paciente oncológico

Revisión y actualización de las guías internacionalesen el tratamiento y profilaxis de la trombosis asociada a cáncer

©2020 Laboratorios LEO Pharma, S.A MAT

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Tratamiento TEV en paciente oncológico

Profilaxis TEV en paciente oncológico

Tratamiento inicial

Profilaxis ambulatoria

Tratamiento largo plazo

Profilaxis hospitalaria

Precauciones ACOD

Trombocitopenia

Profilaxis quirúrgica

Casos especiales

Consenso guías

Consenso guías

Índice

Tratamiento TEV en paciente oncológico

Profilaxis TEV en paciente oncológico

Las principales guías recomiendan las HBPM como tratamiento de elección.

Tratamiento inicial

Tratamiento inicial Duración Consideraciones

HBPM, HNF o fondaparinux o rivaroxaban1 5-10 días1 En la anticoagulación parenteral, preferencia HBPM frente a HNF 1

HBPM2

Durante 5-10 días, con una posología de 1 vez al día2

Para los pacientes que no tienen un alto riesgo de sangrado gastrointestinal (GI) o genitourinario (GU), también se puede usar rivaroxaban (en los primeros 10 días) o edoxaban (iniciado después de al menos 5 días HBPM)2

HBPM es el tratamiento de elección (1B)3 5-10 días3Rivaroxaban puede ser utilizado si hay un bajo riesgo de sangrado y ausencia de DDI (interacciones farmacológicas)3

HBPM: preferida para pacientes con cáncer gástrico o gastroesofágico4

ACOD: preferido para pacientes sin cáncer gástrico o gastroesofágico4

5-10 días4

Contraindicaciones ACOD:4• Insuficiencia renal crónica fase IV/V (FG <30mL/min)• Enfermedad hepática clínicamente significativa• Inhibidores/inductores CYP3A4 y P-gp

Contraindicaciones relativas ACOD, usar con precaución en:4• Pacientes con lesiones/patologías GI o GU (se ha observado incremento de sangrados)• Función renal/hepática comprometida• Pacientes que reciben QT nefrotóxica o hepatotóxica• Considerar las interacciones

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

La duración mínima recomendada para el tratamiento con HBPM es de 3 a 6 meses.

Tratamiento a largo plazo

Tratamiento 3-6 meses Tratamiento extendido

HBPM, edoxaban o rivaroxaban1

Tratamiento mínimo de 6 meses1

HBPM, ACOD o AVK en pacientes con cáncer activo (metástasis o con quimioterapia)1

HBPM es el tratamiento preferente (por encima de AVK)2

Considerar continuar o parar el tratamiento (HBPM, ACOD o AVK) en función del beneficio-riesgo, la tolerabilidad, preferencia del paciente y la actividad del cáncer2

HBPM o ACOD3

Los ACOD solo se deben usar en paciente con bajo riesgo de sangrado (no GI ni GU) y sin interacciones farmacológicas significativas3

Considerarse para pacientes de alto riesgo, como aquellos con cáncer activo y aquellos que reciben quimioterapia3

Más allá de los 6 meses, los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia para evaluar la relación riesgo-beneficio de la terapia anticoagulante continua3

HBPM: preferida para pacientes con cáncer gástrico o gastroesofágico4

ACOD: preferido para pacientes sin cáncer gástrico o gastroesofágico4

Tratamiento mínimo de 3 meses4

Se recomienda la anticoagulación indefinida mientras el cáncer esté activo, con tratamiento o si persisten los factores de riesgo de recurrencia de TEV4

Los clínicos deberían discutir con el paciente los riesgos/beneficios de la anticoagulación para determinar la duración del tratamiento4

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Precauciones y contraindicaciones de ACOD

Precauciones ACOD: Existe un incremento del riesgo de sangrado mayor con ACOD, particularmente observado en tumores GI GU. También se debe tener precaución en situaciones de alto riesgo de sangrado de mucosas. Las interacciones entre medicamentos deben ser verificadas antes de usar un ACOD1

Precaución con ACOD: en pacientes con neoplasias malignas del tracto gastrointestinal, especialmente malignidades del tracto gastrointestinal superior, ya que los datos disponibles muestran un mayor riesgo de sangrados del tracto gastrointestinal con edoxaban y rivaroxaban. Se necesitan datos para otros ACOD, ya que no está claro si tendrán el mismo perfil de riesgo2

Los ACOD sólo se deben usar en paciente con bajo riesgo de sangrado (no GI ni GU) y sin interacciones farmacológicas significativas3

Contraindicaciones ACOD:4

• Insuficiencia renal crónica fase IV/V (FG < 30mL/min)• Enfermedad hepática clínicamente significativa• Inhibidores/inductores CYP3A4 y P-gp

Contraindicaciones relativas ACOD, usar con precaución en:4• Pacientes con lesiones/patologías GI o GU (se ha observado incremento de sangrados)• Función renal/hepática comprometida• Pacientes que reciben QT nefrotóxica o hepatotóxica• Considerar las interacciones

Los ACOD no están recomendados en pacientes con alto riesgo de sangrado e interacciones farmacológicas.

