Pae.de Diabetes e Hipotiroidismo

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA

Enfermería en salud adulto II.

El proceso de atención de enfermería es un método es un método por el cual se analiza

al individuo a la familia y la comunidad , incluyendo su entorno, de una manera ordenada

y sistemática, para poder planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por lo

tanto es la aplicación del método científico en el que hace de enfermería. El proceso de

atención de enfermería (PAE) utiliza una metodología que exige al profesional de

enfermería conocimiento en las éreas biológicas, sociales y de comportamiento y,

además, habilidades para poder valorar, decidir, realizar y evaluar la respuesta humana

del sujeto de atención hasta que alcance su potencial máximo de salud.

El (PAE) permite al profesional de enfermería asegurar la calidad de atención del

individuo, familia y comunidad, por ser un método en el que podemos analizar

ordenadamente los aspectos de la salud que están alterados para poder intervenir y luego

evaluar el impacto de la intervención de enfermería. Además, proporciona la base para el

control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería.

Este proceso tiene ventajas tanto para el profesional de enfermería como para el sujeto

de atención el profesional de en ferrería le permite: brindar un cuidado de calidad a los

usuarios y se evidencia cuando en todas las etapas se promueve un mayor grado de

intervención entre el enfermo y el usuario, lo que permite una mejor percepción los de los

logros alcanzados. Le generara respuesta individual y satisfacción en su trabajo, puesto

que le facilita la comunicación con el sujeto de atención.

El uso del proceso de enfermería contribuye aumentar la acreditación del personal de

enfermería por ser el vehículo, a través del cual, mediante el registro de las diferentes

etapas, el profesional puede mostrar sus competencias para discernir, tomar decisiones y

actuar para el cuidado de personas, familias o grupo de la comunidad que necesitan

acciones de salud.

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OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso de atención de enfermería a una paciente con problemas de

salud diabetes mellitus tipo II, realizando un plan de cuidados estandarizados para

mejorar el estado de salud de la paciente, que se encuentra en el área de medicina C del

hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

Organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermería,

colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo

futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermería.

Ayudar a mejorar la salud de la paciente, el mantenimiento y las capacidades

existentes y restaurar el mayor grado de función posible.

Responder a las necesidades del paciente planificando y aplicando las

intervenciones y evaluando programas individualizados apropiados, con la participación

de familiares cuidadores y el equipo multidisciplinario de salud.

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DATOS GENERALES:

1. NOMBRE: C - P- R.

2. EDAD: 84 AÑOS.

3. SEXO: Femenino.

4. ESTADO CIVIL: Soltera.

5. OCUPACIÓN: Comerciante.

6. GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa.

7. RELIGIÓN: Católica.

8. DIRECCIÓN. Caquetá –Trujillo

9. SERVICIO. MEDICINA C.

10. HOSPITAL DE PROCEDENCIA: Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo.

11. PERSONA INFORMANTE: La misma paciente.

12. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 5.10.12.

13. FECHA DE VALORACION: 9.11.12.

14. PROBLEMAS DE SALUD:

Diabetes mellitus tipo II.

Hipotiroidismo. Desde hace 15 años.

HTA. hace 12 años.

Obesidad mórbida.

Anemia crónica.

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APARIENCIA GENERAL. Paciente adulta mayor hospitalizada en el servicio de

medicina B, despierta orientada en tiempo, espacio y persona respirando con

ayuda de oxigenoterapia (cánula vinasal),a la auscultación presenta sonidos

sivilantes en ambos campos pulmonares, con piel y mucosa pálidas ,con vía

periférica permeable con abdomen distendido y doloroso a la palpación , signos

vitales PA. 130/80, FC. 80X´, FR. 22 X´, T.36.3 C°.

Se observa descuido en su presencia personal, ropa y uñas sucias. Refiere sentir

preocupación e incertidumbre por su enfermedad, paciente con un grado de

dependencia (grado 1).recibe tratamiento indicado: reposo semisentado. lactosa

20cm, hidrocortisona ¼, nebulización 4ml.SSF, a cetil cisteína.

PROBLEMAS DE SALUD:

Diabetes mellitus tipo II.

HTA. hace 12 años.

Obesidad mórbida.

Anemia crónica (HMG 8.5.)

Neumonía.

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DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.

Paciente adulta mayor, con problemas de salud, Con antecedentes de Diabetes

Mellitus tipo II, Hipertensión Arterial desde hace 12 años.

Al momento de la valoración se le observó en mal estado de higiene uñas sucias y

ropa sucia, al momento de la valoración.

Control de Funciones vitales:

Tº: 36.3 C°.

P A: 130 / 80.

FR: 22x min.

FC: 80 lat.x min.

MEDICAMENTOS:

Valsertan 80mg 1tb VO. c/12 horas.

Lenomoxcina 100mg 1 tb VO en ayunas.

Alprazolan 0.5mg VO.

Acetil sisteina 200 mg en 100 cm de agua c/8 horas

Insulina 28 UI SC C/12 horas.

Enoxaparina 40 mg SC C/24 horas.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN.

Con apetito conservado, piel y mucosas pálidas hidratadas normotermicas.

Con abdomen distendido doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos

aéreos disminuidos.

Hemoglobina de 8.5 g/dl.

Su peso del paciente es de 80 Kilogramos y que su talla es 1.55 cm.

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IMC: 33.3.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.

Patrón habitual de evacuación: presenta estreñimiento desde hace 4 días.

Con presencia de pañal.

Con micción espontanea.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO.

Paciente manifiesta que presenta dificultad para conciliar el sueño, y que

habitualmente duerme de 4-5 horas diarias.

Capacidad de auto cuidado:

0= Independiente ( )

1= Ayuda de otros ( )

2= Ayuda del personal ( )

3= Dependiente incapaz( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en cama x

Deambula x

Ir al baño/bañarse x

Tomar alimentos x

Vestirse x

Actividades circulatorias:

FR: 22 x.

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PA: 150/90.Hmmg.

FC: 80 x`.

0 = Ausencia

+1 = Disminución notable.

+2 = Disminución moderada.

+3 = Disminución leve.

+4 =Pulsación normal. X

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION.

Al momento de la valoración, el paciente se encontraba despierto, orientado en

tiempo, espacio y persona, en el momento de la entrevista se mostro atenta y

colaboradora a las preguntas que se le realizo.

No presenta ninguna alteración en el proceso de pensamiento, sensorial, y habla.

DOMINIO 6: AUTOPERSEPCION.

Paciente se considera una persona alegre comunicativa no presenta dificultad

para poder relacionarse con otras personas.

Paciente manifiesta que se encuentra preocupada y ansiosa por ir a casa.

Paciente manifiesta que vive con su hijo y que a su cuidado se encuentra sus

hijos.

DOMINIO 7: ROL /RELACION.

Paciente casada de 84 años de edad, ocupación ama de casa.

Actualmente vive con su hijo y tiene una buena comunicación con el ya que lo

considera como una madre.

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DOMINIO 8: SEXUALIDAD.

Este dominio no fue evaluado.

OMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se observa intranquila, ansiosa y manifiesta que quiere ir a casa.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Pertenece a la religión católica la cual manifiesta que ella y su familia si creen en

la existencia de Dios y que asisten a misa una vez por semana.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.

Paciente se encuentra con vía periférica en miembro superior izquierdo para recibir

tratamiento, herida por UPP de IV grados.

Con piel y mucosas pálidas .

DOMINIO 12: CONFORT.

Paciente con dolor en el sacro por una escara de IV grados.

