Osteoporosis

Dra Ortiz Pereyra

Definicin

enfermedad esqueltica

sistmica caracterizada por:

de la masa sea:

se establece en el

caso de las trabculas a base de un adelgazamiento

y desaparicin de las mismas,

y en el caso de la cortical por un adelgazamiento e

incremento de la porosidad

y desorganizacin de la

microarquitectura del tejido seo,

consecuencia :

de la fragilidad sea

FRACTURAS

Osteoporosis - Definicin

Prdida

de la masa sea

Alteracin

Microarquitectura

Fragilidad sea

FRACTURA

National Institutes of Health

Consensus Development Conference Statement. March 27-29. 2000

Normal Osteoporosis

Desorden esqueltico caracterizado por el compromiso de la

resistencia sea que predispone al incremento del riesgo de fractura

Consenses Development Conference, JAMA 2001

Clasificacin de la osteoporosis

Osteoporosis primarias

Involutiva

Posmenopusica (tipo I)

Senil (tipo II)

Idioptica

Juvenil (adolescencia)

Del adulto joven

Osteoporosis Primaria

osteoporosis en los que no se identifica enfermedad que la

justifique :

osteoporosis idioptica juvenil

trastorno raro Inicio entre 8 y 14 aos aparicin brusca de dolor seo y de fracturas con

traumatismos mnimos

Remite espontneamente en muchos casos.

osteoporosis idioptica del adulto joven

varones jvenes y mujeres premenopusicas en las que no

se encuentra ningn factor etiolgico.

2-Osteoporosis posmenopusica o tipo 1:

prdida sea ocurrida dentro de las dos primeras dcadas

luego de la menopausia

3-Osteoporosis senil o tipo 2

observada en hombres y en mujeres mayores de 70 aos,

manifestacin clnica ms relevante : fractura de cuello de

fmur.

Osteoporosis secundaria

Enfermedades endcrinas: hiperparatiroidismo hipertiroidismo hipotiroidismo Cushing Hipogonadismo enfermedad de Addison acromegalia Hipopituitarismo diabetes mellitus

Enfermedades hematolgicas: mieloma, leucemia, anemia perniciosa

Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante

Estados carenciados: dficit de vitamina D dficit de vitamina C dficit de calcio desnutricin severa.

Enfermedades crnicas: enfermedad renal crnica, insuficiencia cardaca sindrome de malabsorcin inmovilizacin prolongada.

Osteoporosis por frmacos: Glucocorticoides Heparina anticonvulsivantes, inmunosupresores

Factores de riesgo

Sexo

A. Fam. Fractura

Raza

Menopausia precoz

No modificables

Medicamentos

Corticoides

Anticonvulsivantes

MTX

heparina

Hipertiroidismo

Ing. Inadec. de Ca

Adelgazamiento extremo

Alcohol . Caf . Tabaco

Evitar caidas

Actividad fsica

Modificables

Mdico Paciente

factores de riesgo

Factores de riesgo relacionados con el hueso

sexo femenino : + frec en mujeres por:

a. menor desarrollo de masa sea en la mujer durante la

infancia y la juventud

b. prdida de la masa sea tras la menopausia

la edad ( ms frecuente en el ltimo tercio de la vida)

Cualquier situacin de dficit de hormonas sexuales (hipogonadismo): factor de riesgo de osteoporosis en

ambos sexos.

papel de la herencia: se demuestra por la tendencia de la osteoporosis a darse en diversos miembros de una

misma familia

factores de riesgo de carcter diettico

falta de calcio

ingesta calrica . la delgadez se asocia con osteoporosis por:

a. falta de produccin de estrgenos en el tejido adiposo y

b. falta del estmulo mecnico que supone soportar el peso

del organismo

falta de ejercicio fsico. tabaquismo y el exceso de ingesta alcohlica falta de exposicin al sol, con el consiguiente dficit de

produccin de vitamina D.

