PACIENTE POLITRAMAUTIZADOINTRODUCCINSe considera un paciente politraumatizado o traumatizado grave aquel que presenta distintas lesiones, de las que al menos unapuede comprometer su vida, o que van a originar secuelas muy invalidantes. Es fundamental instaurar una adecuada prevencin primaria, es decir, evitar los accidentes. Sin embargo, una vez que stos han ocurrido, es preciso poner los medios necesarios para realizar un diagnstico precoz de la situacin en el mismo lugar del accidente y el tratamiento adecuado; junto con una movilizacin e inmovilizacincorrecta, orientadas a no agravar o no producir nuevas lesiones (prevencin secundaria), trasladando al paciente lo ms estable posible y sin perder tiempo innecesario hasta el hospital ms adecuado a la patologa que presente el paciente.La forma del siniestro puede hacer presuponer una violencia tal que indique un peor pronstico, de manera inicial, para el paciente.EPIDEMIOLOGAEn los pases desarrollados, cuando se habla de mortalidad segn laedad de los pacientes, en cifras absolutas, la patologa traumticaes la primera causa de muerte en la poblacin menor de 30 aos. La mortalidad debida a una patologa traumtica sigue, por logeneral, una distribucin trimodal (Trun key, 1991):1.Un primer perodo sera el que se produce durante los primerosminutos despus del traumatismo, sobreviniendo la muerte porlesiones letales de rganos o estructuras vitales como la rotura d grandes vasos, rotura cardaca, lesin cerebral irreversible, roturadel rbol traqueobronquial, etc. Son situaciones de extrema gravedad en las que poco se puede hacer para evitar el fallecimiento. Este perodo recibe el nombre de mortalidad inmediata y es responsable del 40% de la mortalidad global.2.El segundo perodo tiene lugar en las primeras horas del accidente, siendo sus causas potencialmente evitables (obstruccin de va area, neumotrax a tensin, shock hipovolmico, hematoma epidural), denominndose a este perodo de mortalidad precoz y supone, aproximadamente, el 50% de la mortalidad global. Est demostrado que una adecuada asistencia al politraumatizado de forma precoz puede, en mayor medida, reducir estos porcentajes.3.El tercer perodo incluye aquellas muertes que se producenentre las 2 y 4 semanas siguientes al traumatismo. Sus causaspueden ser: fracaso multiorgnico, complicaciones postoperatorias y sepsis. Esta es la denominada mortalidad tarda, y originanel 10% de la mortalidad global.ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO En la asistencia extrahospitalaria deben tenerse muy claras las limitaciones, sobre todo en el mbito del traumatizado; por lo que elobjetivo ser realizar un diagnstico rpido de las lesiones vitales,iniciar cuanto antes las medidas de resucitacin encaminadas a salvar la vida del paciente y minimizar el tiempo de llegada al lugardonde se van a instaurar los cuidados definitivos.A la llegada al lugar del suceso es fundamental sealizar y proteger la zona de nuevos accidentes, evitando el riesgo de los rescatadores, de los propios heridos y del resto de personas que pasencerca del siniestro.Es necesario realizar una valoracin rpida de la situacin encuanto a necesidad de personal de bomberos o polica, al nmerode heridos, situacin clnica de stos, o ms recursos sanitarios paraatender a todos los accidentados de forma rpida.Deben instaurarse inmediatamente las medidas de soporte vitalavanzado dirigidas, en un primer momento, a salvar la vida y posteriormente, identificando aquellas lesiones graves, potencialmente peligrosas, que pueden complicar el pronstico de los heridos.Debe ser una prioridad siempre intentar disminuir el tiempo dellegada al hospital adecuado donde se vayan a proporcionar los cuidados definitivos, tratando de llevar al enfermo lo ms estable posible.FASES DE LA ASISTENCIA INICIAL VALORACIN INICIAL Y TRATAMIENTOS INMEDIATOS La valoracin inicial se realiza mediante una exploracin rpida, completa y organizada que no debe llevar ms de 2-5 minutos y permiteconocer de un primer vistazo aquellas situaciones que puedan suponer un riesgo para la vida del paciente o de graves lesiones, queprecisen iniciar un tratamiento inmediato para su correccin.Se debe realizar de forma sistematizada, e indicar, adems, elorden de prioridades que deben atenderse; de forma que no se pasar a la siguiente fase sin haber solucionado la anterior. As se habla dela valoracin inicial del traumatizado mediante el A, B, C, D, E.A.Apertura de la va area con control cervical: La apertura de la va area es una maniobra prioritaria en elmanejo del paciente traumatizado grave, ya que la obstruccin de sta es la causa ms frecuente de mortalidad evitableen el paciente traumatizado debido a la cada de la lenguahacia atrs, obstruyendo la va respiratoria.Esta apertura se debe