ORDÚŇEZ, PEDROa; BARCELÓ, ALBERTOb ESPINOSA,...
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ORDÚŇEZ, PEDRO a ; BARCELÓ, ALBERTO b ; BERNAL, JOSÉ L. a ; ESPINOSA, ALFREDO a ; SILVA, LUIS C. c ; COOPER, RICHARD S. d FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA HIPERTENSIÓN NO CONTROLADA A PARTIR DE LA ENCUESTA DE LINEA BASAL CARMEN EN CIENFUEGOS, CUBA. REVISTA DE HIPERTENSIÓN, 2008, 26:663-671 Objetivos: Identificar métodos para mejorar el control farmacológico de la presión sanguínea elevada continúa siendo el reto más urgente en la investigación clínica sobre hipertensión. La probabilidad de que haya un inadecuado control varía ampliamente en la población y una mejor comprensión de los factores de riesgo responsables pudiera ayudar a concentrarse en las estrategias de tratamiento. Métodos: Se usó una encuesta basada en la población de 1 475 personas en las edades de 25 a 74 años, en Cienfuegos, Cuba, para identificar estos factores en un establecimiento de pocos recursos. Resultados: Mientras que la mitad de las mujeres con hipertensión estaban controladas, sólo una tercera parte de los hombres estaba recibiendo tratamiento exitoso. No se observaron diferencias de género, sin embargo, entre aquellos que actualmente toman medicaciones. La carga más grande de hipertensión en términos absolutos se concentraba en el rango de edad de 45 a 64 años, lo que enfatiza la gran carga de presión sanguínea no controlada que cae sobre los hombres de mediana edad. La raza-etnicidad no resultó una determinante de tratamiento y estado de control, no había incapacidad para obtener la medicación.
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ORDÚŇEZ, PEDROa; BARCELÓ, ALBERTOb; BERNAL, JOSÉ L.a; ESPINOSA, ALFREDOa; SILVA, LUIS C.c; COOPER, RICHARD S.d FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA HIPERTENSIÓN NO CONTROLADA A PARTIR DE LA ENCUESTA DE LINEA BASAL CARMEN EN CIENFUEGOS, CUBA. REVISTA DE HIPERTENSIÓN, 2008, 26:663-671 Objetivos: Identificar métodos para mejorar el control farmacológico de la presión sanguínea elevada continúa siendo el reto más urgente en la investigación clínica sobre hipertensión. La probabilidad de que haya un inadecuado control varía ampliamente en la población y una mejor comprensión de los factores de riesgo responsables pudiera ayudar a concentrarse en las estrategias de tratamiento. Métodos: Se usó una encuesta basada en la población de 1 475
personas en las edades de 25 a 74 años, en Cienfuegos, Cuba,
para identificar estos factores en un establecimiento de pocos
recursos.
Resultados: Mientras que la mitad de las mujeres con
hipertensión estaban controladas, sólo una tercera parte de los
hombres estaba recibiendo tratamiento exitoso. No se observaron
diferencias de género, sin embargo, entre aquellos que
actualmente toman medicaciones. La carga más grande de
hipertensión en términos absolutos se concentraba en el rango de
edad de 45 a 64 años, lo que enfatiza la gran carga de presión
sanguínea no controlada que cae sobre los hombres de mediana
edad. La raza-etnicidad no resultó una determinante de
tratamiento y estado de control, no había incapacidad para
obtener la medicación.
Conclusiones: Estos hallazgos confirman en gran medida el
patrón observado en los países industrializados y demuestra el
reto a nivel mundial que confrontan los sistemas de atención de
salud en cuanto al control basado en el médico de los factores de
riesgo cardiovasculares.
Palabras claves Hipertensión, tratamiento y control, conformidad,
barreras para la atención.
Abreviaturas: BMI, índice de masa corporal; CARMEN, acrónimo
español para Plan de Acción para la Reducción Multifactorial de
Enfermedades No Transmisibles; CI, intervalo de confianza; CVD,
enfermedades cardiovasculares; DPB, presión sanguínea
diastolita; JNC, Joint Nacional Comité; NHANES, Nacional Health
and Nutrition Examination Survey; PAHO, Organización
Panamericana de la Salud; PDS, Departamento Provincial de
Estadísticas; PHC, atención de salud primaria; RF, factores de
riesgo; SBP, presión sanguínea sistólica. aHospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos,
Cuba, bUnidad de Enfermedades No Transmisibles, Organización
Panamericana de la Salud, Washington DC, Estados Unidos. cCentro Nacional de Información de Ciencias Médicas, Habana,
Cuba y dDepartamento de Medicina Preventiva y Epidemiología,
Loyola University Stritch, Escuela de Medicina, Maywood, Illinois,
Estados Unidos.
