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A REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS 07 out. dez. ‘16Distribuição GratuitaISSN: 2183-5985

C.E.DIRETORNUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTO

COORDENADOR CONSELHO CIENTÍFICONUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTO

COORDENAÇÃO EDITORIALHELENA REAL | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTOTERESA RODRIGUES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTO

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CONJUNTO DE DOUTORADOS COM RECONHECIDO PERCURSO PROFISSIONAL NACIONAL E INTERNACIONAL

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CORPO EDITORIAL

Acta Portuguesa de Nutrição N.º 07, outubro-dezembro 2016 | ISSN 2183-5985 | Revista da Associação Portuguesa dos Nutricionistas | Rua João das Regras, n.º 284, R/C 3, 4000-291 Porto | Tel.: +351 22 208 59 81 | Fax: +351 22 208 51 45 | E-mail: [email protected] |Propriedade Associação Portuguesa dos Nutricionistas | Periodicidade 4 números/ano (1 edição em papel e 3 edições em formato digital):

janeiro-março; abril-junho; julho-setembro e outubro-dezembro | Conceção Gráfica COOPERATIVA 31 | Notas Artigos escritos segundo o Acordo Ortográfico de 1990. Os artigos publicados são da exclusiva responsabilidade dos autores, podendo não coincidir com a opinião da Associação Portuguesa dos Nutricionistas. É permitida a reprodução dos artigos publicados para fins não comerciais, desde que indicada a fonte e informada a revista. A publicidade não tem necessariamente o aval científico da Associação Portuguesa dos Nutricionistas.

FICHA TÉCNICA

1

EDITORIALNuno Borges

2

A.O._ARTIGO ORIGINALPREVALENCE OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN 2-6 YEARS OLD CHILDREN FROM A KINDERGARTENAlex Pinto; Henrique Figueiredo; Maria J Ramos; Jorge Ferreira; Júlio C Rocha

6

A.O._ARTIGO ORIGINALNEOFOBIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS DO 1.º CICLO E SEUS CUIDADORESCátia Ramalho; Marta Sampaio; Naïr Rocha; Rui Poínhos

10

A.O._ARTIGO ORIGINALCONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA PERCEÇÃO SOBRE ALIMENTOS FUNCIONAISLeandro Oliveira; Rui Poínhos; Francisco Sousa; Maria Graça Silveira

14

A.R._ARTIGO DE REVISÃORECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM IDADE PEDIÁTRICA: O ESTADO DA ARTEMargarida Nazareth; Carla Rêgo; Carla Lopes; Elisabete Pinto

18

A.R._ARTIGO DE REVISÃONUTRIÇÃO FUNCIONAL: PRINCÍPIOS E APLICAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICANeiva Souza; Ana Beatriz Baptistella; Valéria Paschoal; Andreia Naves; Nayara Massunaga; Renata Carnauba; Gilberti Hubscher

34

A.P._ARTIGO PROFISSIONALOS NUTRICIONISTAS E OS CUIDADOS PALIATIVOSIsabel Ferraz Pinto; Claudinei José Gomes Campos 40

NORMAS DE PUBLICAÇÃO 48

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) | LICENÇA: cc-by-nc ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

I.ÍNDICE

2 2

No presente número da Acta Portuguesa de Nutrição são apresentados três artigos que focam diversos aspetos da nutrição em idade pediátrica. Muito embora se tenha assistido nas últimas décadas a uma diminuição progressiva da natalidade em Portugal, contribuindo assim para um envelhecimento da população e para a crescente importância dos idosos na definição das políticas ligadas à alimentação e nutrição, é por demais evidente o esforço que ainda é necessário fazer no estudo e na implementação de medidas a este nível em crianças e adolescentes.

A definição de um adulto saudável, diz-nos hoje a melhor ciência disponível, inicia-se ainda antes da conceção, com um adequado estado nutricional materno. O período da gravidez e os primeiros anos de vida da criança são igualmente decisivos para garantir que a criança se torne num adulto saudável e que exprima todo o potencial genético de que dispõe. Infelizmente assistimos ainda a níveis inaceitáveis de problemas ligados à má alimentação nesta decisiva fase da vida, dos quais destacamos a grande prevalência de excesso de peso e obesidade, que coloca Portugal num pouco invejável lugar entre os seus pares Europeus. Este problema projeta-se depois para a idade adulta, com consequências pesadas sobre o morbilidade e a

mortalidade, assim como sobre os consequentes custos que todos suportamos com o Serviço Nacional de Saúde. A disponibilização de alimentos de elevada palatibilidade e baixa densidade nutricional, assim como a pressão publicitária a eles associada, contribui certamente para a manutenção do problema e exigirá, num futuro que se espera próximo, medidas de ajuste por parte da sociedade. Portugal tem igualmente níveis muito baixos de atividade física nas suas crianças e adolescentes e este é também um problema que urge corrigir.

Acresce que existe ainda um caminho a percorrer na definição das melhores linhas de orientação acerca da alimentação nos primeiros anos de vida e esta é uma missão a que a comunidade científica terá de dar resposta adequada. A Acta Portuguesa de Nutrição contribui assim para uma melhor compreensão do vastíssimo fenómeno da nutrição pediátrica, dando voz aos estudos científicos de qualidade nesta área.

Nuno BorgesDiretor da Acta Portuguesa de Nutrição

E.EDITORIAL

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 02 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0701ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Para mais informações e inscrições: www.apn.org.pt ou www.cna.org.pt | Tel.: +351 222 085 981 | E-mail: [email protected]

XVICongresso deNutrição e Alimentaçãoda Associação Portuguesa dos Nutricionistas

Centro de Congressos de Lisboa

04 + 05MAIO’17

desafios

sust

en

ta

bilidade alimen

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DAFevereiro

4Curso Bioquímica, Metaboloma e Nutrição Personalizada

PORTO

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LISBOA

Curso Nutrição, Desporto e Atividade Física

LISBOA

Fevereiro

11

março

4

Curso Nutrição, Desporto e Atividade Física

PORTO

abril

1

XVI Congresso de Nutrição e Alimentação

LISBOA

maio

4|5

6 6

Alex Pinto1,2; Henrique Figueiredo1; Maria J Ramos1; Jorge Ferreira1,3; Júlio C Rocha1,2,4,5*1 Centro de Apoio Social de Mozelos, Alameda Alfredo Henriques, n.º 89, 4535-159 Mozelos, Portugal

2 Centro de Genética Médica, Centro Hospitalar do Porto, Praça Pedro Nunes, n.º 88, 4099-028 Porto, Portugal

3 Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Mozelos, ACES Feira/Arouca, Alameda Alfredo Henriques, n.º 107, 4535-159 Mozelos, Portugal

4 Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Rua Carlos da Maia, n.º 296,4200-150 Porto, Portugal

5 Center for Health Technology and Services Research (CINTESIS), Rua Dr. Plácido da Costa, s/n, 4200-450 Porto, Portugal

*Endereço para correspondência:

Júlio C RochaCentro de Genética Médica, Centro Hospitalar do Porto,Praça Pedro Nunes, n.º 88, 4099-028 Porto, Portugal [email protected]

Histórico do artigo:

Recebido a 29 de agosto de 2016Aceite a 12 de dezembro de 2016

ABSTRACTINTRODUCTION: Childhood overweight and obesity is a worldwide concern. Physical activity and food patterns are main factors associated with overweight at preschool age. Centro de Apoio Social de Mozelos is a kindergarten where food habits have been supervised by a nutritionist and where physical activity is freely offered to all children aged 2 to 6 years old. OBJECTIVES: This study aimed to investigate the prevalence of overweight and obesity in children aged 2 to 6 years old. METHODOLOGY: A sample of 129 children from Centro de Apoio Social de Mozelos (3.7±1.2 years old) was studied. Anthropometric measurements were performed in children and parents. A questionnaire for sample characterization was answered by parents. Overweight and obesity were defined using World Health Organization criteria. RESULTS: The global prevalence of overweight and obesity in children was 11.7% (7.8% of overweight; 3.9% of obesity). Overweight and obesity prevalence in parents was 57.8% (40.5% of overweight; 17.3% of obesity). CONCLUSIONS: The prevalence of overweight and obesity in parents seems to follow the general Portuguese population. However, results found in children are below our expectations comparing to similar studies. Further longitudinal studies are needed to clearly demonstrate the benefits of a combined nutritional and physical activity management approach in kindergartens like Centro de Apoio Social de Mozelos in the prevention/reduction of overweight and obesity in preschool aged children.

KEYWORDSChildren, Food habits, Obesity, Overweight, Physical activity, Prevalence

RESUMOINTRODUÇÃO: O excesso de peso e a obesidade infantil são uma preocupação mundial. Os principais fatores associados ao excesso de peso em idade pré-escolar são o padrão alimentar e a atividade física. O Centro de Apoio Social de Mozelos é um jardim de infância onde os hábitos alimentares são supervisionados por um Nutricionista e a atividade física é oferecida gratuitamente a todas as crianças dos 2 aos 6 anos. OBJETIVOS: Este estudo visou investigar a prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 6 anos. METODOLOGIA: Estudou-se uma amostra de 129 crianças do Centro de Apoio Social de Mozelos (3,7±1,2 anos). Realizaram-se avaliações antropométricas às crianças e aos seus progenitores. Um questionário para caracterização da amostra foi realizado aos pais. Excesso de peso e obesidade foram definidos utilizando os critérios da Organização Mundial da Saúde. RESULTADOS: A prevalência global de excesso de peso e obesidade nas crianças foi de 11,7% (7,8% de excesso de peso e 3,9% de obesidade). A prevalência de excesso de peso e obesidade nos pais foi de 57,8% (40,5% de excesso de peso e 17,3% de obesidade). CONCLUSÕES: A prevalência de excesso de peso e obesidade nos pais parece ser similar à população geral portuguesa. No entanto, os resultados encontrados nas crianças parecem estar abaixo do expectável comparando com estudos similares. São necessários mais estudos longitudinais que demonstrem claramente os benefícios da abordagem conjunta da atividade física e do padrão alimentar em jardins de infância como o Centro de Apoio Social de Mozelos na prevenção/redução do excesso de peso e obesidade em crianças com idade pré-escolar. PALAVRAS-CHAVECrianças, Hábitos alimentares, Obesidade, Excesso de peso, Atividade física, Prevalência

PREVALENCE OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN 2-6 YEARS OLD CHILDREN FROM A KINDERGARTENPREVALÊNCIA DE EXCESSO DE PESO E OBESIDADE EM CRIANÇAS DOS 2 AOS 6 ANOS FREQUENTADORAS DE UM JARDIM DE INFÂNCIA

PREVALENCE OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN 2-6 YEARS OLD CHILDREN FROM A KINDERGARTENACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 06-09 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0702

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ARTIGO ORIGINALA.O.

INTRODUCTIONChildhood overweight (OW) and obesity (OB) is a major worldwide problem and Portugal is one of the most affected countries in Europe (1, 2). OW and OB are associated with genotypic and environmental factors (3) and it can lead to

several comorbidities such as metabolic, cardiovascular and psychological disorders (4). Particularly at preschool age, OW and OB constitute a serious concern considering the higher risk of tracking until adulthood (5). Although genetic factors have been linked with excessive weight gain (6), in the great

7

majority of OW and obese individuals, the condition is lifestyle associated (7). Several factors have been associated with OW at preschool age including prematurity, parental OB, lack of physical activity and inadequate food patterns (8). Moreover, familiar obesogenic environment has also been described as an important modulator of weight gain in children (9). The age of 3-6 years is considered a crucial moment for acquiring healthy food habits to prevent later OB (10, 11), which underlines the importance of preschool in the adoption of an healthy food pattern together with a non sedentary life-style (12). Centro de Apoio Social de Mozelos (CASM) is a kindergarten with a food pattern implemented and monitored by a nutritionist since the last 12 years. In addition, physical activity is freely offered to children at 2-6 years, twice a week and supervised by a physical education teacher.

OBJECTIVESOur work aimed to study the prevalence of OW and OB in preschool children aged 2 to 6 years from CASM. METHODOLOGYParticipants and data collection procedures A cross-sectional study was developed in children from CASM, aged 2 to 6 years, during 2015 (from April until June). The initial sample included all the 167 children at this age range registered in the institution. Everyone was invited to participate in the study. Out of the 167 children, one was excluded because he was away during the study period, five did not reply and 32 refused to participate. The final sample was composed by 129 children (65 females; 50.4%) with a mean age of 3.7±1.2 years. Both parents of all children were also invited to participate. Since we aimed to use only simultaneous data of both parents, the final sample of parents was composed by 168 progenitors: 84 males (37.8±6.0 years) and 84 females (34.9±4.4 years).In children, general information was collected from CASM database, namely gender, birth date, admission date in the institution and single parenthood. Each child received a code in order to guarantee anonymity. Parents who accepted to participate were asked to bring their child’s official medical record (BSI - Boletim de Saúde Infantil) on the day they were evaluated. From the BSI, data on gestational age, weight, length and head circumference at birth was recorded. Parents that refused to participate were asked to send their child’s BSI in order to collect the referred data. Anyway, out of the 129 children, the information was only possible to be obtained in 118. Data on clinical history, follow-up by nutritionist and physical activity practiced out of CASM were also obtained from parents.

Anthropometric measurements and overweight, obesity and abdominal obesity definitionsAnthropometric measurements of children were performed by classroom, always in the morning and before lunch. Weight and height were measured wearing light-weight clothes and without shoes or adornments, using a Seca® mechanic weight scale (measured to the nearest 100 g), including

PREVALENCE OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN 2-6 YEARS OLD CHILDREN FROM A KINDERGARTENACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 06-09 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0702ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

a stadiometer (height measured to the nearest mm), respectively. The same anthropometric measurements were done in parents according to their availability and using the same methodology described for children’s evaluation. On these, it was also assessed waist circumference (WC), performed in standing position, midway between the lower rib margin and the iliac crest, at the end of a normal exhalation, to the nearest mm and using a non-extensive metric tape. All the instruments were frequently calibrated and cleaned throughout the study period.In children, weight, height and body mass index [BMI=weight (Kg) / height (m2)] were interpreted according with World Health Organization (WHO) growth charts. The WHO Anthro® and WHO AnthroPlus® softwares were used to calculate BMI z-scores. OW was defined when BMI z-score was between 2 and 3 SD or between 1 and 2 SD, in children aged below or above 5 years, respectively. OB was identified when BMI z-score was above 3 SD or above 2 SD, in children aged below or above 5 years, respectively (13, 14). In parents, BMI was classified according to the WHO categories: OW (≥ 25.0 – 29.9 kg/m2) and OB (≥ 30.0 Kg/m2) (15). WC cut-offs from the International Diabetes Federation were used for abdominal OB (94 cm in males and 80 cm in females) (16).

Ethical StatementThe study protocol, information letter, data collection table, and informed consent form were approved by the Ethical Committee of the Universidade Fernando Pessoa according with the report of 24th of March 2015. All parents and/or guardians gave their written informed consent.

Statistical analysis Statistical analysis was performed using the software SPSS version 22 for Mac. Normal distribution of variables was analyzed with the Kolmogorov-Smirnov test. Categorical variables were presented as percentage and continuous variables as mean ± standard deviation (±SD). Differences between percentages were analyzed with Chi-square test. Statistical significance was set when p<0.05.

RESULTSData on age, gender and anthropometry is presented on Table 1, together with all the data obtained from BSI. Children enrolled in the study were equally distributed across different age groups, with the exception of sub-group with 6 years of age (Figure 1). In children, global prevalence of OW and OB was 11.7%, (7.8% of OW and 3.9% of OB) without statistical differences between genders (p=0.584) (Figure 1). The age group of 5 years contributed the most (6.2%) to total prevalence of OW and OB, with 4.65% in girls and 1.55% in boys. OB was not identified in children aged 2 to 3 years (Figure 1). There was a significantly higher prevalence of OW and OB in children with any disease diagnosis comparing to those referred to be healthy (32.1% vs. 6.7%) (p=0.001) (Table 2). Enrolment of both parents was only possible in 84 children (65.1%). When none, one or both parents were OW or obese, the prevalence of OW and OB in children was 0.0%, 7.0% and 14.8%,

Children’s characteristics

Table 1

VARIABLE NDATA ARE PRESENTED

AS MEAN (SD) OR %VARIABLE N

DATA ARE PRESENTED AS MEAN (SD)

Age (y) 129 3.7 (1.2) Body mass index Z-score 129 0.6 (0.8)

Female 129 50.4% Gestational age (weeks) 118 39 (1.6)

Male 129 49.6% Birth weight (g) 118 3145 (496)Weight (kg) 129 17.6 (3.6) Length at birth (cm) 118 49 (2.3)Height (cm) 129 103.6 (9.3) Head Circumference at birth (cm) 118 34 (1.4)

SD: Standard deviation

8 8

respectively (Table 2). In parents, the overall prevalence of OW and OB was 57.8% (40.5% of OW and 17.3% of OB), higher in fathers (72.6%) than in mothers (42.9%) (p=0.001) (Table 3). The global prevalence of abdominal OB in progenitors was 47.6%, with similar rates in both genders (p=0.559) (Table 3).

DISCUSSIONThe main result of this study is that OW and OB prevalence in children was lower than expected. Parental OW/OB was comparable to general adult Portuguese population. When both progenitors had OW or OB, prevalence of OW and OB in children doubled, comparing with children’s prevalence when only one progenitor had OW/OB. Some factors like low birth weight and prematurity are recognized as important modulators of OW and OB (17). However, the sample size does not allow us to take firm conclusions. Considering the diagnosis of any disease, prevalence of OW and OB was 32.1% in this sub-group of children, compared with 6.7% in healthy children. Although in general some diseases are clearly associated with OW and OB, others may not. In this particularly case, we cannot exclude the possibility of a higher parental protection, ultimately limiting more intense physical exercise in these children. Studies have shown an inverse relation between physical activity and OW and OB (18). However, in our study the prevalence of OW and OB in children who practiced extra organized physical activity out of CASM (11.6%) was similar compared to the prevalence of those practicing exclusively in CASM (10.6%). In contrast, it has been stated that parental OW and OB is a risk factor for its occurrence in children (19, 20) and our study confirmed the same trend. When both parents had a normal BMI, the prevalence of OW and OB in their children was null. However, the prevalence of OW and OB in children increased from 7.0% to 14.8% when one or both parents had OW or OB, respectively. This is similar to what is described in the literature showing the influence of obesogenic environment in OW/OB in children (9). Furthermore, prevalence of OW and OB in parents seemed to follow the trend of general Portuguese population 57.8% vs. 51.4% (21, 22). Regarding abdominal OB, parents in our study seemed to have a higher prevalence then Portuguese population (47.6% and 29.6% respectively) (21, 22). Taking that adult OW and OB rates in our study follow the adult Portuguese trends and abdominal OB seems even higher, we here speculate whether a higher prevalence of OW and OB in children could be found. The majority of children were admitted in CASM before 1 year of age, in a stage of food diversification and acquisition of food habits. Our results support the hypothesis whether this relatively low prevalence of OW and OB in children may be reflecting the beneficial impact of food and physical activity habits implemented in CASM, as previously suggested (23). Intervention programs towards OW prevention in children should start as soon as possible and parents should be part of this process (24). At CASM, the food patterns are carefully adjusted since weaning age in order to prevent OW and OB. Again, the focus at the preschool age is crucial considering the higher remission rates at this age comparing to primary school age (25). From our knowledge, limited studies analyzed the prevalence of OW/OB in preschool age and particularly in Portugal there are no reports using the WHO criteria (26). Analyzing the prevalence of OW and OB in other countries, our study showed a lower prevalence compared to a Greek study that showed a total prevalence of 32.6% in the same age group (2-6 years) (27). This result is according to the literature that already classified the southern Europe as a region of particularly high prevalence of OW and OB in pediatrics (2). Comparing WHO definition with other criteria, usually the former identifies the highest prevalence of OW and OB (28, 29). Even though, in comparison to other Portuguese studies, our results seem optimist (26). This study has several limitations like a little sample size and a cross-sectional design that does not allow

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Results assessed from questionnaire

Table 2

VARIABLE N %

Single parenthood 129 7.8

Followed by nutritionist 118 1.7Children with two parents enrolled in the study 129 65.1Prevalence of OW/OB in children when none parents were OW/obese

14 0.0

Prevalence of OW/OB in children when 1 parent was OW/obese

43 7.0

Prevalence of OW/OB in children when the 2 parents were OW/obese

27 14.8

Extra Physical activity 118 36.4Prevalence of OW/OB in children with extra physical activity

43 11.6

Prevalence of OW/OB in children without extra physical activity

75 10.7

Gestational age below 37 weeks 118 10.2Prevalence of OW/OB in children with gestational age below 37 weeks

12 33.3

Prevalence of OW/OB in children with gestational age above 37 weeks

106 9.4

Children with low birth weight 118 7.6Prevalence of OW/OB in children with low birth weight 9 22.2Prevalence of OW/OB in children without low birth weight 109 11.0Children with pathology 118 23.7Prevalence of OW/OB in children with pathology 28 32.1*1

Prevalence of OW/OB in children with pathology associated with OW/OB

18 38.9

Prevalence of OW/OB in children without pathology 90 6.7*1

*1 p=0.001OB: ObesityOW: OverweightSD: Standard deviation

Global data and results in parents (age, anthropometry, prevalence of OVW/OB and prevalence of abdominal OB)

Table 3

VARIABLEDATA ARE PRESENTED

AS MEAN (SD) OR %

FATHERS n=84

MOTHERSN=84

TOTALN=168

Age (y) 37.0 (6.0) 34.9 (4.4) 36.3 (5.5)

Weight (kg) 83.3 (13.1) 65.4 (11.4) 74.3 (15.3)Height (cm) 174.2 (6.2) 160.6 (5.5) 167.4 (9.0)WC (cm) 93.4 (10.3) 80.0 (9.1) 86.7 (11.8)BMI (kg/m2) 27.4 (3.8) 25.3 (4.1) 26.4 (4.1)Prevalence of OW/OB (%) 72.6*1 42.9*1 57.8Prevalence of OW (%) 53.6 27.4 40.5Prevalence of OB (%) 19.0 15.5 17.3Prevalence of Abdominal OB (%) 46.4*2 48.8*2 47.6

*1 p=0.001*2 p=0.559 OB: ObesityOW: Overweight

Contribution of each age range for total prevalence of OW and OB (%)

Figure 1

0

21

43

65

8

11

7

10

13

9

12

2 (n=26) 4 (n=35) 3 (n=33) 5 (n=24) 6 (n=11) Total (n=129)

0.8

1.55

1.55

3.9

Prev

alen

ce o

f OW

/OB

(%)

Obesity (OB) Overweight (OW)

age (y)

0.80.8

4.65

1.55

7.8

9

us to establish a correlation between the nutritional and physical activity pattern established and the low prevalence of OW and OB found.

CONCLUSIONSOur study found a relatively low prevalence of OW and OB in children from CASM (11.7%) comparing to similar studies. Moreover, parents manifested a similar OW and OB prevalence compared to the Portuguese adult population, so we would expect to find a higher prevalence of this condition in children. In that way, longitudinal studies are needed to clearly demonstrate the benefits of both nutritionist supervision and free access to physical exercise programs on the prevention/reduction of OW and OB in kindergartens like CASM.

ACKNOWLEDGMENTSWe would like to thank Ana Fontes, Ana Neiva, Arminda Oliveira, Carla Dias, Carla Rodrigues, Célia Alvim, Clara Santos, Cláudia Costa, Cristina Ferradaz, Elsa Sá, Fátima Baptista, Margarida Serralva, Maria José Coelho, Mariana Oliveira, Mónica Silva, Paula Alves, Paula Matos, Paula Oliveira, Rosa Oliveira, Sónia Tavares and Vânia Dias for their assistance in data collection.We also thank all the children and parents that participated in this study.