Factores de riesgo extraseos

se asocian al desarrollo de fracturas por favorecer las cadas o las sobrecargas mecnicas

cadas por:

condiciones del propio enfermo (mala visin, trastornos de la marcha)

Condiciones de su entorno (alfombras, casas mal iluminadas, escaleras inadecuadas)

situaciones de se sobrecarga mecnica de la columna

levantar peso

flexionarse hacia delante

llevar tacones altos

Masa sea durante la vida

20 40 60 80 aos

M

H

Masa O

sea

Prdida

postmenop.

Prdida

relacionada

a la edad

Pico de masa

sea

NIH Consensus Development Conference Statement . March 27-29,2000

DMO en la mujer

0 10 20 30 40 50 60 70

0

10

20

30

40

50

Pubertad

Masa sea

mxima Menopausia

Edad

Avanzada MA

SA

ES

QU

EL

ET

ICA

EDAD

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000

riesgo de presentar una fractura osteoportica a partir de los 50 aos:

40% M

13% H

Manifestaciones Clnicas

NO HAY CLNICA EN AUSENCIA DE FRACTURA

Fracturas Vertebrales: LAS MS COMUNES.

(fracturas por aplastamiento vertebral- D7-D9 y D12-

L 12

no se afectan las primeras vrtebras torcicas, por encima de D4, ni las cervicales.

de cifosis dorsal de altura

Asintomtica . O dolor de comienzo sbito

Otras fracturas

Cadera

Mueca

Sndrome del aplastamiento vertebral

fractura vertebral osteoportica

no siempre produce dolor 1/3: dolor Dolor de la fractura: agudo y localizado en la lnea media. muy intenso las dos primeras semanas remite lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes

Se exacerba con el movimiento y tiende a irradiarse por la metmera correspondiente

Irradiacin : no es por compresin radicular, sino a un fenmeno de dolor referido

en las fracturas vertebrales osteoporticas prcticamente nunca se producen compresiones neurolgicas (ni

radiculares, ni medulares)

exploracin

palpacin sobre la columna: es dolorosa y los msculos paraespinales estn

contracturados

El enfermo presenta un aspecto rgido, antilgico.

Encuentra alivio con el decbito, aunque incluso en esta posicin presenta dolor si se mueve.

sndrome de aplastamiento vertebrales

ms frecuente en la mujer que en el varn (3-4 veces ms),

por ser caracterstico de la osteoporosis posmenopusica.

Uso clnico de las mediciones de altura

Correlacin entre altura actual y anterior es buena

Prdida promedio de altura 1 mm x ao luego de los 50

Cambios de 4 cm.: Rx para el diagnstico de fracturas vertebrales

NAMS 2002

Estudios aconsejables

hemograma con VSG, calcio , fsforo, fosfatasa alcalina, funcin renal, funcin heptica, hormonas tiroideas

(TSH), proteinograma

osteoporosis primaria :deben ser normales

alteracin : pensar en otros procesos, como las formas secundarias de la enfermedad, procesos tumorales u

osteomalacia

varn : medir testosterona y las hormonas gonadotropas

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS pruebas de laboratorio

osteoporosis primaria

calcemia y fosfatemia : normales

calciuria con frecuencia normal

fosfatasa alcalina : normal

Calcemia normal

8,5 y 10,5 mg/dL

Un 40% del calcio srico est unida a las protenas ( albmina)

las modificaciones en la concentracin de albmina determinan

cambios paralelos en la calcemia total

aplicar un ndice corrector: sumar o restar 0,8 mg de calcio por cada g/dL que la albmina sea menor o mayor,

respectivamente, de 4 g/dL

Una calcemia elevada obliga a pensar en formas secundarias de osteoporosis (hiperparatiroidismo, mieloma)

fsforo :2,5 y 5 mg/dL

FAL: un 50% de origen heptico y en un 50% de origen seo

Su elevacin debe sugerir un origen seo si la -glutamil transpeptidasa (GGT) es normal

calciuria lmite superior:

4 mg/kg de peso y da para una persona con dieta libre

(sin restriccin clcica)

Lmite inferior

100 mg/da

hipocalciuria (< 50 mg / 24 hs) indicativa de

aporte insuficiente de calcio, dficit de absorcin intestinal dficit de vitamina D

hipercalciuria (> 4 mg / kg / 24 hs)

aumento de la absorcin intestinal de calcio dficit de su reabsorcin tubular marcado aumento de la resorcin sea. .