Correspondencia: Enviar a R. S. Cooper, Departamento de
Medicina Preventiva y Epidemiología , Loyola University Stritch,
School of Medicine, 2160 S. First Ave., Maywood, Illinois 60 153,
USA.
Tel: +1 708 327 9010; fax: + 1 708 327 9009; correo electrónico:
Introducción La hipertensión es la condición cardiovascular más común a nivel
mundial y se relaciona de forma causal con aproximadamente el
18% de las muertes a partir de todas las causas, así como con la
mayoría de las muertes por accidente vascular y cardiopatía
isquémica en las naciones industrializadas (1). Aunque menos
bien definida, la hipertensión del mismo modo contribuye
significativamente a la carga de enfermedad experimentada por
los países en desarrollo (2,3) con estimados recientes que
sugieren que el 13% de todas las muertes y el 54% de los
accidentes vasculares pudieran ser atribuidas a esta causa en las
sociedades no industrializadas (4). A pesar de su impacto en la
salud pública, el control de la hipertensión no ha recibido la
atención que merece en los países en desarrollo, en parte debido
a la limitada naturaleza de los datos de vigilancia disponibles (5-
7). En la región de América latina y el Caribe, los estudios
basados en la comunidad reportan estimados en un rango del
15% al 40% de la población adulta (5).
Ni los avances en el conocimiento de la enfermedad no el arsenal
terapéutico cada vez más efectivo han garantizado índices de
control sostenibles a nivel de población (2,5,8,9). El limitado éxito
en el control ha sido atribuido a múltiples causas, tales como
características de los pacientes, acceso, organización y utilización
de los servicios de salud, problemas relacionados con la
adherencia a tratamientos a largo plazo y a actitudes de los
médicos (10,11). El desafío de superar estos múltiples obstáculos
es mayor en los países en desarrollo, debido a la falta de
organización y servicios sociales y a la pobre cobertura y calidad
de los sistemas de estadística y vigilancia (2,5,12-17).
Cuba ha hecho una sustancial inversión en el entrenamiento del
personal de salud y ha desarrollado un bien organizado sistema
de salud y red de atención primaria (18-21). La combinación del
acceso universal, un énfasis en la atención primaria y lineamientos
clínicos uniformes han facilitado la implementación de una política
en la que la detección y el tratamiento precoces de la hipertensión
juega un papel esencial en el control de las enfermedades
cardiovasculares (CVD) (18,19).
La ciudad de Cienfuegos es un área de demostración para la
iniciativa CARMEN (acrónimo español para Plan de Acción para la
Reducción Multifactorial de Enfermedades No Transmisibles) en
Cuba. CARMEN es un proyecto de intervención desarrollado por
la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) que se centra
en las CVD. Mediante la utilización del protocolo CARMEN, se
llevó a cabo una encuesta de línea basal para obtener información
actualizada sobre los niveles de prevalencia y control de varios
factores de riesgo cardiovasculares (RF) en Cienfuegos (22).
Reportes anteriores basados en esta encuesta han demostrado
excelentes niveles generales de control de la hipertensión (23),
aunque las mujeres tienen un significativamente mejor control que
los hombres y persisten también diferencias mínimas con respecto
al origen étnico (24). El presente estudio intentó identificar
importantes características de las personas que no lograban
control de la hipertensión así como los factores dentro del sistema
de atención de salud que pudieran contribuir a esto.
Métodos El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Cienfuegos, capital de la
provincia de Cienfuegos, en la costa sur de la región central de
Cuba. En el momento de la encuesta había 76 803 habitantes
entre las edades de 25 y 74 años. Como se ha descrito en detalle
en otros contextos, este estudio trans-seccional enroló una
muestra de 1 475 personas, seleccionadas aleatoriamente y con
igual probabilidad (18, 23). La población de muestra fue entonces
estratificada por género y edad (25-44, 45-64, 65-74 años). El
índice de participación en el examen clínico fue del 80, 2%. El
trabajo de campo y la colección de datos primarios se completaron
en el período 2001-2002.
El componente del cuestionario de la encuesta (disponible en
http://www.paho.org) fue adaptado a partir de CARMEN (22, 25).
