Pae Pacte Critico

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL

PACIENTE PEDIATRICO EN ESTADO CRITICO

LIC.ESP.PEDIATRIA JOCELYN RAMON ROJAS

DEFINICION DE ESTADO CRITICO

Situación clínica

en la que el paciente tiene ó puede tener

severamente alteradas una o más constantes

vitales,

por un periodo de tiempo determinado o indeterminado

que se puedan alterar por diversas causas clínicas

que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida.

Criterios de admisión ...?

Pacientes crónicos, con algún órgano

afectado.

Pacientes requieren apoyo 2 o mas sistemas.

Pacientes requiriendo apoyo

respiratorio.

Retiro del Soporte.

Soporte Rehabilitación

precoz.

Soporte Nutricional

.

Soporte y Monitoreo

Neurológico

Soporte Renal

Soporte Circulatorio.

Soporte y Monitoria

Respiratorio Básico.

Soporte Respiratorio Avanzado.

VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS DE FILIACION

NOMBRE : DMRSEXO : MASCULINO ETAPA DE LA VIDA: LACTANTEEDAD CRONOLOGICA : 8 MESESLUGAR DE NACIMIENTO: TACNAFECHA NACIMIENTO : 06/05/2009NUMERO DE HIJO : 1RELIGION : CATOLICO

• David es un niño de 8 meses de edad y 5.500 g de peso que

ingresa en la UCIP en situación de posoperatorio inmediato

de cirugía cardíaca de corrección de defecto de Canal

Aurículo-Ventricular Completo (CAVC).

• Además de la patología cardíaca, el niño tiene Síndrome de

Down e hipotiroidismo. Lleva tratamiento con tiroxina,

furosemida, cloruro de potasio y digoxina. No hay ninguna

alergia conocida a medicamentos, alimentos o de cualquier

otro tipo.

2.2 MOTIVO DE INGRESO :

• Una vez finalizada la intervención quirúrgica, el niño es trasladado a la UCIP bajo sedación, relajado y con ventilación mecánica. Lleva varias vías centrales y periféricas, sonda vesical y nasogástrica, drenaje pericárdico y marcapasos externo. Su situación al ingreso es estable, aunque con tendencia a la hipertermia. Los padres aún no han pasado a verle, manifiestan su necesidad de estar informados y cuándo pueden pasar a ver al niño.

• En la puerta de la UCIP, los padres comentan: “¿cuándo nos podrán decir cómo está el niño?, ¿cuándo podremos pasar a verle?”.

• Los padres se muestran agotados y nerviosos.• El tono de la voz de los padres es tembloroso y la expresión

facial refleja tensión

2.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS • Antecedentes patológicos de interés: • Embarazo controlado eutócico con un peso al

nacimiento de 3090g.

2.4 DIAGNOSTICO MEDICO : • Diagnóstico prenatal de CAVC. Ingresó en la unidad de

neonatología, donde se realizó un eco cardiograma a los pocos días de en el cual se aprecia lo siguiente:- Canal Aurículo-Ventricular Completo.- CIV grande.- Hipertensión pulmonar.-CIA.-Síndrome de Down e hipotiroidismo

2.5 TRATAMIENTO MEDICO

Monitoreó de funciones vitalesBHECVC con perfusión con ClNa 9% a razón de 30 cc/hCuidados del TET , drenaje pericardico, marcapasos externoDopamina en infusion 50mcrg en 50 cc de Dx5% 1.0 cc/ hDobutamina en infusion 50 mcrg en 50cc de Dx5% 1.0 cc/ hFentanylo %0mg + ClNa9% 50cc en en infusion 0.5cc/hMidazolan 30mg en 50 cc de Dx5% infusion a razon de 1cc/ hCefazolina 1.5 gramos intravenosos de c/6 horasFurosemida 2mg cada 6 horasNPO X 24 horas

2.6 RECOLECCION DE DATOS

2.6.1. DATOS SUBJETIVOS (VALORACION POR DOMINIOS)

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD:

• Lleva al control CRED( ) médico ( x ) nutricional( X) psicológico( )

si no Especifique

El niño tuvo hospitalizaciones X nacimiento

Alergias X

Vacunas X Completas hasta la actualidad

Complemento Vitamínico X FERRINSOL

Consume medicamentos X tiroxina, furosemida, cloruro de potasio y digoxina

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Peso actual… 5.5 Kg…….Talla …60 cm…..