EXAMEN FÍSICO:

Cabeza:

Cabeza simétrica.

Forma redondeada.

No presenta malformaciones.

Con buena cantidad de cabello en mal estado de higiene.

Cráneo:

Tamaño: Normocéfalo.

Cuero Cabelludo:

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No presenta cicatriz

Con presencia de canas.

No presenta nódulos.

No presenta quistes sebáceos.

No presenta seborrea.

Carácter liso.

Implantación normal.

Integridad: Completa.

Higiene: En mal estado.

No presenta pediculosis.

Cantidad normal

Cara:

Simetría: simétrica.

Cara ovalada.

volumen proporcional al resto del cuerpo.

Ausencia de masas y zonas dolorosas.

No presenta ninguna anomalía en la piel.

presencia de lesiones: no presenta lesiones en la cara.

Frente:

Tamayo: normal.

Simetría de pliegues: normal.

Cejas y pestañas:

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Completas.

Están pobladas

No hay presencia de anomalía.

Ojos:

Arco peri orbitaria: Normal.

Párpados: Normales, no presenta lesiones.

Parpadeo: Normal, no presenta anomalías.

Conjuntiva ocular y palpebral: Normal.

Iris: Normal.

Forma de pupila: Isocóricos.

Córnea: Normal.

Reflejo foto motor: Normal.

movimientos oculares: No presenta ninguna anomalía.

Nariz:

Tamaño: Normal.

Posición del tabique nasal: Alineado.

Mucosa nasal: Normal.

Permeabilidad: Normal.

Olfato: No presenta alteración.

Coriza: No presenta inflamación de la mucosa de la nariz.

Aleteo nasal: Normal.

Lesiones: No presenta ninguna lesión.

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Boca:

Labios: Hidratados, no presenta lesiones.

Encías: No presenta lesiones.

Amígdalas:

No presenta infección

Halitosis: no presenta mal aliento.

Dentadura:

No presenta caries.

Dentadura incompleta.

Lengua:

Normal.

Hidratada.

Salivación: Normal.

Higiene: higiene bucal normal.

Orejas:

Forma: Normal.

Tamaño: Normal.

Nivel de inserción: Normal, está a la altura de ángulo del ojo.

Simetría: Simétrico.

Pabellón auricular: En buen estado, no presenta lesiones.

Conducto auditivo externo: Normal.

Higiene: buen estado de higiene no presenta secreciones.

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Cuello:

Simétrico.

Movilidad: Normal.

Tórax:

Forma: Normal.

Simetría: Simétrica.

Ritmo Frecuencia: Normal.

Esqueleto torácico:

Asimétrico.

No presenta deformación.

Columna vertebral:

Curvatura cervical: Normal.

Dorsal: Normal.

Lumbar: Normal.

Movimientos: Normal.

Alineación: Alineados.

Deformidades: No presenta deformidad.

Sensibilidad: presenta sensibilidad.

Abdomen:

Forma: Distendido.

Aspecto del ombligo: Normal, sin secreciones.

Cicatrices: si presenta cicatrices.

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Lesiones: No presenta lesiones.

Extremidades superiores e inferiores

Coloración: anormal.

Pulsos: si hay presencia de pulso.

Edema: No hay presencia de edema.

Lesiones: No presenta lesiones.

Higiene: En mal estado.

Movilidad: con dificultad..

Tono muscular: Normal.

Articulaciones: No presenta dolor, no hay aumento de volumen, no presenta

deformidad.

Alineación de extremidades: Las extremidades están alineadas.

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DATOS SIGNIFICATIVOS

DATOS OBJETIVOS:

Presencia de uñas sucias y vestimenta sucia.

ANÁLISIS: El déficit de autocuidado es la relación que existe entre la demanda de

autocuidado terapéutico y la actividad auto asistencial en el cual las capacidades de

autocuidado desarrolladas de la persona no resultan adecuadas para satisfacer una parte

o la totalidad de los componentes de la demanda existente o potencial (Orem, 1997).

Los cuidados que necesita nuestro cuerpo para evitar enfermedades transmisibles

(hongos, piojos o gérmenes...) y que nos hace sentirnos bien con nosotros mismo y en

nuestra relación con los demás, le llamamos Higiene.

La higiene es importante y trata sobre la ducha, el baño, el aseo de la cara, las manos, los

pies, el cabello, etc. pero también tiene importancia la ropa, el calzado, la postura

corporal, etc. Mediante la higiene corporal conseguimos eliminar la suciedad que el

ambiente deposita en nuestra piel, el exceso de grasa producto de las glándulas

sebáceas, el sudor y las células de descamación y el mal olor producto de la acción de los

microorganismos sobre las materias de desecho.

La limpieza periódica del cabello es necesaria como medida de pulcritud, para la

prevención de infecciones, y para el tratamiento de los estados descamativos y de exceso

de grasa.

Cepillado de dientes, al menos tres veces al día, después de las comidas. La limpieza de

las uñas se realizará con un cepillo suave, la uñas de las manos se cortarán una vez por

semana, tanto las de las manos como las de los pies, utilizando una tijera fina, curva en

los dedos de las manos siguiendo la línea del dedo y recta en los pies para evitar las uñas

encarnadas, desechándose el uso de limas o elementos puntiagudos, ya que pueden

provocar daños. El vestido es la parte principal del arreglo personal que nos permite tener

buena imagen, debe reunir las siguientes funciones: proteger, permitir el movimiento y la

transpiración.

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En el caso de la paciente se observa descuido en su presencia personal, presentando

uñas sucias. Por todo lo expuesto anteriormente concluyo en el siguiente diagnostico de

enfermería

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.


DATOS OBJETIVOS

Sonidos sibilantes ambos campos pulmonares.

ANÁLISIS: La producción continua de secreciones espesas produce la obstrucción de las

vías respiratorias y un tapón de moco. La eliminación de secreciones de las vías

respiratorias es por consiguiente, una parte integral del tratamiento de la FQ. Se utilizan

diversos métodos para ayudar a eliminar las secreciones de los pulmones, algunos

físicos, (por ejemplo, la fisioterapia torácica), y algunos químicos, (por ejemplo, fármacos

y tratamientos por inhalación). Los métodos de tratamiento que mejoran la eliminación de

las secreciones se consideran esenciales para optimizar el estado respiratorio y reducir la

progresión de la enfermedad pulmonar. La obstrucción de vías aéreas por secreciones

viscosas, trastornos de la inmunidad local y factores de adherencia e invasividad

bacteriana, contribuyen a la patogénesis, asociados a intensa respuesta inflamatoria

persistente: Sthapylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son los principales

agentes infecciosos, también está la Burkholderia cepacia como patógeno importante por

su multirresistencia, con deterioro clínico y muerte. Las exacerbaciones se caracterizan

por aumento de signos y síntomas pulmonares y de las secresiones de vías aéreas,

manifestaciones generales e infiltrados en la radiografía. El tratamiento debe ser

multidisciplinario y favorecer el drenaje de las secreciones, controlar la respuesta

inflamatoria excesiva y mantener un óptimo estado nutricional. La antibioticoterapia

agresiva va dirigida al patógeno sospechado o aislado. Se recomienda la combinación de

una penicilina antipseudomonas o cefalosporina con un aminoglucósido, 14 d. Este

Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C dificultad para realizar actividades de aseo E/P, higiene corporal deficiente (uñas y vestimenta).

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esquema puede utilizarse en recurrencias o cada 3 meses en pacientes colonizados con

pseudomonas. Aerosoles con antibióticos se usan preferentemente para prevenir

recurrencias.



