UNIVERDIDAD PANAMERICANA DE GUATEMALAFACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA: TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIASEDE: CIUDAD DE SOLOLA IV SEMESTRECURSO: PRACTICA HOSPITALARIA EN ATENCION AL NIÑO Y ADOLESCENTEFACILITADOR PEDAGOGICO: E.P. MEYLIN TEZAGÜIC

PROCESO DE ENFERMERÍA

PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO NEUMONIA BACTERIANA.

(Brandon José Cumes)

ESTUDIANTE: ISMAEL TUY BIXCUL

CARNET No. 0909141E-MAIL:ismaeltuy1@gmail.comTel. 52969091

Ciudad Chimaltenango Noviembre del 201

INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es la forma sistemática científica utilizado para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.

El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas físicas y psicológicas para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de anatomía, fisiología, morfología, comportamiento humano y social.

En este trabajo se incluye un Proceso aplicado a paciente pediátrico de 1 meses edad paciente neumonía bacteria, el cual se realizó siguiendo cada una de las etapas del mismo; valoración: que se obtuvo mediante la observación de la documentación y la entrevista directa con la madre de paciente, examen físico, diagnóstico del as diferentes alteraciones encontrados en el paciente, planificación de los cuidados de enfermería según la necesidad del paciente, ejecución y evaluación de estos.

Este proceso de Atención de Enfermería ha sido realizado como documentación complementaria a las prácticas de la asignatura de Enfermería atención al niño y adolescente.

Este proceso de atención en enfermería se realizó en el servicio de pediatría en el l Hospital Nacional de Chimaltenango.

OBJETIVO GENERAL

Realizar un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizado en el servicio de pediatría. Con diversas alteraciones mediante la valoración por los patrones de procesos de enfermería.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Valorar al usuario por medio de los patrones funcionales de estabilidad del cuerpo a través de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. (Entrevista y observación) valoración.

Identificar a través de la valoración cuáles son los factores de riesgo que ponen en peligro la estabilidad del paciente.

Formular diagnósticos de acuerdo a los patrones de salud alterados del paciente por medio de los conocimientos de enfermería adquiridos.

Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados, con enfoque principal en las necesidades del paciente

Realizar planes de atención de enfermería, en la etapa cuidados en intensivo intermedio del servicio, que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectada.

Proporcionar cuidados de enfermería a la paciente de acuerdo a las alteraciones identificadas

JUSTIFICACION

El presente estudio recopila las ventajas, características y etapas del proceso de

atención de enfermería que es una herramienta que permite al profesional de

enfermería garantizar y asegurar la calidad de los cuidados al individuo, la familia y la

comunidad.

Para la realización de este proceso se tomó en cuenta que la enfermería diagnostica y

trata las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud; para ello,

se basa en un amplio marco teórico. El proceso de enfermería es el método mediante el

cual se aplica este marco a la práctica profesional; asegura la calidad de los cuidados al

sujeto de atención.

INSTRUMENTO DE GUIA DE LA VALORACIÓN

Paciente lactante con diagnostico medico “neumonía Bacteriana de 1 meses de edad en compañía de la madre en su unidad en reposo sexo masculino, ingresa al hospital Nacional de Chimaltenango , en el servicio de pediatría el 22 de noviembre 2013, con vía periférica en el miembro superior derecho, presenta mucosas orales piel pálida.

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre: Brandon José Cumes

Nombre de la madre: María val chali

Género: masculino

Edad: 1 meses.

Religión de los padres, practica la fe católica

Servicio: pediatría

Cuna 2 área de cuidados intensivo intermedio

Domicilio: aldea Simajuler

Motivo de la visita al centro médico: paciente con mucha tos dificultad de respirar.

Registro medico: 0237-20013-255

Procedencia: las majadas Chimaltenango

Fuente de la información: la madre y el expediente medico

DATOS DE PROMOCION DE SALUD

Presentación del paciente:

Paciente lactante de 1 mes con diagnostico medico “neumonía bacteriana” se encuentra en compañía de su mama en su unidad en reposo se le observa

tranquilo, estable. Con signos vitales estables: T°= 36.5°C R= 62X P=106X.

Con vía periférica en la mano derecha, presenta mucosas orales deshidratadas, piel pálida y deficiente higiene

Motivo de consulta:

Lactante de 1 meses de edad procedente del área rural del departamento de Chimaltenango, su señora madre refiere que hace aproximadamente más de cuatro días presenta tos y dificultad para respirar, debilidad, malestar general, y que además por las noches no puede dormir debido a que las agitaciones del pecho y dificultad para respirar por lo que su mama decide llevar al HNCH a su bebe a la posta de donde es evaluado por el médico ,decide administrarle medicamentos . Luego ordena su ingreso al cuidado de intensivo del servicio de pediatría, para observatorio.

