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Sara Lpez Puche . R1 MFYC CS Coll D,en Rabassa.Tutor: Dra Silvia Martn.OSTEOPOROSIS EN ATENCIN PRIMARIA

QU ES?La osteoporosis es la enfermedad del metabolismo seo ms frecuente. Consiste en una disminucin de la masa sea con deterioro de su microarquitectura, lo que disminuye su resistencia y aumenta el riesgo de fractura.

Las fracturas osteoporticas se producen por bajos impactos (por ejemplo, cadas desde la propia altura). Las ms frecuentes ocurren en radio-cbito distal, columna y fmur proximal.

Tambin se suele llamar la epidemia silenciosa ,dado su carcter asintomtico e indoloro. El hueso poco a poco se va tornando ms poroso a la vez que pierde fuerza y resistencia, producindose finalmente fracturas.

A diferencia de la enfermedad subyacente, las fracturas no son silenciosas, ya que constituyen una causa importante de sufrimiento, discapacidad, mala calidad de vida y muerte prematura

Las fx ms importantes son las de cadera por su impacto en la mortalidad. Se estima que se produce una fx de cadera en el 1% de las cadas y que el 90% de dichas fx se deben a cadas.

Desafortunadamente, las fx de cdera no han disminuido con el paso del tiempo a pesar de la aparicin de nuevos medicamentos para la osteoporosis y los avances en la ciruga.

Sin embargo, lo cierto es que, en la actualidad, es relativamente bajo el porcentaje de pacientes en riesgo que tiene acceso al diagnstico oportuno y a la atencin adecuada.

Aun en pases que cuentan con servicios mdicos comparativamente sofisticados, se suele prestar poca atencin al diagnstico y tratamiento de la osteoporosis, incluso en el caso de personas que ya han experimentado una fractura por fragilidad o traumatismo menor.

Esta situacin se debe a que muchos gobiernos no consideran a la osteoporosis y a las fracturas resultantes una prioridad en materia de salud, lo que genera falta de conciencia y apreciacin entre los pacientes respecto de su riesgo de fractura, y falta de experiencia y conocimiento entre muchos mdicos y otros profesionales de la salud.

En las mujeres mayores de 45 aos, la osteoporosis genera ms das de ingreso hospitalario que otras enfermedades, entre ellas, diabetes, infarto de miocardio y cncer de mama.

Se estima que slo una de cada tres fracturas de vrtebra recibe asistencia mdica.

FACTORES DE RIESGOEdad avanzada IMC bajo 50 aos con al menos un factor riesgo de fractura. Seguimiento si ya tto. Mujeres >65 a y varones >70 an sin factores de riesgo si el paciente lo solicita. En caso de basarnos en ndice FRAX se recomienda realizar DMO a mujeres >65 a y a las de menor edad con dos o ms factores de riesgo.

Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad mineral sea* Normal: La DMO es +1 -1 DE de la media de los adultos jvenesOsteopenia (masa sea baja): DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media de adultos jvenesOsteoporosis: DMO es - 2,5 DE o ms de la media de adultos jvenesOsteoporosis severa (establecida): DMO mayor de - 2,5 DE y una o ms fracturas por osteoporosis *basado en la medicin por DXA de cadera, columna o antebrazo

Por cada desviacin estndar (DE) inferior a la densidad mineral sea mxima, el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100%. Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres

TRATAMIENTO No existe una norma consensuada internacionalmente acerca de cuando instaurar tto. La SEIOMM considera que se deben tratar:

Fx por fragilidad previa o una DMO < 2,5T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. Osteopenia (especialmente si T score < 2) y otros factores de riesgo. Llevan tto con glucocorticoides

TRATAMIENTO

INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS

Ejercicio fsico, evitar tabaco y alcohol, prevencin de cadas.

TRATAMIENTOCa y Vit D: los pacientes en tto con frmacos antiresortivos o anablicos deben recibir un aporte adecuado de Ca y Vit D (recomendacin A). La dosis diaria de Vit D recomendada es 800-1000 UI/d . En cuanto al Ca la ingesta diaria debe ser de 1000-1200 mg/d, siendo preferible obtenerlo de la dieta.

Calcitonina: actualmente desaconsejado ya que su uso prolongado se asocia con aumento del riesgo de cncer.

TRATAMIENTO

Tiacidas: No se dispone de datos que recomienden su uso en osteoporosis. S que pueden utilizarse en hipercalciuria.

Estrgenos: debido a sus efectos secundarios no se recomienda en la osteoporosis salvo en mujeres con alto riesgo de fractura para las que no se disponga de otra opcin teraputica. En pacientes que ya reciben estrgenos por climaterio, estos pueden considerarse adecuados para el tto de osteoporosis

Bifosfonatos: reducen fx vertebrales ,no vertebrales y de cadera, por tanto tienen un grado de recomendacin A.

