B U T L L E T ÍORGANITZACIÓ CATALANA DE TRASPLANTAMENTS. SERVEI CATALÀ DE LA SALUT

SOCIETAT CATALANA DE TRASPLANTAMENT

NÚMERO 22 DICIEMBRE 2002

Nuevos procedimientos en trasplantesLos trasplantes de órganos sólidos representan procedimientos tera-péuticos de probada eficacia y gran dinamismo. Profundos y notablescambios producidos en aspectos técnicos, tecnológicos y farmacoló-gicos durante los últimos veinte años han condicionado una notablemejoría en los resultados obtenidos y su definitiva consolidacióncomo opción terapéutica. Cuando podría pensarse que en este cam-po los cambios iban a disminuir, dos diferentes procedimientos sur-gen en nuestro medio con inusitada fuerza: el trasplante intestinal(TI) y la nefrectomía laparoscópica del donante vivo de riñón(NLDV). El TI ha tenido un desarrollo mucho más limitado queotros trasplantes de órganos sólidos. Durante muchos años su evolu-ción ha estado condicionada por las características especiales delintestino, la posibilidad de disponer de un método artificial de nutri-ción de probada eficacia y el hecho de ser un tipo de trasplante que,en ausencia de buenos resultados, salvo en casos excepcionales, noposee la característica de “trasplante vital”. Durante esta larga “trave-sía del desierto”, de la que el autor de este editorial ha sido un cons-tante seguidor durante doce años en diferentes Centros con acredita-da experiencia en este campo, se han producido importantes y varia-das innovaciones. Avances en la estrategia terapéutica inmunosupre-sora y la profilaxis infecciosa, así como un mejor conocimiento de lasalteraciones anatomopatológicas del injerto, han permitido que el TIse haya podido consolidar en el último lustro de la década de losnoventa. No deja de ser paradójico que muchos de estos avances sehayan podido conseguir a expensas de procedimientos alternativosterapéuticos de una mayor complejidad técnica, como el trasplantemultivisceral y el trasplante hepatointestinal. Por su parte, con laNLDV se incorpora al campo del trasplante una nueva vía de abor-daje, utilizada con asiduidad para diferentes procedimientos quirúr-gicos, cuyo objetivo es mejorar los resultados en términos de obten-ción de una menor morbilidad y un mayor confort para el paciente.Cabe destacar que sólo puede accederse a esta técnica tras superartotalmente la curva de aprendizaje precisa en cualquier inicio quirúr-gico con otros procedimientos laparoscópicos de menor compleji-dad. Por razones éticas y profesionales, la realización de la cirugía enuna “persona sana” obliga a extremar las medidas de prudencia. Otroaspecto importante a destacar es la incorporación de criterios demedicina moderna a una actividad quirúrgica. Es difícil de entenderque procedimientos de estas características no sean realizados porequipos multidisciplinarios mixtos en los que se incorporen cirujanoscon amplia experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y cirugía detrasplantes de órganos. La comunidad médica nacional debe felici-tarse por estas dos brillantes aportaciones a la actividad trasplantado-ra que manifiestan una vez más la gran vitalidad que sigue teniendoeste campo en nuestro sector sanitario.

Dr. Emilio Vicente, Hospital Ramón y Cajal, Madrid

EDITORIAL

Premio al mejor artículosobre trasplante FCT 2001Resumen del trabajo

Pág. 11

Adjudicación de Becaspara investigación y Premios de la FCTPág. 15

Proyecto INTERCATT 2002

Pág. 16

TEMA A REVISIÓNTrasplante intestinal

en pediatría ................................ 2

Nefrectomía laparoscópica del

donante vivo de riñón .............. 7

PREMI FCT 2001Influencia de la masa renal en el

desarrollo de insuficiencia renal

crónica después de isquemia

caliente prolongada .............. 11

ACTUALIDADAdjudicación Becas de la FCT

para la Investigación - 2003 .... 15

Adjudicación Premio a la mejor

ponencia sobre trasplante ...... 15

Adjudicación Premio de la FCT

al mejor artículo publicado

sobre trasplante ...................... 15

OCATTProyecto INTERCATT 2002 .... 16

Jornadas de Coordinadores

de Vic ........................................ 16

Actividad de donación

y trasplante en Cataluña ........ 16

SUMARIO

INTRODUCCIÓNEl intestino es un órgano de una extraordinaria com-plejidad y con múltiples funciones –digestión, secre-ción, absorción y motilidad– que posee numerosascaracterísticas específicas, como la presencia de unamicroflora intraluminal abundante, fuente potencialde infecciones, así como una gran cantidad de célulasinmunocompetentes que lo convierten en un auténti-co órgano linfoide. Estas razones, junto a los progre-sos obtenidos con la nutrición parenteral (NP) en lasdos últimas décadas, motivaron una pérdida de inte-rés por el trasplante intestinal (TI), procedimientocuyo desarrollo no ha sido paralelo al experimentadopor otros trasplantes de órganos sólidos.Hasta el 31 de mayo de 2001 (última actualización delRegistro Internacional de Trasplante Intestinal, datosno publicados) sólo se habían realizado en todo el

mundo un total de 696 TI en 656pacientes, siendo 55 los hospitalescon experiencia en el procedimiento.Entre las razones de la escasa divulga-ción del TI deben ser destacados lamayor morbilidad y mortalidad res-pecto a otros trasplantes de órganossólidos, así como los buenos resulta-dos que se obtienen con la nutriciónparenteral en el tratamiento del fallointestinal. Por ello, actualmente laindicación de TI se limita a casos defallo intestinal en los que la NP haalcanzado sus limitaciones, bien

porque sea difícil de administrar (pérdida de accesosvenosos profundos) o porque produzca complicacio-nes serias que la contraindican. Estas circunstancias seproducen con mayor frecuencia en la edad pediátri-ca, por lo que el TI, a pesar de no ser una técnicaexclusiva del niño, es en la Pediatría donde más razóntiene de ser y donde más se justifica; el carácter de“tratamiento curativo” que posee el TI, lo hace porotra parte especialmente indicado en el niño, dada sumayor esperanza de vida. La experiencia actual conTI en el niño es muy superior a la del adulto(426/696 TI en niños, equivalente al 61% del total).

CAUSAS DE FALLO INTESTINAL EN EL NIÑOSe usa el término de fallo intestinal (FI) para descri-bir el estado de incapacidad del tracto gastrointesti-nal para cubrir las necesidades corporales de líqui-dos y nutrientes en cantidad suficiente que impidala deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos ymalnutrición progresiva.La causa más frecuente de FI en el niño es el síndro-me de intestino corto (SIC), definido como los signos,síntomas y complicaciones asociados a una superficieabsortiva y funcional intestinal inadecuada. El SICpuede ser congénito o secundario a resecciones qui-rúrgicas. La capacidad de adaptación del intestinoresidual en el niño (especialmente en recién nacidos yprematuros) es superior a la del adulto, y cerca del90% de los niños con SIC pueden conseguir autono-mía digestiva completa. Recién nacidos con sólo 15cm de intestino delgado residual pueden completar laadaptación intestinal si conservan la válvula ileocecal.Más allá del periodo neonatal, se requieren al menos40 cm de intestino delgado para conseguirlo. Factoresque influyen son la capacidad funcional del intestinoresidual (mermada en casos de sufrimiento de lamucosa como la enterocolitis necrotizante y la enfer-medad de Crohn) y el sobrecrecimiento bacteriano.Las causas funcionales de FI en el niño incluyen tras-tornos motores y enfermedades de la mucosa intesti-nal. Entre las primeras, la enfermedad de Hirchsprungextensa y la seudoobstrucción idiopática crónica intes-tinal (CIPOS, de chronic intestinal pseudoobstructionsyndrome) son las causas mas frecuentes. El niño conenfermedad de Hirchsprung extensa se comporta

Trasplante intestinal en pediatríaEl trasplante intestinal es un procedimiento terapéutico

todavía novedoso y la experiencia acumulada en supráctica aún es escasa, siendo especialmente utilizado en

la edad pediátrica. En este artículo se revisa el estadoactual del trasplante intestinal pediátrico y se muestra la

experiencia y los resultados con el procedimiento enEspaña, donde se ofrece como alternativa terapéutica al

fallo intestinal desde 1999.