Apetito: normal ( X ) Disminuido( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir Si () No(X )bajo efectos de sedacion y analgesia

Nauseas ( ) Pirosis ( )Vómitos ( )

Tipo de alimentación: LME ( ) FM( ) LM( ) Ablactancia ( ) Alimentación completa () Alimentación artificial : NPT( ) NE ( )

Modo de alimentación: NPO

V Oral ( ) SNG( ) SOG( )GTM( ) VCentral ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido( )Doloroso( )

Perímetro abdominal:……..

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado( ) Disminuido: ( )

Condición General Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebe normalmente

Bebe ávidamente está sediento

Bebe mal o no bebe

Pliegue cutáneo Vuelve a su estado normal rápidamente

Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente

Clase 5: Hidratación

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

Sistema Urinario: Control de esfínter: si ( )no (X ) Pañal(X )Habito vesical : frecuencia 6 veces al día Hematuria( ) colurica( ) Disuria ( )Retención ( ) Incontinencia ( ) Poliuria ( ) Nicturia( )Globo vesical ( ) Sonda (X ) Talla vesical ( ) Colector (X ) Fecha de colocación...12/12/2009................

Sistema Gastrointestinal:Número de deposición por día 1 Estreñimiento ( )Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características……pastoza…….Colostomía ( ) Ileostomías ( ) características ………Presencia de moco ( ) sangre( ) pus ( )melena( )

SisteSistema integumentarioDiaforesis ( ) Rash ( ) Incisión ( ) eritema de pañal ( ) hematomas ( ) otros… edema de miembros inferiores…………Acceso vascular SI (CVC) Lesión venopunción ( )

Sistema Pulmonar : FR : 60 ´x Sat: 97% Disnea ( ) polipnea ( X ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos seca( ) productiva ( ) coqueluchoide( )Secreciones: No ( )Si´(X ) Características ................. Ruidos respiratorios: Roncantes (X) Sibilantes( X )Crepitos()Estertores ( )Apoyo ventilatorio: si (X ) no ( ) FiO2 …80%……Tubo endotraqueal (X ) TQT ( ) CPAP( )Oxigenoterapia: si(X ´ ) no( ) tipo resucitación manual al ingreso luego en VM

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOSueño conservado (X ) Insomnio ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna Actividad y ejercicio. Activo ( )postrado(X ) Aparatos da ayuda: Muletas ( ) Silla de Ruedas ( ) Movilidad de miembros: contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )Fuerza muscular: Conservada (X ) Disminuida ( )

GRADO DE DEPENDENCIA O 1 23 4

5

X

SIGNOS 2 1 0Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con el

fonendoAusente

Respiración nasal Aleteo Dilatación AusenteRetracción costal Marcada Débil Ausente

Retracción esternal Hundimiento del cuerpo

Hundimiento de la punta

Ausente

Concordancia toraco-abdominal

Discordancia Hundimiento de tórax y el abdomen

Expansión de ambos en la inspiración

Equilibrio de la Energía Fiebre: Si( ) No (X )Letargico: ( ) Fatiga( ) Cansancio ( )Respuestas cardiovasculares respiratoriasPulso: Rítmico ( ) Débil ( ) Filiforme ( ) Taquicardia(X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) soplos ( ) Edemas: Si ( ) No (X ) Localización:…………………Cianosis: perioral ( ) distal ( ) Ruido cardiaco. Disminuido ( ) Aumentado ( ) Lineas invasivas :Catéter periférico ( ) CVC (X ) Catéter Epicutaneo: ubicación………………………..Piel: fría (X ) Sudorosa ( ) Pálida (X ) Cianótica ( )Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (X ) Tartamudeo: SI ( ) No (X ) Medicamentos (X )sedado y relajado con fármacos