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PREVALENCE OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN 2-6 YEARS OLD CHILDREN FROM A KINDERGARTENACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 06-09 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0702ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

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Cátia Ramalho1*; Marta Sampaio2; Naïr Rocha2; Rui Poínhos31 Licenciada em Ciências da Nutrição

2 Divisão de Educação | Saúde, Câmara Municipal da Maia, Praça Doutor José Vieira de Carvalho, 4470-202 Maia, Portugal

3 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal


Cátia RamalhoRua Francisco Casal, n.º 31, 2.º esquerdo, 2830-283 Barreiro, Portugal [email protected]


Recebido a 5 de julho de 2016Aceite a 21 de dezembro de 2016

RESUMOINTRODUÇÃO: As preferências alimentares são determinadas por predisposições genéticas, mas podem ser modificadas por fatores ambientais. A rejeição de novos alimentos sem intenção de os experimentar é designada de neofobia alimentar. Trata-se de um mecanismo defensivo, mas que pode conduzir a uma menor diversidade alimentar e, consequentemente, desencadear desequilíbrios alimentares e nutricionais.OBJETIVOS: Avaliar e relacionar o nível de neofobia de crianças (n = 182) dos 6 aos 12 anos com o nível de neofobia dos cuidadores e a perceção destes sobre as atitudes das crianças face a novos alimentos.RESULTADOS: O nível de neofobia alimentar dos cuidadores era superior ao das crianças (p < 0,001). Verificou-se também que os cuidadores sobrestimam o nível de neofobia das crianças (p < 0,001).CONCLUSÕES: Estes resultados contribuem para um maior conhecimento na área da neofobia alimentar das crianças em idade escolar, nomeadamente no que respeita à sua avaliação e efeitos da perceção do nível de neofobia das crianças pelos cuidadores na diversificação alimentar.

PALAVRAS-CHAVECrianças do 1.º ciclo, Neofobia alimentar, Neofobia alimentar dos cuidadores, Perceção dos cuidadores

ABSTRACTINTRODUCTION: Food preferences are influenced by genetics, but may be modified by environmental factors. The rejection of novel foods without willing to try them is called food neophobia. Although this is a defensive mechanism, it may lower food diversity and, therefore, lead to eating and nutritional imbalances.OBJECTIVES: To assess food neophobia level among children (n = 182) from 6 to 12 years old and to relate it with their caregivers’ food neophobia level and their perception on the children’s attitudes regarding novel foods.RESULTS: Caregivers presented higher food neophobia levels when compared to the children (p < 0.001). We also found that caregivers overestimate the children’s food neophobia levels (p < 0.001).CONCLUSIONS: These results contribute to the knowledge on food neophobia among primary school children, namely regarding the relationships between different assessment measures and the potential effect on food diversification of caregivers’ perception on children’s food neophobia level.

KEYWORDSPrimary school children, Food neophobia, Caregivers’ food neophobia, Caregivers’ perception

NEOFOBIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS DO 1.º CICLO E SEUS CUIDADORESFOOD NEOPHOBIA AMONG PRIMARY SCHOOL CHILDREN AND THEIR CAREGIVERS

NEOFOBIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS DO 1.º CICLO E SEUS CUIDADORESACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 10-13 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0703


ARTIGO ORIGINALA.O.

INTRODUÇÃOPara garantir a variedade alimentar e suprir as necessidades energéticas e nutricionais, que a partir do segundo semestre de vida deixam de ser asseguradas por uma alimentação exclusivamente láctea, as crianças devem aceder a novos alimentos (NA). No entanto, e tal como qualquer omnívoro, ao provar NA são confrontadas com um dilema (1), dado que isso as deixa mais propensas ao risco de ingestão de substâncias tóxicas (2-4). A rejeição de alimentos não familiares sem os provar é designada de neofobia alimentar (5). Apesar de ser considerado um mecanismo adaptativo de proteção contra substâncias nocivas (6), pode afetar

negativamente a variedade de alimentos consumidos.Atualmente, com o crescente controlo dos alimentos em termos de segurança alimentar, a neofobia alimentar terá sobretudo um efeito adverso nas escolhas alimentares, particularmente na ingestão de frutos e hortícolas (7,8). Desde o nascimento, as preferências alimentares são influenciadas geneticamente (9); contudo, o gosto inato pelo sabor doce e salgado vai sendo complementado, sendo as preferências modificadas por experiências (sobretudo as mais precoces) e fatores contextuais, nos quais os pais têm um papel importante (10, 11).Sendo o ato de comer um processo importante para

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a sobrevivência e saúde (12) e podendo a neofobia influenciar a diversificação alimentar e, consequentemente, os hábitos alimentares futuros, podendo levar a que a alimentação não seja adequada, torna-se de grande importância o estudo da neofobia alimentar em crianças. Uma vez que o comportamento alimentar sofre influências diversas (13), é também fundamental o estudo da relação da neofobia com outras variáveis, em especial com os níveis de neofobia de quem mais proximalmente influencia os hábitos alimentares das crianças.

OBJETIVOSForam objetivos do trabalho avaliar os níveis de neofobia alimentar em crianças do 1.º Ciclo do Ensino Básico (CEB) e seus cuidadores e estudar as relações entre: (1) o nível de neofobia das crianças medido através de uma escala respondida pelos cuidadores; (2) o nível de neofobia dos cuidadores; (3) as atitudes das crianças face a NA; e (4) a perceção dos cuidadores em relação a essas atitudes.

METODOLOGIATipo de estudo e amostraFoi realizado um estudo transversal numa amostra de conveniência composta por crianças do 1.º CEB a frequentar duas escolas do concelho da Maia (EB/JI de Gueifães e EB/JI do Paço) e respetivos cuidadores. De um total de 296 potenciais participantes, obteve-se consentimento para a participação de 196 (66,2%) crianças. Devido ao preenchimento incompleto de questionários não foram considerados os dados de 14, pelo que foram analisados dados de 182 crianças e cuidadores (nos casos em que o tamanho amostral analisado seja inferior, o mesmo será indicado nos resultados).

ProcedimentoA recolha dos dados decorreu durante o mês de maio de 2015, tendo sido seguidas as recomendações éticas constantes da Declaração de Helsínquia. Foram entregues a cada criança um documento com informações relativas ao estudo e declaração de consentimento informado (a assinar pelo encarregado de educação) e um questionário a ser preenchidos pelo principal responsável pela alimentação da criança (cuidador), solicitando-se a posterior devolução em envelope fechado. Foram explicados os objetivos e procedimentos do estudo às crianças cujos encarregados de educação autorizaram a participação, sendo o seu consentimento dado verbalmente antes da recolha de dados.A recolha de dados às crianças foi feita através de uma entrevista realizada em contexto escolar, em condições que asseguravam a confidencialidade e a minimização de fatores que pudessem perturbar a recolha de informação.

InstrumentosCuidadoresFoi elaborado um questionário de aplicação direta a responder pelos cuidadores. Na primeira secção deste questionário eram recolhidos dados sociodemográficos. De seguida era aplicada a Escala de Neofobia Alimentar (FNS, do original Food Neophobia Scale) em relação aos próprios cuidadores e às crianças. A FNS é uma escala composta por dez itens, desenvolvida e validada para avaliar a neofobia alimentar em adultos (14) e posteriormente adaptada para avaliar a neofobia alimentar em crianças (15), sendo neste caso respondida pelos responsáveis pela alimentação da criança. O questionário preenchido pelos cuidadores incluía ambas as versões da FNS. A versão em língua portuguesa utilizada para as crianças foi aquela cujas propriedades psicométricas foram avaliadas por Filipe (2011) (16) e a versão para os cuidadores resultou da adaptação desta em termos de sujeito (para a 1.ª pessoa

do singular). Esta versão usa uma escala de 5 pontos (de “Concordo completamente” a Discordo completamente”). A pontuação total da FNS varia entre 10 e 50, correspondendo valores inferiores a maior nível de neofobia.No questionário foram também avaliadas as atitudes dos cuidadores relativamente a 30 alimentos, bem como a sua perceção sobre as atitudes das crianças em relação aos mesmos alimentos. Para cada alimento, foi perguntado ao cuidador se o conhecia, se já o tinha experimentado e (caso nunca tivesse experimentado), se seria capaz de o provar. Foi também avaliada a perceção que o cuidador tinha da criança sobre estes aspetos, utilizando questões equivalentes.Os alimentos estavam distribuídos por 5 categorias. De cada categoria constavam 6 alimentos, dos quais 2 correspondiam a alimentos comumente utilizados na gastronomia da região (“alimentos comuns”) e 4 a alimentos pouco comuns (“novos alimentos”; NA). Os alimentos escolhidos, sobretudo os NA, tiveram por base o estudo de Pliner (1994) (15) e a identificação de alimentos constantes das ementas escolares mais rejeitados pelas crianças (através da análise dos registos semanais do Serviço de Acompanhamento de Refeições Escolares referentes às semanas anteriores à da recolha de dados) e a lista foi completada de modo a assegurar variedade de alimentos (Tabela 1).

NEOFOBIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS DO 1.º CICLO E SEUS CUIDADORESACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 10-13 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0703ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Alimentos incluídos no estudo

Tabela 1

CATEGORIAALIMENTOS

COMUNSNOVOS ALIMENTOS

Alimentos deOrigem Animal

Carne e peixe

1- Frango2- Pescada

3- Língua de vaca*4- Mioleira5- Percebes6- Potas**

Laticínios e ovos

7- Ovo8- Queijo flamengo

9- Ovos codorniz*10- Ovas peixe11- Caviar*12- Queijo azul

Alimentos deOrigem não Animal

Hortícolas

13- Cenoura*14- Feijão-verde*

15- Beldroegas16- Couve romanesca17- Espargos18- Chuchu

Frutos

19- Ananás*20- Pera*

21- Diospiro maçã**22- Líchias*23- Anona24- Groselha*

Produtos à base de cereais

25- Arroz branco*26- Batata

27- Arroz azul28- Arroz açafrão**29- Couscous30- Massa preta corada com tinta de choco

* Alimentos incluídos no estudo de Pliner (1994) (15)** Alimentos com má aceitação nas ementas escolares

CriançasNas entrevistas com as crianças foram utilizadas imagens dos alimentos indicados na Tabela 1. A maioria das imagens apresentava os alimentos inteiros e em cru, de modo a excluir a influência de diferentes processamentos e métodos de confeção (a única exceção foi a massa corada com tinta de choco, apresentada confecionada, pois a apresentação em cru dificultava a identificação do alimento). Antes da entrevista era explicado o procedimento a seguir. Para cada alimento, foi mostrada a imagem à criança, sendo perguntado se conhecia o alimento (pedindo para o identificar) e se já o tinha experimentado. Caso nunca tivesse experimentado, era questionado se seria capaz de o experimentar. Cada entrevista demorou 20 a 30 minutos.

Tratamento de dadosO número de alimentos desconhecidos que cada cuidador não tinha intenção de provar foi utilizado como indicador de neofobia alimentar (“FN_cuidador”). Indicadores semelhantes foram calculados com

12 12 NEOFOBIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS DO 1.º CICLO E SEUS CUIDADORESACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 10-13 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0703


base no número de alimentos que os cuidadores indicavam que a criança desconhecia e não provaria (“FN_perceção”), e no número de alimentos que a criança indicava nunca ter provado e não querer experimentar (“FN_crianças”).Para o cálculo dos indicadores de neofobia foram excluídos os alimentos para os quais se verificou uma combinação de respostas pelas crianças indicadora de neofobia em menos de 5% ou mais de 95% dos casos, por serem alimentos com baixo poder discriminativo (exclusão feita com base nas respostas das crianças, pelo interesse em centrar o estudo nesta avaliação). Assim, foram excluídos os alimentos: diospiro maçã (3,8%), groselha (1,6%), arroz com açafrão (2,2%) e couscous (4,4%). Após exclusão destes alimentos o valor em cada um dos três indicadores poderia variar entre 0 e 16, correspondendo valores mais elevados a maior nível de neofobia.

Análise estatísticaA análise estatística foi efetuada através do software IBM SPSS® versão 22.0 para Windows. A estatística descritiva consistiu no cálculo de médias e desvios-padrão (dp) ou de frequências absolutas e relativas. Foi testada a normalidade das variáveis cardinais através dos coeficientes de simetria e de achatamento. Usou-se o teste t de student para comparar médias de amostras emparelhadas e o coeficiente de correlação de Pearson para medir o grau de associação entre pares de variáveis. Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05.

RESULTADOSA maioria das crianças era do sexo feminino (n = 106; 58,2%) e as suas idades estavam compreendidas entre os 6 e os 12 anos (média = 8; dp = 1). A maior parte dos cuidadores eram do sexo feminino (n = 163; 87,9%) e apenas 3 não eram pai ou mãe da criança. Os cuidadores tinham idades compreendidas entre os 23 e os 55 anos (média = 38; dp = 6; dados disponíveis para 173 cuidadores); 6,0% (n = 11) tinham escolaridade igual ou inferior a 4 anos, 36,8% (n = 67) tinham 5 a 9 anos de escolaridade, 29,7% (n = 54) completaram o 12.º ano, e 27,5% (n = 50) haviam concluído um bacharelato ou licenciatura.Os NA que as crianças revelaram menor intenção de provar (nunca tendo experimentado) foram: mioleira (60,4%), queijo azul (44,2%), potas (43,2%), língua de vaca (35,4%), percebes (30,9%), massa preta (25,7%) e couve romanesca (22,9%).As pontuações obtidas na FNS para os cuidadores eram significativamente inferiores (indicando maior neofobia) do que as correspondentes às crianças (média = 26; dp = 6 vs. média = 30; dp = 7; p < 0,001). As comparações entre medidas de neofobia baseadas na intenção de provar NA revelam que os cuidadores apresentam níveis superiores de neofobia comparativamente às crianças (média = 11; dp = 4 vs. média = 3; dp = 3; p < 0,001; n = 155) e que percecionam o nível de neofobia das crianças como sendo superior ao real (média = 8; dp = 5 vs. média = 3; dp = 3; p < 0,001; n = 151).Encontrou-se uma associação positiva (embora fraca) entre a neofobia alimentar medida através da FNS entre crianças e cuidadores (r = 0,370; p < 0,001), mas não quando a neofobia foi medida através da intenção de provar NA (r = -0,038; p = 0,638; n = 155). Também a associação entre a neofobia nas crianças medida através da FNS e da intenção de provar NA foi muito fraca, apesar de significativa (r = 0,240; p = 0,001). As mesmas medidas mas correspondentes ao nível de neofobia dos cuidadores apresentaram uma correlação próxima de 0,5 (r = -0,498; p < 0,001; n = 155). A associação da perceção dos cuidadores sobre a intenção de prova de NA pelas crianças mostrou uma associação também próxima de 0,5 quer com a FNS para as crianças (r = -0,476; p < 0,001; n = 151)

quer para os cuidadores (r = -0,474; p < 0,001; n = 151). Finalmente, esta perceção associou-se de forma positiva e moderada à neofobia (intenção de prova) dos cuidadores (r = 0,607; p < 0,001; n = 143), mas apresenta correlação negativa com a das crianças (r = -0,188; p = 0,021; n = 151).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSO presente trabalho centrou-se na avaliação da neofobia alimentar em crianças do 1.º CEB e seus cuidadores e no estudo da relação entre essas avaliações. A interpretação dos resultados obtidos deve considerar algumas limitações, como o uso de uma amostra de conveniência, que condiciona a generalização de resultados, e não terem sido usadas medidas comportamentais para avaliar a neofobia alimentar. Em particular, o uso de imagens é mais susceptível a efeitos de desejabilidade social comparativamente à utilização de medidas comportamentais, o que deverá ser tido em consideração na interpretação dos resultados obtidos e sua comparação com os de outros trabalhos.Não obstante estar descrito na literatura que a partir dos 6 anos de idade e ao longo da vida adulta a neofobia alimentar diminui (16), verificou-se que os cuidadores apresentam um nível de neofobia superior ao das crianças, quer através de dados obtidos pela FNS, quer através das atitudes face a NA. Por outro lado, quando comparadas as atitudes das crianças face a NA com a perceção dos cuidadores em relação às mesmas, verifica-se que os cuidadores sobrestimam o nível de neofobia das crianças, as quais revelam maior intenção de experimentar NA do que o percecionado pelos cuidadores.É de realçar que a FNS referente às crianças é preenchida pelos cuidadores. Este aspeto metodológico assume particular importância ao constatarmos que apenas se verifica associação entre os níveis de neofobia das crianças e cuidadores quando se consideram os resultados da FNS, mas não quando a avaliação é feita através da intenção de experimentar NA. Estes resultados sugerem que a avaliação da neofobia alimentar através das respostas dos cuidadores à FNS poderá conduzir a resultados inadequados. Outros resultados reforçam a possibilidade atrás referida (15). No mesmo sentido, verificou-se que a perceção dos cuidadores sobre a intenção das crianças em experimentar NA se associou positivamente à própria neofobia mas negativamente à das crianças.Os NA com menor intenção de serem experimentados são sobretudo de origem animal. Este resultado é concordante com o trabalho de Pliner (1994) (15). Por outro lado, Heath et al. (2011) (18) sugerem os hortícolas e frutos como os alimentos em relação aos quais seria mais notória a neofobia alimentar, dado que as folhas destes alimentos podem ter componentes venenosos e/ou de difícil digestão. No entanto, esta perspetiva tem uma base evolutiva, em parte desconsiderando efeitos ambientais e culturais.São pertinentes estratégias que permitam uma redução da neofobia alimentar por parte das crianças para que estas cresçam envolvidas por hábitos alimentares diversificados, através da introdução de NA de forma a assegurar um aporte nutricional adequado (18). Destas estratégias destacam-se as provas de alimentos (19, 20) e o envolvimento em atividades culinárias (21).De um modo geral, os resultados obtidos alertam para a necessidade de reduzir os níveis de neofobia alimentar em crianças e, concomitantemente, melhorar a perceção que os cuidadores têm da mesma. Convém realçar que os resultados obtidos, em particular a grande discrepância entre os níveis de neofobia das crianças e seus cuidadores podem estar associados ao grande número de crianças participantes que realizam a maioria das suas refeições na escola, aumentando a influência da escola e dos pares no seu comportamento alimentar.

13NEOFOBIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS DO 1.º CICLO E SEUS CUIDADORESACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 10-13 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0703ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

CONCLUSÕESCom este estudo pretendeu-se ampliar o conhecimento científico na área da neofobia alimentar em idade escolar, tentando compreender as relações entre diferentes medidas de avaliação da neofobia. O facto de os NA com menor intenção de serem experimentados serem de origem animal sugere que as estratégias de redução da neofobia alimentar sejam direcionadas para estes alimentos, devendo as intervenções ser feitas diretamente com as crianças e direta ou indiretamente com os seus cuidadores.Para além disso, a replicação da metodologia utilizada permitirá atuar em contextos diferentes e, quando o número de trabalhos assim o permitir, definir estratégias de âmbito mais alargado. Desse modo, o contributo deste trabalho surge também na forma de incentivo a novas investigações, nomeadamente que incluam o recurso a medidas comportamentais, que, entre outros aspetos, deverão procurar esclarecer a discrepância entre o menor nível de neofobia alimentar nas crianças (comparativamente aos cuidadores) encontrado neste estudo e a descrição na literatura da tendência oposta.

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Leandro Oliveira1*; Rui Poínhos2; Francisco Sousa3,4; Maria Graça Silveira1,51 Faculdade de Ciências Agrárias e do Ambiente da Universidade dos Açores, Rua Capitão João d’Ávila – Pico da Urze,9700-042 Angra do Heroísmo, Açores, Portugal

2 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal

3 Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da Universidade dos Açores, Rua Capitão João d’Ávila – Pico da Urze,9700-042 Angra do Heroísmo, Açores, Portugal

4 Centro de Investigação em Estudos da Criança da Universidade do Minho, Instituto de Educação, Campus de Gualtar,4710-057 Braga, Portugal

5 Centro de Biotecnologia dos Açores,Largo da Igreja, 9701-851 Angra do Heroísmo, Açores, Portugal


Leandro OliveiraFaculdade de Ciências Agrárias e do Ambiente da Universidade dos Açores,Campus de Angra do Heroísmo, Rua Capitão João d’Ávila – Pico da Urze,9700-042 Angra do Heroísmo, Açores, [email protected]


Recebido a 3 de junho de 2016Aceite a 23 de dezembro de 2016

RESUMOOs alimentos funcionais caracterizam-se pela sua capacidade de promover a saúde e bem-estar ou reduzir o risco de determinadas doenças. Apresentam um grande potencial para a saúde, que é aproveitado em campanhas de marketing. Sabendo que as alegações de benefícios para a saúde associadas à publicidade influenciam a intenção de compra dos consumidores, é importante a criação de ferramentas que avaliem a perceção destes em relação aos alimentos funcionais. Assim, o objetivo deste estudo é construir e validar um questionário de avaliação da perceção sobre alimentos funcionais.Após a realização de um pré-teste, aplicou-se a versão final do questionário a 257 indivíduos com uma média de idades de 41 anos (dp = 6), encarregados de educação de alunos do 3.º ciclo do ensino básico da ilha Terceira, Açores. Foi analisada a consistência interna e a validade de constructo.O Alfa de Cronbach (α = 0,816) revelou uma boa consistência interna. A análise fatorial exploratória revelou uma boa adequação do modelo (KMO = 0,855). A análise do scree plot revela uma solução unifactorial, com o fator extraído a explicar 30,4% da variância total.Este estudo demonstra e certifica as capacidades deste questionário para a avaliação da perceção sobre os alimentos funcionais em adultos, sendo uma ferramenta útil para a investigação no âmbito do marketing e da educação alimentar na promoção de escolhas mais conscientes e informadas.

PALAVRAS-CHAVEAlimentos funcionais, Atitudes, Ensino básico, Envolvimento parental, Validação de questionário

ABSTRACTFunctional foods are those that promote health and well-being besides lowering the risk of certain diseases. Their potential for health is strong that marketing strategies take advantage of them. Considering that claims related health benefits of food influence purchase intent, it is important to create tools for evaluating the consumers’ perception of functional foods.This study aims at development and validation of a questionnaire to assess the perception about functional foods.After a pre-test, the final version of the questionnaire was applied to 257 individuals whose mean age is 41 years (SD = 6) – parents of students who attended the 3rd cycle of basic education on Terceira Island, Azores. Internal consistency and construct validity were analyzed.The Cronbach’s alpha (α = 0.816) showed good internal consistency. Exploratory factor analysis showed a good model adequacy (KMO = 0.855). The extraction of factors from the scree plot has shown that one latent factor explains 30.4% of the total variance.This study demonstrates and certifies the questionnaire’s capabilities for evaluating the perception of functional foods in adults. It is a useful tool for research in the field of marketing and nutrition education, which may foster more conscious and informed choices.

KEYWORDSFunctional foods, Attitudes, Basic education, Parental involvement, Development of a questionnaire

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA PERCEÇÃO SOBRE ALIMENTOS FUNCIONAIS DEVELOPMENT AND VALIDATION OF A QUESTIONNAIRE TO ASSESS THE PERCEPTION ABOUT FUNCTIONAL FOODS

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA PERCEÇÃO SOBRE ALIMENTOS FUNCIONAIS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 14-17 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0704


ARTIGO ORIGINALA.O.

