OSTEOPOROSIS PREGUNTAS Y SOLUCIÓN

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ÍNDICE

Situación sociosanitaria actual .......................................... 4

Epidemiología y costes asociados .................................... 6

Infradiagnóstico ................................................................. 8

Estrategias preventivas no farmacológicas .....................12

Estrategias terapéuticas ...................................................14

Coste-eficiencia de los tratamientos ...............................18

Adherencia al tratamiento ............................................... 20

OSTEOPOROSIS PREGUNTAS Y SOLUCIÓN

La osteoporosis es una patología con un elevado impacto sociosa-nitario en términos de morbimortalidad. Nos preocupa el hecho de que afecte a una gran cantidad de la población, estimándose en España una prevalencia del 17%, lo que supone que una de cada tres mujeres y uno de cada cinco varones van a sufrir una fractura por fragilidad derivada de su osteoporosis.

Ante esta situación, todos los profesionales de la medicina tene-mos la responsabilidad de preguntarnos qué podemos hacer para contribuir a mejorar las expectativas y la calidad de vida de nues-tros pacientes; y por supuesto, cómo podemos actuar para mejorar la prevención, el diagnóstico temprano y su abordaje terapéutico.

Además de todo ello, la osteoporosis al tratarse de una patología crónica tiene una serie de problemas asociados, como por ejemplo el diagnóstico tardío o la falta de adherencia terapéutica, para los que es necesario buscar una SOLUCIÓN.

Este material que tiene entre sus manos responde a una inquie-tud de los autores para exponer aquellas preguntas que son más frecuentes en los encuentros y reuniones científicas y aquellas respuestas científicamente argumentadas dirigidas a encontrar la mejor solución.

Dr. Manuel Diaz CurielConsultor Enfermedades Metabóli-cas Óseas. Fundación Jiménez Díaz Presidente de Honor de FHOEMO.

Dr. Javier del Pino MontesProfesor Titular de Reumatología. Universidad de Salamanca. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca.

PRESENTACIÓN DE LOS AUTORES

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Diversos estudios realizados en nuestro país ponen de manifiesto que la indicación del tratamiento farmacológico para la prevención de la fractura osteoporótica está por debajo de los niveles deseables. ¿Existen medidas para mejorar estos niveles?

3

Debemos mejorar la calidad de las historias clínicas: El 44% de los tratamientos se inician en Atención Primaria, y sin embargo casi el 50% de los tratamientos no están correctamente indi-cados y en un alto porcentaje de las historias no se registran correctamente los factores de riesgo.

En el ámbito hospitalario existe una fragmentación en el manejo de los pacientes por parte de los diferentes especialistas implicados desconocién-dose el papel que juegan cada uno en el manejo del paciente con fractura por osteoporosis. ¿Hay alguna medi-da para homogeneizar el manejo de estos pacientes entre los diferentes especialistas?

2

Creación de Unidades multidiscipli-nares de fractura: Esta fragmentación en el manejo de los pacientes por parte de los diferentes especialistas implicados ha propiciado, por parte de las diferentes sociedades médicas, que en los últimos años se hayan desarrollado las llamadas Unidades multidisciplinares de fractura. Un reciente trabajo, realizado en los Es-tados Unidos (Solomon DH et al. 2014) ha evidenciado que este tipo de unida-des serían coste-efectivas y derivarían en una reducción de nuevas fracturas en aquellos sujetos que han presentado una fractura de cadera.

Por otra parte, sería deseable la coordina-ción de las distintas especialidades im-plicadas en la asistencia de los pacientes osteoporóticos para definir circuitos de derivación, circuitos en los que debe jugar un papel importante la Atención Primaria.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA• De Felipe R, Cáceres C, Cimas M, Dávila G, Fernández S, Ruiz

T. Características clínicas de los pacientes con tratamien-to para la osteoporosis en un centro de Atención Primaria: ¿a quién tratamos en nuestras consultas? Aten Primaria. 2010;42(11):559-63.

• Amaya MC, Gómez MM, Martínez MJ, Lendínez JM. Ade-cuación del tratamiento preventivo de fracturas osteoporóti-cas en mujeres posmenopáusicas. Semergen. 2010;36(3):121-7.

• Solomon DH, Patrick AR, Schousboe J, Losina E. The po-tential economic benefits of improved postfracture care: a cost-effectiveness analysis of a fracture liaison service in the US health-care system. J Bone Miner Res. 2014;29(7):1667-74.

• Del Pino-Montes J, Blanch-Rubio J, Lizán-Tudela L, Ma-rín-Montañés N. Paciente con fractura por osteoporosis post-menopáusica en España: circuito de atención médica. Rev Osteoporos Metab Miner. 2012;4(1):27-35.

• Del Pino-Montes J, Blanch J, Nogués X, Moro MJ, Valero MC, Canals L, et al. Expert consensus on the management of patients with postmenopausal osteoporosis in the Spanish Healthcare System. Adv Ther. 2016;33(4):658-69.

SITUACIÓN SOCIOSANITARIA ACTUAL

La osteoporosis es una enfermedad silente, donde a menudo no hay síntomas previos hasta que acontece la fractura. ¿Sería aconsejable hacer un cribado poblacional para prevenir que los pacientes sufran fracturas?

1

La aplicación masiva de técnicas para la medición de la masa ósea no resulta coste-efectiva. Las sociedades científi-cas desaconsejan el cribado poblacional, pero sí recomiendan la realización de un cribado oportunista, entendiendo por tal la búsqueda selectiva pero aprovechando las visitas por otros motivos en la consul-ta diaria de las diferentes especialidades: Atención Primaria, Ginecología, Reuma-tología, Medicina Interna, etc. en pacien-tes con factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO POTENCIALMENTE MODIFICABLES

TabaquismoBajo peso

Deficiencia estrogénica

Menopausia precoz (<45 años) u oforectomía bilateralAmenorrea prolongada (>1 año) pre menopáusica

Aspectos nutritivos: Baja ingesta de calcio y vitamina D durante tiempo prolongado

Actividad física inadecuadaAlcoholismo

Alteración de la visión

Caídas frecuentes

Mala salud / fragilidad

Déficit de vitamina D

Fármacos: Glucocorticoides, Heparina, Antiepilépticos, Neuro-lépticos, Inhibidores de la aromatasa, Agonistas GnRH, Inhibido-

res de la bomba de protones, Antidepresivos, entre otros

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS NO MODIFICABLES

Fracturas previasHistoria familiar (1º Grado) de fractura

Edad Avanzada

Raza blancaSexo femenino

Demencia

Mala salud/fragilidad

76

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA• Bastida Calvo JC. Guía práctica del manejo de la os-

teoporosis y de la prevención de la fractura por fragili-dad en Atención Primaria. Sociedad Española de Mé-dicos Generales y de Familia (SEMG). Disponible en: http://www.semg.es/images/stories/recursos/2015/documentos/osteoporosis_guia.pdf

• Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pé-rez Cano R, Rapado A, et al. Prevalencia de osteopo-rosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin (Barc) 2001;116(3):86-8.

• Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, O’Connor MK, O’Fallon WM, Riggs BL. Bone density and fracture risk in men. J Bone Miner Res. 1998;13(12):1915-23.

• Kanis JA, Johnell O, Oden A, Sembo I, Redlund-Joh-nell I, Dawson A, et al. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmö. Osteoporos Int. 2000;11(8):669-74.

