2018ko otsailaren 7ko 111/2018

Erabakiaren bidez, egindako

Oposaketa-Lehiaketarako deia

(EHAA 35 Zkia. 2018ko otsailaren

19koa)

Concurso-Oposición convocado por

Resolución 111/2018 de 7 de febrero

de 2018 (B.O.P.V. Nº 35 de 19 de

febrero de 2018)

KATEGORIA: FAK. ESP. ERRADIOTERAPIA ONKOLOGIKOKO MEDIKUA

CATEGORÍA: FAC. ESP. MÉDICO ONCOLOGÍA

RADIOTERÁPICA

Proba eguna: 2018ko maiatzaren 20a

Fecha prueba: 20 de mayo de 2018

2. ariketa / 2º ejercicio

EUSKARAZ

OSAKIDETZA OSAKIDETZA

65 urteko pazientea, ezkerreko iztaiko I. graduko LNH folikularreko aurrekariarekin. Orain dela 12 urte RTarekin, esklusiboki iztaian, tratatu zuten (40 Gy 2 Gy-ko 20 frakziotan.) gaixotasunaren aztarnarik gabe. Intereseko beste aurrekari batzuk: Espondiloartropatia seronegatiboa HLAB27 positiboa Orain dela gutxi Wegener-en granulomatosiarekin diagnostikatu zuten eta esteroideekin tratatu zuten. Jarraipena egiten ari zaizkio ORLko kontsultan arrazoi horregatik eta apirilean miaketa egin ziotenean dena normala izan zen, nasofibroskopia izan ezik: sudurreko mukosa kongestionatua eta epistaxirako joera zuen. Hipofaringea oso hipermikoa zegoen.   Abuztuan medikura joan zen ezkerreko sudur-hobi (FNI) hauskor eta hemorragikoko beheko kornetearen inflamazio handiagatik.  Ez da beste alteraziorik ikusten ORLaren esparruan. Astenia duela eta 2 hilabetetan 5 kg argaldu dela dio eta gauetan batez ere asko izerditzen dela adierazten du. ECOG 1 EZKERREKO BEHEKO KORNETEAREN BIOPSIA: Infiltrazio hedatsua, nukleo hiperkromatikoko eta zitoplasma urriko neurri txiki eta ertain bitarteko populazio linfoidearena. Kokapen angiozentrikoa, angioinbasioarekin. CD45, CD2, CD7 eta CD56 positiboak. CD4, CD8, CD5, CD20, CD10, BCL6, ALK1 eta MUM1 negatiboak. CD30 positiboa tumore-populazioaren % 60an baino gehiagoan. EBER-ISH-erako positibotasuna isolatua VEB positiboa SUDUR MOTAKO NK/T LINFOMA GAIZTO EXTRANODALA.  TAC: Mukosaren loditze handia ezkerreko sudur-meatuan, ez-Hodgkin-en linfomaren diagnostikoarekin bateragarria dena. Miaketan, bestela, ez da aurkikuntza patologikorik egin. RM: Lesio solidoa ezkerreko sudur-hobiaren aurreko segmentuan, sudurreko LNHarekin lotuta. Hedapen txikia sudur-trenkadan zehar eskuinerantz, sudurreko sudur-hobia okupatu gabe. Ezkerreko aurreko larruazalpeko ehun parasagitalera hedatzen da goiko ezpainerantz, ezkerraldean goian infiltrazio kortikal maxilar parasagital txikia dagoen susmoarekin. Aldaketa inflamatorioak gelaxka etmoidaletan eta eskuineko sinu maxilarrean.

Hezur-muineko biopsia: IZENDATUA GANDOR ILIAKOA: - HEZUR-MUIN NORMOZELULARRA BERE ADINERAKO, ETA HIRU LERRO HEMATOPOIETIKO ZELULARRARAK AGERTZEN DIRA. - EZ DA IKUSTEN INFILTRAZIO LINFOMATOSORIK. Immunozitometria: Ez dago diagnostikoaren zelulen infiltrazioaren zantzurik. Alteraziorik gabeko 46 XY kariotipoa Odol periferikoa eta serologiak alteraziorik gabe. PET: Lesio hipermetabolikoa ezkerreko sudur-hobian (SUV max: 10,3) 2 X 3,4 X 2,7 cm-koa.  Kasua tumoreen batzordean baloratzen da tratamendua planteatzeko

1. Ebaluazio diagnostikoa, estadioa eta pronostikoko faktoreak 2. Tratamendu-plana 3. Tratamendu erradioterapikoa: tratatu beharreko bolumenak, teknika, dosiak eta zatikatzea,

arriskuan dauden organoak barne hartuz.

