285RevistaderevistasREVISTADEREVISTASREDACTOR:ANDREUPUIGDOLLERSDireccinparacorrespondencia:C/Urgell280,1.2.08036Barcelona97LaortodonciasegnRickettsANDREUPUIGDOLLERSA.PuigdollersLadilatadaexperienciavitalyprofesionaldelDr.Rickettspermiteconsiderarlocomounespectadorprivilegiado de la evolucin de la ortodoncia en lasltimascincodcadas.Sloporesopodramos,cogidos metafricamente de su mano, pasear por lahistoriayseguirlaevolucindenuestraprofesindesdecasisusiniciosyconoceracasitodaslaspersonasquehansidoysonrelevantes.PeroelDr.RobertRickettshasidoyesmuchomsqueunespectador privilegiado. Es parte de la historia de laortodoncia,comodicenlosqueloconocenperso-nalmente,porsuscualidadesymritos,porsupreparacin y su extraordinaria capacidad de traba-jo. Pero especialmente forma parte de la historia porser en muchos temas un pionero, con capacidad deinnovacinydeadelantarseasutiempo.LaRevistadeRevistasdeestenmeroespecialhabuscadoresumirartculosoentrevistasclsicas,antiguos (el ms moderno de 1982) que representanenalgunoscasoslosorgenesdesufilosofa,desutcnica,desusmediosdiagnsticosEstosartcu-los, que no estn todos los que son pero que s sontodos los que estn ofrecen una perspectiva de laevolucindesupensamientoysonelpuntodepartidaparamuchascuestionesprofesionales.Susideasconfirmadasposteriormenteconexperimenta-cin han sido el punto de partida de muchas de lastcnicas,recursosdiagnsticos,protocolosdiagns-ticos,orientacionesclnicasymediostcnicosquehoyendautilizamos.A lo largo de su dilatada carrera profesional el Dr. Rickettshatrabajadoendiferentestemas,perosehacentradoespecialmente en algunos: prediccin de crecimiento acortoyalargoplazo,crecimientomandibular;cefalo-metra; estudio de la ATM como origen de las maloclu-siones;tratamientostempranos;nuevastecnologas,elusodelordenadorenelprocesodiagnsticoydelanlisisdedatos;tcnicadetratamientobioprogresiva,tratamientosprotocolizados,aparatosestandarizados;estticafacial,usodelaproporcindivina.Estossonlosapartadosqueseintentacubrirenestosresmenes.PREDICCINDECRECIMIENTO.CRECIMIENTOMANDIBULARLaprediccindecrecimientoesunodelostemasemblemticosdelDr.Rickettsporquesugestacinseremontaalosaoscuarentaycontina,inclusoensusartculosmsrecientes,dndoleunvalorextraordinarioenelplandetratamiento.PlandetratamientobasadoenelpatrnfacialyenunaestimacindesucrecimientoPlanningtreatmentonthebasisofthefacialpatternandanestimateofitsgrowthAngleOrthod1957:14-37CefalometrayestimacindecrecimientoTressonlosfactoresqueparecenexplicarlasdiferenciasenlarespuestaaltratamientodemaloclusionesaparentementesimilares:1)cambiosenlabasecraneal(NSBa)oenlalocalizacindelafosaglenoidea;2)lainfluenciadelmovi-mientodelcndiloenelcomportamientodelmentn:nor-Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010286RevEspOrtod2000;3098malmente el cndilo crece hacia delante, pero en una cuartapartedelospacientesdeClaseIIlohacahaciaatrs,abriendo el eje Y; y 3) el crecimiento del cndilo en cantidady direccin. El crecimiento del cndilo hacia arriba y adelan-tetendaaaumentarlaamplituddelacara(tendenciabraquiceflica),mientrasqueelcrecimientohaciaarribayatrsseencontrmsconsistenteconelincrementodelalongituddelacara(tendenciadolicoceflica).Laformafacialdependeengranmedidadelaposicindelmentnystaestmuyinfluidaporestostresfactores.Portanto,siseanalizanestostresfactoresenunpaciente,sucasosepuedeanalizarycomprender.As,esfactibleyracionalintentarpronosticarloscambiosqueexperimentarun caso imaginando los cambios en cada una de estas partes.ElprocedimientoparalaestimacindelcrecimientoElprimerrequisitoesuntrazadoprecisodelaradiografalateral.Seutilizaelplanobasion-nasioncomoreferencia.Elprimerpasoenlaestimacindecrecimientoesunaproyec-cin de los cambios probables en la base de crneo (SN, SBay BaN). SN en sella crece 1 mm por ao en el brote puberal yde 0,5 a 0,7 en la poca de denticin mixta. SBa crece unastrescuartaspartesdeloanticipadoparaSN.Acontinuacinseestableceelplanobasion-nasionesperado.Elsegundopasoespredeterminarelcomportamientodelcndilo.Estetrabajointroduceunnuevoplano,elejecondilar que es la bisectriz del cuello del cndilo al nivel dearticularequeconectaconlapartemsprofundadelacurvaturadeladepresindelcuerpomandibularanterioralngulogonacoodepresinantegonial.Elcrecimientodelcndilo en la mayora de los casos tiende a seguir este planoaunqueseobservaunagranvariacin.Entercerlugarsevaloralacantidaddecrecimientodelcndilo.Delos7alos9aoselejecondilarcreceunos2mmporaoydurantelapubertad3yhasta4mmporao.Luego se determinan los cambios en la angulacin del planomandibular. Se ha de interpretar el carcter de la musculaturaen cada caso porque a menudo estn correlacionadas con lospatronesmorfolgicos.Elnguloentreelejecondilarconelplanomandibularcambiamuypoco.Enpatronesfacialesexcelenteshayunatendenciaclaraacerrarseunoomsgrados,enotrospatroneselnguloaumenta.AcontinuacinsealargaelcuerpomandibularqueenpromedioesalgomayorqueelalargamientodelalneaSN,unos 1,5 mm por ao. Se construye ahora el plano facial y elejeY.Serealizanloscambiosenlaposicindelmaxilar.Sesuperponen los planos faciales y se registran en N. El 60% delcrecimientoverticalfacialesenelreadelosdientes.Un40%sedebealcrecimientodelterciosuperiordelacaraalnivel de ANS. La posicin horizontal del maxilar es constan-te,elpuntoAcaeparaleloconeliniciodelalneaNA.LainclinacindelplanopalatinoesporeldescensodePNSparalela al descenso de la fosa pterigomaxilar. La inclinacindel plano palatino puede variar dependiendo del tratamiento.Planificacindeladisposicindelosdientesydetermina-cindelosvaloresdeanclajeLadisposicindelosdientesseplanificadesdeelplanooclusal.Conelcrecimientonormallainclinacindelplano oclusal disminuir al caer ms en la zona posterior queenlaanterior.Luego se establece el nuevo plano A-pogonion y se coloca elincisivoinferiora22ya1mmpordelante.Elincisivosuperiorsecolocaa130conrespectoalinferior.Depen-diendo del caso se ha de hacer aqu algn compromiso en laposicinidealdelosdientes.Esenestepuntocuandoseconsideraelanclajenecesario.Sedeterminanlasfuerzasnecesariasparacolocarlosdientesposteriores.Diferentespatrones de crecimiento dan la clave de diferentes comporta-mientosdeanclaje.EspeculacindelcomportamientodeltejidoblandoSuperponiendolosplanospalatinosenANSseesperauncrecimientode2mmdelanariz.Luegosedeterminaelcrecimientodellabiosuperior.Loslabiosfinosenloscasosdeprotrusinseengrosanalretraerlosdientesunos2a4mmmientrasqueslocambian1a2mmenlosquelosdientes apenas se mueven. Los cambios en el labio inferior seestimanhaciendolabisectrizentreelcambiodeloverbite ydel overjet ydibujandolaporcinsuperiordellabioinferioraesenivel.Casisemantieneelmismogrosordelabio.Elrea sublabial vara en funcin del movimiento de las races.Siseretraenlosincisivosinferioresaumentaelsurcosubla-bialyalarecproca.ConsideracionesestticasyplandetratamientoAngle indic que la ortodoncia est indisolublemente conec-tada con el arte de la cara y que se ha de buscar el ideal. Enperfillosdientessuperioresestablecenlacurvadellabioinferior.Simonestablecielplanoorbitalcomoreferenciaesttica. Tweed concluy que la esttica facial estaba relacio-nadaestrechamenteconlainclinacinaxialdelosincisivosinferioresalplanomandibular.Downs,enunacontribucincomparablealadeAngle,diounaclasificacindelospatronesfacialesydentalesapartirdeunamuestradeoclusionesnormales.Perolefaltalaconsideracindelostejidosblandosdenariz,labiosymentnyladetenerinformacinsobrelospatronesfacialesdeloscasosquesealejandelasrelacionesarmoniosas.EstolorealizSteiner,aunquenohizounaconsideracindelostejidosblandos.Ningunodeellostomenconsideracinlosfactoresdecrecimiento que al final deben aplicarse en el procedimientocompletodelplandetratamiento.MtododedeterminacindeltejidoblandoElmtodoessubjetivo,perosellegalaconclusindequelospuntosmsconvenientespararelacionarloslabioseranlapuntadelanarizyelmentn.Unalneaentreestosdospuntossedenominplanoesttico.Ellabioinferioresta2mmyelsuperiora4mmpordetrsdelplanoesttico.Loslabiosmasculinosestnligeramentemsretradosconrela-cin al plano. Con el crecimiento hay una retraccin normaldeloslabiosconrespectoalalneanariz-mentn.RelacionesconlosincisivosCuando se examinan muestras de nios con oclusin normalyconmaloclusinseobservaquelaangulacindelincisivoinferior estaba relacionada de alguna manera con la lnea deA a pogonion. Lo que indica que la mitad inferior del ngulode la convexidad de Downs sirve como punto de partida paralaevaluacindeestosdientesentodoslostiposfaciales.Lainclinacinidealdelincisivoinferioresde22-23conelplanoA-Poyde0a1mmpordelante.Inclinacionespordebajode16oporencimade28conposicionesde3omspordetrsode4omspordelantedelalneanosondeseables.Larelacininterincisivade130esladeseable.Tanto los incisivos inferiores como los superiores contribuyenalaestticafacialdependiendodecadacaso.Esteartculodescribelospasosparapredecirelcrecimiento de un paciente todava de manera muyfarragosa y poco prctica, como reconoce el propioRickettsenelresumendelaentrevistaquesigueaesteartculo.Contodo,tieneunagranimportanciaalserdelosprimerosintentosseriosenhacerunaSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010287Revistaderevistas99prediccindecrecimiento.Estaposibilidadsloesposiblesisetienenunosprofundosconocimientossobreelcrecimientocraneofacialysedisponedeunaherramienta,lacefalometra,todavaalgorudi-mentariaparapoderaplicarlos.Ricketts en su artculo recuerda que la cefalometrano se hizo popular hasta que se adapt a la prcticaclnicadiariacomoayudaeneldiagnsticoyplande tratamiento. En este sentido, confirma el papel delacefalometraeneldiagnstico,comootrosauto-resantesquelhabanempezadoapopularizar,Tweed, Downs, Steiner. Porque el uso original de lacefalometrafueeldeestudiarelcrecimiento.Peroleaadeunvalorhastaesemomentoinexplorado:sisesabecmocreceelcomplejocraneofacialesposiblepronosticarloscambiosporelcrecimientoqueexperimentarundeterminadopaciente,serposible planificar el anclaje. Esto, como se indicabaen el inicio, es uno de los ejes fundamentales sobrelos que se mueve el pensamiento profesional del Dr.Ricketts.Un aspecto de gran importancia que ya se seala eneste estudio de los aos cincuenta es la importanciaque le da al estudio de la variacin del crecimientocondilarcomorazndelosdiferentestiposdecrecimiento.CuandoRickettsobservaquemaloclu-sionessimilaresquerecibanuntratamientoidnti-co respondan con un comportamiento enteramentediferente,estponiendounnfasisespecialenladimensin vertical de la cara y en su importancia decara al crecimiento y de su respuesta al tratamiento.EstoquenosparecetannaturalalaspuertasdelsigloXXI,quelovaloramosdeformarutinariaennuestros pacientes, nadie, excepto unos pocos auto-resexcepcionalescomoBjrkoSchudy,juntoaRicketts,lomencionanenlaliteraturadelapoca.Elestudiodeladimensinverticaldelpacientedesdeentoncesirocupandoelpapelfundamentalqueprecisa.MtodoencuatropasosparadistinguirloscambiosortodncicosdelcrecimientonaturalAfour-stepmethodtodistinguishorthodonticchangesfromnaturalgrowthJClinOrthod1975;208-28Laestimacindelcrecimientoesunapartefundamentaldelplandetratamiento.Sinembargo,losprofesionalesnohanllegado a un acuerdo sobre los mtodos de un anlisis