E-­‐actualització  en  osteoporosi  

C.  Carbonell    

EAP  Vía  Roma  

Grup  Osteoporosi  de  la  CAMFIC  

Epidemiologia  •  Tendència  en  fracture  de  maluc:  

–  Igual  que  en  altres  països  reducció  en  dones  joves  I  augmenta  en  homes  i  gent  gran  >85  (  dones  I  homes)  

–   Estudi  a  España  Resultats:    •  es  van  registrar  119,857  fractures  en  homes  i  415,421  en  dones.    

•  Comparan  els  dos  periodes  (1997-­‐2000  (P1)  vs  2007-­‐2010(P2))  durant  10  anys:  

–   la  incidencia  crua/100,000  inhabitant/year  augmenta  de  mitja  2.3  %/any  en  homes  i  1.4  %  en  dones.    

– Les  taxes  ajustades  mostraven  agument  en  homes  0.4  %/any    (p < 0.0001),  I  descens    de  0.2  %/any  en  dones  (p < 0.0001)  

Azagra  R.  Osteopor  Int  2014    

Epidemiologia  

•  Estudi  retrospec_u  en  >50  anys  (  gener  –desembre  2009)amb  dades  de  SIDIAP:  

– Dones  incidència  totes  Fx  15.18/1,000  persona-­‐any  de  risc  [95%  IC  15.15  to  15.21]  

–   Homes  5.78/1,000  p-­‐ar  [5.76  to  5.79].  

•   La  fx  mes  freqüent  en  dones  era  radi  distal  3.86/1,000  p-­‐ar  [3.74  to  3.98],  seguida  de  maluc  3.08/1,000  p-­‐ar  [2.97  to  3.18].    

•  En  homes  la  més  freqüent  va  ser  la  de  columna  vertebral  

 Pages  A.  BMC  Musculoskeletal  Disorders  2012,  

CONCLUSIÓ:  Incidencia  de  Fractures  no  despreciable  11/1000persones  any  /risc  .  Cada  MF  hauria  de  veure  6-­‐7  pacients  amb  factura  per  fragilitat  cada  any  (  1500  pacisnts    40%  >50  anys)  

Factors  de  risc  

•  Glow,  relació  pes  localització  de  fractures  •  Caigudes    •  Sanfelix  bone  I  OP  Int  2013  

Factors  de  risc  

•  Clàssics  •  Fàrmacs:  

– BZD  I  fractures  •  Altres  procesos:  

– Diabetes  Mellitus  – HTA  – Cirurgia  bariàtrica  

 Analitza  relació  entre  BZD  sobretot  de  acció  curta  I  fractures  Inclou  25  estudis  (19  cas-­‐control,  6  cohorts)Resultat:  Global  augment  del  risc  RR=1.25;95%(IC  1.17-­‐1.34;<0.001).    Quan  solament  inclou  fractura  de  maluc  el  RR  es  major    RR=1.35  Valorar  us  de  BZD  sobretot  en  gent  gran  

Diabetes  Mellitus  2  

•  Fins  fa  poc  a  la  llista  de  organs  diana  afectats  per  la  DM2  no  apareixia  el  os.  Actualment  hi  ha  força  evidència  que  la  DM2  es  un  FR  independent  per  fractures  

•  En  la  DM2,  els  alts  nivells  de  insulina,  la  ressistència  a  aquesta  I  l’obesitat  s’asoccien  a  increment  de  la  DMO  

•  L’acumulació  de  productes  finals  de  la  glicació  avançada  (AGEs)  produits  glucotoxicitat  alterarien  la  qualitat  del  os,  amb  afectació  de  la  cor_cal  

•  Moltes  de  les  complicacions  de  la  DM  (re_nopa_a,  neuropa_a,  hipoglucemia)  augmenten  el  risc  de  caigudes  I  també  de  fractures  

 Reyes  R.Rev  Osteoporos  Metab  Miner  2010  2;2:47-­‐54  Roy  B.  World  J  Diabetes  2013  August  15;  4(4):  101-­‐113  

DM  i  OS  

DM2  

•  Els  fàrmacs  que  u_litzem  per  tractar  la  DM  afecten  el  metabolisme  I  la  resorció  òssia.  