INTRODUÇÃOO conceito de alimentos funcionais tem-se disseminado mundialmente, despertando o interesse de diferentes grupos, nomeadamente consumidores, governos, indústria alimentar e profissionais de saúde (1, 2).O mercado dos alimentos funcionais tem um enorme potencial. Contudo, apesar de parecer extremamente favorável aos interesses do consumidor, levanta um conjunto desafiador e abrangente de questões para os

Nutricionistas, não só pelas várias definições existentes para o conceito de alimentos funcionais, mas também pela dificuldade existente em distinguir claramente os alimentos ditos “saudáveis” dos “funcionais”. Além disso, sabe-se que a perceção do consumidor é muito influenciada pelo marketing, que é capaz de aumentar a procura por este tipo de alimentos, mesmo sem evidência científica dos seus benefícios (1-3).Neste sentido, a definição do conceito de alimentos

15

funcionais adotada neste estudo foi a sugerida por Diplock et al. (4): alimentos que apresentam um efeito fisiológico benéfico para a saúde e/ou redução dos riscos de doenças crónicas, para além da função nutricional básica, sendo que o composto funcional tem que permanecer no alimento e demonstrar os seus efeitos nas quantidades em que é ingerido na alimentação e deve ser consumido regularmente, como parte de uma alimentação variada. Segundo a Comissão Europeia (5), é considerado alimento funcional: um alimento natural inalterado (por exemplo, peixe gordo com elevado teor de ácidos gordos polinsaturados ómega-3); um alimento no qual um componente foi aumentado, diminuído, adicionado ou removido pelo processo de produção ou outras tecnologias (por exemplo, sumo de fruta com teor aumentado de antioxidantes, creme de barrar com adição de fitosteróis, iogurte com redução do teor de gordura); um alimento com um componente cuja biodisponibilidade tenha sido modificada (por exemplo, arroz geneticamente modificado de modo a aumentar a biodisponibilidade do ferro); ou, uma combinação dos anteriormente indicados.Vários estudos reportam baixo nível de conhecimentos por parte dos consumidores sobre os alimentos funcionais (6-10), sendo que indivíduos com maior conhecimento revelaram ter atitudes mais positivas em relação a tipo de produtos (6). Além disso, as atitudes, os fatores relacionados com o estilo de vida, os fatores sociodemográficos (como o sexo, a idade ou o nível de educação), bem como o sabor, a qualidade, o preço, a conveniência e os efeitos na saúde dos alimentos funcionais influenciam fortemente a intenção de consumo de alimentos funcionais (11-15). Outros fatores importantes que influenciam positivamente a intenção de os consumidores consumirem alimentos funcionais são: a atratividade das alegações de benefícios para a saúde (16) e a perceção de existência de benefícios resultantes do seu consumo (17).É ainda de salientar que para Goetzke e colaboradores (18) o bem-estar cognitivo-emocional tem um papel mais importante no consumo de alimentos funcionais do que para outros alimentos, tendo estes autores verificado ainda que a redução do bem-estar psicológico-emocional aumenta a probabilidade de consumir estes alimentos.Sabe-se ainda que existem outros fatores que não estão diretamente relacionados com o produto e também influenciam a aceitação dos alimentos funcionais, como a confiança, sendo que indivíduos que têm confiança na indústria alimentar parecem estar mais propensos a comprar alimentos funcionais, em comparação com aqueles que não confiam nesta (19). Vários estudos (20-22) demonstram que os pais e encarregados de educação têm um papel determinante nas escolhas alimentares das crianças. Além disso, como são os adultos que compram os alimentos para consumo em casa, torna-se importante avaliar a sua perceção sobre os alimentos funcionais, de modo a delinear estratégias de educação alimentar mais efetivas na melhoria das suas escolhas e assim promover a saúde individual e do agregado familiar.O objetivo deste estudo é desenvolver e estudar as propriedades psicométricas, numa amostra de encarregados de educação, de um questionário de avaliação da perceção sobre alimentos funcionais (QAPAF).

METODOLOGIACom base no estudo de Urala et al. (23), que pretendia avaliar e monitorizar as atitudes face aos alimentos funcionais na população finlandesa, e noutros estudos com objetivos semelhantes, foram construídos ou adaptados 17 itens para avaliação de aspetos particulares do tema que se pretendia estudar. O QAPAF é um instrumento orientado para adultos, de modo a avaliar a sua perceção

em relação ao consumo de alimentos funcionais. Os itens consistem em afirmações referentes aos seguintes aspetos: benefícios da utilização dos alimentos funcionais (itens 1, 3, 4, 9 e 14), necessidade da utilização (itens 2, 5, 7 e 11), confiança (itens 6, 12, 16 e 17) e segurança (itens 8, 10, 13 e 15). Durante a fase de construção do QAPAF, para que se conseguisse validar este instrumento relativamente à clareza e à compreensão das afirmações utilizadas nos itens, realizou-se um pré-teste em que o questionário foi aplicado a uma amostra de conveniência de 10 encarregados de educação de crianças que frequentavam o 3.º ciclo do ensino básico. Com base no pré-teste, alguns itens foram reformulados, de modo a facilitar a sua compreensão. A versão inicial do QAPAF incluía 17 itens (cuja ordem de apresentação foi aleatorizada) respondidos numa escala do tipo Likert de cinco pontos, sendo os pontos mais extremos 1 (“discordo muito”) e 5 (“concordo muito”). A resposta era assinalada por um “x” no nível da escala que correspondia à perceção do inquirido em relação a cada item.A pontuação final foi obtida pela soma das cotações nos itens que constituem a escala, considerando que os itens 2, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 14, 15, 16 são cotados de forma inversa. A pontuação total, obtida pela soma das pontuações de todos os itens, varia entre 0 e 85. Em cada item e no total, maiores pontuações correspondem a atitudes mais positivas em relação aos alimentos funcionais.

Amostra e procedimentosForam convidadas a participar no estudo as sete escolas com 3.º ciclo do ensino básico da ilha Terceira, Região Autónoma dos Açores, sendo que apenas duas não comunicaram autorização para realização do estudo. Foi selecionada uma amostra não probabilística de três turmas por ano de escolaridade do 3.º ciclo do ensino básico. Após a autorização dos presidentes dos conselhos executivos das cinco escolas que aceitaram participar no estudo, foram realizados contactos pessoais com representantes de cada uma delas, no contexto dos quais se entregou o Termo de Consentimento Informado endereçado aos encarregados de educação dos alunos, em que era fornecida informação detalhada sobre o estudo e assegurada a confidencialidade dos dados, além de ser fornecido o contacto de um membro da equipa de investigação para esclarecimento de dúvidas. Os questionários, de aplicação direta, foram distribuídos e recolhidos pelos diretores de turma das turmas selecionadas entre março e junho de 2015, sendo que os questionados foram preenchidos nos domicílios dos alunos pelos respetivos encarregados de educação.O critério de inclusão foi, apenas, ser encarregado de educação de um aluno que frequentasse o 3.º ciclo do ensino básico na ilha Terceira.

Análise estatísticaApós a colheita de dados, procedeu-se ao tratamento estatístico com apoio do programa IBM SPSS Statistics, versão 23.0 para Windows.Usou-se o teste de Mann-Whitney para comparar as respostas a cada item entre sexos. Dada a ausência de diferenças significativas, toda a análise foi efetuada conjuntamente para participantes do sexo feminino e masculino. A consistência interna da escala foi avaliada pelo coeficiente Alfa de Cronbach. A escala foi submetida a análise fatorial pelo método de extração de componentes principais (sem rotação). Os modelos de análise fatorial foram validados usando a medida de adequação da amostragem de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de Bartlett e usou-se o método do scree plot (24) para determinar o número de componentes a reter. Calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r) para avaliar o grau de associação entre pares de variáveis. A hipótese nula foi rejeitada quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05.

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA PERCEÇÃO SOBRE ALIMENTOS FUNCIONAIS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 14-17 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0704ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

16 16 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA PERCEÇÃO SOBRE ALIMENTOS FUNCIONAIS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 14-17 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0704


Análise de fiabilidade

Tabela 1

AFIRMAÇÕES R ITEM-TOTAL Α CRONBACH S/ ITEM1. Os alimentos funcionais não substituem uma alimentação saudável, mas devem ser consumidos como parte de uma alimentação variada. 0,271 0,814

2. Os alimentos funcionais são inúteis para uma pessoa saudável. 0,519 0,799

3. Os alimentos funcionais podem reparar os danos causados por uma alimentação pouco saudável. 0,323 0,812

4. Os alimentos funcionais não têm um sabor agradável. 0,477 0,803

5. Os alimentos funcionais são desnecessários. 0,646 0,792

6. Os anúncios que referem benefícios dos alimentos funcionais são falsos. 0,577 0,796

7. Os alimentos funcionais são apenas para idosos, doentes ou crianças. 0,631 0,795

8. Os alimentos funcionais podem ter efeitos indesejáveis. 0,408 0,807

9. Os alimentos funcionais são capazes de melhorar o meu bem-estar. 0,621 0,794

10. É seguro utilizar alimentos funcionais. 0,678 0,793

11. Os alimentos funcionais são uma moda que vai passar. 0,600 0,795

12. A segurança dos alimentos funcionais está bem estudada. 0,427 0,806

13. Os alimentos funcionais em excesso são prejudiciais. 0,284 0,814

14. Os alimentos funcionais são mais caros. 0,197 0,820

15. Os únicos alimentos funcionais são aqueles cujos rótulos alegam benefícios de saúde. 0,300 0,81416. Acredito no efeito dos alimentos funcionais se um técnico de saúde (médico, nutricionista, etc.) me recomendar o produto. 0,048 0,833

17. Os alimentos funcionais causam os benefícios de saúde referidos na publicidade. 0,219 0,817

Coeficiente Alfa Cronbach global 0,816

Análise dos componentes principais

Tabela 2

TOTAL

KAISER-MEYER-OLKIN 0,855

TESTE DE BARTLETT (p) < 0,001

COMPONENTE C1 C2 C3 C4

VALOR PRÓPRIO 5,160 1,717 1,429 1,014

VARIÂNCIA (%) 30,352 10,101 8,408 5,903

AFIRMAÇÕES

1. Os alimentos funcionais não substituem uma alimentação saudável, mas devem ser consumidos como parte de uma alimentação variada. 0,389 -0,245 -0,468 0,140

2. Os alimentos funcionais são inúteis para uma pessoa saudável. 0,630 0,101 -0,318 -0,146

3. Os alimentos funcionais podem reparar os danos causados por uma alimentação pouco saudável. 0,421 -0,279 0,054 0,534

4. Os alimentos funcionais não têm um sabor agradável. 0,565 0,234 -0,136 -0,320

5. Os alimentos funcionais são desnecessários. 0,772 -0,019 -0,169 -0,147

6. Os anúncios que referem benefícios dos alimentos funcionais são falsos. 0,694 -0,142 0,065 -0,110

7. Os alimentos funcionais são apenas para idosos, doentes ou crianças. 0,745 0,134 -0,228 -0,165

8. Os alimentos funcionais podem ter efeitos indesejáveis. 0,478 0,126 0,486 0,044

9. Os alimentos funcionais são capazes de melhorar o meu bem-estar. 0,751 -0,296 -0,044 0,154

10. É seguro utilizar alimentos funcionais. 0,777 -0,127 0,060 0,161

11. Os alimentos funcionais são uma moda que vai passar. 0,678 0,244 -0,028 0,021

12. A segurança dos alimentos funcionais está bem estudada. 0,538 -0,289 0,225 0,083

13. Os alimentos funcionais em excesso são prejudiciais. 0,292 0,393 0,607 0,036

14. Os alimentos funcionais são mais caros. 0,216 0,334 0,273 -0,358

15. Os únicos alimentos funcionais são aqueles cujos rótulos alegam benefícios de saúde. 0,325 0,660 -0,144 0,18116. Acredito no efeito dos alimentos funcionais se um técnico de saúde (médico, nutricionista, etc.) me recomendar o produto. 0,026 0,571 -0,027 0,546

17. Os alimentos funcionais causam os benefícios de saúde referidos na publicidade. 0,313 -0,431 0,496 -0,069

Cor

rela

ção

com

o c

ompo

nent

e pr

inci

pal

RESULTADOSForam convidados a participar no estudo 432 indivíduos, sendo que 112 (25,9%) recusaram participar. Dos 320 indivíduos que aceitaram participar no estudo, 53 (16,6%) foram excluídos por terem respondido ao questionário de forma incompleta. Deste modo, foram incluídos neste estudo 257 indivíduos dos quais 93,0% eram do sexo feminino, com uma média de idades de 41 anos (dp = 6), sendo que 3,1% eram solteiros, 84,8% casados/em união de facto, 9,3% divorciados e 2,7% viúvos. Além disso, 14,0% dos respondentes tinham uma escolaridade até ao 1.º ciclo do ensino básico, 26,5% o 2.º ciclo do ensino básico,

16,3% o 3.º ciclo do ensino básico, 20,2% o ensino secundário e 20,6% o ensino superior.

Análise de fiabilidade e análise fatorialA Tabela 1 apresenta os resultados obtidos pela análise de fiabilidade. Embora os itens 14 e 16 apresentem correlações item-total inferiores a 0,2, (25), o reduzido incremento no Alfa de Cronbach se qualquer um deles fosse excluído levou à opção pela sua manutenção na escala.A análise fatorial foi realizada pelo método de extração dos componentes principais (sem rotação), que gerou quatro componentes com valores

17

próprios superiores a 1, que no conjunto explicavam 54,9 % da variância total. Para definir o número de componentes a reter optamos pela análise do scree plot (26) (Figura 1). Assim, apesar de a análise fatorial ter extraído 4 componentes principais com valores próprios superiores a 1, a análise do scree plot sugere uma solução unifatorial.Na Tabela 2 encontram-se os valores do teste de KMO e do teste de esfericidade de Bartlett. Apresentam-se também os pesos fatoriais de cada item e para cada um dos quatro fatores.

DISCUSSÃO DE RESULTADOSO QAPAF mostrou ser um instrumento de fácil e rápida aplicação na população adulta, uma vez que o tempo de aplicação do questionário é de cerca de 5 minutos e durante a sua aplicação não foram colocadas dúvidas referentes ao preenchimento. Salienta-se que é importante esclarecer a população onde será aplicado o QAPAF sobre o conceito de alimentos funcionais, exemplificando, uma vez que o conhecimento sobre esta temática por parte da população em geral é considerado reduzido (6-10).Depois de construir o QAPAF e da sua aplicação à amostra em estudo, foram avaliadas as propriedades psicométricas da mesma. A homogeneidade dos itens foi medida pelo Alfa de Cronbach (α=0,816), revelando uma boa consistência interna. A análise fatorial exploratória revelou uma boa correlação entre variáveis (KMO= 0,855). A extração de fatores a partir do scree plot sugeriu a extração de apenas um fator latente, que explica 30,4% da variância total.No entanto, sugere-se a realização de estudos capazes de gerar dados normativos, tendo em consideração características sociodemográficas que permitirão valorizar estes resultados.

CONCLUSÕESO QAPAF mostrou possuir propriedades psicométricas adequadas para a avaliação da perceção sobre alimentos funcionais em adultos. Este poderá ser utilizado para estudos no âmbito do marketing alimentar, bem como em programas de educação alimentar, de modo a desmitificar algumas crenças associadas aos alimentos funcionais, promovendo a literacia alimentar e a escolha informada e consciente destes alimentos.

AGRADECIMENTOSAgradecemos à Fundação Calouste Gulbenkian pelo financiamento deste trabalho inserido no projeto “Alimentos promotores de saúde em contexto escolar – mais conhecimento melhor crescimento” no âmbito do concurso Literacia em Saúde 2014 – “Os Cidadãos e a Saúde: melhorar a informação, melhorar a decisão”.

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CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA PERCEÇÃO SOBRE ALIMENTOS FUNCIONAIS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 14-17 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0704ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Scree plot

Figura 1

Número de componente

Valo

r pró

prio

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1

2

3

4

5

6

18 18

Margarida Nazareth1*; Carla Rêgo1-3; Carla Lopes4, 5; Elisabete Pinto1, 41 Universidade Católica Portuguesa, CBQF – Centro de Biotecnologia e Química Fina – Laboratório Associado, Escola Superior de Biotecnologia,Rua Arquitecto Lobão Vital, Apartado 2511, 4202-401 Porto, Portugal

2 Centro da Criança e do Adolescente do Hospital CUF Porto, Estrada da Circunvalação, n.º 14341,4100-180 Porto, Portugal

3 Center for Research in Health Technologies and Information Systems (CINTESIS), Rua Dr. Plácido da Costa, s/n, 4200-450 Porto, Portugal

4 EPIUnit – Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Rua das Taipas, n.º 135, 4050-600 Porto, Portugal

5 Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal


Margarida Nazareth Escola Superior de Biotecnologia,Rua Arquitecto Lobão Vital, Apartado 2511, 4202-401 Porto, [email protected]


Recebido a 11 de maio de 2016Aceite a 20 de dezembro de 2016

RESUMOINTRODUÇÃO: A alimentação diária deve suprir as necessidades nutricionais e a sua adequação é fundamental para um crescimento e desenvolvimento saudáveis ao longo da infância e da adolescência. Não existem recomendações nutricionais portuguesas e na ausência destas, não há um consenso relativamente às recomendações que deverão ser utilizadas em Portugal. OBJETIVOS: Sistematizar e comparar as recomendações nutricionais na infância e na adolescência (0-18 anos) e contribuir para a adoção de recomendações a utilizar para a população pediátrica portuguesa. METODOLOGIA: Selecionaram-se as recomendações mais utilizadas para crianças e adolescentes, tendo por base uma revisão das publicações na base PubMed® nos últimos 10 anos: as do Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies (EUA/Canadá), as da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura / Organização Mundial da Saúde (Mundiais) e as da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar / Comissão Europeia (Europeias). Posteriormente, analisaram-se todos os documentos existentes relativos a estas recomendações nutricionais. RESULTADOS: Os três Comités considerados apresentam critérios diferentes, nomeadamente na estratificação por idade que fazem, para apresentar as recomendações e na terminologia utilizada. As recomendações da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar / Comissão Europeia destinam-se à população europeia e têm por base uma metodologia sólida, incluindo recomendações dos outros dois Comités analisados, sendo também as mais recentes, no entanto as recomendações da Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies são as mais utilizadas. Os valores recomendados para energia, proteína e lípidos não apresentam grandes variações entre Comités. Relativamente aos hidratos de carbono, as recomendações da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura / Organização Mundial da Saúde são as mais elevadas. No que diz respeito às vitaminas e minerais, de uma forma geral, as recomendações para a vitamina B1, ácido pantoténico, cálcio, selénio, zinco e iodo são semelhantes para os três Comités, apresentando algumas variações para as restantes vitaminas e minerais. CONCLUSÕES: A adoção oficial de recomendações nutricionais para a população portuguesa é importante e urgente, para permitir a uniformização de critérios e comparar resultados. A solidez metodológica e a atualidade das recomendações da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar / Comissão Europeia levam os autores a considerá-las uma opção a recomendar.

PALAVRAS-CHAVEAdolescentes, Crianças, Recomendações nutricionais

ABSTRACTINTRODUCTION: Dietary intake must supply nutritional requirements and its adequacy is crucial for a healthy growth and development during infancy and adolescence. There are no Portuguese nutritional guidelines and, consequently, there is no consensus about what should be used in Portugal. OBJECTIVES: To systematize and to compare the nutritional guidelines for childhood and adolescence (0-18 years) and to contribute for the adoption of guidelines to be used among Portuguese paediatric population. METHODOLOGY: The most used in children and adolescence, based on a PubMed® search of studies published in the last 10 years, were selected: those from the Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies (USA/Canada), from the Food and Agriculture Organization of the United Nations / World Health Organization (Worldwide) and from the European Food Safety Authority / European Commission (European). Subsequently, all documents concerning these nutritional guidelines were assessed. RESULTS: The three considered committees provide different criteria, namely in the age stratification that they use for presenting the respective guidelines and in the used terminology. The European Food Safety Authority / European Commission guidelines are targeted for European population and are based on a solid methodology, comprising guidelines of the other two committees, being also the most recent, whereas the Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies guidelines are the most used. The recommendations for energy, protein and lipids do not evidence significant variations between committees. Concerning carbohydrates, the Food and Agriculture Organization of the United Nations / World Health Organization recommendations are the highest. With regard to vitamins and minerals, in general the recommendations for vitamin B1, pantothenic acid, calcium, selenium, zinc and iodine are similar between the three committees, but they showed some variations for the remaining vitamins and minerals. CONCLUSIONS: The official adoption of nutritional recommendations for the Portuguese population is important and urgent, and would allow to uniform criteria and to compare results. The methodological consistency and the up-to-date of the European Food Safety Authority / European Commissionrecommendations lead the authors to consider them as an option to recommend.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM IDADE PEDIÁTRICA: O ESTADO DA ARTENUTRITIONAL RECOMMENDATIONS FOR PAEDIATRIC AGES: STATE OF THE ART

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM IDADE PEDIÁTRICA: O ESTADO DA ARTEACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 18-33 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0705


ARTIGO DE REVISÃOA.R.

19

KEYWORDSAdolescents, Children, Nutritional recommendations

INTRODUÇÃOA alimentação e a nutrição na infância e adolescência são fundamentais para um crescimento e desenvolvimento saudáveis e determinam o es-tado de saúde atual e futuro (1-3). As necessidades nutricionais, por definição, representam a quantidade de energia e de nutrientes necessários para assegurar as funções orgânicas, a saúde e a correta nutrição, garantindo um adequado crescimento e desenvolvimento, bem como a prevenção de doenças crónicas (4-6). As necessidades nutricionais variam de indivíduo para indivíduo e ao longo da vida. Assim, as recomendações nutricionais correspondem à quantidade de nutrientes e energia estimados para cobrir as necessidades da maior parte dos indivíduos saudáveis da população (7-8). Uma criança/adolescente deve praticar uma alimentação saudável, equilibrada, variada e completa (9), capaz de suprir as suas necessidades nutricionais. Neste período particular do ciclo de vida, estas variam em função da idade e, em algumas idades, também do sexo, na dependência dos seus padrões de crescimento (10). A adequação nutricional é avaliada tendo por base a comparação da ingestão nutricional de um indivíduo com as respetivas recomendações (11).Existem recomendações nutricionais para as diferentes faixas etárias emanadas por organismos internacionais, tais como a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura, a Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS) e a Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA). Alguns países [Estados Unidos da América (EUA) e Canadá, Alemanha-Áustria-Suíça (D-A-CH), Países Nórdicos, entre outros] têm recomendações pretensamente mais adaptadas à sua população, elaboradas por Comités independentes. No que respeita a Portugal, não existem recomendações específicas para o país. As Dietary Reference Intake (DRI) (12), adotadas pelos EUA e Canadá, são as mais frequentemente utilizadas (13-17), muito embora as da FAO/OMS tenham servido de base, por exemplo, para a avaliação da adequação alimentar na população portuguesa (17), bem como para suportar o desenvolvimento de alimentos infantis, por parte da indústria alimentar (18).A preocupação relativamente à necessidade da existência de recomendações que permitam avaliar a adequação nutricional de um indivíduo ou de uma população, data da primeira metade do século XX. Efetivamente, desde a década de 50, a FAO/OMS realiza reuniões de peritos, com uma regularidade variável e com o objetivo de fornecer orientações atualizadas sobre a ingestão recomendada e as necessidades dos diferentes nutrientes, a países desenvolvidos e em desenvolvimento. A informação reporta às recomendações em energia, macro e micronutrientes (19). Também a Comissão Europeia (CE) disponibiliza recomendações para a Europa, sendo o último documento datado de 1993 (20). Num exercício de atualização das recomendações existentes, e visando a uniformização de critérios (10, 21), a EFSA, a pedido da CE, solicitou ao seu Painel dos produtos dietéticos, nutrição e alergias (DNA) que estabelecesse recomendações nutricionais (Dietary Reference Values) (DRV) (22-44) para macro e micronutrientes, energia e água para a população Europeia. No momento da presente revisão estavam disponíveis recomendações relativas a todos os macronutrientes, a 18 micronutrientes, à energia e à água, prevendo-se para breve as recomendações para os restantes (45). No que diz respeito aos micronutrientes, a EFSA, no sentido de otimizar os recursos, teve por base o trabalho desenvolvido pela EURopean micronutrient RECommendations Aligned (EURRECA) (46), que foi financiada pela União Europeia e cujo objetivo foi sistematizar as diferentes recomendações de micronutrientes disponíveis (47).Finalmente, as DRI adotadas pelos EUA e Canadá foram desenvolvidas

pelo Food and Nutrition Board (FNB) do Institute of Medicine, National Academies (IOM) e são atualizadas pelo United States Department of Agriculture (USDA) e pelo Department of Health and Human Services (HHS) a cada cinco anos, sendo que no momento da presente revisão as de 2015 aguardavam ainda publicação. As recomendações das três entidades supracitadas (FNB/IOM, FAO/OMS e EFSA/CE) não são completamente sobreponíveis e, muito embora nos últimos anos tenha havido um esforço por parte da EFSA/CE, de uniformização de terminologias (10), de conceitos e de valores, a comunidade científica ainda não é unânime em relação às recomendações a adotar, nomeadamente no nosso país.Posto isto, torna-se fácil entender que a diversidade de recomendações disponíveis para a idade pediátrica leva à dificuldade na escolha da referência a utilizar quando se pretende caracterizar a ingestão alimentar de crianças/adolescentes, bem como impossibilita comparações entre diferentes estudos.

