ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS · asociadas (ej. VIH y hepatitis C y B) (King et al, 2000;...

ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOSORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS

COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS

SECRETARÍA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS, WASHINGTON, D.C. 20006

ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL

Carlos Roncero

Servicio de PsiquiatríaHospital Universitario Vall Hebrón

Universidad Autónoma de Barcelona, España

PRIMER FORO INTERREGIONAL DE CIUDADES EU-LAC:POLITICAS PUBLICAS EN TRATAMIENTO DE DROGASDel 2 al 5 abril de 2008Santo Domingo, República Dominicana

OEA/Ser.L/XIV.4CICAD/EULAC/doc.66pp/082 abril 2008Original: español

ABORDAJE DE

PATOLOGÍA DUALI Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en

tratamiento de drogas. Santo Domingo

Carlos RonceroCAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.

Hospital Universitario Vall HebrónUniversidad Autónoma de Barcelona

[email protected]

mailto:[email protected]

PATOLOGIA DUAL

• ¿Qué es la Patología Dual ?

• Importancia

• Tratamiento

• Red Asistencial

Conductas Adictivas

+

Patología Psiquiátrica

PATOLOGIA DUAL

• TRASTORNO COMORBIDO

• TRASTORNO DUAL

• DIAGNOSTICO DUAL

• PATOLOGIA DUAL

SINONIMOS DE PATOLOGIA DUAL

Sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que puede llegar a producir alteraciones del comportamiento.

Incluye: - DROGAS HABITUALES - MEDICAMENTOS- SUSTANCIAS DE USO DOMÉSTICO

DROGA

Habitualmente es sinónimo de sustancia psicoactiva que es capaz de generar abuso y dependencia, tiene un efecto dañino.

Si la sustancia es prescrita se denomina fármaco o medicamento

DROGA

DROGAS

• Alcohol

• Opiáceos

• Cocaína

• D. Síntesis

• Cannabis

• Alucinógenos

• Volátiles

• etc.

PATOLOGIA DUAL PSICOSIS

DEPRESION

ANSIEDAD

T. SOMATOFORMOS

T. FACTICIO

T. DISOCIATIVO

T. SEXUAL

T. ALIMENTARIO

T. ADAPTATIVO

T. PERSONALIDAD

T. C. IMPULSOS

XANTINAS

NICOTIN

A

ALUCINOGENOS

ANFETAMINAS

OPIACEOS

ALCOHOL

COCAINA

CANNABIS

INHALANTES

MISCELANEA

• Aumento de las politoxicomanías

• Evolución de la pandemia de SIDA

• Cambios en las vías de administración y en las conductas de riesgo

• Progresiva importancia de la Patología Dual

• Cambio en los patrones de consumo

LAS DROGODEPENDENCIASen la últimas décadas

MARCO CLINICO

• Cambio en los patrones de consumo• Disminución vía intravenosa (No

eliminación).• Aumento consumo de cocaína

psicoestimulantes. • Banalización consumo de CNN: adolescentes • Popularización de nuevas drogas: síntesis,

ketamina...

LAS DROGODEPENDENCIASen la últimas décadas II

MARCO CLINICO

PATOLOGIA DUAL


• Importancia

• Tratamiento

• Red Asistencial

• EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEYECA (Regier et al. 1984, 1990)

• NATIONAL COMORBIDITY SURVEYNCS (Kessler et al., 1994)

• NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATIONNCS – R (Kessler et al., 2003)

• NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEYNLAES (Grant y Pickering, 1996)

• NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS

NESARC (Compton et al., 2004)

