[Anatoma quirrgica]

NeurocirugaNmero: Volume 32 (6), junio 1993, p 956-961Copyright: Copyright por el Congreso de Cirujanos NeurolgicosTipo de publicacin: [Anatoma quirrgica]ISSN: 0148-396XRegistro: 00006123-199306000-00012Palabras clave: estudio anatmico, Cisterna, enfoque pterional, el espacio subaracnoideo

Anatoma de la membrana de LiliequistBrasil, Albert vBMD; Schneider, Felipe LMD

Informacin Sobre el autorHospital de Sao Jos Irmandade Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre (AVBB) y el Departamento de Ciencias Morfolgicas, NeuroanatomaLaboratorio, Instituto de Biociencias, UFRGS (FLS), Porto Alegre, BrasilSolicitudes de reimpresin: Albert VB Brasil, MD, R. DR. Vale 149, Porto Alegre RS, 90560-010 Brasil.Recibido , 4 de mayo de 1992. Aceptado , 11 de enero 1993.

RESUMEN

La anatoma de la membrana de Liliequist se estudi en siete cadveres humanos adultos mediante una tcnica que conserva la forma cisternal,manchas membranas aracnoideas violeta, y llena las arterias con gelatina roja. Nuestros resultados sugieren lo siguiente acerca de la membrana deLiliequist: est situado entre la cisterna interpeduncular sentido posterior, las cisternas cartidas anterolateralmente, y la cisterna quiasmticaanteromedialmente; est unido lateralmente a la superficie mesial del lbulo temporal por encima del borde tentorial; que se encuentra por detrsdel infundbulo; y presenta un borde libre entre el tracto ptico y el uncus temporal.

Pocos autores han proporcionado descripciones especficas de la compartimentacin del espacio subaracnoideo (SAS) por membranas aracnoideas ode la relacin de estas membranas con vascular y elementos neurales ( 2,5,6,10,14,15 ). Ms informacin sobre la anatoma de las cisternassubaracnoideas proviene de artculos radiolgicos ( 1,3,4,7,9-12 ). Las referencias se hacen a una membrana aracnoides, que separa el interpeduncularde la cartida y cisternas quiasmticos. Esta membrana, inicialmente descrita por Key y Retzius ( 8 ), se ha conocido como "membrana de Liliequist"(MEM). Representa un importante hito anatmico en el enfoque de la silla turca y reas paraselares. Sin embargo, un conocimiento detallado de laanatoma de esta estructura en la medida requerida por microneurosurgeons es difcil de la literatura disponible. Los autores que se ocupanespecficamente de este tema son unnimes al describir su ubicacin entre el sellae dorso o clinoides posterior inferior y la regin frente a los cuerposmamilares superiormente ( 5,6,10,14,15 ). Por el contrario, sus descripciones no siempre estn de acuerdo con respecto a algunos puntos: la relacincon cisternas de los alrededores; la relacin del MEM con el lbulo temporal, el borde tentorial, tercer nervio y quiasma ptico; la relacin con elinfundbulo; y finalmente, la existencia de bordes libres. Este estudio describe estos puntos de conflicto como se ve en cadveres humanos preparadospor una tcnica desarrollada especficamente para este propsito.

MATERIALES Y METODOSSiete cadveres humanos adultos, a menos de 24 h postmortem, se estudiaron. Con el cadver en la posicin supina, ambas arterias cartidas internasse diseccionaron y se canul. Ellos fueron perfundidos inicialmente con 50 a 100 ml de solucin salina y, inmediatamente despus, con 50 a 100 ml de20% de formaldehdo en agua. Entonces, de 30 a 40 ml de la siguiente solucin, a 38 C, se inyectaron en cada recipiente: agua, 100 ml; polvo degelatina, 20 g; polvo de goma rabe, 5 g; pigmento rojo de la pintura de PVA (Tintas Renner SA, RS, Gravata, Brasil), 3 ml.

Despus de la inyeccin, se ligaron las cartidas. Con el cadver en la misma posicin, una puncin C1-C2 lateral se realiz con una aguja Tohuy. Atravs de esta aguja, el SAS se perfundi con cido actico al 10% en agua por inyecciones repetidas de 40 ml hasta que se alcanz un total deaproximadamente 120 ml. Drenaje espontneo del exceso de lquido se dej entre cada dos inyecciones. Despus de la SAS se acidific, la aracnoidesestaba manchada por la inyeccin de 50 ml de 0,1% violeta de cresilo en cido actico al 10%. La aguja se mantuvo ocluida durante 5 min y luego seabri para permitir la eliminacin del exceso de volumen. En este momento, las estructuras dentro de la SAS se fijaron por perfusin con 20%inyecciones de formaldehdo. Las inyecciones de 40 ml se utilizaron de nuevo hasta que se alcanz un total de aproximadamente 120 ml, con drenajeespontneo durante los intervalos. A continuacin, la SAS se llen con 80 ml de la solucin de gelatina antes mencionado sin el pigmento rojo.