Dx medico actual:

Neumonía bacteria el niño Brandon José , 1 meses  de edad ingresa al HNCHC el 22 de noviembre del año en curso por neumonía bacteriana.

DATOS MANEJO DE LA SALUD

La mama refiere que la salud de su hijo en general es regular debido a que nació a los 8 meses de su embarazo. La salud de mi hijo es regular tolera la lactancia materna exclusiva, por hoy está estable y tranquilo.

En referente a su alimentación nutricional yo le doy solo pecho a mi hijo.

Vacunas: el niño recibió la vacuna en el centro de salud cuando nació en el brazo (BCG).

La mama refiere que su hijo ingreso porque presentaba fiebre , dificultad de respirar y de dormir por las noches , donde dicha enfermedad se produjo porque lo bañaba , tal vez por el clima , la enfermedad se manifestó en el día lunes 19 de este años visite el centro de salud del lugar y me enviaron aquí, según manifiesta la madre, ahora el pediatra de ordeno , antibióticos , suplementos y nebulizaciones .

La mama refiere que el propósito de dicho tratamiento es mejorar la salud de mi hijo , donde ahora lo he noto tranquilo , menos irritable , menos agitado y tolera lactancia materna exclusiva .

La mama manifiesta que de esta hospitalización su hijo se mejore y a la vez dice que si prevé tener la preocupación de que se vaya a enfermar de nuevo por el clima y cuidarlo bien para que no se enferme de nuevo .

La mama refiere que no tuvo cuidado prenatal que duro las 8 meses de gestación , no tomo ninguna medicación , ni complicaciones , su bebe peso 2.5.0 kg , talla 45 cm y nació a las 38 semanas , no tuvo complicaciones es su primer hijo .

A la entrevista la paciente refiere debido a que es su primer hijo tiene dificultad de cuidar a su hijo su estado de salud ha sido regular debido a que en el transcurso de su vida a registrado diversas enfermedades que han afectado su calidad de vida, y principalmente por el problema de los pulmones.

DATOS NUTRICIONALES METABÓLICOS

La señora María val. Refiere que su alimentación es lactancia materna

Un día típico en términos de su alimentación:

A mi hijo le doy de mamar cuando llora, por ejemplo cada hora o media hora

DATOS DE ELIMINACIÓN

Intestino

La mama refiere que su bebe hace deposiciones una vez normales de consistencia amarillento claro , de cantidad poca y espesa

Vejiga

La mama refiere que su bebe no tiene ningún problema con la micción, y , utiliza pañal descartable y no descartables.

DATOS DE ACTIVIDAD / REPOSO

La mama refiere que su bebe duerme todas las noches y durante el día en lapsos cortos.

La mama refiere que no tiene rutina de su bebe a la hora de acostarse a dormir.

La mama refiere que su bebe, cuando se infectó de la neumonía no puede dormir porque en las noches se siente agitado y se despierta como máximo 6 veces por noche

DATOS COGNOSCITIVO - PERCEPTUAL

La mama refiere que su bebe tiene problemas de respiración pero no sabe de las complicaciones.

DATOS DE AUTOPERCEPCION:

La mama refiere que al ver así a su bebe hospitalizado le ha hecho sentirse mal , afligida , preocupada , y lo que le preocupa más es que es su primer hijo , vive solo con su esposo.

DATOS DE ROL / RELACIONES

Comunicación

La mama refiere que la comunicación con su esposo con respecto al hijo es buena.

DATOS DE SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Refiere que ha tenido poco conocimiento, solo lo que ha aprendido en la vida cotidiana.

DATOS DE AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

La mama refiere que su niño se encuentra, inquieto , intranquilo, y ella toma las decisiones a veces sola o con el esposo.

No pide apoyo a ninguna persona, y hace sus quehaceres de la casa sola cuando se duerme lo que espere de la enfermera es que le dé su tratamiento

.

DATOS DE VALORES Y CREENCIAS

La madre del paciente Menciona que los valores que rigen su vida son: el de confiar en Dios, reza por el hijo durante la estancia hospitalaria, como lo ha venido haciendo siempre.

EXAMEN FÍSICO

1.- Aspecto General

Lactante de 1 meses se observa piel pálida y con ojos hundidos con movimientos activos, tranquilo.