realizar siempre con estricto controlcervical, mediante maniobras manuales de traccin de la mandbula y colocacin de la cnula de Guedell en el pacienteinconsciente, descartando la existencia de cuerpos extraos enorofaringe (dentaduras que se movilizan, sangre, vmitos, etc.).El aislamiento definitivo, si fuese necesario, se realizarmediante intubacin orotraqueal de eleccin (si sta no esposible, habra que elegir otro mtodo, quirrgico o no, comola mascarilla larngea, el Combitube, el tubo larngeo o la cricotiroidectoma). Debe realizarse una fijacin bimanual de la cabeza delpaciente mientras se realizan todas estas maniobras, con el fin de impedir la flexoextensin, rotacin o lateralizacin del cuello, hasta que se coloque un collarn cervical junto al inmovilizador.B.Ventilacin:Debe exponerse el trax del paciente y realizar una rpida inspeccin y palpacin para descartar fracturas costales, heridas abiertas o penetrantes, etc.En situacin de gravedad del paciente hay que descartary tratar, si existen, patologas de alto riesgo (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, neumotrax abierto).Administrar a todo traumatizado grave oxgeno mediantemascarilla al 30-50% o bien mascarilla de reinhalacin a alto flujo (10-15 I/min) con el fin de conseguir saturaciones de oxgeno> 95%, ya que siempre existe algn grado de hipoxia,afectacin de la va area, traumatismo torcico, hipoventilacin por traumatismo craneoenceflico (TCE) o ipovolemia.Cuando la ventilacin se hace insostenible debe de hacersela intubacin orotraqueal tras la correspondiente aspiracin, relajacin y analgesia del paciente segn su situacinhemodinmica; conectndolo a ventilacin mecnica conconcentraciones de oxgeno del 100%.Los criterios clnicos para aislar la va area medianteintubacin son los siguientes:1.Presencia de apnea.2.Frecuencia respiratoria (FR) < 10 rpm o > 35 rpm.3.Afectacin de la va area por trauma maxilofacial grave opor quemadura inhalatoria.4.Incapacidad de mantener una adecuada oxigenacin con laadministracin de 02 a alto flujo con mascarilla.5.Disminucin del nivel de conciencia que impide aseguraruna va area permeable.C.Circulacin y control de hemorragias: Es prioridad absoluta evitar que el paciente siga sangrando. El control de las hemorragias externas debe realizarse mediante compresin en la zona de hemorragia, estando los torniquetesabsolutamente contraindicados, salvo en casos de amputaciones traumticas en las que, incluso ah, la mayora de veces noseran necesarios y mediante un vendaje compresivo correctoes fcil cohibir la hemorragia.No deben extraerse nunca los cuerpos extraos penetrantesde aquellos lugares donde no se sepa qu estructuras estnafectadas y sean adems, difcilmente compresibles para evitarel sangrado (cuello, trax, abdomen)Cuando se habla de un paciente politraumatizado, la hipotensin suele ser sinnimo de hipovolemia en la mayora de loscasos, sin embargo, aun siendo verdad, es un signo demasiado tardo de shock hipovolmico, ya que los mecanismos compensadores del organismo hacen que las cifras tensionales, en un paciente previamente sano, no desciendan hasta que no han perdido ms de un 30% de la volemia, con lo que seempezara de forma tarda su tratamiento. Por ello es fundamental la valoracin de los signos de perfusin perifrica comoel color y la temperatura de la piel, el llenado capilar, la amplituddel pulso, la frecuencia cardaca y la situacin neurolgica; indicarn, en conjunto y de forma precoz, la manifestacin de hipovolemia.La presin arterial tambin se valorar posteriormente, pero para tener una estimacin aproximada enlos primeros momentos se realiza una similitud entre los pulsosperifricos y centrales con la presin arterial, de forma que:1. Si existe pulso radial equivale a una presin arterial sistlica(PAS) de 90 mmHg.2. Si no existe pulso radial pero s femoral, equivale a una PASentre 50 y 90 mmHg. 3. Si slo existe pulso carotdeo, equivale a una PAS < 50 mmHg.Se debe realizar la canalizacin de dos vas venosas, de eleccin perifrica, corta y de grueso calibre. Si ellono es posible, de segunda eleccin ser la va central (en niosla va intrasea). Con ello se realizar una infusin de volumena base de cristaloides y coloides de forma rpida. El ATLS indica el aporte de 2 litros de cristaloides (Lactato de Ringer idealmente o suero salino fisiolgico) de forma inicial e ir valorando mientras se infunde la respuesta sobre el paciente. Siempre debe tenerse presente la situacin del paciente su patologa ya que podra estar contraindicada la infusin degrandes cantidades de volumen (p. ejemplo TCE grave, traumatismo torcico importante o situacin de insuficiencia cardaca.Si una vez infundidos los 2 litros de volumen el paciente sigueinestable, habr que seguir con ms volumen hasta que se le pueda transfundir sangre.Hay