No debe determinarse la PTH de forma sistemtica

En caso de sospecha de sndrome de Cushing o celiaqua deben realizarse las pruebas correspondientes.

La densitometra es til no slo para la confirmacin diagnstica, sino para conocimiento de la intensidad de la

enfermedad.

La radiografa lateral de columna es aconsejable incluso en ausencia de manifestaciones de fractura

son sustancias que indican la actividad formativa o resortiva

del hueso

FAL

marcador de formacin poco sensible slo es til cuando las modificaciones del recambio son

muy intensas (enfermedad de Paget)

MARCADORES DE RECAMBIO SEO

marcador de formacin

P1NP (propptido aminoterminal del procolgeno tipo 1)

procede de la escisin del fragmento aminoterminal del

procolgeno cuando se transforma en colgeno durante la

formacin sea

marcador de destruccin

b-CTX (telopptido carboxiterminal del colgeno tipo 1)

procede de la escisin del fragmento carboxiterminal del

colgeno cuando es destruido durante la resorcin sea.

Explicacin radiolgica

valoracin del grado de radiotransparencia: poco inters en

el tratamiento de la osteoporosis, por ser poco sensible (slo

aumenta con de masa sea de 30-40%

Rx de columna dorsolumbar (F yP)

Ambas caderas

SIGNOS RADIOLGICOS DE OSTEOPENIA ( cuando

aparecen ya se ha perdido el 30% de la masa sea)

Hipertransparencia Bordes ntidos a lpiz Predominio de trabeculacin vertical

hallazgos ms frecuentes

vrtebra en lluvia (disminucin de la visibilidad de las

trabculas horizontales, con aumento de las

verticales)

vrtebra vaca (refuerzo de los platillos con

disminucin de la densidad de los cuerpos vertebrales)

Cambios ms avanzados

ndulos de Schmorl: herniaciones del ncleo pulposo del

disco en el cuerpo vertebral subyacente o suprayacente

principal aplicacin de la radiologa en el estudio

de la osteoporosis: deteccin de fracturas.

Acuamiento (vrtebra de pez o en dibolo)

Vrtebras con forma de cua: Rx de perfil : de la altura de la parte anterior de la

vrtebra

Aplastamiento completo

aplastamiento vertebral :

Rx lateral : de altura en un cuerpo vertebral superior al 20 %.

OSTEOPOROSIS YUXTAARTICULAR EN LAS ARTICULACIONES

METACARPOFALNGICAS DE AMBAS MANOS

Diagnstico

MEDICIN DE LA DMO

se basa en la absorcin de radiaciones ionizantes por el

hueso (al aumentar la masa sea, lo hace tambin la

cantidad absorbida).

valora la densidad en columna y cadera

Categoras diagnsticas

OMS

Densitometra sea T-score : DS en relacin a la media para un individuo joven

del mismo sexo y la misma raza T- Score

Masa sea normal > - 1

Osteopenia - 1 a - 2.5

Osteoporosis < - 2.5

Osteoporosis establecida < - 2.5 + Fractura

Actitud teraputica de la osteoporosis

DENSITOMETRIA (TScore) PATOLOGIA

+1 a -1 Repetir a-2 aos

-1 a -2.5 Osteopenia Repetir a-2 aos

-1 a -2.5 Osteopenia

Tratar si:

menopausia precoz,

Tabaquismo

Delgada

poco calcio

en la dieta

sedentarismo

< -2.5 OSTEOPOROSIS TTO

Prevencin y tratamiento

Terapias No Farmacolgicas

R. higinico diettico

Ejercicios

Prevencin de cadas

Calcio

Vitamina D

Terapias Farmacolgicas

Bifosfonatos

Denosumab

Ranelato de estroncio

Estrgenos

Moduladores selectivos los receptores de los estrgenos (SERMS)

Calcitonina

PTH

Manejo de la osteoporosis

Reduccin de factores de riesgo Masa sea Cadas

Optimizar estado nutricional Ingesta de calcio total 1.200 mg/da

Vitamina D 400-800 UI/da

Ejercicio Ejercicio aerbico con peso

Fuerza muscular

Cosman F.: Terapias de prevencin y tratamiento de la osteoporosis

postmenopasica. NAMS 2002

Osteoporosis Indicaciones para la terapia farmacolgica

Mujeres posmenopusicas con Fracturas vertebrales previas

DMO con valores de T- score < -2.5

DMO con valores de T- score < -2 con fracturas previas, peso

< 57,5 kg o historia familiar de fractura de cadera o vrtebra.