Los entrevistadores fueron seleccionados por el Departamento
Provincial de Estadísticas (PDS) a partir de un grupo de
profesionales de la encuesta que habían participado
recientemente en el Censo Nacional. Las entrevistas iniciales
fueron llevadas a cabo en casa de los participantes e incluían una
serie de preguntas pertinentes a cuestiones socio-demográficas,
factores de riesgo CVD, otras condiciones de salud y consumo y
disponibilidad de medicamentos por receta médica. El color de la
piel se registró mediante inspección visual por entrevistadores
entrenados, procedimiento similar al utilizado en el censo cubano
del 2001.
El personal técnico fue entrenado y certificado para entrevistar y
medir presión sanguínea. Todas las mediciones (talla, peso,
presión sanguínea) fueron llevadas a cabo en el consultorio
médico de la vecindad y con apego a los lineamientos
internacionales (26, 27). La presión sanguínea de los participantes
se midió tres veces al día en la misma locación a intervalos de 1
minuto y bajo las mismas condiciones. La medición se realizó en
el brazo izquierdo usando un manómetro de mercurio calibrado
(una columna con una escala graduada cada 2 mmHg). Antes de
proceder con los análisis, se examinó la distribución de los dígitos
terminales (es decir, porcentaje de lecturas que terminaban en 0,
2, 4, 6 y 8). Basado en los criterios adoptados en el comienzo, un
20% fue considerado como “óptimo”; >20% y ≤25% como
“aceptable; >25% como “en la línea fronteriza” y >30% como
“inaceptable” (28). No se produjo ningún dígito Terminal en más
del 25% de las lecturas, lo cual se toma como evidencia de lo
apropiado de las técnicas de medición. Los subsiguientes análisis
de la presión sanguínea se basaron en el promedio de las últimas
dos lecturas.
Los participantes usaban ropa de calle ligera. El uso de
medicaciones fue verificado por un médico que participó en el
estudio a partir del examen del frasco de píldoras. Los
lineamientos para el manejo de la hipertensión que estaban en
efecto en el momento de la encuesta fueron promulgados por las
autoridades cubanas y seguían los del US JOinr Nacional Comité-
6 (JNC-6) (28, 29).
Análisis estadístico Las categorías de hipertensión utilizadas en el análisis se
derivaron a partir de las recomendaciones de Estados Unidos (es
decir, JNC) (29). El índice de masa corporal (BMI) se calculó como
el peso en kilogramos dividido entre la estatura en metros2. El
nivel educacional se dicotomizó como <12 grados y ≥12 grados
(incluyendo el año anterior). Los análisis fueron llevados a cabo
usando STATA 8.0 (StataCorp LP, Collage Station, Texas, USA) y
contaron para el diseño del muestreo.
Se conocían los niveles de presión sanguínea y el estado del
tratamiento en el caso de todos los participantes. Las entrevistas
clasificaron a los participantes en los siguientes grupos basados
en el color de la piel: “blanco” (n=1 045), “negro” (n= 175) y
“mulato” (n= 255). Debido al pequeño número de no blancos
participantes, los negros y mulatos fueron combinados en una sola
categoría; las presiones sanguíneas no variaban entre los dos
grupos de no blancos (24).
Se utilizaron estadísticas descriptivas para comparar las
distribuciones entre las categorías de hipertensión. Se usó un
análisis de regresión logística para estimar la contribución
independiente de los factores socio-demográficos para el riesgo
de tener hipertensión no controlada y se empleó la estrategia
analítica usada anteriormente por Hyman y Pavlik (30). Las
categorías de hipertensión consistieron en las siguientes:
participantes que eran hipertensos, pero no lo sabían;.quienes
conocían acerca de su hipertensión, pero no habían buscado
tratamiento; los que estaban siendo tratados, pero no estaban
controlados y aquellos que tenían su hipertensión controlada con
tratamiento. Los sujetos que reportaron que sufrían de
hipertensión, pero no estaban siendo tratados y aquellos cuya
presión arterial estaba por debajo de 140/90 mmHg, fueron
asignados al grupo “sin hipertensión.”
El sistema de salud de Cuba provee libre acceso a los servicios de
salud; sin embargo, aún existen impedimentos potenciales para un
adecuado tratamiento, incluyendo las limitaciones económicas del
país, la disponibilidad de medicamentos en las farmacias y el
poder adquisitivo de los pacientes. La utilización de los servicios
de salud fue examinada usando las siguientes preguntas:
1. ¿Ha visitado usted a un médico al menos una vez en los
pasados 12 meses?