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Intestino corto 62%

Gastrosquisis 21%

Vólvulo intestinal 18%

Enterocolitis necrotizante 12%

Atresia Intestinal 7%

Otros 4%

Diarreas

Enfermedad de inclusióna microvellosidades 6%

Malabsorción, otras causas 4%

Trastornos de motilidad 18%

Seudoobstrucción idiopática 9%

Aganglionismo/Hirchsprung 7%

Otros trastornos motilidad 2%

Miscelánea 10%

Retrasplantes 7%

Tumores 1%

Otros 2%

Fuente: Registro Internacional de Trasplante Intestinal

Datos actualizados a 31 de mayo de 2001.

Tabla 1

Indicaciones de trasplanteintestinal

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como un niño con SIC cuyo colon está excluido, porparticipar de la enfermedad; el intestino proximalsano suele presentar además trastornos motores. Porello, cuando la longitud del intestino delgado normal-mente inervado es inferior a 60 cm, las posibilidadesde conseguir autonomía digestiva completa son bajas.El CIPOS es un cuadro heterogéneo en cuanto a suforma de presentación clínica, hallazgos histopatológi-cos, severidad del trastorno motor y pronóstico. Un20-25% de los niños con CIPOS se convierten endependientes crónicos de NP. Entre las enfermedadesde la mucosa intestinal, causantes de diarrea intrata-ble, existen dos cuadros que una vez diagnosticadospermiten asegurar el desarrollo de un FI permanente:la enfermedad de inclusión a microvellosidades y ladisplasia epitelial. En ambos casos se trata de trastor-nos genéticos de comienzo neonatal.El FI, por sí solo, no es indicación inmediata de TI,aunque todos los niños con FI, antes o después,conforme desarrollen complicaciones relacionadascon la administración de NP, serán candidatos alprocedimiento. La Tabla 1 muestra las causas de FIen los niños sometidos a TI en la última actualiza-ción del Registro Internacional de Trasplante Intes-tinal (datos no publicados).

TIPOS DE TRASPLANTE INTESTINALEl TI se practica en clínica bajo tres modalidades téc-nicas: trasplante de intestino aislado (TIA), trasplan-te hepatointestinal (THI) y trasplante multivisceral(TMV), en donde se incluyen tres o más víscerasintraabdominales en el injerto, habitualmente estó-mago, duodeno, páncreas, intestino delgado e híga-do. Actualmente, la modalidad de trasplante hepa-tointestinal más habitual es la del bloque duodeno-páncreas (completo o cabeza de páncreas), intestino ehígado, y aunque persiste la denominación de THI,técnicamente se trata de un TMV (Fig. 1). Este refi-namiento de la técnica del THI tiene como objetivosimplificar la cirugía del implante (el pedículo hepá-tico se trasplanta en bloque y no precisa de anasto-mosis vasculares ni biliar), pero sobre todo para evi-tar la elevada tasa de complicaciones biliares con latécnica tradicional, en la que era preciso restablecer lacontinuidad biliar mediante una hepaticoyeyunosto-mía en la que se debía utilizar intestino trasplantado.El THI y TMV con frecuencia requieren de montajesvasculares complejos para arterializar el injerto, conabordaje aórtico e injertos interpuestos (Fig. 2). En elextremo proximal del intestino trasplantado, el resta-blecimiento de la continuidad intestinal actualmentees la práctica habitual. Con ello se evita el estasis, se dis-minuye la traslocación bacteriana, se permite reinstau-rar precozmente la nutrición por vía enteral y se esti-mula el intestino trasplantado al ponerlo en contactocon las secreciones biliopancreáticas y por el aporte denutrientes. El extremo distal suele exteriorizarse, lo quepermite observar desde fuera la viabilidad del injerto yproporciona una vía de acceso fácil para la toma demuestras para biopsias. Actualmente, el método más

Esquema de trasplante de bloque hígado-intestino: incluyeduodeno (D) y cabeza de páncreas (P). El colédoco del donan-te (flecha) va incluido con el injerto, por lo que no se requierereconstrucción biliar.

Fig. 1

Fig. 2

Reconstrucción arterial en trasplante hepatointestinal. Anasto-mosis de conducto aórtico de donante en continuidad con tron-co celíaco y arteria mesentérica superior del donante a aortasupracelíaca de receptor. AD: Aorta donante. TC: Tronco celía-co de donante. AMS: Arteria mesentérica superior de donante.

adecuado de monitorización del injerto intestinalcorresponde a las endoscopias rutinarias y a demanda

cuando la situación clíni-ca lo requiera, siemprecon toma de biopsias.El colon ya no se incluyeen el injerto como sehizo en los primeroscasos, pues incrementala tasa de complicacionessépticas, ya de por sí fre-cuentes en el TI. Cuan-

do es imprescindible (enfermedad de Hirschsprung,pérdida total del colon), se puede trasplantar el cie-go y parte del colon ascendente.

ESCASEZ DE DONANTES ADECUADOS ALNIÑO DE MUY BAJO PESOEn el ámbito pediátrico, un problema importante esla dificultad para encontrar donantes adecuados alreceptor de muy bajo peso. El problema es especial-mente acuciante en los candidatos a un THI (65% detodos los TI en el niño, de acuerdo a la última actua-lización del Registro Internacional de TI), que habi-tualmente son niños de muy bajo peso, por su cortaedad (el SIC, causa principal de FI, ocurre habitual-mente en el periodo perinatal, y con frecuencia enprematuros de un peso extremadamente bajo) y por lamalnutrición secundaria a la hepatopatía, hacia la queestos niños tienen una especial susceptibilidad. Lacavidad abdominal está poco desarrollada y tiene unacapacidad reducida como consecuencia del SIC neo-natal, lo que obliga a utilizar donantes de un pesomenor al del receptor y limita aun más la escasa dis-ponibilidad de donantes. Consecuencia de lo anterior,el tiempo de espera de los candidatos a THI supera los

10 meses en lista, y la mortalidad pretrasplante en losmenores de 2 años es próxima al 50%, mortalidad quehabitualmente se relaciona con enfermedad hepáticaterminal consecuencia del fracaso progresivo de lafunción hepática mientras aguardan el trasplante.Para evitar esta elevada mortalidad pretrasplante sehan propuesto diversas estrategias, que se exponena continuación:

Referencia precoz de niños con FI que no se mane-jan adecuadamente con NP, sin esperar a que el niñodesarrolle un deterioro físico y nutricional impor-tante. Los criterios de referencia a un Centro de TI son:

• Colestasis mantenida a pesar de medidas terapéuticasadecuadas.

• En niños pequeños, pérdida de dos de las cuatro víascentrales habituales (dos yugulares internas, dos subcla-vias). En niños mayores, pérdida de tres de las seis víascentrales habituales (las anteriores más las femorales).Trombosis de la vena cava superior a cualquier edad.

• Niños por debajo de 2 desviaciones típicas de peso ytalla a la correspondiente por su edad (corregida a laedad gestacional en prematuros).

• Niños con episodios recurrentes de sepsis.

• Niños con pérdidas por heces intratables.

• Niños que no pueden entrar en programas de nutri-ción parenteral domiciliaria.

• Niños con intestino ultracorto, en los que las posibi-lidades de adaptación son nulas.

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La causa más frecuente de fallo intestinal en el niño

y principal indicación del trasplante intestinal

es el síndrome de intestinocorto (SIC).

A: Injerto de bloque hígado-intestino. B: se han resecado los segmentos laterales del lóbulo hepático derecho.

Fig. 3

• Niños con mala calidad de vida pese a no haber desa-rrollado complicaciones graves relacionadas con laadministración de NP.