OBJETIVOS Foram objetivos deste estudo, sistematizar e comparar as recomendações nutricionais na infância e na adolescência (0-18 anos), propostas por três entidades internacionais e contribuir para a adoção de recomendações a utilizar para a população pediátrica portuguesa.

METODOLOGIAO trabalho iniciou-se com uma revisão bibliográfica acerca da ingestão nutricional de crianças e adolescentes, com base em trabalhos indexados na Pubmed®, publicados em língua inglesa e portuguesa. Esta revisão teve como objetivo averiguar quais as recomendações nutricionais mais frequentemente utilizadas. Para esta revisão foram utilizadas as seguintes palavras-chave: [(nutritional adequacy) AND (infant OR children OR adolescent)], restringindo a pesquisa aos trabalhos publicados nos últimos 10 anos. Desta forma, selecionaram-se as recomendações mais utilizadas para crianças e adolescentes, com potencial interesse para a população portuguesa e que se apresentam de seguida: as do FNB/IOM (EUA/Canadá), as da FAO/OMS (Mundiais) e as da EFSA/CE (Europeias). Posteriormente, acedeu-se às páginas eletrónicas oficiais de cada um dos Comités supracitados onde se pesquisaram todos os documentos existentes relativos a recomendações nutricionais, disponíveis até 1 de setembro de 2015. Nos casos em que a informação era omissa ou ambígua, as respetivas entidades foram contactadas para se obterem esclarecimentos.Os três Comités considerados apresentam recomendações diferentes, sendo logo à partida diferentes na estratificação por idade. Efetivamente o FNB/IOM, que apresenta documentos (publicados entre 1997 e 2011) (48-54), utiliza como pontos de corte para a idade: 0-6 meses; 6-12 meses; 1-3 anos; 4-8 anos; 9-13 anos e 14 - 18 anos, estes dois últimos intervalos divididos ainda por sexo.Já a FAO/OMS, para cada documento independente publicado em diferentes anos, (2003 – hidratos de carbono (55); 2004 – energia (5); 2004 – micronutrientes (56); 2007 – proteínas (57) e 2010 – lípidos (58)), apresenta diferentes pontos de corte. Atendendo à disparidade observada entre eles, no presente artigo assumiu-se os pontos de corte para a idade utilizados para os micronutrientes, a saber: 0-6 meses; 7-12 meses; 1-3 anos; 4-6 anos; 7-9 anos; 10-18 anos, este último intervalo de idades dividido ainda por sexo. Importa referir que, relativamente à proteína, se registam algumas especificidades, nomeadamente diferentes pontos de corte em função do sexo, na adolescência (11-14 anos; 15-18 anos). Como exceção aos pontos de corte referidos, temos o caso do ferro, do iodo e do zinco, onde são apresentados intervalos de idades diferentes.

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Na última reunião do Comité (2004), relativamente aos micronutrientes, não foram abordados os seguintes minerais: fluor, molibdénio, cobre e crómio.Finalmente, as recomendações da EFSA/CE apresentadas no presente trabalho basearam-se nas mais recentemente emitidas pelo Painel DNA da EFSA, publicadas entre 2010 e 2015 (22-44). Como referido anteriormente, ainda não foram publicados por este painel os documentos relativos a todos os micronutrientes, pelo que em casos omissos foi utilizado o documento da CE de 1993 (20). Os valores que tiveram por base este último documento estão apresentados em itálico nas diferentes tabelas. Os pontos de corte utilizados para a idade são: 0-6 meses; 7-11 meses; 1-3 anos; 4-6 anos; 7-10 anos; 11-14 anos e 15-17 anos, com exceção para a vitamina E (39) e magnésio (42). Estas recomendações consideram que para lactentes até aos seis meses

de idade, se considera que as necessidades são totalmente supridas pela ingestão de leite materno (59), à exceção das vitaminas D e K (10, 56), esta última considerando apenas as primeiras semanas de vida.Por convenção, os autores decidiram adotar os pontos de corte para a idade propostos pela EFSA, para análise e comparação das recomendações propostas pelos vários Comités (Tabelas 1, 2, 3 e 4).Assim, e no que diz respeito às recomendações para energia (5, 43, 52) cada Comité apresenta-as por ano de idade, sendo que para cada intervalo de idade considerado foi feita a média, com base nos pontos de corte utilizados como referência para os nutrientes, para cada Comité (Tabela 1). Neste âmbito em particular, importa ter em consideração o dispêndio energético inerente ao nível de atividade física (PAL).

Recomendações para a energia para o Food and Nutrition Board (FNB) / Institute of Medicine, National Academies (IOM), Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) / Organização Mundial da Saúde (OMS) e Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA) / Comissão Europeia (CE)

Tabela 1

97,5% 50%

RDA RNI PRI EAR EAR AR

Energia (Kcal/d) (Kcal/d) (Kcal/d)

0-6 M n.d n.d n.d

♂ - 1M: 472; 2M: 567;3M: 572; 4M: 548; 5M: 596; 6M: 645;567♀ - 1M: 438; 2M: 500; 3M: 521; 4M: 508; 5M: 553; 6M: 593; 519

♂ - 0M: 518; 1M: 570; 2M: 596; 3M: 569; 4M: 608; 5M: 639; 6M: 653;593♀ - 0M: 464; 1M: 517; 2M: 550;3M: 537; 4M: 571; 5M: 599; 6M: 604;549

LM

6-12 M n.d n.d n.d

♂ - 7M: 668; 8M: 710; 9M: 746; 10M: 793; 11M: 817; 12M: 844;763♀ - 7M: 608; 8M: 643; 9M: 678; 10M: 717; 11M: 742; 12M: 768;693

♂ - 7M: 680; 8M: 702; 9M: 731; 10M: 752; 11M: 775;728♀ - 7M: 629; 8M: 652;9M: 676; 10M: 694; 11M: 712; 673

♂ - 7M: 645; 8M: 669; 9M: 693; 10M: 717; 11M: 740;693♀ - 7M: 573; 8M: 597;9M: 621; 10M: 645;11M: 669;621

1-3 A n.d n.d n.d

♂ - 12M: 844; 24M: 1050; 35M: 1184; 1026♀ - 12M: 768; 24M: 997; 35M: 1139;968

♂ - 1A: 950; 2A: 1125; 3A: 1250; 1108 ♀ - 1A: 850; 2A: 1050; 3A: 1150; 1017

♂ - 1A: 788; 2A: 1027; 3A: 1170; 995♀ - 1A: 717; 2A: 955; 3A: 1099; 924

4-6 A n.d n.d n.d

♂ - 4A: 1390; 5A: 1466; 6A: 1535; 7A: 1617; 8A: 1692;1540♀ - 4A: 1310; 5A: 1379; 6A: 1451; 7A: 1515;8A: 1593;1450

♂ - 4A: 1350 ; 5A: 1475; 6A: 1575; 1467♀ - 4A: 1250 ; 5A: 1325; 6A: 1425; 1333

♂ - 4A: 1433; 5A: 1529; 6A: 1600; 1521♀ - 4A: 1338 ; 5A: 1409; 6A: 1505; 1417

7-10 A n.d n.d n.d

♂ - 4A: 1390; 5A: 1466; 6A: 1535; 7A: 1617; 8A: 1692;1540♀ - 4A: 1310; 5A: 1379; 6A: 1451; 7A: 1515; 8A: 1593;1450

♂ - 7A: 1700 ; 8A: 1825;9A: 1975; 1833♀ - 7A: 1550; 8A: 1700; 9A: 1850;1700

♂ - 7A: 1720 ; 8A: 1815; 9A: 1935; 10A: 1935; 1851♀ - 7A: 1600; 8A: 1696; 9A: 1791; 10A: 1815; 1726

11-14 A n.d n.d n.d

♂ - 9A: 1787; 10A: 1875; 11A: 1985; 12A: 2113; 13A: 2276;2007♀ - 9A: 1660; 10A: 1729; 11A: 1813; 12A: 1909; 13A: 1992;1821

♂ - 10A: 2150; 11A: 2350; 12A: 2550; 13A: 2775; 14A: 3000 ; 15A: 3175; 16A: 3325; 17A: 3400; 2841

♀ - 10A: 2000; 11A: 2150; 12A: 2275; 13A: 2375; 14A: 2450; 15A: 2500;16A: 2500; 17A: 2500;2344

♂ - 11A: 2030; 12A: 2173; 13A: 2341; 14A: 2508; 2263♀ - 11A: 1911; 12A: 2006; 13A: 2102; 14A: 2173; 2048

15-17 A n.d n.d n.d

♂ - 14A: 2459; 15A: 2618; 16A: 2736; 17A: 2796; 18A: 2823;2686♀ - 14A: 2036; 15A: 2057; 16A: 2059; 17A: 2042; 18A: 2024;2044

♂ - 15A: 2508; 16A: 2699; 17A: 2842; 2683♀ - 15A: 2221 ; 16A: 2269; 17A: 2269;2253

: MédiaA: AnosAI: Adequate Intake

AR: Average RequirementEAR: Estimated Average RequirementLM: Leite Materno

M: Mesesn.d: Não disponívelPRI: Population Reference Intake

RDA: Recommended Dietary AllowanceRNI: Recommended Nutrient Intake

21RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM IDADE PEDIÁTRICA: O ESTADO DA ARTEACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 18-33 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0705ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Recomendações em macronutrientes para o Food and Nutrition Board (FNB) / Institute of Medicine, National Academies (IOM), Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) / Organização Mundial da Saúde (OMS) e Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA) / Comissão Europeia (CE)

Tabela 2

97,5% 50%

RDA/AI*/ AMDR RNI /AI*/AMDR PRI/AI*/RI EAR EAR AR

NUTRIENTE

Proteína (g/kg/d)

0-6 M 1,52* 1,14-1,77 LM n.d 0,98-1,41 LM

6-12 M 1,2 1,14-1,31 1,14-1,31 1 0,95-1,12 0,95-1,12

1-3 A 1,05 0,90-1,14 0,90-1,14 0,87 0,73-0,95 0,73-0,95

4-6 A 0,95 0,85- 0,89 0,85- 0,89 0,76 0,69-0,72 0,69-0,72

7-10 A 0,95 0,91-0,92 0,91-0,92 0,76 0,75-0,75 0,75-0,75

11-14 A 0,85 ♂ 0,89-0,91♀ 0,87-0,90

♂ 0,89-0,91♀ 0,87-0,90 0,76 ♂ 0,72-0,75

♀ 0,70-0,73♂ 0,72-0,75♀ 0,70-0,73

15-17 A 0,80 ♂ 0,86-0,88♀ 0,83-0,85

♂ 0,85-0,88♀ 0,82-0,85 ♂ 0,73 / ♀ 0,71 ♂ 0,70-0,72

♀ 0,67-0,69♂ 0,69-0,72♀ 0,66-0,69

Hidratos de carbono (g/d) (%)

0-6 M n.d 55-75% † LM n.d n.d n.d

6-12 M n.d 55-75% † n.d n.d n.d n.d

1-3 A 45-65% 55-75% † 45-60% 100 n.d n.d

4-6 A 45-65% 55-75% † 45-60% 100 n.d n.d

7-10 A 45-65% 55-75% † 45-60% 100 n.d n.d

11-14 A 45-65% 55-75% † 45-60% 100 n.d n.d

15-17 A 45-65% 55-75% † 45-60% 100 n.d n.d

Fibra (g/d)

0-6 M n.d > 25 n.d n.d n.d n.d

6-12 M n.d > 25 n.d n.d n.d n.d

1-3 A 19* > 25 10* n.d n.d n.d

4-6 A 25* > 25 14* n.d n.d n.d

7-10 A 25* > 25 16* n.d n.d n.d

11-14 A ♂ 31*/♀ 26* > 25 19* n.d n.d n.d

15-17 A ♂ 38*/♀ 26* > 25 21* n.d n.d n.d

Lípidos (%)

0-6 M n.d 40-60% LM n.d n.d n.d

6-12 M n.d ↓ gradual

(dependente de AF) até 35% (até 24M)

40%* n.d n.d n.d

1-3 A 30-40% depois dos 2A: 25-35% 35-40% n.d n.d n.d

4-6 A 25-35% 25-35% 20-35% n.d n.d n.d

7-10 A 25-35% 25-35% 20-35% n.d n.d n.d

11-14 A 25-35% 25-35% 20-35% n.d n.d n.d

15-17 A 25-35% 25-35% 20-35% n.d n.d n.d

Ácido Linoleico(g/d) (%)

0-6 M 4,4* AI Baseado no LM como % da gordura total 4%* n.d n.d n.d

6-12 M 4,6* 3,0-4,5% * 4%* n.d n.d n.d

1-3 A 7* 12-24 M: 3,0-4,5%* depois n.d 4%* n.d n.d n.d

4-6 A 10* n.d 4%* n.d n.d n.d

7-10 A 10* n.d 4%* n.d n.d n.d

11-14 A ♂ 12*/♀ 10* n.d 4%* n.d n.d n.d

15-17 A ♂ 16*/ ♀ 11* n.d 4%* n.d n.d n.d

Ácido alfa-Linolénico (g/d) (%)

0-6 M 0,5* 0,2-0,3% * 0,5%* n.d n.d n.d

6-12 M 0,5* 0,4-0,6% * 0,5%* n.d n.d n.d

1-3 A 0,7* até 24 M: 0,4-0,6%*depois n.d 0,5%* n.d n.d n.d

4-6 A 0,9* n.d 0,5%* n.d n.d n.d

7-10 A 0,9* n.d 0,5%* n.d n.d n.d

11-14 A ♂ 1,2/♀ 1,0* n.d 0,5%* n.d n.d n.d

15-17 A ♂ 1,6/♀ 1,1* n.d 0,5%* n.d n.d n.d

*AI: Adequate Intake†: Percentagem de energia disponível tendo em conta o consumo de proteína e de lípidosA: Anos

AR: Average RequirementAF: Atividade FísicaAMDR: Acceptable Macronutrient Distribution Range

EAR: Estimated Average RequirementLM: Leite MaternoM: Mesesn.d: Não disponível

PRI: Population Reference IntakeRDA: Recommended Dietary AllowanceRI: Reference Intake ranges for macronutrientsRNI: Recommended Nutrient Intake

A escolha efetuada pelos autores para o valor de PAL apresentado para cada um dos Comités, teve como suporte os valores de PAL mais semelhantes entre os três, havendo a preocupação de não apresentar valores que representassem uma sobrestimativa relativamente à maioria

das crianças e adolescentes. Importa, por isso, referir que quando estes valores forem usados para efetuar recomendações a nível individual, o nível de atividade da criança deve ser considerado (Tabela 1). Concretamente, no que diz respeito ao FNB/IOM até aos três anos (52) os valores propostos



Recomendações em vitaminas para o Food and Nutrition Board (FNB) / Institute of Medicine, National Academies (IOM), Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) / Organização Mundial da Saúde (OMS) e Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA) / Comissão Europeia (CE)

Tabela 3

97,5% 50%

RDA/AI* RNI /AI* PRI/AI* EAR EAR AR

Vitamina A (µg/d)

0-6 M 400* 375 † LM n.d 180 n.d

6-12 M 500* 400 † 250 n.d 190 190

1-3 A 300 400 † 250 210 200 205

4-6 A 400 450 † 300 275 200 245

7-10 A 400 500 † 400 275 250 320

11-14 A 600 600 † 600 ♂445 /♀ 420 330-400 480

15-17 A ♂ 900/♀ 700 600 † ♂ 750/♀ 650 ♂630/♀ 485 330-400 ♂ 580/♀ 490

Vitamina D(µg/d)

0-6 M 10 5 LM n.d n.d n.d

6-12 M 10 5 10 a 25 n.d n.d n.d

1-3 A 15 5 10 10 n.d n.d

4-6 A 15 5 0-10 10 n.d n.d

7-10 A 15 5 0-10 10 n.d n.d

11-14 A 15 5 0-15 10 n.d n.d

15-17 A 15 5 0-15 10 n.d n.d

Vitamina E (mg/d)

0-6 M 4* 2,7 LM n.d n.d n.d

6-12 M 5* 2,7 5* n.d n.d n.d

1-3 A 6 5 6* 5 n.d n.d

4-6 A 7 5 9* 6 n.d n.d

7-10 A 7 7 9* 6 n.d n.d

11-14 A 11 ♂ 10/♀ 7,5 ♂ 13*/♀ 11* 9 n.d n.d

15-17 A 15 ♂ 10/♀ 7,5 ♂ 13*/♀ 11* 12 n.d n.d

Vitamina K (µg/d)

0-6 M 2,0* 5 ‡ LM n.d n.d n.d

6-12 M 2,5* 10 1 µg/kg/dia n.d n.d n.d

1-3 A 30* 15 1 µg/kg/dia n.d n.d n.d

4-6 A 55* 20 1 µg/kg/dia n.d n.d n.d

7-10 A 55* 25 1 µg/kg/dia n.d n.d n.d

11-14 A 60* 35-55 1 µg/kg/dia n.d n.d n.d

15-17 A 75* 35-55 1 µg/kg/dia n.d n.d n.d

Vitamina B1 (mg/d)

0-6 M 0,2* 0,2 LM n.d n.d n.d

6-12 M 0,3* 0,3 0,3 n.d n.d n.d

1-3 A 0,5 0,5 0,5 0,4 n.d n.d

4-6 A 0,6 0,6 0,7 0,5 n.d n.d

7-10 A 0,6 0,9 0,8 0,5 n.d n.d

11-14 A 0,9 ♂ 1,2/♀ 1,1 ♂ 1/♀ 0,9 0,7 n.d n.d

15-17 A ♂ 1,2/♀ 1 ♂ 1,2/♀ 1,1 ♂ 1,2/♀ 0,9 ♂ 1 /♀ 0,9 n.d n.d

Vitamina B2 (mg/d)

0-6 M 0,3* 0,3 LM n.d n.d n.d

6-12 M 0,4* 0,4 0,4 n.d n.d n.d

1-3 A 0,5 0,5 0,8 0,4 n.d n.d

4-6 A 0,6 0,6 1,0 0,5 n.d n.d

7-10 A 0,6 0,9 1,2 0,5 n.d n.dcont. >

não têm em conta o nível de atividade física (PAL), dizendo apenas respeito ao metabolismo basal. A partir desta faixa etária, estão disponíveis valores para quatro níveis de atividade física, tendo-se optado por apresentar os valores que correspondem a um nível moderado e que equivalem a um PAL compreendido entre 1,4 e 1,6 (Tabela 1). As recomendações da FAO/OMS até aos 12 meses (5) têm apenas em consideração a energia inerente ao metabolismo basal e à deposição de novos tecidos. A partir dos 12 meses de idade são apresentados valores para três níveis de PAL, tendo os autores optado por apresentar os valores de um nível de PAL moderado que varia entre 1,4 e 1,7, consoante a faixa etária a que diz respeito (Tabela 1). Finalmente, no caso da EFSA (43) e à semelhança da FAO/OMS, apenas os valores propostos até aos 12 meses não têm em consideração o PAL. A partir desta idade estão disponíveis recomendações que têm por base seis níveis de atividade física, tendo-

se optado por apresentar valores que correspondem a um PAL de 1,6. No intervalo compreendido entre os 1 e 3 anos, o PAL apresentado é de 1,4, por não estarem disponíveis valores para um PAL de 1,6 para esta faixa etária (Tabela 1). No que diz respeito aos valores propostos pela FAO/OMS para o zinco (56), estão disponíveis valores atendendo à biodisponibilidade (alta, moderada e baixa), tendo os autores optado por disponibilizar os valores intermédios. No caso do ferro, e ainda de acordo com a mesma entidade, estão disponíveis valores de biodisponibilidade de 5, 10, 12 e 15%, tendo os autores optado por apresentar os valores correspondentes a 12% (56).Para além da disparidade de pontos de corte referentes à idade, outro aspeto que não é consensual entre Comités é a terminologia utilizada para as definições de um mesmo conceito (Tabela 5).


97,5% 50%


Vitamina B2 (mg/d)

11-14 A 0,9 ♂ 1,3/♀ 1,0 ♂ 1,4/♀ 1,2 0,8 n.d n.d

15-17 A ♂ 1,3/♀ 1 ♂ 1,3/♀ 1,0 ♂ 1,6/♀ 1,3 ♂ 1,1 /♀ 0,9 n.d n.d

Vitamina B6 (mg/d)

0-6 M 0,1* 0,1 LM n.d n.d n.d

6-12 M 0,3* 0,3 0,4 n.d n.d n.d

1-3 A 0,5 0,5 0,7 0,4 n.d n.d

4-6 A 0,6 0,6 0,9 0,5 n.d n.d

7-10 A 0,6 1 1,1 0,5 n.d n.d

11-14 A 1 ♂ 1,3/♀ 1,2 ♂ 1,3/♀ 1,1 0,8 n.d n.d

15-17 A ♂ 1,3/♀ 1,2 ♂ 1,3/♀ 1,2 ♂ 1,5/ ♀ 1,1 ♂ 1,1/♀ 1 n.d n.d

Vitamina B12 (µg/d)

0-6 M 0,4* 0,4 LM n.d 0,3 n.d

6-12 M 0,5* 0,7 1,5* n.d 0,6 n.d

1-3 A 0,9 0,9 1,5* 0,7 0,7 n.d

4-6 A 1,2 1,2 1,5* 1 1,0 n.d

7-10 A 1,2 1,8 2,5* 1 1,5 n.d

11-14 A 1,8 2,4 3,5* 1,5 2,0 n.d

15-17 A 2,4 2,4 4* 2 2,0 n.d

Niacina (mg NE/d)

0-6 M 2* mg/d 2 LM n.d n.d n.d

6-12 M 4* 4 1,6 mg NE/MJ n.d n.d 1,3mg NE/MJ

1-3 A 6 6 1,6 mg NE/MJ 5 n.d 1,3mg NE/MJ




15-17 A ♂ 16/♀ 14 16 1,6 mg NE/MJ ♂ 12 /♀ 11 n.d 1,3mg NE/MJ

Colina (mg/d)

0-6 M 125* n.d n.d n.d n.d n.d

6-12 M 150* n.d n.d n.d n.d n.d

1-3 A 200* n.d n.d n.d n.d n.d

4-6 A 250* n.d n.d n.d n.d n.d

7-10 A 250* n.d n.d n.d n.d n.d

11-14 A 375* n.d n.d n.d n.d n.d

15-17 A ♂ 550*/♀ 400* n.d n.d n.d n.d n.d

Ácido Fólico (µg/d)

0-6 M 65* 80 LM n.d 65 n.d

6-12 M 80* 80 80* n.d 65 n.d

1-3 A 150 150 120 120 120 90

4-6 A 200 200 140 160 160 110

7-10 A 200 300 200 160 250 160

11-14 A 300 400 270 250 330 210

15-17 A 400 400 330 330 330 250

Vitamina C (mg/d)

0-6 M 40* 25 LM n.d n.d n.d

6-12 M 50* 30 20 n.d n.d n.d

1-3 A 15 30 20 13 n.d 15

4-6 A 25 30 30 22 n.d 25

7-10 A 25 35 45 22 n.d 40

11-14 A 45 40 70 39 n.d 60

15-17 A ♂75 /♀ 65 40 ♂100 /♀ 90 ♂63 /♀56 n.d ♂85 /♀ 75

Ácido pantoténico(mg/d)

0-6 M 1,7* 1,7 LM n.d n.d n.d

6-12 M 1,8* 1,8 3* n.d n.d n.d

1-3 A 2* 2 4* n.d n.d n.d

4-6 A 3* 3 4* n.d n.d n.d

7-10 A 3* 4 4* n.d n.d n.d

11-14 A 4* 5 5* n.d n.d n.d

15-17 A 5* 5 5* n.d n.d n.d

Biotina (µg/d)

