HISTORIA CLINICA

Valores de Atención Primaria a través de la Historia

Características de la actuación en

Atención Primaria Accesibilidad (tiempo y lugar)

Longitudinal Coordinación Integridad

¿Cuál es nuestro del trabajo

Formación Docencia Investigación Gestión Organización ¡¡¡Equipo!!!

¡¡¡¡¡Demanda!!!!!

UTILIDADES

Asistencial Planificadora Comunicación Investigación Gestion Docente Documento médico-legal

Diferencias entre la Atención primaria y en hospital• ATENCION PRIMARIA• Generalidad• Longitudinal• Integral• Incertidumbre• Simultanea la atencion• Cautela, olfato....• Procesos de todo tipo• Paciente estable

• HOSPITAL• Individualidad• Transversal• Puntualidad• Certidumbre• Separada la atencion• Intervención• Agudos o

reagudizaciones

Compartimos una meta común y cada uno de nosotros sabemos como llegar a ella……

Nosotros estamos mas cerca de la población y por tanto de la realidad epidemiologica

Diferencias entre la historia de ambos niveles

• Atención Primaria• Se va construyendo

poco a poco• Intermitente• No comienzo claro de

los episodios• Episodios que no son

enfermedades• Muchos síntomas e

incertidumbre• Se curan solos• Patologías que

sabemos y el paciente no demanda

• Hospitalaria• En cada actuación se

reconstruye desde el principio hasta el momento presente

• Continua• Comienza con el ingreso

del paciente y finaliza con el alta o el fallecimiento.

• Son ingresos por enfermedad

• Existen diagnósticos definidos

• Se actúa sobre todos los pacientes

DEFINICIÓN

• La historia clínica es el documento fundamental de todo el sistema de registro de la Atención Primaria, además del instrumento básico para asegurar y evaluar la calidad de la actividad asistencial

Atención primaria

• El reto de la historia en la primaria

• Es la longitudinalidad, es decir, que quede registrada toda la información que no debe ser olvidada en cada contacto de forma que sea fácilmente accesible en todos los contactos

Inicio Centros de salud

Equipo Actividad Programada

Apareen nuevos conceptos….Programa

Protocolo

Procesos

Demanda

evaluacion

Objetivos

crónico

Indemorable

Sin citaAgenda calidad

Partes de la historia clínica

• Datos de filiación• Hoja del adulto (Af,AP,Alergias,medicaciones o

situaciones ,obtetricos,historia social arbol familiar )• Hojas de notas de evolución seguimiento

de visitas SOAP• Hojas de lista de problemas y plan

personalizado • Hoja CLT• Hoja de monitorización o vaciado de

analíticas

Otras hojas de soporte de la historia de papel

• Hojas de seguimiento del PAPS• Hoja de bajas motivo y duración• Hoja de monitorización de

ingresos• Hoja de soporte de determinadas

actividades• Hojas de historia familiar

Plan personalizado“encuadrado en un proyecto”

HTA moderada

180/100

No factores de riesgo asociados

Actividad programada

Todo lo que se realiza en la consulta de atención primaria con el paciente debe estar encuadrado en un proyecto que aborde forma integral y longitudinal al paciente.

Revolucioncondicionó la

historia

Plan personalizado... Listado de problemas

• Define el plan personalizado que vamos a indicar en cada paciente

• Niveles de actuación en cada problema

• Criterios de seguimiento que hemos priorizado

• Reparto de actividades• Frecuencia de las actividades• Objetivos de éxito específicos de

cada paciente

Motivos que facilitaron la informatización• La existencia de grupos motivados y con

conocimientos de informática en el ámbito de los EAP.

• La inquietud para mejora el conocimiento de epidemiológico de la población que manejamos.

• La necesidad de llegar a saber la eficiencia y efectividad de nuestra actividad diaria y poder compararla con otros niveles asistenciales

• El apoyo de dirección en este momento para poder desarrollar el proyecto

En la via real ......•La esperanza de poder solucionar un poco el caos en el vivimos inmersos.•La necesidad de disminuir y simplificar tareas administrativas.• Las ganas de conocer como es nuestra actividad ¿Lo que hago sirve para algo.?

Archivos....

Saber de informatica no significa saber del trabajo que hacemos …..

El valor del contenido que manejamos

• Creo que la informatización nos hizo comprender el valor y e impacto que tiene en nuestra actividad la historia :

• La forma de estructurarla• Los datos• El manejo de la informacion• Lo que supone su la perdida

• Nosotros seguimos añorando la historia de papel (por su plasticidad , la independencia, por su orden,…)

Problemas de la historia informatizada

• Personalizar la historia . (Rigidez)• Ordenar la historia. ( lo mismo que el papel)• Priorizar y matizar problemas .• Apoyar el relato (no formulario)• Simultanear pantallas de visionado (mal).• Intentar continuidad y Integridad• No modificar nuestro objetivo para cumplir otros

que no supongan un incremento de salud

Nuestro trabajo diario• Agenda• Volantes• Prescripciones• Its• Interconsultas

Modificar el ordenador entrada por RESUMEN Visión global de la historia• Ultima visita• Características del paciente• Medicación• Volantes e interconsultas • Plan paciente ( lo que falta

HOJA DEL ADULTO• Ordenar episodios• Matizar descriptivos

Introducir códigos de primaria

Visualizar evolutivos de un episodio o de todos

Personalizar Documentos de Word habituales

Personalizar formularios habituales

Localización de procedimientos en la historia• Rx, • Analíticas• Interconsultas• Procedimentos

Modificar para visualizar a través de perfiles

Historia clasicaA. FamiliaresAlergiasA. MédicosB. QuirúrgicosC. Ginecologicos

Ordenar relato de episodios

Uso de calculos y test

Histórico de citas

Informes

Notas de avisos