– La  insulina  te  efecte  anabòlic  sobre  el  os  (hiperinsulinisme  I  tractats  amb  analegs  de  lainsulina….increment  DMO)  

– La  mexormina  afavoreix  la  formació  d’os  al  es_mular  la  diferenciació  dels  osteoblastes  

– Le  TZD  es  van  asociar  a  augment  del  risc  de  fractures.  

•  En  un  metanalisi  de  12  estudis    RR  =1,7  (95%  IC:  1.3–2.2)  per  Fractura  de  maluc  en  homes  I  dones  amb  DM2.  

•  El  risc  de  totes  les  fractures  clíniques  també  va  ser  superior  RR=1,2  (IC  95%:  1.0-­‐1.5)  

•  Sembla  que  hi  ha  associació  directa  ente  durada  da  la  DM  I  el  increment  del  risc  de  fractura  

•  L’eina  FRAX  infraes_ma  aquest  FR  

CAL  AVAULAR  AMB  MOLTA  CURA  ELS  PACIENTS  AMB  DM2  PER  AVALUAR  RISC  DE  FRACTURA  OP  

Am.  J.  Epidemiol.  166(5),  495–505  (2007).  J.  Bone  Miner.  Res.  27(2),  301–308  (2012).  

Relació  HTA  –  fractures  OP  

Asociació  entre  fractura  e  hipertensió  N:  2733  

-­‐Relació  HTA-­‐  fractures  ¿es  independent  de  la  DMO?  Par_cipants  del  Dubbo  Study:  1032  homes  i  1701  dones  Avaluen  valor  de  DMO  per  DXA  i  fractures  (comprovades)  Resultats:  les  dones  HTA  tnen  menor  DMO  FN,  pero  despres  d’ajustar    HTA  es  FR  de  fractura  independent  de  la  DMO  (HR=1,49)  en  homes  els  HTA  tenen  major  DMO  ,  pero  no  relació  significa_va  amb  Fractura  

Yang  .  Osteoporos  Int  (2014)  25:97–103  

-­‐  

N:  258  pacients  (82%  eren  dones;    edat  mitja  44+/-­‐10  ;  IMC  49+/-­‐8,4  Kg/m2,    Seguiment  mitja  de  7,7  anys  Resultat  :  el  risc  va  ser  2,3  vegades  superior  al  esperat    Conclusió:  la  cirurgia  bariàtrica  s’associa  a  canvis  hormonals,  bioquímics  i  mecànics  que  augmenten  el  risc  de  fractura  OP  

F.  Botero  

Avaluació  risc  de  fractura    

Revisió  sistemà_ca  Objec4u  avaluar  les  diferents  escales  de  risc  de  fractura  i  la  seva  calibració  en  poblacions  diferents  d’on  van  ser  generades  Iden_fiquen  19.949  treballs;  14  reuneixen  criteris  d’nclusió  (6  avaluen  FRAX  i  els  altres  diferents  instruments)  Els  resultats  son  dispars;  la  mitat  semblen  ben  calibrades  amb  fractures  observades  semblant  a  les  esperades,  tan  en  FRAX  com  en  altres  escales.  Conclouen  que  hi  ha  dubtes  de  si  es  poden  u_litzar  eines  fora  de  la  cohort  original  on  han  estat  elaborades  i  calen  mes  estudis  de  calibració  

FRAX®  thresholds  to  iden4fy  people  with  high  or  low  risk  of  osteoporo4c  fracture  in  Spanish  female  popula4on  

•  Estudi  calibració  a  España-­‐cohort  Fridex  

•  N.  860  dones  entre  50  i  90  anys  amb  seguiment  de  10  anys    

•  Lindars:  – <5  baix  risc  – 5-­‐7,5  risc  moderat  

– >7,5  alt  risc  

R.  Azagra.  Med  Clin  (Barc)  2014  

Tractament  

•  Que  hi  ha  de  nou  – Tractament  no  farmacològic  

– Fàrmacs:    • Nova  formulació  de  ac.  Alendrònic  

• Nova  formulació  risedrònic  (recobert)  

– Seguretat  -­‐  Alertes  – Durada  del  tractament  -­‐  Llarg  termini  

G.  Russell.Therapeu_cs  and  Clinical  Risk  Management  2013:9  395–402  

Kanis.  Osteopor  Int  2013  

Interven_ons  for  preven_ng  falls  in  older  people  living  in  the  community.  Rev  Cochrane  2012    

•  Inclou  159  estudis  amb  79,193  par_cipants.  