2.- Signos vitales

Tº= 36.5 ºC R= 620x’ FC= 106x’

3.- Piel y anexos

Piel de tez morena presenta sarpullido en la parte del tórax y en la parte de los genitales se observa presencia de escaldaduras , mucosas pálidas y poco hidratado , permeables e integras, en buen estado de higiene, temperatura normo térmica.

4.- Cabeza

A la inspección se encuentra la cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, buena implantación de cabello de color negro, lazio y sin brillo, limpio.

5.- Cara

A la inspección observamos simetría en ambas hemicaras, forma ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, no presenta ninguna alteración, el color de pie, integro, textura blanda.

6.- Ojos

A la inspección se observa buena distribución e implantación de cejas, parpados simétricos, buena oclusión en párpados, ninguna lesión, ninguna alteración de posición de bordes, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal íntegro y permeable, conjuntiva bulbar integra color pálido, esclerótica integra de color ligeramente ictéricas, corneas transparente y sensible, iris de color negro, pupila redondeada, isocóricas, foto reactivas, no miosis y no midriasis.

7.- Oídos

A la inspección se observa que los oídos se encuentran en la zona lateral, integra, simétrica, tamaño proporcional al resto del cuerpo.

8.- Nariz y senos paranasales

A la inspección y a la palpación forma recta, tamaño proporcional a la cara, presenta tabique permeable, integro, no presenta dolor en los senos paranasales.

10.- Cuello

Se observa color de piel tez morena, simétrico, tamaño proporcional al cuerpo.

11.- Tórax

A la inspección se observa mal estado nutricional, piel lisa, tórax integro forma elíptica, no abombamiento de espacios intercostales, al momento de la auscultación los pulmones escuchamos sonidos tipo torácica abdominal.

Auscultación: se escucha sonidos roncantes.

12. Corazón

A la Inspección No soplos y Pulsaciones de 134x, Sincrónico, regular, rítmico

13. Abdomen

A la inspección se observa abdomen plano, flexible, sin ningún ruido hidroaereo.

14. Sistema Nervioso

Paciente está despierto.

15. Extremidades superiores: no se observa ninguna lesión, ni heridas

16. Genitales: en el pene se observa lesiones puntiagudas y en formas redondeadas y escaldaduras .

17. Extremidades inferiores: normales.

18Ano: Permeable.

19. Columna vertebral: Normal.

- Diagnostico Medico:

Neumonía Bacteriana.

EJECUCION

En esta fase se pusieron en marcha los cuidados planificados en la etapa anterior.

Al iniciar el turno, el control de signos vitales en especial el control de la respiración y la temperatura.

Administración de medicamento vía oral y endovenosa conforme este destinado.

Entrevista a la madre acerca de los hábitos alimenticios, cuidados llevados en casa.

Se le brindo educación a ella sobre los cuidados del niño, la importancia de la lactancia materna exclusiva y el esquema de vacunación.

Se hizo una valoración de la piel y estructuras anexas mediante la inspección y palpación.

Reevaluación en modo de detectar causantes o posibles traumatismos que producen debilidad física.

Se le brindó apoyo moral y psicológico por tratamiento en el hospital.

EVALUACIÓN

La valoración se realizó de manera satisfactoria ya que se logró identificar con ayuda de la docente Licda. Meylin Tezagüic, los datos objetivos y subjetivos más importantes que se encontraron en la persona y mediante la entrevista que se realizó al paciente se logró la recogida de datos que me sirvieron de mucho en este Paciente , luego pude llegar a valorar el estado del sistema respiratorio que presentaba el paciente .Además mediante la exploración física pude identificar las necesidades alteradas de la persona y posteriormente formular la situación problema.

Para realizar el marco teórico se obtuvo la información necesaria sin inconveniente alguno.

No obstante se realizó el análisis e interpretación de datos presentes en las necesidades alteradas; luego se formularon los diagnósticos enfermeros priorizando las necesidades alteradas en la persona; los cuales demandaron un poco más de tiempo y esfuerzo ya que se trató de formularlos a manera de que no existan errores en la planificación de los cuidados. Los cuidados enunciados en los planes no se lograron completar en su totalidad por falta de tiempo. Sin embargo en todo momento se realizaron los cuidados prioritarios y se brindó un cuidado humano y digno a la persona.

BIBLIOGRAFÍA

2.-Du Gas B., (2000) “Tratado de Enfermería Práctica”. México: Mc. Graw – Hill

Interamericana.