DATOS OBJETIVOS:

Diabetes mellitus.(polifagia.)

Peso 80 kilos.

Talla 155 cm

IMC= 33.3

ANÁLISIS: El desequilibrio del balance energético puede ser debido a una falta de control

en la ingesta o en el gasto energético, a fallos en la regulación de las reservas lipídicas o

a desajustes en la distribución de nutrientes entre los tejidos.

. La obtención de energía de los alimentos se regula por mecanismos neuroendocrinos,

puesto que la fase cefálica de la digestión está en buena parte dirigida por la actividad de

neuropéptidos hipotalámicos, como el neuropéptido Y (NPY), o la Agrp (Agouti Related

Protein), que juntamente con factores gastrointestinales (como la ghrelina) que actúan a

nivel hipotalá-mico, promueven la sensación de apetito que favorece la ingesta de

nutrientes. El acto de comer genera otras señales gastrointestinales, que en el hipotálamo

originan sensación de saciedad. Esta limitación de la ingesta de energía es mediada

esencialmente por la colecistoquinina (CCK), el péptido análogo al glucagón (GLP-1), el

PYY y la leptina, que actúan en el hipotálamo contrarrestando las señales de la ghrelina,

NPY y Agrp, juntamente con otros péptidos hipotalámicos como el CART y las

melanocortinas que actúan sobre receptores específicos del hipotálamo lateral, que a su

vez segrega las orexinas (o hipocretinas) que también promueven el apetito. Hay que

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de las secreciones E/P sonidos respiratorios adventicios.

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destacar que un buen número de casos de obesidad (cerca del 5%) se han podido atribuir

a los polimorfismos del receptor MC4 En la parte opuesta de la balanza encontramos los

mecanismos implicados en la pérdida de energía, en forma de calor. Esta pérdida procede

de la termogénesis, que en humanos se activa al aumentar la tasa metabólica basal,

inducida por la acción de nutrientes y hormonas. Los roedores y otros mamíferos

disponen de un tejido especializado, el tejido adiposo marrón, que contiene una gran

dotación de mitocondrias que contienen una proteína (UCP1, de un coupled protein 1) que

permite desacoplar el metabolismo oxidativo de la generación de ATP. La activación (frío,

exceso de ingesta) o inhibición (ayuno, gestación) de la actividad UCP1 permite a estos

animales ajustar la liberación de calor. En los humanos, salvo en el período de adaptación

del neonato, el tejido adiposo marrón está circunscrito a unas escasas localizaciones

residuales y se considera que su funcionalidad es muy limitada. Tampoco la presencia de

posibles actividades desacoplantes (UCP2 y UCP3) en otros tejidos parece que juegue un

papel significativo en la termogénesis, a pesar de que su sobreexpresión en animales

puede determinar un fenotipo no obeso.

El control del peso corporal también está condicionado por la actividad metabólica y, en

concreto, por la dinámica de las reservas grasas del organismo. Así, el adipocito

desempeña un papel paracrino y endocrino que autorregula su capacidad de

almacenamiento y que interviene en el control hipotalámico de la ingesta y en los

mecanismos de utilización y almacenamiento de las reservas. Este tejido, por ejemplo,

segrega la leptina, una citoquina a la que se ha atribuido la propiedad de ser la señal de

las reservas energéticas y que es capaz de modular la secreción de neuropéptidos que

controlan la ingesta, aunque sólo se han podido contabilizar unos pocos casos de

humanos obesos originados por falta de leptina o de su receptor. También se ha tenido

que reinterpretar el papel de la insulina, puesto que propicia la saciedad cuando se

inyecta a nivel ventricular, hecho que avala su papel fundamental en el sistema de control

del peso corporal y hace que la interrelación entre este control y el metabolismo

intermediario sea mucho más estrecha de lo que se había supuesto. En realidad, la

situación es mucho más compleja, puesto que otras hormonas, como los esteroides,

pueden jugar un papel determinante en la manifestación de la obesidad. Así, el cortisol

regula la diferenciación del adipocito a través de su propia síntesis en tejido adiposo a

partir de cortisona. Además, los glucocorticoides parece que son los efectores del

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incremento de peso en situaciones de estrés y pueden interferir la acción de la insulina y

propiciar los depósitos de lípidos en el tejido adiposo.

.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.


DATOS OBJETIVOS:

Paciente con ayuda de oxigeno.

Hemoglobina de 8.5.g/dl.

ANÁLISIS: La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato

respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las

demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual

el médico disponible debe saber cómo actuar. La insuficiencia respiratoria puede deberse

a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la

bomba ventilatoria. Como se recordará, esta bomba está constituida por el tórax y los

músculos que cambian el volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos

músculos y los nervios que los interconectan.

Falla del intercambiador. La insuficiencia respiratoria originada en este nivel se puede

deber a condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumonía, edema

pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a déficit de la

ventilación alveolar por obstrucción de las vías aéreas. Se manifiesta básicamente por un

aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno que conduce a hipoxemia. Salvo en

los casos más avanzados, laPaCO2 es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia,

junto a la estimulación de receptores del parénquima pulmonar, aumenta

compensatoriamente la ventilación alveolar.

Desequilibrio nutricional: ingesta superior de las necesidades R/C aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas E/P IMC 35.5.

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Falla de la bomba. La insuficiencia respiratoria originada en la bomba se caracteriza, en

cambio, por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza

necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante

se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos razones

básicas por las cuales se produce una falla de la bomba:

Una es la alteración primaria del sistema motor, que puede derivar de una incapacidad del

centro respiratorio para generar impulsos a los músculos respiratorios (intoxicación por

opiáceos o barbitúricos), de un trastorno en la conducción y transmisión de estos impulsos

(síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis), o de un defecto mecánico de los

componentes de la caja torácica (cifoescoliosis, tórax volante).

La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura inspiratoria,

como consecuencia de un desbalance entre la energía y fuerzas disponibles para generar

la ventilación y la existencia de demandas o resistencias aumentadas.

Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. Así, por ejemplo, las

enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompañan siempre de un

aumento del trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas de energía, a la vez que

la hipoxemia reduce la disponibilidad de sustrato energético para los músculos, creándose

las condiciones para una eventual falla de la bomba por fatiga muscular inspiratoria.

Por su parte, las enfermedades de la bomba suelen comprometer la función del

intercambiador, debido al colapso alveolar que se puede producir cuando los volúmenes

corrientes se mantienen constantemente bajos, sin inspiraciones profundas periódicas.

Además, el compromiso de los músculos espiratorios, puede disminuir la eficacia de la

tos, favoreciendo la retención de secreciones bronquiales y, así, la producción de

atelectasias e infecciones pulmonares, todo lo cual resulta también en trastornos del

intercambio de gases.

La hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos de la

sangre y de lo que se ocupa es del transporte de oxígeno, el cual lo toma a nivel pulmonar

y por esta vía la lleva al resto del cuerpo pulmones hacia todas las células del organismo.

Pero esta afinidad no es precisamente nada más con el oxígeno. La glucosa se une

también a ella sin la acción de insulina.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno

http://es.wikipedia.org/wiki/Prote%C3%ADna

http://es.wikipedia.org/wiki/Hemoglobina



La misma fisiopatología de la diabetes nos indica que la glucosa se encontrará en niveles

muy elevados en sangre, por la deficiencia de insulina o por la incapacidad de esta para

poderla llevar a las células (resistencia a la insulina). Esa glucosa en exceso entra a los

glóbulos rojos y se une con moléculas de hemoglobina, glucosilándola. En sentido de

proporción, a mayor glucosa, mayor hemoglobina glucosilada. Aunque la hemoglobina

glucosilada tiene varias fracciones ( HbA1a, HbA1b, y HbA1c) la más estable, la que tiene

una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c.

