ORTODONCIAORTODONCIA

Dr. MARIO SIMAUCHI TEJADADr. MARIO SIMAUCHI TEJADACirujano DentistaCirujano Dentista

ETIOLOGA DE LAS MALOCLUSIONES DENTARIAS

INTRODUCCINEtimolgicamente el trmino etiologa tiene origen del griego AITIA = causa y latina LOGOS = estudio.Etiologa, por tanto, es el estudio, la investigacin y el diagnstico de las causas de un fenmeno. En ortodoncia se refiere a las causas de las anomalas de la oclusin dentaria.El conocimiento de la etiologa de la maloclusin es fundamental en el trabajo ortodntico. pues la mayora de las veces hay necesidad de eliminar las causas para corregir las maloclusiones. El binomio causa/efecto es verdadero en Ortodoncia.Hay veces en que las causas son desconocidas. En estos casos, el ortodoncista tendr que tomar cuidados especiales durante el tratamiento principalmente en lo que concierne a la contencin.En otras ocasiones, verificamos que el agente causal de las maloclusiones no est aislado sino asociado a otros factores.

HISTORIAInnumerables ortodoncislas han intentado interpretar y explicar las posibles.causas de la maloclusin. Desde el comienzo del siglo, varias clasificaciones han sido presentadas.Segn Korkhaus (1939), los factores etiolgicos pueden ser clasificados en los de origen endgeno y los de origen exgeno. Catalog los primeros como aquellos que tienen origen sistmico u orgnico general; y los segundos, como aquellos que actuaran ms directamente sobre las estructuras bucodentarias y provenientes de factores externos o extraos al organismo.Salzmann, en I966, divide esos factores en prenatales y posnatales. Ambos pueden estar directa o indirectamente relacionados al desarrollo, causando las maloclusiones.Begg, en 1965, aborda la etiologa de la maloclusin bajo tres ngulos fundamentales: el papel de la hereditariedad, la persistencia del "overbite" de los incisivos permanentes y otras causas y efectos de las maloclusiones. Muy interesado en aspectos filogenticos, destaca que la gran prevalencia de maloclusiones en el ser humano es consecuencia del hecho que ste, hace mucho, no usa la dentadura paragarantizar su supervivencia. Basado en estas afirmaciones, sugiere que la ocurrencia del "overbite" con tanta frecuencia en el hombre moderno, seguramente es fruto de la falta del uso intenso del aparato masticatorio.

Comparacin entre el hombre prehistrico y el hombre moderno, el hombre prehistrico presentaba sus maxilares bien desarrollados debido al gran uso del aparato masticotorio y la caja craneana poco desarrollada. Ya el hombre moderno tiene los maxilares atrsicos, pero la caja craneana grande.

CLASIFICACIN DE GRABEREl sistema de clasificacin de ms aceptacin hoy da divide los factores etiolgicos en intrnsecos y extrnsecos. Aunque existan algunas desventajas en este mtodo, es el ms fcil de emplear y el ms didctico, desde que recordemos de la interdependencia entre ellos.1.- FACTORES EXTRNSECOS (GENERALES)Son factores actuando a distancia, muchas veces durante la formacin del individuo y que, por tanto, son difcilmente controlables por el ortodoncisra, excepto los hbitos bucales. En estos casos, la contencin debe ser ms prolongada muchas veces llegando a ser permanente.A.- HEREDITARIEDADExiste un determinante gentico definida que afecta la morfologa dentofacial, aunque puedan ser modificados por el ambiente prenatal. El patrn de crecimiento y desarrollo posee un fuerte componente hereditario.

a) Influencia racial hereditaria.- en las poblaciones puras casi no se encuentran maloclusiones, mientras que en las poblaciones con gran mezcla de razas, la frecuencia de las discrepancias en el tamao de los maxilares y los trastornos oclusales son bastante mayores. Tambin los antroplogos muestran que los maxilares estn reducindose en tamao, habiendo una mayor frecuencia de terceros molares incluidos y de au-sencias congnitas de ciertos dientes.b) Tipo facial hereditario:Braquiceflico o cabezas anchas y redondas. Dolicoceflico o cabezas largas. Mesoceflico una forma intermedia.Esos tipos estn ntimamente relacionados con la forma y tamao de los arcos dentarios.c) Influencia hereditaria en el patrn de crecimiento y desarrollo:La consecuencia del patrn morfogentico final est bajo la influencia de la herencia. Un nio que tiene una erupcin tarda, sus hermanos tambin la tienen.