0-6 M 5* 5 LM n.d n.d n.d

6-12 M 6* 6 6* n.d n.d n.d

1-3 A 8* 8 20* n.d n.d n.d

4-6 A 12* 12 25* n.d n.d n.d

7-10 A 12* 20 25* n.d n.d n.d

11-14 A 20* 25 35* n.d n.d n.d

15-17 A 25* 25 35* n.d n.d n.d

*AI: Adequate Intake†: Recommended Safe Intakes, em µg equi-valente de retinol (RE)/dia e ‡: Não pode ser suprido em crianças em

aleitamento materno exclusivoA: AnosAR: Average RequirementEAR: Estimated Average Requirement

LM: Leite MaternoM: MesesMJ: Megajoulesn.d: Não disponível

NE: Equivalente de niacinaPRI: Population Reference IntakeRDA: Recommended Dietary AllowanceRNI: Recommended Nutrient Intake



Recomendações em minerais para o Food and Nutrition Board (FNB) / Institute of Medicine, National Academies (IOM), Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) / Organização Mundial da Saúde (OMS) e Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA) / Comissão Europeia (CE)

Tabela 4

97,5% 50%


Cálcio (mg/d)

0-6 M 200* 300; 400 LM n.d n.d n.d

6-12 M 260* 400 280* n.d n.d n.d

1-3 A 700 500 450 500 n.d 390

4-6 A 1000 600 800 800 n.d 680

7-10 A 1000 700 800 800 n.d 680

11-14 A 1300 1300 1150 1100 n.d 960

15-17 A 1300 1300 1150 1100 n.d 960

Ferro (mg/d)

0-6 M 0,27* † LM n.d n.d n.d

6-12 M 11 7,7 ‡ 6 6,9 n.d n.d

1-3 A 7 4,8 4 3 n.d n.d

4-6 A 10 5,3 4 4,1 n.d n.d

7-10 A 10 7,4 (7-10 A) 6 4,1 n.d n.d

11-14 A 8 ♂ 12,2/♀ 27,7 (11-14 A) ♂ 10/♀ 22 ♂ 5,9/♀ 5,7 n.d n.d

15-17 A ♂ 11/♀ 15 ♂15,7/♀ 25,8 (15-17 A) ♂ 13/♀ 21 ♂ 7,7/♀ 7,9 n.d n.d

Selénio (µg/d)

0-6 M 15* 6 LM n.d 5,1 n.d

6-12 M 20* 10 15* n.d 8,2 n.d

1-3 A 20 17 15* 17 13,6 n.d

4-6 A 30 22 20* 23 17,5 n.d

7-10 A 30 21 35* 23 17,0 n.d

11-14 A 40 ♂ 32/♀ 26 55* 35 ♂ 22,5/♀ 20,6 n.d

15-17 A 55 ♂ 32/♀ 26 70* 45 ♂ 22,5/♀ 20,6 n.d

Zinco (mg/d)

0-6 M 2* 2,8 § LM n.d♂ 0,514/♀ 0,457 mg/

Kg/d; / (0-3M) 0,204 (3-6M)

n.d

6-12 M 3 4,1 2,9 2,5 0,311 mg/kg/d 2,4

1-3 A 3 4,1 4,3 2,5 0,230 mg/kg/d 3,6

4-6 A 5 4,8 5,5 4,0 0,190 mg/kg/d (3-6A) 4,6

7-10 A 5 5,6 7,4 4,0 0,149 mg/kg/d (6-10A) 6,2

11-14 A 8 ♂ 8,6/♀ 7,2 10,7 7

♂ 0,133/♀ 0,113 mg/kg/d (10-12A)

♂ 0,126/♀ 0,107 mg/kg/d (12-15A)

8,9

15-17 A ♂ 11/♀ 9 ♂ 8,6/♀ 7,2 ♂ 14,2/♀ 11,9 8,5♂/♀ 7,3 ♂ 0,102/ ♀ 0,093/mg/kg/d (15-18A) ♂11,8/9,9♀

Magnésio(mg/d)

0-6 M 30* 26 AM/36 FI LM n.d n.d n.d

6-12 M 75* 54 80* n.d n.d n.d

1-3 A 80 60 170* 65 n.d n.d

4-6 A 130 76 230* 110 n.d n.d

7-10 A 130 100 230* 110 n.d n.d

11-14 A 240 ♂ 220/♀ 230 ♂ 300*/ ♀ 250 * 200 n.d n.d

15-17 A ♂ 410/♀ 360 ♂ 220; ♀230 ♂300*/ ♀ 250 * ♂ 340;♀ 300 n.d n.d

Fósforo (mg/d)

0-6 M 100* n.d LM n.d n.d n.d

6-12 M 275* n.d 160* n.d n.d n.d

1-3 A 460 n.d 250* 380 n.d n.d

4-6 A 500 n.d 440* 405 n.d n.d

7-10 A 500 n.d 440* 405 n.d n.d

11-14 A 1250 n.d 640* 1055 n.d n.d

15-17 A 1250 n.d 640* 1055 n.d n.d

Iodo (µg/d)

0-6 M 110* 90 LM n.d n.d n.d

6-12 M 130* 90 70* n.d n.d n.d

1-3 A 90 90 90* 65 n.d n.d

4-6 A 90 90 90* 65 n.d n.d

7-10 A 90 120 (6-12A) 90* 65 n.d n.d

11-14 A 120 120 (6-12 A) 120* 73 n.d n.d

15-17 A 150 150 (13-18 A) 130* 95 n.d n.d

Cobre (µg/d)

0-6 M 200* n.d LM n.d n.d n.d

6-12 M 220* n.d 300 n.d n.d n.d

1-3 A 340 n.d 400 260 n.d n.d cont. >


97,5% 50%


Cobre (µg/d)

4-6 A 440 n.d 600 340 n.d n.d

7-10 A 440 n.d 700 340 n.d n.d

11-14 A 700 n.d 800 540 n.d n.d

15-17 A 890 n.d 1000 685 n.d n.d

Molibdénio (µg/d)

0-6 M 2* n.d LM n.d n.d n.d

6-12 M 3* n.d 10* n.d n.d n.d

1-3 A 17 n.d 15* 13 n.d n.d

4-6 A 22 n.d 20* 17 n.d n.d

7-10 A 22 n.d 30* 17 n.d n.d

11-14 A 34 n.d 45* 26 n.d n.d

15-17 A 43 n.d 65* 33 n.d n.d

Manganês(mg/d)

0-6 M 0,003* n.d LM n.d n.d n.d

6-12 M 0,6* n.d 0,02-0,5* n.d n.d n.d

1-3 A 1,2* n.d 0,5* n.d n.d n.d

4-6 A 1,5* n.d 1,0* n.d n.d n.d

7-10 A 1,5* n.d 1,5* n.d n.d n.d

11-14 A ♂ 1,9*/♀ 1,6* n.d 2,0* n.d n.d n.d

15-17 A ♂ 2,2*/ ♀ 1,6* n.d 3,0* n.d n.d n.d

Sódio (g/d)

0-6 M 0,12* n.d n.d n.d n.d n.d

6-12 M 0,37* n.d n.d n.d n.d n.d

1-3 A 1,0* n.d n.d n.d n.d n.d

4-6 A 1,2* n.d n.d n.d n.d n.d

7-10 A 1,2* n.d n.d n.d n.d n.d

11-14 A 1,5* n.d n.d n.d n.d n.d

15-17 A 1,5* n.d n.d n.d n.d n.d

Flúor(mg/d)

0-6 M 0,01* n.d LM n.d n.d n.d

6-12 M 0,5* n.d 0,4* n.d n.d n.d

1-3 A 0,7* n.d 0,6* n.d n.d n.d

4-6 A 1* n.d ♂ 1*/♀ 0,9* n.d n.d n.d

7-10 A 1* n.d ♂ 1,5*/♀ 1,4* n.d n.d n.d

11-14 A 2* n.d ♂ 2,2*/♀ 2,3* n.d n.d n.d

15-17 A 3* n.d ♂ 3,2*/♀ 2,8* n.d n.d n.d

Crómio (µg/d)

0-6 M 0,2* n.d n.a n.d n.d n.a

6-12 M 5,5* n.d n.a n.d n.d n.a

1-3 A 11* n.d n.a n.d n.d n.a

4-6 A 15* n.d n.a n.d n.d n.a

7-10 A 15* n.d n.a n.d n.d n.a

11-14 A ♂ 25*/♀ 21* n.d n.a n.d n.d n.a

15-17 A ♂ 35*/♀ 24 * n.d n.a n.d n.d n.a

Potássio (g/d)

0-6 M 0,4* n.d LM n.d n.d n.d

6-12 M 0,7* n.d 0,8 n.d n.d n.d

1-3 A 3,0* n.d 0,8 n.d n.d n.d

4-6 A 3,8* n.d 1,1 n.d n.d n.d

7-10 A 3,8* n.d 2 n.d n.d n.d

11-14 A 4,5* n.d 3,1 n.d n.d n.d

15-17 A 4,7* n.d 3,1 n.d n.d n.d

*AI: Adequate Intake†: Reservas de ferro neonatais suficientes para suprir as necessidades de lactentes de termo nos 1ºs 6 meses de vida‡: Biodisponibilidade de ferro na dieta

durante este período varia bastante§: Crianças alimentadas fórmula infantilA: AnosAM: Aleitamento MaternoAR: Average Requirement

EAR: Estimated Average RequirementFI: Fórmula InfantilLM: Leite MaternoM: Mesesn.a: Não apropriado estabelecer

n.d: Não disponívelPRI: Population Reference IntakeRDA: Recommended Dietary AllowanceRNI: Recommended Nutrient Intake

*RNI: Recommended Nutrient Intake ou Safe Level (no caso das proteínas)**EAR: Estimated Average Requirement ou Average Protein Requirement (APR)

%E: Percent of energyAI: Adequate IntakeAMDR: Acceptable Macronutrient Distribution Range

AR: Average RequirementPRI: Population Reference IntakeRDA: Recommended Dietary Allowance

RI: Reference Intake ranges for macronutrients

Equivalência de conceitos tendo em conta o Food and Nutrition Board (FNB) / Institute of Medicine, National Academies (IOM), Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) / Organização Mundial da Saúde (OMS) e Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA) / Comissão Europeia (CE)

Tabela 5

FNB/IOM RDA EAR AI AMDR

FAO/OMS RNI* EAR** AI AMDR

EFSA/CE PRI AR AI RI



Recomendações Nutricionais do Food and Nutrition Board (FNB) do Institute of Medicine, National Academies (IOM)

Tabela 6

RNI/AI*/AMDR EAR

0-6 MESES6-12

MESES1-3 ANOS 4-8 ANOS 9-13 ANOS

14-18 ANOS

0-6 MESES6-12

MESES1-3 ANOS 4-8 ANOS

9-13 ANOS

14-18 ANOS

(g/d) 9,1 * 11 13 19 34 ♂ 52/ ♀ 46 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Proteína (g/Kg/d) 1,52* 1,2 1,05 0,95 0,85 0,8 n.d 1 0,87 0,76 0,76 ♂ 0,73/♀ 0,71

(%) n.d n.d 5-20 10-30 10-30 10-30

Hidratos de carbono (g/d)(%)

60* 95* 130 130 130 130 n.d n.d 100 100 100 100

n.d n.d 45-65 45-65 45-65 45-65

Fibra (g/d) n.d n.d 19* 25* ♂ 31*;♀ 26* ♂ 38*/♀ 26* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

(g/d)Lípidos

(%)

31* 30* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

n.d n.d 30-40 25-35 25-35 25-35

Ácido Linoleico (g/d) (%)

4,4* 4,6* 7* 10* ♂ 12*/♀ 10* ♂ 16*/♀ 11* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

5-10 5-10 5-10 5-10 5-10 5-10

Ácido alfa-Linolénico (g/d) (%)

0,5* 0,5* 0,7* 0,9* ♂ 1,2*/♀ 1,0*♂ 1,6*/♀ 1,1* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2

Vitamina A (µg/d) 400* 500* 300 400 600 ♂ 900/ ♀ 700 n.d n.d 210 275 ♂ 445/♀ 420 ♂ 630/ ♀ 485

Vitamina D (µg/d) 10 10 15 15 15 15 n.d n.d 10 10 10 10

Vitamina E (mg/d) 4* 5* 6 7 11 15 n.d n.d 5 6 9 12

Vitamina K (µg/d) 2,0* 2,5* 30* 55* 60* 75* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B1 (mg/d) 0,2* 0,3* 0,5 0,6 0,9 ♂ 1,2/ ♀ 1,0 n.d n.d 0,4 0,5 0,7 ♂ 1/ ♀ 0,9

Vitamina B2 (mg/d) 0,3* 0,4* 0,5 0,6 0,9 ♂ 1,3/♀ 1,0 n.d n.d 0,4 0,5 0,8 ♂ 1/ ♀ 0,9

Vitamina B6 (mg/d) 0,1* 0,3* 0,5 0,6 1 ♂ 1,3/ ♀ 1,2 n.d n.d 0,4 0,5 0,8 ♂ 1/♀ 1

Vitamina B12 (µg/d) 0,4* 0,5* 0,9 1,2 1,8 2,4 n.d n.d 0,7 1 1,5 2

Niacina (mg/d) 2* 4* 6 8 12 ♂ 16/ ♀ 14 n.d n.d 5 6 9 ♂ 12/ ♀ 11

Colina (mg/d) 125* 150* 200* 250* 375* ♂ 550*/ ♀ 400* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Ácido Fólico (µg/d) 65* 80* 150 200 300 400 n.d n.d 120 160 250 330

Vitamina C (mg/d) 40* 50* 15 25 45 ♂ 75/♀ 65 n.d n.d 13 22 39 ♂ 63/♀ 56

Ácido pantoténico (mg/d) 1,7* 1,8* 2* 3* 4* 5* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Biotina (µg/d) 5* 6* 8* 12* 20* 25* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Cálcio (mg/d) 200* 600* 700 1000 1300 1300 n.d n.d 500 800 1100 1100

Ferro (mg/d) 0,27* 11 7 10 8 ♂ 11/♀ 15 n.d 6,9 3 4,1 ♂ 5,9/♀ 5,7 ♂ 7,7/♀ 7,9

Selénio (µg/d) 15* 20* 20 30 40 55 n.d n.d 17 23 35 45

Zinco (mg/d) 2* 3 3 5 8 ♂ 11/ ♀ 9 n.d 2,5 2,5 4 7 ♂ 8,5/♀ 7,3

Magnésio (mg/d) 30* 75* 80 130 240 ♂ 410/ ♀ 360 n.d n.d 65 110 200 ♂ 340/♀ 300

Fósforo (mg/d) 100* 275* 460 500 1250 1250 n.d n.d 380 405 1055 1055

Iodo (µg/d) 110* 130* 90 90 120 150 n.d n.d 65 65 73 95

Cobre (µg/d) 200* 220* 340 440 700 890 n.d n.d 260 340 540 685

Molibdénio (µg/d) 2* 3* 17 22 34 43 n.d n.d 13 17 26 33

Manganês (mg/d) 0,003* 0,6* 1,2* 1,5* ♂ 1,9* /♀ 1,6*♂ 2,2*/♀ 1,6* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Sódio (g/d) 0,12* 0,37* 1,0* 1,2* 1,5* 1,5* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Flúor (mg/d) 0,01* 0,5* 0,7* 1* 2* 3* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Crómio (µg/d) 0,2* 5,5* 11* 15* ♂ 25*/♀ 21* ♂ 35*/ ♀ 24* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Potássio (g/d) 0,4* 0,7* 3,0* 3,8* 4,5* 4,7* n.d n.d n.d n.d n.d n.d

*AI: Adequate IntakeAMDR: Acceptable Macronutrient

Distribution RangeEAR: Estimated Average Requirement

n.d: Não disponível RNI: Recommended Nutrient Intake ou Safe Level (no caso das proteínas)

O conceito de Estimated Average Requirement (EAR) ou Average Requirement (AR) ou Average Protein Requirement (APR), esta última no caso específico da proteína, traduz a quantidade média diária de um nutriente capaz de suprir as necessidades de 50% dos indivíduos saudáveis. Deve ser considerada quando se pretende efetuar recomendações para grupos populacionais e para estabelecer prevalências de inadequação. Quando se utiliza a terminologia Recommended Dietary Allowance (RDA), Recommended Nutrient Intake (RNI) e [no caso específico da proteína, Safe Level (SL)] ou Population Reference Intake (PRI) faz-se referência à quantidade média diária de um nutriente capaz de suprir as necessidades de 97,5% dos indivíduos saudáveis da população, devendo apenas utilizar-se para recomendações individuais. Sempre que não existe evidência científica suficiente para estabelecer uma RDA ou EAR, são

utilizadas as Adequate Intake (AI) (60), que traduzem a ingestão adequada de um nutriente em indivíduos saudáveis. Finalmente, os Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDR) ou Reference Intake ranges for macronutrients (RI) traduzem o intervalo da distribuição percentual adequada dos macronutrientes em relação ao valor energético total, ao qual não estão associados riscos de doença crónica.

RESULTADOSAs recomendações nutricionais propostas pelos três comités considerados (FNB/IOM, FAO/OMS e EFSA/CE), apresentam-se de acordo com a estratificação por idade descrita previamente na metodologia e encontram-se explanadas nas Tabelas 6, 7 e 8, respetivamente.


Recomendações Nutricionais da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura e da Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS)

Tabela 7

RNI/AI*/AMDR EAR

0-6 MESES7-12

MESES1-3 ANOS 4-6 ANOS 7-9 ANOS 10-18 ANOS 0-6 MESES

7-12 MESES

1-3 ANOS 4-6 ANOS 7-9 ANOS 10-18 ANOS

(g/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Proteína (g/Kg/d)

1M: 1,77; 2M: 1,50; 3M: 1,36; 4M: 1,24; 5M: 1,14;

1,4

6M: 1,31; 1A: 1,14;

1,23

1A:1,14; 2A:0,97; 3A:0,90;

1,0

4A: 0,86; 5A:0,85; 6A:0,89; 0,87

7A:0,91; 8A:0,92; 9A:0,92;10A:0,91;

0,92

♂ 11A: 0,91;12A: 0,90; 13A: 0,90;

14A: 0,89 ♂: 0,90

♀ 11A: 0,90; 12A: 0,89; 13A: 0,88;

14A :0,87 ♀: 0,89

♂ 15A: 0,88; 16A: 0,87;

17A: 0,86; 18A: 0,85; ♂: 0,87

♀ 15A: 0,85; 16A: 0,84;

17A: 0,83; 18A: 0,82; ♀: 0,84

1M: 1,41; 2M: 1,23; 3M: 1,13; 4M: 1,07; 5M: 0,98;

1,16

6M: 1,12; 1A: 0,95;

1,04

1A: 0,95; 2A: 0,79; 3A: 0,73;

0,82

4A: 0,69; 5A: 0,69; 6A: 0,72;

0,7

7A: 0,74; 8A: 0,75; 9A: 0,75; 10A: 0,75;

0,75

♂ 11A: 0,75;12A: 0,74; 13A: 0,73;14A: 0,72;

♂: 0,74 ♀ 11A: 0,73;

12A: 0,72; 13A: 0,71; 14A: 0,70; ♀: 0,72

♂ 15A: 0,72; 16A 0,71; 17A: 0,70;

18A: 0,69♂: 0,71

♀ 15A: 0,69; 16 A: 0,68; 17A: 0,67; 18A: 0,66;

♀: 0,68

(%) 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15

(g/d) Hidratos de carbono

(%)

n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

55-75 † 55-75 † 55-75 † 55-75 † 55-75 † 55-75 †

Fibra (g/d) >25 >25 >25 >25 >25 >25 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

(g/d)

Lípidos (%)


40-60* LM

↓ gradual (dependente

de AF) até 35 (até

24M)

depois dos 2A: 25-35 25-35 25-35 25-35

(g/d)Ácido Linoleico

(%)


LM como % da gordura

total* 3,0-4,5*

12-24 M:3,0-4,5*

depois n.dn.d n.d n.d

(g/d) Ácido alfa-Linolénico

(%)


0,2-0,3* 0,4-0,6*até 24 M:0,4-0,6*

depois n.dn.d n.d n.d

Vitamina A (µg RE/d) 375‡ 400‡ 400‡ 450‡ 500‡ 600‡ 180 190 200 200 250 330-400

Vitamina D (µg/d) 5 5 5 5 5 5 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina E (mg/d) 2,7 2,7 5 5 7 ♂ 10 /♀ 7,5 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina K (µg/d) 5§ 10 15 20 25 35-55 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B1 (mg/d) 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 ♂ 1,2/ ♀ 1,1 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B2 (mg/d) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 ♂ 1,3/ ♀ 1 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B6 (mg/d) 0,1 0,3 0,5 0,6 1 ♂ 1,3/ ♀ 1,2 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B12 (µg/d) 0,4 0,7 0,9 1,2 1,8 2,4 0,3 0,6 0,7 1,0 1,5 2

Niacina (mg NE/d) 2 4 6 8 12 16 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Colina (mg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Ácido Fólico (µg/d) 80 80 150 200 300 400 65 65 120 160 250 330

Vitamina C (mg/d) 25 30 30 30 35 40 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Ácido pantoténico

(mg/d)1,7 1,8 2 3 4 5 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Biotina (µg/d) 5 6 8 12 20 25 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Cálcio (mg/d) 300 AM 400 LV 400 500 600 700 1300 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Ferro(mg/d) || 7,7 ¶ 4,8 5,3 7,4 (7-10 A)

♂ 12,2/♀ 27,7 (11-14A)

♂ 15,7/♀ 25,8 (15-17A)

n.d n.d n.d n.d n.d n.d

cont. >



RNI/AI*/AMDR EAR

0-6 MESES7-12

MESES1-3 ANOS 4-6 ANOS 7-9 ANOS 10-18 ANOS 0-6 MESES

7-12 MESES

1-3 ANOS 4-6 ANOS 7-9 ANOS 10-18 ANOS

Selénio (µg/d) 6 10 17 22 21 ♂ 32 ♀ 26 5,1 8,2 13,6 17,5 17 ♂ 22,5 ♀ 20,6

Zinco (mg/d) (mg/kg/d) 2,8** 4,1 4,1 4,8 5,6 ♂ 8,6/ ♀ 7,2

♂ 0,514/ ♀ 0,457 (0-3M) 0,204 (3-6M)

0,311 0,23 0,190 (3-6A)

0,149 (6-10A)

♂0,133/♀ 0,113 (10-12A)

♂0,126/ ♀ 0,107 (12-15A)

♂ 0,102/ ♀ 0,093 (15-18A)

Magnésio (mg/d)

26 AM, 36 FI 54 60 76 100 ♂ 230/ ♀ 220 n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Fósforo (mg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Iodo (µg/d) 90 90 90 90 120 (6-12A) 150 (13-18A) n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Cobre (µg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Molibdénio (µg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Manganês (mg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Sódio (g/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Flúor (mg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Crómio (µg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Potássio (g/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

*AI: Adequate Intake** Crianças alimentadas fórmula infantil: Média†: Percentagem de energia disponível tendo em conta o consumo de proteína e de lípidos‡: Recommended Safe Intakes

§: Não pode ser suprido em crianças em AM exclusivo||: Reservas de ferro neonatais suficientes para suprir necessidades de lactentes de termo nos 1.ºs 6 meses de vida¶: Biodisponibilidade de ferro na dieta durante este período varia bastante

A: AnosAF: Atividade FísicaAM: Aleitamento MaternoEAR: Estimated Average RequirementFI: Fórmula InfantilLM: Leite Materno

LV: Leite de VacaM: Mesesn.d: Não disponívelRE: Equivalentes de retinolRNI: Recommended Nutrient Intake ou Safe Level (no caso das proteínas)

Recomendações Nutricionais Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA) / Comissão Europeia (CE)

Tabela 8

PRI/AI*/RI AR

0-6 MESES

6-12 MESES 1-3 ANOS 4-6 ANOS 7-10

ANOS11-14 ANOS

15-17ANOS

0-6 MESES

6-12 MESES 1-3 ANOS 4-8 ANOS 9-13

ANOS14-18 ANOS

15-17ANOS

(g/d)0,5M:

♂10 ♀90,5M:

♂10 ♀9

1A: ♂12 ♀11

2A: ♂12 ♀12

3A: ♂13 ♀13

: ♂12,3 ♀12

4A: ♂15 ♀14

5A: ♂16 ♀16

6A: ♂19 ♀19

: ♂16,7 ♀16,3

7A: 228A: 259A: 2810A: 31: 26,5

11A: ♂34 ♀34

12A: ♂37 ♀38

13A: ♂42 ♀42

14A: ♂47 ♀45

: ♂40 ♀39,8

15A: ♂52 ♀46

16A: ♂56 ♀47

17A: ♂ 58 ♀48

: ♂55 ♀47

n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Proteína (g/Kg/d) LM 6M: 1,31; 1A: 1,14;

1,23

1A:1,14; 2A:0,97; 3A:0,90;

1,0

4A: 0,86; 5A:0,85; 6A:0,89; 0,87

7A:0,91; 8A:0,92; 9A:0,92;10A:0,91;

0,92

♂ 11A: 0,91;

12A: 0,90; 13A: 0,90; 14A:0,89 ♂: 0,90; ♀ 11A:

0,90; 12A: 0,89; 13A 0,88; 14A:

0,87♀:0,89

♂ 15A: 0,88; 16A:

0,87; 17A: 0,86; ♂: 0,87; ♀ 15A:0,85;

16A: 0,84; 17A: 0,83; ♀: 0,84

LM6M: 1,12; 1A: 0,95; 1,04

1A: 0,95; 2A: 0,79; 3A: 0,73;

0,82

4A: 0,69; 5A: 0,69; 6A: 0,72;

0,7

7A: 0,74; 8A: 0,75; 9A: 0,75; 10A: 0,75;

0,75

♂ 11A: 0,75;12A:

0,74; 13A:

0,73;14A: 0,72;

♂: 0,74 ♀ 11A: 0,73;

12A:0,72; 13A :0,71; 14A 0,70; ♀:0,72

♂ 15A: 0,72; 16A

0,71; 17A: 0,70; 18A: 0,69 ♂:0,71 ♀ 15A:

0,69; 16 A: 0,68,

17A 0,67; 18A: 0,66; ♀ :0,68

(%) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

(g/d)Hidratos de carbono

(%)

n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

LM n.d 45-60 45-60 45-60 45-60 45-60

Fibra (g/d) n.d n.d 10* 14* 16* 19* 21* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

(g/d)Lípidos

(%)


LM 40* 35-40 20-35 20-35 20-35 20-35

(g/d)Ácido Linoleico

(%)


4* † 4* † 4* † 4* † 4* † 4* † 4* †

(g/d)Ácido alfa-Linolénico

(%)


0,5* † 0,5* † 0,5* † 0,5* † 0,5* † 0,5* † 0,5* †

cont. >


Da análise da Tabela 1, podemos verificar que as recomendações para a energia não apresentam grandes variações entre Comités, sendo as recomendações da FAO/OMS um pouco mais altas a partir dos oito anos. No que à proteína diz respeito, os valores são muito semelhantes entre os diferentes Comités. Relativamente aos hidratos de carbono, podemos verificar que as recomendações propostas pela FAO/OMS são mais elevadas, propondo que a ingestão em hidratos de carbono se situe nos 55-75% do valor energético (Tabela 2).No que se refere aos açúcares há uma grande disparidade entre o que é mencionado pela FNB/IOM e pela FAO/OMS. A primeira refere que o consumo de açúcar deve estar limitado a não mais que 25% do total da energia e a FAO/OMS sugere que o seu consumo seja inferior a 10% do total da energia consumida. Contudo, a FNB/IOM especifica

que o valor mencionado não é uma recomendação de ingestão e que não está estabelecido nenhum valor de ingestão diária de açúcares adicionados numa dieta saudável. A EFSA/CE não estabelece nenhum valor, por considerar que não tem dados disponíveis que permitam propor um valor de AI ou RI.Em relação aos lípidos, as recomendações são sobreponíveis entre os vários Comités, sendo superiores nos primeiros anos de vida e decrescendo após os três anos. Até aos três anos, a FNB/IOM e a EFSA/CE recomendam que a proporção de energia consumida sob a forma de gordura possa atingir os 40% e a partir desta idade os três Comités advogam que esta fração não ultrapasse os 35% (Tabela 2).No que diz respeito às recomendações para as vitaminas lipossolúveis, a FAO/OMS apresenta para a vitamina A valores de uma forma geral mais altos do que os restantes Comités, sendo os valores da EFSA/CE os mais

PRI/AI*/RI AR

0-6 MESES

6-12 MESES 1-3 ANOS 4-6 ANOS 7-10

ANOS11-14ANOS

15-17ANOS

0-6 MESES

6-12 MESES 1-3 ANOS 4-8 ANOS 9-13

ANOS14-18 ANOS

15-17ANOS

Vitamina A (µg/d) LM 250 250 300 400 600 ♂750/

♀ 650 n.d 190 205 245 320 480 ♂580/♀ 490

Vitamina D (µg/d) LM 10-25 10 0-10 0-10 0-15 0-15 n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina E (mg/d) LM 5* 6* 9* 9* ♂13*/ ♀

11*♂13*/ ♀

11* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina K (µg/kg/d) LM 1 1 1 1 1 1 n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B1 (mg/d) LM 0,3 0,5 0,7 0,8 ♂1/♀ 0,9 ♂1,2/

♀ 0,9 n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Vitamina B2 (mg/d) LM 0,4 0,8 1 1,2 ♂1,4/♀ 1,2 ♂1,6/


Vitamina B6 (mg/d) LM 0,4 0,7 0,9 1,1 ♂1,3/♀ 1,1 ♂1,5/


Vitamina B12 (µg/d) LM 1,5* 1,5* 1,5* 2,5* 3,5* 4* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Niacina (mg NE/MJ) LM 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 n.d 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3

Colina (mg/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Ácido Fólico (µg/d) LM 80* 120 140 200 270 330 n.d n.d 90 110 160 210 250

Vitamina C (mg/d) LM 20 20 30 45 70 ♂100/♀

90 n.d n.d 15 25 40 60 ♂85/♀ 75

Ácido pantoténico

(mg/d)LM 3* 4* 4* 4* 5* 5* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Biotina (µg/d) LM 6* 20* 25* 25* 35* 35* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Cálcio (mg/d) LM 280* 450 800 800 1150 1150 n.d n.d 390 680 680 960 960

Ferro (mg/d) LM 6 4 4 6 ♂10/ ♀ 22‡ ♂13/ ♀ 21‡ n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Selénio (µg/d) LM 15* 15* 20* 35* 55* 70* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Zinco (mg/d) LM 2,9 4,3 5,5 7,4 10,7 ♂14,2/ ♀ 11,9 n.d 2,4 3,6 4,6 6,2 8,9

♂11,8/♀ 9,9

Magnésio (mg/d) LM 80* 170* 230* 230* ♂300*/ ♀

250*♂300*/♀

250* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Fósforo (mg/d) LM 160* 250* 440* 440* 640* 640* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Iodo (µg/d) LM 70* 90* 90* 90* 120* 130* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Cobre (µg/d) LM 300 400 600 700 800 1000 n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Molibdénio (µg/d) LM 10* 15* 20* 30* 45* 65* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Manganês (mg/d) LM

0,02-0,05*

0,5* 1,0* 1,5* 2,0* 3,0* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Sódio (g/d) n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Flúor (mg/d) LM 0,4* 0,6* ♂1*/♀ 0,9*

♂1,5*/ ♀ 1,4*

♂2,2*/ ♀ 2,3*

♂3,2*/ ♀ 2,8* n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

Crómio (µg/d) n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a

Potássio (g/d) LM 0,8 0,8 1,1 2 3,1 3,1 n.d n.d n.d n.d n.d n.d n.d

*AI: Adequate Intake: Média†: Com base em valores médios estimados de ingestão em que os sintomas de

deficiência não são apresentados‡: Para cobrir 95% da populaçãoA: AnosAR: Average Requirement

EAR: Estimated Average RequirementLM: Leite MaternoM: Mesesn.d: Não disponível

n.a: Não apropriado estabelecerPRI: Population Reference IntakeRI: Reference Intake ranges for macronutrients



baixos. Relativamente à vitamina D, os valores propostos pelo FNB/IOM são os mais altos (10 ou 15 µg/dia), sendo estes o dobro ou o triplo dos valores propostos pela FAO/OMS. Para a vitamina E são propostos pelo FNB/IOM valores superiores aos propostos pela FAO/OMS e valores sobreponíveis aos da EFSA/CE que correspondem a AIs. Os valores propostos para a vitamina K pelo FNB/IOM correspondem a AIs e são superiores aos RNIs propostos pela FAO/OMS (Tabela 3).Já para as vitaminas hidrossolúveis, nomeadamente do complexo B, relativamente à vitamina B1, as recomendações propostas pelos três Comités são sobreponíveis, mas para as vitaminas B2, B6, B12 e niacina os valores disponibilizados pela EFSA/CE são ligeiramente superiores aos valores propostos pelo FNB/IOM e pela FAO/OMS, sendo as recomendações destes dois últimos Comités sobreponíveis. Os valores propostos pela EFSA/CE para a vitamina B12 correspondem a AI, sendo mais elevados do que os emanados pelos outros dois Comités. No que respeita ao ácido fólico, os valores propostos pelo FNB/IOM e pela FAO/OMS são sobreponíveis, sendo superiores aos da EFSA/CE. No caso da vitamina C, os valores recomendados pelo FNB/IOM no intervalo compreendido entre o 1.º e o 3.º ano de vida são metade do valor proposto pela FAO/OMS e o valor publicado pela EFSA/CE é semelhante ao da FAO/OMS, ainda que ligeiramente inferior para a mesma faixa etária. A partir desta idade as recomendações são semelhantes, sendo que a partir dos 11 anos os valores publicados pela EFSA/CE (70 mg/dia) são superiores, chegando a ser aproximadamente o dobro dos valores propostos pela FAO/OMS (40 mg/dia). Relativamente ao ácido pantoténico as recomendações dos diferentes Comités são sobreponíveis. Finalmente, os valores propostos pelo FNB/IOM e pela EFSA/CE para a biotina correspondem a AIs, sendo os valores da EFSA/CE um pouco superiores. As recomendações da FAO/OMS não traduzem AIs, no entanto são bastante sobreponíveis às do FNB/IOM (Tabela 3). No que se refere aos minerais, e mais concretamente ao cálcio, as recomendações propostas pelos três Comités são semelhantes, embora ligeiramente superiores no caso do FNB/IOM. Relativamente ao ferro, as quantidades sugeridas pelo FNB/IOM são quase o dobro das da FAO/OMS e da EFSA/CE para os primeiros anos de vida. A partir da adolescência, os valores propostos pelo FNB/IOM são inferiores aos preconizados pelos outros Comités (FAO/OMS e EFSA/CE), sendo estas diferenças ainda mais acentuadas no sexo feminino (15 mg/dia, 25,8 mg/dia e 21 mg/dia, respetivamente). No caso do selénio, as recomendações são semelhantes entre os três Comités, correspondendo as da EFSA/CE a AIs e sendo os valores superiores em crianças e adolescentes mais velhos. Os valores propostos para o zinco não apresentam grandes variações entre os Comités, à exceção dos valores propostos pela EFSA/CE para adolescentes com idades compreendidas entre os 15 e 17 anos (♂14,2 mg/dia;♀ 11,9 mg/dia), que são aproximadamente o dobro dos valores propostos pela FAO/OMS (♂ 8,6 mg/dia; ♀ 7,2 mg/dia). No que respeita ao magnésio, as recomendações do FNB/IOM são um pouco superiores às da FAO/OMS e cerca de metade das recomendações da EFSA/CE, com exceção dos valores do FNB/IOM para adolescentes entre os 14 e os 18 anos, que são superiores aos valores recomendados pelos outros dois Comités. Relativamente ao fósforo, não estão disponíveis recomendações da FAO/OMS, e os valores propostos pelo FNB/IOM são superiores aos das AI propostos pela EFSA/CE, sendo que na adolescência os valores do FNB/IOM (1250 mg/dia) chegam mesmo a ser o dobro dos apresentados pela EFSA/CE (640 mg/dia). No que concerne ao iodo os valores propostos pelos três Comités são semelhantes (Tabela 4).

A FAO/OMS não disponibiliza recomendações para os oligoelementos cobre, molibdénio, manganês, flúor e crómio, bem como também não disponibiliza recomendações para sódio e potássio. Os outros dois Comités apresentam recomendações, contudo apenas AI, denotando a escassez de evidência para formular outro tipo de recomendações (Tabela 4).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSAs necessidades nutricionais apresentam variações desde o nascimento até aos 18 anos, tendo em conta as particularidades do crescimento e maturação, características desta fase da vida. Assim se compreende que as recomendações para cada idade e sexo apresentem também variações (7), resultando num verdadeiro desafio para os profissionais de saúde que trabalham nutrição pediátrica. Mas, para além destas particularidades, a tarefa ainda se torna mais árdua por não existir consenso entre os diferentes Comités. Relativamente a Portugal, não existe a adoção oficial de um conjunto de recomendações, tornando-se difícil a interpretação e comparação dos resultados dos diferentes grupos de investigação, tendo em conta a disparidade dos critérios utilizados. A criação de recomendações nutricionais pressupõe a existência de um conjunto de evidências que nem sempre é possível obter. Por essa razão, para alguns nutrientes, não estão disponíveis, por exemplo, RDAs. De entre as evidências podemos citar a realidade socioeconómica e o estado nutricional e de saúde da população, mas também o alcance pretendido ou a população-alvo a que a recomendação se destina. Ora, a realidade em África ou na América do Sul é notoriamente diferente da Europa e dos EUA/Canadá e as recomendações da FAO/OMS terão necessariamente uma abrangência diferente das do FNB/IOM e das da EFSA/CE. Por outro lado, quando se tenta perceber exatamente o que suporta cada recomendação, nem sempre é fácil obter essa informação. Importa referir que neste aspeto, a EFSA/CE tem tido a preocupação de justificar as suas recomendações, que, em alguns casos, são as recomendadas por outros Comités. Por exemplo, no caso da proteína, a EFSA adotou em 2013 (24) os valores propostos em 2007 pela FAO/OMS (57) para as EAR (APR)/AR e RNI (SL)/PRI. A adoção destes valores teve por base o reconhecimento da abordagem que foi utilizada por este último Comité, que utilizou um modelo fatorial para estimar as necessidades proteicas a partir dos seis meses de idade (57). Assim, e atendendo à grande variação das necessidades, são propostos pela FAO/OMS valores mensais até ao sexto mês de vida e anuais até aos 17 anos, valores por isso mais específicos. Os valores propostos pelo FNB/IOM incluem intervalos de idade maiores e são superiores aos da FAO/OMS e da EFSA/CE até à idade da adolescência (Tabela 2).Relativamente ao valor percentual de energia para os hidratos de carbono, podemos verificar que as recomendações propostas pela FAO/OMS em 2003 são mais elevadas do que as recomendações propostas pela FNB/IOM e pela EFSA (Tabela 2). Tal facto poderá dever-se à maior abrangência das recomendações da FAO/OMS, uma vez que pretendem suprir as necessidades da população mundial. Estão disponíveis recomendações do FNB/IOM em gramas para toda a idade pediátrica tendo os outros Comités apenas disponíveis valores percentuais. Importa ainda referir que, estas últimas recomendações são as únicas que propõem valores de EAR/AR. No que diz respeito às recomendações da FAO/OMS, o AMDR proposto em 2003 para este macronutriente é transversal para adultos e a toda a idade pediátrica, sendo suportada esta recomendação no objetivo de prevenção das doenças crónicas


(55), tendo inclusive sido proposto na última revisão, feita em 2007, uma redução do seu limite inferior para 50% (61). No que à fibra diz respeito, não são propostas EAR/AR por nenhuma das três entidades, muito embora a OMS no seu documento de 2003, proponha um consumo de, pelo menos, 25 g por dia de fibra como recomendação transversal à vida, sendo no caso das RDA/RNI/PRI apenas propostas AIs pelo FNB/IOM e pela EFSA a partir do 1.º ano de vida.Em suma, numa análise global das recomendações emanadas pelas três entidades analisadas, de um modo geral, existe uma concordância relativa às recomendações em energia, proteína, lípidos e hidratos de carbono. Mesmo relativamente a este último macronutriente a FAO/OMS propôs, em 2007, uma revisão em baixa do contributo na distribuição energética total (55-75% versus 50%) (61). No que respeita às recomendações para as vitaminas observam-se diferenças substanciais entre os diferentes Comités, traduzindo provavelmente as necessidades dos diferentes públicos-alvo. Assim, a FAO/OMS apresenta recomendações mais elevadas para a vitamina A, C (até aos 3 anos). A FNB/IOM apresenta recomendações mais elevadas para as vitaminas D, E, K fósforo e para o ferro primeiros anos) e a EFSA/CE para a vitamina B12, biotina, ácido pantoténico vitamina C (após os 11 anos), e de zinco e magnésio na adolescência.As recomendações propostas pelos três Comités para os primeiros seis meses de vida têm por base o leite materno, uma vez que este é o alimento ideal a ser fornecido ao lactente, em exclusivo, no primeiro semestre de vida (59). Assim, enquanto a FNB/IOM propõe AIs para esta faixa etária, a FAO/OMS propõe valores com base no alimento ideal para os primeiros meses de vida, à exceção da vitamina K (56), e a EFSA decidiu não apresentar valores para esta faixa etária, reforçando que o consumo de leite materno é suficiente para cobrir as necessidades da maior parte dos nutrientes durante os primeiros seis meses de vida. Muito embora tenham sido contempladas neste art igo recomendações para toda a idade pediátrica, importa referir que não estão incluídas nesta revisão recomendações para alguns casos particulares, tais como o caso das crianças e adolescentes que pratiquem desporto de alta competição, crianças que apresentem patologias que exijam necessidades especiais e ainda casos de gravidez na adolescência (62). As EAR/AR são base de cálculo importante na caracterização da inadequação nutricional de uma população, contudo não estão disponíveis valores para as três entidades relativamente aos seguintes nutrientes: fibra, lípidos, ácido linoleico e alfa-linolénico, vitamina K, colina, ácido pantoténico, biotina, manganês, sódio, flúor, crómio e potássio. Nestes casos supracitados, e em outros casos (ex: recomendações da EFSA para a vitamina E) em que não estão disponíveis EAR/AR é utilizado o valor de AI para a caracterização da inadequação nutricional. Admite-se que uma ingestão habitual igual ou superior ao valor da AI seja indicador de uma baixa probabilidade de inadequação ao nível individual ou populacional. Contudo, se a média de ingestão for inferior ao valor da AI, não é possível determinar se a ingestão é adequada ou inadequada.Apenas estão disponíveis valores de EAR/AR para os hidratos de carbono, vitamina D, B1, B2, B6, ferro e cobre e de AIs para a vitamina K, colina, sódio, crómio e potássio propostos pelo FNB/IOM. E tendo em conta os 28 micronutrientes apresentados, a FAO/OMS apenas disponibiliza valores de EAR/AI para cinco deles: vitamina A, vitamina B12, ácido fólico, selénio e zinco. Estes aspetos enunciados poderão justificar a utilização mais frequente das recomendações do FNB/IOM em estudos de inadequação nutricional em crianças

portuguesas (Tabelas 2, 3 e 4).A heterogeneidade de referências utilizadas na literatura científica, por exemplo, para determinar a prevalência de inadequação nutricional em diferentes populações, complexifica a comparação entre diferentes estudos, que podem apresentar diferentes resultados, meramente pela utilização de diferentes recomendações. Um dos grandes desafios deste trabalho foi a utilização de diferentes pontos de corte e terminologia utilizados pelos três Comités. No que diz respeito ao FNB/IOM existe um grupo de tabelas com a informação sistematizada. Relativamente à EFSA/CE existe uma publicação independente para cada nutriente e que foram publicadas em anos diferentes. No caso da FAO/OMS, os documentos são mais difíceis de analisar, uma vez que não tem a informação tão sistematizada e no caso particular dos hidratos de carbono, é feita apenas uma proposta de alteração no último documento, sendo que desconhecemos se efetivamente já foi ou não adotada.Outra das dificuldades encontradas prendeu-se com o facto de não estarem disponíveis valores para todos os macro e micronutrientes para os três Comités, direcionando nesses casos a opção de escolha.As recomendações nutricionais não são um campo fechado, são pelo contrário um campo em constante atualização o que constitui também outro grande desafio nesta sistematização.Apesar das dificuldades em sumariar um enorme manancial de informação e a obrigatoriedade de tomar opções metodológicas tendo em vista conseguir comparar as recomendações propostas pelos três Comités (por exemplo, escolha de um valor de PAL para comparar as recomendações para a energia), consideramos que esta súmula da informação existente será muito relevante para apoiar atividades e decisões em saúde.

CONCLUSÕESEm conclusão, consideramos que a EFSA/CE é o Comité que descreve com maior clareza a metodologia utilizada para obter as suas recomendações, não significando que a FNB/IOM e a FAO/OMS não tenham efetuado todos esses procedimentos, contudo essa informação não está disponível.Após esta análise comparativa das diferentes recomendações, e apesar das recomendações do FNB/IOM serem as mais utilizadas, considera-se que as da EFSA/CE por serem mais recentes, uma vez que têm vindo a ser atualizadas desde 2010, por terem como população-alvo, a população europeia, na qual se inclui o nosso país, por serem baseadas numa metodologia sólida que inclui, nomeadamente, as recomendações dos outros dois Comités, possam vir a ser adotadas para a população portuguesa. A informação atualizada do consumo alimentar, bem como do estado nutricional em diferentes grupos etários da população portuguesa serão fundamentais como base para a discussão de quais as recomendações nutricionais mais adequadas à nossa população. A adoção oficial de recomendações nutricionais para a população portuguesa, por parte das entidades responsáveis, seria uma mais-valia para todos os que, por um motivo ou por outro, necessitam da sua utilização.

AGRADECIMENTOSEstudo realizado no âmbito da bolsa de Doutoramento SFRH/BD/89293/2012 da Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT), Portugal

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Neiva Souza1,2*; Ana Beatriz Baptistella1,2; Valéria Paschoal1,2; Andreia Naves1,2; Nayara Massunaga3; Renata Carnauba1,2; Gilberti Hubscher41 Universidade Cruzeiro do Sul, Rua Galvão Bueno, n.º 868, 01506 000 Liberdade, São Paulo, Brasil

2 VP Centro de Nutrição Funcional,Rua Carlos Petit, n.º 287 Térreo,04110 000 Vila Mariana, São Paulo, Brasil

3 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Setor de aterosclerose, lípides e biologia vascular,Rua Loefgren, n.º 1350,04040 001 Vila Clementino, São Paulo, Brasil

4 Universidade Federal de Santa Maria – UFSM Professor PhD Human Nutrition – Department of Food Science and Technology,Av. Roraima, n.º 1000,97105 900 Camobi, Santa Maria, Brasil


Neiva SouzaRua Carlos Petit, n.º 287 Térreo,04110 000 Vila Mariana, São Paulo, [email protected]


Recebido a 21 de fevereiro de 2016Aceite a 30 de dezembro de 2016

RESUMOA importância da alimentação é descrita há vários séculos. A nutrição, pelo adequado suporte nutricional, pode restabelecer o equilíbrio entre os sistemas orgânicos ao reduzir os riscos de doenças. A nutrição funcional compreende a relação entre estes diferentes sistemas ao avaliar sinais e sintomas de acordo com a individualidade bioquímica do paciente. O objetivo deste trabalho foi descrever e discutir conceitos da nutrição funcional e apresentar resultados de 13 pacientes com intervenção nutricional por 30 dias baseada nestes conceitos, ressaltando sua aplicabilidade na prática clínica nutricional. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline (via PubMed) e Lilacs, em sites institucionais e em livros relacionados ao tema por meio dos termos de indexação. A nutrição funcional, ao incorporar a relação entre a fisiologia, fatores emocionais, cognitivos e estruturais, e considerar aspectos genotípicos e bioquímicos individuais, traz uma prática avançada em avaliação, diagnóstico, tratamento e monitoramento nutricional utilizando ferramentas práticas e personalizadas, com o objetivo de promover saúde como vitalidade positiva. Pela escassez de publicações sobre a nutrição funcional, mais ensaios clínicos e estudos populacionais são necessários para evidenciar resultados com esta abordagem em que todos os pacientes tiveram sua glicemia, colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídeos diminuídos em um curto período de tempo.