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

PATOLOGIA DUAL

ECA

1980 - 1984

20.219

5 PoblacionesUSA

> 18 años

NCS

1990 - 1992

8.098

GeneralUSA

15 – 54 años

NLAES

1991-1992

42.862

GeneralUSA

> 18 años

Años

Muestra

Ámbito

Edad

NESARC

2001-2002

43.093

GeneralUSA

> 18 años

NCS - R

2001 - 2002

9.090

GeneralUSA

> 18 años

CriteriosDiagnósticos

Instrumentos

Organismos

NCS

DSM - III R

UM - CIDIComposite

InternationalDiagnosticInterviewUniversityMichigan

N I M H

NLAES

DSM - IV

AUDADISAlcohol

UseDisorders

andAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule

N I A A A

ECA

DSM - III

DISDiagnosticInterviewSchedule

N I M H

NESARC

DSM - IV

AUDADISAlcohol

UseDisorders

andAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule

(DSM-IV version)

N I A A A

NCS - R

DSM - IV

CIDI – QIDS-SRComposite

InternationalDiagnosticInterview

QuickInventory

SumptomatologiaSelf-Report

N I M H

NCS

+

+

+

NLAES

+

ECA

+

+

+

Patología Psicótica

Patología Afectiva

PatologíaAnsiosa

PATOLOGIA DUALANCIANOS

PATOLOGIA DUALCLÍNICA

• Curso más tórpido

• Episodos de violencia


• Retrasan el diagnóstico

• Empeora el pronóstico


• Relación con abandono del tratamiento

• Ineficacia de los fármacos• Más gasto sanitario

DIFICULTADES CLÍNICAS EN PATOLOGIA DUAL

Dificultades diagnósticasElevada gravedad psicopatológica y médica Elevada gravedad socialModificación del curso de la dependénciaComplejidad terapéutica

PATOLOGIA DUAL

• -La identificación fiable y válida de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos es problemática

• -Los efectos de las drogas mimetizan otros trastornos mentales

-Síndrome versus Trastorno (no hay marcadors biológico• Criterios diagnósticos poco específicos para realizar el

diagnóstico

Diagnóstico

§ Major nº de urgencias psiquíatricas (Curran et al, 2003; Martín-Santos et al, 2005)

§ Major nº de ingresos psiquíatrics (Lambert et al, 2003)

§ Elevada prevalencia de suicidio(Oyefeso et al, 1999; Appleby, 2000; Aharonovich et al, 2002)

§ Mayor nº de conductas de riesgo y de infeciones asociadas (ej. VIH y hepatitis C y B) (King et al, 2000; Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001)

§ Elevada gravedad psicopatológica y médica

Importancia Clínica

PATOLOGIA DUAL

1. Major tasa paro y marginación (Caton et al, 1994, Vazquez et al, 1997)

§ Major nº de conductas violentas y criminales (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991)

Importancia Social

PATOLOGIA DUAL

PATOLOGIA DUAL


• Importancia

• Tratamiento

• Red Asistencial

• Psicoterapia

• Psicofarmacología

• Recursos Sociales

PATOLOGIA DUAL

• Tratamiento Seriado

• Tratamiento Paralelo

• Tratamiento Integrado

PATOLOGIA DUAL

• El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias

• Se realiza un abordaje de una parte del trastorno y se remite al otro servicio

EN SERIE

ABORDAJE PACIENTEPATOLOGIA DUAL

• El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias

• Desde cada servicio se aborda una parte del trastorno

• Se intenta coordinar la atención

EN PARALELO


• Se aborda al paciente desde un único equipo terapéutico

• Se aborda el consumo de sustancias y los otros trastornos psicopatológicos

INTEGRADO


SITUACION INTERNACIONAL

• El paciente recibe instrucciones no contradictorias

• Se integra el proceso de recaída de la adicción, psicosis, afectivos y su influencia mutua

• Se disminuye la posibilidad de mal uso de psicofármacos: sobreuso o abandonos

PROGRAMAS INTEGRADOSVENTAJAS I

• Mejor pronóstico: recaídas y estabilizaciónVENTAJAS II

PROGRAMAS INTEGRADOS

• Seguimiento largo, mejoría relacionada con el tiempo de seguimiento

VENTAJAS III


• Necesidad de tener unas condiciones mínimas: logística, espacio físico, seguridad