2. ¿Se ha medido la presión arterial al menos una vez:
a) en los pasados 12 meses?
b) En más de 12 meses?
El hábito de fumar fue tratado como una variable de confusión en
la utilización de los servicios de salud y del control de la
hipertensión.
Estimamos la razón de probabilidades asociada con la
hipertensión o la falta de conocimiento acerca de la hipertensión
en relación con la utilización de los servicios de salud. Los
individuos sin hipertensión fueron seleccionados como grupo de
comparación, reconociéndose que el diagnóstico de hipertensión
podía cambiar el patrón de utilización. Se uso un modelado
multivariado adicional para confirmar que los estimados de riesgo
relativo no habían sido alterados por la inclusión de otras
potenciales variables de confusión.
Resultados La prevalencia de la hipertensión en la población del estudio era
de 21, 4% [95% de intervalo de confianza (CI) 17, 5- 25,3]; el 39,
9% (95% CI 33,1- 46,6) de aquellos individuos con hipertensión se
halló que tenían su presión arterial controlada (es decir, <140/90
mmHg). Cerca de la mitad de las mujeres tenían lecturas de
presión arterial por debajo del límite, comparado con sólo uno de
cada tres hombres. La frecuencia de la hipertensión no detectada
era del 21, 5%. Esta condición era más frecuente en el grupo de
edad de 25 a 44 años, particularmente entre los hombres [34,3%
(95% CI 21,5-47,1)]. Este grupo de edad también tenía la más alta
concentración y la mayor frecuencia de aquellos que conocían su
condición y no estaban recibiendo tratamiento, aunque la
prevalencia de la hipertensión era considerablemente más baja en
personas en las edades de 25 a 44 años que entre los grupos de
edades más avanzadas. Debe destacarse que el 45% de la
población adulta de Cienfuegos cae dentro del rango de 25- 44. El
grupo de 65- 74, que tiene la más alta prevalencia de hipertensión
(56, 6%), también tiene una mayor proporción de individuos que
buscan tratamiento. La frecuencia de la hipertensión no controlada
entre los que buscaban tratamiento era mayor en las mujeres de
edad avanzada (Tabla 1).
La proporción de personas que habían buscado tratamiento, pero
cuya presión no estaba aún bajo control, era del 21, 3% (95% CI
18,0-24,5); sólo una pequeña diferencia se observó entre hombres
y mujeres. El más alto índice de los que estaban siendo tratados y
tenían su hipertensión controlada se observó en el grupo de edad
45- 64 y alcanzó el 51, 9% (95% CI 42,6- 61,2) en las mujeres de
ese grupo de edad. Debe señalarse que el mayor número
absoluto de individuos con hipertensión se concentraba en el
grupo de edad de 45-64 (Tabla 1). Se observaron muy pequeñas
diferencias en las varias categorías de hipertensión analizadas por
grupo étnico (Fig. 1).
La presión arterial promedio para cada categoría de hipertensión
no controlada estratificada por grupo de edad se muestra en la
Tabla 2. Los promedios de presión arterial para las tres categorías
de hipertensión no controlada y de cada grupo de edad estaban
por debajo de 160/100 mmHg. Como se esperaba, los promedios
de presión arterial sistólica (SBP) y la presión arterial diastólica
(DBP) para aquellos que recibían tratamiento estaban por debajo
de los respectivos promedios de presión arterial para aquellos que
conocían de su condición, pero no recibían tratamiento. Una
considerable proporción de personas con hipertensión, en las
edades entre 65 y 74 años, en las categorías de hipertensión
examinadas, tenían hipertensión sistólica aislada confirmada (SBP
≥140 mmHg y DBP <90 mmHg).
La Tabla 3 muestra los datos demográficos, el acceso y la
utilización de los servicios de salud y los estilos de vida que ponen
a los individuos en riesgo de hipertensión. Los individuos que no
tenían hipertensión eran más jóvenes que aquellos que estaban
clasificados como hipertensos en las restantes categorías. La gran
mayoría de los pacientes con hipertensión no controlada
diagnosticada, afirmaban no tener dificultades para encontrar los
medicamentos prescritos y el 89% no tenían problemas para
pagarlos. De todos los individuos con hipertensión no controlada,
el 85% había visitado a un médico al menos una vez en los 12
meses anteriores y el 86% se había medido su presión arterial
durante ese mismo período de tiempo; sin embargo, esto era
menos común en aquellos que no conocían de su condición de
hipertensos (72 y 71%, respectivamente). Una mayor proporción
de sujetos que no tenían hipertensión había visitado a su médico y
se habían medido su presión arterial, comparado con los que no
conocían de su condición de hipertensos. Virtualmente todos los
pacientes que tenían hipertensión y eran tratados, estuvieran
controlados o no, también habían visitado a su médico al menos
una vez en los 12 meses anteriores a ser entrevistados. Los
individuos con hipertensión controlada, comparado con aquellos
que estaban bajo tratamiento, pero no tenían su condición
controlada reportaron más actividad física (65% vs. 29%) y un BMI
ligeramente más bajo (27 vs. 28 kg/m2). Los sujetos que no tenían
hipertensión tenían más bajo promedio de edad y un BMI más
bajo. La proporción de aquellos con obesidad en el grupo sin
hipertensión era notablemente menor que entre los que tenían
hipertensión.
