0072 UMS0310 01

0000001 0000036 0072 0072 UMS0310 01

Página de instrucciones Por favor, lea antes de...

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