•  La  majoria  comparan  intervenció  prevenció  caiguda  vs  no  intervenció.    

•  Habitualment  compara  una  intervenció  única  sobre  exercici  fisic  (59  estudis)  o  programes  mul_factorials  (40  trials).  

•  Ex:    La  primera  IQ  cataractes  reduia  risc  caiguda  (RaR  0.66,  95%  CI  0.45  to  0.95)  la  cirurgia  del  segon  ull  ,  no  reduia  les  caigudes  

•  Conclusions:    Els  programes  grupals  I  a  domicili  basats  en  exercici  I  les  intervencions  per  reduir  caigudes  a  casa  (seguretat  a  la  llar)  reduien  la  taxa  de  caigudes  I  el  risc  de  caure  .  

El  Tai  Chi  també  redueix  el  risc  de  caigudes.  La  suplementació  de  vitamina  D  no  reduia  el  risc  de  caigudes  però  si  era  efec_va  en  aquells  pacients  amb  nivells  baixos  previ  al  tractament.  

Reducció  de  Caigudes  en  gent  gran  

Tractament  (II)  

Tractament  (III)  

Denosumab  8  anys  

Fractures  vertebrals  

S.  Papapoulus.ASBMR  2013  

EFICACIA  A  LLARG  TERMINI  

•  Eficàcia  a  llarg  termini  – Per  analitzar  seguretat  – Per  explorar  discon_nuació  – Eficàcia?  – Limitacions    

• Limitat  poder  estadís_c  • Tamany  mostra  l  

• Biaxos  • Objec_u  primari  

Llarg  termini  

•  Efec_vitat  – Adherència  – Formulacions  genèriques  – Co-­‐morbilitat  /Polifarmàcia  

Adaptado  de  Cooper  C.  CMRO2012  

TRACTAMENT  A  LLARG  TERMINI  

BF:  llarg  termini  

Durada  del  tractament  

•  El  tractament  no  farmacològic:  indefinidament  

•  Els  tractaments  no  BF:  els  beneficis  desapareixen  al  discon_nuar.  

•  Els  BF  poden  tenir  efecte  residual  post-­‐interrupció  •  Evidència  d’eficàcia  a  curt  termini,  menys  evidencia  a  llarg  

termini,  apar_r  dels  5  anys  més  preocupació  per  possibles  EA  

•  Més  revisions  que  confirman  5  per  ALN,  RIS    I  3  per  ZOL  

•  Finalitzat  aquest  primer  periode  cal  valorar  si  discon_nuació  o  si  cal  con_nuar,  segons  risc  fx  pacient  

A.Diez-­‐  Osteopor  Int  2013  

Recomanacions  Vacances  terapèu_ques  .Grup  BF  ICS  

Risc   Caracterís4ques   Intervenció   Observacions  

Baix   Sense  FX  i  DMO  >-­‐2,5  sense  GC  ,  ni  IA  

Suspendre   Re-­‐avaluar  als  65-­‐70  ,  i  si  majors  bianual  

Moderat     DMO<-­‐2,5,  sense  FX  ni  altres  fàrmacs  de  risc  (GC  i  IA)  

Suspendre*   Revisió  als  2  anys  

Risc  alt   Fractura  Fragili_a_  /o  GC  o  IA  i  T-­‐score  <-­‐2  

Con_nuar  

Núm.  2  –  Cal  aturar  els  tractaments  amb  bisfosfonats?  

Fracàs terapèutic: •  Dues o més fractures per fragilitat

incidents

•  Una fractura incidente i absencia de reducció significativa de marcadors βCTX o PINP, durant el tractament o un descens significatiu de DMO

•  No descens signficatiu de marcadors ( βCTX or PINP)i descens de DMO.

A.Diez-­‐Perez.  Commi�ee  of  Scien_fic  Advisors  of  the  IOF  Osteopor  Int  2012  

Fracas  terapèu_c.  ¿per  què?  

•  El  primer  avaluar  el  cumpliment,  sovint  subóp_m.  

•  Predictors  de  fracàs    • Algunes  OP  secundaries:  

– sobretot  nivell  insuficient  de  vitamina  D  

• Severitat  de  la  malal_a  – Fractures  prèvies    

A. Diez.  JBMR  2012  P.  Peris  O  Int  2012  

Fracas  terapèu_c.  ¿per  què?  

