Osteosíntesis Gamma3 Clavo Trocantérico 180...5 * Todos los Clavos se suministran en embalaje...

Gamma3Clavo Trocantérico 180

Fracturas de cadera

Técnica quirúrgica

Osteosíntesis

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Clavo Trocantérico 180

Cirujanos participantes:

Prof. Kwok Sui Leung, Licenciado en Medicina.Presidente del Departamento de Ortopedia y Traumatología.The Chinese University of Hong Kong.Prince of Wales Hospital.

Prof.Adj. Gilbert Taglang, Licenciado en Medicina.Departamento de Traumatología.University Hospital, Estrasburgo.Francia.

Prof. Dr. med. Volker Bühren.Jefe de Servicios Quirúrgicos.Director Médico del Murnau Trauma Center, Murnau.Alemania.

Katsumi Sato Doctor en Medicina.Subdirector, Cirujano Jefe.Tohoku University Graduate School of Medicine.Tohoku Rosai Hospital, Sendai.Japón.

Christopher T.Born, Licenciado en Medicina.Profesor de Cirugía Ortopédica.Departamento de Traumatología Ortopédica.Brown University School of Medicine.Providence, Rhode Island.USA.

Robert Probe, Licenciado en Medicina.Presidente – Departamento de Cirugía Ortopédica.Scott & White Memorial Hospital, Temple, Tx.USA.

Prof. Dr. med. Vilmos VécseiJefe del Departamento de Traumatología.University of Vienna, Viena.Austria.

Este documento establece en detalle los procedimientos recomendados para utilizar los dispositivos e instrumental de Stryker Trauma.

Proporciona una guía que debería seguirse pero, al igual que con cualquier otra guía técnica similar, cada cirujano deberá tener en cuenta las necesidades concretas de cada paciente y realizar los ajustes necesarios cuando sea necesario. Antes de la primera cirugía es necesario realizar un cursillo de formación.

Consulte el folleto contenido en el embalaje (L22000007) para obtener una relación completa de los posibles efectos adversos, contraindicaciones, advertencias y precauciones. El cirujano deberá comentar con el paciente todos los riesgos de importancia relevante, incluida la vida limitada del disposi-tivo, cuando sea necesario.

Nota: Todos los tornillos óseos referen-ciados en el presente documento no están aprobados para su colocación o fijación a los elementos posteriores (pedículos) de la columna cervical, torácica o lumbar.

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Introducción

Características de diseño del Sistema Gamma3

Función del Tornillo Cefálico y del Tornillo Prisionero

Tornillos de Bloqueo Distal

Ventajas del Sistema Gamma3

Indicaciones / Contraindicaciones


Selección del implante

Posicionamiento del paciente y reducción de la fractura

Incisión

Punto de entrada

Preparación del canal medular

Fresa Cónica de un Solo Paso

Cortador Canulado

Montaje de la Guía de Bloqueo

Inserción del Clavo

Posicionamiento del Tornillo Cefálico utilizando el Dispositivo de un Solo Paso

Inserción del Tornillo Cefálico

Fijación del Tornillo Cefálico

Bloqueo distal

Inserción del Tapón

Tapones de extensión del Clavo

Cuidados postoperatorios y rehabilitación

Extracción de los implantes Gamma3

Casos especiales

Información para la realización de pedidos - Instrumental

Información para la realización de pedidos - Implantes

Publicaciones

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Índice

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Introducción

El sistema de Clavo de bloqueo Gamma3 se desarrolló basándose en más de 15 años de experiencia con el Clavo Gamma. Ésta es la tercera generación de Clavos de fijación intramedular Gamma cortos y largos.

La evolución de los exitosos Clavos Trocantéricos y Clavos Gamma Largos, al igual que las versiones Asia Pacífico y Japonesa, ha seguido estrictamente mejoras paso a paso basadas en la experiencia clínica de los resultados obtenidos por cirujanos de todo el mundo.

El Clavo de última generación del Sistema Gamma3 está diseñado para facilitar una cirugía mínimamente invasiva y para reducir el tiempo quirúrgico al mínimo, contando con la ayuda de un instrumental de vanguardia y una técnica quirúrgica optimizada.

Los Clavos tienen un diámetro proximal de 15,5 mm para ayudar a reducir al mínimo la longitud de incisión requerida para una cirugía mínimamente invasiva. No obstante, ofrecen la misma resistencia biomecánica y de corte que los reconocidos Clavos Trocantéricos y Clavos Gamma Largos.

Se ha mejorado la forma del Tornillo Cefálico, especialmente en la zona de la rosca y la acanaladura de corte de la punta del tornillo. Este diseño ofrece un comportamiento de corte superior durante la inserción del Tornillo Cefálico, proporcionando un par de torsión de inserción extremadamente bajo. El diseño de la rosca también ofrece un excelente agarre en el hueso esponjoso de la cabeza femoral y una gran resistencia de corte.

Los Tornillos de Bloqueo Distal de 5 mm también se utilizan en el sistema de Clavos Intramedulares T2.

Una ventaja fundamental del Sistema es la Plataforma de Instrumental de última generación. Las piezas del instrumental están diseñadas para una técnica quirúrgica mínimamente invasiva y para reducir al mínimo el tiempo quirúrgico. Las piezas del instrumental son fáciles de usar y fáciles de limpiar y comparten la misma plataforma que los Clavos Intramedulares T2 y S2 de Stryker.

Agradecimientos

Debemos dar las gracias a los muchos cirujanos que apoyaron el desarrollo del Sistema Gamma3 con sus ideas y opiniones durante las reuniones de grupo a nivel mundial y que ayudaron a conseguir que el Sistema Gamma3 sea lo que es actualmente.

Nuestro especial agradecimiento al Comité Técnico Asiático-Pacífico que apoyó desde el principio la idea de unos implantes de menor tamaño para el tratamiento de las fracturas de fémur proximal.

Introducción

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* Todos los Clavos se suministran en embalaje estéril junto con un Tornillo Prisionero en una sola caja.

Fig. 3

Tornillo Prisionero Gamma3

Clavo 180 Gamma3

Tornillo Cefálico Gamma3

Tornillo de Bloqueo Distal

120° 125°130°

Tapón Gamma3

Características de diseño del Sistema Gamma3

Los Clavos de bloqueo Gamma3 se ofrecen con 3 ángulos cervicodiafi-siarios de 120, 125 y 130°.

• En lo sucesivo, el Clavo Trocantérico 180 se denominará:

Clavo 180 Gamma3.

Todos los Clavos* utilizan los mismos Tornillos Cefálicos, TornilloPrisionero, Tornillos de Bloqueo Distal y Tapones (véase Fig. 3).

Clavo 180 Gamma3

La forma anatómica del Clavo es universal para todas las indicaciones que afectan al tratamiento de las fracturas trocantéreas. El Clavo está canulado para lograr una inserción controlada a través de la aguja guía y presenta una punta cónica para conseguir una óptima alineación con la parte interior del hueso cortical.

Existe una gama de tres ángulos cervi-codiafisiarios diferentes para adaptar la entrada del Tornillo Cefálico a las variaciones de la anatomía del cuello femoral.

Se facilita un único Tornillo de Bloqueo Distal para estabilizar el Clavo en el canal medular y para impedir la rotación en las fracturas complejas. El orificio ovalado permite un bloqueo estático o dinámico.

Características

Fig. 1Bloqueo dinámico

Fig. 2Bloqueo estático

Especificaciones Técnicas

• Material: Aleación de Titanio con tratamiento

superficial de anodizado tipo II o acero inoxidable de alta resistencia Orthinox.

• LongituddelClavo: 180 mm. • DiámetrodelClavo: proximal: 15,5 mm, distal: 11,0 mm• Rangodelángulo

cervicodiafisiario: 120°, 125°, 130°.• CurvaturaM-Lenvalgo: 4°.• LongitudesdelosTapones: 0 mm, +5 mm y +10 mm.• Orificiodistalovalado: Para tornillos de 5 mm; es posible la

dinamización hasta 5 mm.

Opciones de bloqueo distal

• El bloqueo en la parte distal del orificio ovalado crea un mecanismo de bloqueo dinámico (véase Fig. 1).

• El bloqueo en la parte proximal del orificio ovalado permite un bloqueo estático del Clavo (véase Fig. 2).

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FuncióndelTornilloCefálicoydel Tornillo Prisionero

Los Tornillos Cefálicos están diseña-dos para transferir la carga de la cabeza femoral a la diáfisis del Clavo puenteando la línea de fractura, para permitir una cicatrización rápida y segura. El diseño de la rosca que so-porta la carga del Tornillo Cefálico Gamma3 proporciona una gran super-ficie de contacto con el hueso esponjoso. Ello proporciona una elevada resisten-cia de corte. Los Tornillos Cefálicos presentan un perfil de punta especial para permitir su utilización con susti-tutos óseos y su rosca autorroscante está diseñada para una fácil inserción.

El Tornillo Prisionero está diseñado para encajar en una de las cuatro ranuras de la diáfisis del Tornillo Cefálico. Ello impide tanto la rotación como la migración medial del Tornillo Cefálico.

El Clavo permite el deslizamiento del Tornillo Cefálico hacia la parte lateral para una compresión ósea dinámica en el lugar de la fractura para mejorar la cicatrización.