• Boonen S, Autier P, Barette M, Vanderschueren D, Lips P, Haentjens P. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int. 2004;15(2):87-94.

• Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int. 2005;16(3):229-38.

• Ström O, Borgström F, Kanis JA, Compston J, Coo-per C, McCloskey EV, et al. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the Internatio-nal Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011;6:59-155.

EPIDEMIOLOGÍA Y COSTES ASOCIADOS

El impacto socio-sanitario de la osteoporosis se verá, sin duda, incrementado debido al aumento de la esperanza de vida de la población actual. ¿Qué datos sobre su prevalencia y costes existen actualmente?

4

LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD CONLLEVAN UN GRAN IMPACTO

Prevalencia: En España, más de 2.500.000 mujeres mayores de 50 años y 800.000 hombres padecen osteoporosis.

Riesgo de fracturas:

• Las fracturas afectan a la calidad de vida:- Aumentan la mortalidad- Generan un declive funcional- Provocan una pérdida de independencia

• A partir de los 50 años las fracturas por fragilidad son frecuentes en: - 1 de cada 3 mujeres- 1 de cada 5 hombres

Se ha estimado que el riesgo de sufrir una frac-tura en una mujer con una DMO < - 2 y mayor de 50 años es casi del 40%. Según la localización de la fractura, el riesgo se modifica de forma sustan-cial tal y como se observa en la siguiente tabla:

RIESGO RELATIVO DE FRACTURA de la población de mujeres españolas con un DMO < - 2 DE en el índice T-score en comparación con la población general.

Edad Cadera Vertebral Muñeca50 2,425 1,659 1,315

55 2,216 1,575 1,279

60 2,025 1,496 1,24365 1,85 1,42 1,20970 1,691 1,349 1,17575 1,545 1,281 1,14380 1,412 1,216 1,11185 1,29 1,155 1,0890 1,179 1,096 1,0595 1,077 1,041 1,021100 1 1 1

Impacto socioeconómico

Las fracturas son costosas. El alto coste econó-mico anual viene determinado por los costes di-rectos que suponen las fracturas y también por sus costes indirectos:

• Europa: coste estimado de 32 billones de EUR por año

• España: coste anual total de aproxima-damente 2.900 millones de EUR

98

Una buena exploración física para la detección precoz de la enfermedad nos puede dar información sobre si existen o no fracturas vertebrales:

Pérdida de altura: cada fractura vertebral causa aproxi-madamente 1 cm de pérdida de altura, por lo que se pres-tará atención especial a las pérdidas mayores de 4 cm res-pecto a la altura que presentaba en la juventud, o mayores de 2 cm en el último año.

INFRADIAGNÓSTICO

Más de la mitad de las mujeres y hasta el 95% de los varones con osteoporosis no son diag-nosticados hasta no sufrir una fractura osteoporótica, y a pe-sar de ella no son tratados co-rrectamente. ¿Se podría ha-cer algo al respecto?

5 Las fracturas vertebrales, pese a ser las fracturas osteoporóticas más frecuentes (44% del total) suelen pasar desapercibidas hasta el punto de que con frecuencia suelen ser un hallazgo casual al realizarse una radiografía de tórax, abdomen o columna, por cualquier otra causa. Su detección es de suma importancia, puesto que son predictoras de la aparición de nuevas fracturas en cualquier localización. ¿Qué medidas se pueden tomar para detectarlas?

6

Deberíamos prestar más atención a determinados grupos de pa-cientes, especialmente a aquellos con fractura por fragilidad previa.

¿Qué utilidad tienen las escalas de riesgo de valoración de baja densidad ósea y de valoración del riesgo de fractura?

7

Debido a las limitaciones que presentan las es-calas de valoración del riesgo de masa ósea baja (OST, ORAI, OSIRIS, etc) se desarrollaron otras en las que el factor a valorar es el riesgo de frac-tura osteoporótica. La más conocida es sin duda el FRAX. Esta es-cala fue desarrollada bajo el auspicio de la OMS como herramienta para calcular el riesgo de frac-tura osteoporótica mayor (vertebral, antebrazo, cadera y hombro) y de cadera a los 10 años en pacientes no tratados previamente de entre 40 y 90 años. Aunque la adaptación a cada país se realizó en función de los datos epidemiológicos el resultado ha sido que la versión española del FRAX proporciona un riesgo de fractura inferior al que le corresponde, como han comprobado di-versos estudios realizados al respecto.

Como conclusión, respecto a la utilidad de las escalas de riesgo podríamos decir que pese a que ninguna de ellas proporciona una fiabili-dad completa, (su sensibilidad y especificidad están lejos del 100%) pueden ser unas herra-mientas útiles, especialmente en Atención Primaria, en tanto en cuanto permiten tener presentes esos factores de riesgo, y especial-mente aquellos sobre los cuales se pueda in-tervenir de forma precoz.

1110 INFRADIAGNÓSTICO

En algunas ocasiones, los pacientes presentan fracturas o riesgo de presentarlas pero la DEXA se sitúa en un valor intermedio. ¿Existe algún método complementario que ayude a decidir si se indica o no un tratamiento para la osteoporosis?

9

El TBS (Trabecular Bone Score) es un método simple, rápido y reproduci-ble que cuantifica la calidad ósea en base al valor de la microestructura del hueso.

La combinación de DMO y TBS permite estratificar de forma más precisa el riesgo de fractura de los pacientes.

Como comentario resaltar que existen actualmente en España pocos centros con esta tecnología.

NORMOGRAMA que relaciona el T-score de la DMO de la columna y el T-score del TBS dividido en riesgo bajo, medio y alto

3,0

2,0

1,0

0,0

-1,0

-2,0

-3,0

-4,0

-5,0-5 - 4 - 3 - 2 -1 0 1 2 3

0,0

T-score TBS vs Columna L1-L4

DMO T-score

TB

S T

-sco

re

Bajo M

ed

io Alto

VALORES NORMALES Y NORMOGRAMA

Micro-arquitectura Normal TBS ≥ 1,350

Micro-arquitectura Parcialmente deteriorada TBS < 1,350 y ≥ 1,200

Micro-arquitectura Deteriorada TBS < 1,200

• Bastida Calvo JC. Guía práctica del manejo de la osteoporosis y de la prevención de la fractura por fragilidad en Atención Primaria. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Dispo-nible en: http://www.semg.es/images/stories/recur-sos/2015/documentos/osteoporosis_guia.pdf

• González-Macías J, del Pino-Montes J, Olmos-Mar-tínez J, Nogués X. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea

y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) (3ª versión actualizada 2014). Rev Clin Esp. 2015;215(9):515-26.

• Silva BC, Leslie WD, Resch H, Lamy O, Lesnyak O, Binkley N, et al. Trabecular bone score: a noninvasi-ve analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res. 2014;29(3):518-30.

• Del Río LM, Winzenrieth R, Cormier C, Di Gregorio S. Is bone microarchitecture status of the lumbar spine assessed by TBS related to femoral neck frac-ture? A Spanish case-control study. Osteoporos Int.

La medición de la Densidad Mineral Ósea (DMO) median-te Densitometria Radiólogica de doble Haz (DEXA), es el factor más importante en la predicción de fracturas. En la actualidad se considera la DEXA como un factor de riesgo más a tener en cuenta, junto con las exploraciones comple-mentarias, para emitir un diagnóstico.