DIAGNOSTICO DE ENFEREMRIA.


DATOS OBJETIVOS:

Presenta dificultad para conciliar el sueño.

Paciente refiere que duerme 4 -5 horas.

ANÁLISIS: Son muchos los especialistas que aseguran que el sueño (el acto de dormir)

es de suma importancia para la vida de cualquier ser humano. A través de éste se

recuperan energías y, además, es el momento en que se procesa toda la información

recopilada durante el día. Dormir es y ha sido siempre la actividad que más tiempo

demanda a lo largo de nuestras vidas (aproximadamente el 35%).

Al dormir, el organismo entra en un estado de reposo uniforme. Éste se caracteriza por

los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea, respiración, latidos del

corazón) y por una respuesta menor ante los estímulos externos.

Hasta hoy, se han realizado cientos de estudios científicos para tratar de desentrañar los

misterios de la actividad cerebral durante el período de sueño y, gracias a éstos, se ha

descubierto la existencia de fases definidas en el mismo.

El sueño, a manera general, está conformado por dos grandes períodos llamados no-

Deterioro de la ventilación espontanea R/C factores metabólicos (HGB de 8.5 d/dl) E/P oxigenoterapia a cánula vi nasal.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Hemoglobina_glucosilada

http://es.wikipedia.org/wiki/Hemoglobina_glucosilada

http://es.wikipedia.org/wiki/Resistencia_a_la_insulina



REM (sueño lento) y REM (Movimiento ocular rápido). Cada uno tiene sus propias

particularidades y fases:

En el sueño no-REM la persona —a lo largo de cuatro etapas— experimenta la

transición de la vigilia al sueño ligero; luego, inicia el sueño propiamente dicho y,

subsecuentemente, entra en un sueño profundo. Durante esta fase, el tono muscular es

débil y la frecuencia cardíaca y respiratoria disminuye.

El sueño REM ocupa aproximadamente el 20% del tiempo total que un adulto

duerme, aunque varía con la edad y es mayor en los niños. Se caracteriza por un

movimiento rápido de los ojos, una abolición completa del tono muscular y una

aceleración irregular de la frecuencia respiratoria y del pulso.

Se ha comprobado que puede haber sueños en cualquiera de las fases del dormir

humano. Sin embargo, los más elaborados y recordados son los que se producen en la

fase REM, es decir, en el último tramo del ciclo del sueño.

Conocido esto, es de suma importancia respetar el tiempo de descanso (de 7 a 8 horas

diarias) pues, de lo contrario, pueden presentarse trastornos físicos y psíquicos que

afectan el desempeño del individuo. Tal es así, que cada día aumentan las personas que

acuden al médico creyendo sufrir un trastorno, cuando en realidad, solo les hace falta

dormir lo suficiente.

Un estudio realizado por especialistas estadounidenses de la Escuela de Medicina de

Harvard y la Universidad de California, y publicado en la revista Current Biology, el mal

dormir merma el control cerebral de las emociones y hace que uno reaccione con mayor

irracionalidad.

A la falta de sueño también se la relaciona con el riesgo de sufrir obesidad, depresión, mal

humor, problemas cardíacos y diabetes. El sueño es una necesidad básica que le permite

al cuerpo descansar física y mentalmente. Durante este período, el organismo sigue

funcionando de distinta manera, recupera y procesa información valiosa que quizá olvidó

cuando estaba despierto.

DIAGNOSTICO DE ENFEREMRIA.

Insomnio R/C malestar físico (dolor) E/P manifestaciones del paciente para permanecer dormido.

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DATOS SUBJETIVOS:

No realiza deposición hace 4 días.

Dolor abdominal.

ANÁLISIS: Retención anormal de materias fecales que se manifiesta clínicamente por

una disminución en el número de las evacuaciones. La Asociación Americana de

Gastroenterología define el estreñimiento como una defecación insatisfactoria que se

caracteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana).

Es una afección que se define con mayor frecuencia como el hecho de tener una

deposición menos de tres veces a la semana. Generalmente está asociada con heces

duras o difíciles de evacuar. Usted puede presentar dolor mientras se evacuan las heces

o puede ser incapaz de tener una deposición después de hacer fuerza o pujar durante

más de 10 minutos.

Fisiopatología del Estreñimiento: El estreñimiento puede ser clasificado en tres

tipos .Estreñimiento cologénico, estreñimiento anorectal y estreñimiento idiopático.

Estreñimiento cologénico significa la demora del tránsito de todos o de una parte de los

residuos de alimentos a lo largo del colon. Las razones subyacentes son desórdenes de la

motilidad, por ejemplo un disbalance entre las contracciones propulsivas (peristálticas) y

contracciones no propulsivas (mixtas). Paradójicamente, el colon a menudo no es

"perezoso", como la mayoría de la gente imagina, sino hiperactivo (Connell 1962). Hay un

aumento de actividad de las contracciones mixtas (colon espástico) que representa una

resistencia al flujo y reduce la eficiencia de la onda peristáltica para mover el contenido en

dirección al recto. En otros casos, las contracciones de los músculos del colon son algo

débiles, las propulsivas así como las no propulsivas (colon atónico) resultan también en

tránsito retardado. Cuando el tránsito del colon está retrasado, el tiempo disponible para

la reabsorción de fluídos aumenta y la deposición se vuelve dura. Puede haber

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desórdenes de motilidad debido a disturbios en la inervación de los plexos nerviosos

intramurales (enfermedades neuro-neurogénicas), ciertas drogas (ej. Opiáceos, antiácidos

con contenido de aluminio, anticolinérgicos, antagonistas de calcio), cambios estructurales

o funcionales del músculo del colon o del tejido conectivo, desórdenes hormonales

. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.


DATOS SUBJETIVOS:

Paciente manifiesta que quiere ir a casa.se observa intranquila, ansiosa.

ANÁLISIS: La angustia es una reacción anticipada a una experiencia que a los ojos del

enfermo puede ser una amenaza para su estilo de vida, integridad corporal e incluso su

vida misma.

El sufrimiento psicológico y el estrés pueden retrasar la recuperación, porque lo obliga a

enfrentar situaciones desconocidas, que implican ciertos riesgos de vida. La preocupación

es un comportamiento erudito / acondicionado y muchas personas pasan mucho tiempo

pensando en las posibilidades negativas, dándole vueltas y desarrollando situaciones y

opciones exageradas. Pensamientos y oraciones iníciales con "qué pasaría si", "tal vez"

son parte integral del angustiado.

El sistema de alerta de nuestro organismo está estrechamente vinculado con la Ansiedad.

Cuerpo y mente reaccionan frente a la señal de alerta que se activa cuando nos sentimos

amenazados o en una situación complicada. A nivel corporal comenzamos a evidenciar

una serie de modificaciones que nos preparan para la acción, se acelera la frecuencia

Cardiaca, el ritmo de la respiración va en aumento, junto con otros signos corporales y

paralelamente, nuestra mente comienza a idear pensamientos relacionados con

respuestas que denominamos de “ataque o huida”, ya que a nivel cognitivo,

comprendemos la situación como peligrosa o amenazante. Cuando este sistema no

Estreñimiento R/C con inmovilización física E/P la ausencia de evacuación desde hace 4 días.