Especificaciones técnicas

• Diámetro del Tornillo Cefálico: 10,5 mm. • Longitudes del Tornillo Cefálico: 70 mm − 120 mm en incrementos de 5 mm. • Diseño del Tornillo Cefálico para absorción de grandes cargas y fácil inserción. • Profundidad de las ranuras diafisiarias del Tornillo Cefálico asimétricas para permitir que el Tornillo Cefálico se deslice solamente en sentido lateral (observe la flecha naranja en la Fig. 4). • Tornillo Prisionero de auto- contención para proteger el Tornillo Cefálico de la rotación y permitir, simultáneamente, el deslizamiento del Tornillo Cefálico lateralmente.

Fig. 4 Sistema de estabilización

del Tornillo Cefálico

Características del implante

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Tornillos de Bloqueo Distal

El Tornillo de Bloqueo Distal tiene una punta corta autorroscante que facilita un inicio más rápido y más fácil, así como una fácil inserción del tornillo. Favorece una excelente super-ficie de contacto con el hueso (Fig. 5).

El tornillo tiene un diámetro exterior de 5 mm, y proporciona una resistencia a la fatiga incluso más alta que el Tornillo de Bloqueo clínicamente reconocido de 6,28 mm de la anterior generación de sistemas Gamma (datos de archivo).

Se ha reducido el diámetro del tornillo en la parte situada directamente bajo la cabeza del mismo para evitar la presión radial que puede provocar microfracturas durante la inserción del tornillo cuando la cabeza de éste alcanza su posición final. Esta reduc-ción del diámetro también mejora la percepción del apretado final del tornillo (Fig. 5a).

Definición de longitud del Tornillo de Bloqueo Distal

El Tornillo de Bloqueo Distal se mide desde la cabeza hasta la punta (Fig. 5b).

Fig. 5

Fig. 5a

Diámetro reducido

Fig. 5b

Definición de longitud

5mm


Especificaciones técnicas

• Diámetro del Tornillo de Bloqueo Distal: 5 mm.

• Las longitudes del Tornillo de Bloqueo Distal están entre 25 mm y 50 mm, en incrementos de 2,5 mm y 5 mm Hay disponibles tornillos más largos de hasta 120 mm previa petición.

• Diseño de tornillo totalmente roscado. Hay disponibles tornillos parcialmente roscados previa petición.

• Punta de tornillo autorroscante con acanaladuras de corte optimizadas.

• El diámetro optimizado debajo de la cabeza impide las microfracturas durante la inserción.

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Ventajas del Sistema Gamma3 Resistenciayestabilidad

La superioridad biomecánica del Sistema Intramedular ofrece unaresistencia y una estabilidad signifi-cativamente mayores en comparación con la Placa Lateral en el uso clínico [1]. El Sistema Gamma3 ofrece la misma resistencia que el reconocido sistema de Clavos de bloqueo Gamma.

VentajabiomecánicasobrelosSistemas de Placa Lateral

Dado que el eje de soporte de carga del Clavo Gamma3 está más cerca del fulcro de la articulación de la cadera, el brazo de palanca efectivo en el implan-te y el fémur es significativamente más corto que con una Placa Extramedular. El factor de reducción es equivalente a d/D, como se muestra en la Figura 6 (aproximadamente un 25% [1]).

[1] K.S.Leung et al, Multicenter Trial of the Modified Gamma Nail in East Asia (Ensayo multicentrico del Clavo Gamma modificado en Asia oriental) CORR323: 146-154, 1996

Utilizando un sistema de Clavo, la fuer-za resultante es transmitida directa-mente hacia abajo en el fémur. Si se utiliza un Sistema de Placa Lateral, la diáfisis del fémur puede debilitarse debido a la gran cantidad de tornillos de bloqueo. El Clavo Gamma3 aumenta tanto la resistencia como la fiabilidad de la reparación biomecánica. La op-ción de Bloqueo Distal Dinámico permite, además, el uso de Compre-sión Dinámica.

Ventajas de la rehabilitación

La resistencia adicional obtenida de forma efectiva gracias a la biomecánica del Sistema Gamma3, junto con un mejor control de la inestabilidad rotacional y de la telescopía axial pueden permitir un soporte de peso más temprano incluso en pacientes con fracturas complejas o fracturas proximales inestables. La movilización precoz, la compresión dinámica y una técnica quirúrgica menos traumática aumentan la posibilidad de una rápida recuperación y una unión fiable del hueso.


D > d

Fig. 6

D d

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Fig. 7

Indicaciones / ContraindicacionesIndicaciones

Las indicaciones para el Clavo 180 Gamma3 son las mismas que para el Clavo de Bloqueo Trocantérico Gamma (Fig. 7).

• Fracturas intertrocantéreas.• Fracturas pertrocantéreas.• No uniones y uniones defectuosas.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones son fracturas del cuello medial y fracturas subtrocanté-reas.

Advertencia El Clavo Gamma está diseñado para su implantación provisional hasta que se produzca la consolidación del hueso. Por lo tanto, si no se produce la conso-lidación ósea o si ésta es insuficiente, el sistema puede romperse. El objetivo de los cuidados postoperatorios deberá ser garantizar una mejor consolida-ción del hueso.

El objetivo de esta Técnica Quirúrgica es ofrecer al cirujano una guía sencilla paso a paso para facilitar el éxito del Sistema Gamma3 en sus cuidados traumatológicos habituales. Una vez aprendida la técnica, al cirujano deberá resultarle sencillo poner en práctica el procedimiento quirúrgico. De hecho, muchos de los principios básicos del Sistema Gamma3 son los utiliza-dos para todos los procedimientos intramedulares cerrados de Clavos.

Esta técnica quirúrgica ha sido concebida después de consultar con cirujanos de primera línea de muchos países para constituir una guía básica, especialmente para los usuarios menos experimentados del Sistema Gamma3. Se da por supuesto que existen varios enfoques alternativos en relación con algunos pasos del procedimiento y muchos de ellos tienen ventajas para situaciones o cirujanos concretos.


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Selección del implante

Las Plantillas Radiográficas resultan muy útiles durante la planificación preoperatoria. Utilice las PlantillasRadiográficas para Clavos cortos y largos para seleccionar el implante correcto y el ángulo de Clavo óptimo.

Estas plantillas muestran el tamaño real del implante con una magnificación del 15% en una vista antero-posterior. La radiografía deberá realizarse con esa magnificación (15%) para conseguir un resultado quirúrgico óptimo (véase Fig. 9). Si se ha conseguido una reducción anatómica precisa, la radiografía puede hacerse de la cadera fracturada o del lado contralateral.

Alternativamente, el ángulo del cuello femoral, es decir, el ángulo entre el eje medio de la diáfisis femoral y el eje medio del cuello femoral, podría medirse utilizando un goniómetro.

En caso de que las Plantillas Radiográ-ficas no muestren un ajuste anatómico con el hueso, deberá plantearse una solución de implante diferente.

NotaAsegúrese de una alineación precisa de la articulación de la cadera afectada cuando utilice estas plantillas. La magnificación de la plantilla es del 15%. Todas las dimensiones (ángulo del Clavo y ajuste del tamaño del implante) resultantes de utilizar estas plantillas deberán ser verificadas intraoperatoriamente para garantizar la selección del implante adecuado.

NotaStryker Imaging ofrece asimismo el Advanced Case Plan que incluye una plantilla digital para el Sistema Gamma3 como alternativa.

Para obtener más detalles, rogamos consulten el folleto OfficePACS Power.

Fig. 9Radiografía en vista a-p que

muestra el implante

Fig. 9aPlantilla Radiográfica del Clavo 180

Gamma3 (Ref. Nº 1320-0002)

Fig. 9bPlantilla Radiográfica del Clavo Largo Gamma3

(Ref. Nº 1320-0005)

Planificación preoperatoria

En la mayor parte de los pacientes puede utilizarse el Clavo Gamma3 con un ángulo de 125°. El Clavo de 120° puede ser necesario en pacientes con coxa vara osteoartrítica, y el Clavo de 130° en los casos de coxa valga.

Cuando dichas variaciones de la anatomía femoral requieren una alter-nativa, el capítulo siguiente describe la forma de seleccionar el ángulo óptimo del implante.


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Fig. 12

Fig. 10

Fig. 11

Posicionamiento del paciente

Se coloca al paciente en posición supina sobre la mesa de fracturas y se recomienda la reducción cerrada de la fractura. La reducción deberá realizarse de la forma más anatómica posible. Si ello no es posible en un procedimiento cerrado, puede ser necesario realizar una reducción abierta.

Se aplica tracción a la fractura, man-teniendo la pierna recta. La pierna no afectada se abduce lo más posible para dejar espacio suficiente para el intensi-ficador de imágenes (Fig. 10).

Manteniendo la tracción, se rota la pierna internamente de 10 a 15 grados para completar la reducción de la fractura; la rótula deberá estar en posición horizontal o bien ligeramente hacia adentro (Fig. 11).

Coloque el intensificador de imagen de forma que puedan obtenerse con facilidad vistas antero-posterior y medio-lateral de la región trocantérea del fémur afectado. La mejor forma de conseguir esta posición es cuando el intensificador de imagen está colocado de tal forma que el eje de rotación del intensificador esté centrado en el cuello femoral del fémur afectado (Fig. 12).

Es importante asegurarse de que puede obtenerse una vista de los extremos distal y proximal del Clavo durante el procedimiento sin obstrucción por parte de la mesa de tracción.

A continuación se prepara el paciente y se coloca como para los procedimien-tos de implantación de Clavo femoral estándar. Al colocar los paños tenga en cuenta que la incisión será proximal.