que tener claro que nunca se debe retrasar el tratamiento quirrgico en pacientes que necesitan de ste paraestabilizacin por intentar canalizar vas venosas muy complicadas en pacientes en shock o por esperar a la infusin volumen para comenzar el traslado al hospital. D.Dficit neurolgico:Debe realizarse una valoracin neurolgica rpida para determinar el nivel de conciencia del paciente. sta puede ser mediantela regla AVDN (Alerta, respuesta a estmulos Verbales, a estimulosDolorosos, o No respuesta) o bien mediante la escala deGlasgow (GCS), junto con el tamao y reactividad pupilar.Existen alteraciones del estado neurolgico que puedendeberse a diversas circunstancias, como por ejemplohipoperfusin cerebral, por hipoxia o hipotensin, TCE o incluso intoxicacin por alcohol y/o drogas; por lo que habr queser cauto en la primera valoracin.Si se determina que el nivel de conciencia est disminuido,con una puntuacin GCS inferior a 9, debe aislarse la va areade forma definitiva mediante intubacin orotraqueal.E. Exposicin y control de temperatura ambiental: Hay que retirar la ropa para exponer al paciente lo suficientecomo para descartar lesiones de gravedad o fracturas abiertas, evitando desnudarle totalmente hasta no estar en un lugarcubierto. Adems se debe preservar al enfermo de la hipotermia, es obligado velar por su intimidad evitando exposiciones innecesarias a la intemperie. Por ello, debe mantenerse caliente el habitculo de la ambulancia o de la sala de exploracin e incluso calentar los fluidos de perfusin para poder conseguir su estabilizacin hemodinmica, que estando hipotrmico sera muy difcil de conseguir.VALORACIN SECUNDARIA Se trata de realizar una exploracin fsica minuciosa, completa yrigurosamente sistematizada, desde la cabeza hasta los pies; inspeccionando, palpando y auscultando al paciente para detectar todas aquellas lesiones que se pudieran haber obviado o puedan dar lugar a un empeoramiento de su estado.1. Cabeza y cara: Hay que palpar el crneo y cuero cabelludo para descubrir fracturas, hundimientos, etc., as como todas lasestructuras seas faciales descartando o no la presencia deasimetras faciales, hematomas, erosiones, heridas, movilidadanmala de maxilares o mandbula, etc.Aprovechar este momento para explorar los ojos y la agudeza visual, sobre todo en aquellos pacientes con traumatismo facial importante en quienes se sospeche edema palpebral posteriormente y que en el transcurso de poco tiempo seaimposible de ver.Explorar odos y fosas nasales para descartar prdidas de sangreo lquido cefalorraqudeo (LCR) (otorragia, otorraqua, rinorraquia), hematoma en mastoides o de tejidos periorbitarios que harnsospechar una fractura de la base del crneo (queadems, contraindicara la colocacin de una sonda nasogstrica y en caso de necesitarla, sera por va orogstrica).2.Regin cervical: Realizar una inspeccin exhaustiva buscando erosiones, heridas penetrantes, hematomas o desviaciones traqueales.Debe palparse las apfisis espinosas cervicales en busca dehundimientos o protrusiones que indiquen lesin cervical. Observar presencia de enfisema subcutneo, as como los pulsos pedios y estado de las venas yugulares.Durante la exploracin se retirar el collarn cervical teniendo la cabeza y cuello del paciente inmovilizado utilizandofijacin bimanual, volviendo a colocarlo una vez finalizado.Es importante tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes que presentan bajo nivel de conciencia y las lesionessupraclaviculares van a tener lesin de columna cervical.3.Trax: Efectuar una inspeccin global del trax en busca de heridaspenetrantes que burbujean o soplan, asimetras torcicas, movimientos paradjicos, hematomas o signos de contusin.Palpacin detenida para descartar crepitaciones por fracturas costales anteriores y posteriores, sin olvidarse de la clavcula y el esternn; descartar tambin la presencia de enfisema subcutneo.Realizar percusin torcica ante sospecha de neumotraxy/o hemotrax que puede orientar si se encuentra un hipertimpanismo o matidez, respectivamente. Auscultar ambos hemitorax y el corazn en busca de disminucin o abolicin delmurmullo en alguna zona o presencia de ruidos anormales.4.Abdomen:Explorar el abdomen en busca de erosiones, heridas penetrantes, dolor espontneo a la palpacin, defensa, que puedeorientar a la n ecesidad de ciruga. Si existe dolor e inestabilidad ala compresin de crestas ilacas o sobre snfisis del pubis, debesospecharse una fractura plvica, por lo que se evitarn maniobras agresivas de apertura y cierre de crestas ilacas para evitarun aumento del sangrado y riesgos de complicaciones aadidas.Si existe salida de vsceras, deben envolverse en paos estriles si es posible, y humedecidos en suero fisiolgico templado sin intentar su introduccin en la cavidad