Se deberá realizar una DEXA a aquellos pacientes con fac-tores de riesgo de osteoporosis, relatados en el apartado 1, destacando entre ellos, la edad, el IMC, el sexo femenino, menopausia precoz, antecedentes personales o familiares de fractura, pérdida de altura, hábito de fumar o padecer alguna enfermedad que favorezca la osteoporosis, como la toma de glucocorticoides, artritis reumatoide, diabetes me-llitus, hipertiroidismo, hepatopatía crónica o síndrome de malabsorción.

¿Cuándo está indicado realizar una densitometría ósea?

8

2013;24(3):991-8.

• Azagra R, Roca G, Encabo G, Prieto D, Aguyé A, Zwart M, et al. Prediction of absolute risk of fra-gility fracture at 10 years in a Spanish population: validation of the WHO FRAX™ tool in Spain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:30. doi: 10.1186/1471-2474-12-30.

• Azagra R, Zwart M, Aguyé A, Martín-Sánchez JC, Casado E, Díaz-Herrera MA, et al; GROIMAP and FROCAT Study Group. Fracture experience among

participants from the FROCAT study: what threshol-ding is appropriate using the FRAX tool? Maturitas. 2016;83:65-71.

• Azagra Ledesma R, Prieto-Alhambra D, Encabo Duró G, Casado Burgos E, Aguyé Batista A, Díez-Pé-rez A; Grupo de estudio FRIDEX. [Usefulness of FRAX tool for the management of osteoporosis in the Spanish female population]. Med Clin (Barc). 2011;136(14):613-9.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1312

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS NO FARMACOLÓGICAS

¿Qué beneficios presenta la realización de ejercicio físico para la prevención de la osteoporosis?

10

Según las últimas guías de práctica clí-nica, para que se pueda ejercer un efecto preventivo del riesgo de fractura, las do-sis diarias de suplementos recomendadas son:

• 1.000-1.200 mg de calcio: siempre que sea posible hacerlo mediante la alimentación

• 1.000 UI de vitamina D3

En la actualidad, la insuficiencia e inclu-so la deficiencia de 25(OH)D constituye una pandemia que afecta a más de la mi-tad de la población general y tanto a ni-ños y adolescentes como a adultos (30%), mujeres posmenopáusicas y ancianos (50-70%).

El ejercicio físico ha demostrado ser beneficioso tanto para prevenir el desarrollo de osteoporosis como para tra-tar sus complicaciones, ya que contribuye tanto a mejo-rar la adquisición del pico de masa ósea, como a disminuir la pérdida de masa ósea que ocurre con la edad.

El ejercicio físico tiene no solo acción directa sobre el hue-so, sino también sobre el propio músculo disminuyendo el riesgo de caídas de los pacientes, y de forma indirecta las fracturas por fragilidad, principalmente por dos efectos:

• Aumento de fuerza del sujeto.• Mejora de los reflejos y del equilibrio.

Todo ello tiene especial relevancia para la prevención de las caídas ya que aproximadamente el 30% de los mayores de 65 años y el 40% de los mayores de 80 años sufren al menos una caída al año y de estas caídas, un 5% producirá una fractura.

El uso aislado de suplementos de calcio y vitamina D está recomendado cuando la ingesta natural de calcio por la dieta no alcance las necesidades diarias de calcio y para administrar vitamina D cuando los niveles plasmáticos de la misma estén por debajo de los niveles recomendables.

Es más recomendable el calcio dietético. Existe, actualmente, una controversia sobre un posible aumento del riesgo car-diovascular con la toma de calcio farma-cológico.

La reducción del riesgo de fractura con solo calcio con o sin vitamina D es muy bajo, por lo que su uso sin otros fárma-cos antiosteoporóticos no se recomienda como tratamiento para la osteoporosis.

• Sociedad Española de Investigación Ósea y del Me-tabolismo Mineral (SEIOMM) y Sociedades afines. Documento de posición sobre las necesidades y ni-veles óptimos de vitamina D. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011; 3(1):53-64.

• Quesada JM, Díaz-Curiel M, Sosa-Henríquez M, Malouf-Sierra J, Nogués-Solán X, Gómez-Alonso C,

et al. Low calcium intake and inadequate vitamin D status in postmenopausal osteoporotic women. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013;136:175-7.

• Quesada Gómez JM, Sosa Henríquez M. Nutrición y osteoporosis. Calcio y vitamina D. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011;3(4):165-82.BIBLIOGRAFÍA

RECOMENDADA

¿Cuándo está indicado el uso de su-plementos de calcio y vitamina D para la prevención de la osteoporo-sis y de las fracturas?

11

1514

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

En base al historial y a los resultados de la densitometría ¿Es necesario instaurar un tratamiento?

12

Aunque no existe hasta el momento una indicación consensuada internacional-mente acerca del momento de instaura-ción de un tratamiento antirresortivo u osteoformador para la osteoporosis, la SEIOMM recomienda intervenir terapéu-ticamente a esta paciente, ya que pre-senta valores de DMO de osteoporosis y además presenta valores de riesgo aña-didos que actúan independientemente de la masa ósea como son: IMC < 20, taba-quismo y antecedente familiar de fractu-ra de cadera.

Veamos a continuación algunas indica-ciones sobre la forma de actuar a la hora de implementar un tratamiento a una paciente con osteoporosis o en riesgo de fractura.

Mujer 64 años

La paciente acude a consulta de Atención Primaria por una gripe. El médico, ba-sándose en su edad procede a un cribado oportunista aprovechando la visita.

Resumen del Historial Clínico:

• IMC=19

• Antecedente materno de fractura de cadera a los 77 años

• Fumadora

Los datos del Historial clínico justifican la reali-zación de una DEXA.

Los resultados de la densitometría son las si-guientes puntuaciones t-scores:

• en columna lumbar de -3,10 t-score

• en cadera total de -2,55 t-score

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de la Organización Mundial de la Salud para mujeres posmenopáusicas de origen caucásico.

Diagnóstico Criterios sobre DMO(Índice T o T-score)

Normal DMO T > -1 DE

Osteopenia o densidad ósea baja DMO T < -1 y > -2,49 DE

Osteoporosis DMO T < -2,5 DE

Osteoporosis grave DMO T < -2,5 DE + fractura

Indice T (T-score): comparación con valor de DMO alcanzado en población joven de referencia; DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea.

En base a los criterios de la OMS, podemos afirmar que esta paciente tiene osteoporosis.

1716 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

¿Qué tipo de tratamiento sería el más adecuado para esta paciente?13

Siguiendo el algoritmo de elección de fármaco de la SEIOMM nos encontramos que esta paciente se englobaría dentro del grupo C: Tratamiento estándar.Se decide prescribir a la paciente alendronato semanal + Calcio + Vitamina D.

Paciente con indicación de tratamiento farmacológico antiosteoporótico

Riesgo de fractura vertebral elevado (equivalente a dos

o más fracturas vertebrales)

Empezar con PTH 1-34 (a los 24 meses antirresortivos)

SERM

Alternativa: estándar

2ª elección

Preferencia:No hospital de díaInsuficiencia renal

Ibandronato, RE, SERMs

Alternativa: estándar

Riesgo menor de fractura de cadera • mujer < 65 - 70 años• DMO en CF > -2,5 T• No fracturas

Tratamiento estándar

Factores restrictivospara vía oral:

• Problemas AD• Polimedicación• Comorbilidad• Ancianidad

Mayor riesgo de fractura de cadera (p.ej. > 75 años)

Alendronato / Risedronato Zoledronato / Denosumab

NOA B

C

NO SÍ

AD: aparato digestivo; CF: Cuello femoral; DMO: densidad mineral ósea; IR: insuficiencia renal; PTH 1-34: teriparatida; RE: ranelato de estroncio; SERM: moduladores selectivos de los receptores estrogénicos.