Test de Valoración Respiratoria

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICION Glasgow:…. Orientado tiempo, espacio y persona( ) sedado y relajado con fármacos

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIONParticipación en el autocuidado: Si () No (X ) Colera: Si ( ) No (X ); Temor: SI (X ) No ( ) Ansiedad Si(X )No( ) Falta de iniciativa: SI( )No (X ) Perdida de una parte corporal: Si (X ) No ( )De los padresSentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (X )

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES Con quien vive: con su familia ( X ) solo mamá( ) solo papá ( ) otros……………………..Composición familiar: el primer hijoConflictos familiares: No (X) Si ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRESViolencia familiar Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )Fobias______Intento de suicidio: SI ( ) No (X) comentarios:……………………………..Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALESReligión: ______catolica_________________Practica Si ( ) No ( )

0Muy

contento; sin dolor

2Siente sólo un poquito

de dolor

4Siente un poco más

de dolor

6Siente aún más dolor

8Siente mucho

dolor

10El dolor es el peor que

puede imaginarse(no tiene que estarllorando para sentir

este dolor tan fuerte)

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONIntegridad cutánea Si ( ) No (X) Lesiones: Si ( ) No ( )región………………….Zonas de presión Si ( ) No (X ) Muget( ) hematomas( ) Caries( ) secreciones( X ) Catéteres Periféricos Si (X ) No ( ) Procedimientos invasivos:Si (X) No ( ) Especificar: CVC y drenaje torácico , TET, SNG Sujeciones: Si ( ) No (X ) barandas Si (X ) No ( )

DOMINIO 12: CONFORT. )sedado y relajado con fármacos

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO ) sedado y relajado con fármacosCrecimiento: Desarrollo :

2.6.2. DATOS OBJETIVOS

FUENTE PRIMARIA EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL)•CABEZA : Normo céfalo•CABELLO : Escaso•CARA : Simétrica fascie down•OJOS : Pupilas mióticas, simétricas y reactivas palidez

de conjuntivas•OREJA S : Simétricas•BOCA : TET secreciones blanquesinas•NARIZ : Simetrica, presencia de SNG•CUELLO : Cilíndrico tonicidad normal, presenta catéter

periférico en vena yugular •TORAX : Retracción esternal costal e intercostal

PULMONES : Saturación 97%, FR 40x´, a la auscultación pulmonar Roncantes, sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares,movimientos toraxicos bilaterales, disnea, con movilización de secreciones, con retraccion intercostal retracción xifoidea FR: 60x’, SpO2 97% con O2 sin O2 80%,

CARDIOVASCULAR: Taquicardia FC 140x presencia de catéter venoso en subclavia

•ABDOMEN : Blando y globuloso,

•RIÑONES : Normal

•AREA PERINEAL : Normal, presencia de sonda foley orina clara

•ANO : Permeable

•MIEMBROS SUPERIORES: Normal, con presencia de venopunción en

MSD recibiendo hidratación a 30 cc/h

• MIEMBROS INFERIORES:. Bajo efectos de sedación analgesia con

edema de ambos miembros

•PIEL :T axilar:37.9ºC, piel húmeda, tibia

EXAMEN NEUROLOGICO: Bajo efectos de sedación analgesia

MEDICION : P/A de 90/60 mmHg, FC : 140x, FR: 60 x

Sat 97% con oxigeno, Tº 37.9ºC axilar

PESO: 5.5 Kg

TALLA: 60 cm.

EXAMENES DE LABORATORIO: NORMAL PCR 55 0 – 0,5

AGA: Ph bajo 6,5 7,26 a 7,29PCO2 alto, 70 55PO2 bajo 45 60HCO3 bajo. 10 19

HGMA HTO 20 30 HB 7 12

DIAGNOSTICO

DATOS RELEVANTES

DOMINIO PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

NPO, palidez de conjuntivasPeso : 5.5 KgTalla : 60 cm

DOMINIO 2:NUTRICIONCLASE 1:

INGESTION

DESEQUILIBRIO NUTRIONAL POR DEFECTO

INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS

Disnea, AGA anormal, piel palida, diaforesis , retracciones

DOMINIO 3:ELIMINACION

CLASE 4 :Sistema Pulmonar

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION.

