Paciente con ANA positivos...• Solicitar los ANA sólo ante una sospecha clínica, ya que de forma...

I Reunión Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

Toledo, 19-21 de junio 2008

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

Sociedad Española de Medicina Interna

Dr. Lucio Pallarés FerreresHospital Universitario Son DuretaPalma. Mallorca

I Reunión en Enf. Autoinmunes Sistémicas

Grupo Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

Paciente con ANA positivos




Anticuerpos Antinucleares.Anti-Histonas.Anti-DNA.Anti-Cromatina.Anti-ENA

anti-Ro (SSA)anti-La (SSB)anti-RNPanti-Smanti-topoisomerasa I (Scl-70)anti-Jo1

.Anti-CentrómeroAnticuerpos AnticitrulinasAnticuerpos AntifilagrinaAnticuerpos Anti-RA-33Anticuerpos Anticélulas EndotelialesAnticuerpos Anticitoplasma de neutrófiloAnticuerpos AntifosfolipídicosFactor ReumatoideComplementoCrioglobulinas

Ac. AntinuclearesFactor ReumatoideComplemento

Ac Antinucleares




Práctica clínica

Paciente remitido a la consulta por tenerANA positivos…..

Se han detectado con un título de 1/320y con un patrón homogéneo…




¿Tiene interés el patrón y el título de los ANA?

Se han asociado patrones de tinción con determinadas EAS, pero un mismo anticuerpo puede presentarse con patrones de tinción diferentes en función del número de diluciones realizadas.

No existe un valor característico de ninguna entidad.

Títulos altos de estos anticuerpos suelen estar relacionados con la existencia de una EAS.




¿ANA positivos = Enf. Autoinmune Sistémica?



Conducta a seguir: del laboratorio a la clínicaDistribución de las patologías que cursan con ANA positivos en función de los títulos obtenidos

1/1280 Lupus eritematoso sistémicoEnfermedad Mixta Tejido ConectivoArtritis ReumatoideEsclerodermiaHepatitis AutoinmuneSíndrome SjögrenPolimiositisNeoplasiasVIHInfecciones Bacterianas

1/40 35% individuos sanos




Sospecha Clínica

Sospecha clínica…

Clínica asociada…

Confirmar o descartar síntomas, signos y alteraciones de laboratorio más habituales o frecuentes en estas Enfermedades.




Práctica clínica

Paciente con leucopenia y trombopeniaPaciente con astenia y artromialgias

Paciente con aftas y xerostomíaPaciente con fenómeno de RaynaudPaciente con anemia y proteinuria




Anamnesis y Laboratorio

UveítisXerostomía/XeroftalmiaAftas orales y/o genitalesLesiones cutáneasPolimialgia ReumáticaPoliartritisSerositisRaynaudSíntomas constitucionalesFOD

Reactantes fase agudaAlteraciones hematológicas

.Leucopenia y/o linfopenia

.Anemia proceso crónico

.Anemia hemolítica

.TrombopeniaAlteración renal / sedimentoAlteración hepáticaHipergammaglob. policlonal



Conducta a seguir: del laboratorio a la clínicaSospecha Clínica

Enfermedad AutoinmuneSospecha Dirigida

a una Entidad EspecíficaANAa

FRb

Complemento

Positivo

Baja Sospecha Clínica Alta Sospecha Clínica

Otros Diagnósticos

Solicitar estudio de anticuerpos según sospecha clínica

Anti-DNAAnti-ENA

Anticentrómero

ANCAc

AnticitrulinasAntifosfolipídicos

Crioglobulinas

Negativo

Seguimiento Clínico Inmunológico periódico

Negativo

Estudio Inicial

aAnticuerpos Antinucleares; bFactor Reumatoide; cAnticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilo





a una Entidad Específica

Positivo


Otros Diagnósticos


Anti-DNAAnti-ENA

Anticentrómero

ANCAc


Crioglobulinas

Negativo


Negativo

ANAa

FRb

Complemento

Estudio InicialEstudio Inicial






a una Entidad EspecíficaEstudio Inicial

AANa

FRb

Complemento

Positivo


Otros Diagnósticos


Anti-DNAAnti-ENA

Anticentrómero

ANCAc


Crioglobulinas

Negativo


Negativo




Conducta a seguir: del laboratorio a la clínicaHallazgo Anticuerpo

Anticuerpos Anti-DNAAnticuerpos Anti-ENA

ANCAa

Anticuerpos Antifosfolipídicos

Proceso no filiado

FODb

Diagnóstico Diferencial- Infecciones- Neoplasias- Enfermedad Sistémica

Negativa

Orientación Diagnóstica

Anticuerpos AntinuclearesFactor Reumatoide

Crioglobulinas

Hallazgo Casual

Positiva

Seguimiento Clínico

Anamnesis DirigidaAnamnesis Dirigida

aAnticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilo; bFiebre de Origen Desconocido




Autoanticuerpos: valor predictivo





Marcador Clínica relacionada Procesos asociadosAnti-Histonas (H2A-2B)Anti-DNAds /CromatinaAnti-Sm

Nefropatía lúpicaActividad lúpicaUlceras oralesMiositis

Lupus Inducido por fármacosLupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico

Anti-Ro /Anti-LaAnti-Ro

Síndrome secoFotosensibilidadLupus neonatalBloqueo cardíaco fetal

Síndrome de Sjögren (1º o 2º)Lupus cutáneo subagudoMadres neonatos con lupus

Anticentrómero EsclerodactiliaFenómeno Raynaud

Esclerodermia (forma local)

Anti-Scl-70 Lesión cutánea difusaFibrosis Pulmonar

Esclerodermia (forma difusa)




¿Cuál es la evolución más probable?




¿Cuál es la evolución más probable?

TIEMPO (AÑOS)

5 1510 20

NO SINTOMAS

Autoanticuerpos+CLÍNICA

Autoanticuerpos+





Parámetro FrecuenciaEspecificidad

(anti-DNA, ENA,…)Valor

predictivo

ANA+ Mantenidos +

-

-

Alto

ANA+ Mantenidos ?

ANA+ Intermitente Bajo




Conclusiones

Recomendaciones para el uso del laboratorio de inmunología respecto a la determinación de los Anticuerpos Antinucleares.




PUNTOS CLAVE acerca de los ANA

• Solicitar los ANA sólo ante una sospecha clínica, ya que de forma aislada pierden su valor predictivo.

• Considerar solo títulos iguales o superiores a 1/160 como positivos a efectos de toma de decisiones clínicas.

• El estudio dirigido de especificidad de los AAN sólo es adecuado ante una sospecha fundada de una enfermedad autoinmune determinada.




ERRORES más habituales

• Interpretar el resultado del laboratorio de forma aislada, sin tener en cuenta la clínica del paciente.

• Creer que un resultado de AAN + implica siempre la presencia de una enfermedad autoinmune sistémica y que unos ANA - la descartan.

• Emitir un diagnóstico de certeza en base a una especificidad (por ejemplo anti-Ro), olvidando que muchos de estos anticuerpos pueden observarse, con distintas pevalencias, en la mayoría de EAS.

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