ALGORITMO DE ELECCIÓN DE FÁRMACO (SEIOMM)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA• González-Macías J, del Pino-Montes J, Olmos-Martínez J, Nogués X. Guías de práctica clínica en la os-

teoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) (3ª versión actualizada 2014). Rev Clin Esp. 2015;215(9):515-26.

Teniendo en cuenta que se ha clasifica-do a la paciente como grupo C y que tras 5-10 años de tratamiento no existe persis-tencia de riesgo, se decide instaurar “va-caciones terapéuticas” con seguimiento cada 2 años.

Suponiendo que, transcurridos 5-10 años desde la instauración del tratamiento, el ries-go de sufrir una fractura ha disminuido: la paciente ha aumentado su IMC, la DMO ha mejorado alcanzando los niveles de osteope-nia y ha dejado de fumar. ¿Qué acción tera-péutica sería más aconsejable?

14

No existen criterios establecidos sobre cuál debe ser la duración del período de suspensión terapéutica, ni cuándo debe finalizarse. Los expertos aconsejan que tras dos o tres años de “Vacaciones Terapéuticas” con alendronato (con risedronato podría ser uno o dos años) se reanude el tratamiento utilizando el úl-timo tratamiento u otro equivalente. No se recomiendan vacaciones terapéuticas con otros fármacos diferentes de los bi-fosfonatos.

Aunque los bifosfonatos son fármacos bas-tante seguros, las fracturas atípicas femo-rales (también aparecidas durante el trata-miento con denosumab) constituyen en la actualidad el principal argumento a favor de la suspensión del tratamiento (la expo-sición media a bifosfonatos cuando aparece una fractura atípica de fémur se ha estable-cido entre 5 y 7 años). Cuando se retira un tratamiento con bifosfonatos, la suspensión debe ser temporal, lo que se ha denominado “Vacaciones Terapéuticas”. ¿Cuánto tiempo debe durar este período?

15

1918

COSTE-EFICIENCIA DE LOS TRATAMIENTOS

En el marco de un Sistema Nacional de Salud como el nues-tro, que ofrece asistencia sanitaria universal y gratuita se impone la aplicación de criterios de uso racional y máxima eficiencia en la gestión de los recursos sanitarios. La pres-cripción y uso de los fármacos anti-osteoporóticos que nos ocupan no se escapan a esta consideración.

Las guías de la SEIOMM anteriormente descritas orientan sobre la elección del fármaco y tratamiento secuencial a establecer.

Coste-eficiencia

Además, el profesional de la medicina se enfrenta no solo a la necesidad de prescribir el fármaco más adecuado para cada paciente sino mantener también el equilibrio necesa-rio entre el coste y la eficiencia.A continuación se muestran los costes de diferentes fárma-cos para la osteoporosis en España con el único objetivo de servir de reflexión y de utilidad a la hora de prescribir.

Lógicamente estas cifras pueden ser sometidas a pequeñas variaciones y ajustes, pero nos aportan en este apartado una visión global del coste asociado a cada principio activo.

¿Cuáles son los factores a tener en cuenta para la prescripción de uno u otro tratamiento?

16

En prevención primaria, los bifosfonatos presentan una buena relación coste-efec-tividad en poblaciones de alto riesgo.

Las evaluaciones económicas encontra-das recomiendan el alendronato como tratamiento de primera línea, con lo que sería la primera opción terapéutica en base a haber demostrado su capacidad de reducir el riesgo de fractura en todas las localizaciones y bajo precio.*

Para la prevención primaria y en po-blaciones de alto riesgo, ¿Qué fár-maco antiosteoporótico se reconoce como de primera línea?

17

COSTES ANUALES DE FÁRMACOS ANTIOSTEOPORÓTICOS

Ibandronato

Alendronato semanal

Alendronato + vit. D

Zolendronato

Teriparatida

Raloxifeno

Bazedoxifeno

Calcio

Ranelato de estroncio

Denosumab

Risedronato semanal

Risedronato mensual

5500

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Coste anual

Cos

te a

nu

al e

n e

uro

s

*Trapero-Bertran M, Puig-Peiró R, Pellisé. Revisión sistemáti-ca de evaluaciones económicas de los medicamentos para la prevención de fracturas osteoporóticas en mujeres postmeno-paúsicas. Actualización (2008-2012).

2120

_____________

1

bajo

Riesgo de fractura por nivel de adherencia

May

or r

iesg

o d

e fr

actu

ra

Nivel de adherencia

alto

alto bajo

1,091,18 1,21

p = 0,12

p = 0,0002

p < 0,0001ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

El ABANDONO DEL TRATAMIENTO es el “caballo de batalla” al que se enfrentan los profesionales de la medicina en los trata-mientos a largo plazo, como es el caso de la osteoporosis (OP) o de la OP posmenopáusica (OPM). ¿Qué consecuencias trae esta falta de adherencia para el paciente?

18 La interrupción temprana del tratamiento para la osteoporosis es muy habitual.

En cuanto a la adherencia con datos de pa-cientes en España, en el estudio SIDIAP, que incluyó hasta 127.722 pacientes en trata-miento para la OP, se observó que la discon-tinuación temprana era muy común.

Los resultados muestran que incluso en los fármacos que mostraron mejor per-sistencia (RIS mensual y ALN semanal), más de la mitad de los pacientes había abandonado el tratamiento tras el 1er año.

Al reducirse la adherencia al tratamiento, se eleva consiguientemente el riesgo de fractura, de manera que:

Un 50% de reducción en la adherencia ex-pone al paciente a un riesgo equivalente de fractura al de un paciente sin terapia.

1,0

0,75

0,5

0,25

0,0

0,0 0,2 0,4 0,5 0,8 1,0

Años desde el inicio del tratamiento

CURVA KAPLAN-MEIER PARA EL RIESGO DE DISCONTINUACIÓN DURANTE EL 1ER AÑO DE TRATAMIENTO

ALN Semanal

IBAN Mensual

RIS Diario

Análogos PTH

Bazedoxifeno

ALN Diario

RIS Semanal

RIS Mensual

Raloxifeno

Estroncio

ALN: alendronato IBAN: ibandronato RIS: risondronato PTH: teriparatida

¿Cuál es el impacto que tiene la adherencia al tratamiento sobre el coste-utilidad del fármaco utilizado?

19

La edad de inicio de tratamiento y la ad-herencia al mismo influyen de forma rele-vante en la relación entre coste y utilidad de los tratamientos farmacológicos con-siderados.

Tomando como referencia la opción cal-cio + vitamina D o placebo, el alendronato domina al resto de los fármacos (ibandro-nato, risedronato, raloxifeno, ralenato)*

RAZÓN COSTE-UTILIDAD INCREMENTAL (RCUI) DE ALENDRONATO en relación a calcio vitamina

D o placebo en función de la edad de inicio en el tratamiento y el escenario de adherencia

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Edad de inicio del tratamiento

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

Adherencia parcial

Adherencia óptima

RC

UI

*Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Ciencia e Innovación. IMAZ IGLESIA I. et al. “Análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en ESPAÑA” IPE 63/2010. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Diciembre de 2010.