Reducción de la fractura

NotaLa reducción deberá realizarse de la forma más anatómica posible. Si no puede conseguirse, la reducción deberá realizarse al menos en un plano. La reducción del otro plano puede conseguirse con el Clavo Gamma3 durante la inserción.


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Incisión

Las incisiones pueden realizarse de distintas formas. A continuación describiremos dos alternativas.

Alternativa 1Puede localizarse la punta del trocánter mayor mediante palpación (Fig. 13) y se efectúa una incisión horizontal en la piel de aproximadamente de 2 a 3 cm desde el trocánter mayor hacia la cresta ilíaca (Fig. 14). En pacientes obesos, es posible que la incisión tenga que ser más larga, dependiendo de la obesidad del paciente. Se realiza una pequeña incisión a través de la fascia lata, separando el músculo abductor aproximadamente de 1 cm a 2 cm inmediatamente encima de la punta del trocánter mayor, dejando así al des-cubierto dicha punta. En ese lugar se coloca un retractor de autocontención o una Cánula Protectora de Tejidos.

Alternativa 2Se coloca una barra larga y delgada de metal (por ejemplo, una escala para tornillos larga) en la parte lateral de la pierna. Compruebe con el intensificador de imagen, utilizando una vista M-L, que la barra de metal está colocada en paralelo con el hueso en el centro de la parte proximal del canal femoral (Fig. 16a). Se traza una línea en la piel (Fig. 16).

Fig. 16

Fig. 15

Fig. 14

Fig. 13

Fig. 16a


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Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Se gira el brazo en C unos 90° para proporcionar una imagen A-P de la punta del trocánter, utilizando la barra de metal como se indica en las figuras 17 y 17a.

Se traza una línea vertical en la piel (Fig. 18). La intersección de las líneas indica la posición del punto de entrada del Clavo. Generalmente es el tercio anterior de la punta del trocánter mayor, tal como se muestra en la Fig. 22.

La incisión en la piel se realiza cranealmente hacia la intersección indicada, siguiendo la línea sagital en dirección craneal. La distancia entre la intersección y el punto de inicio de la incisión difiere dependiendo de la obesidad del paciente. En condiciones normales es una distancia de aproximadamente 2 cm.

Se realiza una pequeña incisión en la piel tal como se describe en la alternativa 1 y se muestra en la Fig. 20.

Fig. 17a


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Fig. 23

Fig. 21

Incisión

Con el dedo debería percibirse fácilmente la punta del trocánter (Fig. 21).

Punto de entrada

El punto de entrada correcto se sitúa en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la punta del trocánter mayor y sobre la propia punta (Fig. 22).

Apertura de la cortical

El canal medular debe abrirse bajo intensificación de imagen. En caso de fresado convencional, se recomienda el uso del Punzón Canulado Curvo (Fig. 23) o la Fresa Cónica de un Solo Paso para preparar el canal para el Clavo.

AdvertenciaDurante la apertura del punto de entrada con el punzón, la cortical densa puede bloquear la punta del punzón. Puede insertarse una guía (1806-0032) a través del punzón para evitar la penetración de restos de hueso en la canulación del cuerpo del punzón.

Preparación del canal medular

Para preparar el canal medular para el Clavo 180 Gamma3, en los capítulos siguientes se describen 3 posibilidades.

anterior posterior1/32/3

Fig. 22


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Alternativa 1Fresado del canal medular

Se recomienda utilizar una aguja guía con oliva de 3 mm como guía de la fresa. Pase la aguja guía de la fresa a través del punzón canulado curvo en el interior de la diáfisis del fémur tal como se indica, utilizando el mango de la aguja guía (Fig. 24).

Girar la aguja guía durante la inserción facilita alcanzar la posición deseada en el centro del canal medular.

Para fresar la diáfisis del fémur por etapas, se utilizan Fresas Flexibles empezando por el diámetro de 9 mm y aumentando en incrementos de 0,5 mm (Fig. 25). El canal deberá fresarse al menos 2 mm mayor que el diámetro distal del Clavo, 13 mm para el Clavo 180 Gamma3. En algunos canales intramedulares estrechos, el fresado puede ser inevitable (Fig. 26).

Cuando se realiza el fresado, deberá sobre-fresarse la totalidad del canal femoral hacia abajo a través del istmo, para evitar excesos de tensión en el hueso.

Para dar cabida a la parte proximal del Clavo Gamma3, deberá abrirse la región trocantérea hasta 15,5 mm (Fig. 27). Ello puede realizarse fresando con el sistema de Fresa BIXCUT de Stryker (Fig. 25) o, alternativamente, con la Fresa Cónica de un Solo Paso. Durante el fresado deberá utilizarse la Cánula de la Fresa Cónica para proteger los tejidos.

AdvertenciaHay que tener cuidado con las Fresas Flexibles para asegurarse de que la aguja guía no se desplaza lateralmente durante el fresado. Ello podría provocar la resección de mayor cantidad de hueso en la parte lateral, lo cual, a su vez, provocaría una posición desviada del Clavo y el riesgo de una fractura de la diáfisis.

Fig. 26

13mm

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 27

aprox. 80mm

13mm 15.5mm


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Alternativa 2 Fresa Cónica de un Solo Paso

La Fresa Cónica de un Solo Paso es un instrumento opcional y ha sido desarrollado para ofrecer a los cirujanos otra opción para preparar el canalproximal del trocánter utilizando solamente un paso de perforado.

Cuando se utiliza el Clavo 180 Gamma3, puede no ser necesario fresar la región sub-trocantérea y diafisaria de la cavidad femoral, especialmente en los pacientes de más edad con canales medulares anchos.

Después de la incisión en la piel y el posicionamiento de la aguja guía en la forma descrita anteriormente, se inserta el Trocar o el Trocar de Orificios Múltiples en la cánula de la fresa para proteger los tejidos blandos durante la inserción. Empuje el conjunto del trocar (utilice el orificio central si está utilizando el Trocar de Múltiples Orificios) y la cánula hacia abajo sobre la aguja guía de 3 mm hasta la punta del trocánter (Fig. 28 y 29).

Optimización del punto de entrada

El punto de entrada también puede hacerse sin utilizar el punzón. Se coloca una Aguja de Kirchner de 3,2 mm a través de la punta del trocánter.

Si ve que la Aguja de Kirchner no está colocada en la posición óptima, puede corregirse fácilmente utilizando una segunda Aguja de Kirchner en combinación con el Trocar de Múltiples Orificios.

El Trocar de Múltiples Orificios tiene un diseño especial para conseguir una inserción más precisa. Además del orificio central, otros cuatro orificios están ubicados excéntrica-mente a diferentes distancias del centro (Fig. 29) para revisar con facilidad la inserción de la Aguja de Kirchner guía en la posición adecuada (punto de entrada).

Fig. 28

Fig. 29

Aguja guía de 3mm o Aguja de Kirchner de 3,2mm Fresa Cónica de un Solo Paso

Trocar de Múltiples Orificios

Cánula de la fresa

Aguja de Kirchner


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A continuación se extrae el trocar y se conecta la Fresa Cónica de un Solo Paso al Mango en T, y se desliza sobre la guía o sobre la Aguja de Kirchner hasta la punta del trocánter. Con suaves movimientos de empuje y giratorios en el sentido de las agujas del reloj, la fresa cónica perforará la parte proximal del trocánter (Fig. 30 y 31) y preparará el canal para la parte proximal del Clavo Gamma3. La Fresa Cónica de un Solo Paso se detiene cuando se alcanza la profundidad correcta.

Si se ha utilizado una Aguja de Kirchner de 3,2 mm, deberá sustituirse en este punto por una aguja guía.

AdvertenciaLa Fresa Cónica de un Solo Paso es un instrumento de corte frontal y lateral y deberá ser utilizada con mucho cuidado para asegurarse de que los afilados bordes de la fresa no dañan el hueso intacto sin darse cuenta.

AdvertenciaLas Agujas de Kirchner de 3,2 mm no están pensadas para su reutilización. Son de un solo uso. Las Agujas de Kirchner pueden dañarse o com-barse durante los procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto NO reutilice la misma Aguja de Kirchner para la inserción del Tornillo Cefálico.

Fig. 30

Fig. 31


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Alternativa 3Cortador canulado

Apertura de la cortical

El Cortador Canulado es un dispositivo de corte frontal utilizado para preparar la parte proximal del fémur para el Clavo 180 Gamma3.

Ofrece a los cirujanos una opción avanzada para abrir la cavidad del fémur proximal sin fresar. Especialmente en los pacientes demás edad, puede reducir la necesidad de fresar la cavidad femoral.

Se pasa por una Aguja de Kirchner sólida de 4 mm. La fijación de esta Aguja de Kirchner en el hueso permite una óptima colocación del Cortador Canulado. Este dispositivo permite una fácil recogida de material de injerto óseo que podría resultar útil en situaciones de cicatrización difícil.

AdvertenciaSi utiliza el Cortador Canulado, no abra la cortical con el punzón porque, generalmente, el punzón crea orificios mayores de 4mm. La Aguja de Kirchner de 4 mm necesita estabilidad ósea para proporcionar el rendimiento de corte óptimo del Cortador Canulado.