B - MOLESTIAS O DEFORMIDADES CONGNITASAs como los factores hereditarios, las molestias o deformidades congnitas tienen fuerte relacin gentica.a) Labios leporinos o hendiduras palatinasSon deformidades de origen congnita resultantes de la falta de coalescencia de los segmentos que forman los labios y el paladar. Cuando ocurren hendiduras palatinas, permitiendo la comunicacin de la boca con las fosas nasales, los trastornos funcionales son ms graves y el pronstico ms sombro. La succin se torna imposible y la deglucin se hace con dificultad, siendo frecuente el reflujo de lquidos por la nariz. Las fosas nasales, por mantener una comunicacin directa con la boca, se encuentran frecuentemente inflamadas, originandocorizas crnicas.Esta malformacin, por tanto, causa disturbios esquelticos, funcionales y psicolgicos, con desajuste total del arco dentario, dificultad de masticacin, gingivitis, periodontitis, prdidas precoces de dientes permanentes, etc.

b) Parlisis cerebral - falla de coordinacin muscular atribuida a una lesin intracraneana. Causa disturbios en la funcin muscular al masticar, deglutir, respirar y hablar.c) Tortcolis - es la atrofia del msculo esternocleidomastoideo. Como consecuencia, ocurren asimetras faciales como resultado de alteraciones en el desarrollo mandibular. Se observa, tambin, acentuado desvo de la lnea media dentaria, y el tratamiento debe ser hecho lo ms precoz posible para evitar que la maloclusin se torne incorregible.d) Disostosis cleidocraneana - es un defecto congnito y hereditario. Provoca retrusinmaxilar y protrusin de la mandbula con erupcin tarda de los dientes permanentes y gran frecuencia de supernumerarios.e) Sfilis congnita - La infeccin sistmica por sfilis puede generar dientes de Hutchinson, que son dientes anteriores en forma de destornillador o molares en forma de mora. Las espiroquetas de la sfilis penetran en los vasos sanguneos de las reas donde hay odontognesis, interfiriendo en los niveles de diferenciacin y maduracin, acarreando las malformaciones.f) Fiebres exantematosas - rubeola, varicela, sarampin y escarlatina, tambin pueden afectar el desarrollo de los dientes. La fiebre elevada que acompaa estas infecciones altera los tejidos de origen ectodrmico, resultando en surcos en el esmalte. En nios con rubeola congnita, las anomalas dentarias ms frecuentes son hipoplasia, aplasia parcial o total del esmalte de los dientes deciduos, as como erupcin retrasada.

C.- MEDIO AMBIENTE:a) Influencia prenatal:- Posicin intrauterina del feto - Fibromas uterinos: causan asimetra del crneo y de la cara- rubeola y uso de drogas: son responsables por anomalas congenitas, incluyendo la maloclusin.- dieta y metabolismo materno; la maduracin y mineralizacin de los tejidos duros de los dientes antes del nacimiento, dependen del metabolismo intrauterino, pues parte del calcio transferido para el feto se almacena en el esqueleto materno. Durante el desarrollo dentario, el calcio atraviesa la barrera placentaria y se deposita en la dentina. En el nacimiento, puede ocurrir una modificacin metablca, que afecte la formacin del diente, la deposicin rtmica de la dentina y esmalte se altera, dando origen a la llamada lnea neonatal, que puede encontrarse en dientes deciduos y permanentes en formacin, en el nacimiento.