Uso de estrategias quirúrgicas destinadas a incre-mentar las posibilidades de acceso al trasplante.Hasta el momento se han utilizado las siguientes:

• Reducciones hepáticas ex vivo. Se ha utilizado tantoel lóbulo derecho como el izquierdo (Fig. 3) y permiteutilizar donantes de un peso hasta 4 veces el del recep-tor. Eventualmente, tras la revascularización se puedeademás resecar una porción de intestino medio si exis-tiera problema de espacio.

• Trasplante secuencial: usando cualquiera de las técnicasalternativas de trasplante hepático (reducción, biparti-ción o split, donante vivo), se trasplanta primero el híga-

do (el tiempo de espera en lista es mucho menor). Conello, la función hepática se normalizaría temporalmente,mejoraría el estado nutri-cional del niño (que gana-ría, por tanto, peso) y sepodría realizar un TIAunos meses más tarde, sinla urgencia habitual en loscandidatos a THI determi-nada por la situación de unhígado que falla.

• Trasplante simultáneo deambos órganos por sepa-rado, técnica que ha sido propuesta por Tzakis y cols.

• Trasplante hepático seguido de desdoblamiento yelongación intestinal. Esta técnica, usada por de Ville

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Trasplante intestinal: causas de muerteCausas de muertes

Causa Nº casos Causa Nº casosSepsis 166 Fallo hepático 7

Rechazo 33 Fallo multiorgánico 5

Linfoma 26 Trombosis/hemorragia 5

Causas técnicas 26 Fallo renal 4

Respiratorias 22 Pancreatitis 3

Cerebrales 12 Hepatitis C 2

Cardíacas 9 Otras 19

Fuente: Registro Internacional de Trasplante IntestinalDatos actualizados a 31 de mayo de 2001 (incluye todos los TI, adultos y niños).

El TI se practica bajo tresmodalidades técnicas:trasplante de intestino aislado(TIA), trasplantehepatointestinal (THI) ytrasplante multivisceral(TMV).

Injerto procedente de donante neonatal para trasplante hepatointestinal (caso de experiencia personal).

Fig. 4

Tabla 2

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de Goyet y cols. en un caso, está indicada en niños conFI por SIC que, por la longitud de intestino residual,podrían completar la adaptación intestinal si dispusie-ran de tiempo, y en los que el principal factor limitan-te es el deterioro de la función hepática.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIOLa inmunosupresión se realiza con cuádruple terapiacon tacrolimus, esteroides, anticuerpos monoclonalesanti-receptores de interleucina 2 y azatioprina o mico-fenolato mofetilo. Recientemente se está utilizando larapamicina como inductor de inmunosupresión en sus-titución de azatioprina. Los episodios de rechazo se tra-tan con bolos de esteroides y, en caso de rechazo corti-corresistente, las opciones son el micofenolato mofetiloo los anticuerpos monoclonales anti-CD3 (OKT3).El uso de antibióticos sistémicos, incluidos antifúngi-cos, es necesario debido a la colonización del intestinopor gérmenes, el incremento de la traslocación bacte-riana secundaria al daño de preservación, rechazo,estasis, etc., y al hecho de que generalmente estosenfermos son portadores de catéteres centrales. El usode antivirales (ganciclovir intravenoso seguido de aci-clovir o ganciclovir oral) también es recomendable, asícomo la descontaminación selectiva intestinal duran-te los tres primeros meses postrasplante.

RESULTADOSAunque los resultados del TI mejoran progresiva-mente, se trata de un procedimiento todavía penali-zado con una elevada morbilidad y mortalidad.

Ciertas peculiaridades anatómicas y fisiológicas deltracto gastrointestinal, entre las que destacan la grancarga antigénica que supone el aloinjerto intestinaly el hecho de que sea un órgano que incluso en con-diciones normales está colonizado por gérmenes,son las responsables de estos peores resultados, si secomparan con los correspondientes a otros trasplan-tes de órganos sólidos, especialmente el trasplantehepático. Como consecuencia de lo anterior, lascomplicaciones inmunológicas e infecciosas sonmucho más frecuentes en el TI, siendo además habi-tual la asociación de ambos fenómenos, pues losepisodios de rechazo rompen la integridad de lapared intestinal y facilitan el paso de microorganis-mos a través del intestino (traslocación bacteriana).La Tabla 2 muestra las principales causas de muerteen el TI, según el Registro Internacional de TI, enlas que destacan como primera causa la sepsis, gene-ralmente asociada a episodio previo de rechazo.Un 75% de los pacientes que sobreviven al proce-dimiento consiguen autonomía digestiva completay quedan libres de NP. La calidad de vida, estudia-da recientemente por Sudan, es buena, aunquepoco se sabe de la evolución a largo plazo de lossupervivientes.

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EXPERIENCIA EN ESPAÑA

Desde julio de 1997 se han evaluado en el Hospital Universitario La Paz (único Hospital quehasta el momento tiene experiencia clínica en España con el procedimiento), 30 niños conFI potenciales candidatos al TI. De ellos, 14 fueron incluidos como candidatos: 8 a THI, 4 aTIA y 2 a TMV. Dos de los incluidos inicialmente para TIA fueron posteriormente pasados acandidatos a THI por progresión de la fibrosis hepática. Las causas de FI fueron SIC en 10(4 por vólvulo, 3 por enterocolitis necrotizante, 2 por atresia y 1 por isquemia intestinal), tras-tornos de motilidad en 2 (1 Hirschsprung extenso y 1 CIPOS) y diarreas en 2. Las medianasde edad y de peso fueron de 0,9 años y 6,6 kg, respectivamente.Cinco niños han sido trasplantados hasta el momento (3 THI, 2 TIA), con un tiempo de evo-lución que oscila entre los 33 meses y 1 mes. Los 5 niños están actualmente vivos, 4 conautonomía digestiva completa y libres de NP. En una niña sometida a TIA se hubo de extir-par el injerto intestinal por rechazo agudo exfoliativo para evitar la muerte por sepsis. Unaniña desarrolló a los 6 meses del trasplante un trastorno linfoproliferativo (linfoma de célulasB) relacionado con primoinfección por virus de Epstein Barr. Fue tratada con retirada deinmunosupresión y monoquimioterapia de baja dosis, y está en remisión tras 18 meses deevolución. En uno de los THI se procedió a hepatectomía ex vivo del lóbulo derecho por des-proporción entre peso de donante (12,5 kg) y peso del receptor (7 kg). En un niño de 4,5 kgsometido a THI se utilizaron órganos de un donante neonatal (Fig. 4), y un niño candidato aTHI ha recibido un segmento lateral izquierdo de hígado procedente de su madre (trasplan-te de donante vivo) y se ha incluido en lista para TIA.La mortalidad pretrasplante ocurrió en 3 casos, todos en candidatos a THI con SIC y enniños de muy bajo peso (4,5 kg, 5,2 kg y 5,7 kg). El tiempo de espera fue de 315 días demedia. La mortalidad es superior si se considera que otros 3 niños, referidos de otros Cen-tros, fallecieron al poco de ingresar, antes de que se pudieran solucionar los graves proble-mas agudos que presentaban, y antes de ser incluidos por tanto como candidatos a TI.