Fig. 32

Fig. 33


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Montaje de la guía de bloqueo1.MontajedelaCánulayelPomo de bloqueo

Monte primero el Pomo en la Cánula de Bloqueo (Fig. 34a) y ajuste el punto situado en el Pomo, que deberá estar en línea con la flecha situada en la Cánula de la Guía de Bloqueo. Empuje el Pomo con fuerza contra la Cánula. El Pomo se desplazará aproximadamente 5 mm hacia la Cánula y deberá girarse unos 30 grados en el sentido de las agujas del reloj. A continuación, suelte el Pomo y éste se deslizará hacia atrás la misma distancia. Ahora el Pomo está montado en la Cánula de la Guía de Bloqueo y tiene que conectarse con el Brazo de Guía (Fig. 34c).

2.MontajedelBrazodeGuíaylaCánuladelaGuíadeBloqueo

Empuje el conjunto de la Cánula sobre el Brazo de Guía a lo largo de la línea hasta que se detenga (línea de flecha a línea de flecha).

Gire la Cánula de la Guía de Bloqueo alrededor hasta la posición del ángulo de Clavo requerida para el Tornillo Cefálico, por ejemplo 125° (punto a punto) o hasta las posiciones de bloqueo distal, “dinámico” o “estático”. A continuación deberá fijarse la Cánula de la Guía de Bloqueo en su posición empujándola con fuerza contra el Brazo de Guía. Percibirá y oirá cuando la Cánula encaje con precisión en su lugar.

El Pomo tiene sólo una función que es bloquear la Cánula Guía del Tornillo Cefálico o la Cánula Protectora de Tejidos.

Nota:El Pomo deberá montarse en primer lugar en la Cánula de la Guía de Bloqueo (Fig. 34a); de otro modo, la función de bloqueo de la cánula puede no funcionar adecuadamente.

PomoFig. 34a

Cánula de la Guía de Bloqueo 180, con código verde

Brazo de Guía

Fig. 34b Fig. 34c


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Fig. 35Montaje del Clavo Gamma3

Clavo 180 Gamma3

Brazo de Guía

Bulón de Sujeción del Clavo

Destornillador con Punta de Balón

3. Montaje de la Guía de Bloqueo yelClavo180Gamma3

Ahora se monta el Clavo Gamma3 seleccionado en la Guía de Bloqueo de fibra de carbono, tal como se muestra en la Fig. 35. La parte de la Guía de Bloqueo que conecta con el Clavo está diseñada con una función de fácil montaje para conseguir una fijación del Clavo rápida y segura. Asegúrese de que los pivotes de localización encajan en las muescas correspondientes de la parte proximal del Clavo.

Apriete totalmente el Bulón de Sujeción del Clavo con el Destorni-llador con Punta de Balón, para que no se afloje durante la inser-ción del Clavo.

Antes de iniciar la cirugía, deberán comprobarse las siguientes funcionesde la Guía de Bloqueo:

1. Fijación segura entre el Clavo y la Guía de Bloqueo

2. La Cánula Guía del Tornillo Cefálico coincide con el ángulo de Clavo seleccionado.

3. Posición de bloqueo distal de la Cánula Protectora de Tejidos, en el bloqueo “estático” o “dinámico” requerido.


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Fig. 36aComprobación de la posición y función de la Cánula del

Tornillo Cefálico y de la Cánula de Bloqueo Distal.

Cánula Guía del Tornillo Cefálico

Cánula Protectorade Tejidos, larga

Antes de comprobar la función de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico o de la Cánula Protectora de Tejidos para el bloqueo distal, deberá colocarse el Pomo en sentido contrario al de las agujas del reloj. Pase suavemente la Cánula Guía del Tornillo Cefálico a través del orificio de la Cánula Guía de bloqueo y apriétela suave-mente en su posición final, girando el Pomo en el sentido de las agujas del reloj. Compruebe el ángulo correcto del Clavo utilizando la Aguja de Kirchner, la broca de 4,2 mm o la Broca de Múltiples Diámetros para el Tornillo Cefálico (Fig. 36).

La extracción de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico se realiza en orden inverso; gire el Pomo en sentido contrario al de las agujas del reloj y extraiga la Cánula Guía del Tornillo Cefálico tirando de ella hacia atrás.

Antes de poder comprobar la función de bloqueo distal, la Cánula de Blo-queo tiene que colocarse en modo “estático” o en modo “dinámico”.

Tire de la Cánula de Bloqueo hacia atrás y gírela hasta alcanzar la posición de bloqueo distal requerida. Entonces empuje la cánula contra el brazo de guía hasta percibir un “clic” de ajuste.

Se pasa la Cánula Protectora de Tejidos a través de la Cánula Guía de bloqueo hasta conseguir su posición final. Bloquee la Cánula Protectora de Tejidos girando suavemente el Pomo en el sentido de las agujas del reloj. Compruebe la posición con la Cánula para brocas y la broca de 4,2 mm (Fig. 36a).

NotaAntes de iniciar la cirugía, deberá comprobarse el conjunto de implante e instrumental. Asegúrese de que el ángulo de la cánula coincide con el ángulo de Clavo correspon-diente elegido, por ejemplo, una Cánula Guía de bloqueo de 125º para un Clavo de 125º, y la cánula distal coincide con el bloqueo “estático” o “dinámico” elegido según se requiera (Fig. 36 y 36a).

Fig. 36


22

Inserción del Clavo

Inserte el Clavo Gamma3 manualmente (Fig. 37)

AdvertenciaAún cuando se perciba cierta resistencia durante la inserción del Clavo, no utilice nunca grandes fuerzas y/o un martillo para insertar el Clavo, porque estas elevadas fuer-zas crearían tensión tanto en el hueso como en el Clavo. Podría producir micro-fracturas en el hueso o doblar el Clavo, lo cual podría provocar una menor precisión de bloqueo durante la perforación. Tenga en cuenta que la aleación de titanio es un material más flexible que el acero inoxidable. Para evitar tensión en el hueso y/o el posible combado de la diáfisis del Clavo, puede ser necesario un fresado apropiado del canal intramedular o la recolocación del punto de entrada proximal. La posición de profundidad final del Clavo se supervisa con el brazo en C del intensificador de imagen; el eje previsto del Tornillo Cefálico puede ser proyectado con una regla en la pantalla del monitor para asegurarse de que el Tornillo Cefálico está colocado en la posición óptima.

Continúe hasta que el eje del orificio del Tornillo Cefálico (visible como una forma de luna creciente en la pantalla) esté alineado con la mitad inferior del cuello femoral (Fig. 38). El objetivo de esto es posicionar definitivamente el Tornillo Cefálico en posición central o ligeramente inferior en la cabeza femoral en el plano frontal.

NotaExtraiga la aguja guía para la inserción de la fresa flexible y del Clavo utili-zando el mango de la aguja guía. (Fig. 39a).

Cuando el Clavo Gamma3 ha sido insertado hasta su profundidad final, compruebe la anteversión del Clavo. Utilice el fijador de Aguja de Kirchner o el Gamma3 Close Tube Clip con las Agujas de Kirchner (Fig. 39); como alternativa, también puede utilizarse la aguja en U con el fijador de Aguja de Kirchner, el Gamma3 Close Tube Clip o el “One Shot Device” (consulte la página siguiente).


El fijador de Aguja de Kirchner o el Gamma3 Close Tube Clip se montan en las ranuras del brazo de guía presionando las lengüetas del fijador al mismo tiempo.

NotaAntes de continuar, asegúrese de que el Bulón de Sujeción del Clavo sigue estando totalmente apretado.

Fig. 38

Fig. 37

Fig. 39

Fig. 39a

23

El Tornillo Cefálico deberá colocarse en la posición central de la cabeza femoral en la vista lateral (Fig. 40).

Posicionamiento del Tornillo Cefálico utilizando el One ShotDevice

Se recomienda el One Shot Device para determinar si el Tornillo Cefálico está en la posición óptima. Este dispositivo permite el correcto posicionamiento de la Aguja de Kirchner para la colocación del Tornillo Cefálico antes de realizar la incisión lateral en la piel y la apertura de la cortical lateral (véase Fig. 41−42a).

Fig. 42a Vista lateral

Fig. 41a Vista A/P

Clavo posicionado demasiado alto

Posición correcta

Clavo posicionado demasiado profundo


Fig. 41

Fig. 42

Fig. 40

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InsercióndelTornilloCefálico

La Guía de Bloqueo puede ser sosteni-da por un ayudante para impedir que su peso haga girar externamente el Clavo hasta completar la siguiente etapa.

A continuación, monte la Cánula Guía del Tornillo Cefálico en la Cánula Guía de broca del Tornillo Cefálico de 4,2 m codificada en verde y páselos a través de la Cánula de Bloqueo hasta el nivel de la piel. Ello indica la posi-ción para realizar una pequeña incisión hacia el hueso (Fig. 43).

A continuación, se hace avanzar el conjunto de la Cánula Guía a través de la incisión. Si la guía alcanza la fascia lata, generalmente, si la gira podrá pasar a través de ella hasta el hueso.

Con objeto de conseguir una medición exacta de la longitud del Tornillo Cefálico, la Cánula Guía exterior debe tener un buen contacto con la cortical lateral del fémur. El Pomo de la Cánula Guía deberá girarse suave-mente en el sentido de las agujas del reloj para bloquear la Cánula Guía en su lugar y estabilizar aún más el con-junto de bloqueo (Fig. 44 y 44a).