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funciona correctamente, activamos la señal de alarma muchas veces en el día, nos

sentimos nerviosos, ansiosos, angustiados y abrumados por preocupaciones.

Esto se produce debido a que nuestro sistema interno de alerta no está realizando una

evaluación correcta de la situación en la que estamos inmersos, lo cual provoca una

distorsión a nivel del pensamiento que se traduce en la exageración de la respuesta, una

sobreestimación y una incorrecta evaluación del riesgo real de la situación en la que

estamos inmersos.

Ante una situación de alerta, el organismo pone a funcionar el sistema adrenérgico, este

sistema entra funcionamiento y libera señales de alerta a todo el sistema nervioso central,

se disparan lo mecanismos que libera adrenalina, y se fuerza a todo el organismo a

aportar energías de reserva para la consecución de una fuente energética muy superior a

la que se está invirtiendo para conseguirla y que normalizara los valores que han

disparado esa “alerta amarilla” en esos momentos el organismo, gracias a la adrenalina,

pasa a un estado de “alerta roja”.

El sistema dopaminergico también se activa cuando el organismo considera que va a

perder un bien preciado. En esta situación, el organismo entra en alerta amarilla ante la

posibilidad de la existencia de una amenaza, que no es lo mismo que cuando la amenaza

para a ser real, pues en ese caso lo que se libera es adrenalina.

Por todo lo expuesto anteriormente concluyo en el siguiente diagnostico de enfermería



DATOS SUBJETIVOS.

Ansiedad R/C crisis situacional E/P manifestaciones verbales e intranquilidad de la paciente

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Con vía periférica y UPP de IV grados.

Piel y mucosa pálida. +/+++.

ANÁLISIS: La piel indemne es nuestra principal barrera mecánica de defensa frente a los

microorganismos patógenos, por ello cuando se requiere penetrar esta barrera mecánica

para realizar algún procedimiento clínico o procedimientos invasivos estamos preparando

la puerta de entrada del hospedero, por lo que esta predispuesta a cualquier tipo de

infección.

La hipodermis y la dermis amortiguan los golpes para proteger los músculos y los distintos

órganos. También preservan el organismo del frío. La síntesis de pigmentos de melanina

por los melanocitos de la epidermis asegura una protección eficaz contra los rayos UV del

sol. La película hidro-lipídica, compuesta por una mezcla de sudor y de sebo, limita las

infecciones bacterianas gracias a su acidez.

Gracias a sus propiedades selectivas de impermeabilidad, la piel impide la penetración en

el organismo de ciertos cuerpos químicos y limita su deshidratación.

La piel "respira". Es un tejido permeable que permite a las células abastecerse de

oxígeno, agua y minerales directamente del exterior. A través de los poros, que son

minúsculos orificios cutáneos (dos millones por individuo), se elimina la transpiración.

Cada día, toxinas y partículas de polvo o bacterias se acumulan en la piel y pueden

obstruir los poros. La piel asegura la regulación térmica del cuerpo. Para mantener

constante la temperatura del cuerpo en 37°C, la piel actúa como un verdadero termostato.



DATOS SUBJETIVOS.

Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas (vía arterial y UPP de grado IV) y defensas secundarias inadecuadas (HGB.8.5) g /dl.

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Presenta dolor de 5 puntos en la escala análoga del 1- 10 en la zona del sacro por

UPP de IV grados.

ANÁLISIS: El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva)

generalmente desagradable que puede experimentar todos aquellos seres vivos que

disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada aúna lesión tisular o

expresada como si esta existiera. El dolor está vinculado la enfermedad puede tener

diferente formas para el paciente el dolor es un síntoma más, el dolor es sinónimo de

sufrimiento, actúa como serial para buscar tratamiento. El dolor puede ser agudo si dura

poco tiempo o crónico si dura más.

Fisiología. Nocicepción comprende dos etapas: la transducción del estímulo nocivo por

las terminaciones nerviosas periféricas y la transmisión de esas señales hacia el sistema

nervioso central. El impulso nociceptivo se modula en cada nivel de la vía sensitiva

aferente, desde el nervio periférico hasta la corteza cerebral. Dado que el dolor severo

puede desorganizar el comportamiento e interferir con la capacidad de huir del peligro, la

posibilidad de suprimirlo puede ser vital.

Nociceptores periféricos. Los receptores para el dolor se encuentran en la piel, en las

estructuras musculo esqueléticas y en las vísceras. Los receptores cutáneos

(terminaciones nerviosas libres) traducen estímulos mecánicos, térmicos o químicos en un

tren de potenciales eléctricos que se transmiten por

Sus axones hacia la médula espinal. Los cuerpos celulares de los nociceptores periféricos

se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal, y la primera sinapsis se realiza a nivel del

asta dorsal de la médula espinal, tanto con las inter neuronas locales como con las

neuronas de proyección que llevan la información nociceptores hacia centros superiores

en el tronco cerebral y en el tálamo. El dolor afecta directamente la calidad de vida tanto

en nuestra capacidad de concentración, de trabajar, de hacer ejercicio, de relacionarnos

con los demás y de dormir, etc. A nivel emocional, causa depresión, irritabilidad y

languidez, entre otras cosas.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dolor agudo R/c agente físico (UPP de grado IV) E/P manifestaciones verbales y facies de dolor.

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http://www.todoenmedicamento.com/

mailto:[email protected]



Deterioro de la ventilación espontanea R/C factores metabólicos (HGB de 8.5 d/dl) E/P oxigenoterapia a cánula vi nasal.

Dolor agudo R/c agente físico (UPP de grado IV) E/P manifestaciones verbales

y facies de dolor.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de las secreciones E/P

sonidos respiratorios adventicios.

Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física E/P UPP de grado

IV.

Desequilibrio nutricional: ingesta superior de las necesidades R/C aporte

excesivo en relación con las necesidades metabólicas E/P IMC 35.5.

Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas (vía arterial y UPP de grado IV) y defensas secundarias inadecuadas (HGB.8.5) g /dl.

Ansiedad R/C crisis situacional E/P manifestaciones verbales e intranquilidad de la paciente.

Estreñimiento R/C con inmovilización física E/P la ausencia de evacuación desde hace 4 días.

Insomnio R/C malestar físico (dolor) E/P manifestaciones del paciente para permanecer dormido.

Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C dificultad para realizar actividades de aseo E/P, higiene corporal deficiente (manos y uñas sucias).

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DATOS DE VALORACIÓN DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Oxigenoterapia con

cánula vinasal.

HGB.8.5 g/dl.

4.actividad y reposo

Clase 4 respuesta

cardiovascular pulmonar.

Deterioro de la

ventilación espontanea R/C

factores metabólicos (HGB de

8.5 g/dl E/P oxigenoterapia a

cánula vinasal.

El paciente mantiene

una buena oxigenación y

ventilación con PaO2

80 mmHg.

RESULTADOS ESPERADOS: Mantener una presión arterial de oxígeno arriba de 80 mmHg.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Manejo del patrón respiratorio. 1. Colocar al paciente en una

posición semi fowler.

2. Elevar el cabecero de la cama

pero no más de 30 °c.

3. Valorar signos de dificultad

respiratoria( cianosis taquipnea)

1. La posición semi fowler, favorece a

que el diafragma descienda y así haga

menor presión hacia los pulmones, así

estos se podrán expandir correctamente.

2. La alteración del patrón respiratorio

se acompaña de aumento de la PIC y

no se recomienda una mayor elevación.