Manuel López SantamaríaUnidad de Trasplantes DigestivosDepartamento de Cirugía PediátricaHospital Universitario La Paz, Madrid

TRASPLANTE RENAL CON DONANTE VIVOEl trasplante renal con donante vivo(TRDV) es la mejor opción terapéu-tica de la insuficiencia renal terminal(IRT), y aunque en nuestro país hasido una opción poco utilizada, hoyse revela como la mayor fuentepotencial de órganos, porque la dona-ción de cadáver, incluso desde las altastasas de donación nacionales, es insu-ficiente como fuente única de órga-nos para continuar disminuyendo laslistas de espera para trasplante renal. El trasplante renal con donante vivoofrece múltiples ventajas con respec-to a la donación de cadáver (Tabla 1). Por un lado, lasupervivencia del injerto a corto, medio y largo plazoes superior a la del trasplantecon donante cadáver. Porotro, la supervivencia delreceptor también es superior.La realización programadadel trasplante, de formasimultánea con la nefrecto-mía, permite optimizar lascondiciones de donante yreceptor, así como disminuiral mínimo el tiempo deisquemia y, con ello, el dañosecundario a los fenómenosde isquemia-reperfusión. Cabe destacar que la función inicial de los injertos dedonante vivo es mejor, puesto que se obtiene un 90%

de buena función inicial sin necesidad de diálisis fren-te al 75% de media en los trasplantes de donante cadá-

ver. La función retrasada delinjerto después del trasplantees un reconocido factor pro-nóstico negativo para lasupervivencia del injerto.Otro factor a tener en cuentaes que la incidencia de recha-zo después del trasplanterenal de vivo es menor, con loque se reducen las necesida-des de fármacos para la pre-vención del rechazo. Por últi-mo, el trasplante renal condonante vivo elimina la espe-

ra y puede realizarse de forma programada, inclusoantes de la entrada en diálisis.

Nefrectomía laparoscópicadel donante vivo de riñónLa nefrectomía laparoscópica se considera hoy en día latécnica de elección para la extracción del riñón destinadoa trasplante procedente del donante vivo, puesto quecomporta menores molestias y tiene una menormorbilidad en el postoperatorio que la nefrectomíaabierta. En este artículo se abordan las principalescaracterísticas y el estado actual de esta técnica joven ytodavía en evolución.

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El trasplante renal condonante vivo ofrece losmejores resultados alpaciente en insuficienciarenal terminal y es hoy unafuente de órganos crecientegracias a las nuevas técnicasmínimamente invasivas de lanefrectomía del donante.

Ventajas del trasplante renal con donante vivo:

• Superior supervivencia del injerto a corto, medio y largo plazo con respecto a la deltrasplante con donante cadáver.

• Superior supervivencia del receptor.

• La realización programada del trasplante, de forma simultánea con la nefrectomía,permite optimizar las condiciones de donante y receptor, así como disminuir al mínimoel tiempo de isquemia y, con ello, el daño secundario a los fenómenos de isquemia-reperfusión.

• La función inicial de los injertos de donante vivo es mejor: 90% de buena función ini-cial sin necesidad de diálisis, frente al 75% de media en los trasplantes de donantecadáver (la función retrasada del injerto después del trasplante es un reconocido fac-tor pronóstico negativo para la supervivencia del injerto).

• Menor incidencia de rechazo después del trasplante renal de vivo y, por ello, meno-res necesidades de fármacos para la prevención del rechazo.

• Eliminación de la espera, pues puede realizarse de forma programada incluso antesde la entrada en diálisis.

Tabla 1

Además, es también beneficioso para la sociedad, paralos otros enfermos renales: por un lado, porque contri-buye a disminuir las listas de espera (el receptor sale dela lista sin necesidad de un órgano de cadáver y previsi-blemente tendrá un injerto funcionando durante untiempo más prolongado); por otro, porque tiene unmenor coste (tanto por procedimiento como por con-sumo de fármacos).

NEFRECTOMÍA DELDONANTE VIVOLas secuelas de la nefrectomíaen el donante vivo han sidoampliamente estudiadas a lolargo de los últimos 50 años.Se conoce que la nefrectomíaen una persona sana no pro-duce insuficiencia renal con eltiempo ni altera la esperanza de vida de los donantes.No obstante, para garantizar estas premisas es precisorealizar una evaluación del donante potencial exhausti-va que sirva para determinar el estado de la salud deldonante y de su función renal global y la de cada unode los riñones por separado (el donante mantendrásiempre el mejor de sus riñones en caso de funcióndesigual o anomalías leves, como quistes), así comopara establecer los riesgos de la cirugía. Como muestrade la importancia de la evaluación previa del donantepara garantizar al máximo su seguridad, cabe destacarque una tercera parte de los donantes potenciales nopueden efectivamente ser donantes por presentar ano-malías en la evaluación que contraindican la donación. La nefrectomía del donante vivo es una cirugía mayor ytiene unos riesgos asociados, riesgos que son pequeñospor realizarse en una persona sana pero inevitables, fun-damentalmente riesgos de morbilidad quirúrgica (dolor,

problemas de la herida, infección, complicaciones anes-tésicas, etc.). Sin embargo, la aplicación de las nuevastécnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ha dismi-nuido notablemente la morbilidad de la nefrectomía deldonante vivo y ha acortado el periodo de recuperacióndespués de la cirugía, eliminando muchas de las reti-cencias de los donantes contra la operación y aumen-tando el número de personas dispuestas a ser donantes.

En conclusión, el TRDV, queofrece los mejores resultadosal paciente en insuficienciarenal terminal, es hoy unafuente de órganos crecientegracias a las nuevas técnicasmínimamente invasivas de lanefrectomía del donante quepermiten disminuir la morbi-lidad de la cirugía aumentan-

do con ello el número de donantes potenciales.

NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DEL DONANTE VIVOExisten dos abordajes principales para la NLDV: en elabordaje transperitoneal, el más difundido, se accedeal riñón a través de la cavidad abdominal, después deabrir el peritoneo en el espacio parietocólico; en elabordaje retroperitoneal, se accede directamente alespacio perirrenal sin abrir el peritoneo.La operación se realiza llenando con gas el abdomen(neumoperitoneo) o el retroperitoneo, para crear unespacio de trabajo, e insertando en la pared abdo-minal unos trocares a través de los cuales se intro-ducen una óptica y los instrumentos de trabajo; lacirugía se lleva a cabo bajo visión endoscópica.Cuando el riñón está completamente liberado, seabre una incisión pequeña (5-6 cm), generalmente

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La nefrectomía laparoscópicadel donante vivo se estáconvirtiendo en el nuevoestándar, siendo empleada enel 97% de los grandes Centrosde trasplante de los EEUU.

MODALIDADES DE LA NEFRECTOMÍA DEL DONANTE VIVO

Este año se cumple el 50 aniversario de la primera nefrectomía del donante vivo, rea-lizada en París el día de Navidad de 1952: una madre donaba un riñón a su hijo de 22años en situación de insuficiencia renal terminal con la esperanza de salvarle de lamuerte. El trasplante fue un éxito, la función inicial del injerto fue buena y la donantese recuperó bien, aunque un episodio de rechazo precoz condujo a la pérdida del injer-to y, siendo entonces la IRT una enfermedad mortal, a la muerte del receptor. Los tras-plantes renales con donante vivo entre hermanos gemelos idénticos, que eliminabanel problema del rechazo, demostraron en los años 50 que la práctica era viable y die-ron el impulso inicial que permitiría el desarrollo posterior de los trasplantes.Desde entonces, la técnica estándar para extraer el riñón del donante vivo fue lanefrectomía abierta. En los años 90, el desarrollo de la cirugía mínimamente invasivaencontraba su campo ideal de aplicación en el donante vivo, una persona sana que noobtiene un beneficio terapéutico directo de la operación. A la exigencia de seguridadse añadía el deseo de disminuir el dolor en el postoperatorio y la morbilidad, así comode acortar el periodo de recuperación. La primera nefrectomía laparoscópica deldonante vivo (NLDV) se realizó en Baltimore, EEUU, en 1995. Desde entonces, la difu-sión de esta técnica ha sido global y hoy se está convirtiendo en el nuevo estándar(97% de los grandes centros de trasplante de los EEUU).