Fig. 43

Fig. 44a Cánula Guía del Tornillo Cefálico en buen contacto con la cortical lateral

Fig. 44


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Fig. 46 a Colocación de la Aguja de Kirchner

Perforación previa de la cortical lateral

Con la Cánula Guía del Tornillo Cefálico firmemente engranada en la cortical, deberá empujarse suavemente la Cánula Guía de broca del Tornillo Cefálico de 4,2 mm codificada en verde contra la cortical. Utilizando la broca de 4,2 mm × 300 mm codificada en verde, deberá abrirse la cortical lateral con un taladro eléctrico o manualmente. También existe una broca más larga de 4,2 mm x 360 mm como alternativa, para la posibilidad de un perforado previo más profundo, que permite una guía más larga para la Aguja de Kirchner (Fig. 45).

La Cánula Guía de la broca del Tornillo Cefálico de 4,2 mm codificada en verde se sustituye entonces por la Cánula de la Aguja de Kirchner. (Ambas cánulas parecen similares, pero tienen diámetros interiores diferentes. La Cánula de la Aguja de Kirchner no tiene anillo de color).

Nota Antes de continuar, compruebe que la aguja guía para la inserción de la Fresa Flexible y del Clavo, utilizada anterior-mente, ha sido extraída.

La Aguja de Kirchner de un solo uso insertada a través de la Cánula de Agujas de Kirchner, deberá hacerse avanzar hasta el hueso subcondral (Fig. 46) utilizando el mango de la aguja guía. Compruebe que la Aguja de Kirchner está colocada en el centro o en la mitad inferior de la cabeza femoral en el plano frontal y sobre la línea media en el plano lateral (Fig. 46a).

NotaLa perforación previa ofrece la posibilidad de abrir la cortical lateral para la entrada de la Aguja de Kirchner. La perforación previa ayuda a evitar un posible deslizamiento de la Aguja de Kirchner en la cortical y puede evitar la desviación dentro de la cabeza femoral. Ello ayuda a realizar el fresado del Tornillo Cefálico sin contacto con el Clavo. Por lo tanto, compruebe la posición correcta de la Aguja de Kirchner con el intensifica-dor de imagen tanto en la vista antero-posterior como en la medio-lateral, como se indica en las Fig. 38 y 40 para asegurarse de que no se ha producido desviación de la Aguja de Kirchner.

Aviso En caso de que el Clavo resultara dañado durante el fresado del Tornillo Cefálico, la resistencia a la fatiga del implante puede verse reducida, lo cual provocaría la rotura del Clavo.

Fig. 45 Apertura de la corteza lateral

Cánula de la Broca del Tornillo Cefálico

Cánula de la Aguja de Kirchner

utilice las agujas de Kirchnerpara UN solo procedimiento quirúrgico

Fig. 46 Colocación de la Aguja de Kirchner

<10mm


26


El objetivo es posicionar el Tornillo Cefálico en el centro o debajo del centro de la cabeza femoral en la vista antero-posterior y centralmente en la vista lateral, para proporcionar la mejor transferencia de cargas al Tornillo Cefálico.

Después de posicionar satisfac-toriamente la Aguja de Kirchner,se mide la longitud requerida del Tornillo Cefálico utilizando la Reglapara Tornillos Cefálicos.

Antes de empezar a medir, asegúrese de que la Cánula Guía del Tornillo Cefálico sigue estando firmemente presionada contra la cortical lateral del fémur (Fig. 47a).

Coloque la Regla para Tornillos Cefálicos directamente debajo de la Aguja de Kirchner (Fig. 48).

El valor recomendado para la longitud del Tornillo Cefálico pueden leerse directamente en la Regla para Tornillos Cefálicos. Si el valor está entre marcas de la escala, por ejemplo 97 mm, deberá redondearse siempre hasta el siguiente valor más alto, es decir, 100 mm.

AdvertenciaLas Agujas de Kirchner de 3,2 mm no están pensadas para su reuti-lización. Son de un solo uso. Las Agujas de Kirchner pueden dañarse o combarse durante los procedimientos quirúrgicos. Si se reutiliza una Aguja de Kirchner, puede quedar alojada en la broca del Tornillo Cefálico y podría entrar en la pelvis, y puede dañar grandes vasos sanguíneos o provocar lesiones importantes.

Fig. 47 Medida de la longitud del Tornillo Cefálico.

Fig. 47a

Fig. 48Medida de la longitud del Tornillo Cefálico.


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Después, se traslada el valor de la medida (Fig. 48) al tope ajustable de la Broca de Múltiples Diámetros para Tornillos Cefálicos (Fig. 49).

El valor, por ejemplo 100, deberá ser visible en la ventana (Fig. 49a).

A continuación se extrae la Cánula de la Aguja de Kirchner y se pasa la Broca de Múltiples Diámetros para Tornillos Cefálicos sobre la Aguja de Kirchner (Fig. 50), a través de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico.

El canal para el Tornillo Cefálico se prepara utilizando el Mango en T conectado a la Broca de Múltiples Diámetros para Tornillos Cefálicos. Puede utilizarse un taladro eléctrico con mucho cuidado, prestando espe-cial atención a la posición de la Aguja de Kirchner.

Hay que seguir fresando hasta que el tope de la Broca de Múltiples Diáme-tros entre en contacto con la Cánula Guía del Tornillo Cefálico (Fig. 51). Asegúrese de que la Guía de Bloqueo está bien apoyada para evitar que resbale hacia atrás o que gire.

El proceso de perforado, especialmente cuando la punta de la broca se acerca a su posición final en la cabeza del fémur, deberá ser controlado con un intensificador de imagen para evitar la penetración en la articulación de la cadera. La Aguja de Kirchner también puede observarse en la ventana de la Aguja de Kirchner de la Broca de Múltiples Diámetros.

NotaEs importante observar la punta de la Aguja de Kirchner en el intensificador durante el perforado. La ventana de la Aguja de Kirchner proporciona una posibilidad adicional de comprobar nuevamente la posición final de la Aguja de Kirchner.

AdvertenciaAsegúrese de que bajo ninguna circunstancia la Aguja de Kirchner penetre en la pelvis. Si se advierte una desviación de la Aguja de Kirch-ner, se recomienda encarecidamente extraerla y sustituirla por una nueva. Una Aguja de Kirchner desviada puede provocar daños en el Clavo durante el procedimiento de fresado con la Broca de Múltiples Diámetros para Tornillos Cefálicos.

Fig. 49

Fig. 51


Tope de la Broca de Múltiples Diámetros

para Tornillos Cefálicos

Bloqueo

Fig. 50

Fig. 49a

Ventana de la Aguja de Kirchner

Ventana de la Aguja de Kirchner

Extremo de la Aguja de Kirchner

La ranura indica la posición final de la Aguja de Kirchner


28

Fig. 52

Fig. 53 Conjunto del Tornillo Cefálico y Destornillador de Tornillos Cefálicos


Compruebe el intensificador de imagen durante el perforado para supervisar la profundidad de la broca cerca del hueso subcondral. En esta etapa usted debería ver la punta de la Aguja de Kirchner sobresaliendo de unos 6mm a 10mm fuera de la Broca de Múltiples Diámetros . Ello es debido a que la porción roscada de la Aguja de Kirchner no fue incluida intencionadamente en la medida de la broca. Esto es para impedir que la broca penetre en la articulación (Fig. 52) y para asegurarse de que la Aguja de Kirchner permanece anclada en el hueso subcondral después del fresado. Extraiga la Broca de Múltiples Diámetros girándola en el sentido de las agujas del reloj y tirando de ella hacia atrás.

La longitud del Tornillo Cefálico elegido debería ser la misma que la de la Broca de Múltiples Diámetros (en este ejemplo 100 mm). A continuación se monta el tornillo en el Destornillador Cefálico (Fig. 53).

Si va a aplicarse compresión, deberá elegirse un Tornillo Cefálico de menor longitud para evitar que su extremo sobresalga demasiado en la cortical lateral (consulte el capítulo Compresión / Aposición más adelante). Asegúrese de que los pines del Destornillador Cefálico están en las ranuras del Tornillo Cefálico. La ruedecilla de apriete deberá girarse en el sentido de las agujas del reloj y apretarse utilizando el Destornillador con Punta de Balón.

A continuación, se pasa el conjunto del Tornillo Cefálico sobre la Aguja de Kirchner, a través de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico, y se enrosca hasta el final de orificio perforado previamente de la cabeza del fémur. Compruebe la posición final del Tornillo Cefálico en el intensificador de imagen. También es posible una doble com-probación de la posición final con el anillo indicador situado en el Destornillador Cefálico cuando alcanza el final de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico.


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Fig. 54

FijacióndelTornilloCefálico

El mango del Destornillador de Tornillos Cefálicos debe estar para-lelo o perpendicular (90°) al brazo de guía (Fig. 55 en la página siguiente) para asegurarse de que el Tornillo Prisionero puede encajar en una de las cuatro ranuras de la diáfisis del Tornillo Cefálico. El indicador de alineación del Tornillo Prisionero ayudará a encontrar la posición correcta del mango.

Si el Mango en T no está perpendicular o paralelo al brazo de guía, gírelo en el sentido de las agujas del reloj hasta que alcance su posición. NO GIRE NUNCA EL Tornillo Cefálico EN SENTIDO CONTRARIO AL DE LAS AGUJAS DEL RELOJ. Si se extrae inin-tencionadamente la Aguja de Kirchner, todavía puede insertarse el tornillo sin ella, siempre que la Cánula Guía siga en contacto con la cortical.