DISNEA, AGA ALTERADO,Ph = 6,5PCO2 = 70PO2 = 45HCO3 = 10FR= 40, SO2=70%´

DOMINIO 4:ACTIVIDAD Y

REPOSOCLASE 4 :

Respuestas Cardiovasculares/

Respiratorias

PERFUSION TISULAR INEFECTIVA TIPO CARDIOPULMONAR

DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR

RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL,, POLIPNEA, FR = 60x

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y

REPOSOCLASE 4:

Respuestas cardiovasculares

Respiratorias

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ.

SINDROME DE HIPOVENTILACION

TEMPERATURA AXILAR 36º C

DOMINIO 11:SEGURIDAD Y PROTECCION.

CLASE 6:TERMORREGULACION.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA.

POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CVC, TET, SONDA FOLEY , DRENAJE PERICÁRDICO Y MARCAPASOS EXTERNOPCR = 55 mg/dl

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.

CLASE 1: INFECCION

RIESGO DE INFECCION

PROCEDIMIENTO INVASIVOS ( CVC, TET, SONDA FOLEY, DRENAJE PERICARDICO, MARCAPASOS EXTERNO

los padres comentan: “¿cuándo nos podrán decir cómo está el niño?, ¿cuándo podremos pasar a verle?”.-Los padres se muestran agotados y nerviosos.-- El tono de la voz de los padres es tembloroso y la expresión facial refleja tensión.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLER

ANCIA AL ESTRESS. CLASE 2:

RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

ANSIEDAD DE LOS PADRES

percepción de amenaza en el estado de salud del niño

4.1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, PIEL PALIDA, DIAFORESIS, RETRACCIONES.

2. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA (CARDIOPULMONAR) R/C DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO ATRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ALTERADO, FR = 60X´, SO2=70% SIN APOYO DE O2

3. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, POLIPNEA.

PLANIFICACION, EJECUCION, EVALUACION

4. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS EVIDENCIADO POR PESO Y TALLA ALTERADOS , PALIDEZ DE CONJUNTIVAS.

5. ANSIEDAD DE LOS PADRES RC PERCEPCIÓN DE AMENAZA EN EL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO SIGNOS QUE DENOTAN NERVIOSISMO Y PREOCUPACIÓN , VOZ TEMBLOROSA, EXPRESIÓN FACIAL DE TENSIÓN Y MANIFESTACIONES DE PREOCUPACIÓN DEBIDO A CAMBIOS EN ACONTECIMIENTOS VITALES.

6. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

7. RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENDIADO POR PRESENCIA DE CVC, VIA PERIFERICA, CATETER DE DRENAJE TORAXICO.

4.2. PLANIFICACION: INTERRELACION EN EL PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC.

NANDA NOC NICPATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, ALETEO NASAL Y DISNEA

CODIGO00032

ESTADO RESPIRATORIO:VENTILACION (0403)Escala: Gravemente comprometido a no comprometidoIndicadores:- Frecuencia

Respiratoria- Ritmo

Respiratorio- Profundidad de

la respiración- Expansión

Torácica simétrica

- Facilidad en la inspiración

- Auscultación de ruidos respiratorios

- Retracción Torácica.

Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades

Control de las funciones vitales Control periódicamente la frecuencia y el ritmo

respiratorio (profundidad y simetría) Controlar periódicamente los sonidos pulmonares Controlar periódicamente la pulsioximetría. Observar si se producen esquemas respiratorios

anormales( Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros exesivos)

Ayuda a la ventilación (3390)Actividades Mantener una vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la

disnea. Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. Controlar periódicamente el estado respiratorio y

de oxigenación (pulsioximetría). Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de

las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños

Administrar medicamentos (aerosoles) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.

Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, duración y factores de intensificación o alivio.