Diez minutos se permiti para la solidificacin de gelatina, y el cerebro se retir del crneo de la manera tradicional, teniendo cuidado de no daar laaracnoides. La muestra as obtenida se coloc frente a su superficie ventral hacia arriba dentro de la bveda craneal para evitar la deformacin. Acontinuacin, se coloca en 20% de formaldehdo para la fijacin durante 7 a 15 das.

Despus de que el proceso de fijacin, el medio superior y las terceras partes laterales del cerebro fueron cortadas y eliminadas, proporcionando unamuestra ms pequeos que contenan las reas de inters para este estudio. Este espcimen se coloc en un recipiente con paredes desmontables quemiden 10 x 10 x 10 cm con sus sagitales, y coronales planos axiales paralelas a las superficies del recipiente. El recipiente se llen con solucin degelatina caliente 20% y se coloc en un refrigerador. Despus de 24 h, se retiraron las paredes del recipiente y se obtuvo un bloque de gelatina. Estebloque se coloc en 20% de formaldehdo para la fijacin durante 1 semana. A continuacin, el bloque fue cortado en 2 o 3 mm de espesor rodajas. Unespcimen fue cortada por el plano sagital, dos fueron cortados a lo largo del plano axial, y cuatro fueron cortados por el plano coronal.

Estas preparaciones demostraron las cisternas subaracnoideas, preservando su "in situ" la forma. Por otra parte, el contenido arteriales podran vistoteidas de color rojo y las trabculas aracnoideas podran teirse violeta. La visualizacin de los contenidos cisternales dentro de cada rebanada fueposible debido a la sustitucin de lquido cefalorraqudeo por gelatina transparente.

RESULTADOSEn todas las muestras, una membrana aracnoides estaba presente, que se extiende entre la aracnoides adecuada de la sellae dorso inferior y la reginentre los cuerpos mamilares y el infundbulo superiormente ( Fig. 1 ). Las observaciones relativas a cada uno de los puntos conflictivos en la literatura sepresentan por separado.

Figura 1. A , 2 mm de espesor rebanada sagital en la lnea media visto de izquierda a derecha. B , la representacin esquemtica de la misma preparacin. Arteriacerebral anterior ( A ), ventrculo tercero ( V ), quiasma ptico ( C ), y infundbulo (*) son demostrados. El tercio medio de MEM, o la pared interpeduncular chiasmatic,se puede ver (puntas de flecha) que se extiende entre la aracnoides adecuada desde el dorso sellae inferior y la regin delante de los cuerpos mamilares ( M )superiormente. La aracnoides adecuado, que cubre los clivus ( flechas ), tambin se muestra en la parte delantera de la protuberancia ( P ).

Relacin con cisternas rodeanEn cinco especmenes, el SAS en frente de MEM se dividi por dos membranas aracnoideas orientadas sagitalmente en tres compartimentos separados:la cartida derecha, chiasmatic, y cisternas cartida izquierda ( Fig 2. ). Por lo tanto, en estas cinco muestras, MEM fue representada por tres paredesarachnoidal intercisternal dispuestos lado a lado: dos paredes-cartidas interpeduncular lateral y una pared chiasmatic-interpeduncular medialmente.

Figura 2. A , rebanada axial 3 mm de espesor a nivel de la bifurcacin de la arteria basilar visto desde abajo. B , representacin esquemtica de la mismapreparacin. MEM se puede ver que se extiende entre la Unci temporal ( T ) con sus tres componentes: dos paredes-cartidas interpeduncular ( CI ) lateralmente y lapared chiasmatic interpeduncular ( puntas de flecha ) medialmente. El infundbulo se ve acostado en la cisterna chiasmatic, que est separada lateralmente deambas cisternas cartidas por las paredes-cartidas chiasmatic ( CC ). El tercer nervio derecho es visible a medida que sale de entre los pednculos cerebrales ( P ) ycruza el tercio lateral derecho del MEM (pared carotdea interpeduncular derecha). Ambas arterias cartidas internas ( C ) se ven dentro de sus cisternas, ya que losmrgenes de contorno inferolaterales del quiasma ptico ( OP )

En uno de los especmenes restantes, la pared arachnoidal entre las cisternas quiasmticos y cartida bilateral estaba ausente. En el otro, la pared entrelas cisternas arachnoidal cartidas y interpeduncular (de izquierda tercio lateral de MEM) unilateralmente estaba ausente.

