O R I E N T A Ç Ã O N E U R O - R A D I O L Ó G I C A N O S P R O C E S S O S E X P A N S I V O S

D A F O S S A P O S T E R I O R

SERGIO R A U P P *

E L I S E U PAGLIOLI **

No diagnóst ico dos processos expansivos da fossa pos te r io r os métodos

neuro-radiológicos o c u p a m lugar de des taque .

Radiologia simples — Os processos c i rúrgicos da fossa pos ter ior se

a c o m p a n h a m com freqüência de h ipe r t ensão i n t r a c r a n i a n a que, radiològica­

men te , se man i fes t a por diastase de suturas (nos jovens) , alterações selares,

impressões digitiformes e atrofias ósseas.

Com valor localizador, dois t ipos de neoplasia a c a r r e t a m a l t e rações r a ­

diológicas dignas de n o t a : a) neurinomas do acústico, nos qua is a s índrome

clínica associada a a l te rações ósseas (d i la tação do m e a t o acús t i co i n t e rno ) ,

pe rmi t e o diagnóst ico de segurança e m mais de 50% dos casos, sendo o

es tudo radiológico feito med ian t e t r ê s incidências fundamen ta i s (S tenvers ,

Towne , H i r t z ) ; b) meningiomas que, em a l g u m a s s i tuações , a c a r r e t a m al­

t e rações de aspec to ma i s ou menos ca rac t e r í s t i co (erosões ósseas, a u m e n t o

localizado da vascular ização óssea, h iperos toses ou espiculas e, even tua lmen­

t e calcificações i n t r a t u m o r a i s ) .

Radiologia com métodos contrastados — P a r a a b o r d a r os diversos mé­

todos e concluir q u a n t o à sua ut i l idade e indicação, h á necessidade de di­

vidir a fossa poster ior em duas regiões — p a r t e an te r io r e p a r t e pos ter ior

— divididas por u m plano que passa pelo assoalho do IV ven t r ícu lo e aque­

du to de Sylvius. P a r a o diagnóst ico dos processos expansivos poster iores ,

a visibilização do vent r ícu lo rombencefá l ico e do a que du t o é fundamen ta l ;

j á nos processos sediados na p a r t e an te r io r , deve-se t e r a t enção especial

no es tudo das c i s t e rnas que f o r m a m o espaço subaracnóideo da fossa pos­

ter ior . N a exploração radiológica se p r o c u r a colocar em evidência, med ian­

t e con t r a s t e s positivos e negat ivos, seja as e s t r u t u r a s vascu la res (angiogra-

fia vé r t eb ro -bas i l a r ) , seja o s i s t ema ven t r i cu l a r i so ladamente (pneumoven-

tr iculograf ia , iodoventr iculograf ia) ou o s i s t ema ven t r i cu la r e espaço sub­

aracnóideo (c is ternograf ia , iodomielencefalograf ia) .

T r a b a l h o do I n s t i t u t o de N e u r o c i r u r g i a de P ô r t o A leg re (Rio G r a n d e do S u l ) :

* Ass i s t en t e e n c a r r e g a d o da Secção de N e u r o - r a d i o l o g i a ; ** Di re to r , n e u r o c i r u r g i ã o .

A pneumoventriculografia consiste na c o n t r a s t a ç ã o do s i s tema ven t r i ­cu la r com a r e, no caso específico, es tudo da forma e posição do IV ven­t r ículo e do aquedu to de Sylvius. Ês te mé todo t e m sua maio r indicação nos processos expansivos da porção pos ter ior da fossa cerebe la r nos quais h á des locamento ven t r a l do s i s t ema ven t r icu la r . Po r ou t ro lado, a l a t e r a -lização, ou não, da e s t r u t u r a c o n t r a s t a d a informa sôbre a s i tuação l a t e ra l ou med iana da expansão . P a r a êsse fim procede-se a pequena t r e p a n a ç ã o frontal ou occipital p a r a punção ven t r i cu la r e in t rodução do c o n t r a s t e ; nos pac ientes com fontanela a inda a b e r t a é desnecessár ia a t r epanação .

N a anál ise da s i tuação do IV vent r ícu lo e do aqueduto , a lgumas l inhas e pontos são indicados, como s e j a m : ponto de Twining, s i tuado no meio de u m a l inha que se es tende do tubé rcu lo se lar à p ro tube rânc i a occipital in­t e r n a e que deve coincidir com o meio do IV vent r ículo (fig. 1 ) ; linha de Lysholm, ângulo de Sutton, menos precisos porém de valor em de t e rmina ­das s i tuações .