 

 

19 urteko emakumezko pazientea, polenari, gramineei eta anisakisari alergikoa dena, urtikaria, errinitis eta heste minberaren aurrekariekin. Kolezistitis kronikoa zuen kolelitisiarekin; hortaz, kolezistektomizatu zuten. Ez du erretzen eta ez du edaten.

Seme osasuntsu bat.

ORLen baloratzen dute 2 hilabeteko eboluzioko disfoniagatik haurdunaldiko 19. astea bete duenean. Miaketan laringeko polipoa ikusten da.

Larrialdietara doa 4 hilabete geroago epistaxia, disfonia eta ezkerreko II mailan adenopatia mingarria duelako, 5 cm-ko diametrokoa. Miaketan honakoa ikusten da: argi glotikoa % 50 murriztu da, ezkerreko bandako edema du, argiaren protrusio estrintsekoa dago 0.5 cm-ko polipo sesilarekin eskuineko ahots-kordaren aurreko ertzean-aurreko herenean, ezkerreko ahots-kordako zalantzazko mugikortasunarekin eta eskuineko korda mugikorrarekin.

Handitze progresiboko disnearekin eboluzionatzen du, ahalegin txikiko bihurtu arte. Beste balorazio batean, konglomeratu laterozerbikala duela ikusten da, 9 cm-ko diametrokoa, gogorra-malgua eta finkoa planoetan. Ezkerreko hemilaringean tumorazioa dagoela ikusten da eta finkapena duela. Premiazko trakeotomia egitea erabakitzen da.

Orratz Lodi eko-zuzenduarekin eginiko biopsian, bi ezkerreko adenopatia laterozerbikal patologiko ikusten dira. AP: linfadenitis kroniko zehaztugabea dagoela iradokitzen du.

Orratz Lodi eko-zuzenduarekin eginiko biopsia errepikatzen da, AP honekin: zelula-proliferazioko dentsitate handia, hazkunde uniforme, laminar eta inbaditzailearekin, elementuen arteko material fibrilarraren aztarnarik gabe. Zelulek erakutsi zuten hiperkromasia nuklearra, moldeatu nuklearra, zitoplasma urria, indize nuklear/zitoplasmatiko altua, nekrosia eta mitosiko tasa altua (A irudia). Tumore-zelulek immunoerreaktibotasun handia eta hedatsua erakutsi zuten p63, sinaptofisina, CD56, CD57 eta p16-rako eta negatiboak izan ziren CD45 (leukozitoen antigeno komuna), kromogranina, TTF-1, desmina, miogenina, p40, CK 5/6, CK20 TdT eta S-100 proteinarako. Zelulek tindaketa fokala erakutsi zuten bimentinarako eta CD99rako, azken hori soilik patroi fokal gisa eta nuklear edo zitoplasmatiko ahula. CD20 eta CD3 positiboak izan ziren laginaren osagai linfoide misto urrian. AE1 / AE3, CK7 eta CK8 / 18 negatiboak izan ziren. Epitelioak ez du displasiarik erakusten. Ki-67ren ebaluazioa % 100ekoa izan zen. NUT genearen berrantolaketaren analisi bat egin zen eta emaitza negatiboa izan zen. In situ hibridazio fluoreszenteko teknika bat (FISH) egin zen EWS-FLI1/ERG fusioetan inplikaturiko EWS genearen berrantolaketak detektatzeko eta emaitza ez zen erabakigarria izan.

Haurdunaldiaren 33. astean erditzea induzitu zitzaion miaketa osatzeko eta tratamenduan hasteko.

GARUN-LEPO-TORAX-ABDOMEN-PELBISEKO TC-ak adierazten du ezkerraldeko masa glotiko-supraglotiko bat dagoela, 3,5 cm-ko diametroa duena, ezkerreko balekula eta sinu piriformea okupatzen dituena eta epiglotiserantz hedatzen dena bi korden loditzearekin, batez ere ezkerrekoarena, atal bigunetako masarekin, aurreko ertza okupatzen duena, arnasbidea mugitzen duena eta argia modu esanguratsuan murrizten duena. Subglotisa eta epiglotisa normalak dira. Ezkerreko konglomeratu adenopatiko laterozerbikala jugular-karotidaren eremuan, 7.2 x 3.5 cm-koa.