2322

LA OPINIÓN DE LOS PROFESIONALES RESPECTO A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Recientemente en nuestro país se publicó un estudio referente a la percepción de los profesionales mé-dicos (Atención primaria y atención especializada) respecto a la adhe-rencia terapéutica de los pacientes con osteoporosis.

Los resultados de la encuesta, res-pecto a los porcentajes de pacien-tes que abandonaron el trata-miento, revelaron los siguientes datos:

lo hace antes de los 6 meses.

entre los 6 y 12 meses.

lo hace después del primer año.

¿Cuáles son las causas principales que incitan al abandono terapéutico?

20

• Polimedicación: Los pacientes con osteopo-rosis son en general de edad avanzada, y debi-do a la comorbilidad que muchos de ellos pre-sentan reciben múltiples tratamientos, lo que complica el buen cumplimiento y la adherencia a los mismos.

• Efectos secundarios: El abandono de los tra-tamientos antirresortivos y específicamente de los bifosfonatos se produce en un 53,9% de los casos debido a los efectos secundarios.

• Escasa sintomatología de la enfermedad: La osteoporosis, al tratarse de una enfermedad silenciosa, sin síntomas, incluso con fracturas vertebrales asintomáticas, comporta que los pacientes tiendan a pensar que el tratamiento farmacológico no es necesario.

¿Qué factores podrían mejorar la adherencia al tratamiento?

21

• Mejora de la comunicación entre los dife-rentes niveles asistenciales (AP y especia-listas): Algunos estudios ya han demostrado que mejorar la comunicación permite resolver mejor los problemas y es más eficiente para el sistema.

• Factores relacionados con el paciente: Una propuesta para mejorar la comprensión del pa-ciente y su entorno sobre la importancia del cumplimiento terapéutico es la entrega de ma-terial educativo dirigido al paciente en un for-mato y un lenguaje apropiado para facilitar su comprensión.

• Factores relacionados con el fármaco: Me-jorar la comodidad disminuyendo el número de tomas y empleando formas galénicas solubles.

40%

29,4%

30,6%

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

2524

SOLUDRONATE

Tal y como se ha visto antes, un cambio en la forma galénica del principio activo (en esto caso, del alendronato, considerado de prime-ra línea) ejercería un efecto positivo sobre la adherencia del paciente.

¿Cuáles son las ventajas de una Solución Oral como SOLUDRONATE?

22

Es una solución oral preparada y lista para tomar1:

• No es necesario disolver en agua.

• Su sabor y apariencia refuerza su toma antes del desayuno2.

• Es un régimen de administración más cómo-do y sencillo que reduce los errores de admi-nistración del fármaco2.

Mayor rapidez para acceder al lugar de ab-sorción3.

En comparación con los comprimidos, la solución oral presenta un tránsito gastrointestinal más rápido, independientemente de la posición del cuerpo y de la anatomía funcional.

Mejora la tolerabilidad gástrica2.

Esta solución oral posee una concentración por debajo del 1% que permite evitar las irritaciones y problemas descritos con las formulaciones sólidas3.

Mejora la adherencia al tratamiento4.

Con esta solución oral se ha conseguido que el 92,37% de las pacientes continuaran tomando el tratamiento después de UN AÑO de inicio, como se demuestra en la bibliografía.

REFERENCIAS: 1. Ficha técnica Soludronate® Semanal 70 mg solución oral. 2. Brandi ML, Black D. A drinkable formulation of alendronate: potential to increase compliance and decrease upper GI irritation. Clin Cases Miner Bone Metab. 2013;10(3):187-90. 3. Gómez Acotto C, Antonelli C, Flynn D, McDaid D, Roldán EJ. Upper gastrointestinal tract transit times of tablet and drinkable solution formulations of alendronate: a bioequivalence and a quantitative, randomized study using video deglutition. Calcif Tissue Int. 2012;91(5):325-34. 4. Coaccioli S, Celi G, Crapa ME, Masia F, Brandi ML. Alendronate soluble solution: a higher adherence rate in the treatment o . Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(2):123-5.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA• Huybrechts KF, Ishak KJ, Caro JJ. As-

sessment of compliance with osteopo-rosis treatment and its consequences in a managed care population. Bone. 2006;38(6):922-8.

• Carbonell-Abella C, Pages-Castella A, Ja-vaid MK, Nogues X, Farmer AJ, Cooper C, et al. Early (1-year) discontinuation of diffe-rent anti-osteoporosis medications compa-red: a population-based cohort study. Cal-cif Tissue Int. 2015;97(6):535-41.

• Silverman SL, Adachi JD, Dennison E; And the International Osteoporosis Founda-tion Epidemiology/Quality of Life Working Group. Bisphosphonate drug holidays: we reap what we sow. Osteoporos Int. 2016;27(3):849-52.

• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sa-nitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Ciencia e Innovación. IMAZ IGLESIA I. et al. “Análisis coste-uti-lidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en ESPAÑA” IPE 63/2010. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Diciembre de 2010.

• Blanch J, Casado E, González J, Valdés C, Ruiz-Baena J, Palomino R, et al. Percep-ción de los profesionales médicos respecto la adherencia terapéutica de los pacientes con osteoporosis. Rev Osteoporos Metab Miner. 2016;8(1):15-23.

• Gómez de Tejada MJ. La adherencia en el tratamiento de la osteoporosis. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010;2(Supl 4): S10-4.

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Se estructura en siete módulos de contenido teórico orientado a la práctica clínica:

1. Situación sociosanitaria actual2. Epidemiología y costes asociados3. Infradiagnóstico4. Estrategias preventivas no farmacológicas5. Estrategias terapéuticas6. Coste-eficiencia de los tratamientos7. Adherencia al tratamientoCasos clínicos

REFERENCIAS: 1. Gómez de Tejada MJ. La adherencia en el tratamiento de la osteoporosis. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2(Supl 4): S10-14. 2. Coaccioli S, Celi G, Crapa ME, Masia F, Brandi ML. Alendronate soluble solution: a higher adherence rate in the treatment of osteoporosis. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(2):123-5. 3. Brandi ML, Black D. A drinkable formulation of alendronate: potential to increase compliance and decrease upper GI irritation. Clin Cases Miner Bone Metab. 2013;10(3):187-90. 4. Gómez C, Antonelli C, Flynn D, McDaid D, Roldán EJA. Upper gastrointestinal tract transit times of tablet and drinkable solution formulations of alendronate: a bioequivalence and a quantitative, randomized study using video deglutition. Calcif Tissue Int. 2012;91(5):325-34.