AvisoSe recomienda encarecidamente colocar el Tornillo Cefálico al final del orificio perforado previamente para que ofrezca la máxima resistencia de corte. No gire nunca el Tornillo Cefálico en sentido contrario al de las agujas del reloj una vez que se ha alcanzado la posición final, ya que, en caso contrario el Tornillo Cefálico puede perder el contacto superficial total con el hueso en su punta.

Compresión / Aposición

Si se precisa compresión o aposición para la laguna de fractura, puede conseguirse girando suavemente la ruedecilla de apriete del Destornillador Cefálico en el sentido de las agujas del reloj contra la Cánula Guía (Fig. 54). Antes de iniciar la compresión, asegúrese de que la Cánula Guía del Tornillo Cefálico está desbloqueada para permitir su libre deslizamiento. Para desbloquear la Cánula Guía del Tornillo Cefálico, hay que girar el pomo en sentido contrario al de las agujas del reloj. En hueso osteoporótico deberá tenerse cuidado de evitar que el Tornillo Cefálico se salga de la cabeza femoral. El tornillo deberá elegirse más corto dependiendo de la cantidad prevista de compresión.

Fig. 54b


30

FijacióndelTornilloCefálico

NotaDebe utilizarse el Tornillo Prisionero. El uso del Tornillo Prisionero no es optativo.

Monte el Tornillo Prisionero en el Destornillador para Tornillo Prisionero. Inserte el Tornillo Prisio-nero como se muestra en la Figura 56 a lo largo de la abertura del adaptador de inserción de la Guía de Bloqueo y hágalo avanzar roscando el Destornillador para Tornillo Prisionero.

Empuje el Destornillador del Tornillo Prisionero hacia abajo hasta que esté seguro de que el Tornillo Prisio-nero engrana en la rosca correspon-diente del Clavo. Al empujar hacia abajo puede notar una ligera resistencia.

Gire el mango del destornillador en el sentido de las agujas del reloj con presión continua. Puede advertir resis-tencia al girar el Tornillo Prisionero. Ello es debido a que la rosca del Tornillo Prisionero está equipada con el sistema “Nylstop” para impedir el aflojamiento espontáneo.

Esta no es la posición final del Tornillo Prisionero. Siga girando el Tornillo Prisionero hasta que note contacto en una de las ranuras del Tornillo Cefálico.

Fig. 55Posición final del Mango en T

Indicador de alineación del Tornillo Prisionero


31

Fig. 57

Fig. 56Inserción del Tornillo Prisionero

Para comprobar la posición correcta del Tornillo Prisionero, intente girar suavemente el Destornillador Cefálico en el sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario. Si no es posible girar el Destornillador Cefálico, el Tornillo Prisionero estará engranado en una de las ranuras. Si el Destornillador Cefá-lico todavía se mueve, corrija nue-vamente la posición del mango y vuelva a apretar el Tornillo Pri-sionero hasta que engrane en unade las cuatro ranuras.

Después de haber apretado ligera-mente el Tornillo Prisionero, éste deberá ser desatornillado un cuatro de vuelta (¼) hasta que pueda apre-ciarse un pequeño juego en el Destor-nillador Cefálico. Esto garantizael libre deslizamento del TornilloCefálico.

Asegúrese de que el Tornillo Prisio-nero sigue engranado en la ranura comprobando que sigue siendo impo-sible girar el Tornillo Cefálico con el Destornillador Cefálico.

NotaNo desatornille el Tornillo Prisionero más de ¼ de vuelta.

Como alternativa, el Tornillo Pri-sionero puede insertarse utilizandoel Gamma3 Close Tube Clip (véase página siguiente).

Deberá montarse el Tapón en el extremo del Clavo para evitar la osteointegración. Dejando el Destorni-llador Cefálico en su posición, se extrae el el Bulón de Sujeción del Clavo utili-zando el Destornillador con Punta de Balón y girando en el sentido contrario al de las agujas del reloj. Inserte el Tapón (tamaño 0) utilizando la Llave de Tubo o el Destornillador con Punta de Balón. Deberá apretarse ligeramente el Tapón.

Rogamos consulten el capítulo “Inserción del Tapón”.

Alternativamente, puede insertarse el Tapón manualmente después de extraer la guía de bloqueo.


32

AlternativaInserción del Tornillo Prisionero con Gamma3 Close Tube Clip

Tomando el Gamma3 Close Tube Clip y fijándolo en la Guía de Bloqueo Gamma3, es posible crear una ruta guiada para el Destornillador del Tornillo Prisionero. Con esta nueva característica, empujando hacia abajo el Destornillador Flexible en el eje del Clavo, puede guiarse fácilmente el Tornillo Prisionero en el interior de la canulación del Clavo.

Es posible montar el Gamma3 Close Tube Clip antes de la inserción del Clavo o antes de la inserción del Tornillo Prisionero como se muestra en la Fig. 58a.

Paso 1Monte el Gamma3 Close Tube Clip en el brazo de guía presionando la empuñadura para liberarlo. En este punto, deberá montarlo ligeramente detrás de la ranura del brazo de guía(Fig. 58a).

Paso2yPaso3Sostenga juntos la Guía de Bloqueo y el Gamma3 Close Tube Clip y, a conti-nuación, empuje el Gamma3 Close Tube Clip con el pulgar en la dirección indicada en la f lecha hasta oír un clic al alcanzar la posición final (Fig. 58b y 58c).

Paso 4Inserte el Tornillo Prisionero de acuer-do con el procedimiento normal (Fig. 58d).

AdvertenciaEl Gamma3 Close Tube Clip está diseñado para el destornillador flexible (1320-0231) solamente y NO para el destornillador recto (1320-0210) o (1320-0230).


Fig. 58a

Fig. 58b

Fig. 58c

Fig. 58d

33

Fig. 59

Fig. 60

Nota Para llevar a cabo un procedimiento de bloqueo distal correcto deberán tenerse en cuenta los puntos siguientes:

• Comprobar que el Bulón de Sujeción de Clavos sigue estando totalmente apretado. • Evitar la presión de los tejidos blandos sobre el conjunto de la Cánula de Bloqueo distal – por lo tanto la incisión en la piel se haría en el sentido del conjunto de la cánula. • Comprobar que el conjunto de la Cánula de Bloqueo distal está bloqueado con el Pomo.• Neutralizar el peso del taladro eléctrico durante el procedimiento de perforación y no aplicar fuerza a la Guía de Bloqueo. • Poner en marcha el taladro eléctrico antes de que el hueso entre en contacto con la broca. • Utilizar brocas afiladas y de alineación solamente.


Bloqueo distal del tornillo

Desmonte el Destornillador Cefálico aflojando la ruedecilla de apriete del extremo, extraiga el destornillador cefálico, la Cánula Guía de Tornillos Cefálicos y la Aguja de Kirchner. La naturaleza de la fractura determina si se utiliza el Tornillo de Bloqueo Distal.

Deberá utilizarse:

• Si la fractura es inestable.• Si se precisa estabilidad rotacional.• Cuando hay una gran disparidad

entre el diámetro del Clavo y la cavidad femoral.

Los Clavos Gamma3 pueden ser bloqueados distalmente dinámica o estáticamente. El patrón de la fractura determina el método de bloqueo distal.

La Guía de Bloqueo de fibra de carbono ofrece opciones de bloqueo distal guiado en una posición dinámica o estática del Clavo. La Cánula de Bloqueo, codificada en verde, del Brazo de Guía tiene que ser ajustada en la posición requerida. A continuación describiremos un bloqueo dinámico. Gire la Cánula de Bloqueo hasta alcanzar la posición dinámica. Empuje la Cánula hacia arriba en dirección craneal. Ahora monte el Protector de Tejidos Distal, la Cánula Guía de broca y el trocar, y haga avanzar el conjunto a través del orificio del Brazo de Guía hacia la piel.

Se empieza a hacer una pequeña incisión en la punta del trocar y va extendiéndose hacia abajo hacia la cortical lateral (Fig. 59). El trocar se prolongará hacia detrás de la cánula unos 3 mm cuando la Cánula Protectora de Tejidos haya alcanzado la cortical lateral (Fig. 60).

Antes de bloquear la Cánula, gire suavemente el Pomo en el sentido de las agujas del reloj, asegurándose de que la Cánula Protectora de Tejidos tiene un buen contacto con el hueso (Fig. 60).

34

Entonces se retira el trocar y se sustituye por la broca calibrada codificada en verde de 4,2 mm × 300 mm. Perfore a través de la primera cortical y, al alcanzar la segunda cortical, lea la medida en la escala de la broca. Sume el grosor de la cortical, que es de aproximadamente 5 mm, a esta medi-da para seleccionar la longitud de tornillo correcta (Fig. 61a).

Alternativamente, puede perforarse con la broca a través de la segunda cortical y supervisarse mediante rayos X o intensificador de imagen. Entonces puede leerse la longitud del tornillo directamente en la escala situada en la broca (Fig. 61a).

También es posible medir la longitud de tornillo correcta utilizando la Vari-lla Medidora de Tornillos después de perforar a través de la segunda cortical. Deberá extraerse la Cánula Guía de la broca y puede hacerse avanzar la Varilla Medidora de Tornillos a través de la Cánula Protectora de Tejidos. Ponga el pequeño gancho detrás de la cortical medial y lea la longitud de tornillo requerida en la escala.

Inserte el Tornillo de Bloqueo Distal de 5 mm (Fig. 62) a través del Protector de Tejidos Distal utilizando el destor-nillador de 3,5 mm hasta que la marca situada en el cuerpo del destornillador se aproxime al protector; adelante la cabeza del tornillo cuidadosamente hasta que establezca un ligero contacto directo con la cortical (Fig. 61a).