bsicodelcrecimiento.Porestarazn,muchosprofesionalessonreticentes a utilizar superposiciones. El efecto del tratamientoesotrofactorquenosesabeinterpretar,yocurre,entonces,quetodosloscambiosesquelticosoinclusoloscambiosfisiolgicos que se pueden producir durante el tratamiento, amenudoserefierencomocrecimiento.Lamayorademtodosdecefalometraexistentesnopermitendiferenciarloscambiosfisiolgicosylosdetratamiento.Despus de estas observaciones existe un obvio dilema sobreel uso clnico de la cefalometra. A menos que el ortodoncistacreaenlaposibilidaddeunaestimacindelcrecimientosuficientemente precisa y que tambin entienda la reaccin altratamiento, su plan de tratamiento se basar exclusivamenteenlosmodelosdeyesoynoextenderelhorizontedesusposibilidades.ObservacindelosproblemasenelplandetratamientocefalomtricoTradicionalmentelaprincipalreferenciadelmaxilarhasidoelplanoS-Na,labasecranealanterior.Perolamandbula,alldondesealojalacavidadglenoidea,seencuentraenlafosacranealmedia,enunafosadiferente.Laprediccinbasada en la base craneal anterior es inadecuada para asociarel cambio clnico con los otros objetivos de tratamiento. ParatenerunareferenciamsslidaserecomiendautilizarelplanoBa-Na.MtododesuperposicinElobjetivoesmuysimple,hacerdossuperposicionesesque-lticas(snfisisymaxilar)ydosdentales(dientesmaxilaresydientesmandibulares).Seseleccionanlosmtodosmsfia-blesparadescribirestoscuatrocambiosyseaprendelavariacinnormalexistenteenlasestructurasanatmicasestudiadasconelfindeprogramartucriterioenfuncindelasprobabilidadesconestatcnica.Superposicin1.Lasreferenciascranealesparaesteanlisisesquelticosontres:basion,nasionyelpuntopterigoideo(Pt).Enelcentrodel plano Ba-N, en la parte superior de la fosa pterigomaxilarobordeinferiordelforamenrotundum(agujeroredondomayor)seencuentraelpuntoPt.Estepuntoseutilizacomocentro de referencia por tener un cambio mnimo y sustituyealpuntosellacomoreferencia.LalneadePtalgnationcefalomtricoconstituyeelejecentral(centralaxis).ElejecentralformacasiunngulorectoconelplanoBa-Nysudesviacinclnicaesde903.Contodo,elejecentralpuedecambiarencadaindividuo.Enausenciadetratamientoelcambiopromedioesde0yladesviacinestndar es de 1,5 en perodos de 5 aos. La regla para unavariacinesperadaesde1enelperododedosaosdetratamiento. Por tanto, si en un paciente en tratamiento el ejecentralseabremsde1,5enunaolaprobabilidadesde40a1quelohayaprovocadoelortodoncista.Superposicin2.La superposicin 2 muestra la posicin del maxilar y sirve degua para diagnosticar y planificar el tratamiento. Se utiliza elnguloBa-N-Aporqueescasiconstantesintratamiento.Lavariacinestndarduranteunperodode5aosesslode1,0. La constancia de este ngulo indica que el punto A secomportacomoelpuntoN.ElcomportamientodenasionsobreelejebasalaniveldePtesde0,7porao0,26.Superposicin3.EmpleaelmismomtodooriginaldeBrodieyDownssindiferencias. Se superpone ANS y PNS en ANS. El descenso delpaladarconelcrecimientosedebealcrecimientosuturaldelmaxilaryalosfenmenosderemodeladoseo,porloqueseutilizaelplanopalatinoparavalorarloscambiosenla denticin maxilar. La superposicin sobre el plano palatinomuestra que la arcada dental superior erupciona hacia abajoyconunligeromovimientoanteriordeunos0,2o0,3mmporaosobresubasesea.Portanto,cualquiercambioenla posicin molar o de los incisivos mayor de 0,4 mm en dosaoshasidoefectuadoesencialmenteporelortodoncista.Superposicin4.Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010288RevEspOrtod2000;30100Para la superposicin 4 se necesitan dos nuevos puntos y dosnuevosplanos.1)Elpuntosuprapogonion(Pm-protuberancementi).2)ElpuntocentroidedelramusopuntoXi.3)Lalnea que conecta Pm y Xi forman un plano que se denominacorpus axis. Este plano se utiliza como alternativa al planomandibularalobservarBjrklosfenmenosderemodeladoaniveldelngulogonacoydelbordeinferiordelcuerpomandibularquelohacanmenosfiablecomoreferenciaenlassuperposiciones.4)Elplanooclusalverdaderosetrazaentrelassuperficiesoclusalesdelosdientesposteriores.Elngulo entre el plano oclusal verdadero y el corpus axis tieneuna alta correlacin estadstica y su variacin estndar es de0,68porao.Cualquiercambioenelplanooclusalesesencialmentedebidoaltratamiento.Enesteartculode1975elDr.Rickettsplantealafaltadefiabilidaddelosmtodosqueestudianelcrecimientodeformalongitudinal,loqueconllevatres grandes limitaciones: durante el diagnstico delpaciente,enlaelaboracindelplandetratamientoyenlavaloracindeltratamientoefectuado.El inters del artculo radica en el perfeccionamien-todelmtododesuperposicinyainiciadoensuartculode1957(vaseelresumenanterior).Aqu,Ricketts demuestra su conocimiento del crecimientocraneofacialaplicadosobrelasradiografasdecr-neoydalasnormasparaidentificarloqueescrecimiento y lo que es tratamiento. Utiliza su expe-riencia como investigador del crecimiento, su obser-vacincomoclnicodeortodonciayloselementosdelacefalometraquehadesarrollado.Lassuperposicionesdetratamientosonelmtododequedisponemosparaconocerqusucedeennuestrostratamientos,paraaprenderdenuestroserrores.Lascuatrosuperposicionesdescritasenelartculoson,sinduda,unodelosmtodosmsempleados, junto a la superposicin de Bjrk, en elmundodelaortodonciaparaevaluarloscasostratados.UnprincipiodecrecimientoarquialdelamandbulaAprincipleofarcialgrowthofthemandibleRickettsRMAngleOrthod1972;42:368-86El propsito de este artculo es el de explicar un mtodo parahallarelcrecimientoarquialdelamandbula.Laesenciadeeste principio es el siguiente: una mandbula humana normalcreceporaposicinsuperior-anterior(vertical)enlarama.Estecrecimientosigueunaformaqueesunacurvadearcoque, a su vez, es un segmento formado a partir de un crculo.Elradiodeestecrculosedeterminautilizandoladistanciadesdelaprotuberanciamental(puntoPm)alpuntoEVA.En un primer estudio se utilizaron las telerradiografas latera-les y frontales de 40 pacientes no tratados con oclusiones deClaseIydeClaseIIalos8aosyalos13aos.Enestamuestrasebuscelconseguirunmecanismodetalladoqueexplicase el fenmeno del desarrollo mandibular. Se observqueocurraundobladoentreelcuerpoylaramamandi-bular de una manera ordenada y, por lo tanto, cuanto mayoreralamagnituddelcrecimientomayoreraesedoblado.Resultaba aparente que el crecimiento con forma de arco eraalgooperativo.Elintersestabaensiestearcosepodareduciraunsegmentodeuncrculo,aunaelipseoaunacurvaespiral.Sellevaronacaboexperimentosparadeterminarunmtodoporelcualsepudierapredecirlaformaytamaodelamandbula,trasunintervalodecrecimientodecincoaos,slo con la primera radiografa como referencia. Tras diversosintentosexperimentalessedemostrqueunsegmentodearco que pasase por Pm y por el punto EVA (punto de unindelaslneasdetensinalfinaldelrebordeoblicuosobrelacaramedialdelarama)permitarealizarunaprediccindelcrecimientomandibularentamaoyformaabsolutamentecorrectaconlaradiografafinal.Estemtodosedemostrextremadamenteprecisoen50casostratadosenlosqueserealiz la prediccin y se compar durante perodos de hasta14aosmstarde.Elsiguienteproblemaeradeterminarlacantidaddecreci-mientoapredecirsobreelarco.Elincrementoanualcomoproductodelosdiversosestudioseracasiconprecisinde2,5mm.Elfinaldelcrecimientoparalasniasseestablecaalos14,5aosyparaloschicosalos19aos.Acontinuacin,importabaconocereldesarrollodelapartesuperior de la rama. Se estudiaron 20 casos seguidos longitu-dinalmenteconunrangodeduracinde5a12aos.Conelusodeunpuntonuevo,elMu(puntosituadoenelcrucedel arco de la escotadura sigmoidea), se vio que los cndiloscortosypequeosnocrecan,lascabezasdecndilobienformadas con cuellos largos tenan una constante de 0,4 mmporaoyqueloscndilospromediotenanun0,2mmporao.Loscndilosdaadosnosecomportabanconnormali-dadcomotampocolosdemandbulasprognticas.Una consideracin final en la prediccin de la forma mandi-bular era la previsin del espacio disponible para los tercerosmolaresalniveldelbordeanteriordelarama.Arazdelestudiode25crneosdeadultosconbuenasoclusionessedetermin que el tercer molar deba estar un 50% por delantedel reborde externo para tener un pronstico favorable en suerupcin.EstudiodelcrecimientoarquialconimplantesmetlicosenlaprediccindelcrecimientomandibularArcialgrowthwithmetallicimplantsinmandibulargrowthpredictionMitchellDL,JordanJF,RickettsRMAmJOrthod1976;68:655-9Existelanecesidaddedeterminarelmecanismoyelpatrnreal que subyace en la prediccin de crecimiento si se quieresuusoprcticoanivelclnico.Es necesario que el ortodoncista intente algn tipo de predic-cin de crecimiento antes de empezar el tratamiento, ya queno es posible conocer dnde colocar los dientes a menos queseconozcadndeestarnlasbasesseasduranteyalfinaldeltratamiento.El propsito de este estudio es el de determinar si la teora delcrecimientoarquialdelamandbulaesclnicamenteacepta-blecomomtodoparapredecirlamorfologayeltamaomandibular.Seutilizaron8pacientesseleccionadosdelaclnicadeortodonciadelaUniversidaddeEmoryalosqueselesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010289Revistaderevistas101habancolocadoimplantesdeoroenmandbula.Lasradio-grafasoriginalessecodificaronyseremitieronalDr.Ric-ketts.Lasradiografasfinalessetrazaronenlauniversidad.Mediante la superposicin sobre los implantes se pudo com-parareltrazadooriginal,laprediccinyeltrazadofinaldecadacaso.Laspredicciones,enforma,eranclnicamenteaceptablesencincodelosochocasos.Laprediccinendosdelostrescasosnoaceptablespodahabermejoradosuprecisinsisehubierautilizadounaradiografadecarpo,yaquelaedadcronolgicadeestosdospacienteseramenorquesuedadbiolgica y la cantidad de crecimiento real fue menor que loquesepredijo.Enlaprediccindelotrocasocuyapredic-cinnofueaceptable,elpacientenocrecidelamaneracomomostrabalaprediccin.Alavistadelosresultadosdeestapequeamuestraelmtododecrecimientoarquialresultavlidoparapredecirelcrecimientomandibular,aunquelasradiografasdecarpopuedenayudaramejorarlaprecisindelaspredicciones.EldescubrimientodelcrecimientoarquialdelamandbulaesunadelasaportacionesdelasqueRickettsseencuentramssatisfechoyquereiteramsamenudo.Es,dentrodelaprediccindecrecimiento a largo plazo, uno de los elementos quelesirveparapredecirlaformaytamaofuturosdelamandbuladelpacienteencrecimiento.Esteas-pecto,comosereiteramsadelante,lepermitetomardecisionesclnicasdegranimportancia;porejemplo,nohacerextracciones,quesinestaherra-mientanopodra.JCOinterviewsSobreprediccindecrecimiento.Parte1,2,3Ongrowthprediction.Part1,2,3RickettsRMJClinOrthod1975:277-96,340-62,420-34Laprediccindecrecimientoesuntemacontrovertido,quenosiempresecomprendebien,seaceptayseinterpretadela misma manera. El Dr. Ricketts representa el punto de vistapositivodelaprediccindecrecimiento.lhasidopioneroenestetemayesunadelaspersonasmscualificadasparacomentarsobreelmismo.HISTORIADELAPREDICCINCulfuelamotivacinparaestimaropredecirconexacti-tudelcrecimiento?Provienedelestmuloquerecibdeunodemismentores,elDr. William Downs desde el ao 1947 a 1952. El Dr. Downsestabaintentandoseleccionarungrupodemedidasqueayudaseasusestudiantesaexplicarquesloquelestabaviendoenlaradiografa.Downsestabaleyendoelpatrn(de crecimiento) e intentaba anticipar en qu direccin crecalacaradelpaciente,aunquesedabacuentadequesloerauna corazonada. En aquel momento yo estaba realizando unainvestigacinenlaUniversidaddeIllinoissobrelaminagra-fasdelaATMyayudabaaDownsenlaclnica.ElDr.Downs