SIN LACTOSA

1 NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Soludronate Semanal 70 mg solución oral 2. COMPOSICIÓN CUA-LITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada dosis única de 100 ml contiene 70 mg de ácido alendrónico (como 91,35 mg de alendronato sódico trihidrato). Excipientes: Cada dosis (100 ml) contiene 80 mg de para-hidroxibenzoato de metilo (E218), 20 mg de parahidroxibenzoato de propilo (E216) y 6 mg de amarillo anaranjado (E110). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMA-CÉUTICA. Solución oral. Solución opalescente de color naranja. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicacio-nes terapéuticas. Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. El ácido alendrónico reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. 4.2. Posología y forma de administración. Posología. Para administración oral. La posología recomendada es una dosis unitaria de 70 mg (100 ml) una vez a la semana. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteopo-rosis. La necesidad de continuar con el tratamiento debe ser reevaluada periódicamente considerando los beneficios y riesgos potenciales de Soludronate Semanal para cada paciente de forma individualiza-da, sobre todo tras 5 o más años de uso. Método de administración. • Para permitir una absorción ade-cuada del ácido alendrónico Soludronate Semanal se debe tomar al menos 30 minutos antes de la pri-mera comida, bebida o medicamento del día sólo con agua corriente. Es probable que otras bebidas (como el agua mineral), alimentos y algunos medicamentos disminuyan la absorción del ácido alendró-nico (ver sección 4.5). • Para facilitar la liberación en el estómago y, en consecuencia, disminuir la posi-bilidad de irritación local y esofágica/acontecimientos adversos (ver sección 4.4). Las pacientes no deben tumbarse hasta después de su primera comida del día, que debe realizarse al menos 30 minutos des-pués de tomar la solución. Las pacientes no deben tumbarse durante al menos 30 minutos después de tomar Soludronate Semanal. Soludronate Semanal sólo debe ingerirse al levantarse por la mañana como una dosis única de 100 ml (todo el contenido del frasco) seguida de al menos 30 ml de agua corriente. Se puede tomar más agua (corriente). Soludronate Semanal no debe tomarse a la hora de acostarse o antes de levantarse por la mañana. Las pacientes deben recibir suplementos de calcio y vitamina D si el aporte con la dieta es insuficiente (ver sección 4.4). • Uso en mujeres de edad avanzada: En estudios clínicos no hubo diferencias relacionadas con la edad en los perfiles de eficacia o seguridad del ácido alendrónico. Por tanto, no es necesario ajustar la dosis en las mujeres de edad avanzada. • Uso en la insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en las pacientes con una filtración glomerular (FG) superior a 35 ml/min. No se recomienda administrar ácido alendrónico a las pacientes con insuficiencia renal y una FG inferior a 35 ml/min por la falta de experiencia. • Uso en niños y adolescentes: No se recomienda el uso de ácido alendrónico en niños menores de 18 años debido a que no existen datos suficientes en cuanto a su seguridad y eficacia en enfermedades asociadas con osteoporosis pediátrica (ver también sección 5.1). El ácido alendrónico no se ha investigado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. 4.3 Contraindicaciones. Anomalías del esófago y otros factores que retrasan el vaciamiento esofágico, como estenosis o acalasia. Incapacidad para permanecer de pie o sentada erguida durante al menos 30 minutos. Hipersensibilidad al ácido alendrónico o a cualquiera de los excipientes. Hipocalcemia. Pacientes con dificultad para tragar líquidos. Pacientes con riesgo de aspiración. Ver también 4.4 “Advertencias y precauciones especiales de empleo”. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Reacciones adversas del tracto gastrointestinal superior. Solu-dronate Semanal puede producir una irritación local de la mucosa gastrointestinal alta. Como existe la posibilidad de empeoramiento de la enfermedad subyacente, hay que administrar con precaución Solu-dronate Semanal a pacientes con problemas gastrointestinales altos activos, como disfagia, enfermedad esofágica, gastritis, duodenitis, úlceras o antecedente reciente (en el año anterior) de enfermedad gas-trointestinal importante, como úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal activa o cirugía de la porción superior del tubo digestivo distinta de la piloroplastia (ver sección 4.3). En las pacientes con esófago de Barrett confirmado, los médicos deben considerar de manera individual los beneficios y posibles riesgos de alendronato. Se han comunicado reacciones esofágicas (a veces graves y con necesidad de hospita-lización), como esofagitis, úlceras esofágicas y erosiones esofágicas, rara vez seguidas de estenosis esofágica, en pacientes tratadas con ácido alendrónico. Por tanto, los médicos deben vigilar la aparición de signos o síntomas que indiquen una posible reacción esofágica, y debe decirse a las pacientes que suspendan el ácido alendrónico y acudan al médico si presentan síntomas de irritación esofágica, como disfagia, dolor al tragar o dolor retroesternal y aparición o empeoramiento de la pirosis. El riesgo de acontecimientos adversos esofágicos graves parece ser mayor en las pacientes que no toman el ácido alendrónico correctamente o que lo continúan tomando después de presentar síntomas indicativos de irritación esofágica. Es muy importante que la paciente reciba y comprenda las instrucciones posológi-cas completas (ver 4.2 “Posología y forma de administración”). Se debe informar a las pacientes de que el incumplimiento de estas instrucciones puede aumentar su riesgo de problemas esofágicos. Aunque no se ha observado un aumento del riesgo en ensayos clínicos extensos, ha habido casos raros (poscomer-cialización) de úlceras gástricas y duodenales, algunas graves y con complicaciones. Osteonecrosis de la mandíbula. Se ha descrito osteonecrosis de la mandíbula, generalmente asociada a extracción dental o infección local (como la osteomielitis), en pacientes con cáncer que recibían pautas de tratamiento que