• Equipo terapéutico integrado y formados: médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermería, asistencia social

• Programas más largos e intensos

DIFICULTADES


• Aparentemente no superiores

• Realmente estudios que señalan que ahorra

GASTO ECONOMICO


Journal of Substance Abuse & Misuse. 35(12-14):2061-2093; 2000


TIPO PROGRAMA

1. Psicoterapia individual:- Dinámica.- Cognitivo - conductual.- Terapia motivacional.- Terapia basada en el

“manejo de contingencias”.- Terapia incentiva, etc

PSICOTERAPIA

PATOLOGIA DUAL

2. Terapia familiar.

3. Terapia grupal.

4. Grupo de autoayuda.- Con profesionales sanitarios.- Sin profesionales sanitarios.

(A.A., N.A., J.A., etc.)

PSICOTERAPIA

PATOLOGIA DUAL

• Muchos médicos evitan administrar psicofármacosa enfermos toxicómanos debido a :

- Interacciones medicamentosas.

- Psicofármacos inefectivos debido a las “drogas”.

- La psicopatología es drogoinducida.

- Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos.

FARMACOTERAPIA

DIFICULTADES TERAPEUTICAS

Casas, 2000

– Los psicofármacos “clásicos” son muy mal tolerados.

FARMACOTERAPIA

• Situación actual de los tratamientos psicofarmacolóogicos en Patología Dual :

– No existe suficiente literatura totalmente contrastada para poder proponer pautas de actuación psicofarmacológica en patología dual.


– La mayoría de los estudios indican una clara mejoría para la sintomatología psiquiátrica y un efecto moderado sobre la drogodependencia.

– Los estudios centrados en el control del cravingno son concluyentes.

FARMACOTERAPIA


– Los nuevos psicofármacos parecen mejorar la aceptación de la medicación, por presentar mejor perfil de efectos secundarios.

FARMACOTERAPIA


• Neurolépticos clásicos• Antipsicóticos atípicos

TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS

• Antidepresivos clásicos• Nuevos antidepresivos

• Ansiolíticos• Normotimizantes

PATOLOGIA DUAL

DROGAS COMO PSICOFARMACOS

• Metadona en psicosis

• Buprenorfina en psicosis

• Anfetaminas en psicosis

• Buprenorfina en depresión mayor

• Anfetaminas en depresión mayor

• Nicotina en depresión mayor

• etc.

• DUDAS SOBRE INDICACIONES

TRATAMIENTOS

• CAMBIOS EN SUSTANCIAS:Interacciones

• EFICACIA

PATOLOGIA DUAL

PATOLOGIA DUAL


• Importancia

• Tratamiento

• Red Asistencial

• Centros de Atenció i Seguiment (CAS)

• Unitadades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)

• Unidades de Patologia Dual (UPD)

• Comunidades Terapéuticas (CT)

• Centros de integración social: centros de dia y pisos de

reinserción

Red de atención a las drogodependencias

Red de atención a las drogodependenciasBARCELONA

U.H.D.Unidades: 11

Cama: 64

CAS14 C.T.

Unidades: 22Plazas: 342

Unidades de Patologia Dual: 5Unidad de crisis: 1

Centros integración social:30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria111 Plazas de pisos

Calor y café: 12 (5 salas de consumo)Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo)Trebajo de calle: 6

Red de atención a las drogodependenciasCATALUÑA

U.H.D.Unidades: 11

Cama: 64

CAS64

C.T.Unidades: 22Plazas: 342

Unidades de Patologia Dual: 5Unidad de crisis: 1

Centros integración social:30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria111 Plazas de pisos

Calor y café: 12 (5 salas de consumo)Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo)Trebajo de calle: 6

Centros ambulatorios (CAS)