b) Influencia posnatal:Ingestin de antibiticos - la tetraciclina, administrada en nios de 2 meses a 2 aos puede provocar pigmentacin e hipoplasia en dientes permanentes.Lesiones traumticas al nacerFractura del cndiloTejido cicatrizal por quemadurasAccidentes que provocan presiones indebidas sobre la denticin en desarrolloLesiones en el nacimiento con anqulosis condilar

D.- AMBIENTE METABLICO Y ENFERMEDADES PREDISPONENTESLa poliomielitis, distrofia muscular, endocrinopatas principalmente de la hipfisis, tiroides y paratiroides, son algunas molestias que pueden causar maloclusin.De manera general, las disfunciones endocrinas llevan a la hipoplasia de los dientes, retraso o aceleracin del crecimiento, disturbios en el cierre de las suturas, en laerupcin y en la resorcin de los dientes deciduos. Se observa, tambin, en algunas endocrinopatas un aumento en la sensibilidad de los tejidos periodontales y en la enca.El hipotiroidismo provoca el cretinismo, ocasionando un arco dentario disminuido, lengua grande (macroglosia), retraso en el perodo de erupcin y en el desarrollo de la dentina y de la raz. En el cretinismo y en el hipotiroidismo infatil se encuentra la hipoplasia de esmalte y erupcin retrasada.Las glndulas paratiroideas controlan el mecanismo del calcio y fsforo. El hipoparatiroidismo puede causar una interferencia en la mineralizacin de las races dentarias. El examen radiogrfico muestra races mas cortas como consecuencia del cierre precoz de los pices radiculares. El esmalte puede presentar alteraciones en su mineralizacin.

E.- PROBLEMAS DIETTICOS (DEFICIENCIA NUTRICIONAL)Entre los disturbios sistmicos que acometen el desarrollo dentario, estn los disturbios nutritivos con carencia proteica, deficiencia de cidos grasos esenciales y diversas carencias de vitaminas y minerales. Los grmenes dentarios en formacin son sensibles a las restricciones nutritivas avanzadas que acarrean alteraciones morfolgicas y celulares. Todas las deficiencias nutritivas pueden producir disturbios en la amelognesis, pues los ameloblastos son clulas muy sensibles.La carencia de vitamina A afecta el metabolismo de las clulas del epitelio interno (ameloblastos) e interfiere en el sistema enzimtico de las mismas. Normalmente los ameloblastos poseen forma columnar y secretan sustancias necesarias a la formacin del esmalte. Cuando la vitamina A estausente, los ameloblastos no se diferencian en clulas columnares y su funcin secretora queda perjudicada. De esta forma, no ocurre l.i elaboracin normal de la dentina, formando osteodentinaen su lugar. La carencia de vitamina C (escorbuto) interfiere en las diversas clulas involucradas en la odontogenesis, especialmente los odontoblastos. Es importante para la elaboracin del colgeno, que es la protena fibrosa responsable por la formacin de la matriz de dentina.La carencia de Vitamina D (raquitismo) altera el proceso de mineralizacin de la matriz de la dentina. Esta vitamina es responsable por la absorcin del calcio en el tracto gastrointestinal. En algunas enfermedades, como el raquitismo, hay un disturbio en la absorcin del calcio y ste es eliminado, ocurriendo alteraciones en la mineralizacin. Como consecuencia, puede haber hipoplasia del esmalte, perturbaciones en la formacin de la dentina y cmaras pulpares muy amplias.