Se de u m lado a s i tuação ba ixa de u m processo expansivo a l t e r a apenas

o IV vent r ícu lo em sua forma e posição, os processos al tos a l t e r a m o ven­

t r í cu lo rombencefál ico e o aquedu to ou sòmente ês te ú l t imo.

Os processos i n t r aven t r i cu l a r e s n e m sempre modif icam a s i tuação ven­

t r icu lar , m a s a l t e r a m sua forma ampu tando- lhe porções. N u n c a é demais

t e r p r e sen t e que o ê r ro diagnóst ico de t u m o r in f i l t ran te de t ronco cerebra l

ao invés de t u m o r i n t r aven t r i cu l a r a fas t a a possibilidade de in te rvenção

c i rúrgica .

Com freqüência podem surg i r p rob lemas quan to à origem, t u m o r a l ou inf lamatór ia , de u m a es tenose do aquedu to de Sylvius, uti l izando-se, en tão , o mé todo de Ruggie ro e Cas te l lano no qua l são t r a ç a d a s duas perpendicula­res : u m a pa ra l e l a à apófise basi lar , o u t r a passando pela porção ân te ro­inferior do I I I vent r ícu lo . S e m p r e que a p a r t e pos ter ior do vent r ícu lo dien-cefálico m o s t r a r - s e l evan tada , s e r á provável a exis tência de t u m o r na fossa pos te r ior ; s empre que o I I I ven t r ícu lo s i tuar -se n o r m a l m e n t e ou este ja aba ixado se rá provável t r a t a r - s e de es tenose in f lamatór ia (fig. 2 ) .

N a s aracnoid i tes da c i s te rna m a g n a com fechamen to dos orifícios de

L u s c h k a e Magendie , o IV ven t r í cu lo se ap re sen t a di la tado, po rém em si­

tuação , med iana e de forma s imét r i ca (não confundir com a mal formação

de D a n d y - W a l k e r ) .

Com freqüência as células da mas tó ide a n o r m a l m e n t e desenvolvidas difi­

c u l t a m a visibilização do IV ventr ículo . A t o m a d a de clichês oblíquos ou

a c h a m a d a au to tomogra f i a pe rmi t e supe ra r es ta d i f iculdade: es tando o pa­

c ien te em decúbi to ven t ra l , com a região frontal apoiada sôbre a mesa ra ­

diológica, e tendo sido feito ench imento do IV vent r ícu lo e do aquedu to

de Sylvius com ar, solicita-se ao pac ien te que faça movimentos lentos bas­

culando a cabeça, obtendo, ao mesmo tempo, clichês com raios hor izonta is

( t empos longos de exposição) .

Nos pac ientes de pêso reduzido (cr ianças) pode-se, med i an t e m a n o b r a s

de duplo sal to (Ziedzes des P l a n t e s ) , visibilizar o s i s tema ven t r i cu la r e t a m ­

b é m as c i s te rnas an te r io res da fossa cerebelar .

Alguns a u t o r e s defendem o uso da ventriculografia central, com a co­

locação de u m a sonda no I I I ventr ículo, a t r a v é s do vent r ícu lo la te ra l e

orifício de Monro, com injeção u l te r io r de con t r a s t e negat ivo, o que pe rmi ­

t i r ia a visibilização da p a r t e pos ter ior do I I I ventr ículo , do aquedu to de

Sylvius e IV ventr ículo .

A iodoventriculografia t em como finalidade explorar as cavidades ven­

t r i cu la res com con t r a s t e positivo de tipo oleoso (Pan topaque , Lipiodol, Myo-

di l ) . Alguns a u t o r e s cons ideram ês te método como fundamenta l p a r a a in­

ves t igação radiológica da fossa poster ior . O con t r a s t e injetado no vent r ículo

l a te ra l é dirigido, med i an t e contrô le radiológico, pa ra o I I I vent r ícu lo e,

daí, p a r a a fossa poster ior .