Precauciones y contraindicaciones ACOD

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Pacientes oncológicos con TEV establecido y trombocitopenia:2

• Recuento de plaquetas >50x109/L: dosis completas de anticoagulante si no hay evidencia de sangrado• Recuento de plaquetas <50x109/L: las decisiones sobre el tratamiento y la dosis se harán caso por caso y con máxima cautelaTrombocitopenia leve:2

• Recuento de plaquetas >80x109/L: se puede dar dosis profiláctica• Recuento de plaquetas <80x109/L: sólo se considerará profilaxis farmacológica caso por caso y se recomienda una cuidadosa

monitorización

Pacientes con TAC y un recuento de plaquetas ≥50x109/L:5

Administrar anticoagulación terapéutica completa sin transfusión de plaquetasPacientes con TAC aguda y trombocitopenia severa (<50x109/L) y mayor riesgo de progresión del trombo:5

Anticoagulación a dosis completa (HBPM/UFH) con transfusión de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas ≥40-50x109/LPacientes con TAC aguda y trombocitopenia severa (<50x109/L) y menor riesgo de progresión del trombo:5

• Reducir la dosis de HBPM al 50% de la dosis terapéutica o usar dosis profiláctica de HBPM en pacientes con un recuento de plaquetas de 25-50x109/L

• Suspender temporalmente la anticoagulación en pacientes con recuento de plaquetas <25x109/L• Reanudar la dosis completa de HBPM cuando el recuento de plaquetas es >50x109/L sin soporte transfusional, en ausencia

de otra contraindicaciónPacientes con TAC subagudo o crónico (>30 días desde el índice de TEV) y trombocitopenia (<50x109/L):5

• Reducir la dosis de HBPM al 50% de la dosis terapéutica o usar dosis profiláctica de HBPM en pacientes con un recuento de plaquetas de 25-50x109/L

• Suspender temporalmente la anticoagulación en pacientes con recuento de plaquetas <25x109/L• Reanudar la dosis completa de HBPM, como se indica, cuando el recuento de plaquetas es >50x109/L sin soporte de

transfusión

Trombocitopenia inducida por QT:4

• Recuento de plaquetas >50x109/L: dosis terapéuticas de HBPM• Recuento de plaquetas 25-50x109/L: reducción del 50% de la dosis terapéuticas de HBPM• Para pacientes con alto riesgo de recurrencia de TEV y trombocitopenia anticipada y prolongada, se recomienda transfusión

de plaquetas para mantener el recuento plaquetario >25x109/L y permitir la continuación del tratamiento con HBPM

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Tratamiento: consideraciones especiales

TEV INCIDENTALAunque los datos son limitados, las recomendaciones actuales sugieren para el EP y TEV incidentales el mismo tratamiento que para los pacientes sintomáticos1,3,4

RETROMBOSISLas principales guías recomiendan incrementar la dosis de HBPM en aproximadamente un 25%. Si el paciente está con ACOD, cambiar a HBPM2-4

TROMBOSIS ASOCIADA AL CATÉTERLas principales guías recomiendan el tratamiento anticoagulante durante un mínimo 3 meses2-4

TEV ASOCIADA A TUMORES CEREBRALESLas principales guías recomiendan tratar el TEV asociado a tumores cerebrales con la anticoagulación estándar como está descrito para otros pacientes con cáncer1-3

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Consenso sobre el tratamiento de las principales guíasLas principales guías* sobre el tratamiento del tromboembolismo venoso coinciden en:1-4

Las HBPM son el tratamiento anticoagulante de elección

Se recomienda una duración mínima del tratamiento de 3 a 6 meses

Recomendaciones basadas en ensayos clínicos aleatorizados de principalmente 3 HBPM: tinzaparina, dalteparina y enoxaparina

Los ACOD no están recomendados en el tratamiento del TEV en pacientes oncológicos con riesgo de sangrado e interacciones farmacológicas

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*En este material se incluyen las guías actualizadas a partir del año 2018.