incluían primordialmente bisfosfonatos administrados por vía intravenosa. Muchas de estas pacientes también estaban recibiendo quimioterapia y corticosteroides. También se ha notificado osteonecrosis de la mandíbula en pacientes con osteoporosis tratadas con bisfosfonatos orales. Se deben tener en cuen-ta los siguientes factores de riesgo cuando se evalúe el riesgo individual de desarrollar osteonecrosis de la mandíbula: potencia del bisfosfonato (máxima para ácido zoledrónico), vía de administración (ver arriba) y dosis acumulada; cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, fumar; antecedentes de enfermedad dental, higiene bucal deficiente, enfermedad periodontal, procesos dentales invasivos y dentaduras postizas deficientemente ajustadas. Debe considerarse la realización de una exploración dental con tratamiento odontológico preventivo adecuado antes del tratamiento con bisfosfonatos en las pacientes con una situación dental deficiente. Mientras estén en tratamiento, estas pacientes deben evitar, si es posible, los procedimientos dentales invasivos. En las pacientes que experimenten osteone-crosis de la mandíbula mientras reciben bisfosfonatos, la cirugía dental puede agravar el proceso. En lo que respecta a las pacientes que requieren procedimientos dentales, no se dispone de datos que indi-quen si la suspensión del tratamiento con bisfosfonatos reduce el riesgo de osteonecrosis de la mandí-bula. El juicio clínico del médico responsable del tratamiento debe orientar el plan terapéutico de cada paciente basándose en una evaluación individual del beneficio-riesgo.Durante el tratamiento con bisfos-fonatos, se debe animar a todas las pacientes a que mantengan una buena higiene oral, a que reciban revisiones dentales rutinarias y a que comuniquen cualquier síntoma oral, como movilidad dental, dolor o inflamación. Osteonecrosis del conducto auditivo externo. Se han notificado casos de osteonecrosis del conducto auditivo externo con el uso de bisfosfonatos, principalmente asociado con tratamientos de larga duración. Los posibles factores de riesgo de osteonecrosis del conducto auditivo externo incluyen el uso de esteroides y la quimioterapia; existen también factores de riesgo locales como infección o traumatismo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de osteonecrosis del conducto auditivo externo en pacientes que reciben bisfosfonatos y presentan síntomas auditivos como infecciones de oído crónicas. Dolor musculoesquelético. Se ha observado dolor óseo, articular o muscular en pacientes tratadas con bisfosfonatos. En la experiencia poscomercialización, estos síntomas rara vez han sido intensos o inca-pacitantes (ver sección 4.8). El intervalo hasta el inicio de los síntomas varió entre un día y varios meses después de empezar el tratamiento. En la mayoría de los casos, los síntomas disminuyeron después de suspender la medicación. En un subgrupo los síntomas reaparecieron al volver a administrar el mismo medicamento u otro bisfosfonato. Fracturas atípicas de fémur. Se han notificado casos de fracturas atí-picas subtrocantéricas y diafisarias del fémur asociadas al tratamiento con bisfosfonatos, principalmen-te en pacientes en tratamiento prolongado para la osteoporosis. Estas fracturas transversales u oblicuas cortas pueden ocurrir en cualquier parte a lo largo del fémur, desde justo debajo del trocánter menor hasta justo por encima de la cresta supracondílea. Estas fracturas se producen después de un trauma-tismo mínimo o en ausencia de él y algunos pacientes tienen dolor en el muslo o en la ingle, a menudo asociado con imágenes características de fracturas por sobrecarga, semanas a meses antes de que se presente la fractura femoral completa. Las fracturas son generalmente bilaterales; por lo tanto, el fémur del lado opuesto debe ser examinado en los pacientes tratados con bisfosfonatos que hayan tenido una fractura de la diáfisis femoral. También se ha notificado un bajo índice de consolidación de estas fractu-ras. Debe considerarse la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos, valorando de forma individua-lizada el balance beneficio/riesgo, en aquellos pacientes en los que exista sospecha de fractura atípica de fémur pendiente de evaluación. Durante el tratamiento con bisfosfonatos debe advertirse a los pacien-tes que notifiquen cualquier dolor en el muslo, cadera o ingle. En cualquier paciente que presente dichos síntomas deberá valorarse si existe una fractura de fémur incompleta. Reacciones en la piel. Durante la experiencia post-comercialización, se han notificado casos raros de reacciones cutáneas graves inclu-yendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Olvido de una dosis. Hay que indicar a las pacientes que si omiten la dosis de ácido alendrónico 70 mg solución oral, deben tomar una sola dosis unitaria (100 ml) a la mañana siguiente de recordarlo. No deben tomar otras dosis el mismo día, pero deben volver a tomar una dosis unitaria una vez a la semana, el mismo día originalmente programa-do. Insuficiencia renal. No se recomienda administrar ácido alendrónico a las pacientes con insuficiencia renal y FG inferior a 35 ml/min (ver sección 4.2). Metabolismo óseo y mineral. Hay que considerar las causas de osteoporosis distintas de la carencia de estrógenos y el envejecimiento. Es necesario corregir la hipocalcemia antes de iniciar el tratamiento con ácido alendrónico (ver sección 4.3). También se deben tratar con eficacia otros trastornos que afecten al metabolismo mineral (como carencia de vitamina D e hipoparatiroidismo). En las pacientes con estos trastornos hay que vigilar el calcio sérico y los síntomas de hipocalcemia durante el tratamiento con Soludronate Semanal. A causa de los efectos positivos del ácido alendrónico en cuanto a aumento del mineral óseo, se pueden producir disminuciones de las concentraciones séricas de calcio y fosfato, en particular en pacientes que están tomando glucocorticoi-des en las que la absorción de calcio puede estar reducida. Tales disminuciones suelen ser ligeras y asintomáticas. Sin embargo, ha habido casos raros de hipocalcemia sintomática, ocasionalmente grave y a menudo en pacientes con trastornos predisponentes (p. ej., hipoparatiroidismo, carencia de vitamina

D y malabsorción de calcio). Es particularmente importante garantizar un aporte suficiente de calcio y vitamina D en las pacientes tratadas con glucocorticoides. Excipientes Este medicamento contiene un volumen del 0,15% de etanol (alcohol), es decir, hasta 115 mg por dosis, lo que equivale a 3 ml de cer-veza o 1,3 ml de vino por dosis, por lo que es perjudicial para las pacientes alcohólicas. Es necesario tener esto en cuenta en grupos de alto riesgo, como las pacientes con hepatopatía o epilepsia. Este medicamento puede producir reacciones alérgicas porqué contiene el colorante amarillo anaranjado (E-110). Puede provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico. Este medica-mento puede producir reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) porqué contiene parahidroxiben-zoato de metilo (E218) y parahidroxibenzoato de propilo (E216). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Si se toman al mismo tiempo, es probable que los alimentos y bebidas (incluida el agua mineral), los suplementos de calcio, los antiácidos y algunos fár-macos orales interfieran en la absorción del ácido alendrónico. Por ello, las pacientes deben esperar al menos 30 minutos después de tomar el ácido alendrónico antes de tomar cualquier otro medicamento (ver las secciones 4.2 y 5.2). No se prevén otras interacciones clínicamente importantes con medica-mentos. En los ensayos clínicos, algunas pacientes recibieron estrógenos (por vía intravaginal, transdér-mica u oral) durante la administración del ácido alendrónico. No se observaron acontecimientos adversos atribuibles a su uso concomitante. Como los AINE producen irritación gastrointestinal, es obligada la precaución durante el uso concomitante con alendronato. Aunque no se han realizado estudios de inte-racciones específicas, en los ensayos clínicos el ácido alendrónico se empleó de forma concomitante con una amplia variedad de fármacos de uso habitual sin indicios de interacciones adversas clínicas. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No hay datos o estos son limitados sobre el uso de alendronato en mujeres embarazadas. Los estudios con animales han mostrado toxicidad reproductiva. El ácido alendrónico administrado durante la gestación a ratas causó distocia relacionada con hipocalce-mia (ver sección 5.3). Soludronate Semanal 70 mg solución oral no debe administrarse durante el em-barazo. Lactancia. No se sabe si alendronato se excreta en la leche materna humana. El riesgo para los recién nacidos/infantes no puede ser descartado. El ácido alendrónico no se debe administrar a mujeres lactantes. Fertilidad. Los bifosfonatos se incorporan a la matriz ósea, desde la cual son liberados gra-dualmente durante años. La cantidad de bifosfonatos incorporados en los huesos de un adulto y, por lo tanto, la cantidad disponible para liberarse a la circulación sistémica se encuentra directamente relacio-nada con la posología y la durada del tratamiento (ver sección 5.2). No hay datos disponibles del riesgo fetal en humanos. Sin embargo, existe un riesgo teórico de daño fetal, predominantemente óseo, si una mujer que ha completado una pauta terapéutica con bifosfonatos se queda embarazada. El impacto de variables como el tiempo entre la suspensión del tratamiento con bifosfonatos y la concepción, el tipo de bifosfonato usado, y la ruta de administración (intravenoso frente a oral) en el riesgo fetal no ha sido estudiado. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia del ácido alendrónico sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. No obs-tante, algunas reacciones adversas que se han notificado con el ácido alendrónico pueden afectar a la capacidad de algunas pacientes de conducir o usar maquinaria. Las respuestas individuales a Soludro-nate Semanal pueden variar (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas. En un estudio de un año de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, los perfiles globales de seguridad del ácido alendrónico una vez a la semana en comprimidos (n = 519) y del ácido alendrónico 10 mg al día (n = 370) fueron similares. En dos estudios de tres años de diseño prácticamente idéntico, en mujeres posmenopáusicas (ácido alendrónico 10 mg: n = 196; placebo: n = 397), los perfiles globales de seguridad del ácido alendrónico 10 mg al día y del placebo fueron semejantes. A continuación, se presentan los aconteci-mientos adversos notificados por los investigadores como posiblemente, probablemente o claramente relacionados con la medicación en caso de producirse en ≥1% de cualquier grupo de tratamiento en el estudio de un año o en ≥1% de las pacientes tratadas con alendronato 10 mg/día y con una incidencia mayor que en las pacientes tratadas con el placebo en los estudios de tres años: Estudio de un año: a) Ácido alendrónico una vez a la semana en comprimidos (n = 519): • Digestivos: Dolor abdominal 3,7%, Dispepsia 2,7%, Regurgitación de ácido 1,9%, Náuseas 1,9%, Distensión abdominal 1,0%, Estreñi-miento 0,8%, Diarrea 0,6%, Disfagia 0,4%, Flatulencia 0,4%, Gastritis 0,2%, Úlcera gástrica 0,0%, Úlcera esofágica 0,0%. • Osteomusculares: Dolor osteomuscular (dolor óseo, muscular o articular) 2,9%, Calambres musculares 0,2%. • Neurológicos: Cefalea 0,4%. b) Ácido alendrónico 10 mg al día (n=370): • Digestivos: Dolor abdominal 3,0%, Dispepsia 2,2%, Regurgitación de ácido 2,4%, Náuseas 2,4%, Distensión abdominal 1,4%, Estreñimiento 1,6%, Diarrea 0,5%, Disfagia 0,5%, Flatulencia 1,6%, Gastritis 1,1%, Úlcera gástrica 1,1%, Úlcera esofágica 0,0%. • Osteomusculares: Dolor osteo-muscular (dolor óseo, muscular o articular) 3,2%, Calambres musculares 1,1%. • Neurológicos: Cefalea 0,3%. Estudio a tres años: a) Ácido alendrónico 10 mg al día (n=196) • Digestivos: Dolor abdominal 6,6%, Dispepsia 3,6%, Regurgitación de ácido 2,0%, Náuseas 3,6%, Distensión abdominal 1,0%, Es-treñimiento 3,1%, Diarrea 3,1%, Disfagia 1,0%, Flatulencia 2,6%, Gastritis 0,5%, Úlcera gástrica 0,0%, Úlcera esofágica 1,5%. • Osteomusculares: Dolor osteomuscular (dolor óseo, muscular o articular)