MARCO DE AYUDA Y NO AYUDA

PERCEPCIÓN DEL PACIENTE

Ayuda No ayuda

tratamiento hospitalaria,

medicamentos ordenados

Paciente consiente y alerta

Recibe ayuda del personal de Enfermería

Recibe apoyo de los padres

Su edad

Condiciones económicas de los padres

Depende de los cuidados

Madre un poco triste por su hospitalización

Es el primer hijo

MARCO DE AYUDA Y NO AYUDA

PERCEPCIÓN DE LA ENFERMERÍA

Ayuda No ayuda

Hospitalizada

Paciente consiente y alerta

Paciente quiere recuperarse pronto.

Madre coopera en la administración de medicamentos.

Con regular higiene

hay que ayudarla a la paciente para realizar la higiene

la edad

Faltan medicamentos en el servicio.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMERA

Reales:

1.- Respiración ineficaz Relacionado Con aumento de frecuencia respiratoria

2:-Déficit del sueño Relacionado Con malestar, tos, agitación.

Potenciales:

3.- Limpieza ineficaz de las vías respiratorias Relacionado Con presencia de secreciones

4- Alteración del bienestar Relacionado Con permanencia prolongada en el hospital.

Posibles:

5.-Riesgo de desnutrición Relacionado Con dificultad de succionar.

NEUMONÍA

Definición

La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado, además es una enfermedad común que afecta a millones de personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.

Fisiopatología:

Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

Signos Y Síntomas:

1. Fiebre, escalofríos y sudoración.

2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (Según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.

3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general.

4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada.

Complicaciones:

1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón.

NOMBBRE DEPACIENTE: Brandon José Cumes EDAD: 1 mes Fecha de ingreso: 22 de noviembre 2013

Diagnostico medico: Neumonía Bacteriana RESPONSABLE: Ismael Tuy Bixcul

Problema y/o necesidad

(diagnósticos de enfermería )

Objetivos Acción de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

1. Respiración ineficaz r/c aumento de frecuencia respiratoria.

2. Déficit del sueño r/c malestar, tos, agitación.

3.-Riesgo de desnutrición RC falta de apetito

Que el paciente tenga la facilidad de respirar adecuadamente sin obstrucciones.

Ayudar al paciente a estabilizar un sueño

Ayudar a que la paciente tenga una alimentación adecuada.

Monitorización de las funciones vitales, especialmente la respiración.

Mantener vías aéreas permeables.

Administración de antibiótico terapia según prescripción médica.

Explicarles a la madre lo importante que

alimentarse y tener una alimentación equilibrada con los diferentes grupos de alimentos : menestras , verduras , cereales , lácteos , frutas , carnes y darle a la cantidad adecuada que le hará mantenerse bien en su salud.

Nos servirá para valorar si los valores están dentro de la normalidad y si se altera poder actuar de inmediato.

La Posiciones adecuadas facilitan la comodidad del paciente y así su relajación

El paciente debe recibir alimentos para su pronta recuperación, ya que al consumir las proteínas, vitaminas, carbohidratos y minerales adecuados

Se logra poco a poco que el paciente pueda respirar, aspirar mejor.SI:______ No:______

-Paciente con vías aéreas permeables.SI:____ NO:____-Paciente respiración normal.SI:____ NO:_____

Se logra que la paciente ingiera sus alimentos en la cantidad y calidad adecuada para su edad

SI:______ NO:______

NOMBBRE DEPACIENTE: Brandon José Cumes EDAD: 1 meses Fecha de ingreso: 22 de noviembre 2013

Diagnostico medico: Neumonía Bacteriana RESPONSABLE: Ismael Tuy Bixcul

Problema y/o necesidad

(diagnósticos de enfermería )

Objetivos Acción de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

4.Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C la presencia de secreciones

5. Alteración del bienestar RC permanencia prolongada en el hospital

Mantener al paciente con vías aéreas permeables

Hacer que el paciente se sienta más cómodo en sus días hospitalarios

Nebulizar al paciente según prescripción médica:

Realizar fisioterapia respiratoria.

Brindar apoyo emocional.

Educarle sobre medios de distracción.

Para facilitar el desprendimiento de secreciones y ser expulsados al exterior.

Para favorecer el drenaje de las secreciones de las vías respiratorias.

El apoyo emocional ayuda al paciente a sentirse querido, y no sentirse solo.

Los medios de distracción permiten aumentar el buen estado de ánimo del paciente.

Paciente con bronquios no inflamados con vías aéreas limpias y con buen intercambio gaseoso y buena eliminación de secreciones

SI:_____ NO:____

Paciente no refiere, ni se observa ansiedad ni aburrimiento.

SI:_____ NO:____