NotaCuando la marca situada en el cuerpo del destornillador alcance la Cánula Protectora de Tejidos, esto indica que la cabeza del tornillo está cerca de la cortical (Fig. 61a). Tenga cuidado de no atornillar demasiado. La cabeza del tornillo deberá establecer justo contacto con la cortical y deberá apreciarse resistencia.

Fig. 61

+5mm Fig. 61a

Fig. 61bLectura directa

Fig. 62


35

Inserción del Tapón

Recomendamos utilizar un Tapón para cerrar la parte proximal del Clavo con objeto de evitar la osteointe-gración.

Deje el destornillador para el bloqueo distal en su lugar y extraiga el Bulón de Sujeción del Clavo utilizando el Destor-nillador con Punta de Balón, el Destornillador Extensible o el Mango de Impactación. Cargue el Tapón (tamaño 0) en uno de los destornilla-dores y pase el conjunto a través de la parte superior de la Guía de Bloqueo hacia abajo hasta el Clavo.

Gire el mango en el sentido de las agujas del reloj hasta que se detenga mecánicamente. Extraiga el destor-nillador, el destornillador distal y las cánulas distales, y extraiga la Guía de Bloqueo en sentido craneal.

Alternativamente, el Tapón también puede insertarse manualmente después de la extracción de la guía de bloqueo. Fig. 63

Montaje del Tapón

Fig. 64Montaje final del Clavo


36

Tapones de extensión de Clavo

Si el extremo proximal del Clavo está totalmente dentro del trocánter y se requiere soporte de hueso cortical en el extremo del Clavo, existen Tapones de tamaños +5 mm y +10 mm y pueden montarse directamente en el Clavo en vez del Tapón de tamaño 0. La parte proximal del Clavo se alargará 5 mm o 10 mm respectivamente.

Los Tapones de Elongación se montan utilizando el Mango de Impactación con el Anillo de Autocontención, el Destornillador Extensible o el Destornillador con Punta de Balón. Esto solamente puede hacerse si ya se ha extraído la Guía de Bloqueo del Clavo.

Cuidadospostoperatoriosyrehabilitación

La movilización activa y pasiva de las extremidades inferiores puede iniciarse inmediatamente. La extremidad lesio-nada deberá mantenerse en alto.

En el caso de fracturas estables con bloqueo dinámico, puede iniciarse la marcha con soporte de peso total inmediatamente. En el caso de fracturas inestables con bloqueo estático, se permite la marcha con soporte de peso completo en las fracturas con buen contacto óseo.

En el caso de fracturas con deficiente contacto óseo debido a conminución, se permite la marcha con soporte de peso parcial durante las primeras 6 a 8 semanas. La marcha con soporte de peso total puede iniciarse cuando se haya formado un callo puente que se aprecie en las radiografías de seguimiento.

Tapón (tamaño +10mm)

Tapón (tamaño +5mm)

Fig. 65


37

Extracción de los implantes Gamma3

Cuando esté indicada la extracción, rogamos proceda de la forma siguiente:

Paso I (Fig. 66)Extraiga el Tornillo Distal utilizando el destornillador de 3,5 mm después de realizar una incisión a través de la antigua cicatriz.

Paso II (Fig. 67)Realice una incisión en la piel a través de la antigua cicatriz por debajo del trocánter mayor para dejar al descubierto el extremo exterior del Tornillo Cefálico. Si se ha colocado Tapón, retire cualquier osteointe-gración que pudiera estar obstruyendo el extremo exterior o la rosca interna del Tornillo Cefálico en la medida necesaria para permitir que el Destorni-llador Cefálico engrane totalmente.

A continuación se introduce la Aguja de Kirchner a través del Tornillo Cefálico en la cabeza del fémur. Se pasa el Destornillador Cefálico sobre la Aguja de Kirchner utilizando la Cánula Guía de Tornillos Cefálicos como Protector de Tejidos, y engranada con el extremo distal del Tornillo Cefálico.

Compruebe que la osteointegración no impide el engranaje seguro del Destornillador Cefálico ya que, de otro modo, el Tornillo Cefálico o el destornillador podrían dañarse y la extracción resultaría mucho más difícil. Apriete la ruedecilla de apriete en el sentido de las agujas del reloj.

Paso III (Fig. 68)Se realiza una incisión sobre el extremo proximal del Clavo, se extrae el Tapón, si se ha utilizado, utilizando el Destorni-llador con Punta de Balón, el Destornilla-dor Extensible o el Mango de Impacta-ción, y se engrana el Destornillador con el Tornillo Prisionero. Se gira el tornillo en sentido contrario al de las agujas del reloj hasta su extracción.

NotaComo la Guía de Bloqueo no está conectada con el Clavo, recomenda-mos utilizar el Destornillador Recto (1320-0210) para una mejor orientación a través de los tejidos blandos para acceder al Tornillo Prisionero.

Fig. 66

Fig. 67

Fig. 68


38

Fig. 69

Fig. 70a

Fig. 70b


Paso IV (Fig. 69)Entonces se enrosca la Barra de Extracción Cónica y se aprieta en el extremo proximal del Clavo. Se extrae el Tornillo Cefálico girando en el sentido contrario al de las agujas del reloj y tirando del Destornillador Cefálico. A continuación debe extraerse la Aguja de Kirchner.

PasoV(Fig.70ayb)Se fija un conjunto de Martillo Deslizante apropiado a la Barra de Extracción y se extrae el Clavo.

NotaPrimero suele girarse el Destornillador de Tornillos Cefálicos ligeramente en el sentido de las agujas del reloj para aflojar la posible osteointegración en las roscas del tornillo, antes de girarlo en sentido contrario al de las agujas del reloj.

NotaComo alternativa para la extraccióndel implante e incluso en el raro caso de implantes rotos, puede uti-lizarse el Sistema de Extracción de Implantes de Stryker.

Para obtener más detalles, rogamos consulten la guía " Sistema de Extracción de Implantes " o soliciten ayuda adicional de su representante de Stryker.

Sistema de Extracción de Implantes.Guía de referencia rápida (B1000055).Guía de extracción de implantes (B1000057).

Module One & Two

Implant Extraction Guide

Implant Extraction Set

39

Casos especiales

En el caso de una fractura conminuta, la fractura tiene tendencia a desplazarse posteriormente, haciendo difícil colocar la Aguja de Kirchner en el centro del cuello y la cabeza. Esto puede resolverse levantando la Guía de Bloqueo de inserción de Clavos (Fig. 71).

Alternativamente, un ayudante puede levantar el trocánter mayor manualmente o con una punta de reducción; o apoyarlo en una bolsa de arena. Esto mantendrá el cuello y el fémur casi en el mismo eje, facilitando el paso de la Aguja deKirchner a través del centro del cuello y de la cabeza.

Entonces deberá comprobarse la posición, tanto en la vista antero-posterior como en la lateral, utilizando el intensificadorde imagen.

Fig. 71


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Información para la realización de pedidos – Instrumental

REF Descripción

Instrumental básico

702628

1210-6450S

1320-0065

1320-0090

1320-0100

1320-0105

1320-0118

1320-0130

1320-0140

1320-0150

1320-0180

1320-0190

1320-0200

1320-0231

1320-3042S

1806-0041

1806-0095

1806-0096

1806-1095

1806-1096

1806-0185

1320-0215

1806-0232

1320-0315

1806-0325

1806-0365

1806-0480

1806-4270S

1320-0011

1320-0031

1320-0026

1320-0066

1320-3010

Mango en T

Aguja de Kirschner, estéril*

Destornillador 8 mm, con Punta de Balón, Mango en T

Bulón de Sujeción del Clavo

Guía de Bloqueo Gamma3

Pomo para la Guía de Bloqueo

Cánula de la Guía de Bloqueo 180, codificada en verde


Cánula Guía de Broca de 4,2 mm para el Tornillo Cefálico, verde

Cánula de la Aguja de Kirchner

Regla del Tornillo Cefálico

Broca de Múltiples Diámetros para el Tornillo Cefálico

Destornillador Cefálico

Destornillador Flexible, 4 mm,

Broca 4,2 mm × 300 mm, AO pequeña, verde, estéril*

Punzón Curvo

Mango de la Aguja Guía (combinado sólo con 1806-0096)

Mango de la Aguja Guía (combinado sólo con 1806-0095)

Mango de la Aguja Guía, codificado en azul (combinado sólo con 1806-1096)

Mango de la Aguja Guía, codificado en azul (combinado sólo con 1806-1095)

Cánula Protectora de Tejidos larga

Cánula para Brocas Gamma3, codificada en verde

Destornillador Largo

Trocar Gamma3, codificado en verde

Medidor de Tornillos Largo

Escala de Tornillos Larga (para Clavo Largo)

Medidor de Tornillos (para Clavo Largo)

Broca Ø4,2 mm × 180m m, AO pequeña, verde, estéril* Fresa Cónica de un Solo Paso

Cánula de la Fresa Cónica Corta

Trocar de Múltiples Orificios Corto

Destornillador Extensible

One Shot Device, Gamma3

* Para material sin esterilizar, quite la "S" del número de REF al realizar el pedido.