Ez dago barreiatze daturik gainerako miaketan (B irudia).

 

 

Tratamenduak erantzun partzialerako aukera ematen du eta balorazioko LEPO-TORAXEKO TC-ak erakusten du masa supraglotikoa asko murriztu dela; ikusten da ezkerreko gantz parafaringeoa ezabatu dela bakarrik eta sinu piriforme homolateralaren obliterazioa egon dela. Ahots-kordak afektatuta daude, gehiago ezkerreko aldean. Aurreko ertzak afektatuta egoten jarraitzen du. Bi balekulek ez dute asaldurarik izan. Adenopatia patologikoa ezkerreko IIA mailan 13 mm-ko diametroa duena (C irudia).

Erabateko erantzun lokal gisa eta gongoileko persistentzia posiblea kontuan izanik, ezkerreko gongoil zerbikala husten da, APko txosten honekin: Pieza kirurgikoa: Nekrosi zentrala eta kaltzifikazio distrofikoa duen gongoil linfatikoa. Ez dago hondar tumore-zelulartasun bideragarriren aztarnarik. Bena jugularrean ez dago infiltrazio neoplasikoren aztarnarik. Gongoil linfatikoetan ez dago infiltrazio neoplasikoren aztarnarik (0/4). Ezkerreko tolestura ariepiglotikoa: Ez dago infiltrazio neoplasikoren aztarnarik. Ezkerreko IV maila: Ez dago infiltrazio neoplasikoren aztarnarik (0/2). Ezkerreko eskualde inframastoideoa: Ez dago infiltrazio neoplasikoren aztarnarik (0/3).

Pazienteak erabateko erantzuneko egoeran egon da 6 hilabetez, kontroleko TC bat egiten diote eta bertan ezkerreko hustuketa zerbikal erradikalaren ebakuntza-ondoko aldaketak ikusten dira. Ezkerreko sinu piriformearen obliterazioa dago, eta masak eta kontrasteko antzemate patologikoak ez dira ikusten. Adenopatia milimetrikoak eskuineko jugular-karotida katean, zehaztugabeko itxurakoak. 32 mm-ko biriketako masa, agerpen berrikoa, LIDen. Dentsitatea handitu da aurreko mediastinoan eta bateragarria da hondar timikoekin. Ez da tamaina esanguratsuko adenopatia hiliarrik ezta mediastinikorik ere ikusten. Ez dago isuri pleuroperikardikorik. Ez da gibeleko lesio fokalik ikusten. Kolezistektomia. Litiasi milimetriko ez-buxatzailea ezkerreko giltzurruneko beheko multzo kalizialean. Abdomeneko beste organo solidoetan ez da asaldura esanguratsurik ikusten. Ez da tamaina esanguratsuko adenopatia erretroperitonealik ezta pelbikorik ere ikusten (D irudia).

Bronkoskopiak eta biopsiak hasierako diagnostikoaren aurkikuntza histologikoak berresten dituzte.

1. Diagnostikoa eta estadioa. 2. Hasierako tratamendua. 3. Birgaixotzearen tratamendua.

 

 

67 urteko gizonezko pazientea Aurrekari pertsonalak: erretzaile ohia (50 pakete/urtean), HTA, EPOC arina, noizbehinkako tratamenduan bronkodilatadoreekin. Hiperkolesterolemia, estatinekin tratatzen duena. Ez dago medikamentuekiko alergia ezagunik. Egungo gaixotasuna: pneumoniako susmoagatik ospitalean ingresatuta dagoen bitartean, toraxeko TAC batean biriketako LSDan lesio periferiko solido espikulatu bat dagoela ikusten da, 2.8 cm-ko diametroa duena. Ez da adenopatia susmagarririk ikusten.