3. El déficit de oxigenación de origen

cardiopulmonar (hipoxia hipóxica) es el

mecanismo básico del tipo de cianosis

central. La evidencia clínica de cianosis

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4. Vigilar el patrón respiratorio, FC

oxigenar al paciente para prevenir

hipoxemia e hipercapnia, mantener

Vías aéreas permeables y una ventilación

adecuada.

5. Valoración de la saturación de

oxígeno.

6. Iniciar y mantener suplemento de

O2 si procede.

7. Auscultar campos pulmonares.

se presenta, en términos generales,

cuando existen 5 gra-mos o más de Hb

reducida o de derivados de Hb, por

100ml de sangre.

4. El control de la FC y FR es

importante porque nos indica ciertas

dificultades de una normal respiración y

de una normal circulación y así poder

identificar complicaciones.

5. Es importante tanto en el

tratamiento por oxigenoterapia Como en la

evaluación de los signos vitales de un

paciente, la cual nos determinar la calidad

de la función respiratoria y el transporte del

oxígeno en sangre hacia los tejidos.

6. Este procedimiento

terapéutico nos permite prevenir y tratar

la hipoxia aumentando el contenido de

oxigeno en la sangre arterial.

7. La auscultación se centra en tres

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8. Aspirar secreciones si es

necesario

prioridades: 1) evaluar los ruidos

respiratorios normales, 2) identificar los

anormales, y 3) valorar los sonidos

vocales. se clasifican en Los roncos

son ruidos ásperos, retumbantes, de

tono grave, producidos por el flujo aéreo

a través de secreciones en las vías

aéreas mayores, o por estrechamientos

de estas últimas. Las sibilancias son

ruidos de tono agudo, chirriantes,

silbantes, producidos por el flujo de aire

a través de vías aéreas pequeñas

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estrechadas. Los crepitantes son

ruidos breves, bien definidos, como

ligeros estallidos o crepitaciones

producidos por la presencia de líquido

en las pequeñas víasaéreas o en los

alveolos, o por la apertura súbita y

chasqueante, durante la inspiración,de

las vías aéreas colapsadas.

8. Para mantener limpias las vías

aéreas, la aspiración de secreciones es

un procedimiento efectivo cuando el

paciente no puede expectorar las

secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal

y orotraqueal, o bien la aspiración

traqueal en pacientes con vía aérea

artificial.

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ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Presenta dolor de de

5 puntos en la escala análoga

del 1- 10 en la zona del sacro

Confort. Dolor agudo R/C

agente físico (UPP de grado

IV) E/P manifestaciones

Paciente logro disminuir

el dolor.

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por UPP de IV grados. Clase 1: confort físico. verbales y facies de dolor.

RESULTADOS ESPERADOS: La paciente manifestará una disminución o alivio del dolor tras la aplicación de medidas

preventivas y administración de analgésicos.


Manejo del dolor. 1. Valorar la intensidad del dolor del

paciente según la escala álgica (1-10).

2. Obtener la historia álgica: localización

del dolor, carácter, intensidad,

frecuencia, signos y síntomas

asociados.

3. Valorar la presencia de indicadores no

verbales de dolor, tales como

agitación, contorsiones, etc.

4. Promocionar alternativas no

farmacológicas para aliviar el dolor.

5. Enseñar técnica de relajación sencilla.

1. Esta medida permite identificar el nivel

del dolor y guía las acciones.

2. Identificarlas características del dolor

ayuda a determinar las medidas para

aliviarlo.

3. El paciente puede no verbalizar su

dolor, pero las observaciones de las

expresiones faciales, posturales y otros

signos ayudan a la enfermera a valorar.

4. La distracción y técnicas de relajación

ayudan a controlar el dolor, cambiando

el foco de atención y promoviendo la

liberación de endorfina.

5. Se considera que la relajación de los

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6. Evitar la tensión o presión sobre el

área dolorosa.

7. Si el paciente esta inmóvil, realizar

cambios posturales por lo menos cada

hora.

8. Administración de analgésicos.

músculos esqueléticos aminora el dolor

mediante la relajación de músculos

tensos. El paciente cierra los ojos y

respira con lentitud y comodidad,

puede conservar un ritmo constante a

contar el silencio y con lentitud,

conforme inspira y espira.

6. Las medidas citadas evitan añadir otras

fuentes de dolora una zona ya dolorida.

7. Los cambios posturales son necesarios

para aumentar el aporte sanguíneo a

los tejidos lesionados.

8. Los analgésicos son más eficaces

cuando se administran en el comienzo

del dolor, por esta razón los

analgésicos se administran en términos

regulares después de una intervención

quirúrgica. Un analgésico actúa

principalmente sobre el tálamo optimo.

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ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Paciente postrada en

cama.

Con UPP de IV

grados.

Seguridad / protección.

Clase 2: lesión física

Deterioro de la

integridad cutánea R/C una

excesiva presión E/P UPP de

IV grados.

paciente logro la

cicatrización de UPP.

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RESULTADOS ESPERADOS: Acelerar el proceso de cicatrización de UPP.


Manejo de la cicatrización de

UPP.

1. Aplicación de técnica aséptica en

las zonas de la herida.

2. Cambios posturales cada de dos

horas.

3. Brindar al paciente una dieta

balanceada.

4. Mantener la piel limpia y seca.

5. Mantener la cabeza de la cama en un

ángulo no más de 30 c°.

6. Proteger la piel con apósitos

hidrocoloides.

1. Las técnicas asépticas en zonas

heridas evitaran la invasión

de microorganismos.

2. Los cambios posturales

proporcionan la libre circulación

del organismo.

3. Una dieta balanceada ayuda a la

cicatrización de la herida.

4. Esto procedimiento ayuda a evitar la

proliferación de microorganismos.

5. ya que se ha demostrado una

relación directa entre mayor ángulo de

la cama y mayor presión de UPP.

6. Los apósitos hidrocoloides crean un

medio ambiente húmedo para la herida.

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Los hidrocoloides romueven la

angiogénesis, incrementan el número de

fibroblastos dérmicos, estimulan la

producción de tejido de

granulación e incrementan la cantidad de

colágeno sintetizado

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ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Sonidos sibilantes

ambos campos

pulmonares.

11. Seguridad y

protección.

clase 2 lesión física.

Limpieza ineficaz de las

vías aéreas R/C secreciones

bronquiales E/P sonidos

respiratorios adventicios.

paciente presenta vías

aéreas sin presencia de

secreciones.

RESULTADOS ESPERADOS: Mantener las vías respiratorias permeables y desaparecer ruidos respiratorios adventicios.


Mantener vías aéreas

permeables.

1. Se monitorizara signos vitales.

2. Se le colocara el posición

semifowler.

3. Fluidificar e hidratar secreciones

mediante la ingestión previa de

líquidos.

4. Nebulización con suero fisiológico

C/4hrs.

5. Fisioterapia respiratoria

(Vibración torácica)

6. Administración de Nacetilsisteina

1. Es importante porque la variación

de la frecuencia respiratoria nos indica

siestas secreciones están dificultan do

aun más la normal respiración.

2. La posición semi fowler, favorece a

que el diafragma desienda y así haga

menor presión hacia los pulmones,

asiestos se podrán expandir

correctamente y por consiguiente ayudar

a la eliminación de las secreciones

3. La fluidificación de las secreciones

no ayudara a disolverás, y favoreciendo a

su posterior expulsión.

4. La nebulización con suero

fisiológico favorecerá a la disolución de

las secreciones de las vías respiratorias

bajas, y así facilitando su expulsión.