abdominal.En general, la exploracin abdominal suele ser bastante anodina y no puede descartarse claramente que exista o no patologa.Hay que tener en cuenta que hasta un 30% de fracturascostales bajas y lesiones diafragmticas se asocian con lesiones hepticas o esplnicas. Y sospechar ante traumatismoscerrados la posibilidad de sangrados tambin en retroperitono y por rin.5.Genitales y perin: No debe olvidarse la exploracin en busca de equimosis, heridas, sangre en meato urinario; y realizar un tacto rectal cuando exista inestabilidad plvica o lesin medular en busca de sangre, integridad de la pared, situacin de la prstata y tono del esfnter anal,y en su caso, tacto vaginal descartando sangrados y laceraciones.Es importante recordar que la colocacin de una sondavesical estara contraindicada en caso de existir sospecha delesin uretral (sangrado por uretra, equimosis perineal, hematoma escrotal, prstata no palpable o elevada).6.Lesiones ortopdicas y de columna: Palpar completamente las extremidades y las articulaciones, descartando dolor, deformidad, crepitacin, impotencia funcional, valorando tambin la movilidad activa y pasiva de losmiembros.Existen dos situaciones importantes que pueden provocarhipotensin grave; las fracturas de fmur y las fracturas plvicas(sobre todo las inestables), que pueden llevar a hipovolemia.Estas ltimas pueden conllevar, adems, lesiones asociadas devsceras abdominales, uretrales o de vejiga.Hay que palpar los pulsos perifricos antes y despus decada movilizacin de una fractura para comprobar que no existe compromiso vascular.Voltear al paciente con cuidado y en bloque, manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco mientras se palpan pfisis espinosas dorsolumbares para verificar si hay protrusiones o hundimientos de stas.7.Exploracin neurolgica: A continuacin se realiza una exploracin neurolgica mscompleta mediante la escala de Glasgow, si es queno se haba hecho anteriormente, con valoracin de la actividadmotora y sensitiva y de los reflejos osteotendinosos. Para realizar una correcta valoracin neurolgica mediante esta escala loimportante no es una cifra aislada, sino la secuencia de las distintas valoraciones, y observar si mejoran o empeoran.Volvern a valorarse el tamao y reactividad pupilar, observando si existen cambios respecto a la situacin previa.Cuando se acta sobre un paciente traumatizado es importante conocer el mecanismo del accidente, cmo ha sido, donde, si haba ms vehculos implicados y si llevaba medidas de seguridad (en caso de accidente de trfico), tiempo transcurrido, si ha permanecido atrapado. Y adems, los antecedentes personales como en cualquier paciente, enfermedades, alergias, frmacos y tratamientos realizados, etc, si es que elpaciente est consciente o hay familiares que informen; debenrecogerse todos los datos por escrito, as como las actuacionesrealizadas con el paciente.Hay que tener en cuenta que la patologa traumtica esdinmica, es decir, que va cambiando con el tiempo, de formaque el paciente puede irse deteriorando progresivamente porlo que son necesarias revaluaciones continuas hasta la llegadaal hospital de destino.El traslado se realizar a un centro til, esto es, capaz de realizar los cuidados definitivos que precise este paciente, o bien que pueda solventar la complicacin mayor capaz de poner la vida del paciente en peligro de una forma inicial.TRAUMATISMOS ESPECFICOS Traumatismo craneoenceflico (TCE):El TCE se produce tras la accin de un agente mecnico externo que incide sobre los componentes craneales e intracraneales pudiendo dar lugar a prdida de la conciencia. Su incidencia es alta en individuos jvenes, siendo una de las principales causas de mortalidad por traumatismo, y los accidentes de trfico su principal etiologa.Clasificacin 1.TCE leve: Aquellos cuya puntuacin en la escala GCS es 14-15.2.TCE moderado: Aquellos cuyas puntuaciones en el GCS sonde 9-13.3.TCE grave: Aquellos con un GCS igualo inferior a 8. Todo traumatizado con un GCS igual o inferior a 8 es indicacin de intubacin endotraqueal con el objeto de mantener aislada y permeable la va area.Sin embargo, a la hora de clasificar correctamente los TCE habrque descartar aquellas alteraciones del nivel de conciencia debidas a otras causas distintas que pudieran estar causando el TCE, comoel alcohol, las drogas, accidentes cerebrovasculares, estados crticos , trastornos metablicos como la hipoglucemia, etc. Esto es importante ya que el GCS tiene una fuerte vinculacin entre la puntuacin obtenida y el pronstico del paciente.Ante todo paciente con TCE debe valorarse: prdida de conciencia transitoria inicial, amnesia y/o cefalea, alteracin del nivel de conciencia por la escala de Glasgow, signos de hipertensin intracraneal y si existe dficit neurolgico focal.Un