Moduladores selectivos de receptores estrognicos: raloxifeno (evidencia 1) y bazedoxifeno (evidencia 2b) son tiles para prevenir fx vertebrales, pero no las no vertebrales. Su principal complicacin es aumento de TVP.

TRATAMIENTO

Denosumab: buena adherencia. Administracin subcutnea cada 6 meses. Reduce fx vertebrales y no vertebrales (evidencia A). Buena tolerancia, aunque se ha descrito un aumento en la incidencia de infecciones.

Ranelato de Estroncio: reduce fx vertebrales y no vertebrales , sin embargo produce reacciones cutneas graves y problemas vasculares ( TVP e IAM) por ello su uso est limitado a pacientes con osteoporosis grave para los que no hay otra alternativa teraputica.

TRATAMIENTOPTH 1,34 (Teriparatida) reduce fx vertabrales y no vertebrales. nico frmaco osteoformador disponible. Se administra mediante inyeccin subcutnea durante dos aos. Buena tolerancia.

Una estrategia eficazY si previniramos las cidas??? Las cadas sonel principal factor deriesgo de fractura

Las cadas son especialmente frecuentes en losextremos de la vida.

En los ancianos suelen conllevar una importantemorbilidad, prdida de calidad de vida y, en ltima instancia,el incremento de la mortalidad.

Las cadas pueden causar:

Lesiones: fx , luxaciones, heridas, hemorragias, dao orgnico Inmovilizacin prolongada en el suelo: rabdomiolosis,deshidratacin, lceras por presin

Aumento del uso de los servicios sociales y sanitarios a largo plazo

Prdida de confianza y autoestima: percepcin de vulnerabilidad, miedo a su repeticin con restriccin posterior de movimientos y actividades, requerimiento imperativo a familiares y cuidadores para ABVD que el paciente realizaba previamente

Cambios de vida: limitaciones de vida social, traslado voluntario a residencia u hogar ms seguro.

cmo ayudar al paciente a disminuir las cadas en consulta? Existen mltiples propuestas para disminuir la incidencia de cadas, especialmente en ancianos . La mayora tiene eficacia probada en personas no institucionalizadas.

La realizacin de ejercicio fsico es la actividad que mejores resultados presenta, ya sea en grupo (ruta saludable) o de forma individual en el hogar, incluyendo ejercicios de fortalecimiento muscular y reentramiento del equilibrio. Sin embargo faltan datos sobre el tipo, duracin, e intensidad en cada paciente.

En algunos ensayos realizados con (n) pequeas se ha demostrado que la retirada prudente y gradual de psicofrmacos, el suplemento de Vit D en caso de dficit de la misma y las intervenciones para disminuir riesgos en el hogar son medidas eficaces (retirar alfombras, colocar asideros en el cuarto de bao). En general las intervenciones ms efectivas son las multifactoriales.

Es importante resear que los estudios se centran en la eficacia de las medidas, no en la efectividad de que el consejo mdico en la consulta logre que el paciente las lleve a cabo.

En todo caso, los estudios de efectividad no recomiendan la evaluacin rutinaria del riesgo de cadas en todos los ancianos (cribado clnico) puesto que rinde poco el tiempo empleado en tal actividad en comparacin la efectividad real.

En consulta, es til aplicar el mtodo del cociente de verosimilitud, mediante el cual se puede seleccionar a los pacientes que presenten dos variables:

H previa de cadas ( en el ltimo ao y sobre todo en el ltimo mes). Alteraciones de la marcha y/o equilibrio.

Estos pacientes tienen una posibilidad del 50% de caerse a lo largo de un ao, por lo que vale la pena realizar el abordaje multifactorial que incluya la revisin clnica y farmacolgica.

Desgraciadamente, predominan estudios de asociacin entre prescripcin de estos frmacos y el aumento en la incidencia de cadas. Sin embargo, no se ha llegado a evaluar la gravedad de las cadas ni el riesgo-beneficio de la retirada o introduccin del medicamento.

CONCLUSIONES

La causa principal de las fracturas no es solo la osteoporosis sino la edad y comorbilidades asociadas.

No debemos centrarnos en tratar farmacolgicamente la osteoporosis sino a prevenir las cadas desde AP

An desconocemos la efectividad real de las intervenciones para reducir la frecuencia y gravedad de las cadas.

Los pacientes que ms riesgo presentan son aquellos que presentan alteraciones de la marcha y/o equilibrio e H previa de cadas.

BIBLIOGRAFAGonzalez-Macas J, del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogus X. Gua de prctica clnica en la osteoporosis posmenopusica, glucocorticoidea y del varon, Revista clnica espaola, Elsevier. 2014. Llisterri Jl, Aicart M Dolores. Manual de diagnstico y tratamiento dirigido al Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Semergen. 2015. Gervs J,Gorricho J, Multicausalidad de las cadas y papel de los medicamentos. Boletn de informacin farmacoteraputica de Navarra. 2013.McCloskey E. Frax, identificando personas con riesgo elevado de fractura. International Osteoporosis Foundation.