BIFOSFONATOS Primera lnea de tto

Alendronato. Risedronato

Se absorben mal por va oral

Administrar media hora antes del desayuno

son potencialmente lesivos para el tracto digestivo superior

el paciente no debe adoptar el decbito durante la media hora siguiente

Deben ingerirse con al menos medio vaso de agua

dosis diaria de alendronato es de 10 mg, y la de risedronato de 5 mg

suelen administrarse semanalmente en la dosis equivalente (70 mg y 35 mg)

Risedronato: 150 mg una vez al mes

zoledronato

va i.v. una vez al ao en dosis de 5 mg, perfundidos en al

menos 15 min

Ibandronato: va oral una vez al mes (150 mg, p.o.) y por

va i.v. cada 3 meses (3 mg)

efectos secundarios,

frecuentes pero poco graves

por va oral: molestias digestivas Uso de va IV Cuadro seudogripal

Raros pero mas graves

osteonecrosis de mandbula (frecuente en pacientes con cncer tratados con altas dosis, es rara en pacientes con

osteoporosis)

y

la fractura femoral subtrocantrea atpica: tiende a darse en pacientes tratados con bisfosfonatos durante varios aos,

pero es poco frecuente.

efectos secundarios

frecuentes pero poco graves: molestias digestivas

raros, de mayor trascendencia:

osteonecrosis de mandbula fractura femoral subtrocantrea atpica

Tanto los precursores de los OC como los OC maduros poseen el receptor RANK.

La estimulacin de los OC por esta sustancia da lugar a la destruccin o resorcin de hueso.

DENOZUMAB: ATC monoclonal dirigido contra el RANKL, al

que se une bloquea el efecto de este sobre los osteoclastos,

con inhibicin de la resorcin sea

eficaz en la prevencin de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera

Se administra cada seis meses por va subcutnea, en dosis de 60 mg

Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal

Ranelato de estroncio

eficaz sobre las fracturas vertebrales y no vertebrales

dosis : 2 g diarios, 2 h despus de cenar

Estrgenos

eficaces en la disminucin de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera

hoy se considera que sus efectos perjudiciales superan los favorables

en principio no se aconsejan, salvo en mujeres jvenes (50-60 aos) durante cortos espacios de tiempo

tibolona

frmaco sinttico de efectos similares a la terapia hormonal

Sus metabolitos tienen propiedades andrognicas, progestacionales y estrognicas

Dosis: 2,5 mg por da

Moduladores selectivos de los receptores estrognicos

(SERMS)

mantienen los efectos beneficiosos de los estrgenos sobre

el hueso y son antagonistas de los efectos adversos de

estos sobre el tejido mamario y el tero.

raloxifeno 60 mg diarios

utilizarlo a partir de los dos aos de la menopausia, pues

puede exacerbar los sntomas climatricos

Bazedoxifeno

20 mg/da

Calcitonina

por va nasal (200 U/da), hoy prcticamente est abandonada

PTH

dos formas teraputicas :

la molcula completa : 100 mg/da por va s.c. slo se ha mostrado eficaz en la prevencin de las

fracturas vertebrales y

el fragmento aminoterminal o teriparatida: 20 mg/da

por va s.c.

previene las fracturas vertebrales como las no vertebrales.

Se administran slo durante 2 aos, y ambas deben seguirse de tratamiento antirresortivo (bisfosfonatos).

ENFERMEDAD DE

PAGET

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia: 35 poblacin menor de 40 aos

ETIOLOGA

Desconocida

TIBIA

incurvacin anterior y lateral (tibia en sable) y el

fmur aumenta su convexidad externa.