F.- HBITOS Y PRESIONES ANORMALESLa influencia de los hbitos y presiones musculares anormales sobre los dientes y tejidos circunvecinos sern relatadas posteriormente.G.- POSTURALa postura corporal inadecuada en general es acompaada por un posicionamiento anormal de la cabeza, como se ver en el captulo referente a la Evaluacin Fonoaudiolgica, pudiendo reflejarse en el crecimiento anormal de las bases seas. De ah, la importancia de la evaluacin de la postura en las diferentes formas de maloclusin dentaria.H.- ACCIDENTES Y TRAUMATISMOSGracias a la estrecha relacin entre los pices de los dientes deciduos y los grmenes de los permanentes, el trauma sobre los primeros es fcilmente transmitido a los segundos. Puede no causar ningn dao, o interferir en el desarrollo del diente, resultando en diversas malformaciones.Tales aberraciones van desde pequeos disturbios en la mineralizacin del esmalte, hasta alteraciones en a

f l d l L i i t lt i

2.- FACTORES INTRNSECOS (LOCALES)Son factores ms directamente relacionados a la cavidad bucal y perfectamente controlablespor el odontlogo. Los factores intrnsecos o locales deben ser detectados y eliminados, para que la correccin sea mantenida y no ocurran recidivas.A.- ANOMALAS DE NMEROlas anomalas de nmero, en su mayora, son de origen hereditaria, pero tambin pueden estar asociadas a las anomalas congnitas como labio leporino o patologas generalizadas como displasia ectodrmica y disostosis cleidocraneana.a) Dientes supernumerarios - en los casos en que hay un estmulo mayor durante las fases de iniciacin, se forman dientes supernumerarios que pueden desarrollarse de la lmina dentaria como una entidad completamente distinta, o resultar de una dicotoma del germen dentario. Ocurren con mayor frecuencia en la maxila, siendo el ms comn el mesiodens, el cual se localiza en la lnea media entre los incisivos centrales superiores. Los dientes supernumerarios pueden estar incluidos o erupcionados, tienen forma diferente de los dientes normales (en general son cnicos) y causan alteraciones en los arcos dentarios como diastemas, desviaciones de erupcin, impactaciones, etc. Cuando presentan las mismas caractersticas anatmicas de un diente normal, reciben el nombre de extranumerarios y son de difcil identificacin por el Ortodoncista.

B.- Ausencias dentarias. La falta congnita de algunos elementos dentarios (oligodoncia) ocurre con mayor frecuencia que la presencia de supernumerarios y normalmente son bilaterales. Su orden de incidencia, es la siguiente: terceros molares superiores e inferiores, incisivos laterales superiores, segundo premolar inferior e incisivos inferiores. La anodoncia puede ser total o parcial y ocurrir tanto en la denticin decidua como en la denticin permanente. En pacientes con mongolismo. aumenta la incidencia de anodoncia congnita.

B - ANOMALAS DE TAMAOlas anomalas de tamao estn representadas por el gigantismo (macrodiente) o por el enanismo (microdiente) de todos o de algunos elementos dentarios. El surgimiento de esta anomala tambin es determinado principalmente por la herencia.a) Macrodientes: son dientes mayores que lo normal, y los ms afectados son los incisivos centrales superiores y los molares.Existen tres tipos de macrodoncias:macrodoncia generalizada verdadera: extremadamente rara; ha sido asociada al gigantismo pituitario.macrodoncia generalizada relativa: dientes de tamao normal, pero implantados en maxilares pequeos.macrodoncia localizada: aquella que involucra a un nico diente.b) Microdientes: son dientes menores que lo normal, y los ms afectados son los incisivos laterales superiores y los terceros molares. De la misma manera que las macrodoncas, las microdoncias se presentan de tres tipos:microdoncia generalizada verdaderamicrodoncia generalizada relativamicrodoncia localizada

C.- ANOMALAS DE FORMALas anomalas de frma estn ntimamente relacionadas con las anomalas de tamao. La ms encontrada es la forma conoide que acomete los incisivos laterales superiores y los terceros con la evolucin de la especie humana.Adems de las formas conoides, tambin podemos citar: cspides extras, geminacin, fusin, molares en forma de frambuesa y dientes de Hutchinson (sfilis).