paciente con TCE puro no dar lugar a signos de shock hipovolmico; si stos se producen, habr que buscar la posible causa en lesiones asociadas no craneales.Signos de sospecha de fractura de base del crneo 1. Equimosis sobre prpados superiores2. Hematomas periorbitarios bilaterales (ojos de mapache).3. Desarrollo gradual de equimosis sobre la mastoides.4. Otorragia en ausencia de traumatismos del conducto auditivoexterno.5. La otorrea o rinorrea del LCR confirman el diagnstico.Manifestaciones clnicas de hipertensin intracraneal1. Cefalea progresiva.2.Vmitos (en escopetazo).3.Edema de papila (es un signo importante pero tardo).4.Paresia del VI par (puede ser un falso signo de HTIC o bien un signo real pero tardo).5.Disminucin del nivel de conciencia.6.Alteraciones cardiovasculares aumento de la PA media y bradicardia.7.Alteraciones respiratorias: patrn de Cheyne-Stokes.8.Herniacin cerebral: la anisocoria es un signo importante, pero hay que tener en cuenta que una anisocoria reactiva en ausencia de otros datos neurolgicos es un signo frecuente en sujetos sanos.Tratamiento del TCE Reposo absoluto con la cabecera de la cama elevada 30.Dieta: Si presenta vmitos, dieta absoluta, suero glucosalino1.500ml/24h, y metoclopramida(Primperan) 1 amp./8 h IV Si notiene vmitos: dieta lquida.Analgesia: Metamizol magnsico (Nolotil) 1 amp./8 h IM o IVevitar opiceos y depresores del sistema nervioso central.Ante TCE graves:1. Intubacin orotraqueal previa sedoanalgesia y relajacin correcta, que no altere la hemodinmica del paciente.2. Manitol al 20% 0,5-1 g/kg (250-500 mi) IV en 30 minutos3. Hiperventilacin: No se debe realizar sin tener monitorizada lapresin intracraneal (PIC). Se debe mantener una paC02 igualo superior a 30-35 mmHg.4.Esteroides: No usarlos por no mejorar el pronstico del paciente y tener riesgos (complicaciones spticas, hiperglucemias, hemorragias digestivas).5. Es fundamental mantener una presin arterial media (PAM)90 mmHg (manteniendo una PAS > 120 mmHg) y adecuadaoxigenacin (mantener sato2 > 95%)Traumatismos torcicos Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared torcica, pulmones, corazn, grandes vasos y el resto de estructuras mediastnicas. Son la causa fundamental de muerte en el 25% de los traumas y su etiologa ms frecuente son los accidentes de trfico, seguidos a gran distancia de las precipitaciones al vaco.Existen una serie de lesiones que son de gravedad extrema y quede no ser diagnosticadas durante la fase de valoracin inicial, ya que es fundamental iniciar el tratamiento inmediatamente por ser letales.

stas son:1.Obstruccin de la va area.2. Neumotrax a tensin3. Neumotrax abierto 4. Neumotrax masivo 5. Trax inestable 6.Taponamiento cardacoNeumotrax a tensin Es importante recordar que el diagnstico debe ser clnico y no radiolgico, dada su gravedad.Presenta una clnica de dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin desviacin de la trquea contralateral, ausencia homolateral de ruidos respiratorios, hipertimpanismo a la percusin e ingurgitacin yugular (caso de no asociarse a hipovolemia).Se debe realizar diagnstico diferencial con el taponamientocardaco y un tratamiento inmediato de descompresin que ser inicialmente paliativa, en el segundo espacio intercostal lneamedioclavicular, o definitivo, mediante tubo de trax en el 4o 5espacio intercostal lnea axilar media.Neumotrax abierto (herida aspirante de trax)Producido habitualmente por traumatismo penetrante. Si la apertura de la pared torcica es mayor de dos tercios del dimetro de latrquea, el aire entra por el orificio torcico en cada esfuerzo respiratorio por la menor resistencia a su travs, ocasionando una alteracin en la ventilacin efectiva con el consiguiente estado de hipoxia.El tratamiento consiste en el cierre de la herida lo ms prontoposible con apsito lubricado o impermeable, fijado por tres de suslados, permitiendo la salida de aire (vlvula unidireccional) o biencolocando un parche valvular.Posteriormente, colocar un tubo de trax en un rea distante dela herida torcica hasta el cierre quirrgico definitivo.Trax inestable (volet costal) Se trata de una situacin producida por fracturas en dos o ms puntos, a nivel anterior o lateral de tres o ms costillas contiguas, o porfractura en un punto, ms desinserciones costales o fractura esternal.Es caracterstico el movimiento paradjico de un segmento deltrax (hundimiento de la zona en inspiracin y protrusin en espiracin), as como el bamboleo mediastnico, en el que durante la inspiracin se desplaza hacia el hemitrax contralateral (sano) y enespiracin hacia la lesin.Se produce, adems, una lesin del parnquima pulmonar subyacente, que suele ser importante pudiendo producir hipoxia grave.El tratamiento depender de la situacin clnica. As, los leves sloprecisarn de