A nosso ver, à iodoventr iculograf ia cabe papel de mé todo s u p l e m e n t a r

à pneumovent r icu logra f ia ou à encefalografía gasosa, quando e s t a s se mos­

t r a r e m pouco sa t i s fa tór ias . I s to ocor re em especia l : em de te rminados casos

de t u m o r e s i n t r aven t r i cu l a r e s e umbil icados no assoalho do IV vent r ícu lo

nos quais a i n t rodução de a r nes t a cavidade, seja por via l o m b a r ou ven­

t r icu la r , a c e n t u a m u i t o os vômitos , t o r n a n d o impossível a ob tenção de

bons clichês (fig. 3 ) ; e m casos de t u m o r e s i n t r aven t r i cu l a r e s que a u m e n ­

t a m e a m p u t a m de ta l fo rma o IV vent r ícu lo que a sua c o n t r a s t a ç ã o parcia l

pelo ar, n ã o percebida, leva à suspe i ta de que se t r a t a de t u m o r inf i l t ra t ivo

do t ronco ce rebra l la tera l izado, d iagnóst ico ês te em desacôrdo com os dados

clínicos (fig. 4 ) ; quando pers is te dúvida em re lação à etiologia — infla­

m a t ó r i a ou t u m o r a l — da es tenose do a q u e d u t o de Sylvius ou nas recidivas.

Os a r g u m e n t o s con t rá r ios à iodoventr iculograf ia se r i am a len t idão ou não

absorção dos c o n t r a s t e s com possíveis t r a n s t o r n o s inf lamatór ios secundár ios

(aracnoidi tes) e a d e t e r m i n a ç ã o de a l t e rações a n a t ô m i c a s pós- inf lamatór ias

que impossibi l i tam u l t e r io r inves t igação com out ros métodos .

Alguns a u t o r e s in je tam d i r e t a m e n t e por sonda, no I I I vent r ículo , o con­

t r a s t e positivo, denominando o mé todo de iodoventriculografia central.

A encefalografía gasosa fracionada ( E G F ) consis te na injeção pa rce lada

de pequenas quan t idades de ar , o r i en t adas p a r a se d i r ig i rem ora p a r a o sis­

t e m a ven t r i cu l a r o ra p a r a o espaço subaracnóideo , com a t o m a d a concomi­

t a n t e de clichês em va r i adas posições, o que p e r m i t e es tudo seletivo da

morfologia encefálica.

Nos processos da p a r t e poster ior , r a r a m e n t e se consegue a visibilização IV vent r ícu lo e do aquedu to m e d i a n t e a E G F : quando isto é obt ido o diag­nóstico pode ser feito por sinais d i re tos (fig. 5 ) ; caso con t r á r io o d iagnós­t ico é feito por sinais indire tos como se jam o a c h a t a m e n t o da c i s t e rna m a g n a e o e n c r a v a m e n t o das amígda las cerebelosas no bu raco occipital (fig. 6 ) ; a c h a t a m e n t o das c i s te rnas p ré -pon t ina e p ré -peduncu la r (fig. 7 ) ; a c h a t a m e n t o e e levação da c i s te rna de Galeno nos casos de hé rn ia t r a n s -ten tor ia l a scenden te ; a u m e n t o e d i s t ensão da c i s te rna do corpo caloso nos casos de hidrocefalia (fig. 7 ) ; visibilização da va lécula do cerebelo deslocada l a t e r a l m e n t e (fig. 8 ) . É i n t e r e s san t e re fer i r que o a c h a t a m e n t o das c is ter­nas magna , p ré -pont ina e p ré -peduncu la r , ass im como a he rn i ação do cere-

belo no bu raco occipital podem ocor re r nos t u m o r e s sup ra t en to r i a i s ; em ta i s casos a a m p u t a ç ã o da c i s te rna p ré -peduncu la r pe rmi t e o diagnóst ico de localização exato . A encefalografía gasosa t e m ex t r ao rd iná r i a u t i l idade nos processos localizados v e n t r a l m e n t e ao IV vent r ículo quer se jam in t r a -encefálicos (gl iomas inf i l t rantes do t ronco cerebra l , fig. 1) ou ex t raencefá -licos (neur inomas do acúst ico, men ingeomas do clivus, fig. 9 ) . Nos casos e m que as células da mas tó ide pre jud icam a visibilização do IV ventr ículo , usa-se a m a n o b r a desc r i t a como autotomografia (ver pneumoven t r i cu log ra -fia) , es tando o pac ien te sentado, com a cabeça antef le t ida .

A cisternografia consis te na injeção de a r sòmente no espaço suba rac -nóideo, não parecendo se r sa t i s fa tór io u m método que e s tuda pa rc i a lmen te a morfologia do encéfalo.

A iodomielencefalografia real iza-se pela injeção de c o n t r a s t e iodado no espaço subaracnóideo r aqueano e u l ter ior d r e n a g e m do mesmo p a r a as cis­t e r n a s an te r io res da fossa poster ior , e s tando o pac ien te em decúbi to v e n t r a l e m mesa bascu lan te . O método parece ser inferior aos ou t ros a t é agora ci tados.