•  Altres  possibles  causes  inclou:  – El  nostre  pacient  es  diferent  de  les  poblacions  dels  estudis  pivotals    

– Malal_es  emergents  

– Escollir  un  fàrmac  inapropiat  – Absorció  inadequada  del  fàrmac  – Dosi  inadequada  – Deficiència  de  vitamina  D,  ambo  no  ingesta  insuficient  de  calci    

•  ¿Es  molt  freqüent?  

– Alguns  autors  parlem  de  3,4%/any  (BF  orals)  •  (>=  1fractura  en  >6  m  adherent)  

– Altres  de  5,5%  en  mitja  de  seguiment  de  3  anys  (  ALN)    • >2  fractures  

Prieto-­‐  Alhambra  JBMR  2014  Abrahamsen  B.  Osteopor  Int  2013  

Y desprès ¿qué?

•  Poca evidència en termes de fractura

•  Substituïr un AR per altre més potent

•  Modificar via d’administració de oral a parenteral

•  Canviar antiresortiu per osteoformador

Cosman  F.  JBMR2011  Clin  Calcium  2012  

•  No  recomenable  associar  dos  AR  

•  Associar  AR  +  osteoformador.?  •  Terapia  combinada  o  sequencial?  

•  Poca  informació  respecto  A  SUBSTITUCIÓ  tractaments  en  térmes  de  fractures  

•  Disposem  d’estudis  :  ALN-­‐  TTPD;  ALN-­‐R.ESTRONCI  

Cosman  F.  JBMR2011  Clin  Calcium  2012  

Estudi  de  cohort  retrospec4u  Par_cipants:    Les  dades  per  l’estudi  es  van  obtenir  de    SIDIAP(Sistema  d‘Informació  per  al  Desenvolupament  de  la  Inves_gació  en  Atenció  Primària)  Database.  SIDIAP  (www.sidiap.org)  compren  els  registres  de  metges  de  AP  de  Catalunya  amb  prop  de    5  milions  de  pacients(80%  del  total  de  la  població  ).  274  centres  de  AP  (3,414  MF).    Van  incloure  tots  els  pacients  que  van  iniciar  un  tractament  farmacològic    per  la  OP  en  qualsevol  moment  entre  1/1/2007  i  30/06/2011.    

Anàlisi  de  la  persitencia  amb  diferents  medicacions  an_-­‐OP  :  resultats  1  any  

Conclusió:  La  interrupció  del  tractament  molt  aviat  es  comú.  Al  any  la  perssistència  es  al  voltant  del    40%  

Persistencia  Tratamiento  An_-­‐  OP  Objec_u:  comparar  persistencia  de  tots  los    fàrmacs    por  via  oral  (excep  PTH)  als  5  anys  de  l’inici  

Analitzem  la  taxa  de  discon_nuació  I  canvi  a  alterna_va  duratn  5  anys  de  seguiment.  Els  comparem  amb  ALN  setmanal  Ajustat  per  factors  de  confusió:    edat,  sexe,  antec  de  fractura  ,  index  de  comorbilitat  de  Charlson,  GC,  IA,  tabac,  alcohol  i  IMC  

Iden_ficarem  124,827pacients  que  habíen  iniciat  tractament  an_-­‐OP  entre  1/1/2007  i  30/06/2011.    El  fàrmac  més  prescrit  era  ALN  setmanal  (N=55,117).    Perssistència  als  5  anys  anava    de    26.7%  (RIS  mensual)  a    9.3%  (RE).    

Carbonell-­‐Abella    C.  Asbmr  2013  

conclusions  

•  S’estan  produïnt  canvis  en  l’epidemiologia  de  les  fractures  per  fragilitat  

•  Estem  constatant  nous  FR  prevalents  a  la  població  general  que  cal  tenir  present  

•  Cal  avaluar  el  risc  absolut  de  fractura  dels  pacients  a  la  consulta,  i  cada  cop  es  perfilaran  millor  les  eines  per  iden_ficar-­‐los  

•  El  tractament  estàndar  son  els  BF  (alendronat)  ,  però  hi  ha  altres  alterna_ves  per  circunstàncies  par_culars:  TRACTAMENT  ESTRATIFICAT  SEGONS  RISC  

•  Cal  coneixer  els  efectes  a  llarg  termini  posi_us  I  nega_us  dels  fàrmacs  per  adequar  el  millor  tractament  ,  durant  el  temps  necessari  per  a  cada  pacient