AFECCIN CRANEAL

aumento del tamao ceflico

deformidad de los huesos faciales

Pruebas de laboratorio

marcadores bioqumicos del recambio seo :

son muy sensibles para valorar la actividad de la enfermedad y la respuesta teraputica.

marcador de referencia: FAL total

la fosfatasa alcalina sea (FAO) y el propptido aminoterminal del procolgeno tipo I (PINP) son

ms sensibles y especficos para monitorizar el tratamiento

marcadores de resorcin:

los ms sensibles son :

el telopptido aminoterminal del colgeno tipo I en orina (NTX) y

el telopptido carboxiterminal del colgeno tipo I srico (b-CTX)

Dolor

antes de la ciruga es minimizar el sangrado del hueso pagtico hipervascularizado

pacientes asintomticos con enfermedad localizada en la base del crneo (riesgo de sordera y otras complicaciones

neurolgicas)

en la columna vertebral (riesgo de complicaciones neurolgicas) y

en los huesos largos de las extremidades inferiores (riesgo de fractura, deformidad y artropata)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Paracetamol.AINES

Bisfosfonatos

risedronato (30 mg/da, p.o.) durante 2 meses

cido zoledrnico (5 mg) en perfusin i.v. nica

reducen la actividad de la enfermedad

pamidronato en perfusin i.v. (30 mg/da) 3 das consecutivos

alendronato (40 mg/da, p.o.) durante

6 meses

OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO

enfermedad metablica sea

se caracteriza por un defecto de la mineralizacin de la matriz sea recin formada.

ocurre en la infancia: raquitismo, y afecta al tejido seo y al cartlago de crecimiento

tejido osteoide : se presenta desorganizado y no mineralizado

ensanchamiento de las epfisis de los huesos e irregularidad en las uniones epifiso-metafisarias

CAUSAS DE OSTEOMALACIA

Alteracin del metabolismo de la vitamina D

Dficit extrnseco

Exposicin insuficiente a la luz solar

Falta de aporte con la dieta

Dficit intrnseco

Gastrointestinal: gastrectoma, enfermedad celaca, reseccin

intestinal, ciruga baritrica malabsortiva

Hepatobiliar: colestasis crnica

Pancretica: insuficiencia pancretica crnica

Aumento de catabolismo

Anticonvulsionantes: fenobarbital

Aumento prdida renal: sndrome nefrtico

Alteracin del metabolismo del fosfato

Diettico

Baja ingestin de fsforo asociada a toma de anticidos no

absorbibles

Disminucin de la reabsorcin tubular de fosfatos

Hereditaria: raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma

X,

No hereditaria: osteomalacia tumoral

Disfuncin del tbulo renal: sndrome de Fanconi, acidosis

tubular renal

CUADRO CLINICO

RAQUITISMO

Deformidad y dolor seo

Fracturas seas

Anomalas en el crecimiento

Irritabilidad, hipotona y debilidad muscular

Arqueamiento del fmur, tibia, radio y cbito.

Retardo en la erupcin dental.

OSTEOMALACIA

Dolor esqueltico difuso en pelvis, raquis y parrilla costal

Dolor en las caderas que empeora con la actividad

Debilidad muscular, con prdida de masa muscular e hipotona muscular (frecuente en cintura pelviana) que

pueden ocasionar una alteracin de la marcha, la

denominada marcha de pato

Fracturas sobre todo en huesos largos, costillas y vrtebras.

CUADRO CLNICO

Excepcionalmente : tetania cuando la hipocalcemia es intensa

deformidades torcicas o plvicas cuando la osteomalacia es grave y de larga duracin

manifestaciones actuales de la osteomalacia : fracturas vertebrales y de fmur

Las seudofracturas (lneas de Looser-Milkman) pueden

progresar a fracturas completas

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Alteraciones depende de la causa:

osteomalacia por dficit de vitamina D: hipocalcemia, hipofosfatemia y elevacin de la fosfatasa alcalina

osteomalacia hipofosfatmica:

calcemia normal

valores sricos de fosfato disminuidos

aumento de la excrecin urinaria de fosfatos

calciuria suele ser normal.