La Tabla 4 muestra los resultados del análisis multivariado de los
predictores en las diferentes categorías de hipertensión. La razón
de probabilidades asociada con tener hipertensión y no conocer
su condición era cuatro veces mayor en aquellos que no habían
visitado a su médico al menos una vez en los pasados 12 meses
comparado con los que sí lo habían hecho. La hipertensión era 2,
6 veces más común en los hombres que en las mujeres y casi dos
veces tan alta en aquellos que no se habían medido su presión
arterial en los anteriores 12 meses. Además, la razón de
probabilidades de no tener la presión arterial controlada aún
sabiendo que se está en riesgo era casi 10 veces mayor en
aquellos que no se habían medido su presión arterial en los 12
meses anteriores. Era casi tres veces más alta en hombres que en
mujeres y dos veces más alta en aquellos que no habían visitado
a su médico en los anteriores 12 meses, en comparación con los
que sí lo habían hecho.
Discusión Consistente con otras encuestas, una significativa proporción de
participantes en el examen de línea basal CARMEN en
Cienfuegos, Cuba, que estaba recibiendo atención para la
hipertensión, no alcanzaba el nivel de presión arterial
recomendado por los estándares internacionales. Además,
muchos otros fueron identificados como portadores de
hipertensión, sin que conocieran de su condición. Los hombres
estaban significativamente sobre-representados en las dos
categorías. El tratamiento y control de la hipertensión pueden
verse influidos por factores que han sido descritos en otros
contextos (31,32) y en Cuba (18,33). Estos factores pueden
agruparse como sigue: factores relacionados con el paciente,
factores relacionados con las prácticas de los médicos y una
combinación de los anteriores, los cuales pueden ser descritos
como factores estrechamente relacionados con el modo en que
los pacientes y los médicos interactúan en el sistema de atención
de salud.
Los hombres jóvenes y de mediana edad que no conocían de su
hipertensión se reportaba que se chequeaban su presión arterial
con menos regularidad que las mujeres o los hombres de edad
más avanzada; esto parecía ser resultado de no visitar a su
médico o de no recibir la visita de un médico en sus hogares. Aún
aquellos hombres jóvenes y de mediana edad que sí conocían
que eran hipertensos reportaban una más alta frecuencia de no
seguir regularmente el tratamiento, comparado con las mujeres o
los hombres de más avanzada edad. Esta caracterización es
bastante similar al estereotipo del individuo con hipertensión no
controlada (3) e indica que el sistema de salud de Cuba –
particularmente el sistema de atención primaria- tiene dificultades
para llegar a los hombres jóvenes y de mediana edad. Aunque
este grupo en nuestro estudio se halló que tenía sólo hipertensión
moderada, contaba para una importante proporción de la
población.
Aquellos individuos con hipertensión no controlada pueden incluir
pacientes que tienen mediciones de presión arterial consideradas
como hipertensión leve. La mayor proporción de individuos
hipertensos puede hallarse en el grupo de edad 65- 74. Además
del estadío 1 de hipertensión, ellos a menudo tienen hipertensión
sistólica aislada –dos condiciones a las que se les presta
frecuentemente una inadecuada atención tanto por parte de los
médicos como de los pacientes (30,32). La hipertensión sistólica
aislada es aún el centro de una controversia internacional, aún
cuando las recomendaciones establecen claramente que los
médicos deben usar la SBP como un criterio para el diagnóstico y
tratamiento (34-35).