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Profilaxis paciente oncológico ambulatorio

Recomendación Agentes

Consideración en pacientes de alto riesgo (con una puntuación Khorana* ≥ 2 iniciando terapia antineoplásica sistémica y bajo riesgo de sangrado) → Considerar caso por caso1

Recomendado en pacientes con MM (mieloma múltiple) recibiendo talidomida o lenalidomida con QT y/o dexametasona1

HBPM1

Apixaban y rivaroxaban (sólo cuando no hay interacciones con otras drogas)1 En MM de bajo riesgo: aspirina o HBPM1

En MM de alto riesgo: HBPM1

Recomendada la profilaxis con HBPM en pacientes con MM (Mieloma Múltiple) que reciben IMiDs de alto riesgo (inmu-nomoduladores)4

En otros pacientes oncológicos, considerar profilaxis con ACOD durante 6 meses en pacientes de riesgo alto o intermedio (Khorana ≥2)4

Pacientes con MM con IMiDs de alto riesgo: dosis profilácticas altas de HBPM4

Otros pacientes oncológicos de riesgo intermedio y alto: dosis profilácticas de apixaban o rivaroxaban teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones4

La tromboprofilaxis no está recomendada por rutina en pacientes oncológicos ambulatorios, sólo en pacientes seleccionados:

*Puntuación Khorana: puntuación obtenida mediante un modelo de evaluación de riesgo de TEV

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Recomendación Agentes

Recomendado en:2

1. Pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico bajo terapia antineoplásica sistémica y bajo riesgo de sangrado

2. Pacientes con inmunomoduladores combinados con esteroides y/u otras terapias antineoplásicas sistémicas

3. En pacientes con determinados tipos de tumores (ej. páncreas) o de alto riesgo de TEV según un modelo de evaluación de riesgo iniciando terapia neoplásica sistémica, sin sangrado activo y sin riesgo de sangrado

1. HBPM es preferente cuando los ACOD no son seguros (posible interacción con otros fármacos y sangrados activos y/o esperados)2

2. HBPM en dosis profiláctica o dosis bajas de aspirina o dosis bajas de AVK2

3. Apixaban y rivaroxaban durante 6 meses2

Consideración en pacientes de alto riesgo (cáncer de páncreas avanzado, NSCLC con mutaciones ROS-1 o ALK, puntuación Khorana ≥ 2, alto riesgo según otros modelos de evaluación de riesgo) que inician terapia antineoplásica sistémica, sin contraindicaciones y de bajo riesgo de sangrado3

Se sugiere duración mínima de 12 semanas3

Se recomienda la educación del paciente sobre factores de riesgo y síntomas precoces3

HBPM3

ACOD: se deben evaluar las interacciones farmacológicas3

Profilaxis paciente oncológico ambulatorioLa tromboprofilaxis no está recomendada por rutina en pacientes oncológicos ambulatorios, sólo en pacientes seleccionados:

Tratamiento inicial


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Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Resumen de las principales recomendaciones:1-4

No recomendar:

Considerar en:

Recomendar en:

De forma rutinaria, solo en pacientes seleccionados de alto riesgo

• Pacientes de alto riesgo de TEV y bajo riesgo de sangrado

• Pacientes de alto riesgo (Khorana ≥ 2/3 + terapia antineoplásica sistémica y bajo riesgo de sangrado)

• Pacientes con mieloma múltiple + talidomida o lenalidomida con QT y/o dexametasona

• Pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico + terapia antineoplásica sistémica y bajo riesgo de sangrado

• Pacientes con determinados tipos de tumores (ej. páncreas) o de alto riesgo de TEV según un modelo de evaluación de riesgo + terapia antineoplásica sistémica, sin sangrado activo y sin riesgo de sangrado

Profilaxis paciente oncológico ambulatorio

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Recomendación Agentes Duración

Todos los pacientes con cáncer activo y con patología de movilidad aguda o reducida1

Tromboprofilaxis farmacológica1 Durante toda la hospitalización1

Todos los pacientes sin contraindicaciones4

HBPM: dosis profilácticas altas4

Fondaparinux4

HNF4Durante toda la hospitalización4

Pacientes médicos con cáncer activo y movilidad reducida2

HBPM2

HNF2

Fondaparinux2

No se recomiendan ACOD2

Durante toda la hospitalización2

Pacientes en condiciones:6• Agudas• Crítica (potencialmente mortal)• Crónica (ingreso prolongado)

HBPM, fondaparinux preferente a ACOD o a HNF en pacientes en condiciones agudas6

HBPM preferente a HNF en pacientes en condiciones críticas6

En pacientes agudos se recomienda mantener al paciente con HBPM por encima de ACOD6

Se recomienda mantener la profilaxis durante la hospitaliza-ción por encima de extenderla en el entorno ambulatorio6

Considerar la anticoagulación en el caso de pacientes oncológicos hospitalizados con patología aguda en ausencia de contraindicaciones3