analgesia ms oxigenacin; en cambio, los graves, es precisa la intubacin y ventilacin mecnica.Traumatismo abdominal Es responsable del 10% de las muertes traumticas y en un 80% seasocia a otras lesiones (pelvis, trax, ortopdicas, TCE, etc.).Es importante la historia del accidente o suceso ya que orientarsobre el posible tipo de patrn lesional.El objetivo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen esquirrgico o no; para ello se sigue la semiologa habitual:1.Inspeccin: Buscar erosiones, hematomas, heridas, lesionesen banda, etc.2.Palpacin: Zonas dolorosas, defensa muscular, fracturas costa-les (lesin heptica o esplnica en un 10-20%), crestas ilacasy snfisis del pubis, etc.3.Percusin: Matidez (lquido) en hemoperitoneo, timpanismo(aire) en dilatacin gstrica o falta de matidez heptica en Neumoperitoneo.4.Auscultacin:la ausencia de ruidos peristlticos puede sugerirabdomen quirrgico.Sin embargo, existe un 50% de falsos positivos y de falsos negativos cuando slo se emplea la valoracin clnica como criterio diagnstico en las lesiones abdominales, por lo que la realizacin de pruebas complementarias (puncin, lavado peritoneal, ecografa, tomografa computarizada (TAC) es fundamental.Sospechar lesiones de vsceras macizas tras impacto directo, afectacin heptica o esplnica ante fracturas costales bajas, afectacin del diafragma en fracturas plvicas, lesiones de vscera huecapor cinturn de seguridad, fracturas lumbares por hiperflexin, etc.El manejo teraputico se basa en el intento de estabilizacin hemodinmica, aunque ello no debe retrasar nunca la llegada alHospital si se precisa de ciruga para su estabilizacin.El trauma abdominal penetrante o abierto requiere laparotomamediante signos de irritacin peritoneal, inestabilidad hemodinmica, evisceracin, hemorragia incontrolable, etc.Traumatismo medular Todo paciente politraumatizado tiene lesin cervical mientras no sedemuestre lo contrario, especialmente en traumatismos por encima de las clavculas o si el enfermo presenta alteracin del nivel deconciencia, por lo que la actuacin debe ir dirigida a proteger aquella inicialmente.La mayor frecuencia se da entre personas jvenes de 20 a30 aos, siendo las causas ms frecuentes los accidentes de trfico (50%), precipitaciones (20%) y accidentes deportivos (15%),a menudo por zambullidas.El lugar que ms frecuentemente se lesiona y que tiene mayoresconsecuencias es la columna cervical (40-50%).Hasta en un 5% existe lesin medular asociada en el politraumatizado y un 10% de los que sufren traumatismo medular pueden tener lesiones secundarias producidas por una inadecuada movilizacin del paciente, de ah la insistencia de una adecuada movilizacin e inmovilizacin en el traumatizado.Existen varios signos clnicos que alertarn sobre la presencia deuna lesin medular:1. Insensibilidad en los miembros o imposibilidad de movilizar brazos y/o piernas con dolor en algn punto de la columna vertebral2.Priapismo.3.Hipotensin arterial con bradicardia relativa (shock medular).4.Dficit motor y sensitivo (parlisis flcida y arreflexia) con nivel lesional y disminucin o abolicin del tono del esfnter anal.5.leo paraltico, retencin urinaria aguda o incontinencia vesical.El manejo teraputico se basar en:1.Reforzamiento de las medidas de inmovilizacin.2.Corticoides: metilprednisolona (Solu-Moderin) a dosis inicialde 30 mg/kg en bolo IV (en 15 min). Seguido (a los 45 min) deperfusin continua a 5,4 mg/kg/h hasta completar 24 horasel paciente ha recibido el tratamiento esteroideo antes de las 3 horas del suceso, pero si se inicia entre las 3 y 8 horas semantendr hasta las 48 horas siguientes.3.Si existe shock medular: infusin de lquidos y si no hay respuesta, frmacos inotrpicos (dopamina).El politraumatizado en situacin de PCR Debe manejarse igual que el resto de los paros, teniendo en cuenta algunas particularidades:1. La maniobra frente-mentn est contraindicada. La aperturade la va area se realizar mediante maniobra de elevacin del mentn o adelantamiento mandibular.2.Todas las maniobras se realizarn con riguroso control cervical.3.El paro cardiorrespiratorio (PCR) se produce frecuentementepor obstruccin de la va area, exsanguinacin o lesiones graves del sistema nervioso central (SNC). La causa ms frecuentede muerte evitable en el paciente traumatizado es la obstruccinde va area por la cada de la lengua, con lo que una reanimacin rpida y de forma correcta puede resultar efectiva.4.El control manual de las hemorragias externas, unido a la administracin masiva de fluidos, previa canalizacin de dos vascortas y gruesas, ser fundamental para revertir una situacinde disociacin electromecnica por hipovolemia.5.El neumotrax a tensin y, ms raramente, el taponamientocardaco, tambin son causa de PCR, que debe tratarse deforma especfica y rpida.