NANDA NOC NICMonitorización respiratoria ( 3350)Actividades

Vigilar la frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las respiraciones

Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales supraclaviculares

Controlar el esquema de respiración: Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros excesivos

Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas

de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios

Manejo de las vías aéreas (3140)Actividades

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

Realizar fisioterapia respiratoria Eliminar las secreciones fomentando la tos y la succión. Enseñar a toser de manera efectiva Auscultar sonidos respiratorios Nebulizar Colocar al paciente en posición que disminuya la disnea. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación

NANDA NOC NICCuidados del drenaje torácico (1872)Actividades

Asegurarese de que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijados con cinta

Mantener el recipeinet del drenaje por debajo del nivel del pecho.

Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede

Fijar el tubo firmemente Observar la posición del tubo l mediante informes radiograficos Observar periódicamente la corriente/ salida del tubo torácico y

las fugas de aire Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema

de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e

inspeccionando pérdidas del tubo Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del

drenaje del pulmón Observar si hay signos de infección Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y giraralo

cada 2 horas.. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo. Ayudar al paciente a fijar el tubo y / o los dispositivos del drenaje

al caminar, sentarse y estar de pie, si procede. Enseñar al paciente y a la familia el propósito del tubo y los

cuidados que deben prestarse al mismo, si procede. Cambiar el frasco de drenaje cuando sea necesario

NANDA NOC NICPERFUSION TISULAR INEFECTIVA : PULMONAR RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, ALETEO NASAL, AGA ALTERADO, FR = 40, SO2=70% SECUNDARIO TRAUMA TORAXICO

CODIGO00024

Perfusión tisular pulmonar (0408)

Escala: Gravemente comprometido a no comprometidoIndicadores- Gamagrafia de

perfusión ventilación

- Frecuencia respiratoria

- Funcion Resp- PA02- PAC02- Sat de 02


Control de las funciones vitales Control periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio

(profundidad y simetría) Controlar periódicamente los sonidos pulmonares Controlar periódicamente la pulsioximetría.

Monitorización Acido – Base (1920)Actividades

Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.

Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la toma de AGA.

Observar si el nivel de PaCo2 presión de dióxido de carbono arterial parcial muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal.

Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metabólica, alcalosis metabólica o es normal.

Examinar el nivel de PH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis alcalosis esta compensada o descompensada

Administrar fármacos para el dolor si es necesario Administrar oxigenoterapia

NANDA NOC NICMonitorización respiratoria 3350

Actividades Vigilar la frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las

respiraciones Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de

músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales supraclaviculares

Controlar el esquema de respiración: Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros excesivos

Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de

disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios

Oxigenoterapia 3320 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema

calefactado y humedificado. Administrar oxigeno suplementario según indicaciones. Vigilar el flujo de litro de oxigeno. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de

aporte de oxigeno encendido. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia , saturometria, control de

AGA. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la

administración de oxigeno mientras come. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la

terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente

NANDA NOC NICDETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, Ph = 6,5PCO2= 70PO2 = 45HCO3= 10SO2=70%

CODIGO: 00030

Estado respiratorio:Intercambio gaseosoCodigo 0402

Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.

Indicadores: - Estado mental- Facilidad de la

respiración- PaO2- PaCO2- PH Arterial- Saturación de oxigeno- Hallazgos en la Rd de

Tórax- Equilibrio Ventilación –

perfusión- Disnea del esfuerzo- Inquietud- Cianosis.

Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades Control de las funciones vitalesAyuda a la ventilación (3390)

Actividades Mantener una vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la disnea. Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación

(pulsioximetría). Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de disminución

o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños Administrar medicamentos (aerosoles) que favorezcan la permeabilidad de

vías aéreas y el intercambio de gases. Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, duración y factores de

intensificación o alivio.Monitorización Acido – Base (1920)Actividades

Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.

Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la toma de AGA.

Observar si el nivel de PaCo2 presión de dióxido de carbono arterial parcial muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal.

Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metabólica, alcalosis metabólica o es normal.