se dio cuenta de que yo tena una perspectiva exactaynodistorsionadadelaarticulacin.SentaquelaclavedelaexpresindelacaraestabadealgunamaneraenlaATM.Porestaraznmeinvitapresentarsusinvestigacionesantela Reunin de la Fundacin Tweed en 1952 y all fue dondepresent mi primera prediccin, aunque el verdadero crea-dordelaideafueelDr.Downs.Laprediccinconsistaenestudiarlostiposdecaraysuscaractersticaseimaginarcmoesasobservacionesjuntoalatcnicadeproyeccinpodainfluirenelplandetratamiento.Sloeraunaestima-cinintuitivaaproximada.Laprediccinalargoplazollega-raveinteaosmstarde.Cmoserecibieronestasideasporsuscolegas?Hubomuchosproblemasconlaprediccinporquemuchoscolegasinclusoniutilizabanlacefalometraensuprctica.Yo estaba tratando con nuevos puntos y planos de referencia,que se aadan a los tradicionales que tampoco eran del todoconocidos.Imaginenlocomplicadoqueeraparalaaudien-ciaunapresentacincomostaporprimeravez;habitual-mentemostrabanrechazo.En aquellos das prcticamente cualquier cambio se crea queeraporcrecimiento,inclusoduranteeltratamiento.Enesemomento no se saba qu era crecimiento y qu era el efectodel tratamiento. Como no se saba demasiado, los ortodoncis-tastendanarechazarlasideasquesonabancomplicadas.Hoy en da ms y ms ortodoncistas se dan cuenta de que lacefalometraesunaherramientaclnicaconlaquesepuedehacer un cierto juicio del futuro como esfuerzo para mejorarel plan de tratamiento y examinar las posibilidades. Como yasereconocequenotodaslascarascrecenigual,existelaobligacindehacerunaciertainterpretacinsobreelcom-portamientodeuncaso,enparticularsisehaderealizarunplan de tratamiento para ese individuo. Tras todos estos aosdecrticasyocontinohaciendoestaspredicciones.Unaindicacin de que hay una aceptacin en aumento de la ideaesquemuchosautoresyprofesoresahoraestnintentandohacerpredicciones.Prontoladiscusinnosersisepuedehacer o no, sino cul de ellos es el mejor mtodo. El reto realesaplicarlaprediccinalplandetratamiento.Una vez trazada la radiografa, cunto tarda un ortodoncis-tanormalencompletarunaprediccin?Enlosprimerostiemposnecesitabaunahoraparahacereltrazado, hacer la proyeccin, arreglarla y calcular el anclaje.Perohacaalgunastrampas.Mstarde,podaestimarlosvaloresyhacerlostrazadosapulso.Finalmente,trazabalaradiografaydiseabaelplandetratamientoenquinceoveinteminutos.Peronoesbuenohacerlocansadoynuncaencuentras el momento de hacerlo cuando ests muy ocupa-do. Por esta razn, finalmente imagin el hacer la prediccinconordenadoryhechaportcnicos,aligualqueenviamosmodelosyretenedoresahacerallaboratorio.Nosepuedenrecomendaratajosalprocedimientodelaprediccin.Enlaprimerapublicacinde1957todosloscolegas,incluidoDowns, dijeron que era demasiado complicado y que no eraprctico.Porestaraznsehizounmtodomscortopubli-cadoen1960.PUNTOSCEFALOMTRICOSDELAPREDICCINDECRE-CIMIENTODelospuntosdereferenciapopulares,culessonprecisosyconsistentes?Elpuntosellaesfcildeveryestanfiablecomocualquierotrodelabasecranealanterior,siunoconfaenlabasecraneal anterior como referencia. Con respecto al punto A nose dispone de alternativa. ANS y PNS y el suelo nasal a vecescambiandeformadeacuerdoconelhechodequelasSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010290RevEspOrtod2000;30102cavidadesnasalespuedenserasimtricas.ElpuntoBesunpunto alveolar, as de claro, y responde al movimiento de losincisivosinferiores.EnlamandbulasedisponedelpuntoPM.Youtilizoelplanobasion-nasioncomoreferenciabasi-craneal.Launindelforamenrotundumqueestenlabasedelasapfisispterigoidesconelgnationcefalomtricocreaelejecentral.Otropuntoeselplanooclusalverdaderooplanoquepasaporlaoclusindelosdientesposteriores.HadesarrolladootrospuntosnuevosXi,Eva,Murray.Dganosculessonyporqulosdesarroll.Como Bjrk haba demostrado que el ngulo gonaco deriva-ba y que el borde inferior de la mandbula tena una reabsor-cin remarcable, no se poda superponer ms sobre el planomandibular. En su lugar se pens en el punto Pm, all donderetrocedelasnfisismandibular,porquelosestudiosconimplantemostrabanuncambiomnimo.Paraseleccionarunpuntoposteriorenlamandbulaseempezaexperimentartrazando la bisectriz vertical y transversal de la rama para versiseencontrabaunpuntocentroidedelarama.LollamelpuntoXi.Adems,laprolongacindelplanooclusalverda-deroibadirectamentealpuntoXi.Sehicieronpruebasconlaminagrafasyseencontrqueestepuntoeraelcentroderotacin de la mandbula. Una lnea desde el punto Pm haciaatrs,hastaelpuntoXi,representabaelcuerpodelamand-bulaysedenomincorpusaxis.Conestosdescubrimientosempec a entender las corazonadas que haba tenido previa-mente,quelamandbulanoparecacrecerentrayectoriarecta,sinoquesedoblabasobreelejedelcuerpoyeldelcndilo,yquesepodamedirestedoblez.CuandodescubrielpuntoXiycogiconfianzaconloshallazgosporordenador,leespoleainvestigarms?Syseempezaronexperimentosyaobtenerdatosconelordenadorparaestablecerunpatrn.Quedabaclaroquelamandbulacrecaconunaformadecurvaquesetrazabadesdesuprapogonion(PM)haciaatrsatravsdeunpuntoentreelcentrodelamasadelaramayelbordeanteriordelaramayenalgnpuntoentreelprocesocondilaryelproceso coronoides. Al punto en el borde anterior en el centrode la masa anterior le di el nombre de mi madre, Eva (puntoEV).Alpuntodondeelarcolocalizabalaescotadurasig-moidealollampuntoMurray(puntoMU)enhonoramipadre.La lnea basion-nasion es su referencia vital. El punto nasionesslidoyfiable?LaseleccindelplanoBa-Nsehizoparabuscarunamejorreferenciaparaelcndilomandibular.Elpuntobasioneravisibleenlasradiografaslateralesdecrneoyporesoempecautilizareltringulodelabasecranealyposterior-mente a relacionar el eje Y al plano Ba-N. Nasion representaelpuntoquedivideelneurocrneoylacpsulanasal.PREDICCINACORTOYALARGOPLAZOCuleslanaturalezadelosesquemasdeprediccin?Laprediccinacortoplazooparaeltiempodetratamientose utiliza para planificar el anclaje. Es una proyeccin de laslneas arquitecturales sobre el crneo y los maxilares sobre elquesesuperponenlosefectosdeltratamiento.Estetipodeprediccinesmsundiseodetratamientoqueunaprediccin, porque los cambios con la ortodoncia con muchoeclipsanlosdelcrecimientoesperadoduranteeseintervalode tiempo. Hay que tener en cuenta tres condiciones en estasntesisparasepararlodelanlisisyloqueHoldawaydenominVTO:laprimeracondicinesconsiderarelcreci-miento natural del individuo para el curso de tratamiento (de2 a 3 aos). En segundo lugar, la probable rotacin fisiolgicade la mandbula resultante de la mecnica. El tercer factor sepreocupadelosobjetivosenelmovimientodelosdientesanteriores.Nohancambiadolosmtodosoriginalesdeanti-cipacindecambiosquesepublicaronen1950.Cuandosesuperponenlasreferencias,sepuedendeterminarlasnecesi-dadesdecadacasoindividualmenteentrminosdeanclajeodemovimientodentario.Laprediccinalargoplazoesotroasunto.Trasunperododetiempo,pasadoeltratamiento,seexperimentaunrebotenatural y una recuperacin fisiolgica. Muchos ortodoncistasno estarn de acuerdo, pero parece que esta vuelta fisiolgicanaturalhacevolveralpatrn.Por qu el ortodoncista ha de preocuparse de si los cambiosfavorables ocurren por el tratamiento de ortodoncia o por elcrecimiento?Cmoutilizaactualmenteeldiseodetrata-mientoylaprediccindemadurezalargoplazo?Eldiseodeltratamientoconelcrecimientoeslaideaoriginal que empez con todo este asunto de la prediccin.Eldiseodeltratamientoseempiezaconunanlisismorfo-lgicodescriptivo.Conosincrecimientocualquieresquemacefalomtricosloesunacaracterizacindelindividuoynoms.Sepuedealcanzarunamejorcomprensin.Eltenermejores referencias y mediciones ms completas permiten unmejor interpretacin y pronstico, pero todava dependen delainterpretacindeungrupodenmeros.Tambinanaliza-mos forma y tamao de arcada y los correlacionamos con lostrazadosfrontalylateral.Siconsideramosunamaloclusinenunadulto,sincreci-miento, la gente no entiende que la prediccin es justamen-tetanimportanteaqucomoenunpacienteencrecimiento,porque se hace un nuevo trazado para incluir las necesidadesdelpacientebasadasenlosobjetivos,loqueproporcionaelresultadoprobableyquehadevalorarseantesdetomarcualquierdecisindetratamientoltima.Lacantidaddemovimientonecesarioseutilizaparacalcularelanclaje.Porlotanto,sepuedetrazarunplandetratamientoordenadoydefinitivobasadoenlosrequisitosvistosenelset-upcefalo-mtrico.Sitenemosunpacienteencrecimientoconposibilidaddetratamientoortopdico,elortodoncistaalestimularoinhibircrecimiento tiene una comprensin de la mejor ruta biolgicaparacorregirlamaloclusin.Estolefacilitaeltrabajo.Laesenciadelaprediccinesparaplanificarelanclajeyvisualizar el resultado final antes de empezar. El ortodoncistahadeempezarconelfinalenmenteparasereficienteyperfectamentecomprensible.APLICACINDELAPREDICCINEs ms exacto prediciendo los tejidos duros que los blandos?Se puede predecir la punta de la nariz incluso a largo plazo.Se puede predecir la posicin de la espina nasal anterior quees la base esqueltica de la nariz. Si se toma el plano palatinoantes y despus de tratamiento, se superpone en ANS y se daun valor arbitrario de 1 mm por ao. Es extraordinario cmoconfrecuenciapuedespredecirlapuntadelanarizconexactitud.Inclusopuedespredecirsuforma.Losniosyniascrecenenbrotesmsquedeformacontinuada?La forma de crecer los nios es variable, tanto pueden crecerms un ao que otro como ir creciendo lentamente y entonceshacerunbrotecomootrosniosquetienenuncrecimientomantenido.Losdatosoriginalesnomuestrandiferenciasre-marcables entre nios y nias en la edad de denticin mixta.Hay diferencias antes y despus. Las nias tienen el parn desupicodecrecimientohacialos14,5aos.Loschicosacabandetenercrecimientohacialos19aos.Elbrotedecrecimientopreescolar,aproximadamenteentelos4ylossieteaos,eselbrotemsgrande,constanteymetdicodequesedispone.Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010291Revistaderevistas103Laprediccindecrecimientodaseguridadparadecidirextraccionesseriadas?Lohaceinfinitamentemuchomssegura.Nomeloplanteosinunaprediccinalargoplazo.Tomandodomobaseestaprediccin hago muchas menos extracciones seriadas porquecon arcos utility y quadhelix muchos pacientes se conviertenennoextracciones.Bajoqucircunstanciasseenucleantercerosmolaresenniospequeos?Conunaprediccinalargoplazoseproyectalamandbuladelniohastasumadurez.Enlaprediccinseincluyenelplanooclusalylaposicinerupcionadadelprimermolarinferior.Estosignificaquesepuedesaberconunarelativaseguridadelespacioquehabrdisponiblepordetrsdelprimermolar.Quesloquebuscaenloscasosdemordidaabiertaenlaprediccin?En primer lugar lesin de la cabeza condilar. El paciente conun cndilo daado tiende a crecer verticalmente y el mentnretrocederdespus.Ensegundolugarunproblemaobstruc-tivorespiratorio.Entercerlugaruncomponentegenticovertical.Porltimounumbraldedolorbajoyunfallocontinuado en mantener la mandbula cerrada, lo que contri-buyealarotacinmandibularnegativa.Cmointerpretarunacabezadecndilodaada?Silainclinacinanteriordelcndiloestaplanadayelcuellodelcndiloescortoydobladohaciaatrs,estoesevidencia de un cndilo daado y se puede observar en unaradiografalateralsisetieneladisciplinadebuscarlo.Sielcrecimientodelcndilodaadoestinhibido,elprocesocoronoidescontinacreciendoperonoelcndilo.Estecrecimiento diferencial causa que el mentn se mueva haciaabajoyatrsyquelamordidaseabraprogresivamente.Losortodoncistastienenlatendenciaacreerqueelpatrnvertical siempre es gentico. Y si no miran a la lengua comolaculpable.Peropuedeserunalesindelcndiloyestoesunfenmenoambiental.Eltrucoesundiagnsticocorrecto.Tomarunaradiografaconbocaabiertauobtenerunalami-nagrafayobservarlacabezayelcuellodelcndilo.Laprediccindecrecimientodifiereenlosdiversostiposdemaloclusin?Aunque hay tendencias menores que existen en ciertas malo-clusiones, la esencia de todo el proceso es que t predices apartirdelascaractersticasesquelticas,muscularesyneura-lesdelindividuoynoapartirdeltipodemaloclusin.COMOCONCLUSINDefiniradenuevoloquequieredecirconprediccin?Estimacindecrecimientoimplicaunbuengradodeconje-tura. Prediccin implica tomar una decisin basada en expe-rienciaspreviasensimilarescircunstancias.Enlaprediccinacortoplazo,quedenominodiseodetratamiento,elcrecimientoesslounapequeapartedeltotal,seincorpo-ranloscambiosdentalesfisiolgicosquetesperasllevaracaboconeltratamiento.Sieseplanteamientocumpletusobjetivosdetratamientoypreparaslamecnicadeacuerdocon eso, entonces la ejecucin del plan es la prediccin! Suprecisin se haca difcil de medir en el pasado debido a queesunamedidadeltrabajoconlaaparatologaenlugardeunavaloracindelcrecimientonicamente.Estosignificaque t debes conocer cul ser el crecimiento normal dentrode un rango de variacin normal, cules son tus objetivos detratamiento y qu es lo que conseguirn tus aparatologas. Unplan de tratamiento debe incluir todo esto con el fin de trataralpacientedeformaindividual.Elobjetivoespredecirelfuturoparadominarlodesconocidoyescapardelaescla-vituddelaperplejidad.EsteresumendetresentrevistasrealizadasenlarevistaJCOtieneunvalordiferentealresumendeunartculocientfico,ysecolocaalfinaldelapar-tadodeprediccindecrecimientoporquecomple-menta a los artculos anteriores. La entrevista permi-te conocer el pensamiento del Dr Ricketts de formadiferente,conunanecdotario,conopinionesclni-cas,conaclaracionessobreconceptoscomplejos.Algunasdelasrespuestasdelaentrevistasonpurasancdotasque,paraquiennoconozcabienalpersonaje,ayudanatenerunamejorperspectivapersonalyprofesional.Esteanecdotario,especial-mentealprincipiodelaentrevista,esunamaneracuriosa,explicadaporlmismo,deconocersusorgenes como profesional inquieto. O, por ejemplo,desaberelpeculiarorigendelnombredealgu-nosdelospuntoscefalomtricosmandibularesqueutilizapararealizarelcrecimientoarquialdelamandbula,comosonlospuntosEVAyMu.Rickettssereafirmaensuconviccin,queenlaactualidad todava no tiene una aprobacin genera-lizada, de que la mejor manera de tratar un pacienteempiezaestudindoloconmuchodetalleyvisuali-zandoelresultadofinalantesdeempezarconunaprediccinacortoplazo.Loestamoshaciendoderutinaenlospacientesdecirugaortogntica,porqunoayudarnosdeestaherramientaenloscasosdeortodonciaconvencionales?Es interesante, tambin, el nfasis que pone en distin-guirlaprediccinacortoyalargoplazo.Sonherra-mientasdediagnsticomuyinteresantes.Lapredic-cin a corto plazo es realmente un set-up cefalomtri-coenelqueintroducimoseltratamientoqueprecisael paciente, son slo unos dos aos de tratamiento, decrecimiento.Perolaprediccinalargoplazonosmostrar al paciente al cabo de unos aos, y esto nosdarunaperspectivanueva,sobretododeloquenodebemoshacerlealpaciente,porejemploextraccio-nes. La fiabilidad de la previsin en la mayora de loscasos,comoindicaRicketts,esaceptable.ESTTICASeresumenacontinuacinlosartculosenquesedescribenelcompsparaestablecerlaproporcinurica, un instrumento muy ingenioso de uso clnicoy los fundamentos y el significado clnico que tienenlasproporcionesuricasaplicadasalospacientesdeortodoncia.Sondostrabajosquetienenmuchasexplicaciones comunes, por lo que el segundo artculo(Thegoldendivider)aparecemsresumido.Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010292RevEspOrtod2000;30ElsignificadobiolgicodelaproporcindivinaydelasseriesdenmerosdeFibonacciThebiologicsignificanceofthedivineproportionandFibonacciseriesAmJOrthod1982;81(5):351-70La percepcin de la belleza no est en la parte cognitiva delcerebro (neocrtex) sino en una parte ms primitiva, subcons-ciente del cerebro, el sistema lmbico. Aunque en la aprecia-cin de la belleza y el arte existe un factor de disciplina y deexperiencia previa, la mente humana capta de forma incons-ciente el atractivo de las proporciones que estn en armona.Estaarmonaenlasproporcionesseconoceporlomenosdesde los egipcios, y es muy popular en el arte y arquitecturadesde los griegos, y se conoce como proporcin urica. ElfamosoescultorgriegoPhidias(Fidias)lautilizparasustrabajos,deformaqueestaproporcinensuhonorsellamaphi (cuyo smbolo en griego es ). Esta es una proporcin de1,618 y su recproca 0,618. Los nmeros de Fibonacci (FilliusBonacci, autor del siglo XIII) expresan precisamente la mismarelacin.Esteautorobservquelosnmeros(delsistemanumricoindoarbigo)empezandoporel0,el1,el2,3,5,8,13,21,34,55,89,144...siguenunaprogresindeformaqueelltimonmeroeselresultadodelasumadelosdosanteriores.Cuandosellegaaestenivelcadanuevasumaesprecisamente1,618veceselnmeroanterioryestarelacincontinahastaelinfinito.Estarelacindenmerosnicaseaplicaalabiologa.Adems,laproporcinphiserelacionacon tantos aspectos de la belleza que Kepler en el siglo XVIIlollamlaproporcindivina.Lasformasdelanaturalezamsprimitivascomoloscaraco-lestienenunaformaespirallogartmicaquesepuedecons-truir conectando con una lnea suave las esquinas de tringu-los issceles. Estos tringulos se construyen con proporcionesuricas. Las flores, por ejemplo, tienen 3, 5, 8, 1, ... ptalosqueilustranlosnmerosFibonacci.Otroejemplodelaaplicacin de esta relacin a la naturaleza es que la relacinentrelalongituddeunafalangeconotradelosdedossigueuna relacin . Cuando se estudia el cuerpo, toda su longitudpuedefragmentarseenproporcionesuricas.Conestasideasenmenteresultanaturalexaminarlascaraspara encontrar relaciones . El propsito del artculo es el demostrar la aplicacin de estos principios bsicos matemticosygeomtricosalamorfologanormaldelasestructurasinvolucradashabitualmenteenortodonciayodontologa.Sehanmedidolosdientessobre modelosdeyesodesujetosconoclusionesnormales,fotosfrontalesdecarademodelospublicitarias y variables dentales y esquelticas sobre telerra-diografaslateralesyfrontales.Sobreestematerial,ensentidotransversal,porejemplo,laanchura de la nariz tiene una relacin urica con la de la boca;a su vez la de los ojos es urica con la boca, lo que hace queladistanciaentreloscantosexternosdelosojossean2alaanchura de la nariz; o que la anchura facial temporal al nivelde las cejas sea urica con la de los ojos, lo que hace que laamplituddelacarasea3ladelanariz.Enalturatambinseobservanproporcionesuricas,porejemplo:detriquionalcantooculartieneunvalor1,0ydecantoocularamentonunvalor1,618o;alrevs,dementonaaladenarizes1,0ydenarizatriquionesurica;decantoocularaaladelanarizes1,0ydenarizamentones1,618.En la denticin se encuentran asimismo proporciones divinas.Sedemuestranrelacionesdeproporcindivinaentrelaam-plitud de incisivos centrales inferiores con incisivos centralessuperiores,lateralessuperioresconcentralessuperiores,laamplituddelosbicspidessuperioresconladeloslateralessuperiores. Relaciones como estas faltan en las maloclusiones.Existetambinunarelacindeproporcindivinaentrelaamplitudentreincisivosinferioresyladistanciaintercaninasuperior,oentrelaamplitudpormesialalossegundosmolaresyladistanciaintercanina,loqueayudaavalorarlaformadelaarcadaoladistanciapordistaldecaninosinferioresconladeprimerosmolaresinferiores.Sobreunamuestrade32radiografasdeperuanosvaronesadultos con oclusiones ideales normales se hicieron las com-posicionesporordenador.Enlasmedicionescefalomtricasseencuentra,entreotrasrelaciones:elcorpusaxismandibu-lar es (1,618) el eje del cndilo (1,0). La longitud de la basecraneal anterior (SN) es con la de la base craneal posterior(SBa).LalongituddeccaNaesalalongituddeccaarticulare.Lalongituddelpaladarduro(ANS-PNS)esalaprofundidaddelanasofaringe.LaalturaverticaldelpuntoAa Pm es a la distancia de A al plano de Frankfort. La alturadelbordeincisaldelincisivoinferiordesdePmesaladistanciadelbordeincisalalpuntoA.Todas estas investigaciones aportaron relaciones tiles para laodontologaylaortodonciaylacirugaortogntica.Elestudiosugiereconfirmezaquelaestticapuedehacersecientficamentemsquebasarseenpercepcionessubjetivascomoenelpasado.ElcompsdelaproporcinuricaThegoldendividerJClinOrthod1981:752-9Elcompsdelaproporcinuricaesuninstrumentoquesepuedeutilizarparaelanlisismorfolgicodelosdientes,elesqueletoylostejidosblandosdelacara.Sebasaenelsegmentouricooproporcindivina.Amedidaqueseabre el comps se observa que se puede medir proporcional-mente un lado corto y otro ms largo. El lado largo es 1,618veceselladocortoylalongituddelladocortoes0,618ladellargo.Porsuparteelladolargoes0,618delalongituddetodalamedicinexterna.Larelacinurica(1:1,618)sellama phi y tiene el smbolo griego . Esta relacin se basa enlasleyessubyacentesdelamatemtica,lageometraylafsica.Elusodeesteinstrumentotieneaplicacinsobrelosvaloresestticosporquemuchasrelacionesquesonbellasoagrada-blesalojohumanooparalamentehumanasiguenestasproporciones. Pero de mayor significacin son las implicacio-nesbiolgicas,yaquemuchascosasenlanaturalezasiguenelprincipiodeproporcionalidaddelsegmentourico,eltringulouricoyelrectngulourico.Laproporcinestligadaalcrecimientoyserelacionaconlafuncinptima.Deaququesepuedautilizarparaelanlisisdelaarmonay equilibrio estructural y se aplique para el plan de tratamien-tosobrelasrelacionesentrelosdientes,loshuesosylostejidosblandosparatodaslasramasdelaodontologaydelacirugamaxilofacialyesttica.Enlaprcticadelaortodonciaactuallavaloracindelacaraenformatoclnicosecomplementaconunacuantificacinnumricatantoenlacaracomoen las radiografas. Se pretende conocer exactamen-te dndeestelproblemaesqueltico,dentalydetejidosblandos.Peronohacetantosaosquela104Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010293Revistaderevistasvaloracin de una cara, incluso de la susceptible decirugaortogntica,sellevabaacabodeformamenosprecisa,msaproximada.EnestosartculosdeprincipiosdelosaosochentaRickettsllevaalterrenodelonumrico,deloconcreto,laspropor-cionesdelacara,delaestticafacialydental,porque,comoindicaensuartculo,sepretendevalorarlaestticadesdeunpuntodevistamscientficoymenosbasadoenpercepcionessubjeti-vas.Sabiendodndeestladesproporcin,eldes-equilibrio, ese problema se puede tratar. Y lo impor-tanteesqueesteexamentienevalorparatodoslosprofesionales,desdeeldentistageneral,prostodoncis-ta,ortodoncista...hastaelcirujanoplsticoymaxilo-facial.Rickettssugierequeconelusodelcompsurico estas valoraciones se pueden hacer directamen-tesobrelacarayayudaraldiagnsticodelpaciente.Estosartculos,ademsdeaportarunamaneraparacuantificarlosproblemasestticosydeuninstru-mentoparahacerlo,tienenotroaspectodeintersdeconocimientogeneralnoortodncico.Rickettsva ms all de lo estrictamente profesional al expli-carelfundamentodelaproporcinuricaodivinaydelaprogresinnumricadescritaporFilliusBonacci,dequeestarelacin,devalor1,618,esunaconstanteenlasproporcionesdenuestrocuer-po,detodoloqueformapartedelanaturalezaalfinyalcabo.Soncuestionesquepuedenestarsujetas