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sobre el pubis o la zona periumbilical, y se introdu-ce una bolsa desplegable para la extracción. Final-mente, se divide el pedículo vascular, se embolsa elriñón, se lo extrae rápidamente a través de la incisióny se lo perfunde con una solución de conservación. El tiempo medio de cirugía de la NLDV es significati-vamente más largo que el de la cirugía abierta clásica,unas 3 a 5 horas de media frente a las 2-3 horas de lanefrectomía abierta. Sin embargo, el tiempo medio dis-minuye con la experiencia, estabilizándose en alrededorde las 3 horas. El sangrado durante la cirugía es míni-mo, equiparable al de la ciru-gía abierta. El tiempo de isque-mia caliente (tiempo desde laoclusión de la arteria renal has-ta el inicio de la perfusiónextracorpórea) oscila entre 3 y10 minutos, estabilizándose en2-4 minutos tras la curva deaprendizaje, aunque se hancomunicado tiempos más lar-gos en relación con complica-ciones intraoperatorias o malatécnica.

VENTAJAS DE LA NEFRECTOMÍALAPAROSCÓPICA DEL DONANTE VIVOLa nefrectomía laparoscópica ofrece diversas ventajascon respecto a la nefrectomía abierta, entre las que seincluyen las siguientes.

Disminución del dolor y de la morbilidad postope-ratoria. El consumo de analgésicos parenterales, elmejor indicador del dolor postoperatorio, disminuye amenos de la mitad con la NLDV. Las complicacionespostoperatorias son menos frecuentes que con lanefrectomía abierta y en general más leves. Su inciden-cia oscila entre el 4 y el 25% de los casos. Las más fre-cuentes son la retención aguda de orina y las pareste-sias de las zonas del muslo y perineal.

Disminución de la estancia en el hospital. La estan-cia media de los donantes después de la laparoscopiapuede ser tan corta como 24 horas. En un estudio delas Universidades de Georgetown y Rochester, EEUU,

el 80% de los donantes consiguieron estancias inferio-res a 24 horas. En nuestro entorno el/la donante estáen condiciones de alta entre el segundo y el tercer día.

Disminución del periodo de recuperación. LaNLDV tiene un periodo de recuperación después de lacirugía significativamente más corto que el de la cirugíaabierta. El tiempo medio hasta la vuelta al trabajo es de2,5 a 3,5 semanas más rápido. En uno de los estudiosque compararon la recuperación entre ambas técnicas seobservó que la mediana de tiempo necesaria para recu-

perar al 100% el estado pre-vio a la operación (tiemponecesario para que el 50% delos donantes lo consiguiera)era de 33 días para la NLDV,mientras que a las 6 semanasel grupo de cirugía abiertaaún no la había alcanzado.Es interesante la opinión delos donantes sobre su recupe-ración: después de la cirugíaabierta, el 84% de los donan-tes refiere la presencia de efec-tos residuales (acorchamien-

to, molestias, abultamiento de la herida) frente a un18% después de la nefrectomía laparoscópica. Además,el 100% de los donantes del grupo de nefrectomía lapa-roscópica opina que volvería a realizar la cirugía frente asólo el 82% de los del grupo de cirugía abierta.Por último, cabe mencionar que la NLDV tiene mejo-res resultados cosméticos, pues la incisión de extrac-ción queda oculta en la región suprapúbica y las inci-siones de los trocares son pequeñas.

INCONVENIENTES DE LA NEFRECTOMÍALAPAROSCÓPICA DEL DONANTE VIVOCon respecto a los inconvenientes de la nefrectomíalaparoscópica, el principal es su dificultad técnica, uni-da a una curva de aprendizaje prolongada. Se calculaque para superar la curva de aprendizaje hacen faltaentre 30 y 50 casos comenzando desde cero, unos 20 sise aprende en un centro con la técnica establecida. La curva de aprendizaje puede asociarse con complica-ciones intraoperatorias, fundamentalmente lesión de

Entre las ventajas de lanefrectomía laparoscópica deldonante vivo se incluyen ladisminución del dolor y de lamorbilidad postoperatoria, ladisminución de la estancia enel hospital y la disminucióndel período de recuperación.

NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA MANUALMENTE

La nefrectomía laparoscópica asistida manualmente es una variante de la NLDV en laque, mediante un dispositivo, el cirujano introduce una mano dentro del abdomenaprovechando la incisión de extracción.La utilización de la mano aumenta la seguridad del cirujano, pues conservar el tactodurante la cirugía compensa parcialmente la falta de visión tridimensional y permitetambién la identificación de las estructuras vasculares y el control en caso de sangra-do agudo. Sus ventajas principales son la disminución del tiempo de isquemia calien-te y el acortamiento de la curva de aprendizaje. Las desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de una incisión algo mayor, tiemposde recuperación del donante ligeramente superiores y el elevado coste del dispositivo.

órganos vecinos (bazo, hígado e intestino), del propioriñón y de estructuras vasculares durante la disección.La incidencia de estas complicaciones llega hasta el 13%de los casos en algunas series. Aunque inicialmente se especulaba sobre el posible efec-to nocivo del neumoperitoneo y del tiempo de isquemiacaliente en la función renal del injerto, análisis másrecientes demuestran que la laparoscopia no tiene efec-tos nocivos para el riñón y que los resultados de super-vivencia del injerto son iguales a los de las técnicas tradi-cionales. No obstante, el tiempo de isquemia debe ser elmínimo posible y conseguirlodepende de una perfecta coor-dinación entre todos losmiembros del equipo, ya quelos pasos de división de arteriay vena, embolsado del riñón yextracción han de estar perfec-tamente optimizados. Tiem-pos de isquemia caliente superiores a los 10 minutos seasocian con un aumento de la función retrasada delinjerto debido a necrosis tubular aguda.

INTRODUCCIÓN DE LA NEFRECTOMÍALAPAROSCÓPICA EN UN PROGRAMA DETRASPLANTE RENALConsiderando la nefrectomía laparoscópica del donan-te vivo entre las cirugías laparoscópicas más difíciles enUrología, estando asociada a una curva de aprendizajelarga –no siempre exenta de complicaciones– y tratán-dose de una técnica joven, todavía en evolución, la estra-tegia para su introducción en un programa de trasplan-tes tiene una importancia trascendental. Las garantías de seguridad para el donante y el injertoconstituyen un requisito imprescindible, ya que unamala estrategia puede acompañarse de un exceso de

complicaciones durante la curva de aprendizaje e inclu-so de algún fracaso, a nuestro juicio inaceptables.Las condiciones básicas que debe reunir el equipo qui-rúrgico son:

• Experiencia en nefrectomía abierta del donante vivo.

• Experiencia en cirugía laparoscópica avanzada.

Pocas personas a nivel mundial reúnen ambas caracte-rísticas, pues en general los urólogos con experiencia en

nefrectomía abierta no tienenla experiencia en laparoscopiaavanzada, y viceversa. Laestrategia de introducción dela técnica va, pues, por elcamino de la creación de equi-pos multidisciplinarios quereúnan ambos requisitos o

bien por la introducción progresiva de la técnica bajo latutela de un experto. La formación específica o visita prolongada en un cen-tro con una alta actividad en NLDV y la recreación pasopor paso de la técnica en modelos animales y en casosclínicos de nefrectomía por patología se encuentranentre los pasos previos a la iniciación en centros que nodisponen de experiencia. La laparoscopia asistidamanualmente puede tener un papel importante en lafase inicial de introducción de la técnica en los centroscon menor experiencia.

I. Castillón Vela1, Rafael Gutiérrez1, Antonio Lacy2y Juan Alcover1(1)Servicio de Urología y Unidad de Trasplante Renal(2) Servicio de Cirugía, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

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Las complicaciones son menosfrecuentes y en general más

leves con la NLDV que con lanefrectomía abierta.