FRACTURAS

Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.En una persona sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte.Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez.2. ClasificacinExisten varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin del agente traumtico.Segn el estado de la piel Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada. Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.Segn su localizacinLos huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis.La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media.Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin.Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios.As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin: Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.Segn el trazo de la fractura Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos.En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: Incurvacindiafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo. En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.Segn la desviacin de los fragmentos Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ngulo. Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.Segn el mecanismo de produccin Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las manos. Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.3. SntomasAunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son: Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona. Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que sta origina. Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde. Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes. Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma.4. Complicaciones de las fracturas Formacin de un callo seo (proceso normal de consolidacin de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias ms o menos importantes. Lesiones de los vasos sanguneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de irrigacin del miembro afectado. Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares. Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulacin. Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar la detencin del crecimiento del hueso fracturado. Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.5. Cmo actuar en casa Antes de actuar sobre la propia fractura, hay que atender a la respiracin y al ritmo cardiaco. Si el accidentado no respira, es intil intentar solucionar la fractura. Si es preciso, se realizar masaje cardiaco y respiracin artificial boca a boca. Si el accidentado respira pero est inconsciente, hay que procurar mantener libres sus vas respiratorias- Para ello se pondr de lado la cabeza del paciente, con el fin de que no pueda aspirar ninguna secrecin o vmito, en caso de que se produzca. Luego se debe tirar de la lengua hacia fuera, para evitar que se obstruya la glotis. Una vez controlada la respiracin, puede prestarse atencin a la fractura. Ante todo, no se debe movilizar el foco de fractura, porque podran desplazarse los fragmentos seos y hacer ms difciles la reduccin y la consolidacin. Adems, la movilizacin produce un intenso dolor. No se debe intentar quitar la ropa al accidentado. Esta maniobra debe ser llevada a cabo por personal especializado. La inmovilizacin se puede realizar de distintos modos, segn la zona que se haya fracturado y el material de que se disponga. Una vez inmovilizada la fractura, se trasladar al accidentado al centro hospitalario ms cercano. Cuando se sospeche que puede haber fractura de la columna vertebral, la conducta ms prudente es no tocar al paciente, cubrirle con alguna prenda de abrigo para que no se enfre y llamar a una ambulancia para que sea trasladado con rapidez a algn centro hospitalario.6. Sistemas de inmovilizacinLos sistemas ms comunes son el cabestrillo y el entablillado, ambos de fcil ejecucin.CabestrilloSe puede utilizar para inmovilizar cualquier tipo de fractura de los miembros superiores. Mover la mano del miembro afectado hacia el hombro contrario, doblando el codo y procurando que el brazo quede pegado al cuerpo. Doblar en tringulo un pauelo grande y pasarlo con mucho cuidado por debajo del antebrazo del paciente. Llevar la punta del pauelo que se encuentra ms prxima al cuerpo del accidentado hasta la nuca. Llevar el otro extremo del pauelo tambin hasta la nuca, para anudarlo con el anterior, pasndolo por delante del cuello.Cuando no se dispone de un pauelo cuadrado, se puede improvisar un cabestrillo con un cinturn, una venda corriente o cualquier trapo alargado, del siguiente modo: Rodear con el til que se haya elegido la mueca del brazo herido, con una sola vuelta. Si es una venda o similar, se puede doblar en dos, rodear la mueca y pasar los dos extremos a la vez por dentro del doblez. Luego se hace correr la venda o el pao hasta que quede ajustado a la mueca, sin producir compresin. Atar