a diferentes interpretaciones, pero que indicanqueexisteunordengeneraldetodaslascosas.Yanms,todoestoexplicadodemaneraentreteni-da, comprensible, que lo hace una lectura entretenida.TCNICADETRATAMIENTOBIOPROGRESIVAEsteesunodelosaspectosmsconocidosypopu-laresdelDr.Ricketts.Sutcnicahatenidounadifusinmuyimportante,aunqueirregularportodoelmundo,yenEspaayenFranciahatenidoytieneungranpredicamento.Enestecampo,comoenotros,suaportacinhasidopionera.Tratamientobioprogresivocomorespuestaalasnecesidadesortodncicas.ParteIyIIBioprogressivetherapyasananswertoorthodonticneeds.PartI-IIAmJOrthod1976;70:241-68/359-97Elpropsitodeesteartculo,presentadoendospartes,eseldedaraconoceralgunosdelosestudiosquehanllevadoaldesarrollodeunrgimendetratamientoortodncicoquesehadenominadoterapiabioprogresiva.Latcnicasedenomi-na as porque se puede ir enbandando de forma progresiva ysepuedenplanificarlasdiferentescircunstanciasdecadacaso en un orden secuencial. Para aplicar todas las recomen-dacionespropuestashandeemplearseprediccionesmecni-cas,fisiolgicasydecrecimiento.Desarrollostericos.Estemtodosepuedeconsiderarcomounaevolucindelatcnicadearcodecantojuntoalaincorporacindeciertascaractersticasdelatcnicadefuerzasligeras.El empleo de la tcnica, de las variantes y de la evolucin dela tcnica de arco de canto y el estudio de la aplicacin de lasfuerzas a partir del estudio clsico de Storey y Smith en 1952,juntoainvestigacionespropias,condujoaldesarrollodelaterapiabioprogresiva.Aparatologa.Lacreacinyusodebandaspreformadaspermitireducirextraordinariamenteeltiempodesilln.Elalineamientodelosbordesdelasbandasydelosrebordesmarginales consegua crear una lnea de oclusin que permi-ta un abordaje del caso con un arco recto excepto el torquebucalinferiorylasdoblecesdeprimerorden.Lasbracketsgemelares de .018 x .030", evolucin de las diseadas por elDr. Steiner, eran ms eficientes que las simples con aletas derotacin y permitan un mejor control en todos los movimientos.Prescripcionesbioprogresivas.Existentrescombinaciones:1) Prescripcin bioprogresiva estndar en la que se incorporatorqueyangulacinenlosincisivossuperioresyenloscuatro caninos de la siguiente manera: Segundo orden: todaslasbandastienenbracketsparalelasalmargendelabandaexceptoelincisivolateralsuperior(8adistal),caninosupe-rior e inferior (5 a distal) y primer molar inferior (5 a distal).Tercerorden:centralsuperior22,lateralsuperior14,cani-nosuperioreinferior7.Eltorquede22deloscentralessuperioresseplanificparaevitarlainclinacinanteriordelas races y para sobrecorregir el ngulo interincisal y hacerlomsestable.Eltorqueradiculardeloscaninosseintrodujotrasdiversosestudiosqueevidenciabanquecontorque0muchoscasosaparecanconrecesionesgingivalesyracesdemasiadoprominentes.2)Prescripcincontorquecompletoenlaqueseaaditorqueenlossectoresbucalesinferioresjuntoarotacinenlostubosdelosmolaresinferiores.Enlastelerradiografasfrontales,porsuparte,seobservqueenlasoclusionesnormaleslosdientesposterioresinferiorestenanuntorqueprogresivoqueempezabaenelsegundopremolar(conunainclinacinpromediode14)yde22paraelmolar.3)Prescripcincontriplecontrolenlaqueseincorporaronlascompensacionesparalosmovimientosdeprimerordenylarotacindelmolarsuperior.Losajustesdeprimerordenerandoblecesde0,6mmdepromedio.Estasvariantesvienenaindicarqueelplandetratamientoindividualesnecesarioantesdequeelortodoncistasepreocupesobrequtipodekitdebandashadeemplear.Segundosmolares.Enlamayoradeloscasoslossegundosmolaresinferioresdebenserembandados,aunquenosiem-pre es necesario. Con la prescripcin bioprogresiva se puedeincorporarelsegundomolaralarcosierupciona,comosucede a menudo, ya avanzado el tratamiento. Se coloca unabandaenelmolaryconunseccionaldesdesegundotubodelprimermolarsedesrotaynivela.Enelacabadodeloscasoslaoclusinfinaldelsegundomolarsuperioresimportante,pueslacspidemesiopalatinapuedeserinterferente.Peroenlamayoradeloscasoselsegundomolarsuperiornollegahastasuoclusinnormalhasta muy tarde y, por tanto, es rara la necesidad de emban-darlo,sloenmordidascruzadasyenClasesIII.Enlamayoradeloscasosestemolarsecolocaensusitioporsimismo. La excepcin es cuando existe un tercer molar impac-tado.Enestoscasosesnecesarialaextraccindelcordal.105Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010294RevEspOrtod2000;30Tambin,sisehandeemplearelsticosdeClaseIIlainclinacindelplanooclusalpuedeintruirelprimermolarsuperioryentoncesseaconsejaembandarelsegundomolar superiorderutina.Desarrollo de elementos prefabricados para la aplicacin defuerzas.Conarcosyseccionalespreformadosporprotsicosantesdelavisitauobtenidoscomercialmente,elprofesionaltieneuncontrolestndar,tieneunamejorcomprensindelas fuerzas que aplica y es ms consistente con su activacin.Por medio de estos elementos el tratamiento es ms eficientey se lleva a cabo con tejidos ms sanos, porque los valores defuerzaestncalculadosensudiseo.Enelsistemabioprogresivoeltamaodelosarcosestorganizado.Paraseleccionarelarcoparaunpacientesemide del margen distal del incisivo lateral al mismo punto enelladoopuesto.Lasamplitudesdelosarcostienenunnmero de referencia. El sistema est estandarizado de formaqueelmismonmerodearcoparacadaindividuosepuedeutilizar durante todo el tratamiento sin cambiar el tamao enloscincodiferentestiposdearcoqueseproporcionan.Arcoideal.Losarcossuperioreinferiorestncoordinados,siendoelinferioreldereferencia.Elarcoidealsecomercia-lizapreformadoycondoblecesdeprimerorden.Elarcoidealseempleaparaelalineamientofinalyparadarformaalaarcada.Secaracterizaporunaplanamientodelreacaninayunoffset pordistaldelcaninoparaelprimerpremolarenambasarcadas.Hayunadoblezalniveldelosmolares.Conlaprescripcindetriplecontrolestasdoblecessehaneliminado.Arco utility. Es un arco para el inicio del tratamiento pero sepuedeemplearencualquierfasedelmismo.Arcodedobledelta.Seusaparaintegrarlossegmentosanterioryposterioresoparaelcierredeespaciostrasuntratamientoconarcosseccionales.Arcoconloop verticalcerrado(detorque).Seusaparaelcierredeespacios,perosisecolocainvertidoenlaarcadamaxilar es muy eficiente para dar torque adems del cierre deespaciosdelosincisivossuperiores.Arco de acabado (con loops horizontales). Confeccionado enalambrede.018x.022"seusaparacerrarespacios,dartorque,controlarlaformadearcadaysobretratarduranteelprocesodedescementadoprogresivodelasbandas.Arcos seccionales prefabricados. Se dispone de arco retractordecaninosmaxilaresydecaninosmandibulares,arcossec-cionalesidealesparasegmentosposteriores,arcossecciona-lesdeintrusinodeenderezamiento,arcosseccionalesdeasasenTseriadas,yarcosseccionalesconloop enhlicehorizontal.Otrosaparatosprefabricadosauxiliares.Enlatcnicaseutilizaarcoextraoralsoldadoconlseryrecubiertodeplstico,quad-helix,lip-bumperybarraderetencinlingualde34a44hechaenElgiloyazulde.038".Desarrolloenteoradelasposibilidadesbioprogresivas.Apartirdelosaoscincuentaseconfirmlaobservacindequelatraccinextraoralaplicadaalosmolaressuperiorespoda tener un efecto esqueltico al nivel del tercio medio dela cara, que el simple cambio de la estructura dentoalveolar,queeraloquesecreaanteriormente.Conestaopcineraposible una nueva perspectiva de tratamiento desde el puntodevistamecnico.Laposibilidaddeintrusindentalseconfirmalbuscarunmtodoparamantenerelprimermolarrectoenlasfasesderetraccin de caninos en los casos de extracciones. Se pensenutilizarlosincisivosinferiorescomoanclajedelosmola-res si se poda disear un arco que conectase ambos sectoresde la arcada. As naci la terapia con arco utility, denomina-do de esta manera porque se observ que poda tener un usoamplioenlatcnica.Sediseundobletuboparaelmolarinferioryconelarcoutility sepodanintruirlosincisivosinferioresenloscasosdesobremordidasaumentadas.Almismotiemposeredujoelcalibredelarcoa.016x.016yseempleelElgiloyazul,loquepermitauncontroltridimensionalconstante,especialmentedesdeelprincipiodeltratamiento,confuerzascontroladas.ElElgiloyamarillode.016x.016yelde.016x.022seempleaparaeldetalladofinaldeltratamiento.El uso de arcos seccionales se estandariz cuando se observtambinqueaparecanproblemasconelusodearcoscon-tinuos.Muchosdientesquedabanbloqueadoscuandoseaplicabanarcoscontinuos.Porestaraznsebuscarontcni-cas que permitieran trabajar los dientes en segmentos durantelasprimerasfasedetratamiento.Mstarde,enlaevolucindeltratamiento,elarcodedobledeltanivelabaeintegrabalossegmentosdelaarcada.Consideracionesdeanclaje.Latraccinextraoral(oanclajeesqueltico)tieneunpapeleneldiseodelanclaje.Elclculodelasnecesidadesdeanclajeestrelacionadocondos factores esquelticos: la mandbula con el punto Pm y elmaxilar con el punto A. Cuando se determina la necesidad demovimientodelincisivoinferior,elclculoempiezaconlacantidaddecambioortopdicodeseadoenelpuntoAocambiodelaconvexidady,portanto,sedeterminasilatraccinextraoralesnecesaria.Enlospacientesencreci-mientohayquepreverelcambioenlaconvexidadporelcrecimientomandibular,loqueobligaaunaestimacindelcrecimientohastalamadurezenformadeset-upcefalom-trico.Por otro lado, el crecimiento natural es uno de los factores enelanclajedental.Elcrecimientonaturaleslabasedelaplanificacin,yporesoseprecisaunaprediccindecreci-mientoyunavisualizacindelosobjetivosdetratamiento.Factoresqueretroalimentanlainformacinenlaplanifica-cin.Paraestablecerelplandeanclajesehandeconectarloscambiosporcrecimiento,fisiolgicos,ortopdicosyporlaintegracindelasarcadas.Elefectoquepuedetenerlamusculaturaesotrodelosfactores a tener en cuenta en el anclaje. El estudio del efectodelosmsculosdelcomplejolabiolingualydelbucolingualpermitieronobservarqueellabioinferior,porssolo,podamoverelmolarinferioradistalseguidodeladerivaespon-tnea de los premolares inferiores. Este uso de la musculaturasereconocetambinparalasfrulasyretenedoresyparaelusodeposicionadoresydeactivadores.Elhuesocompactonosloofreceresistenciaalmovimientodentariosinoque,porelcontrario,sepuedeutilizarcomoanclaje.Elanclajecorticalesefectivocuandoalosmolaresinferiores se les da un torque radicular vestibular y adems seexpandeligeramenteelarco.Unadelasvirtudesdelatcnicabioprogresivaesquelaestandarizacincompletanoeselobjetivofinal.Sehadesarrolladouncuerpodeprincipios,peroelortodoncistatodavaestalmandoporquelapreparacindelanclaje,lasdiferencias entre extraccin y no extraccin y las variacionesenlaformadearcadahacenqueelusodeunarcorectodeformaabsolutaseaerrneo.La aparatologa y la aplicacin clnica de la tcnicabioprogresiva han sido punto de partida de la actua-cinteraputicaactualentresgrandescampos:laestandarizacindelaaparatologafija,elusode106Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010295Revistaderevistasarcos prefabricados y la divisin de los tratamientosenfases.Actualmenteseraimpensablenocontarconunsurtidodebandasybracketsconlasmismascarac-tersticas. Ricketts al popularizar su tcnica lo difun-deatodoelmundo.Lasbracketspreajustadas(conangulacin y torque) son tambin de uso general. Lainformacinquecontienenestasbracketslavamodificandoapartirdelaevolucindelasnecesi-dades que observa en el mercado y en la competen-cia.As,delaprescripcinestndar,quesiguesiendolapreferidademuchosprofesionales,evolu-cionahastaladetriplecontrol.Apartirdeestasaportaciones,conmodificacionesqueenocasionesparecen