LA NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DEL DONANTE VIVO EN ESPAÑA

AntecedentesEn nuestro país, la primera NLDV fue realizada en marzo del 2002 en el Hospital Clínic deBarcelona por un equipo multidisciplinario formado por expertos en cirugía laparoscópica ynefrectomía del donante vivo. Desde entonces, es la técnica de elección para la nefrectomíadel donante vivo, habiéndose realizado un total de 5 casos, todos con éxito.Situación actualLa situación general en España, sin embargo, es desfavorable para la difusión de la técnica.Por un lado, el trasplante renal con donante vivo está poco desarrollado en nuestro país y laexperiencia en nefrectomía del donante se acumula en pocos Centros: de los 40 Centroscon unidad de trasplante renal, sólo 14 han realizado trasplantes con donante vivo en losúltimos 5 años, siendo la media de actividad nacional de 1,34 TRDV por centro y año (ran-go 0,2-4,8). Por otro lado, la cirugía laparoscópica ha tenido un desarrollo tardío en el mun-do de la Urología, especialmente la nefrectomía laparoscópica. Perspectivas futurasTodo lo expuesto invita a la cautela a la hora de enfrentarse a la NLDV y apoya la creaciónde centros de excelencia que permitan la realización de la técnica sin menoscabo de lasgarantías de seguridad que el trasplante de vivo requiere.

La experiencia de los equipos de tras-plante y el progreso en el conocimien-to de la inmunología del trasplantehan mejorado enormemente los resul-tados de los trasplantes a corto plazo:menos fracaso primario del injerto,menos rechazo agudo y menos causasde pérdida del injerto debido al recha-zo agudo. Este hecho, junto con laactual falta de órganos y el progresivoenvejecimiento de los donantes, haconducido a una ampliación de loscriterios de aceptación de los donan-tes. Pero aunque los resultados inme-diatos hayan sido suficientes, sin dudael grado de función y supervivenciaconseguido por los riñones de más de60 años es peor que el de los menoresde 60 años. Además, la calidad de vidade los pacientes con función renalsubóptima se ve a menudo agravadapor la anemia, la hipertensión y laretención hidrosalina. Este conceptoya aparece descrito en los libros de tex-to de los años setenta: el éxito del tras-plante está directamente relacionado con la calidad delriñón del donante.¿Qué estrategias debemos plantearnos para mejorarel número y calidad de los riñones que ofrecemos anuestros pacientes? La primera –cae por su propiopeso–, es la donación de riñón vivo emparentado,que es casi anecdótica en Cataluña, mientras que enotros países occidentales supone un 15-20% de lasdonaciones. Esta estrategia implica aumentar elnúmero de donantes y mejorar la calidad de losórganos. La segunda es mejorar la calidad del tras-plante que se ofrece. Pero, ¿cómo hacerlo? La res-puesta podría ser aumentando la cantidad.

INTRODUCCIÓN E HIPÓTESIS ACTUALESEn la pérdida crónica de los injertos por rechazo cróni-co o, más genéricamente, por nefropatía crónica deltrasplante, intervienen indudablemente mecanismosinmunes, humorales y celulares propios del reconoci-miento del injerto como no propio. La intensidad deesta agresión inmune es muy variable. Dejando a unlado la alorrespuesta inmune, podemos plantear el pro-blema en los mismos términos que empleamos ante unpaciente con insuficiencia renal crónica. Dicho de otromodo, la evolución hacia la pérdida del injerto en unreceptor de un riñón subóptimo viene guiada por losmismos mecanismos implicados en la progresión delesión en el riñón nativo.En todos los libros de fisiología renal se dice que el flu-jo sanguíneo renal constituye un 20% del gasto cardía-co, alrededor de 1,2 litros de sangre por minuto. En tér-minos de flujo por gramo de tejido, es superior a cual-quier otro órgano del cuerpo; por ejemplo, es cuatroveces el del hígado u ocho veces el coronario. La unidadbásica de funcionamiento renal es la nefrona, y cada

riñón tiene entre 1 y 1,3 millones de nefronas, depen-diendo de factores ambientales como la dieta de lamadre durante el embarazo; por ejemplo, hay una rela-ción directa entre el contenido de proteínas en la dietade la madre y el número de glomérulos al nacer.Las nefronas tienen que hacer frente a una exigentedemanda, ya que han de filtrar aproximadamente180 litros al día, de los cuales sólo se eliminará enforma de orina una pequeña proporción. ¿Quésucede cuando a un paciente se le practica unanefrectomía y pierde la mitad de su masa renal fun-cionante? Afortunadamente, la capacidad de adap-tación de las nefronas permite asumir la demandasin grandes repercusiones clínicas, aunque con losaños puede aparecer una cierta tendencia a sufriruna ligera hipertensión.

PREMIO FCT 2001

Influencia de la masa renal en la aparición de insuficiencia renal crónica después de isquemia caliente prolongadaEl premio 2001 al mejor artículo publicado sobre trasplante,convocado por la Fundació Catalana de Trasplantament yla Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya, fue otorgadoal Dr. José Mª Cruzado por su trabajo –con la colaboraciónde los Dres. Joan Torras, Marta Riera, Inmaculada Herrero,Miguel Hueso, Luis Espinosa, Enric Condom, NúriaLloberas, Jordi Bover, Jeroni Alsina y Josep Mª Grinyó–Influence of nephron mass in the development of chronicrenal failure after prolonged warm renal ischemia, publicadoen Am J Physiol, agosto 2000, que se resume acontinuación.

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Lesiones renales crónicas a las 52 semanas después de 60minutos de isquemia caliente y nefrectomía contralateral:esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial ehiperplasia intimal.

Fig.1

Si tenemos en cuenta que en un riñón adulto no pue-den formarse nuevas nefronas, después de la reducciónde masa renal, el filtrado glomerular por nefronaaumenta, a la vez que estas nefronas se hipertrofian,como demostraron por primera vez Addis y Oliver enconejos. A partir de una reducción crítica de nefronas,por ejemplo en modelos de nefrectomía 5/6, la capaci-dad compensatoria se ve superada y, a la vez queaumenta el filtrado glomerular por nefrona o hiperfil-tración, aparece hipertensión glomerular, probable-mente por la pérdida de la capacidad reguladora del flu-jo por la arteriola aferente, y se ponen en marcha losmecanismos que producirán pérdida progresiva denefronas y depósito de matriz extracelular. Esta teoría,propuesta por Barry Brenner en los años setenta, conti-núa vigente como concepto, aunque matizada por losrecientes avances en el conocimiento de la progresiónde la lesión renal.

En el Servicio de Nefrología del Hospital de Bell-vitge nos preocupa desde hace años la lesión deisquemia y reperfusión. Y no es por capricho, sinoque se deriva del hecho de que hasta un 30% de losenfermos precisan diálisis postrasplante debido anecrosis tubular aguda y, lo que es más importan-te, según nuestros resultados, la presencia denecrosis tubular aguda implica una peor supervi-vencia del injerto, especialmente cuando el injertoes subóptimo.La lesión de isquemia y reperfusión es inherente altrasplante. El riñón del donante cadáver sufre alte-raciones de la perfusión durante la agonía y dañodurante la preservación en frío. Durante la reper-fusión se generan radicales libres de oxígeno y sedesencadena una lesión inflamatoria, cuyos actoresfundamentales son el endotelio y los leucocitos.Habitualmente trasplantamos un solo riñón, esdecir, la mitad de la masa renal, y este riñón, apar-te de las agresiones inmunes, sufre siempre unalesión inflamatoria de isquemia y reperfusión quecomporta una pérdida añadida de masa renal. Porlo tanto, el futuro del trasplante deriva de la cali-dad del órgano, pero también de la gravedad de lalesión de isquemia y reperfusión.En un trabajo previo realizado en ratas demostra-mos que al añadir 60 minutos de isquemia calien-te a un animal nefrectomizado se inducían unaslesiones crónicas parecidas a las de la nefropatíacrónica del trasplante, y que estas lesiones eranmás graves y de aparición más rápida si el animalera añoso. Estas lesiones consistían en glomerulos-clerosis, hiperplasia intimal, atrofia tubular yfibrosis intersticial (Fig. 1).Pero volviendo a la cuestión inicial, ¿cómo se pue-de mejorar el resultado del trasplante en casos dedonante subóptimo? Una respuesta es que la ofer-ta de masa renal se puede mejorar trasplantandodos riñones, lo que se denomina trasplante renaldoble. La hipótesis de nuestro trabajo era tan sim-ple como ésta: si un riñón sometido a una graveagresión de isquemia, como podría suceder con losórganos precedentes de un donante a corazónparado, desarrolla lesión renal crónica, ¿qué pasa-ría si en lugar de haber un solo riñón se mantuvie-sen los dos riñones?