Relacin con el lbulo temporal, el borde tentorial, tercer nervio y quiasma pticoEn seis de los siete especmenes, los bordes laterales de MEM se encuentran por encima del trgono oculomotor y unidos lateralmente a la pia de lasuperficie mesial de la uncus temporal ( . Figs 2 y 3 ). Debido a que el borde tentorial representa el margen lateral del trgono oculomotor, MEM estabaen contacto con ambos bordes tentorial en casi todos los especmenes. Las porciones laterales de MEM (que representan las paredes-cartidasinterpeduncular) fueron perforados por los nervios oculomotores y las arterias comunicantes posteriores ( Fig. 2 ). En la mayora de los cadveres, untnel arachnoidal estaba presente alrededor de la tercera nervio desde el punto donde se perfor MEM hasta el punto en que entr en el senocavernoso ( Fig. 3 ). No se observ ningn contacto directo entre el MEM y el quiasma ptico.

Figura 3. A , 2 mm de espesor rebanada coronal en el nivel de la tuber cinereum. B , representacin esquemtica de la misma preparacin. Los aracnoideosadecuada de la superficie posterior de la sellae dorso ( puntas de flecha ) se cort tangencialmente, por lo que el lmite inferior de la cisterna interpeduncular ( IP ) espoco visible. Los tres componentes del MEM se pueden ver: la pared carotdea interpeduncular derecha, entre la cartida derecha ( R ) y cisternas interpeduncular;pared quiasmtica-interpeduncular, entre el quiasmtica (**) y cisternas interpeduncular; dada la pared carotdea interpeduncular, entre la cartida izquierda ( L ) ycisternas interpeduncular. Tercero nervios ( flechas ) se ven dentro de sus propios tneles aracnoideos. Ambas arterias comunicantes posteriores se puede verdentro de las cisternas cartidas, medial a la Unci temporal ( T ). Bifurcacin de la arteria cartida izquierda ( C ) y tuber cinereum ([phi]) son tambin visibles

Relacin con el infundbuloEn todas las muestras, la tercera mediana de MEM (pared chiasmatic-interpeduncular) se encuentra posterior a la infundbulo ( . Figs 1, 2, 3 ). El contactodirecto entre el MEM y la superficie posterior del infundbulo se observa ocasionalmente. El infundbulo no estaba rodeado por el MEM en cualquierespcimen.

La existencia de fronteras gratuitasEn seis de los siete ejemplares, los mrgenes de MEM presentan la misma relacin. Inferiormente, que se adjunta a la aracnoides adecuada de la sellaedorso, clinoides posteriores, y trigones oculomotores ( . Figs 1, 2, 3 ). Lateralmente, que se adjunta a la pia de la superficie mesial de la uncus ( Fig. 2 ).Superiormente, que se adjunta a la pia del hipotlamo en frente de los cuerpos mamilares ( Fig. 1 ) y a la pia de la superficie inferior de las vas pticas.Se observ un margen libre entre el borde inferolateral de las vas pticas y del uncus. La libre comunicacin entre las cisternas cartidas y crural estuvopresente superolateralmente a este borde libre ( Fig. 4 ).

Figura 4. A , 2 mm de espesor rebanada sagital, 8 mm a la parte derecha de la lnea media, visto de izquierda a derecha (de medial a lateral). B , representacinesquemtica de la misma preparacin. La arteria cartida interna ( C ) se puede ver dentro de su propia cisterna. La punta de la uncus temporal ( T ) y el nerviotercero ( flecha ) se han cortado. La arteria cerebral posterior ( P2 ) es visto como se curva alrededor del pednculo cerebral derecho ( P ). Tenga en cuenta que MEMno penetra en el espacio entre el tracto ptico ( T ) y el uncus, por lo que existe la libre comunicacin entre la cisterna cartida y la parte anterior de la cisterna crural( estrella negro ).

DISCUSINLas diferencias entre las descripciones que se encuentran en la literatura se resumen en la Tabla 1 Todos los autores estn de acuerdo en un punto:.MEM se encuentra entre las clinoides posterior inferior y la regin frente a los cuerpos mamilares superiormente ( 5,6,10,14,15 ).