5. Se aplican las manos, o las puntas

de los dedos, sobre la pared torácica y sin

despegarlas se genera una vibración

durante la espiración. Se combina con la

nebulización para favorecer a despegar

las secreciones de las paredes de los

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ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

vía periférica en

miembro superior

izquierdo.

UPP de grado IV.

Hemoglobina de 8.5

g /dl.

Seguridad y protección.

Clase 1 infección.

Riesgo de infección R/C

defensas primarias

inadecuadas (vía arterial y

UPP de grado IV) y

defensas secundarias

inadecuadas (HGB.8.5) g

/dl.

Paciente no presento

infección por ninguno de

los mecanismos

expuestos.

RESULTADOS ESPERADOS: Paciente no presentara signos de infección durante su estancia hospitalaria.


Evitar la infección.

1. Brindar una dieta rica en hierro.

2. Control de funciones vitales. En

1. El hierro es un componente

fundamental de la hemoglobina, además

de ser de vital importancia para el buen

funcionamiento del metabolismo.

El hierro debe ser asimilado por nuestro

cuerpo, y en este proceso participan las

vitaminas B12, vitamina C, acido fólico,

acido cítrico, fructosa y proteínas.

Página 42



especial la temperatura en hoja

aparte.

3. Uso de medidas de bioseguridad:

Lavado de manos antes y después de

cada actividad de cuidados del

paciente

4. Realizar limpieza con

técnica aséptica en la zona de

inserción del catéter venoso central y

realizar el cambio del catéter según

protocolo.

5. Vigilar Signos de flogosis, así

como también las características de la

zona circundante a la inserción.

2. Es importante porque la variación

de la temperatura es un signo de

infección.

3. Esta técnica reducirá el ingreso de

microorganismos al organismo por medio

del CVC que es una puerta de entrada

para que microorganismos patógenos

proliferen y causen infección.

4. La limpieza periódico del área que

circunda el catéter servirá para disminuir

la colonización bacteriana, la limpieza

debe llevarse a cabo de forma suave pero

firme para eliminar detritus y residuos de

adhesivo. De igual forma el catéter se

deberá retirar al quinto día de duración,

para evitar algún tipo de proliferación

bacteriana.

5. La infección de una herida se

manifiesta por medio de hipertermia,

edema y pudor. Además la vigilancia

permanente del catéter permite al equipo

Página 43



interdisciplinario de salud, tener medidas

terapéuticas más efectivas para evitar

infecciones.

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ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Paciente manifiesta

que quiere ir a

casa.se observa

intranquila, ansiosa.

9. Afrontamiento y

tolerancia al estrés.

Clase.2 respuesta de

afrontamiento.

Ansiedad R/C crisis

situacional E/P

manifestaciones verbales

e intranquilidad de la

paciente.

Paciente manifestó que

disminuyo el temor y

ansiedad.

RESULTADOS ESPERADOS: Paciente manifestará una disminución del temor y la ansiedad.


Control de la ansiedad. 1. valorar el nivel de ansiedad del

paciente.

2. Proporcionarle un

ambiente cómodo y seguro.

3. Brindarle educación sobre el

proceso de su enfermedad, los análisis

y/o procedimientos que se realizarán.

1. Nos permite identificar si se

encuentra con ansiedad (leve,

moderada, severa) y de acuerdo a eso

programar nuestras intervenciones.

2. Favorece a la comodidad y

tranquilidad del paciente ayudara a

disminuir los niveles de ansiedad

3. Despejará las dudas del paciente

con respecto a su enfermedad, facilitará

su colaboración en los procedimientos a

realizar y disminuirá su temor

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4. Acompañarle al paciente y

proporcionarle apoyo emocional.

5. Brindar confianza y escuchar a la

paciente para que pueda desahogar

sus miedos y preocupaciones.

6. .Proporcionar bienestar y

seguridad a la paciente.

7. Permitir la visita breve de un

familiar cercano.

8. Reforzar las explicaciones del

médico y corregir los conceptos

erróneos que pudiera tener.

4. El apoyo emocional es fundamental

en las personas hospitalizadas,

podemos evitar pensamientos de

suicidio, y elevaremos sus ganas de

recuperación.

5. Permite la expresión de los

pensamientos y sentimientos de la

paciente y le ayuda a disminuir su

angustia.

6. Los sentimientos de seguridad

aumentan, cuando persona se identifica

con otra que se ha enfrentado con éxito

a una situación semejante.

7. De esta manera, la familia y el

paciente se encuentran tranquilos y más

seguros.

8. Esto logra que el paciente tenga

una sensación de estabilidad. Permite

causar tranquilidad en la paciente y

aclarar dudas.

DATOS DE VALORACIÓN DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE EVALUACIÓN

Página 46



ENFERMERÍA

Al momento de la

valoración se observo

presencia de uñas

sucias y vestimenta

sucia.

4. Actividad / reposo.

clase 5: auto cuidado

Déficit de autocuidado:

baño/higiene R/C

dificultad para realizar

actividades de aseo E/P,

higiene corporal

deficiente (manos y uñas

sucias).

Paciente mantiene un

buena higiene.

RESULTADOS ESPERADOS: La paciente mantendrá un buen estado de higiene.

NTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Mantener un buen estado de

higiene.

1. Valorar la incapacidad de bañarse.

2. Se realizara baño en cama.

3. Enseñar a la familia y al cuidador a

proporcionar cuidados

1. Nos ayudara a planificar las

acciones y a tomar decisiones

dependiendo el grado de dependencia.

2. El baño en cama, brindara un

ambiente de comodidad y confort, al

paciente disminuyendo así la ansiedad, y

manteniendo un aspecto físico adecuado.

3. Se enseñara a la familia la

importancia de la asistencia al baño para

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4. Fomentar la participación de la

familia en la higiene de la paciente.

5. Explicar al familiar la importancia

del aseo diario, e incentivarla a

realizarse su baño diario.

6. Mantener su privacidad durante el

baño.

que lo realice en casa, cuando el paciente

salga de alta.

4. Permite la colaboración de la

paciente.

5. La limpieza general del cuerpo por

medio del baño elimina los productos de

desecho y descamación epitelial, las

secreciones de la glándulas sebáceas, lo

cual constituye un medio favorable para

la proliferación de microorganismos. Para

eliminar la flora transitoria y residente que

se encuentra adherida en la piel.

6. Favorece la tranquilidad y

comodidad.


ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Paciente con Actividad / reposo. Insomnio R/C malestar Paciente logro recuperar

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dificultad para conciliar el

sueño.

Duerme de 4-5 horas

diarias.

Clase 1. Sueño y

reposo.

físico (dolor) E/P

manifestaciones del

paciente para permanecer

dormido

su sueño habitual de 8

horas diarias.

RESULTADOS ESPERADOS: El paciente recuperará el patrón habitual de sueño.


Fomentar el sueño. 1. Preguntar al paciente las horas y

calidad de sueño.

2. Evitar situaciones estresantes

antes de dormir.

3. Alentara que mantenga horarios

regulares para dormir y despertarse.

1. El reposo y el sueño son factores

muy importantes para la reparación del

desgaste diario del organismo de la

persona que ayuda a recuperar la

energía necesaria para llevar a cabo las

necesidades de la vida cotidiana.

2. El estrés es lo que sentimos cuando

percibimos que algo nos presiona

física, metal o emocionalmente, y hace

que cambiemos nuestro modo normal

de vida. Es importante recordar que la

vida es 10% lo que nos pasa, y 90%

como reaccionamos ante ella.