MATERIAL, MÉTODOS Y RESULTADOSSe definieron cuatro grupos experimentales utilizan-do ratas macho Sprague-Dawley: animales con dosriñones (2NK), con un riñón (1NK), con dos riño-nes con isquemia caliente de 60 minutos bilateral(2WIK) y con un único riñón sometido a 60 minu-tos de isquemia caliente (1WIK).El diseño del trabajo tenía dos partes diferenciadas.La primera se centraba en el estudio de las lesionesagudas derivadas de la lesión de isquemia y reperfu-sión, pues podía suceder que la gravedad de laslesiones agudas dependiera de la presencia de uno odos riñones y de ello se derivara una diferente evo-

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Lesiones renales a las 24 h después de 60 minutos de isquemiacaliente. No se aprecian diferencias entre animales con uno (1WIK)o dos riñones (2 WIK) respecto al grado de necrosis (A) o apopto-sis (B) de las células tubulares renales. En el panel C se representaun riñón normal sin isquemia y con arquitectura renal conservada.

Fig.2A

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lución a largo plazo. Para valorar estas lesiones agu-das los animales se siguieron 24 horas y 7 días.Comprobamos cómo el grado de insuficiencia renaldespués de la isquemia era similar entre el grupocon uno o dos riñones, aunque la creatinina se nor-malizaba antes en el grupo con dos riñones. Laslesiones histológicas de necrosis y apoptosis en lascélulas epiteliales renales, así como el infiltrado leu-cocitario, eran similares en los dos grupos (Fig. 2).Respecto al grado de lesión aguda, parece que ofre-cer más masa renal no atenúa esta lesión y, por lotanto, la recuperación más rápida de la funciónrenal en el grupo con dos riñones puede simple-mente reflejar la suma del filtrado glomerular de losdos riñones. Estos resultados coincidían con lospublicados por otros autores como Fried. Incluso,en estudios llevados a cabo en los años ochenta porFinn –realizando isquemia renal unilateral–, o bienpor Coffman –trasplantando un riñón–, al dejar losriñones nativos funcionantes se observaba que lapresencia de masa renal funcionante empeoraba laslesiones agudas de isquemia y reperfusión, o bienretrasaba su recuperación.A pesar de la igualdad del daño agudo, la evolu-ción crónica de las lesiones era completamentediferente en función de si había uno o dos riñones.Seguimos la evolución de estos animales durante52 semanas, y al final del seguimiento los someti-mos a monitorización con vigilancia continua de lapresión arterial, mediante catéter arterial, y catete-rizamos por separado los uréteres para recoger ori-na y poder calcular en cada uno de los riñones elaclaramiento de inulina y paraaminohipuratocomo medida del filtrado glomerular y flujo plas-mático renal, respectivamente.Después de recuperarse del fracaso renal agudo, elaclaramiento de creatinina se igualaba en los dosgrupos y era idéntico al de los animales sin isque-mia, tanto monorrenos como con dos riñones. Estosignificaba que el filtrado por nefrona era superioren el grupo monorreno con isquemia que en el gru-po con dos riñones con isquemia. Progresivamente,los animales monorrenos con isquemia (1WIK)desarrollaban proteinuria y su aclaramiento de crea-tinina iba descendiendo hasta aparecer insuficienciarenal progresiva, con traducción histológica en for-ma de glomerulosclerosis, hiperplasia intimal ydaño tubulointersticial. En cambio, a los animalescon dos riñones sometidos a isquemia (2WIK), des-pués de recuperarse del fracaso renal agudo, todavíales quedaba suficiente masa renal para evitar la apa-rición de proteinuria, insuficiencia renal y lesioneshistológicas de daño renal crónico (Fig. 3).Se analizó la función de cada riñón por separado alas 52 semanas de seguimiento. El grupo monorre-no con isquemia (1WIK) presentaba una clarareducción del flujo plasmático renal y del filtradoglomerular respecto al control (2NK). En cambio,el grupo con dos riñones con isquemia (2WIK) y elgrupo monorreno (1NK) presentaban unos valores

funcionales similares al del control con dos riñonessin isquemia (2NK) (Fig. 4). Se siguió a un grupo con dos riñones, uno de loscuales había sufrido isquemia y el otro no, y pudocomprobarse cómo a las 52 semanas el riñón quehabía sufrido isquemia soportaba el 40% de la fun-ción y el otro el 60%, siendo la suma de los dossimilar a la del control. Parecía por tanto que des-pués de la isquemia el riñón había perdido comomínimo un 10% de su función, y que esta funciónperdida la compensaba el riñón contralateral.

CONCLUSIONESSegún los resultados del trabajo, se puede hipotetizarque después de la nefrectomía y la isquemia se pier-den como mínimo el 60% de nefronas, las nefronasque quedan se hipertrofian y filtran más proteínas, la

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Proteinuria durante el seguimento de 52 semanes.

Fig.3

Estudios funcionales a las 52semanes. Se determinaron lasvariables GFR y FPR medianteaclaramiento de inulina y PAH,respectivamente.

Fig. 4

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0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 semana

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proteinuria ejerce daño tubular que hace perdermás nefronas, y el fenómeno se autoalimenta.Entre los mecanismos involucrados en estas lesio-nes crónicas relacionadas con la reducción demasa renal, la inducción de transforming-growthfactor beta 1 puede desempeñar un papel central.Según nuestros resultados, que demuestran unaevidente inducción de este factor de crecimientoen las células tubulares y de la pared vascular en elgrupo monorreno con isquemia, se puede estable-cer la siguiente hipótesis de trabajo. Después deuna agresión como la isquemia se produce libera-ción de factores de crecimiento involucrados en lareparación tisular, entre ellos el transforming-growth factor beta 1. También la reducción demasa renal induce la síntesis de angiotensina II yésta favorece la liberación del transforming-growthfactor beta 1 de las células tubulares renales. Inclu-so, la proteinuria favorece la expresión de molécu-las de adhesión y por lo tanto de infiltrado leuco-citario, que también es capaz de liberar transfor-ming-growth factor beta 1. Este factor de creci-miento aumenta la síntesis e inhibe la degradaciónde la matriz extracelular, a la vez que promueve latransformación de la célula tubular renal en mio-fibroblasto, fenómeno que acaba provocando laesclerosis renal. En esta situación de daño renalcrónico se ha propuesto que fármacos como losinhibidores de la enzima convertidora de la angio-tensina II o los antagonistas del receptor de laangiotensina II podrían ser útiles.Según nuestro trabajo, este círculo patogénico sepuede romper de raíz aumentando la masa renal:si después de una grave agresión sobre los riñoneshay suficiente masa renal, no hay hiperfiltración,no aumenta el transforming-growth factor beta 1 yno se produce esclerosis renal (Fig. 5). Por lo tan-to, este trabajo da base teórica para comprobar clí-nicamente la utilización del doble trasplante a finde mejorar los resultados a largo plazo en casos de

riñones subóptimos debido a un grave episodio deisquemia, por ejemplo más de 45 minutos deisquemia caliente o una isquemia fría superior a36 horas.

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RECOMENDACIONES

Nuestro Centro es pionero en Cataluñaen la realización de doble trasplanterenal en caso de riñones subóptimos,fundamentalmente aquellos proceden-tes de donantes añosos. La estrategiadel doble trasplante no es excluyentede otras, como acortar el tiempo depreservación renal. Aún más, es nece-sario actuar con prudencia y evitar lareducción del número de trasplantes, esdecir, realizar un doble trasplante cuan-do en realidad el trasplante simplepodría ser igualmente viable. Hemos detener presente que la finalidad deldoble trasplante es aumentar el poolde donantes aprovechando órganosque por sus características no sepodrían trasplantar por separado.Personalmente, creo que del análisisde los resultados a largo plazo sepodrán extraer conclusiones de granimportancia clínica.Para acabar, querría plantear lassiguientes reflexiones. En primer lugar,la evolución del trasplante renal, aun-que modulada por factores inmunológi-cos, viene regida por los factores deprogresión de daño renal comunes acualquier nefropatía. En segundo lugar,el conocimiento científico progresa yse genera una cantidad de informa-ción enorme cada vez más elemental.De vez en cuando, hay que volver aconceptos más genéricos y clásicos,por ejemplo el de la teoría de la hiper-filtración, y revisarlos aplicando losconocimientos actuales. Ello facilita lacomprensión de los problemas clíni-cos y la generación de alternativasterapéuticas.