41

REF Descripción

Instrumental opcional

REF Descripción

Bandejas básicas

1320-0131

1806-0085S

702634

1320-0112

1320-9002

1806-0032

1320-0210

1320-3045S

1320-3042S

1320-3645S

1320-0125S

1320-0110

0152-0218S

1320-0041

1320-0042

1213-9091S

1320-0027

1320-0032

1320-0021

1320-0022

1320-0070

1320-0160

1320-0170

1320-3030S

1320-3035

1407-4006

1806-0020

1806-0110

1806-0125

1320-9000

1320-6000

1320-9100


Aguja Guía con oliva, Ø3 mm × 1000 mm, estéril*

Ajuste Hall, acoplamiento AO grande

Aguja en U Gamma3

Inserto para Cabezas de Fresa Bixcut para diámetros de 11, 12, 13, 14, 15,5 mm

Trocar para Punzón Curvo Destornillador recto, 4mm para Tornillo Prisionero

Broca 4,2 × 300mm, Ajuste Tri-Flat *

Broca 4,2 × 360mm, AO pequeña, verde*

Broca 4,2 × 360mm, ajuste Tri-Flat *

Gamma3 Close Tube Clip

Fijador para Aguja de Kirchner

Aguja de Kirchner 1,8 × 310mm, para Tornillos Condíleos*

Cortador Canulado, uso exclusivo con Aguja de Kirchner de 4mm

Cánula para Cortador Canulado

Aguja de Kirchner de 4 × 400mm*

Trocar de Múltiples Orificios, largo

Cánula de la Fresa Cónica, larga

Trocar de la Fresa Cónica, corto

Trocar de la Fresa Cónica, largo

Mango de Impactación para Destornillador

Fijador de Control de Fragmentos

Cánula de control de Fragmentos

Broca 3,0 × 300mm, AO pequeña, estéril, blanca (para Fijador de Control de Fragmentos)*

Broca 3,0 × 300mm, Ajuste Tri-Flat, blanco (para Fijador de Cntrol de Fragmentos)

Adaptador de Extracción de Clavos

Regla de la Aguja Guía (para Clavo Largo)

Barra Universal

Punta de Reducción

Bandeja de instrumental, básica, vacía

Juego de instrumental, básico, totalmente lleno

Bandeja metálica de instrumental, básica, vacía

* Para material sin esterilizar, quite la “S” del número de REF al realizar el pedido.


42

1320-0002

1320-0005

Plantilla Radiográfica, Clavo 180 Gamma3

Plantilla Radiográfica, Clavo largo Gamma3, R 2.0

REF Descripción

Instrumental opcional

1806-0130

1806-0170

1806-0233

1806-0238

1806-0203

1806-0450

1806-0460

1806-4290S

1806-5020S

1806-0255

1320-9005

1320-9105

Llave Plana, 8 mm/10 mm

Martillo Ranurado

Destornillador Capturador de Tornillos Largo

Destornillador Capturador de Tornillos Corto

Destornillador Capturador de Tornillos Extracorto

Cánula Protectora de Tejidos

Cánula para Broca Ø4,2 mm

Broca, 4,2 mm × 230 mm, AO pequeña, verde (Clavo largo)*

Broca, 5 mm× 340 mm, AO pequeña, estéril, negra (para Tornillos Condíleos o de diáfisis)*

Destornillador Condíleo (para Tornillos Condíleos)

Bandeja de Instrumental, opcional, vacía

Bandeja Metálica de Instrumental, opcional, vacía

Plantillas Radiográficas

*Para material sin esterilizar, quite la "S" del número de REF al realizar el pedido.


Embalaje

Todos los implantes vienen en embalaje estéril únicamente.

Los implantes de Clavo y Tornillo Cefálico deberán asegurarse utilizando el Tornillo Prisionero en todas las operaciones quirúr-gicas sin excepción (véase también página 30).

El Clavo y el Tornillo Prisionero se sumi-nistran juntos en el mismo paquete blister (véase Fig. 72).

El blister viene embalado en un cartón blanco y envuelto para proteger su conte-nido durante el transporte y almacenaje.

Sólo se utilizan dos tamaños de paquete para todos los Clavos (Fig. 73).

Los Clavos Largos vienen embalados en una caja más larga y los Clavos cortos en una caja más corta.

Ello facilita su identificación en la zona de almacenamiento.

El embalaje también lleva la fecha de sellado y una fecha de expiración de la esterilización.

Ejemplo de embalaje, Clavo Trocantérico

Ejemplo de embalaje, Clavo largo

Fig. 73

Fig. 72

Tornillo Prisionero

Clavo

Implantes

43

44

Informaciónparalarealizacióndepedidos-ImplantesKit de Clavo Trocantérico 180, Ti *

Tornillo Prisionero, Ti (disponibles por separado)

Tornillo de Bloqueo Totalmente Roscado de 5mm, Ti **

TornilloCefálico,Ti*** Tapones, Ti

* Los Clavos vienen embalados junto con el Tornillo Prisionero, estéril.

** Los Tornillos de Bloqueo más largos, así como los Tornillos Parcialmente Roscados están disponibles previa petición.

*** Los Tornillos Cefálicos más largos están disponibles previa petición.

Titanio Diámetro Longitud REF mm mm





3120-1180S3125-1180S3130-1180S

15.5 / 1115.5 / 1115.5 / 11

180 × 120°180 × 125°180 × 130°

1896-5025S1896-5027S1896-5030S1896-5032S1896-5035S1896-5037S1896-5040S1896-5042S1896-5045S1896-5050S

5.05.05.05.05.05.05.05.05.05.0

25.027.530.032.535.037.540.442.545.050.0

3060-0070S3060-0075S3060-0080S3060-0085S3060-0090S3060-0095S3060-0100S3060-0105S3060-0110S3060-0115S3060-0120S

10.510.510.510.510.510.510.510.510.510.510.5

70 75 80 85 90 95100105110115120

3005-1100S3005-1105S3005-1110S

11.015.515.5

0+ 5

+ 10

3003-0822S 8 17.5

45

Kit de Clavo Trocantérico 180, StSt *

Tapones, StSt

Tornillo Prisionero, StSt

TornilloCefálico,StSt***

1796-5025S1796-5027S1796-5030S1796-5032S1796-5035S1796-5037S1796-5040S1796-5042S1796-5045S1796-5050S

Tornillos de bloqueo totalmente roscados, StSt **

* Los Clavos vienen embalados junto con el Tornillo Prisionero, estéril.** Los Tornillos de Bloqueo más largos, así como los Tornillos Parcialmente Roscados están disponibles previa petición.*** Los Tornillos Cefálicos más largos están disponibles

previa petición.

Acero inoxidable Diámetro Longitud REF mm mm





4120-1180S4125-1180S4130-1180S

15.5 / 1115.5 / 1115.5 / 11

180 × 120°180 × 125°180 × 130°

4060-0070S4060-0075S4060-0080S4060-0085S4060-0090S4060-0095S4060-0100S4060-0105S4060-0110S4060-0115S4060-0120S

10.510.510.510.510.510.510.510.510.510.510.5

70 75 80 85 90 95100105110115120

4005-1100S4005-1105S4005-1110S

11.015.515.5

0 +5+10

4003-0822S 8 17.5

5.05.05.05.05.05.05.05.05.05.0

25.027.530.032.535.037.540.442.545.050.0

Informaciónparalarealizacióndepedidos-Implantes

46

Publicaciones

Se han realizado más de 1.400.000 implantaciones del Clavo Gamma en todo el mundo durante los últimos 19 años. Ha habido una enorme cantidad de publicaciones utilizando el Clavo de bloqueo Gamma.

Le recomendamos las siguientes publicaciones

• The Gamma Locking Nail, Ten Years Surgical Experience (El Clavo de

Bloqueo Gamma, diez años de experiencia quirúrgica), Gahr, R. H.; Leung, K.-S.; Rosenwasser, M. P.; Roth, W. (eds.), Einhorn - Presse Verlag, ISBN 3-88756-808-7

• Patients treated with the Long Gamma Nail (Pacientes tratados con el Clavo Largo Gamma), R. van Doorn, B e d r i j f s n a a m : C a s t e l l u m Drukwerk Vof.

Estos libros contienen casi 300 informes clínicos y están dispo-nibles previa petición.

Referencias

47

Notas

Este documento está previsto para uso exclusivo de los profesionales sanitarios. El cirujano deberá basarse siempre en su propio juicio clínico a la hora de decidir el uso de un producto concreto para el tratamiento de un paciente concreto. Stryker no ofrece asesoría médica y recomienda que los cirujanos reciban formación sobre cualquier producto concreto antes de uti-lizarlo en la cirugía. La información presentada en este folleto está destinada a la demostración de un producto Stryker. Con-sulte siempre el prospecto y la etiqueta del producto, y/o las instrucciones de empleo, incluidas las instrucciones de Limpieza y Esterilización (si procede) antes de utilizar un producto Stryker. Es posible que los productos no se encuentren disponibles en todos los mercados. Esta disponibilidad dependerá de las prácticas reguladoras o médicas existentes en cada mercado. Pón-gase en contacto con su representante de Stryker si tiene dudas acerca de la disponibilidad de los productos Stryker en su zona.

Stryker Corporation o sus divisiones u otras entidades afiliadas poseen, utilizan o han solicitado las siguientes marcas comer-ciales o de servicio: Stryker, Orthinox, Gamma3, One Shot Device, Bixcut.

Todas las demás marcas comerciales son marcas comerciales de sus respectivos propietarios o poseedores. Los productos antes indicados son marcas CE.

Folleto número: B0300008LOT F2408Copyright © 2008 Stryker

Impreso en España

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