HBPM es el tratamiento de elección3 Durante toda la hospitalización3

Profilaxis paciente oncológico hospitalizado

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Recomendación Agentes Duración

Profilaxis inicial preoperatoria1

Pacientes con cáncer sometidos a cirugía mayor1

HBPM (pre-, post- y período extendido) o HNF (pre- y post-)1

Mínimo 7-10 días1

Profilaxis extendida a 4 semanas después de la cirugía oncológica mayor, abdominal o pélvica con alto riesgo de TEV1

Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes oncológicos quirúrgicos de alto riesgo (abdominal/pélvica)4

Considerar una dosis preoperativa de HBPM o HNF en cirugías de alto riesgo (abdominal/pélvica) +/- compresión neumática intermitente4

HBPM: dosis profilácticas altas4

Fondaparinux4

HNF4

4 semanas después de la cirugía de alto riesgo abdominal/pélvica4

Profilaxis en pacientes oncológicos quirúrgicos: comienza 2-12h preoperatorio y permanece mínimo 7-10 días2

Altas dosis de HBPM o HNF2

Mínimo 7-10 días. Profilaxis extendida a 4 semanas después de laparoscopia o laparotomía en pacientes con alto riesgo de TEV y bajo riesgo hemorrágico2

Pacientes oncológicos sometidos a cirugía mayor3

HBPM: tratamiento de elección3

Posibilidad de añadir métodos mecánicos al tratamiento farmacológico3

Mínimo 7-10 días3

Extendida a 1 mes en cirugía mayor abdominal, pélvica y cirugía laparoscópica3

Profilaxis paciente oncológico quirúrgico

Tratamiento inicial


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Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Las principales guías sobre la profilaxis del tromboembolismo venoso coinciden en:1-4

Consenso sobre la profilaxis de las principales guías

Pacientes oncológicos ambulatorios: la tromboprofilaxis no está recomendada por rutina, sólo en pacientes seleccionados de alto riesgo

Pacientes oncológicos hospitalizados: la tromboprofilaxis con HBPM es el tratamiento de elección y está recomendada en pacientes con cáncer activo y sin complicaciones durante el tiempo que dure la hospitalización

Pacientes oncológicos quirúrgicos: la tromboprofilaxis con HBPM es el tratamiento de elección y está recomendada en casos de cirugía mayor durante un mínimo de 7-10 días y en cirugías abdominal/pélvica durante 4 semanas

Tratamiento inicial


Casos especiales

Consenso guías




Consenso guías

Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Glosario

AcCr: aclaramiento de la creatinina

ACOD: anticoagulante oral de acción directa

AVK: antagonistas de la vitamina K

EP: embolismo pulmonar

HBPM: heparinas de bajo peso molecular

HNF: heparinas no fraccionadas

INR: rango internacional normalizado

IR: insuficiencia renal

MM: mieloma múltiple

QT: quimioterapia

TAC: trombosis asociada al cáncer

TEV: tromboembolismo venoso

TIH: trombocitopenia inducida por heparina

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Consenso guías




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Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Referencias

1. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM et al. Venous Thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practica guideline update. J Clin Oncol. 2020;35(5):496-520.

2. Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, Brenner B, Kakkar A, Rafii H, Solymoss S, Brilhante D, Monreal M, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J; International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2019;20(10):e566-e581.

3. Muñoz Martín AJ, Gallardo Díaz E, García Escobar I, et al. SEOM clinical guideline of venous thromboembolism (VTE) and cancer (2019). Clin Trans Oncol. 2020;22:171-186.

4. NCCN: Guidelines version1.2020 Cancer-associated venous thromboembolic disease.

5. Samuelson Bannow BT, Lee A, Khorana AA, Zwicker JI, Noble S, Ay C, Carrier M. Management of cancer-associated thrombosis in patients with thrombocytopenia: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Jun;16(6):1246-1249.

6. Schünemann HJ, Cushman M, Brunett AE et al. American society of hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225.

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Tromboci- topenia

Precauciones ACOD

Puntos clave

Las HBPM son el tratamiento anticoagulante de elección en pacientes con cáncer1-4

En el paciente oncológico con retrombosis se recomienda

incrementar la dosis de HBPM en al menos un 25%2-4

En el paciente oncológico, se recomienda una duración mínima del tratamiento con

HBPM de 3 a 6 meses1-4

En el paciente oncológico hospitalizado se recomienda la profilaxis con HBPM durante el

tiempo que dure la hospitalización 1-5

En el paciente oncológico con TEV incidental se recomienda

tratar con anticoagulación igual que el TEV sintomático1,2,4

En el paciente oncológico quirúrgico se recomienda la

profilaxis con HBPM durante un tiempo mínimo de 7 a 10 días1-4

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