de puro maquillaje, otros autores han popu-larizadosustcnicas.Contodo,Rickettsadvierteque, a pesar de toda la informacin contenida en laaparatologa,elortodoncistatodavaestalman-do.Loscasosnoseacabanconunarcorectoenmuchasocasiones.Losarcosprefabricadossonunaaportacinigual-menteinteresante,porquecadamomentodeltrata-mientonecesitasusarcos.Enunapocaenquenose dispona de alambres tan flexibles y con memoriadeformacomoenlaactualidad,losdiferentesalambrespropuestosycomercializadosapartirdesusartculosycursospermitanestandarizarlostratamientos.Adems,alserelementosprefabrica-dos, no de confeccin al lado del silln, su respuestaencuantoalosnivelesdefuerzaqueejercaneramsprevisible.Unavezms,ayudabanalprofesio-nalatrabajarmejoryahacerloconelmximorespetoporlosdientesyeltejidoperiodontal.Losarcos preformados permitan tambin establecer unasfasesquefacilitabaneldesarrollodeltratamiento.TRATAMIENTOSTEMPRANOSJCO/interviewsSobretratamientotempranoOnearlytreatmentRickettsRMJClinOrthod1979:23-38/115-27/180-99TERMINOLOGAQusignificaeltrminotratamientotemprano?Las etiquetas para las diferentes fases de tratamiento se hacenconfusas,porello,yconfinesdidcticosydeorganizacin,sedivideeltratamientoencuatrofases(lasdosltimasnosontratamientotemprano):Laprimerafasedetratamientolallamopreventiva.Sonprocedimientosquemitigarnlagravedaddelamaloclusinoqueinclusopuedenpreverelquesedesarrollemsadelanteendenticinpermanente.Elprimerabordajedeltratamientotempranoesenladenti-cin primaria e incluso antes. La segunda fase es en denticinmixta,loqueseconocecomointerceptiva.Elprofesionalinterceptaeldesarrollooerupcindelosdientesdurantelatransicin de denticin mixta a la permanente. La tercera faseescorrectivayesenlaqueseutilizanaparatosmultiban-das. La ltima fase es la de rehabilitacin y se aplica a losadultos.Comenteconmsdetalleladefinicindeortodonciainter-ceptiva.Eslaintercepcindelaalteracineneldesarrollodelaoclusin permanente. En la denticin mixta se dirige particu-larmenteacrearespacioparalaerupcindelosdientespermanentes o a la alteracin esqueltica de las bases seas.EDADDELTRATAMIENTOTEMPRANOConsideralaedadcronolgicadecisivaomidelaedaddentalbasndoseenlosniveleseruptivosdelosdientes?Tratodeutilizartodaslasposibilidadesydeboconfesarqueentodosestosaoslaedadcronolgicahafuncionadobastante bien en la mayora de los pacientes. Si se utiliza unmargende6mesesconlaedadcronolgicasecubreal70% de la poblacin. El uso de radiografas de carpo aumen-talaprediccin6mesesenel90%deloscasos.Laerupcindentalesmsunaconsideracinmecnica.Quedadtienesupacientemsjoven?Como regla no trato nios hasta que no han erupcionado lossegundosmolarestemporales.Estosdienteserupcionarnalrededor de los 2 aos y su raz estar formada a los 3 aos.Pero hay otro factor que influye y es el que tiene que ver conelcontrolymanejoclnicodelpacientemuyjoven.Tienesentido esperar, por lo menos, hasta los cuatro o cinco aos,amenosqueseaunfisuradopalatino.Qu tipo de registros toma cuando empieza un tratamientoenestospacientesjvenes?Todoslosregistrosquetomoencualquierotropaciente.Telerradiografalateralyfrontal,laminagrafasenamboslados,panormicayfotografas.Elerroreneldiagnsticoypronsticoaestaedadesunodelosgrandeserroresquepuedecometerunortodoncista.Estoesmsimportante,porqueelprofesionaldebeanticiparelcrecimientoyeldesarrollodelosmaxilares.PREDICCINDECRECIMIENTOLaprediccinoestimacindecrecimientoesunaparteesencialdesudiagnsticoparaeltratamientotemprano?Laprediccindecrecimientomeinfluyemuchoenlatomadedecisiones.Mepreguntocmopuedealguiensaberqutamaodearconecesitarocuntoespaciotendrdisponi-bleparalosdienteshastaquenoserealizaunaestimacindeltamaoyformaquetendrenelfuturo?Lasprediccionesdecrecimientoparatratamientostempra-nos divididas en a corto y a largo plazo incluyen la denticinmixtaylapermanente?S.Slodesdeelao1971puedohablarverdaderamentedeprediccindecrecimiento(alargoplazo).Estoyconvenci-dodequeaedadtempranasepuededeterminar,dentrodeunoslmitesprcticos,elfuturotamaoyformadelosmaxilaresdelpaciente.Laprediccinacortoplazoseplan-tealrededorde1950ytenaunaproyeccindeslodosaosenlaquesecalculabaelpromediodecrecimiento.Leaadimoslosefectosdeltratamientoylaautorrotacincau-sadaporlaaperturadelamordidaoporlaextrusindedientes a llevar elsticos intermaxilares. Se aadi tambin elmovimientodentalrequeridoparacorregirlamaloclusin.Por ltimo, se determin el cambio resultante en los labios yeltejidoblando.107Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010296RevEspOrtod2000;30En realidad, una prediccin a corto plazo de un paciente conunamaloclusinatratareramsunaprediccindesisepodanonomoverlosdientesydedecidirdndenecesita-bancolocarselosdientesmsqueunaprediccindecreci-miento. En otras palabras, la prediccin a corto plazo no eramsqueunset-upcefalomtrico.En denticin mixta o incluso antes es cuando verdaderamentelaprediccinalargoplazoestil.Sugierequetodoslospatronesdecrecimiento,buenosomalos,soncandidatosatratamientotemprano?Lavariacinestangrandequeconsideroquetodoslospatronesdecrecimientorequierenunaprediccindecreci-mientoenunafasetemprana.Cualquierpacientequesepresentaenmiconsultaseestudia,afortunadamente,conordenador.Esteeselmejorservicioquepuedoproporcionaramispacientesparaobtenerlosmejoresjuiciosparaeltratamiento.FUNCINDELASVASAREASExiste una preocupacin creciente acerca de la funcin de lavaareanasal.Puedetenerrelacinconeltratamientotemprano? Una intervencin ortodncica a este nivel puedetenerunefectoduradero?S! Desde el punto de vista ambiental la funcin respiratoriahasidoelfactorclnicomsolvidadoenlaortodonciaclnica.Lainfluenciadelosconceptosdedominanciagen-ticadelosaostreintaycuarentaylaconviccindequeapenasexistaposibilidaddealteracinesqueltica,llevaronalaideadeslotratardientesenlugardelacaradelpacienteensuconjunto.Nopodemossepararbiolgicamentelasfuncionesdemasti-cacin y respiracin, porque estn relacionadas por el mismogrupodemsculosyelmismogrupodetrayectosnerviosos.Cuandoobservamoslafaltadefuncindelanarizsabemosquepuedehaberunainhibicindelcrecimiento.Harvoldlodemostr en sus experimentos con monos. Por eso la cavidadnasal debe recibir nuestra atencin mucho ms que antes. Lamejormaneradeempezarestomandotelerradiografasfron-tales de rutina y mirar la simetra de la cavidad nasal. La telefrontaldemuestraelefectodelaadenoidectoma,delaexpansinpalatinaydelatraccinextraoralortopdica.En los casos de microrrinodisplasia, trmino que tomo del Dr.Bimler de Wiesbaden, Alemania, la inclinacin del paladar seelevarfrecuentementeporsuparteanterior,yaquesehadetenidosucrecimientovertical.Lafaltadefuncindelanarizparecesosteneroevitareldescensodelpaladar.Tam-bin se puede ver una inhibicin palatina como resultado dehbitodesuccindededointenso.Eldescubrimientoposte-riordequesepodaalterarelpaladarconlatraccinextraoral cervical me hizo decir en mis clases no pienses enlosdientes,piensaenlosmaxilares.Vemosquelatraccinextraoralhacelaaccinopuesta,mueveelpaladarhaciaabajoyloinclinahaciaatrsycorrigelamaloclusinsinmoverparanadalosdientes.Tambinpodemosvariarper-manentementealpacienteconlamicrorrinoporfuncinrespiratoriaanormalsiconseguimosqueelpacienterespirenormalmente.Hayalgnotroimpedimentofuncionalquecausemaloclu-sinendenticinmixta?S.Puedestenerunamordidacruzadaporlasuccindededo.Elmaxilarseestrechaylamandbulasedesvahaciaun lado. Revisando pacientes en los aos cuarenta empec averasimetrasmandibularescomoresultadodemordidascruzadasenpacientesfisurados.Enesemomentonocom-prendamosbienqusuceda.Noconectbamosformayfuncin.Cualquiermordidacruzadasintratarcorreelriesgodedesarrollarunaligeraasimetraenelcrecimientodelamandbulayquizinclusomsenelmaxilar.Elpacientejovenpuedealterarelcrecimientocondilardeformafuncio-nal y el impedimento funcional puede resultar en una restric-cin del crecimiento. En estos pacientes se debe diagnosticary tratar la maloclusin de forma que el desarrollo se produz-caconnormalidad.CLASEII/1Qurecomiendaparaunpacienteconsuccindepulgar,ClaseII/1,denticinprotrusivaendenticinmixta,conmordidaabierta,conprotrusinlingual?Primero obtener los registros completos y estudiar el caso entrminosdelongituddearcadayentrminosdevalorarlanaturalezadelproblema.Paralahistoriapreguntoeltipodesuccin que hace el paciente. Luego se procesan los registrosysehaceunpronsticoutilizandounaprediccinalargoplazo.Utilizolaprediccinparaenserselaalospacientessobrecmopuedeparecersucaracorregidayestomesirvecomo feedbackparatomarlasdecisiones.Habitualmenteatacoelhbitodesuccindirectamenteparasolucionarelobstculoprincipal.Hoyempezaraconunquadhelix conpostessoldadossiesnecesario.Empiezorotandolosmolares,abriendolaarcadaycorrigiendolaClase II con el mismo aparato. Luego, como segundo objetivosugierotrataralpacienteesquelticamente.Utilizaraunatraccincervicalde500gslo14hdiarias.Trataraalpacienteduranteunmnimodeunaoyluegoutilizaraelaparato como retenedor llevndolo a noches alternas duranteotroao.Enpacientesgravesempezaraenseguidaparaevitarqueunaccidentefracturaselosincisivos.Hayquedecir que en casos graves lo ms rpido que trates ms rpidorecidiva, por lo que hay que mantener la traccin extraoral atiempoparcialhastaestarsegurodequelacorreccinesobvia.Enlamaloclusinconmordidaabiertayprotrusinlingualcorregiralamaloclusinesqueltica,corregiralosproble-masrespiratoriosydejaraalpacientepreparadoparasupropiaadaptacinycompensacin:enun80-90%decasoslalenguavolverasuposicinporsmisma.Tratamoslosmaxilaresylacavidadrespiratoriaotodalacpsulanasalyledamossuoportunidadalanaturaleza.TRACCINEXTRAORALAplicalatraccinextraoralalossegundosmolarestempo-rales?Cmoycuando?S, la utilizo tanto en molares temporales como permanentes.Sobrelossegundosmolarestemporalespodemosobtenerelmismo efecto ortopdico que si se aplicase sobre los molarespermanentesmstarde,yaqueloshuesosfacialesdelosjvenestienenmscapacidadderespuestayexisteunpicodecrecimientomandibularaesaedad.Unatraccinextra-oralaloscuatroocincoaoscorrigeunaClaseIIbastanterpido.Varalatraccinextraoralenunadenticinmixtadeacuerdoconeltipodepatrnfacialquetieneelnio?S,peronosoypartidariodeunatraccinaltasobrelosmolares,aunquenoconozcoanadiequelahayautilizadoantesqueyo.Noobtuvelosresultadosqueesperaba,noobtuvelacooperacinquereciboconlatraccindeKloehnydalaimpresindequelonicoqueseconsigueesmantenerelmolarenelmismositio.Latraccinaltaslolautilizoenel5%demiscasos.Quizlatraccincombinadalautilizoenel10%.ElarcoextraoralsehadeexpandireneltratamientodelasClases II, ha de quedar a un milmetro de los incisivos, se hadellevardeformaquequedeentrelascomisurasdeloslabios, ha de tener la tensin necesaria y el arco extraoral se108Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010297Revistaderevistasha de doblar hacia arriba de manera correcta y se ha de llevareltiempoapropiado.Latraccinextraoralcervicalnosehadellevartodoelda,enmiopinin.Latraccinextraoralsobrelossegundosmolarestempora-les qu efecto tiene sobre los primeros molares permanentesnoerupcionados?Losrecolocaenunaposicinhaciaatrs.TRATAMIENTO EN MANDBULA. PARALABIOS, ARCO UTI-LITYQuhaceenlaarcadamandibular?Siesunasituacinenquequieromoverlosmolareshaciaatrs utilizar un paralabios