D - FRENILLOS LABIALES Y BRIDAS MUCOSASLos frenillos labiales con insercin baja normalmente causan diastmas entre los incisivos centrales.Siempre que estuvisemos delante de un dastema entre los incisivos centrales, investigar cul es la causa etiolgica. Esta puede ser: frenillo labial, mesiodens. hbito, factor hereditario o, tambin, ausencia de incisivos laterales.Cuando el frenillo labial es patolgico, al levantar el labio superior, verificamos una isquemia en la regin de la papila incisiva. Esto nos lleva a una indicacin de desinsercin del frenillo labial y no a una simple frenectoma que puede tener como consecuencia la instalacin de una sonrisa gingival.

E.- PERDIDA PREMATURA DE DIENTES DECIDUOSOcasiona la disminucin del permetro del arco y, consecuentemente. una falta de espacio para la erupcin del permanente.La prdida prematura del segundo molar deciduo, adems de causar mesializarin del primer molar permanente, provoca tambin la extrusin del antagonista y, como consecuencia, una falta de espacio para la erupcin del permanente.La prdida prematura de los dientes anteriores propicia la instalacin del hbito de deglucin con interposicin lingual anterior, queratinizacin del tejido gingival, retrasando la erupcin del permanente, Puede tambin causar serios problemas psicolgicos al nio, inhibindolo al sonrer.

F.- RETENCIN PROLONGADA DE DIENTES DECIDUOSla retencin prolongada del diente deciduo es causada por:a) falta de sincrona entre el proceso de rizlisis y rzognesis.b) rigidez del periodonto.c) anquilosis del diente deciduo.d) ausencia del diente permanente correspondiente.Como consecuencia, tendremos desvos en la erupcin del diente permanente o su erupcin retrasada, adems de modificaciones en el permetro del arco.

G.- ERUPCIN TARDA DE LOS DIENTES PERMANENTESCausada por la presencia de un diente supernumerario, raz de un diente deciduo, barrera de tejido fibroso u seo. Como consecuencia, puede ocurrir la dilaceracin radicular y la prdida del elemento dentario, principalmente en los superiores anteriores.

H.- VIA DE ERUPCIN ANORMALFrecuentemente los dientes tienen su va de erupcin anormal por falta de espacio en el arco dentario. Por este motivo, los dientes que ms encuentran dificultades para la erupcin son los caninos superiores, que permanecen retenidos o erupcionan por vestibular, y los segundos premolares inferiores que quedan impactados o erupcionan por lingual.

l.- ANQUILOSISProvocada por algn tipo de lesin que, por la ruptura de la membrana periodontal, determina la formacin de un puente seo, uniendo el cemento a la lmina dura alveolar, retrasando o impidiendo que el diente haga su erupcin. El diente deciduo no erupciona y se sumerge en el tejido seo, que contina creciendo. Con esto, los permanentes vecinos adquieren posiciones incorrectas en el arco, el antagonista se extuye y el diente subsecuente no erupciona o desva su erupcin.

J.- CARIES DENTALOcasiona prdida del diente deciduo o prdida del punto de contacto, resultando en una disminucin del arco.Como consecuencia, tenemos la falta de espacio para erupcin de los permanentes, impactaciones dentarias o desviaciones en la erupcin de los mismos.

K.- RESTAURACIONES DENTARIAS INADECUADASOcasiona disminucin o aumento del permetro del arco.En la denticin permanente, las restauraciones que no reconstruyen el dimetro mesiodistal de los dientes ocasionan normalmente la desoclusindel segmento posterior, mientras que las restauraciones o prtesis con exceso de material pueden ocasionar apiamientos en la regin anterior.

Debido a que los autores intentaron, de varias maneras, clasificar una serie de causas responsables por la instalacin de las maloclusiones, concluimos que todas ellas, en un ltimo anlisis. tienen origen en uno de los siguientes factores etiolgicos, o en la interrelacin entre ellosI) Discrepancias seas - entre maxila y mandbula2) Discrepancias dentarias - entre el tamao de los dientes y de los maxilares3) Desequilibrio muscular - entre los msculos de la lengua, labio y carrillo.

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