• Atienden las demandes especializades de pacientes

drogodependientes y de las famílias

Características

• Aceso directo

• Equipo multidisciplinar

• Tractamiento integral de las drogodependencias


• Atienden las demandes especializadas de pacientes

drogodependientes y de las famílias

Características

• Aceso directo

• Equipo multidisciplinar

• Tractamiento integral de las drogodependencias

• Experiencias de programas de patología dual

EQUIPO BÁSICO

• Psiquiatra o médico formado en psiquiatría

• Psicólogo

• Trabajador social

• Enfermeros


EQUIPO COMPLETO

• Psiquíatras

• Médicos generales formados en drogodependencias

• Psicólogos

• Trabajadores social

• Enfermeros y auxiliar de enfermería

• Educadores social

• Psiquíatras-Psicologos en formación

• Otros: antropólogos,pedagogos

• Alumnos de pregrado:

medicina, psicologia, enfermería, trabajo social...


• Desintoxicaciones de drogas legales e ilegales

• Programas de mantenimiento:

Metadona, Naltrexona, Interdictores de alcohol...

• Programas de patología dual

• Programas de abuso de medicamentos

• Terapias Psicológicas individuales y grupales

• Programas de promoción de la salud

• Programas de reducción de daños

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO


Organigrama CAS Vall Hebrón.

CAS

Reducción Daños REDAN

DrogasSíntesisOpiáceosCNNCocaínaOH DualFármacos

PMAPMMIntercambioJeringuillas

Café/calor

Salavenopunción

BZPAnalgésicosTG General

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)

• Unidades de corta estancia que atienden pacientes

que requieren tratamiento en regimen de ingreso

• Derivación: a través de los CAS

• Hospital del Mar• Hospital de la Santa Creu i

Sant Pau• Hospital Clínic i Provincial de

Barcelona• Hospital Universitari Vall

d’Hebron • Hospital Universitari Germans

Trias i Pujol • Hospital de Bellvitge Prínceps

d’Espanya

• Consorci Hospitalari del Parc Taulí

• Hospital Mútua de Terrassa

• Hospital Provincial de Santa Maria

• Hospital Provincial de Santa Caterina

• Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)

UNIDADES HOSPITALARIAS PATOLOGIA DUAL

Diagnóstico concomitante de :

– TMG, principalmente esquizofrenias,bipolar...

– Toxicomania activa, incluyendo pacientes en PMM

– Trastorno de conducta: Conductas compulsivas riesgo

auto/heteroagresivo

Circuito BARCELONA

Unitadades de Patologia

Dual

• Unides de ingreso de Agudos• Centro de Salud Mental

•UHD •CAS •Comunidad Terapéutica

RED SALUD MENTAL RED DROGODEPENDENCIAS

– UPD de Hospital del Mar– UPD de Martorell– UPD Benito Menni– UPD de Emili Mira– UPD de Reus– UPD de l’IAS de girona

UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)

OJO!!! Pendents de confirmar

UNIDADES AMBULATORIAS PATOLOGIA DUAL

– Se atiende la patología dual, en la Red

drogodependencias.

– Poco estructurado

– Dificultades en el encaje en la red asistencial

Protocolo asistencial (I)Vall Hebrón

• Derivación + Primera visita.

• Evaluación: 1- Psiquiatra 2- Psicólogo3- Enfermería4- Trabajadora Social

Protocolo asistencial (II)Vall Hebrón

TRATAMIENTO• Psicoeducación –enfermería: educación para

la salud (hábitos higíénico- dietéticos).

• Psicólogo –Psicoeducación: conciencia de enfermedad y adherencia.

• Terapias de grupo (Cannabis).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS, TEA...

• TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR, T.DEPRESIVO MAYOR

• TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC

www.cipd2008.com

http://www.cipd2008.com

ABORDAJE DE

PATOLOGÍA DUALI Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en

tratamiento de drogas. Santo Domingo

Carlos RonceroCAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.

Hospital Universitario Vall HebrónUniversidad Autónoma de Barcelona

[email protected]

mailto:[email protected]

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