Arnasketako proba funtzionalak eskatzen dira; horietan, hedapenerako murrizpen arina dagoela ikusten da, ez patologikoak direla kontsideratzen da. Zuzendutako biopsiaren anatomia patologikoko txostena Biriketako Adenokartzinomakoa da. Hedapeneko azterketak osatzen dira kontrastedun PET-TACarekin eta ez dago bestelako gaiztotasun-foku susmagarriren aztarnarik. cT1cN0M0 estadioan dagoen Biriketako adenokartzinomaren diagnostikoarekin, kasua tumoreen batzordean komentatzen da. Toraxeko kirurgiako zerbitzuak balorazioa egin ondoren, pazienteak uko egiten dio tratamendu kirurgikoari, eta Onkologia erradioterapikoko zerbitzura bideratzen dute aukera terapeutikoak balora ditzaten.

--------------- 1. Zein da tratamendu erradioterapiko optimoa paziente honentzat? Azaldu kasu zehatz honetarako baimendutako 3 zatikatze ezberdin eta lortu beharreko gutxieneko BEDa. Zer dosi eta zatikatze planteatuko zenituzke zuk kasu honetarako? Azaldu zergatik. 2. Zein dira kontuan izan beharreko arriskuan dauden organoak? Azaldu zein diren tratamenduko bolumen zuriak eta nola mugatuko zenituzkeen. Azaldu arnasketa-mugimendua kontrolatzeko teknika ezberdinak. 3. Historikoki erradiobiologiako 4 “R”-ez hitz egin den arren, azkeneko urteotan “R” bat gehitu da; hortaz, egun 5 “R”-ak dira. Azaldu laburki zein diren “R” horiek eta zein eragin jasotzen duten muturreko hipozatikatzeak erabiltzen badira.

2018ko otsailaren 7ko 111/2018

Erabakiaren bidez, egindako

Oposaketa-Lehiaketarako deia

(EHAA 35 Zkia. 2018ko otsailaren

19koa)

Concurso-Oposición convocado por

Resolución 111/2018 de 7 de febrero

de 2018 (B.O.P.V. Nº 35 de 19 de

febrero de 2018)

KATEGORIA: FAK. ESP. ERRADIOTERAPIA ONKOLOGIKOKO MEDIKUA

CATEGORÍA: FAC. ESP. MÉDICO ONCOLOGÍA

RADIOTERÁPICA

Proba eguna: 2018ko maiatzaren 20a

Fecha prueba: 20 de mayo de 2018

2. ariketa / 2º ejercicio

OSAKIDETZA OSAKIDETZA

Paciente de 65 años con antecedente de LNH folicular grado I inguinal izdo. Hace 12 años tratado con RT exclusiva inguinal (40 Gy en 20 frs. de 2 Gy) sin evidencia de enfermedad. Otros antecedentes de interés: Espondiloartropatía seronegativa HLAB27 positivo Diagnosticado recientemente de granulomatosis de Wegener y tratado con esteroides. En seguimiento en cta de ORL por este motivo con exploración en abril normal salvo nasofibroscopia con mucosa nasal congestionada y con tendencia a la epistaxis. Hipofaringe muy hiperemica.   Acude en agosto por gran inflamación del cornete inferior de FNI friable y sangrante. No se aprecian otras alteraciones en esfera ORL Refiere astenia y adelgazamiento de 5 Kg en 2 meses así como sudoración profusa sobretodo nocturna. ECOG 1 BIOPSIA DE CORNETE INFERIOR IZQUIERDO: Infiltración difusa por población linfoide de talla pequeña a mediana de núcleo hipercromático y citoplasma escaso. Disposición angiocéntrica con angioinvasión. CD45, CD2, CD7 y CD56 positivos. CD4, CD8, CD5, CD20, CD10, BCL6, ALK1 y MUM1 negativos. CD30 positivo en más del 60% de la población tumoral. Aislada positividad para EBER-ISH VEB positivo LINFOMA MALIGNO NK/T EXTRANODAL DE TIPO NASAL.  TAC: Importante engrosamiento de mucosa a nivel de meato nasal izquierdo compatible con el diagnóstico de linfoma no Hodgkin. Resto de la exploración sin hallazgos patológicos. RM: Lesión sólida en segmento anterior de cavidad nasal izquierda en relación con LNH nasal. Discreta extensión a través del tabique nasal hacia la derecha sin ocupación de cavidad nasal derecha. Extensión a tejido subcutáneo anterior parasagital izquierdo hacia labio superior con sospecha de discreta infiltración cortical maxilar superior parasagital izquierda. Cambios inflamatorios en celdas etmoidales y seno maxilar derecho.