los dos extremos largos pasndolos por detrs del cuello. Es conveniente que la mano quede lo ms elevada posible, para reducir las posibilidades de movilizacin.Entablillado o frulaSe utiliza para inmovilizar cualquier fractura producida en un hueso largo, ya sea de las extremidades superiores o inferiores. Proveerse de tablas o pequeos troncos lisos. Pueden ser tiles otros materiales, como telas gruesas enrolladas, peridicos, etctera. Si se dispone de tablas, colocarlas a los lados de las zonas fracturadas; si se utilizan peridicos, formar una especie de canal, dentro del cual debe quedar el miembro afectado. Luego, con vendas, pauelos, corbatas o cualquier pedazo de tela, se va sujetando el entablillado o la frula, de modo que el individuo no pueda mover la zona fracturada. Si la fractura es en la pierna, deben inmovilizarse la rodilla y el tobillo. Si es en el antebrazo, se inmovilizarn la mueca y el codo. Si es en el brazo, se deben inmovilizar el hombro y el codo. El hombro puede inmovilizarse vendando el brazo contra el cuerpo del sujeto, con cuidado de no causar compresin sobre la fractura. Si no se puede obtener ningn material ms o menos rgido, la inmovilizacin de las piernas se puede efectuar vendndolas juntas. Las ataduras se colocarn en los tobillos, las rodillas, los muslos y por encima y debajo de la zona de fractura, siempre que sta no se localice en uno de estos puntos.7. RehabilitacinSe debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes. Una vez retirada la inmovilizacin, se debe procurar la recuperacin funcional de los msculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarn hipotrficos. Se indicarn ejercicios propios en cada caso.

Los Equipos de rayos X los podemos Clasificar en:

1) Equipos Fijos (son aquellos equipos que estn destinados a un solo lugar, son equipos instalados en un rea definida, y no pueden moverse de dicha rea, ejemplo: al realizarnos una radiografa de trax)

2) Equipos Mviles (son aquellos que pueden ser transportados de un lugar a otro, dependiendo del requerimiento, por ejemplo: durante una intervencin quirrgica)

Tambin lo podemos clasificar en quipos:

*Horizontal

*Vertical

*Trendelemburg

2.1. DEFINICION DE LA UNIDAD OPERATIVA DE EMERGENCIA Emergencia es la Unidad Operativa que califica, admite, evala, estabiliza e inicia el tratamiento a pacientes no programados, con estados de presentacin sbita que comprometen la integridad y la vida del paciente y por lo tanto requieren una atencin inmediata. Funciona las 24 horas del da, los 365 das del ao y la permanencia de los pacientes en esta Unidad no debe ser mayor a las 24 horas. 2.2. UBICACION DE LA UNIDAD DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO Por la funcin que realiza, debe estar ubicada en un lugar de acceso inmediato y directo desde el exterior de preferencia con frente a vas principales que facilite el acceso y trnsito de peatones, equipamiento rodable, vehculos, como tambin las acciones de triaje y evacuacin frente a demandas masivas de atencin en caso de catstrofes. Las reas adyacentes a la Unidad de Emergencia deben ser preservadas para uso de expansin en caso de desastres. Acceso externo - exterior - Calle Acceso externo - interior - Patio Hospital 2.3. ACCESIBILIDAD Los ingresos deben ser amplios como mnimo 3 mts. que permitan el fcil acceso de vehculos y personas. Se debe considerar accesos debidamente sealizados para personas con discapacidad fsica. Acceso externo: de preferencia se considerar la entrada y salida independientes. Las vas de acceso deben estar sealizadas e identificadas en las reas ms prximas al Hospital y en el interior de ste. 5 Las vas de acceso interno - interior de la Unidad de Emergencia con el Hospital debern ser diferenciadas y exclusivas de las vas de acceso al resto del establecimiento (en el caso de hospitales existentes, lo sern en lo posible). Los accesos y vas interiores de la Unidad de Emergencia deben estar planificados para favorecer la rpida y fluida circulacin de personas y equipos, considerando para los pasadizos un mnimo de 2.80 mts. En las vas interiores de la Unidad, se debe disponer de todas las medidas que eviten la instalacin de equipos, mobiliario que pongan en riesgo la circulacin fluida de personas y equipos. El ingreso contar con rampas con un ancho mnimo de 1.00 metro libre entre pasamanos, con una pendiente no mayor de 6% con superficie antideslisante y provisto de pasamanos, que faciliten el movimiento de las sillas de ruedas y de las camillas. 2.4. RELACIONES La Unidad de Emergencia debe tener una relacin directa hacia las Unidades de: Ayuda al Diagnstico y Banco de Sangre, Centro Quirrgico, Centro Obsttrico, otros servicios crticos, Cuidados Intensivos y Consulta Externa. En relacin con Anatoma Patolgica, se debe tener presente el traslado de los cadveres, evitando el cruce con la circulacin de pacientes ambulatorios y pblico.