radiologa

disminucin de la densidad sea

desorganizacin trabecular

fracturas en el cuerpo de los huesos largos, en la pelvis y metatarso

anomala ms caracterstica:

presencia de lneas de Looser-Milkman o seudofracturas (bandas radiotransparentes

perpendiculares a la cortical, generalmente bilaterales

y simtricas)

ms frecuentes en :

Costillas

ramas pubianas

borde externo de la escpula

borde interno del fmur proximal y los

metatarsianos

gammagrafa sea

aumento generalizado de la captacin isotpica, (crneo, mandbula y articulaciones

condrocostales)

rasgo ms caracterstico : zonas aisladas de hipercaptacin que corresponden a lneas de

Looser-Milkman.

DIAGNSTICO

criterio fundamental : trastorno de la mineralizacin sea

examen anatomopatolgico de la biopsia sea

TRATAMIENTO

osteomalacia carencial:

vitamina D por va oral (800 a 4000 UI/da) + calcio (1500-2000 mg/da)

osteomalacia por hipofosfatemia

fosfatos por va oral (1-3 g/da), divididos en 3-4 tomas

diarias,

y calcitriol : 0,5-2 mg/da

OSTEONECROSIS

necrosis asptica

enfermedad debida a una interrupcin del aporte

sanguneo a un segmento seo

Osteonecrosis: cuando se afectan las epfisis o los

huesos del carpo y del tarso

infarto seo :cuando el trastorno isqumico

compromete a las difisis de los huesos largos

Localizacin:

epfisis proximal del fmur y en los cndilos femorales

menor frecuencia:

epfisis proximal de la tibia

epfisis proximal del hmero

huesos del carpo y el tarso

ETIOLOGA Y FACTORES DE

RIESGO

Osteonecrosis Traumtica

precedida de una fractura subcapital del cuello de fmur, luxacin de la cadera

la distorsin del lecho vascular (rotura, compresin) parece ser el elemento patognico fundamental)

Osteonecrosis No Traumtica

factores desencadenantes

Glucocorticoides

Alcoholismo

Dislipemia

Pancreatitis

trasplantes de rgano slido

infeccin por el HIV

enfermedades autoinmunes (LES y sndrome antifosfolipdico

CUADRO CLNICO

dolor de naturaleza inflamatoria, suele ir progresivamente en aumento

impotencia funcional

osteonecrosis de la cadera: dolor en la regin inguinal con frecuencia, irradia al muslo

osteonecrosis de la rodilla: dolor en la cara interna. Tumefaccin y derrame en la exploracin fsica

En fases avanzadas : limitacin de la movilidad articular.

DIAGNSTICO

dolor profundo en la ingle

exploracin fsica

dolor con la rotacin interna de la cadera

reduccin del arco de movimiento

marcha antilgica

chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrtico se ha colapsado.

estudios radiolgicos

cambios radiogrficos en la cabeza femoral

aparecen muchos meses despus del comienzo de la enfermedad

incluyen :

Quistes

esclerosis o

un signo de la media luna : traduce el colapso subcondral del segmento necrtico

radiografa de la articulacin

afecta (proyeccin de frente y

de perfil) y de la

contralateral

fases iniciales : no se

observan anomalas

forma progresiva :

alteraciones en la superficie de

las epfisis (prdida de

esfericidad),

disminucin del espacio

articular y aparicin de signos

degenerativos

RM

Permite establecer el diagnstico en estadios iniciales,

cuando an no se observan alteraciones en las

radiografas

El signo caracterstico y ms precoz es el anillo de baja

seal en T1 en localizacin subcondral, que representa

la interfase entre el hueso isqumico y el normal

TRATAMIENTO

reposo con descarga de la articulacin y tratamiento analgsico

Evitar la progresin del dao estructural:

se han postulado diversos procedimientos quirrgicos:

la descompresin por perforacin (forage)

la introduccin de un injerto seo

la implantacin de un tornillo de tantalio o la prctica de una osteotoma

En las fases avanzadas de la enfermedad es preciso

recurrir a la prctica de una artroplastia

TUBERCULOSIS OSEA Y ARTICULAR

2% de los casos de tuberculosis

25% de los casos de presentacin extrapulmonar.