Tabla 1. Comparacin de las descripciones anteriores de la Liliequist Membrana un

Relacin cisternalLiliequist ( 10 ) y Epstein ( 5 ) describen MEM como el lmite entre la cisterna quiasmtica anterosuperior y la posteroinferior cisterna interpeduncular.Despus de la descripcin de la cisterna cartida como una estructura aislada ( 13 ), el SAS en frente de MEM se ha descrito como dividido en trescisternas: cartida derecha, chiasmatic, y cartida izquierda. En seis de nuestros ejemplares del SAS frente MEM se dividi por membranas aracnoideasen los citados tres cisternas. Yasargil ( 15 ) y Fox ( 6 ) describen una pared aracnoides entre la cartida y cisternas quiasmticos, pero ellos no hacenningn comentario sobre la relacin de esta pared con el MEM. Segn estos autores, el MEM se puede ver por el enfoque pterional, en el tringulo entrela arteria cartida, el nervio ptico y el tracto ptico, por lo general como una doble membrana. Nuestros hallazgos sugieren que la primera capa de laaracnoides se ve en la arteria cartida ptica nervio ptico tringulo de las vas por el enfoque pterional es la pared carotdea quiasmtica y que slo lasegunda capa, situada dorsalmente al infundbulo, es MEM (mediana tercero o pared quiasmtica-interpeduncular).

Relacin con el lbulo temporal, el borde tentorial, tercer nervio y quiasma ptico

Segn Liliequist ( 10 ), MEM "... se extiende hacia atrs entre estas estructuras [tercera nervios, arterias comunicantes posteriores y superficie posteriordel infundbulo] a la posterior cerebral y arterias basilares ... Tambin es adherente a las partes laterales de la quiasma ptico." Epstein ( 5 ) hace lasiguiente declaracin: "Reproduccin en forma oblicua entre los nervios oculomotores es una membrana transversal semilunar." En las siguientespginas, el autor sugiere la existencia de bordes laterales libres: "Si la cabeza se gira o flexionada, derrame [de Pantopaque] se produce a partir de losmrgenes laterales y los formenes atravesado por las arterias cartidas internas y los nervios oculomotores. "En (de Yasargil 15 ) opinin, MEM "... seextiende como una cortina de una superficie mesial temporal a otro ..." En la descripcin ms reciente , dada por Fox ( 6 ), MEM "... por lo general esadherente a lo largo de su margen lateral hacia el lado medial y caudal del nervio oculomotor. Esta membrana puede parar en o antes del nervio motorocular comn ... "

En nuestro material, los bordes laterales de MEM fueron casi siempre representados por una membrana aracnoides encima del trgono motor ocularcomn (y el borde tentorial), unido a la superficie mesial del uncus temporal. Esta membrana fue perforada por la arteria comunicante posterior y eltercer nervio. La concentracin arachnoidal que une el tercer nervio, la arteria comunicante posterior y el uncus temporal juntos haban sido descritaspreviamente en detalle por Yasargil, pero no se hizo mencin del hecho de que representa la porcin lateral del MEM.

Relacin con el infundbuloLiliequist ( 10 ) describe MEM situada dorsalmente al infundbulo. Segn Epstein ( 5 ), Yasargil ( 15 ), y Fox ( 6 ), que puede rodear el infundbulo, a vecesla creacin de un "cisterna hipofisario" ( 6 ). En todos nuestros especmenes, MEM fue localizado dorsalmente al infundbulo. Si la membrana se ve en laarteria cartida ptica nervio ptico tringulo de las vas por el enfoque pterional se interpreta como la primera capa del MEM, el infundbulo parecerestar rodeado por el MEM. Sin embargo, si esta primera capa de la aracnoides se considera como siendo la pared carotdea quiasmtica (que es nuestraopinin), a continuacin, el MEM se encuentra visto dorsalmente al infundbulo durante ese abordaje quirrgico.

La existencia de fronteras gratuitasLos autores que describieron la presencia de fronteras libres han colocado estas fronteras en una posicin: lateral al tercer nervio ( 5 ) ", en o antes delos terceros nervios" ( 6 ), o ligeramente a la parte delantera de la arteria basilar ( 10 ) . Esto no ocurri en ninguno de nuestros ejemplares. En nuestromaterial, una frontera libre fue casi siempre se encuentra entre la frontera inferolateral del tracto ptico y el uncus temporal. La libre comunicacinentre cisternas cartidas y crural estuvo presente superolateral a esta frontera libre. No se hace referencia a esta situacin se ha encontrado en laliteratura.