Biopsia medula osea: DESIGNADO CRESTA ILIACA: - MEDULA OSEA NORMOCELULAR PARA LA EDAD, CON REPRESENTACION DE LAS TRES LINEAS HEMATOPOYETICAS CELULARES. - NO EVIDENCIA DE INFILTRACION LINFOMATOSA. Inmunocitometria: No hay indicios de infiltración por células del diagnóstico Cariotipo 46 XY sin alteraciones Sangre periférica y serologías sin alteraciones. PET: Lesion hipermetabólica en fosa nasal izda (SUV max: 10,3) de 2 X 3,4 X 2,7 cm  Es valorado el caso en comité de tumores para plantear su tratamiento

1. Evaluación diagnóstica, estadio y factores pronósticos 2. Plan de tratamiento 3. Tratamiento radioterápico: volúmenes a tratar, técnica, dosis y fraccionamiento incluído

órganos a riesgo.

Paciente mujer de 19 años de edad, alérgica al polen, gramíneas y anisakis, con antecedentes de urticaria, rinitis y colon irritable. Colecistectomizada por colecistitis crónica con colelitiasis. No fumadora ni bebedora.

1 hijo sano.

Valorada en ORL por disfonía de 2 meses de evolución cuando cumple la 19ª semana de gestación. En la exploración se visualiza pólipo laríngeo.

Acude a Urgencias 4 meses después, por epistaxis, disfonía y adenopatía dolorosa en nivel II izquierdo de 5 cm de diámetro. En la exploración, disminución de un 50% de la luz glótica con edema de banda izquierda y protrusión extrínseca de la luz con pólipo sésil de 0.5 cm en comisura anterior-tercio anterior de cuerda vocal derecha, con movilidad de cuerda vocal izquierda dudosa y cuerda derecha móvil.

Evoluciona con disnea de aumento progresivo hasta hacerse de pequeños esfuerzos. En nueva valoración, se objetiva conglomerado laterocervical izquierdo de 8 cm de diámetro, duro-elástico y fijo a planos. Se objetiva tumoración en hemilaringe izquierda con fijación. Se decide traqueotomía de urgencia.

En la Biopsia con Aguja Gruesa eco-dirigida, se observan dos adenopatías laterocervicales izquierdas patológicas. AP: sugestiva de linfadenitis crónica inespecífica.

Biopsia con Aguja Gruesa eco-dirigida repetida, con AP: alta densidad de proliferación celular, con crecimiento uniforme, laminar e invasivo, sin evidencia de material fibrilar entre los elementos. Las células mostraron hipercromasia nuclear, moldeado nuclear, citoplasma escaso, alto índice nuclear/citoplasmático, necrosis y una alta tasa de mitosis (Imagen A). Las células tumorales mostraron inmunorreactividad fuerte y difusa para p63, sinaptofisina, CD56, CD57 y p16 y fueron negativas para CD45 (antígeno común de leucocitos), cromogranina, TTF-1, desmina, miogenina, p40, CK 5/6, CK20, TdT y proteína S-100. Las células mostraron tinción focal para vimentina y CD99, esta última solo como patrón focal y débil nuclear o citoplasmático. CD20 y CD3 positivas en el escaso componente linfoide mixto de la muestra. En AE1 / AE3, CK7 y CK8 / 18 fueron negativos. El epitelio no muestra displasia. La evaluación de Ki-67 fue del 100%. Se realizó un análisis para la reordenación del gen NUT con un resultado negativo. Se realizó una técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH) para detectar reordenamientos del gen EWS implicados en las fusiones EWS-FLI1/ERG con un resultado no concluyente.

Se induce el parto en la semana 33 de gestación para completar estudio y tratamiento.

La TC CEREBRO-CERVICO-TORACO-ABDOMINO-PELVICO pone de manifiesto, masa glótica-supraglótica izquierda de 3.5 cm de diámetro que ocupa valécula y seno piriforme izquierdos y se extiende a epiglotis con engrosamiento de ambas cuerdas, fundamentalmente la izquierda, con masa de partes blandas que ocupa la comisura anterior, desplaza la vía aérea y disminuye la luz de forma importante. Subglotis y epiglotis, normal. Conglomerado adenopático laterocervical izquierdo en espacio yugulo-carotídeo de 7.2 x 3.5 cm.