4,1%, Calambres musculares 0,0%. • Neurológicos: Cefalea 2,6%. b) Placebo (n=397) • Digestivos: Dolor abdominal 4,8%, Dispepsia 3,5%, Regurgitación de ácido 4,3%, Náuseas 4,0%, Distensión ab-dominal 0,8%, Estreñimiento 1,8%, Diarrea 1,8%, Disfagia 0,0%, Flatulencia 0,5%, Gastritis 1,3%, Úlcera gástrica 0,0%, Úlcera esofágica 0,0%. • Osteomusculares: Dolor osteomuscular (dolor óseo, muscular o articular) 2,5%, Calambres musculares 1,0%. • Neurológicos: Cefalea 1,5%. También se han notificado los siguientes efectos adversos durante los estudios clínicos o el uso poscomercialización: Las frecuencias se definen como: Muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuen-tes (≥ 1/1000, < 1/100), raros (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raros (< 1/10.000 incluidos los casos aislados) Trastornos del sistema inmunitario: Raros: reacciones de hipersensibilidad como urticaria y angioedema. Trastornos del metabolismo y la nutrición: Raros: hipocalcemia sintomática, a menudo en relación con trastornos predisponentes (ver sección 4.4). Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: cefalea, mareo†. Poco frecuentes: disgeusia†. Trastornos oculares: Poco frecuentes: Inflamación ocular (uveítis, escleritis, epiescleritis). Trastornos del oído y del laberinto: Frecuentes: vértigo†. Trastornos di-gestivos: Frecuentes: dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, diarrea, flatulencia, úlcera esofágica*, disfagia*, distensión abdominal, regurgitación de ácido. Poco frecuentes: náuseas, vómitos, gastritis, esofagitis*, erosiones esofágicas*, melena†. Raros: estenosis esofágica*, ulceración bucofaríngea*, per-foración, úlceras y hemorragias gastrointestinales altas (ver sección 4.4). Trastornos de la piel y del teji-do subcutáneo: Frecuentes: alopecia†, prurito†. Poco frecuentes: exantema, eritema. Raros: exantema con fotosensibilidad, reacciones cutáneas intensas, como síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica‡. Transtornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Muy frecuentes: dolor os-teomuscular (óseo, muscular o articular)† (ver sección 4.4). Frecuentes: hinchazón articular†. Raros: se ha notificado osteonecrosis de la mandíbula‡ en pacientes tratadas con bisfosfonatos. La mayoría de los casos se refieren a pacientes con cáncer, pero también se han observado casos en pacientes tratadas por osteoporosis. La osteonecrosis de la mandíbula generalmente se asocia a extracción dental o infec-ción local (como la osteomielitis). También se consideran factores de riesgo el diagnóstico del cáncer, la quimioterapia, la radioterapia, los corticosteroides y una mala higiene bucal; intenso dolor osteomuscular (óseo, muscular o articular) (ver sección 4.4). Fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisarias del fémur (reacción adversa de clase de los bisfosfonatos)# y fracturas por estrés del fémur proximal (ver sección 4.4). Muy raros: osteonecrosis del conducto auditivo externo (efecto de clase del grupo de los bifosfona-tos). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: astenia†, edema periférico† Poco frecuentes: síntomas transitorios propios de una respuesta de fase aguda (mialgia, malestar y, raramente, fiebre), típicamente asociados con el inicio del tratamiento†. † La frecuencia en los ensayos clínicos fue similar en el grupo con medicamento y en el grupo con placebo. *Ver secciones 4.2 y 4.4. ‡ Esta reacción adversa se identificó durante la vigilancia tras la comercialización. La frecuencia de rara se estimó en base a los ensayos clínicos relevantes. # Identificada durante la experiencia post-co-mercialización. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sos-pechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis. Síntomas. La sobredosis oral puede producir hipocalcemia, hipofosfatemia y acontecimientos adversos digestivos altos, como molestias gástricas, pirosis, esofagitis, gastritis o úlcera. Tratamiento No se dispone de información específica sobre el trata-miento de la sobredosis con ácido alendrónico. Se deben administrar leche o antiácidos para fijar el ácido alendrónico. A causa del riesgo de irritación esofágica, no se debe inducir el vómito y la paciente debe mantenerse completamente erguida. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: para más informa-ción consultar la ficha técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Goma xantana (E415), Ciclamato de sodio (E952), Sucralosa (E955), Amarillo anaranjado FCF (E110), Parahidroxibenzoato de metilo (E218), Parahidroxibenzoato de propilo (E216), Sabor a naranja con eta-nol e butilhidroxianisol (E320), Agua purificada. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Conservar a una temperatura in-ferior a 25 °C. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Frasco transparente de teraftalato de polieti-leno (PET) con precinto de seguridad y un revestimiento de polietileno de baja densidad en tamaños de envase de 1, 2, 4 y 12 frascos. Cada frasco contiene 100 ml de solución. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Exclusivamente para un solo uso. Ninguna precaución especial para su eliminación. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Rubió, S.A., C/ Industria, 29. Pol. Ind. Comte de Sert, 08755 Castellbisbal (Barcelona), España 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZA-CIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 73232 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Abril 2016. Soludronate Sema-nal 70 mg solución oral (C.N. 676925; PVP: 12,01 €- PVP IVA: 12,49 €). Con receta médica. Aportación normal. Financiado por la Seguridad Social.

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