A angiografia é rea l izada pela injeção de con t r a s t e hidrossolúvel nas porções e x t r a c r a n i a n a s dos vasos af luentes ao s i s tema vér tebro-bas i la r . Das m u i t a s técn icas preconizadas , as seguin tes devem ser m e n c i o n a d a s : punção d i re ta de u m a das a r t é r i a s ve r t eb ra i s ao nível do forame t r a n s v e r s á r i o ; punção da a r t é r i a subclávia ou axilar , com injeção do con t r a s t e cont ra -cor -r e n t e ; ca t e t e r i zação da a r t é r i a ve r t eb ra l via a r t é r i a radia l ou femora l ; pan-angiograf ia ce rebra l com injeção do con t r a s t e em u m a das ca ró t idas (Zaclis) . Quando in te resse u n i c a m e n t e a porção i n t r a c r a n i a n a do s i s tema vé r t eb ro -

bas i la r o mé todo ideal é, sem dúvida, a punção d i re ta da a r t é r i a v e r t e b r a l ;

nos casos em que a a r t é r i a ve r t eb ra l deva ser visibilizada em tôda a ex­

tensão op tamos pela punção da a r t é r i a subclávia ou axilar , ou ainda, pelo

ca t e t e r i smo da a r t é r i a ve r tebra l . A cont r ibu ição principal da angiograf ia

vér tebro-bas i la r é, sem dúvida, nos processos aneur i smá t i cos e angiomatosos ,

assim como nos casos de t u m o r e s que p e r m i t e m visibilização d i re ta pela

c o n t r a s t a ç ã o de sua a r q u i t e t u r a vascu la r (meningeomas , h e m a n g i o m a s ) . Nos

processos expansivos da fossa poster ior , a angiograf ia pe rmi t e o diagnóst ico

de h ipe r t ensão ( aba ixamen to da a r t é r i a cerebelosa póstero-inferior , l evan ta ­

m e n t o da a r t é r i a cerebelosa superior , des locamento ven t r a l do t ronco basi -

l a r ) , sendo mais d iscre ta sua cont r ibuição q u a n t o a dados de local ização

(desvio l a t e r a l do r a m o medial da a r t é r i a cerebelosa pós tero- infer ior ) , a inda

que nos ú l t imos anos vár ios a u t o r e s t e n h a m codificado quadros angiográf i -

cos específicos.

Res t a l e m b r a r a cont r ibuição da angiografia carotídea: ela pode mos­

t r a r sinais de d i l a tação ven t r icu la r , levando o radiologis ta a inves t igar o

I I I ventr ículo , o aquedu to e o IV ven t r í cu lo ; em a lguns casos de processos

sediados na t e n d a do cerebelo (meningeomas , angiomas) a carót ido-angio-

graf ia pode rá m o s t r a r a presença de vasos emerg indo da porção in t r aca -

vernosa do sifão caro t ídeo e que vascu la r i zam a t enda e se a p r e s e n t a m

hiper t rof iados, não sendo visibilizados no ang iog rama normal (fig. 10) .

Nos ú l t imos anos t e m sido pôsto em foco o emprêgo da tomografia

em neuro-radiologia .

RESUMO

Os au to re s r evêem sua exper iência e p r o c u r a m t r a ç a r e s q u e m à t i c a m e n t e

sua o r i en tação neuro-radiológica na pesquisa e diagnóst ico dos processos ex­

pansivos da região cerebelosa. A pneumo e iodoventr ículograf ia , a encefalo­

graf ía gasosa e a angiograf ia vé r t eb ro -bas i l a r são os exames de escolha,

sendo ap resen tados casos i lus t ra t ivos . A mais e x a t a conclusão a n a t ô m i c a é

o que i m p o r t a ; os métodos são secundár ios . O mane jo de tôdas as técnicas

é fundamenta l .

SUMMARY

Neuro-radiologic orientation in the space-occupying processes of

posterior fossa.

T h e a u t h o r s review the i r exper ience and establ ish a neuro-radiologic

or ien ta t ion in the invest igat ion and diagnosis of t he space-occupying pro­

cesses of ce rebe la r region. T h e me thods of choice a r e t h e pneumo and iodo-

vent r icu lography, t h e gaseous encepha lography and ve r tebra l -bas i l a r angio­

graphy. I l lu s t r a t ive cases a r e presented . T h e i m p o r t a n t aspect is t he exac t

ana tomica l localization, while t h e me thods a r e secondary. The car ry ing-out

of all t h e techniques is fundamenta l .

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Instituto de Neurocirurgia — Hospital São Francisco — Pôrto Alegre, Rio Grande do Sul — Brasil.