Josep Mª CruzadoServicio de NefrologíaUnidad de Trasplante RenalCiutat Sanitària i Universitària de Bellvitge, Barcelona

RNAm de TGF-beta 1 en el tejido renal, a las 16, 32 y 52semanas de seguimiento.

Fig. 52WIK1NK1WIK20

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Adjudicación Becas de la FCT para la Investigación - 2003

Adjudicación Premio a la mejor ponencia sobre trasplante

Adjudicación Premio de la FCT al mejor artículo publicadosobre trasplante

La Fundació Catalana de Trasplantament ha concedido tres becas destinadas a fomentar la investigación cien-tífica en el trasplante de órganos para el año 2003, dotadas cada una con 13.823,28 € y una de ellas finan-ciadas con el soporte económico directo de la compañía ROCHE FARMA S.A.

• “Estrategias de obtención y trasplante de células pancreáticas diferenciadas a partir de células madre embrio-narias: aproximación a una futura aplicación en terapia celular.” Judit Jané Valbuena

• “Nefrotoxicidad inducida por la asociación de anticalcineurínicos y sirolimus: papel de la glicoproteína P.”Álex Gutiérrez Dalmau

• “Estudio de la lesión de isquemia-reperfusión en el trasplante hepático porcino. Valoración de la adminis-tración de prostaglandina E1 por vía portal durante la fase de revascularización del injerto hepático.” Marcelo Cechinel Reis

El premio a la mejor ponencia sobre trasplante presentada en cualquier congreso celebrado en España o elextranjero durante el período comprendido entre el 1 de octubre de 2001 y el 30 de setiembre de 2002, otor-gado por la Fundació Catalana de Trasplantament y la Reial Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya iBalears, ha recaído en el Dr. F. Fernández Avilés, del Hospital Clínic de Barcelona, por su ponencia “Home-based autologous stem cell transplantation: a single-center experience” presentada en el 28th Meeting of The Euro-pean Blood and Marrow Transplant realizado en Montreux, Suiza, del 24 al 27 de marzo de 2002.

SedeHotel Rey Juan Carlos IAv. Diagonal, 661-67108028 Barcelona

Secretaría técnica y científicaAOPC–7º Congreso de l’FCTEdificio ColónAvda. Drassanes, 6-8, 19º08001 BarcelonaTel.:(34) 933 027 541E-mail: congress@aopc.es

7º CONGRESO DE LA SOCIETAT CATALANA DE TRASPLANTAMENT

Barcelona, 2-5 de febrero de 2003

El premio al mejor artículo sobre trasplante publicado en una revista científica entre el 1 de mayo de 2001y el 30 de abril de 2002, convocado conjuntamente por la Fundació Catalana de Trasplantament y la ReialAcadèmia de Medicina de Catalunya, ha sido otorgado a la Dra. Núria Lloberas, del Laboratorio de Nefro-logía Experimental del Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, por el trabajo “Postischemic renaloxidative stress induces inflammatory response through PAF and oxidized phospholipids. Prevention by antioxi-dant treatment”, publicado en THE FASEB Journal Express en abril de 2002.

Comité OrganizadorPresidente: C. MargaritVicepresidente: A. RimolaTesorero: R. CharcoSecretario: J. MartorellVocales: S. Gil-Vernet,J.M. Puig, E. Roig, J. Vilardell

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Publicación periódica de la OrganitzacióCatalana de Trasplantaments y dela Societat Catalana de Trasplantament

DIRECCIÓN: Carles Margarit y Jordi Vilardell

COMITÉ DE REDACCIÓN: Ramón Charco,María Jesús Félix, Carles Margarit y JordiVilardell

SECRETARIA DE REDACCIÓN: Roser Vicente

CONSEJO EDITORIAL: María Teresa Aguayo,Jeroni Alsina, Antonio Caralps, Juan CarlosGarcía-Valdecasas, Josep Lloveras,Vicens Martínez-Ibáñez, JaumeMartorell, Eulàlia Roig, Ricard Solà,Josep M. Grinyó y María Antonia Viedma

EDITOR: Adolfo CassanCOORDINACIÓN: Pablo StajnsznajderASESORAMIENTO LINGÜÍSTICO: Mònica NoguerolDISEÑO Y MAQUETACIÓN: Julio TenaPRODUCCIÓN: Letramédica scp.E-MAIL: 19515psh@comb.es

REDACCIÓN, SUSCRIPCIONES Y CORRESPONDENCIA:Fundació Catalana de TrasplantamentCarrer Muntaner, 292, 3er, 2a08021 BarcelonaTel.: 93 200 33 71 Fax: 93 200 48 45web:www.fctransplant.org

Patrocinado por la Fundació Catalana de Trasplantament con el soporte económico deFujisawa. Se autoriza la reproducción citando la procedencia. Butlletí de Trasplantamentno comparte necesariamente las opiniones en él publicadas. D

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Proyecto INTERCATT 2002

Este año, el Proyecto INTERCATT ha acogido a cuatro profesionales médicos procedentes de Irán,Túnez, Venezuela y Colombia. En su país de origen, todos los participantes del Proyecto de este añoreparten su trabajo entre la Coordinación Regional y la Coordinación Hospitalaria de Trasplante. Enestos países, el número más importante de trasplantes procede de donante vivo, debido, en parte, al esca-so desarrollo de la red de organización y de coordinación que permite detectar y hacer efectiva la dona-ción de donante en muerte cerebral.Durante su visita a la Organizació Catalana de Trasplantantament y a los hospitales colaboradores (Hos-pital de Vall d’Hebron, Hospital de Bellvitge, Hospital Clínic y Hospital de Sant Pau), los miembros delProyecto han tenido la oportunidad de conocer y participar en todas las actividades relacionadas con elproceso de la donación. También han participado en las tareas de coordinación y apoyo logístico necesa-rias para poder hacer efectivo un trasplante. Después de dos meses de estancia en Cataluña, los inte-grantes del Proyecto INTERCATT de este año han recibido un certificado acreditativo emitido por laUniversidad de Barcelona.

Actividad de donación y trasplante en Cataluña enero-octubre 2002

D O N A N T E S

Actividadenero

-octubre

2001 295 65 4 22 204

2002 301 68 1 36 196

Desviación+2% _4%

Potenciales No válidos VálidosNegativa familiar Negativa judicial Causa médica

Actividadenero

-octubre

T R A S P L A N T E SRiñón Hígado Corazón Pulmón Páncreas TOTAL

2001 322 161 42 22 20 567

2002 313 164 45 31 17 570

Desviación _3% +2% +7% +41% _15% +1%2002/2001

2002/2001

Jornadas de Coordinadores de Vic

Los días 8 y 9 de octubre tuvieron lugar, en el Hotel NH Ciutat de Vic, las Jornadas de Coordinadores hos-pitalarios de trasplante de Cataluña, organizadas por la OCATT, con la finalidad de reunir a los profesio-nales de la obtención de órganos y tejidos de todos los Centros autorizados de Cataluña en este ámbito.En estas Jornadas se debatieron temas relacionados con el proceso de la obtención y el trasplante de órga-nos, entre ellos las negativas a la donación, el donante vivo y los límites a la donación de órganos. Por otraparte, se abordaron también aspectos relativos al sistema organizativo.Las Jornadas contaron con representantes de casi todos los Centros generadores de Cataluña.