que se coloca en la parte inferiordelsulcusvestibular,alldondehaylamayortensindellabio.Sehademostradoquesepuedenmoverlosmolareshacia distal si deja tiempo. Se puede hacer crecer la longituddearcadaycontrarrestarelefectodetensindeloslabios.Sepuedehacerenlossegundosmolaresmandibularestem-porales.No cree que despus de usar el paralabios la tensin labialvuelveaapiarlosincisivosinferiores?Con el paralabios los incisivos inferiores habitualmente no semueven hacia delante. Los molares se distalan, la anchura alniveldelosbicspidesaumenta,perolosincisivosinferioresesencialmentenocambiansuposicinanteroposterior.Eslosorprendente.Conlosparalabios,cuandosealejalapresindellabiosepuedeconseguirunamejoradelmargengingivalsihayrecesiones.Quotrastcnicasutilizaparatratarlongitudesdearcadaacortadas?Elinconvenientedelosparalabiosesquenosepuedetratarsimultneamentelasobremordidaolasobreerupcindelosincisivosinferiores.Yanoutilizotanhabitualmenteelpara-labiosdesdequedescubrqueconunarcoutility puedointruirestosdientesyalhacerlotambinmuevolosmolaresadistal.Seempujalosmolarescontraellabio,loquetieneunefectodeparalabios,perosehacemediantelosincisivosinferiores.Si se gana un espacio considerable de longitud de arcada enelmaxilarestdeacuerdoenlospasosatomarenlamandbulaparaganarmsespacioall?ObservandoloscasosdelDr.Kloehnen1950y1951medicuentadequeporcada5mmdeincrementotransversalenlaarcadasuperiorhaba3mmdeincrementoenlainferior.Eltratamientoenlaarcadasuperiorinfluireneldesarrollodelaarcadainferior.APARATOLOGAQu tipo de aparatologa cementa en denticin mixta y qudiferenciahayconladenticinpermanente?La mayora de aparatologa en todos los tipos de maloclusinlautilizocementada.Nomegustautilizaraparatosremovi-blesinferiorescomoelCrozatenpacientesjvenes.Utilizoquadhelix enelmaxilar,elbihelix enmandbula,bandasdetraccinextraoralydeparalabios.No tengo confianza con los planos de mordida. En denticinmixtapongoquadhelix paraabrirlasarcadasyarcosutilityen los incisivos inferiores. Puedo utilizar activadores o apara-tosdeFrnkel,peroconellosyatenemosotrosobjetivosdetratamiento,laalteracindepatronesdecrecimiento,delentornomuscularydelaredireccindelaerupcindelosdientesalliberardelapresinmuscular.CLASESIHayalgunostiposdeClaseIquedebandesertratadosendenticinmixta?S, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquelloscasosconunaligeraClaseIIconrotacionesdelosmolaresperoconlacspidemesiolingualdelmolarsuperiorenlafosadelinferior,tendremosmsClasesIdelasquepensa-mos.Estetipodepacientessonbuenoscandidatosparasertratadosendenticinmixta.NonosrefierenmuchospacientesconmaloclusionesdeClase I en denticin temporal. Se oye la expresin de que noentiendo qu ha pasado, tena los dientes muy bien alineadosymiraloquehapasado.TienesentidoelcorregirestoenlassituacionesdeClaseI.EnnomsdeunacuartapartedeclasesIhacemosextraccionessitenemoslaoportunidaddehacerunainterceptivaenunaedadtemprana.Latcnicaqueutilizoesunquadhelix enelmaxilaryunutility enlamandbula.Elquadhelix creaespacioparalosincisivosmaxilaresyensanchaelpaladarduro.Ensanchalabase de la nariz y es un aparato ortopdico si se utilizan msde500gdefuerza.Rotalosmolareshaciadistalyayudaaconseguirlongituddearcadaenelmaxilarmediantelarotacinmolar.Sitienesunamordidaprofundatrasutilizarelquadhelix seembandan los incisivos, se coloca un utility superior y con elutility inferior se abre la mordida por intrusin de los dientesanteriores.ESTABILIDADLocorregidoendenticinmixtasemantieneendenticinpermanente?S, e incluso mejora en denticin permanente si la funcin escorrecta.Sinosecorrigetodoelproblemafuncionalpuedesesperarunarecidivaenmayoromenorgrado.Lasobrecorreccinesunapartedeltratamientoendenti-cintemprana?Tiendo a sobrecorregir en prcticamente todos los casos, perohayquetenerencuentaelpatrndecrecimiento.Sobreco-rrijoeneladultomsqueenelnio.Hayquepreocuparsedelaexpansindelaanchurainter-canina en maxilar y mandbula en el tratamiento temprano?Sihacemosformasdearcadaartificialesconunaformacuadrada,comoeranlastradicionalesdelarcodecanto,podemosesperarquerecidiven.Enlugardeponerelcaninohaciavestibularpongounaentradaparaelcanino,loquesignificaquenoincrementolaanchuraintercaninadelmis-momodo;son2o3mmmenosquelaformadearcadatradicional. Encontramos en una muestra de 104 casos, trata-dosfueraderetencin7aos,quenohabacambioenlaanchuraintercanina.Sinoaumentasnodisminuyedespus.Otroerroresquesinoensanchaslaanchuraintercaninaesimposiblehacerexpansindelalongituddearcada.Sepuede incrementar la amplitud al nivel de los bicspides conxito.Enlatransicindemixtaapermanenteconlacorrec-cindelamaloclusinyelcambiodelentornohemosvistomovimientoshaciavestibulardeprimerospremolaresdehasta7mmmsquelaposicindelosdientestemporalesquehabanreemplazado.COMOCONCLUSINQu es lo que espera conseguir con el tratamiento tempra-noquenopuedaconseguirenladenticinpermanente?El objetivo del tratamiento tardo en denticin permanente eslaperfeccinoclusal.Enlasdenticionestemporalymixtapodemos hacer cambios esquelticos y utilizar el crecimientoeinterceptarhbitosypatronesfuncionalesPensarenlos maxilares y en el paciente en conjunto y no pensar en losdientes!Pensarencolocarmaxilarymandbulaenunarelacinarmoniosa.Pensarenproducirfactoresqueinduci-rn a una funcin normal de lengua y labios de forma que al109Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010298RevEspOrtod2000;30paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusinlomsperfectaposible.Luegoladenticinpermanentesedeja para el refinamiento y el acabado ms que para tratar elgranvolumendetrabajodelamaloclusin.Elortodoncistadebeserunmaestroenelconocimientodelcrecimientoydesarrollo,entoncestendrlaoportunidaddeobtenerlosmejoresresultadosconelmnimoesfuerzo.En estas entrevistas sobre tratamiento temprano Ric-kettsmanifiestasuidearioteraputico:diagnsticopreciso y completo siempre, no lo vara por ser mspequeoelpacienteoporseruntratamientoendenticin temporal o mixta temprana. El papel de laprediccin de crecimiento a corto y a largo plazo esbsico,precisamentecuandoelpacienteesjovenyse ha de intentar hacer una previsin de cmo evolu-cionaresenio.Otroelementoadestacareselnfasisqueponeenelestudiodeloshbitos,enespecialdelarespira-cinoralydelchupeteodededoydesusefectossobrelaoclusin.Denuevo,aligualquereparabamuchoantesquelamayoralaimportanciadelospatronesverticalesdecrecimiento,lohaceaquparadestacarlaimportanciadecorregirestoshbi-tosy,sobretodoencuantoalarespiracinoral,lademodificarelmarcoesquelticoyanalizarlostejidosblandosdeformatemprana.Aunqueenesapocaannoanalizaelcoste-beneficio del tratamiento temprano (lo hace en art-culosmsrecientes)resultamuycoherentealreco-mendareltratamientotempranoparaconseguirlasmejorescondicionesparalaerupcindental,elcrecimiento armnico de los maxilares entre ellos ylaeliminacindeloshbitos.Esteenfoquechocaconlacreenciadelapocadequenosepodamodificarelmarcoseo.Consusestudiosclnicosdemuestralocontrarioyabrealaprofesinuncampodeposibilidadesteraputicasextraordinario.Laaparatologadesutcnicabioprogresiva,espe-cialmentedetraccinextraoralcervicalyquad-helix en el maxilar y de lip-bumper o de arco utilityenmandbula,sonmuyverstilesylepermitenungranjuegoenlospacientesjvenes.USODELORDENADORENELPROCESODIAGNSTICOYDELANLISISDEDATOSLacefalometracomputarizadaesotradelasapor-taciones ms originales y populares del Dr. Ricketts.En el artculo se autoplantea aquellas cuestiones quepuedenserdemayorintersparacomprenderelvalordelacefalometracomputarizadaydesufuncionamiento.UnavisindeconjuntodelacefalometracomputarizadaAnoverviewofcomputerizedcephalometricsRickettsRM,BenchRW,HilgersJJ,SchulhofRSAmJOrtho1972;61:1-28Comoquelaaplicacindelacefalometracomputarizadaala ortodoncia es relativamente nueva se precisa una clarifica-cindeloqueessuesencia.Porquesimportantelacefalometra?Elusodelacefalometrasehadivididoencuatrofuncionesprincipales:- Inspeccin general del esqueleto y tejidos blandos, tanto enla vista frontal como en la lateral, para observar las relacio-nesanatmicasydeterminarsiexisteunagrandisplasia.- Descripcin,conmedidasmatemticas,delasestructurasanatmicasycompararlasconvaloresestndar.- Valoracindelcrecimientoydeltratamiento.- Realizarelplandetratamiento,loqueincluyeunaestima-cinvisualizadadelcrecimientonatural,lapropuestadecambioortopdicoyelcomportamientodelmovimientodentarioydelostejidosblandos.Porqulatecnologacomputarizadaestilparacomple-mentarlacefalometraclnica?Elordenadorestilparamanejartodoelconjuntodedatosy medidas que se obtienen. Los datos se organizan de maneralgicaencampos:1)naturalezadelamaloclusin;2)relacionesdelosmaxilaresenlastresdimensiones;3)posi-cindelosdientesconrespectoaloshuesos;4)naturalezadel problema esttico; 5) determinacin de qu maxilar tienemsproblemas,y6)posiblescausasmorfolgicasprofundasdeladisarmonafacial.Loscuatroprimeroscamposestnsujetosalcontrolclnico,mientrasqueenlosdosltimoselortodoncistanopuedehacernada.Seestableceunconjuntodenormastrasextensosestudiosytrasinvestigacionesdelaliteratura.Comoqueciertasmedi-dascambianconlaedad,elordenadorindividualizaestasmedidas.Paraobtenerunmejormtododecomunicacin,paracadaparmetro,seestableceelvalornormalrepresen-tadoporlamediayseestablecelacantidaddevariacinalrededordelamedia,queesladesviacinclnicaqueserepresentaconasteriscos.Elordenadorpermiteirmsalldedescribirelproblemayde procesar esta informacin. Una vez comprobado el patrndel paciente se puede programar la informacin para obtenerlasexpectativasdecrecimiento.Siseleaadenlosefectosdeltratamientonecesariosparaobtenerlosobjetivosenton-ces se obtienen el probable comportamiento del paciente coneltratamiento.Sepuedehacerlaprediccinacortoplazocon tratamiento y la prediccin a largo plazo, hasta la madurezdelpaciente.Porqusenecesitaunservicioorganizadoparaprocesarlosdatos?Esnecesariaalgunainstitucinqueterealiceelservicio,porqueelortodoncistanopuedeemplearconfacilidadunordenador de la misma forma que se utiliza un radilogo parahacerlasradiografasountallerdeprotsicoparaotrostrabajos.Otro aspecto de una institucin es que su almacenamiento yprocesamientodedatospermiteaumentarlostrabajosdeinvestigacin.110Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010299RevistaderevistasCulessonlascaractersticasdelprogramadelserviciocomputarizado?Una vez el ortodoncista enva su radiografa a la institucin quepresta el servicio recibe, de vuelta: 1) las radiografas originales;2) trazados de las radiografas; 3) una prediccin de crecimien-to; 4) hojas impresas con los valores cefalomtricos del caso; 5)una hoja resumen, y 6) el anlisis de la prediccin que muestralanecesidaddelcambiodetejidosblandosyelcambiodemandbula,maxilareincisivossuperioreseinferioresParaquutilizaelortodoncistaesteservicio?1) Comoayudaenelplandetratamiento.Sepuedepediruna prediccin de crecimiento sin tratamiento del pacien-te.Tambinsepuedenintroducirlosfactoresderivadosdeltratamientoycorrelacionarlosconlosobjetivosenlaproduccin de un nuevo trazado denominado Objetivo deTratamientoPreliminar(lassiglasinglesasdePTO).Elortodoncistapuedeutilizarambosanlisiscomomedioparaplanificarelanclaje.2) Sepuedeutilizarparalaeducacindelpacienteycomorelaciones pblicas ya que las posibilidades del ordenador nospermiten disponer de una ayuda visual del paciente persona-lizada. Esto ayuda a vender la salud dental en conjunto. Conlostrazadosydemsmateriallapresentacinpreliminardelcasolopuedehacerconeficienciaelpersonalauxiliar.3) Usoparamonitorizareltratamientoylosresultados.Conbuenostrazadossepuedensuperponerlasradiografasdeprogresoparadeterminarloscambiosquesehanprodu-cido.Sepuedevalorarelcrecimientoyloscambiosyascomprobarelcursodeltratamiento.4) Usoparalainvestigacin.Graciasaestemediosehandesarrolladonuevospuntos,planosyconceptosquehanpermitidodescubrirlaintegracindelacefalometralate-ral con la frontal o la ley para la prediccin del crecimien-toarquialdelamandbula.Suvisindefuturoesaqumuyclaraalprever,afinales de los aos sesenta y principio de los setenta!,elvalorquelosordenadorespodanteneranivelprofesionalparaeldiagnstico,lainvestigacinylatransmisindeconocimientos.