Examinar el nivel de PH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis alcalosis esta compensada o descompensada

Administrar fármacos para el dolor si es necesario Administrar oxigenoterapia.

NANDA NOC NICRIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A

CODIGO: 00005

SIGNOS VITALES (0802)Escala:Desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normalIndicadores:Temperatura corporal

TERMOREGULACIÓN (0800)Escala: Gravemente comprometido a no comprometidoIndicadoresPresencia de piel de gallinaFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaHipotermia


Control periódicamente de la temperatura Monitorizar la temperatura del paciente. Observar periódicamente la frecuencia y el color la

temperatura y la humedad de la piel.

Tratamiento de la hipotermia (3800) Retirar al paciente del frio y colocarlo en un

ambiente cálido. Monitorizar la temperatura del paciente con un

termómetro de registro bajo si fuera necesario. Instaurar un dispositivo de monitorización continua

de la temperatura corporal central. Observar si se presenta síntomas asociados a

hipotermia; fatiga, debilidad, confusión, apatía, deterioro de la coordinación, del habla con amala articulación, escalofríos y cambio de color de la piel.

Colocar en monitor cardiaco. Cubrir con mantas calientes Administrar oxigeno precalentado Observar si hay bradicardia Monitorizar el estado respiratorio y signos vitales Administrar oxigeno calentado

NANDA NOC NIC

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOSCÓDIGO: 00002

Estado Nutricional (1004)Escala: Desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores: - Ingestión de

nutrientes- Ingestión

alimentaria- Ingestión de

líquidos- Energía- Relación Peso talla- Hematocrito- Tono muscular- Hidratación

Monitorización nutricional ( 1160) Pesar al paciente a los intervalos establecidos. Observar la interacción padre niño durante la

alimentación. Observar si se producen náuseas y vómitos Controlar la ingesta calórica y nutricional. Observar preferencias y selección de comidas Proporcionar comida y líquidos nutricionales según

corresponda.lManejo de la nutrición (1100)

Ayudar alimentarse a la paciente escolar una persona a comer

Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva Colocar al paciente en una posición cómoda. Anotar la ingesta, si procede. Retirar la bandeja de comida de la habitación Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos

de fruta). Realizar una selección de comidas.

NANDA NOC NIC

RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENCIADO POR PRESENCIA DE CVC , TET, SONDA FOLER MARCAPASO EXTERNO, DRENAJE PERICARDICO

CÓDIGO: 0004

Estado infeccioso 0703 Escala:De ninguno a extensoIndicadores

• Temperarura.

Control de infecciones (6540) Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos apropiadoOrdenar a las vistas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del niño.Limpiar el ambiente adecuadamente después de da uso por parte de los pacientes.Minimice el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Valore signos de flogosis. Lavarse las manosPoner en práctica precauciones universalesUsar guantes estérilLimpiar la piel con agente antibacterianoC,ambiar la lineas periféricas cada 72 horas

Mantenimiento de dispositivos de accesos venoso (2440)Determinar el tipo de venoso a colocar Manejo del con accesos venosos invasivos prolongados. Determinar el tipo de catéter a utilizarcambie los sistemas de equipos y llaves de 2 vías de acuerdo con el protocolo de UCI. Observe si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

NANDA NOC NIC

ANSIEDAD DE LOS PADRES R/C CRISIS SITUACIONAL)

CÓDIGO: 00146

Control de la ansiedad. 1402

Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.

Indicadores: • Monitoriza la

intensidad de la ansiedad.

• Busca información para reducir la ansiedad.

• Refiere dormir de forma adecuada.

• Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.

Disminución de la ansiedad: (5820) Proporcionar información objetiva respecto del

diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Escuchar con atención. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y

miedos Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Control de la ansiedad. 1402 Busca información para reducir la ansiedad. Refiere dormir de forma adecuada. Ausencia de manifestaciones de una conducta de

ansiedad. Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el

miembro familiar enfermoAumentar el afrontamiento 5230 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos,

percepciones y miedos respecto a su hijo enfermo. Escucha activa Información preparatoria: sensorial Proporcionar información objetiva respecto del

diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Potenciación de la seguridad Fomentar la implicación familiar. Facilitar las salidas constructivas a los problemas. Ayudar a los padres a buscar respuestas positivas.