50% lesiones de la columna vertebral por Mal de Pott lumbar

o torcico inferior (es menos comn en la zona torcica superior o cervical)

frecuente aparicin de abscesos tuberculosos bilaterales paraespinales.

.

La artritis tuberculosa afecta sobre todo a la cadera y a la rodilla

suele ser monoarticular

slo en 10% de los casos afecta ms de una articulacin

Manifestaciones clnicas

Tuberculosis vertebral: dolor local de semanas a meses con espasmo muscular y rigidez

El paciente camina con pasos cortos por el dolor vertebral

Los abscesos frios que se producen a partir de las lesiones seas tuberculosas pueden afectar a

costillas, pelvis, calota, huesos largos.

masas tumefactas, con poco dolor y sin signos locales de inflamacin

fiebre, y prdida de peso en 40% de los casos

Puede ocurrir parapleja

Metodologia de estudio

PPD 2 UT es + en el 90% de los casos, pero si es negativo no lo excluye.

Radiologa del trax,

slo 50% tienen evidencia de tuberculosis activa pulmonar

Radiologa de la columna frente, perfil y oblicuas:

se ve el compromiso vertebral, y el absceso paravertebral, hay borramiento del borde del msculo psoas,

puede haber lesiones osteolticas vertebrales.

Radiologas de rodilla y cadera

Resonancia magntica de columna o de la articulacin afectada

Biopsia de la zona afectada con cultivo

Tratamiento

9 a 12 meses de tratamiento con 4 drogas antituberculosas

isoniazida, pirazInamida, rifampicina y etambutol

OSTEOMIELITIS

segn la rapidez de su aparicin

aguda (dentro de las dos semanas del evento desencadenante)

subaguda (entre las dos semanas a dos meses del evento desencadenante)

crnica ms all de los dos meses del evento desencadenante.

Hematgena: a partir de una bacteremia con llegada de los grmenes al hueso a partir de la sangre.

Por contigidad con un foco infeccioso: por ejemplo secundario a una lcera por decbito, o a un

pie diabtico o una mordedura humana o de animal.

Secundaria a fractura expuesta

Secundaria a la colocacin de material protsico seo.

Secundaria a ciruga osea

Secundaria a implante dentario

osteomielitis aguda

ms comn en nios

es hematgena y afecta a la metfisis de los huesos largos

signos locales de inflamacin y dolor con fiebre

El diagnstico se confirma con:

aspiracin de pus del hueso afectado

cultivo positivo de material obtenido de biopsia del hueso

Hemocultivos positivos

Cambios radiogrficos compatibles

Estafilococo aureus :responsable del 90% de los casos producidos por va hematgena

Estreptococo pyogenes y el Haemophilus influenzae son dos causas comunes en nios

Metodologa de estudio

leucocitosis, desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria .Neutrofilia

eritrosedimentacin elevada. aumento de la protena C reactiva

hemocultivos positivos en el 50% de los casos

manifestaciones radiolgicas: tardan 2 semanas en aparecer

se observa osteolisis,

secuestros (son fragmentos seos de hueso necrosado separado del hueso normal por tejido

de granulacin)

Radiografa de las partes seas afectadas

Centellograma seo con Tc99m

Resonancia magntica nuclear

Ecografia del hueso afectado:

permite detectar colecciones lquidas (abscesos) y periostitis.

tomografa computada

detectar pequeas reas de osteolisis en la cortical del hueso y focos de gas o de cuerpos extraos en la zona

afectada.

Biopsia del hueso: necesaria para la toma de muestras para detectar el agente microbiolgico causal

Osteomielittis subaguda y crnica

frecuentes en mayores de 16 aos

secundarias a una herida abierta con exposicin sea o a una ciruga sea

dolor, eritema y drenaje purulento

el hueso sufre deformidad

25% de los casos puede haber infeccin asociada muscular y del tejido celular subcutneo

Se puede extender a la articulacin adyacente con artritis sptica

Los abscesos seos que se forman se denominan abscesos de Brodie.

Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis Serratia marcesens Pseudomona aeruginosa E. coli

En inmunosuprimidos considerar hongos y micobacterias.