Sin datos de diseminación en el resto de la exploración (Imagen B).

El tratamiento permite una respuesta parcial con TC CERVICO-TORACICO de valoración que demuestra importante disminución de la masa supraglótica objetivándose únicamente

borramiento de la grasa parafaríngea izquierda y obliteración del seno piriforme homolateral. Afectación de cuerdas vocales, mayor en el lado izquierdo. Persiste afectación de la comisura anterior. Ambas valéculas sin alteraciones. Adenopatía patológica de 13 mm de diámetro en nivel IIA izquierdo (Imagen C).

Considerado como una respuesta local completa y probable persistencia ganglionar, se realiza un vaciamiento ganglionar cervical izquierdo con el siguiente informe AP: Pieza quirúrgica: Ganglio linfático con necrosis central y calcificación distrófica. No se evidencia celularidad tumoral residual viable. Vena yugular sin evidencia de infiltración neoplásica. Ganglios linfáticos sin evidencia de infiltración neoplásica (0/4). Repliegue ariepiglótico izquierdo: Sin evidencia de infiltración neoplásica. Nivel IV izquierdo: Sin evidencia de infiltración neoplásica (0/2). Región inframastoidea izquierda: Sin evidencia de infiltración neoplásica (0/3).

La paciente, permanece en respuesta completa 6 meses, con TC de control que muestra cambios postquirúrgicos de vaciamiento cervical radical izquierdo. Obliteración del seno piriforme izquierdo sin visualizarse masas ni captaciones patológicas de contraste. Adenopatías milimétricas en cadena yugulo-carotídea derecha de aspecto inespecífico. Masa pulmonar de 32 mm de nueva aparición en LID. Aumento de densidad en mediastino anterior compatible con restos tímicos. No se visualizan adenopatías hiliares ni mediastínicas de tamaño significativo. No derrame pleuropericárdico. No se visualizan lesiones hepáticas focales. Colecistectomía. Litiasis milimétrica no obstructiva en grupo calicial inferior renal izquierdo. Resto de órganos sólidos abdominales sin alteraciones significativas. No se visualizan adenopatías retroperitoneales ni pélvicas de tamaño significativo (Imagen D).

La broncoscopia y biopsia confirman los hallazgos histológicos del diagnóstico inicial.

1. Diagnóstico y estadio. 2. Tratamiento inicial. 3. Tratamiento de la recaída.

Paciente varón de 67 años de edad Antecedentes personales: ex-fumador (historia de 50 paquetes/año), HTA, EPOC leve en tratamiento ocasional con broncodilatadores. Hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas. No alergias medicamentosas conocidas. Enfermedad actual: durante un ingreso hospitalario por sospecha de neumonía se objetiva en un TAC torácico la presencia de una lesión periférica solida espiculada en el LSD de pulmón, de 2.8 cm de diámetro. No se objetivan adenopatías sospechosas.

Se solicitan pruebas funcionales respiratorias con resultado de leve restricción a la difusión y consideradas no patológicas. El informe de anatomía patológica de la biopsia dirigida es de Adenocarcinoma pulmonar. Se completan estudios de extensión con PET-TAC con contraste, sin evidenciar otros focos sospechosos de malignidad. Con el diagnostico de Adenocarcinoma de pulmón estadio cT1cN0M0 se comenta el caso en el comité de tumores. Tras valoración por parte del servicio de cirugía torácica el paciente rechaza el tratamiento quirúrgico, y se remite al servicio de Oncología radioterápica para valoración de opciones terapéuticas.

--------------- 1. ¿Cuál es el tratamiento radioterápico optimo para este paciente? Explique 3 diferentes fraccionamientos aceptados para este caso en particular, y el BED mínimo que se debe alcanzar. ¿Qué dosis y fraccionamiento plantearía usted en este caso? Explique por qué. 2. ¿Cuáles son los órganos de riesgo que habría que tener en cuenta? Explique cuáles son los volúmenes blancos de tratamiento y cómo los delimitaría. Explique las diferentes técnicas para el control del movimiento respiratorio. 3. Aunque históricamente se ha hablado de las 4 “R”s de la radiobiología, en los últimos años se ha añadido una “R”, hablando así de las 5 “R”s . Explique brevemente cuales son cada una de las “R”s y como se ven afectadas si se utilizan hipofraccionamientos extremos.