EJECUCION Y EVALUACION

ESTADO RESPIRATORIO:VENTILACION (0403)El paciente escolar será capaz de pasar de un compromiso dl estado respiratorio ventilación, en 30 minutos

ESCALA DE VALORACION OBJETIVO ALCANZADO

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometio

Moderadamente comprometio

Levemenete comprometido

No Comprometido

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5 (100%)

ALCANZADO

PARCIAL ALCANZO

- Frecuencia Respiratoria

- Ritmo Respiratorio

- Profundidad de la respiración

- Expansión Torácica simétrica

- Facilidad en la inspiración

- Auscultación de ruidos

respiratorios

- Retracción Torácica.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

1. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, ALETEO NASAL Y DISNEA

2. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA : PULMONAR RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO ATRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ALTERADO, FR = 60X´, SO2=70% SIN 02

PERFUSIÓN TISULAR

PULMONAR (0408)

El paciente mejorará su

persfusión pulmonar durante el

turno.

ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO





No comprometido

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5(100%) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.

- Gamagrafia de perfusión

ventilación


- Funcion Resp

- PA02

- PAC02

- Sat de 02

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

ESTADO RESPIRATORIO:INTERCAMBIO GASEOSO

ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO

Paciente mejorara su intercambio gaseoso durante su hospitalización.





No comprometido

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 (60%) 4 (80%) 5 (100%) ALCANZO PARCIAL

NO AUTORIZADO

- Estado mental

- Facilidad de la

respiración

- PaO2

- PaCO2

- PH Arterial

- Saturación de oxigeno

- Hallazgos en la Rd de

Tórax

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

3. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, Ph = 6,5 PCO2= 70 PO2 = 45 HCO3= 10 SO2=70%

SIGNOS VITALES (0802)TERMOREGULACIÓN (0800)

ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADODesviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete No comprometido

El paciente mantendrá su temperatura dentro de los valores normales.

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3(60%) 4 (80%) 5(100%) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.

- Temperatura corporal

- Presencia de piel de gallina

- Frecuencia cardiaca


- Hipotermia

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

4. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CODIGO: 00005

Estado Nutricional (1004) ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO

El paciente recuperara progresivamente estado Nutricional durante su hospitalización.

Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete Nocomprometido

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5(100 %) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.

- Ingestión de nutrientes

- Ingestión alimentaria

- Ingestión de líquidos

- Energía

- Relación Peso talla

- Hematocrito

- Tono muscular-

- Hidratación

X

X

X

X

XX

X

X

X

X

X

X

XX

X

X

x

5. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS CÓDIGO: 00002

ESTADO INFECCIOSO

0703 ESCALA DE VALORACION OBJETVIO

ALCANZADOEl paciente no presentara signos de infección

Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete Nocomprometido

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5(100%) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.

Temperatura. X X

x

6. RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENCIADO POR PRESENCIA DE CVC,TET, SONDA FOLEY, MARCAPASO EXTERNO,

Control de la ansiedad. 1402ESCALA DE VALORACION OBJETVIO

ALCANZADOLos padres y el niños mencionaran sus temores y ansiedades

Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete No comprometid

o

Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5 (100)

ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO

Monitoriza la intensidad

de la ansiedad

Busca información para

reducir la ansiedad.

Refiere dormir de forma

adecuada.

Ausencia de

manifestaciones de una

conducta de ansiedad.

X

X

X

X

X

X

X

X

x

7. ANSIEDAD DE LOS PADRES RC PERCEPCIÓN DE AMENAZA EN EL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO SIGNOS QUE DENOTAN NERVIOSISMO Y PREOCUPACIÓN , VOZ TEMBLOROSA, EXPRESIÓN FACIAL DE TENSIÓN Y MANIFESTACIONES DE PREOCUPACIÓN DEBIDO A CAMBIOS EN ACONTECIMIENTOS VITALES CÓDIGO: 00146

Gracias

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