CONCLUSIONESNuestros resultados sugieren que el MEM se compone de tres paredes arachnoidal intercisternal dispuestos lado a lado: la pared de la cartida derechainterpeduncular, la pared quiasmtica interpeduncular medial, y la pared de la cartida interpeduncular izquierda. El SAS en frente de MEM se dividepor dos paredes arachnoidal intercisternal orientadas sagitalmente que se fusionan con MEM posteriormente. Las paredes-cartidas interpeduncularestn unidos lateralmente en el lbulo temporal por encima del borde tentorial y estn perforadas por los terceros nervios y las arterias posteriorcomunicacin. El infundbulo se encuentra dentro de la cisterna chiasmatic, en frente de la pared chiasmatic-interpeduncular. Existe comunicacindirecta entre la cartida y cisternas crural alrededor de un borde lateral libre situado entre el tracto ptico y el uncus.

AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen al Sr. Antonio Generoso Severino por su asistencia tcnica en la preparacin de los especmenes anatmicos. Esta investigacinfue parcialmente apoyado por becas de la CAPES.

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COMENTARIOSDrs. Brasil y Schneider han hecho un estudio muy cuidadoso de la membrana de Liliequist. Sus resultados difieren un poco de un estudio previo denuestro laboratorio ( 1 ). Se encontr que la membrana de Lilie-Quist surge de la membrana aracnoides exterior que cubre la sellae dorso. A medidaque la membrana se extiende hacia arriba desde el dorso y en todo el intervalo entre los nervios oculomotores, que da lugar a dos hojas arachnoidalseparadas. Una hoja, lo que llamamos la membrana dienceflico y que corresponde a la descripcin de la membrana de Liliequist estos autores, seextiende hacia arriba y se inserta en el diencfalo en el borde posterior de los cuerpos mamilares. Esta membrana separa las cisternas quiasmticos yinterpeduncular. La otra hoja, lo que llamamos la membrana mesenceflico, se extiende hacia atrs y se une a lo largo de la unin del mesencfalo yprotuberancia para separar las cisternas interpeduncular y prepontina. Los bordes laterales de ambas las membranas diencephalic y mesenceflicas seunen a la vaina arachnoidal que rodea los nervios oculomotores. La membrana diencephalic fue la ms gruesa de las dos y era ms frecuentemente sinperforaciones, por lo que acta como una barrera para el paso de aire u otras sustancias a travs del espacio subaracnoideo. La membranamesenceflico era ms delgado y ms frecuentemente incompleta y contena una abertura por la que la arteria basilar ascendi al llegar a la fosainterpeduncular. La membrana mesenceflico puede formar un manguito ajustado alrededor de la arteria basilar, pero ms comnmente tiene unagran abertura a travs de la cual la arteria basilar asciende.

Drs. Brasil y Schneider informaron de que la membrana de Liliequist se extiende lateralmente en el lbulo temporal. Esto contrasta con nuestroshallazgos de que la extensin lateral de la membrana era de los nervios oculomotores sobre la cual las dos hojas de la membrana de Liliequistconvergieron con mltiples otras membranas cisternales que se unen para formar un manguito alrededor del nervio oculomotor ( 1 ). En nuestroestudio, se encontr que los nervios oculomotores ser el sitio de unin de mltiples membranas que separan a las cisternas en el cruce de las reassupratentoriales e infratentoriales. Las membranas que convergen en y forman un manguito alrededor del oculomotor nervios fueron los siguientes: lahoja diencephalic de la membrana de Liliequist, que separaba el interpeduncular y cisternas quiasmticos; la membrana mesencfalo, que separaba elinterpeduncular y cisternas prepontina; la membrana pontina anterior, que separaba el pontocerebeloso y cisternas prepontina; la membranapontomesenceflica lateral, que separaba el ambiente y cisternas pontocerebeloso; la membrana de la cartida medial, que separaba las cisternasquiasmticos y cartidas; y la membrana cartida lateral, que forma la pared lateral de la cisterna de la cartida.

Albert L. Rhoton, Jr.

Gainesville, Florida

Referencias: ( 1 )1. Matsuno H, Rhoton AL Jr, Paz D: anatoma microquirrgica de la fosa posterior cisternas. Neurociruga 23: 58-80, 1988. Compre Ahorabibliogrfica Enlaces [Contexto Link]

COMENTARIOSEste artculo proporciona una cuenta de bien documentado de la anatoma cisternal, que era relativamente uniforme sobre la base del examen de cincoespecmenes. Como se muestra en las figuras, las muestras se prepararon tambin. Los resultados son valiosos no slo para aplicacionesmicroquirrgicas pero quizs an ms a la aplicacin de tcnicas endoscpicas, tales como la exploracin de espacios subaracnoideos a travs deltercer ventrculo y la lmina terminal.

John M. Tew, Jr.

Cincinnati, Ohio

PALABRAS CLAVE: estudio anatmico; Cisterna; Enfoque pterional; Espacio subaracnoideo

GALERA DE IMGENES

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Figura 4

Tabla 1

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