3. Un horario regular par dormir ayuda

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4. Evitar factores ambientales que

interfieran en conciliación del sueño

(ruidos, iluminación excesiva, frio y

calor)

5. Evitar ingesta de bebidas

estimulantes (té, café).

6. Masajes, musicoterapia,

reflexoterapia y relajación.

a tener un sueño continuo.

4. El ruido y el calor son factores que

interrumpen el sueño del paciente.

5. El café es un estimulante del SNC

que provoca un alivio del cansancio

y sueño.

6. El masaje representa un modo de

relajación en el que aporta bien

estar, placer. Al mismo tiempo,

disuelve las tensiones despiertas de

la sensibilidad e intensifica las

emociones.


ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Peso: 80 KG. DOMINIO 2:nutrición Desequilibrio Paciente logro tener un

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Talla: 1.55

IMC: 33.3

Clase 1 : ingestión

nutricional: ingesta

superior de las

necesidades R/C

aporte excesivo en

relación con las

necesidades

metabólicas E/P por

IMC 33.3. de P/T.

IMC adecuado de P/T

RESULTADOS ESPERADOS:: paciente lograra tener un régimen de alimentación equilibrado e identificar a los alimentos

que debe consumir y los que debe omitir para mantener su peso dentro de los parámetros normales y con esto tener un

IMC adecuado de P/T.


Manejo de la nutrición. 1. Establecer una relación terapéutica

basada en la confianza y el respeto.

2. Explicar a la paciente y familiares la

alimentación adecuada y el cambio

nutricional necesario.

3. Brindar conocimiento a la paciente y

familiares de loa cuatro grupos de

alimentos básicos, para que elija los

1. Ayuda a la paciente a sentirse en

confianza permitirá expresarse sin

ningún temor.

2. Al tener un conocimiento de los

alimentos que debe consumir y los

que debe omitir la paciente y los

familiares se darán cuenta de que la

alimentación que lleva no es la

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alimentos que debe consumir y los que

debe omitir.

4 . Recomendar a la paciente llevar el

control de su peso durante cuatro mese y

valorar su peso una vez por semana.

5. Explicar a la paciente la importancia

de comer despacio con tranquilidad y

evitar comer entre comidas.

6. Ayudar a la paciente a desarrollar un

programa de ejercicio adecuado a sus

necesidades.

indicada y que el cambio de

alimentos será necesario para la

salud de la paciente, y además

podrán elegir lo que debe y no debe

consumir y así llevar una

alimentación nutritiva y equilibrada.

3. Al conocer los cuatro grupos de

alimentos , la paciente y familiares

conocerán los que la favorece para

su estado de salud; esto permite a

la paciente y familiares a valorar la

conveniencia de la ingesta

dietética.

4. Llevar un registro continuo de peso

permitirá saber si la paciente esta

logrando tener un peso adecuado o

dentro de los parámetros normales.

5. Comer despacio, con calma ,

permite una buena digestión y una

mejor absorción de nutrientes que

son que son necesarios para el

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buen funcionamiento del organismo.

6. El ejercicio diario ayuda a controlar

la obesidad, además de favorecer a

su salud y contrarrestar el

sedentarismo.


ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

No presenta de poción

hace 4 días.

DOMINIO 3.eliminacion

Clase 2: Función

gastrointestinal.

Estreñimiento R/C con

inmovilización física M/P la

incapacidad para eliminar

Paciente logro evacuar

heces blandas y de fácil

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En reposo prolongado las heces desde hace 4

días.

eliminación.

RESULTADOS ESPERADOS: paciente lograra evacuar heces de continencia blandas y de fácil eliminación por lo menos

unas ves al día.


Manejo del estreñimiento. 1. Dar a conocer al paciente y familiares la

importancia de la ingesta de líquidos y de

fibra.

2. Explicar al paciente y familia sobre la

relación entre dieta, ejercicio y ingesta de

líquidos.

3. Instruir a la apaciente y familia a cerca

de los alimentos con alto contenido de

fibra y proporcionales una lista de

alimentos ya mencionados para que la

paciente identifique los alimentos que

contengan fibra.

4. Enseñar a la paciente y familia los

1.La ingesta de líquidos y de fibra estimula

el peristaltismo así la forma de heces

firmes, blandas, formadas y de fácil

eliminación permite que el aparato

digestivo realice un buen funcionamiento.

2.La actividad física mejora el peristaltismo,

ayuda a la digestión y facilita la defecación,

una dieta equilibrada rica en fibra estimula

el peristaltismo, la frecuencia y la

consistencia de las haces están

relacionada con los líquidos y alimentos

ingeridos, la fibra aumenta la masa fecal y

facilita la absorción de agua hacia las

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principios de la educación intestinal. heces.

3. A l proporcionar un listado de alimentos

que contengan fibra, les ayudaran a elegir

los que a ella le agraden y estén a su

disposición económica.

4.Un habito intestinal normal se mantiene

mediante el aporte diario de fibra , el

consumo de 6-8 vasos de agua y ejercico

diario.

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Las actividades planificadas según los diagnósticos identificados fueron realizados el día

09 de noviembre del 2012 teniendo en cuenta el derecho y la privacidad del paciente Se

le realizo todas las intervenciones en cada uno de los dominios alterados contando así

con el apoyo del personal de salud, esperando resultado en su recuperación futura.

Dichas actividades fueron ejecutadas en un 80%.

La mayoría de las acciones se pudieron cumplir gracias a la interacción del personal de

salud del hospital Víctor lazarte Echegaray de Trujillo. Las acciones realizadas estuvieron

basadas en fundamento científico, sin dejar de lado el aspecto humanitario, estos se

cumplieron en un 80% pero faltaron algunas intervenciones debido al corto tiempo

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Se evaluó cada fase del proceso de enfermería, donde se obtuvo los siguientes datos.

VALORACION: Para la recolección de datos, que se realizo el día 09 de

noviembre del 2012 se utilizo las siguientes técnicas o métodos: observación,

examen físico y la historia clínica y intervención al paciente.

DIAGNOSTCO: Con los datos obtenidos de la valoración realizada se clasificaron

por dominios realizando el análisis e interpretación de los mismos, según la

bibliografía correspondiente. Finalmente se elaboraron los diagnósticos de

enfermería priorizando según las necesidades del paciente. Se utilizó como ayuda

diagnóstica de enfermería, la NANDA.

PLANIFICACION: Se estableció la priorización de los diagnósticos de enfermería

se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer las necesidades del

paciente, elaborando un plan de cuidados, basados en principios científicos.

EJECUCIÓN: La mayoría de las acciones se pudieron cumplir gracias a la

interacción del personal de salud del hospital Víctor lazarte Echegaray de Trujillo.

Las acciones realizadas estuvieron basadas en fundamento científico, sin dejar de

lado el aspecto humanitario, estos se cumplieron en un 80% pero faltaron algunas

intervenciones debido al corto tiempo

EVALUACION: Se llevo a cabo en cada uno de las etapas del proceso de

enfermería, en forma simultánea, con el fin de asegurar la satisfacción de las

necesidades del paciente; siendo necesario realizar algunos reajustes.

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Nanda. diagnósticos enfermeros. definiciones y clasificaciones. España. Elservier. S.A.

España.

Du Gas Beverly: 2004 tratado de enfermería practica 4a edición editorial Mc Graw Hill

interamericana México.

Brunner y suddarth 10a Edición Editorial Mc Graw Hill interamericana México

Zamora Editores LTDA, Manual de enfermería 1a. Edición 10 000 ejemplares 2006.

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Pae.de Diabetes e Hipotiroidismo

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