(Paraellectorpuedeser interesante ver la evolucin del pensamiento queha habido en ortodoncia, desde la perspectiva del Dr.Ricketts,ensuartculodelao1969Theevolutionofdiagnosistocomputerizedcephalometrics)Sin embargo Ricketts no imagin que el mercado deordenadoresseextenderatantoqueencasitodoslosdomiciliosdelprimermundotendransuorde-nador personal. Esta disponibilidad de los ordenado-res y el conocimiento de los programas informticosactualespermitelagestindelaclnicadental,elprocesamientodedatosparalainvestigacinylaposibilidad de realizar la prediccin de crecimientoconelordenadordelaconsulta.CEFALOMETRALacefalometraesunodelostemasmsconocidosdeentrelasaportacionesdelDr.Rickettsalaorto-doncia.Enesteartculoresumesuvisinenpers-pectiva de la evolucin de la cefalometra y sita suaportacin,enparticular,dentrodeestecampo.Perspectivasenlaaplicacinclnicadelacefalometra.LosprimeroscincuentaaosPerspectivesintheClinicalApplicationofCephalometricsThefirstfiftyyearsRickettsRMAngleOrthod1981;51:115-150.Laradiografacefalomtricahatenidounnotableimpactosobrelaortodonciaclnicaenlasltimascincodcadas.PRIMERAFASELos inicios los protagoniz Broadbent al desarrollar un mto-doparaestudioslongitudinalesperonoparadiagnsticoclnico.EnlamismapocaHofrathyMaves,quehabandesarrollado la telerradiografa al mismo tiempo que Broad-bent,laindicabanparaplandetratamientoprotsicoyparaelseguimientodelosprocedimientosoperativos.Elusodelaradiografacefalomtricaparalaortodonciaclnicatardensertancomncomoahoraalhaberunconflictodeopininentrelospartidariosdeextraccionesylosnopartidarios.Paralosprimeroslaradiografacefalom-trica tena un valor diagnstico mientras que los no extraccio-nistaseranreaciosautilizarlacefalometracomoayudaenelplandetratamiento.SEGUNDAFASE-PUNTOSYPLANOSElsegundogranmovimientofuelapreocupacinentrelosinvestigadoresparaestablecerlasbasesdereferenciaparadescribir la morfologa, as como para la comparacin longi-tudinal.BroadbentutilizeltringulodeBolton,BrodieyBjrkseconcentraronenelplanoSella-Nasionyenlabasecranealanterior.Downslautilizparaseleccionareltrata-mientoparaelpatrnindividualdecadapaciente.Tweedetal.,queestabanpreconizandolasextracciones,conlacefalometraevaluabanlaposicindelincisivoinferiorenrelacin a la snfisis.TERCERAFASE-DESCRIPCINYTIPIFICACINMORFOL-GICASteiner,msqueningnotroautor,refinyenselaaplicacindelacefalometraalosproblemasclnicos.En1960RickettspublicsuAFoundationforCephalometricCommunicationenlaquedescribalamorfologaylasrelaciones dentales; clasificaba y categorizaba las condicionesen trminos de requerimientos clnicos y dificultad; estudiabael cambio de un paciente individual en las diferentes fases desudesarrolloodetratamiento;yseaplicabatodaestainformacin en la comunicacin entre clnicos, investigadoresyentreelprofesionalyelpaciente.CUARTAFASE-PREDICCINDECRECIMIENTOYPLANDETRATAMIENTOLa prediccin a largo plazo no era fiable en el perodo entre1950y1965.Sinembargo,laprediccindecrecimientoacortoplazosedemostradecuadacomoprediccinduranteel perodo de tratamiento cuando se combinaba con el efectoprobabledeltratamiento.Y,enefecto,sepodarecomendaraunnivelclnicoparaestablecerlosobjetivosyelplandeanclaje. Esta idea fue recogida por Holdaway que la denomi-nObjetivosVisualesdeTratamientoVTO.111Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010300RevEspOrtod2000;30QUINTAFASE-CONFUSINDELADESCRIPCINCONELANLISISDECRECIMIENTOEn este perodo se precis aclarar otros dos objetivos esencia-les.Elprimeroconsistaendeterminar,detodoslosposiblespuntosyplanosdereferencia,culeseranlosmstilesyfiablesparadescribirelcaso.Enesapoca,aoscincuenta,nohuboacuerdoendeterminarunospuntosespecficosdetratamiento y cada profesional mantuvo sus preferencias per-sonales.El segundo objetivo pretenda determinar cules eran los mstiles y fiables para evaluar el crecimiento o los cambios poreltratamiento.Elproblemaestribabaenquelacefalometraanivelclnico,noavanzabamsalldeunaaplicacinbidimensional.Ladimensintransversalyelcrecimientoraramenteseconsideraban.Eraaparentequetodosestosproblemasllevabanalaaplicacindelatecnologaconordenador.En1965elautorempezunaseriedeinvestiga-cionesconordenadorparaincorporartodoslosdatossobreinvestigacionespublicadassobrecefalometra,probarlosmtodosyllegaraconsensosobjetivos.Sehicierontestdecorrelacin de cada valor cefalomtrico con los otros valores.Seutilizarondatosdelasradiografaslateralyfrontaldeserieslongitudinalesdepacientesnotratados.SEXTAFASE-AUMENTALOSDATOSYLACONFIANZAPARALAINTERPRETACINMORFOLGICAElautorescogi,delasvistaslateralyfrontal,lasmedidasms reveladoras para comunicar un anlisis descriptivo de ladisplasiaesquelticaydental.Deestamaneradiferentesindividuossepuedenvalorarporsuscaractersticasenlugarde ser comparados a un valor estndar tal y como hacan losanlisisdeDowns,SteineryTweed.Elordenadoraadelacapacidaddeunaulteriorcorreccinbiolgica,procesodecadamedicinparasuedad,sexo,razaytamaopresente.Anlisis lateral. La informacin inicial ms importante, para suaplicacinclnica,correspondealalocalizacindelmentn.Relaciones esquelticas: eje facial; ngulo facial; plano man-dibular;doblezmandibularoarcomandibular;distanciadel punto A al plano facial o medida de la convexidad; planopalatino a FH; altura dental-el gnomn oral, que es el nguloquerepresentalaalturadentaloalturafacialinferiorolarelacinverticalentremaxilarymentn.Relacionesdentales:IncisivoinferioralalneaA-Po;molarsuperioralaverticalpterigoidea;ngulointerincisalTejidosblandos:labioinferioralalneaE.Anlisisfrontal.Hastalainvestigacininiciadaconordena-doren1968nosedispusodedatosdetalladosyobjetivos.Existafaltadeintersydeexperienciayhabadificultadenconseguirlaorientacincorrectadelacabeza.Adems,secarecadeacuerdoenlospuntosdereferenciayenlaadquisicindesuficientesdatostantodepacientesnormalescomodepacientestratadosparaestablecerlosestndaresparasuusoclnico.Se valoraban: amplitud nasal; amplitud mandibular; amplitudmaxilar;simetra;relacionesdentalesenlaamplitudfrontalmolar;amplitudintermolaractual;amplitudintercuspdea;simetradental;relacindelmolarsuperiorconelinferior.SPTIMAFASE-ANLISISSERIADOSCONTEMPORNEOSAunqueelanlisisdeSteinerrepresentungranpasoenelavancedelacefalometraparaelclnicosedemostrinade-cuadoparticularmenteparalosanlisisdecrecimientoalargoplazoyenconcretoenlosdetallesdetratamiento.Sebasabaenloscambiosenlabasecranealanterior.Esprefe-ribleunabasecranealmscompletacomoelplanoBa-Na.El hecho de que el cambio del eje facial tenga una desviacinestndartanpequealimitaelmarcodereferenciahastaelpunto de que el ortodoncista puede aprender el grado en queeltratamientooelcrecimientonormaltienequeverconelcambioconstatado.Denuevo,elordenadoresresponsabledeldesarrollodealgunasdeestasmedidas.Cuando el profesional adquiere familiaridad con esta tcnicaganaenhabilidadparamonitorizarelcursodeltratamientoengranmedida.Ademssepuedenvalorarlosresultados.OCTAVAFASE-CRECIMIENTOBIOLGICODELAMANDI-BULAYDELACARALaoctavafaseeneldesarrollodelacefalometrahasidoelreconocimientodeltipodecrecimientoarquialdelamand-bula. Mientras que Moss vio el crecimiento mandibular comounaespirallogartmicaqueseguaeltrazadodelnerviomandibular,Rickettsencontrqueelsegmentomandibulardeesaespiralseacercabadeformaestrechaalarcodeuncrculo.Estaformadecrecimientosepuedeconstruirfcil-menteparaayudaralaprediccindecrecimientoalargoplazoentamaoyformadelamandbula.NOVENAFASEEn este momento estamos en la novena fase de desarrollo de lacefalometra.Aunquelaproporcinuricahacesiglosqueseconoceporlosartistasymatemticos,laaplicacinalacaradesdeunpuntodevistateraputicoessoloreciente.TantolaproporcinuricacomolosnmerosdeFibonacciparecencompatiblestantoparalasmatemticascomoparalabiologa.Enlascarasnormalesoenlasdepacientesbientratadosseobservaqueenlamorfologafacialexistendiversaszonasendondesepuedenreconocerestasproporcionesdivinas.Estasproporcionessonbastantetilesenpacientescongrandesdisplasias, en particular los que requieren correccin quirrgica.Lospacientesalosqueselescorrigelarelacinesquelticasiguiendoesteprincipiotienenunaspectoatractivo.En este artculo Ricketts explica su interpretacin dela evolucin de la cefalometra y sita su aportacinenestahistoria.lconsiderarelevantessusaporta-cionesporquecontribuyenamejorarlaformadediagnosticaralospacientes.Laevolucindesudiscursoempiezaporconocerbienloqueexista,hacerunanlisiscrtico,plantearsesoluciones,ha-cerinvestigacinclnicaquepuedaencontrarunasalida y utilizar los medios disponibles para hacerlo.Su aportacin, desde su perspectiva, es la de proto-colizar el anlisis de las radiografas por estructuras,laderealizarlaprediccindecrecimiento,ladeexplicar la forma arquial del crecimiento mandbulay la concrecin de las mediciones cefalomtricas, yfaciales, con la aplicacin de las proporciones divi-nasydelosnmerosdeFibonacci.ARTICULACINTEMPOROMANDIBULARElestudiodelaarticulacintemporomandibularcomo explicacin del origen de las maloclusiones es,112Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010301Revistaderevistasquizs, el tema profesional que ms pronto interesal Dr. Ricketts en el inicio de su carrera profesionalydeinvestigadorallporlosaoscuarenta.Y,portanto, no extraa ver el nmero de trabajos publica-dos sobre este tema. En este artculo, que correspon-deasuparticipacinenunpaneldediscusin,aportasusreflexionessobrelasimplicacionesclni-casdelaarticulacintemporomandibularenlospacientesdeortodoncia.ImplicacionesclnicasdelaarticulacintemporomandibularClinicalImplicationsoftheTemporomandibularJointAmJOrthod1966:416-439Alortodoncistaselesuponeunconocimientocompletodelcrecimiento,morfologa,funcinycaractersticasdelaarti-culacintemporomandibularydeberaserunexpertoenoclusinyenarticulacinfuncional.Contodo,laarticula-cintemporomandibularsiguecausandomscontroversiaypresenta ms inconsistencias que cualquier estructura orgni-caconlacualelortodoncistasehayarelacionado.INVESTIGACIN CIENTFICA Y ARTICULACIN TEMPORO-MANDIBULAR. METODOLOGADelastcnicasderadiologadiagnsticadelaarticulacintemporomandibularexistentesen1964dossonfundamenta-les: 1) la vista transcraneal oblicua y 2) la seccin corporal derayosXolaminografa(tambinllamadaplanigrafaotomo-grafa).Lalaminografacombinalacefalometraconseccionesnodistorsionadascorporalesaunaumentoconocidodelaarticulacin. El Sectgrafo DOME que dise permite