PALAVRAS-CHAVEAlimento, Cortisol, Doenças crónicas e padrão dietético, Nutrição funcional, Nutriente, Saúde e nutrição, Sistemas biológicos, Stress psicológico

ABSTRACTThe importance of food is described for centuries. Nutrition, through proper nutritional support, can restore the balance between body systems, reducing the risk of diseases. Functional nutrition understands the relationship between these different systems, evaluating signs and symptoms according to the biochemical individuality of the patient. The objective of this review is describe and discuss concepts of functional nutrition, and shows the results of 13 patients with nutritional intervention for 30 days based in these concepts, highlighting the applicability in nutricionist’s clinical practice. The literature search was conducted in Medline (via PubMed) and Lilacs, institutional sites and books related to the topic through index terms listed below. Functional nutrition incorporate the relationship between physiology, emotional factors, cognitive and structural considering genotype and biochemical individual aspects, brings an advanced practical assessment, diagnosis and nutritional treatment and monitoring, using practical and customized tools, in order to promote health and positive vitality. Considering of the scarcity of publications about functional nutrition, more clinical trials and population research are needed to evidence results with this approach, in which all patients had their blood glucose, cholesterol, LDL-cholesterol and triglycerides decreased in a short period of time.

KEYWORDSFood, Cortisol, Chronic diseases and dietary pattern, Functional nutrition, Nutrient, Health and nutrition, Biological systems, Psychological stress

NUTRIÇÃO FUNCIONAL: PRINCÍPIOS E APLICAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICAFUNCTIONAL NUTRITION: PRINCIPLES AND CLINICAL PRACTICE APPLICATION

NUTRIÇÃO FUNCIONAL: PRINCÍPIOS E APLICAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICAACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 34-39 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0706


ARTIGO DE REVISÃOA.R.

INTRODUÇÃOA importância do alimento e sua relação com a saúde humana é descrita desde a antiguidade. No decorrer dos séculos, a ciência da medicina identificou diversas doenças associadas a deficiências nutricionais (1-4), dentre as quais as doenças crónicas não transmissíveis (DCNT) (5), que são agravadas por modificações no padrão dietético (6), redução da atividade física (7), stress e distúrbios emocionais (8,9), interferindo no funcionamento dos sistemas orgânicos

(5,6,10-16). Atualmente o cuidado no suporte nutricional, além de nutrir as células adequadamente, envolve o equilíbrio em fatores como stress, distúrbios emocionais, exposição a poluentes, pesticidas e substâncias sintéticas, fornecendo nutrientes e compostos bioativos envolvidos na modulação dos sistemas orgânicos de defesa e eliminação (19,20). Estes mecanismos manifestam-se por meio de sinais e sintomas, vieses importantes a serem observados na prática clínica. Nesse sentido, uma área de

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conhecimento da ciência da nutrição, definida como nutrição funcional, busca compreender de maneira científica e integrativa a relação entre os diferentes sistemas do organismo. O cerne está na avaliação das causas, manifestadas por sinais e no âmbito da individualidade bioquímica, a qual objetiva restabelecer o equilíbrio fisiológico, estrutural e emocional.

OBJETIVOSA presente revisão bibliográfica, de caráter narrativo, teve por objetivo descrever e discutir conceitos da nutrição funcional, compreendendo a importância e a aplicabilidade das interconexões metabólicas na prática clínica em nutrição para alcançar a saúde como vitalidade positiva com base na individualidade bioquímica e na integração entre os sistemas orgânicos, e apresentar dados de pacientes ambulatoriais com intervenção nutricional baseada nos princípios da nutrição funcional. METODOLOGIAPara contextualizar os conceitos e princípios da nutrição funcional foi realizada uma busca bibliográfica no período entre dezembro de 2015 e julho de 2016, através das bases de dados Medline (via PubMed) e Lilacs, dos sites institucionais da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Institute for Functional Medicine (IFM) e do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional (IBNF) e em livros relacionados ao tema por meio dos termos de indexação: food, nutrient, health AND nutrition, functional nutrition, chronic diseases AND dietary pattern, biological systems, cortisol, psychological stress.O estudo de caso teve delineamento exploratório-descritivo e incluiu 13 pacientes, homens e mulheres (18-54 anos) atendidos em ambulatório, mediante aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) da Universidade Cruzeiro do Sul n.º 168/2009. A metodologia envolveu aplicação de anamnese completa, aferição do peso (kg) e altura (m), utilizando balança eletrónica e estadiómetro, conforme os procedimentos descritos por Gordon, Chumlea e Roche (21); cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC; kg/m2) e classificação conforme critérios da OMS (22); mensuração das circunferências de abdómen (CA) com fita métrica, na região de maior circunferência (23). Os resultados dos exames laboratoriais de glicemia de jejum, colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade (HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos (TG) foram precedentes à intervenção, os quais fizeram parte da rotina médica de cada paciente, e após 30 dias de intervenção nutricional foram provenientes de exames laboratoriais solicitados na consulta inicial. A intervenção ocorreu por 30 dias e, decorrido este período, os mesmos foram novamente avaliados. Os dados são expressos em média ± desvio padrão. Todos os resultados dos pacientes foram analisados por variância (ANOVA) de teste de tukey. Foram consideradas diferenças estatísticas quando p< 0,05.

Nutrição funcional: conceitosA nutrição funcional é uma área de conhecimento da nutrição baseada na perspetiva da medicina funcional (24). O termo “funcional” aplica-se à manifestação de mudanças em processos fisiológicos básicos que refletem sintomas de duração, intensidade e frequência aumentadas, ou seja, não se resume apenas a doenças de origem conhecida, mas alterações precoces nas funções orgânicas que podem evoluir para doenças crónicas ao longo da vida (25). Os conceitos da nutrição funcional abrangem genética, intervenção clínica por meio da biologia em sistemas e a compreensão da influência de fatores ambientais e de estilo de vida no surgimento e progressão da doença (26). Dessa forma, a nutrição funcional, como uma ciência integrativa fundamentada em evidências científicas, incorpora a interação entre

os sistemas orgânicos por meio da relação entre a fisiologia, fatores emocionais, cognitivos e aspetos estruturais, no ato de avaliar aspetos genotípicos e bioquímicos individuais. Na prática clínica, objetiva aplicar condutas personalizadas para equilibrar funcional e nutricionalmente o organismo e modular respostas frente ao genótipo e a diferentes fatores que predisponham desequilíbrios e doenças, promovendo a saúde como vitalidade positiva (27).

Princípios da nutrição funcionalAs condutas da nutrição funcional são norteadas pelos seguintes princípios básicos (24,27):1. Individualidade bioquímica: princípio base para a terapia nutricional funcional, caracterizado por um conjunto de fatores genéticos, fisiológicos e bioquímicos individuais que orquestra o funcionamento do organismo e as necessidades nutricionais, as quais interagem com fatores ambientais (incluindo hábitos alimentares, toxinas, poluentes, stress mental e atividade física). Assim, cada indivíduo apresenta uma necessidade ou deficiência nutricional específica, que podem ser determinadas pela avaliação de sinais e sintomas que o mesmo apresenta ou pelo meio ambiente ao qual está exposto;2. Tratamento centrado no paciente: o foco do tratamento nutricional funcional é centrado no paciente e não na doença, uma vez que é considerada a inter-relação entre os sistemas orgânicos e a influência sofrida por fatores ambientais, socioeconómicos, emocionais, culturais, alimentares, bem como antecedentes individuais e familiares, utilização de medicamentos e prática de atividade física, indicando a individualidade dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Neste ponto, utiliza-se, conjuntamente, o sistema ATMs (Antecedents, Triggers, and Mediators– Antecedentes, Gatilhos e Mediadores) para a identificação dos desequilíbrios nutricionais e funcionais e subsequente obtenção do diagnóstico nutricional. Nesse sistema, os antecedentes incluem o histórico de vida e familiar (genético) do paciente; os gatilhos envolvem fatores que podem ser originários de stress físico, mental e oxidativo, traumas, radiação, lipopolissacarídeos bacterianos (LPS) e micro-organismos; os mediadores são componentes que podem estar associados a disfunções do organismo, nominados como mediadores químicos (hormonas, neurotransmissores, citocinas, radicais livres), subatômicas (íons), cognitivos ou emocionais (crença em relação à doença, sentimento de medo, ansiedade), sociais e culturais (relações interpessoais profissionais e familiares);3. Equilíbrio nutricional e biodisponibilidade de nutrientes: a absorção e a ação dos nutrientes em âmbito celular são dependentes não apenas da adequação da ingestão, mas também da razão de equilíbrio entre estes componentes – os quais agem em sinergismo dentro do organismo, da origem do alimento e sua forma de conservação e preparo, da forma química em suplementações, e, por fim, da condição absortiva e/ou patológica e da necessidade nutricional individual;4. Saúde como vitalidade positiva: segundo a OMS, saúde se refere ao perfeito estado de bem-estar físico, mental e social (28). O indivíduo deve ser avaliado como um organismo completo e tratado com o objetivo de modular os desequilíbrios existentes para restabelecer a relação positiva entre os sistemas, atingindo a saúde de forma plena, ou seja, com vitalidade positiva;5. Inter-relações pela teia de interconexões metabólicas: as interconexões metabólicas caracterizam um modo que permite elencar as inter-relações entre todos os processos bioquímicos do organismo e entre o sistema ATMs, permitindo a identificação dos desequilíbrios metabólicos associados às condições clínicas apresentadas pelo paciente, favorecendo o desmembramento das bases funcionais destes distúrbios para o tratamento de suas causas.

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Interconexões metabólicasPara a compreensão da interconexão entre os diferentes sistemas orgânicos e de seu impacto sobre determinadas condições clínicas, a nutrição funcional utiliza uma configuração gráfica em forma de teia que representa as interconexões metabólicas, sendo uma ferramenta desenvolvida pelo IFM que esquematiza as complexas inter-relações entre estes sistemas, facilitando a caracterização dos desequilíbrios clínicos de forma a ampliar a visão sobre o paciente. Neste processo são identificados diversos fatores bioquímicos, neurológicos, emocionais, mentais, hormonais, imunológicos e físicos e como modificações nestes pontos podem influenciar direta ou indiretamente a interação entre os sistemas, refletindo ou não em distúrbios orgânicos. Ainda, considera-se o sistema ATMs, o padrão de sono e relaxamento, a prática de atividade física, aspetos nutricionais e de hidratação, stress e resiliência, bem como relacionamento e convívio (Figura 1) (25,27,28). Assim, pode-se inferir que a utilização prática desta ferramenta amplia o diagnóstico nutricional do indivíduo, uma vez que permite a identificação dos principais pontos que direcionarão as condutas nutricionais dentro de um contexto que compreende a interconexão entre os sistemas orgânicos e suas vias metabólicas, considerando a condição clínica e a individualidade bioquímica do paciente para o restabelecimento do equilíbrio destes sistemas com a correção das possíveis deficiências nutricionais.

Ferramentas da nutrição funcional e tratamento nutricional Além da aplicação da teia das interconexões metabólicas e de uma anamnese com abordagem de funcionamento orgânico associada a fatores endógenos e exógenos, a nutrição funcional ainda utiliza ferramentas específicas para a avaliação da ingestão alimentar (recordatório alimentar), da disbiose (desequilíbrio da microbiota intestinal), do processo de destoxificação, de hipersensibilidades alimentares, do equilíbrio ácido-base e de infeção fúngica (27), complementadas pela investigação genética (doenças e polimorfismos) e de exames laboratoriais para corroborar os sinais e sintomas

(29,30) apresentados. Estes dados direcionarão um plano alimentar individualizado e equilibrado em macronutrientes, micronutrientes e compostos bioativos indispensáveis para recuperação plena do paciente com vitalidade positiva (31). O plano alimentar do paciente ainda engloba a aplicação de um programa denominado “6Rs” (Remover, Recolocar, Reinocular, Reparar, Reequilibrar e Reavaliar) (32), uma conduta focalizada na modulação dos desequilíbrios do trato gastrointestinal (TGI), diretamente relacionados com várias doenças sistémicas (33). Este programa sumariza interconexões bioquímicas e fisiológicas associadas ao TGI, direcionando (32): a remoção de patógenos, alergenos alimentares, xenobióticos, poluentes e fatores estressantes; o suporte para recolocar ácido clorídrico, enzimas digestivas, fatores intrínsecos e fibras, e para reinocular probióticos e prebióticos; a reparação da mucosa gastrointestinal com dieta não irritativa e hipoalergénica e com nutrientes envolvidos na restauração da função celular; o reequilíbrio de hábitos saudáveis, com suporte para restaurar a homeostase do paciente; e, por fim, a reavaliação dos objetivos traçados e alcançados e das condutas nutricionais, garantindo a manutenção de saúde plena.Quando necessário, são prescritas suplementações nutricionais para complementar o plano alimentar, respeitando as necessidades individuais do paciente, a biodisponibilidade e interação entre os nutrientes (34), a legislação vigente e os princípios da Dietary Reference Intake (DRI) (35).

Estudo de caso: intervenção nutricional baseada nos princípios da nutrição funcional Os pacientes foram acompanhados por 30 dias, sendo submetidos a um tratamento nutricional baseado nos princípios e conceitos da nutrição funcional anteriormente referidos. Os parâmetros bioquímicos de glicemia, CT, LDL-colesterol, HDL-colesterol, TG e antropométricos de peso, IMC, circunferência abdominal foram mensurados antes e após o tratamento nutricional (Tabela 1).O tratamento nutricional dos pacientes, baseado nos princípios e conceitos da nutrição funcional citados anteriormente, entre os quais



Sistemas orgânicos e interconexões metabólicas

Figura 1

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a intervenção individualizada no contexto da sua história de vida, o meio onde vive, hábitos alimentares, presença de sinais e sintomas e necessidades nutricionais individuais (Figura 2), promoveu a diminuição da glicemia, CT, LDL-colesterol (p≤ 0.05) e de TG (p< 0.01) (Tabela 1). Quanto às medidas de peso, CA e cálculo de IMC, mensurados antes e após intervenção nutricional, não mostraram diferença estatística, mesmo com dados diminuídos, o que requer maior tempo de acompanhamento para estas variáveis (Tabela 1).Marques et al. (36) em seu estudo de intervenção terapêutica aberto, com duração de 90 dias (n=14), corroboram alguns dos princípios da nutrição funcional ao mostrarem redução significante de peso, IMC e medidas corporais (soma das dobras cutâneas, circunferências

de cintura e abdómen, percentual de massa magra e gordura) com o seguimento de um padrão dietético baseado na manutenção do equilíbrio nutricional com a ingestão de alimentos frescos (predomínio de grãos integrais, proteínas animais e vegetais, verduras, legumes, frutas vermelhas e oleaginosas) juntamente com a redução no consumo de alimentos industrializados, com baixo teor de açúcar, doces, gorduras trans e saturadas, exclusão da ingestão de álcool.

ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕESO acometimento de pacientes com algum tipo de DCNT está associado a outros desequilíbrios como aumento da inflamação, alterações metabólicas, respostas autoimunes desordenadas, défice energético e deficiências nutricionais, os quais podem estar relacionados a hábitos alimentares e estado nutricional. Neste sentido, é evidente que uma das principais causas para a maioria das DCNT se enquadra no estilo de vida do indivíduo, especialmente em relação às escolhas alimentares (37-39). Dentro desta perspetiva e considerando a teia das interconexões metabólicas, destaca-se o ponto central do indivíduo, no qual os aspetos mentais, emocionais e espirituais podem influenciar de maneira substancial o equilíbrio funcional de todos os sistemas orgânicos. Diferentes autores reportam um aumento na sobrecarga emocional e stress nos dias atuais (40, 41), condição que implica na desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e altera os níveis de cortisol (42, 43). A elevação crónica dos níveis desta hormona, por sua vez, poderá refletir em desequilíbrios sistémicos. O sistema de defesa e reparo pode impactar negativamente sobre o microbioma intestinal humano e sistema imunológico, como consequência alterar respostas inflamatórias por meio do aumento de citocinas pró-inflamatórias (como IL-1, IL-6 e TNF-alfa) (44), e interferir no sistema de energia por

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Variação de parâmetros bioquímicos antes e após o tratamento nutri-cional baseado nos princípios da nutrição funcional

Tabela 1

PARÂMETRO MÉDIA ± DP p

Pré Pós

Glicose (mg/dL) 114,8±28,9 100,3±17,5 0,05Colesterol total (mg/dL) 204,0±32,1 179,8±29,3 0,05

LDL-c (mg/dL) 126,0±16,8 114,3±32,6 0,05

HDL-c (mg/dL) 55,0±12,9 51,9±13,9 0,06

Triacilglicerol (mg/dL) 187,3±30,6 110,0±42,1 0,01

Peso (kg) 79,6±15,7 77,0±15,3 0,07

IMC (kg/m2) 29,6±3,8 28,9±3,7 0,09

CA (cm) 101,8±12,8 99,3±6,8 0,06

Diferença estatística p≤0,05CA: Circunferência abdominalIMC: Índice de massa corporal

Interconexões metabólicas dos principais sinais e sintomas relatados pelos pacientes incluídos no estudo de caso

Figura 2

A figura ilustra as interconexões metabólicas dos sinais e sintomas, com intervenção nutricional prescrita individualmente a cada paciente em estudo. Os princípios da nutrição foram reequilibrar os sistemas e restabelecer o funcionamento integrado e gerar saúde do indivíduo. Neste sentido, foram modificados padrões alimentares que estivessem contribuindo para o surgimento ou agravo destes desequilíbrios, por meio do programa 6Rs e de um plano alimentar completo com a inclusão de diferentes alimentos preferencialmente naturais, de origem vegetal ou animal, com propriedades nutricionais e funcionais importantes para a modulação dos principais sinais e sintomas. Respeitando a individualidade dos antecedentes, gatilhos, mediadores, sinais e sintomas dos pacientes e as recomendações dietéticas vigentes, foram prescritas, quando necessárias, suplementações nutricionais de prebióticos e probióticos, para o restabelecimento das funções intestinais, vitaminas e minerais, para os sinais e sintomas associados principalmente aos pontos de integridade estrutural, energia, destoxificação e comunicação, e ácidos graxos poli-insaturados da série ômega-3, para os pontos de comunicação, integridade estrutural, defesa e reparo. A toda esta integralidade nominamos de nutrição funcional.

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afetar vias bioquímicas envolvidas no metabolismo energético, defesa antioxidante e função mitocondrial, pontos relevantes na obesidade e síndrome metabólica (45). No sistema de assimilação, o stress e/ou sobrecarga emocional podem predispor distúrbios gástricos e intestinais com alteração de microbioma (46,47), ao prejudicar diretamente a digestão, absorção, disponibilidade de nutrientes e compostos ativos, aumentando os riscos de deficiências nutricionais; além disso, favorece a passagem de moléculas mal digeridas para o intestino e circulação sanguínea, impactando em reações imunológicas que podem prejudicar o sistema de integridade estrutural de ossos, articulações e músculos (27). Esta condição também pode comprometer o funcionamento hepático (47), interferindo no sistema de biotransformação e eliminação de xenobióticos, metais pesados, carcinógenos e toxinas, o que fragiliza as funções dos demais sistemas e acarreta maior susceptibilidade a doenças hepáticas, cancro, obesidade entre outras (48). O cortisol em níveis elevados, devido a sua capacidade de afetar diferentes vias bioquímicas, pode relacionar-se com o sistema de transporte por representar um risco cardiovascular (10) e, ainda, com o sistema de comunicação, desregulando a transmissão e a responsividade de componentes imunológicos, hormonais e neurotransmissores impactando sobre o controlo da mente e emoções (49, 50), formando um ciclo vicioso. Os resultados do estudo de caso apontaram que pacientes abordados desta forma alcançaram resultados de melhora com a intervenção de curto período de tempo. Portanto, fica evidente a importância de se considerar na avaliação e diagnóstico nutricional os aspetos inerentes à biologia de sistemas e à individualidade genética e bioquímica, pois permitem identificar os caminhos moleculares que levam à saúde ou à doença, direcionando o tratamento nutricional funcional, descrito anteriormente, para a obtenção da saúde como vitalidade positiva. Ao considerar a escassez de publicações sobre a nutrição funcional, mais ensaios clínicos e estudos populacionais precisam ser conduzidos para a confirmação dos resultados apresentados com esta abordagem.

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40 40 OS NUTRICIONISTAS E OS CUIDADOS PALIATIVOSACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 40-43 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0707


Isabel Ferraz Pinto1*; Claudinei José Gomes Campos11 Universidade Estadual de Campinas – Faculdade de Enfermagem, Rua Tessália Vieira de Camargo, n.º 126, Cidade Universitária “Zeferino Vaz”,Campinas, SP, BrasilCEP 13083-887


Isabel PintoUniversidade de Campinas – Faculdade de EnfermagemRua Tessália Vieira de Camargo, n.º 126,Cidade Universitária “Zeferino Vaz”,Campinas, SP, BrasilCEP [email protected]


Recebido a 8 de junho de 2016Aceite a 9 de dezembro de 2016

RESUMOA importância da integração de Nutricionistas em serviços de cuidados paliativos oncológicos começa a ser discutida com maior evidência atualmente, dada a importância emergente da assistência alimentar e nutricional para o bem-estar dos pacientes e suas famílias e a qualidade dos serviços oferecidos. Nesta área, o trabalho desenvolvido pelos Nutricionistas tem-se tornado particularmente relevante no contexto de intervir e iniciar os cuidados paliativos mais cedo na trajetória da doença oncológica, mas é também importante no contexto da doença avançada, para a melhoria da experiência alimentar e qualidade de vida. No entanto, quer ao nível do conhecimento científico quer do desenvolvimento da prática profissional, são muitas as questões que permanecem por ser esclarecidas. Este trabalho teve como objetivo contextualizar o papel do Nutricionista nos cuidados paliativos oncológicos e discutir os fatores envolvidos na integração de Nutricionistas neste tipo de serviços.

PALAVRAS-CHAVEAssistência nutricional, Cuidados paliativos oncológicos, Equipa multidisciplinar, Nutricionistas

ABSTRACTCurrently, the importance of nutritionists’ integration in cancer palliative care services starts to be discussed more evidently, given the emerging importance of nutritional care in the assistance of patients and their families. The work developed by nutritionists has become particularly relevant in the context of intervening and initiating palliative care earlier in the course of oncological diseases, but is also important in advanced disease, to improve food experience and quality of life. However, in terms of scientific knowledge or development of professional practice, there are many issues that remain to be clarified. This study aimed to contextualize the nutritionists’ role in cancer palliative care and discuss the factors involved in the integration of nutritionists in this type of services.

KEYWORDSNutritional care, Cancer palliative care, Multidisciplinary team, Nutritionists

OS NUTRICIONISTAS E OS CUIDADOS PALIATIVOSNUTRITIONISTS AND PALLIATIVE CAREARTIGO PROFISSIONAL

A.P.

INTRODUÇÃOOs Cuidados Paliativos - definição e conceitos relevantesA Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidados paliativos como:

“(...)uma abordagem ou tratamento que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais (1).”