TRATAMIENTO

Estafilococos vancomicina 2 g por da + rifampicina 300 cada 12 horas.

Gram negativos: Ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs.

Salmonella: ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs.

Estreptococos: Penicilina 16000000 U por da intravenosa.

Enterococo: Ampicilina 1 g cada 6 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs o si es resistente vancomicina.

limpieza quirrgica con debridacin de las zonas necrticas y drenaje de los abscesos con

procedimientos quirrgicos para estabilizar el hueso.

osteomielitis agudas el tratamiento se mantiene durante 2 a 4 semanas

osteomielitis crnicas requieren tratamiento intravenoso durante un mes y luego tratamiento oral durante varios

meses.

ESPONDILITIS INFECCIOSA Y DISCITIS

los grmenes llegan a la columna por

a) va hemtogena

c) por inoculacin directa por trauma o ciruga espinal

d) por contigidad por infeccin en tejidos adyacentes

(ruptura esofgica, absceso renal, lesiones articas

infectadas)

Como las arterias segmentarias que irrigan a la columna se

bifurcan y dan ramas para dos vertebras contigas, la

osteomielitis vertebral produce destruccin de dos

cuerpos vertebrales adyacentes y del disco

intervertebral

.

Como complicacin la osteomielitis vertebral puede

producir:

absceso epidural, absceso subdural Meningitis abscesos paravertebrales retrofarngeo, mediastinal,

subfrnico, retroperitoneal, o absceso del psoas y

puede dar empiema torcico

El agente etiolgico ms comn es el Estafilococo

aureus (50% casos)

Es ms comn la afectacin de vrtebras dorsales o lumbares

MANIFESTACIONES CLINICAS

dolor vertebral que empeora progresivamente a lo largo de semanas y empeora por la noche

sntomas de absceso epidural con dolor radicular severo

trastornos neurolgicos con paraparesia o parapleja sntomas sensitivos fiebre en 50% de los casos

exmen fsico

dolor a la percusin del segmento vertebral afectado disminucin de la motilidad de la columna con espasmo

de los msculos adyacentes a la zona afectada

METODOLOGIA DIAGNSTICA

leucocitosis con neutrofilia con desviacin a la izquierda aumento de la eritrosedimentacin y de la

protena C reactiva.

hemocultivos positivos en 60% de los casos

radiografa de la columna frente, perfil y oblicuas con foco en el segmento afectado:

cambios destructivos en dos cuerpos vertebrales contigos

con colapso del disco intervertebral entre ellos.

La biopsia vertebral guidada por tomografa permite tomar

una muestra y cultivar para germenes comunes, anaerobios,

tuberculosis y hongos

Tomografa computada torcica o abdominal:

permite visualizar los cambios vertebrales antes que la radiografa, y

permite ver los abscesos propagados a partes blandas Resonancia magntica de columna

Permite la deteccin precoz del 90% de los casos

En todos los casos efectuar hemocultivos y ecocardiograma bidimensional para descartar

endocarditis.

TRATAMIENTO

Estafilococo aureus, si es meticilino sensible

cefalotina 1 g cada 6 hs

si es meticilino resistente

vancomicina 2 g por da + rifampicina 600 mg por da.

Estreptococo penicilina G 16000000 U por da, intravenosa cada

4 hs, o ceftriazona 1 g cada 12 hs.

Si es resistentes se usa vancomicina 2 g por da

Si se trata de un gram negativo se trata con ceftazidime 1 g cada

8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs.

Si los cultivos son negativos se trata con Vancomicina+ceftazidime+amikacina.

Si luego de 3 a 4 semanas de tratamiento la respuesta no es adecuada se debe efectuar ciruga

con toma de biopsia para cultivo.

El tratamiento de una espondilitis o discitis infecciosa debe durar 6 a 12 semanas, y debe efectuarse

seguimiento con resonancias magnticas frecuentes.

Se indica ciruga si:

la enfermedad progresa a pesar de los antibiticos

si hay signos de compresin medular o inestabilidad de la columna

si se requiere drenaje de absceso epidural u otro tipo de colecciones.

Muchas Gracias