Os cuidados paliativos são uma filosofia de cuidar e um sistema altamente estruturado para prestação de cuidados a pacientes e famílias com doenças debilitantes e/ou que ameacem a vida (2). Reconhecendo o potencial de ação dos cuidados paliativos quando implementados mais cedo na trajetória da doença, a OMS recomenda um modelo de intervenção em que as ações paliativas têm início já

no momento do diagnóstico, e os cuidados paliativos desenvolvem-se de forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o curso da doença (1, 2). Os cuidados paliativos podem também, por si só, ser o principal foco assistencial (2). Em alguns países ou contextos assistenciais específicos, os cuidados paliativos continuam muito associados à “terminalidade” e “fim de vida”, e não ao um modelo integrado de atuação face à doença, sustentado pela OMS, fato que parece estar relacionado com o grau de desenvolvimento deste tipo de cuidados (3). Os pacientes e famílias em cuidados paliativos sofrem de um conjunto complexo de sintomas físicos, psicológicos, espirituais e sociais, pelo que o trabalho de equipa é considerado como uma condição fundamental para a prestação de cuidados de qualidade (4). Os serviços de cuidados paliativos devem organizar-se em torno de uma rede de ações que, dependendo da realidade onde se encontra inserida, poderá ser composta por unidades

41OS NUTRICIONISTAS E OS CUIDADOS PALIATIVOSACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 40-43 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0707ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

de internamento, equipas de suporte (hospitalares e comunitárias) e centros de dia, destinadas ao controlo de ocorrências clínicas, ao apoio aos familiares e aos cuidados de fim de vida, entre outras (1). A abordagem paliativa, desde sempre próxima à oncologia, tem sido transferida para outros cenários clínicos, beneficiando atualmente a assistência das doenças neurológicas degenerativas, das doenças cardíacas e pulmonares avançadas e do Síndrome da imunodeficiência adquirida, entre outras. Os cuidados paliativos podem igualmente estar organizados em serviços de adulto ou pediátricos (5).Os princípios que orientam a prática dos Cuidados Paliativos encontram-se resumidos na Tabela 1.

caracterizam esta síndrome do seguinte modo:“(…) síndrome multifactorial, (…) que representa um continuum de fases clínicas (pré-caquexia, caquexia e caquexia refractária) (…), definida por uma perda contínua de massa muscular esquelética (com ou sem perda de massa gorda), que não pode ser completamente revertida pelo suporte nutricional convencional e leva a uma degradação funcional progressiva. A sua fisiopatologia é caracterizada por um balanço proteico e energético negativo, provocado por uma combinação variável de ingestão de alimentos reduzida e metabolismo anormal (13).”

Na doença oncológica, esta síndrome envolve uma reação inflamatória estabelecida entre o tumor e hospedeiro, mediada por um conjunto de agentes, tais como, citoquinas, mecanismos hipotalâmicos e neurotransmissores (14). O impacto desta síndrome parece depender da sua progressão, mas na caquexia refratária a perda de peso e degradação funcional é normalmente irreversível, pelo que a atuação clínica centra-se no controlo de sintomas associados e na melhoria da qualidade de vida e conforto de pacientes e suas famílias (14). A todo este espetro sintomático intrínseco à condição de doença oncológica associam-se muitos fatores extrínsecos dependentes da “institucionalização”, que contribuem para um maior agravamento da condição física e psicossocial desta população. Muitos estudos têm consistentemente identificado que os serviços de entrega e apoio à ingestão das refeições e o ambiente onde as mesmas são ingeridas são muitas vezes inflexíveis, mal-adaptados, de má qualidade ou simplesmente não condutivos da ingestão alimentar, fatores identificados como exacerbadores dos sintomas de impacto nutricional e em particular da anorexia (15-17).Perante este cenário, a perda de peso progressiva e a desnutrição tornam-se uma complicação major das doenças oncológicas e assim, fatores importantes de pior prognóstico e menor qualidade de vida (18-20). Este espetro sintomático e suas consequências podem, por sua vez, gerar o que atualmente alguns cientistas denominam de distress alimentar, fenómeno que constitui uma poderosa e frequente fonte de mal-estar psicossocial, para os pacientes e as suas famílias (21, 22). Um conjunto de mecanismos foi já identificado como capaz de despoletar mal-estar psicossocial. Entre eles encontram-se as alterações no processo normal de preparação das refeições, a ausência de prazer e convívio social durante as mesmas, a falta de atenção aos problemas nutricionais e alimentares pelos profissionais de saúde, o tabu de diálogo em torno destas questões, a ausência de reconhecimento por parte dos familiares e/ou pacientes das alterações alimentares como parte do processo de morte (negação) e as tentativas malsucedidas de reversão da perda de peso, entre muitos outros (21, 22). Os efeitos psicossociais do distress alimentar são articulados através de um conjunto de emoções negativas que incluem: confusão, desespero, preocupação, ansiedade, medo, angústia, frustração, culpa, raiva, entre muitas outras (21).Dados na literatura sugerem que um estado nutricional adequado associa-se a uma maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância ao tratamento oncológico (18-20). Por sua vez, a melhoria do estado nutricional parece estar associada ao aumento da qualidade de vida e capacidade funcional dos pacientes oncológicos (23-26). Do mesmo modo, mesmo em pacientes com cancro avançado, a literatura sugere que a assistência alimentar e nutricional personalizada contribui para um melhor controlo de sintomas, promove uma melhor ingestão alimentar e impacta positivamente na qualidade de vida dos pacientes e suas famílias (10, 14, 27, 28). Mais ainda, a identificação e implementação de estratégias de actuação, que promovam o coping e atenuem os efeitos psicossociais relacionados com a síndrome da caquexia e os demais efeitos alimentares e nutricionais do cancro

Princípios que orientam a prática dos Cuidados Paliativos (1, 2)

Tabela 1

- Oferecer alívio para a dor e outros sintomas.- Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal.- Não acelerar, nem retardar a morte.- Integrar os aspetos psicológicos, sociais e espirituais nos cuidados ao doente e sua família.- Oferecer um sistema de apoio para ajudar os doentes a viver tão ativamente quanto possível até à morte. - Oferecer um sistema de apoio à família durante a doença e luto.- Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente a evolução da doença.- Ser aplicável desde o início do curso da doença, em conjunto com outras terapias, que se destinam a prolongar a vida, tais como a quimioterapia ou terapia de radiação.- Incluir as investigações necessárias para melhor compreender e tratar as complicações clínicas angustiantes.

Os Cuidados Paliativos em Oncologia – a visão integrativaMuito embora os estudos continuem a alertar para uma referenciação demasiadamente tardia para os cuidados paliativos, os cuidados oncológicos parecem estar lentamente a transitar, de intervenções oferecidas de forma episódica e sequencial, para um continuum de cuidados onde os cuidados paliativos estão integrados para além da assistência na “terminalidade” (2, 3).Os pacientes oncológicos desenvolvem frequentemente sintomas físicos e psicossociais, podendo sofrer de declínio funcional, juntamente com preocupações espirituais e sociais. Do mesmo modo, as suas famílias experimentam regularmente sofrimento físico e emocional (6). As recomendações atuais indicam que, dada a severidade e o impacto da doença oncológica e tratamentos associados, os cuidados oncológicos devem integrar todas as fases, desde a prevenção da doença à prevenção do sofrimento (7). Estudos recentes demonstram que a integração dos cuidados paliativos em fases precoces da progressão da doença oncológica, parece melhorar a qualidade de vida e sobrevida de pacientes recém-diagnosticados (2, 3, 8). Do mesmo modo, alguns autores defendem que, mesmo em populações com doença oncológica avançada, através da implementação de abordagens multimodais, os cuidados paliativos podem assumir uma função reabilitadora, para além do convencional controlo de sintomas e melhoria da qualidade de vida (9). Importância da intervenção nutricional em cuidados paliativos oncológicos – considerações geraisA natureza metabólica da doença oncológica, a toxicidade e as alterações fisiológicas decorrentes dos tratamentos oncológicos e a evolução da própria doença provocam nos pacientes uma miríade de sintomas. São exemplo: dor, astenia, anorexia, saciedade precoce, náusea, vómito, disfagia, mucosite, alteração do paladar e cheiro, xerostomia, obstipação, diarreia, alteração da absorção de nutrientes e aversão a alimentos específicos, entre outros (11, 12). Muitos destes sintomas reúnem-se de forma complexa e interdependente em uma síndrome, intitulada síndrome da caquexia (13). Fearon et al

42 42

avançado, parecem ir de encontro aos desejos e necessidades dos pacientes e suas famílias, promovendo conforto e alívio emocional (21, 22, 29, 30).

O papel do Nutricionista nos serviços de cuidados paliativos oncológicosA presença dos Nutricionistas nos serviços de cuidados paliativos oncológicos começa a ser discutida com maior evidência, dada a importância emergente da assistência alimentar e nutricional no cuidado dos pacientes e famílias, os benefícios para o trabalho de equipa e a melhoria dos serviços oferecidos. Neste contexto, os Nutricionistas podem constituir uma mais-valia no processo de cuidado alimentar e nutricional através da implementação de rotinas de avaliação e intervenção nutricional, otimização da oferta de aconselhamento alimentar e nutricional personalizado, promoção da adaptação e flexibilização das rotinas alimentares institucionais e reforço do diálogo entre pacientes, familiares e outros membros da equipa, em torno de assuntos relacionados com a alimentação e nutrição (31-35). Recentemente, um estudo qualitativo realizado com Nutricionistas que trabalhavam em serviços de cuidados paliativos europeus apontou que os Nutricionistas sentiam o seu trabalho valorizado pelos pacientes e suas famílias, entre outros aspetos, por este contribuir para o alívio da ansiedade e do conflito em torno das questões alimentares e ser uma fonte de informação credível, sobre controlo de sintomas de impacto nutricional e a síndrome da caquexia (36). Todos os participantes envolvidos neste estudo consideravam-se capazes de entender o fenómeno alimentar como multidimensional, algo que lhes permitia trabalhar de forma mais íntima e dinâmica no bem-estar psicossocial dos pacientes paliativos e suas famílias e aproximar-se de modo mais assertivo das suas expectativas de melhoria de qualidade de vida (36). A assistência alimentar e nutricional promotora de bem-estar psicossocial poderá ser interpretada como uma das práticas norteadoras dos Nutricionistas que trabalham em cuidados paliativos oncológicos. A exígua literatura existente sobre este tema identifica como exemplos desta atividade: o fornecimento de informação e aconselhamento personalizado, o diálogo aberto em torno de tópicos como, perda de peso, alterações alimentares, presença e efeito disruptivo dos mecanismos de suporte alimentar/nutricional, o apoio na descoberta de novos mecanismos de controlo e realização da ingestão alimentar, e a modificação das rotinas assistenciais relacionadas com a alimentação institucional, entre muitas outras (21).

A integração de Nutricionistas em serviços de cuidados paliativos – panorama e fatores envolvidosAlgumas evidências sugerem que, na maioria dos países europeus, o número de Nutricionistas presentes em serviços de cuidado paliativos oncológicos é ainda limitado, e que aqueles que aí trabalham podem enfrentar problemas ao nível da sua completa integração e reconhecimento profissional (36). Comparativamente, em países como o Reino Unido, o Canadá e os Estados Unidos da América, onde o movimento paliativista nasceu e mais precocemente se expandiu, os Nutricionistas parecem estar melhor integrados na prestação destes cuidados (32, 33, 37, 38). Numa das maiores pesquisas realizadas sobre a prestação de cuidados paliativos na Europa, a presença de Nutricionistas e o seu envolvimento com este tipo de serviços não foram estudados, deixando os investigadores com a falta de dados descritivos confiáveis (39). Do mesmo modo, em Portugal não existem dados publicados sobre este tema. A presença de Nutricionistas em serviços de cuidados paliativos oncológicos parece estar relacionada com o desenvolvimento do movimento paliativista, suas características de funcionamento e

OS NUTRICIONISTAS E OS CUIDADOS PALIATIVOSACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 07 (2016) 40-43 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2016.0707


acesso a recursos (4, 5, 36). Do mesmo modo, o nível de integração e reconhecimento dos processos de assistência alimentar e suporte nutricional no continuum de cuidar em oncologia parecem também desempenhar um papel fundamental a este nível (4, 5, 36). O reduzido número de estudos científicos que explorem a ação de Nutricionistas em serviços de cuidados paliativos oncológicos e o seu papel na qualidade assistencial dos pacientes e suas famílias é um importante aspeto a ter em conta nesta discussão, assim como, o escasso trabalho desenvolvido em torno da determinação de práticas e competências profissionais especificas nesta área. Estes fatores parecem contribuir para a existência de um importante “erro de perceção” do papel dos Nutricionistas, por parte dos outros profissionais de saúde e dos órgãos superiores de decisão administrativa (36). Alguns autores alertam ainda para um viés de tomada de decisão, presente em muitos serviços de cuidados paliativos, causado por um foco nos cuidados de fim de vida, onde os cuidados alimentares e nutricionais não são tão relevantes (21).De ressaltar que todos os processos de cuidado alimentar e nutricional envolvem uma prática de equipa. O funcionamento em equipa, em qualquer sistema de saúde, é dependente de um conjunto de variáveis (culturais, sociais, comunicacionais, educacionais, pessoais), onde a fusão de diversos papeis profissionais e competências se dá através de um processo dinâmico e complexo (40). No contexto dos cuidados paliativos, a literatura tem destacado a necessidade de esclarecer papéis profissionais e mapear as competências necessárias das várias disciplinas que trabalham de forma interprofissional (41-43). Igualmente, a necessidade de atender às necessidades do paciente paliativo e sua família coloca as equipas num modo de funcionamento exigente e permanentemente desafiado pela realidade clínica e profissional que enfrentam (44).Dados indicam que os Nutricionistas, que se encontram inseridos em serviços de cuidados paliativos oncológicos, consideram o trabalho em equipa crucial para a sua atuação neste contexto, e que o desenvolvimento de uma estratégia de assistência alimentar e nutricional é um processo conjunto, traçado de acordo com o plano terapêutico definido pela equipa, para o paciente e sua família (36). Do mesmo modo, muitas das atividades realizadas pelos Nutricionistas neste contexto eram atividades de apoio direto ao funcionamento do serviço e da equipe, tais como, o apoio à adequação das rotinas de distribuição e oferta alimentar e o desenvolvimento de atividades formativas (36). Por último, cabe destacar o défice de informação e treinamento específico disponível sobre processo de cuidado alimentar e nutricional em cuidados paliativos oncológicos e a ausência de uma rede formal de Nutricionistas, que potencie a investigação e a partilha de conhecimento sobre este tema e contribua para a redução do sentimento de isolamento profissional, comum entre os mesmos (36).

ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕES No contexto dos cuidados paliativos oncológicos, a prática assistencial do Nutricionista apresenta-se como uma releitura das práticas profissionais “convencionais”, realizada à luz dos princípios e da filosofia dos cuidados paliativos, que expande o seu grau de atuação e reúne, assim, o potencial de geral dúvidas e conflitos, mas também oportunidades de atuação e expansão profissional.Este artigo descreve, face ao conhecimento atual do tema, o papel da assistência alimentar e nutricional nos cuidados paliativos oncológicos, posicionando a ação dos Nutricionistas como um importante fator para a qualidade do serviço oferecido e o bem-estar dos pacientes e suas famílias. O cuidado nutricional e alimentar é discutido como uma prática interdisciplinar e a atuação do Nutricionista neste contexto, como dependente do trabalho de equipa.

43

O impacto das limitações do conhecimento científico atual na discussão que este trabalho promove é de ressaltar, pois estas parecem pejorativas ao desenvolvimento da prática profissional neste contexto. De destacar, a necessidade de ampliar a descrição das atividades de assistência alimentar e nutricional de interesse para os cuidados paliativos oncológicos, dada a heterogeneidade da população assistida e objetivos terapêuticos. Um maior esclarecimento sobre os modelos de integração de Nutricionista em serviços de cuidados paliativos poderá também ser útil para o esclarecimento das forças, oportunidades, fragilidades e ameaças à atuação dos Nutricionistas nesta área.

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A Acta Portuguesa de Nutrição é uma revista de índole científica e profissional, propriedade da Associação Portuguesa dos Nutricionistas (APN), que tem o propósito de divulgar trabalhos de investigação ou de revisão na área das Ciências da Nutrição para além de artigos de carácter profissional, relacionados com a prática profissional do Nutricionista. Esta Revista dá continui-dade ao trabalho iniciado pela Revista Nutrícias, lançada em 2001 pela APN.Tem periodicidade trimestral, com uma edição em papel (abril-junho) e as restantes em formato exclusivamente digital e disponibilizadas no website da revista. É distribuída gratuitamente junto dos associados da APN, instituições da área da saúde e nutrição e empresas agroalimentares.São aceites para publicação os artigos que respeitem os seguintes critérios:- Apresentação de um estudo científico atual e original ou uma revisão bibliográfica de um tema ligado à alimentação e nutrição; apresentação de um caso clínico; ou um artigo de carácter profissional com a descrição e discussão de assuntos relevantes para a atividade profissional do Nutricionista.- Artigos escritos em Português (com o Acordo Ortográfico de 1990) ou Inglês.Os artigos devem ser submetidos para publicação diretamente no site:www.actaportuguesadenutricao.pt.

REDAÇÃO DO ARTIGOSerão seguidas diferentes normas de publicação de acordo com o tipo de artigo:1. Artigos originais2. Artigos de revisão 3. Casos clínicos4. Artigos de carácter profissional

1. ARTIGOS ORIGINAISO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, grá-ficos e tabelas) não deve ultrapassar as 10 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral. O artigo de investigação original deve apresentar-se estruturado pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Introdução; 5.º Objetivo(s); 6.º Metodologia; 7.º Resultados; 8.º Discussão dos resultados; 9.º Conclusões; 10.º Agradecimentos (facultativo); 11.º Referências Bibliográficas; 12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas.

1.º TítuloO título do artigo deve ser o mais sucinto e explícito possível, não ultrapassando as 15 palavras. Não deve incluir abreviaturas. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.2.º ResumoO resumo poderá ter até 300 palavras, devendo ser estruturado em Introdução, Objetivos, Métodos, Resultados e Conclusões. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.3.º Palavras-Chave Indicar uma lista por ordem alfabética com um máximo de seis palavras-chave do artigo. Deve ser apresentada em Português e em Inglês.4.º Introdução A introdução deve incluir de forma clara os conhecimentos anteriores sobre o tópico a abordar e a fundamentação do estudo.As abreviaturas devem ser indicadas entre parêntesis no texto pela primeira vez em que foram utilizadas.As unidades de medida devem estar de acordo com as normas internacionais. As referências bibliográficas devem ser colocadas ao longo do texto em numeração árabe, entre parêntesis curvos. 5.º Objetivo(s) Devem ser claros e sucintos, devendo ser respondidos no restante texto. 6.º Metodologia Deve ser explícita e explicativa de todas as técnicas, práticas e métodos utilizados, devendo fazer-se igualmente referência aos materiais, pessoas ou animais utilizados e qual a referência temporal em que se realizou o estudo/pesquisa e a análise estatística nos casos em que se aplique. Os métodos utilizados devem ser acompanhados das referências bibliográficas cor-respondentes.Quando se reportarem investigações com humanos, é necessário indicar o uso do Consen-timento Informado e a aprovação do projeto de investigação por uma Comissão de Ética. Os autores também devem indicar que os procedimentos experimentais estiveram de acordo com a Declaração de Helsínquia.No reporte de experiências com animais, é necessário indicar os cuidados utilizados para o tratamento dos mesmos.7.º Resultados Os resultados devem ser apresentados de forma clara e didática para uma fácil perceção. Deve fazer-se referência às figuras, gráficos e tabelas, indicando o respetivo nome e número árabe e entre parêntesis. Ex.: (Figura 1). Não deverá ser excedido um limite de 6 representações no total de figuras, gráficos e tabelas. 8.º Discussão dos resultados Pretende-se apresentar uma discussão dos resultados obtidos, comparando-os com estudos anteriores e respetivas referências bibliográficas, indicadas ao longo do texto através de número árabe entre parêntesis. A discussão deve ainda incluir as principais limitações e vantagens do estudo e as suas implicações.9.º Conclusões De uma forma breve e elucidativa devem ser apresentadas as principais conclusões do estudo. Devem evitar-se afirmações e conclusões não baseadas nos resultados obtidos.10.º Agradecimentos A redação de agradecimentos é facultativa. Se houver situações de conflito de interesses devem ser referenciados nesta secção.11.º Referências Bibliográficas Devem ser numeradas por ordem de citação ou seja à ordem de entrada no texto, colocando-se o número árabe entre parêntesis curvos.A indicação das referências bibliográficas no final do artigo deve ser apresentada segundo o estilo Vancouver.

Devem citar-se apenas artigos publicados (incluindo os aceites para publicação “in press”) e deve evitar-se a citação de resumos ou comunicações pessoais.Devem rever-se cuidadosamente as referências antes de enviar o manuscrito.12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendasAo longo do artigo a referência a figuras, gráficos e tabelas deve estar bem percetível, devendo ser colocada em número árabe entre parêntesis. Estas representações devem ser colocadas no final do documento, a seguir às referências bibliográficas do artigo, em páginas separadas, e a ordem pela qual deverão ser inseridos terá que ser a mesma pela qual são referenciados ao longo do artigo. As legendas deverão aparecer por cima das figuras, gráficos ou tabelas, referenciando-se com numeração árabe (ex.: Figura 1). Devem ser o mais explícitos possível, de forma a permitir uma fácil interpretação do que estiver representado. No rodapé da representação deve ser colocada a chave para cada símbolo ou sigla usados na mesma. O tipo de letra a usar nestas representações e legendas deverá ser Arial, de tamanho não inferior a 8.

2. ARTIGOS DE REVISÃO O número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 12 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Caso o artigo seja uma revisão sistemática deve seguir as normas enunciadas anteriormente para os artigos originais. Caso tenha um carácter não sistemático deve ser estruturado de acordo com a seguinte ordem:1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Texto principal; 5.º Análise crítica; 6.º Conclusões; 7.º Agradecimentos (facultativo); 8.º Referências Bibliográficas; 9.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

4.º Texto principalDeverá preferencialmente incluir subtítulos para melhor perceção dos vários aspetos do tema abordado.5.º Análise críticaDeverá incluir a visão crítica do(s) autor(es) sobre os vários aspetos abordados.

3. CASOS CLÍNICOSO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Considera-se um caso clínico um artigo que descreva de forma pormenorizada e fundamentada um caso cuja publicação se justifique tendo em conta a sua complexidade, diagnóstico, raridade, evolução ou tipo de tratamento diferenciado. Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Introdução; 5.º Descrição do Caso Clínico; 6.º Análise crítica; 7.º Conclusões; 8.º Agradecimentos (facultativo); 9.º Referências Bibliográficas; 10.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

5.º Descrição do Caso Clínico; Deve ser explícita e explicativa de todos os aspetos que caracterizem o caso clínico, baseado em casos reais, mas sem referência direta ao indivíduo apresentado. Apenas deverão ser indi-cados dados meramente exemplificativos ou vagos (ex.: indivíduo A).

4. ARTIGOS DE CARÁCTER PROFISSIONALO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Nesta categoria inserem-se os artigos que visem uma abordagem ou opinião sobre um deter-minado tema, técnica, metodologia ou atividade realizada no âmbito da prática profissional do Nutricionista.Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Texto principal; 5.º Análise crítica; 6.º Conclusões; 7.º Agradecimentos (facultativo); 8.º Referências Bibliográficas; 9.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. As orientações destes pontos foram referidas anteriormente nos pontos 1 e 2.

TRATAMENTO EDITORIALAquando da receção todos os artigos serão numerados, sendo o dito número comunicado aos autores e passando o mesmo a identificar o artigo na comunicação entre os autores e a revista.Os textos, devidamente anonimizados, serão então apreciados pelo Conselho Editorial e pelo Conselho Científico da revista, bem como por dois elementos de um grupo de Revisores indi-gitados pelos ditos Conselhos. Na sequência da citada arbitragem, os textos poderão ser aceites sem alterações, rejeitados ou aceites mediante correções, propostas aos autores. Neste último caso, é feito o envio das alterações propostas aos autores para que as efetuem dentro de um prazo estipulado. A rejeição de um artigo será baseada em dois pareceres negativos emitidos por dois revisores independentes. Caso surja um parecer negativo e um parecer positivo, a decisão da sua publicação ou a rejeição do artigo será assumida pelo Editor da revista. Uma vez aceite o artigo para publicação, a revisão das provas da revista deverá ser feita num máximo de três dias úteis, onde apenas é possível fazer correções de erros ortográficos.No texto do artigo constarão as indicações relativas à data de submissão e à data de aprovação para publicação do artigo.

A Acta Portuguesa de Nutrição é disponibilizada gratuitamente a:Administrações Regionais de SaúdeAssociações Científicas e Profissionais na área da SaúdeAssociados da Associação Portuguesa dos NutricionistasCâmaras MunicipaisCentros de SaúdeDireções Regionais de EducaçãoEmpresas de Restauração ColetivaHospitaisIndústria AgroalimentarIndústria FarmacêuticaInstituições de Ensino Superior na área da SaúdeJuntas de FreguesiaMinistériosMisericórdias Portuguesas

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