El control de la hipertensión en los ancianos es un tópico clave en
el debate actual en los estados Unidos. En uno de los estudios
más frecuentemente citados, el 13% de aquellos que no conocían
su estado de hipertensión y el 44% de aquellos con hipertensión
no controlada tenían 65 o más años. En nuestros datos, este
riesgo relativo del grupo era moderadamente alto debido a la
hipertensión no controlada; sin embargo, había sólo un 3% de los
individuos con hipertensión que no conocían su condición y un 9%
de aquellos que estaban recibiendo tratamiento y estaban sin
control. A partir de esto, el desafío principal para el manejo del
grupo de edad ≥65 años involucra lidiar con la más alta
prevalencia de hipertensión y confrontar un mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares a corto plazo. También se hace
necesario identificar un régimen terapéutico efectivo para alcanzar
la meta de la hipertensión controlada, a pesar de la persistente
controversia en lo concerniente a la facilidad con la que se puede
alcanzar un nivel de SBP por debajo de 140 mmHg (34-36).
Este es otro factor que no fue cuantificado en este estudio, pero
que contribuye en otros escenarios a la alta frecuencia de
hipertensión no controlada. Este elemento pudiera explicar, en un
contexto tal como el de Cuba, cómo incluso con una amplia
cobertura y acceso, aproximadamente la mitad de los individuos
con hipertensión tratada pero no controlada mostraban casos
leves de hipertensión y los índices de control en los ancianos eran
más bajos. Este factor es llamado “inercia terapéutica”. Refleja los
hábitos de práctica de los médicos y es definido como la
insuficiencia para incrementar o modificar la terapia cuando no se
obtienen los resultados esperados con el tratamiento (<140/90
mmHg) (37). La inercia terapéutica es una barrera significativa, no
sólo para un mejor control de la hipertensión, sino cuando se
tratan otras enfermedades crónicas tales como la diabetes y la
hiperlipidemia (38-42). La reducción de la inercia terapéutica
pudiera representar la más importante contribución en el control
de los casos de hipertensión en al menos dos terceras partes de
los individuos con hipertensión tratada y en el 50% de las
personas con hipertensión, una meta que los Estados Unidos se
ha propuesto alcanzar para el año 2010 (37). El alto índice de
acceso a la atención médica observado en este estudio, en el que
casi todos han visitado a un médico en el pasado año y se han
medido su presión arteria, las mínimas diferencias en el acceso a
la atención en relación con los niveles educacionales y el origen
étnico, así como el poco peso dado tanto al grado de
conocimiento sobre la hipertensión como al grado de control de la
misma, es consistente con la cobertura universal de Cuba (18-19).
Los resultados discutidos aquí delinean un alto nivel de control de
la presión arterial comparado con similares e4studios llevados a
cabo en otros lugares (43-46). Nuestros resultados mostraron que
el 40% de todos los hipertensos en la población muestreada
tenían hipertensión controlada (es decir, con el denominador
siendo tanto los hipertensos tratados como los no tratados).
Aunque esta es una de las más altas prevalencias de hipertensión
controlada reportada en la literatura médica, nosotros no podemos
concluir que este nivel de logro se relaciona directamente con el
acceso universal y los servicios de salud gratuitos que constituyen
la marca distintiva de la atención de salud en Cuba. Por ejemplo,
muchos otros países desarrollados con sistemas de salud
nacionales o amplios sistemas de cobertura de seguros de salud,
no han tenido éxito en el control de la hipertensión (Canadá= 17%,
Inglaterra= 10%, España= 5%). De manera similar, los Estados
Unidos, que no posee un sistema de atención de salud universal,
ha logrado índices relativamente exitosos de control (29%). Esto
sugiere que el acceso es un factor importante, en algunos casos,
pero no tan esencial como las prácticas de atención estándar o, al
menos, que el acceso en sí mismo, no garantiza el control de la
hipertensión ni la calidad de la atención.
El presente estudio tiene varias limitaciones que hay que
mencionar. La población de muestra fue seleccionada a partir de
un área que, aunque representativa de Cienfuegos, puede no
haber sido una verdadera representación de la población nacional
cubana. Cienfuegos ha estado mostrando tener patrones de
mortalidad por CVD similares a los del resto de Cuba. Tomando
en cuanta el modesto tamaño de la muestra, los estimados
estadísticos de las diferencias para algunos subgrupos no son
particularmente grandes. La información disponible sobre el
estatus social era muy limitada. No fuimos capaces de recolectar
más datos concernientes al poder adquisitivo, tales como salarios,
posesiones materiales, etc., que pudieran haber dado una
oportunidad para una mejor medición del estatus social. La
ausencia de otros datos de factores de riesgo, tales como
patrones dietéticos, es algo a señalar también. Otra limitación se
relaciona con la complejidad de las mediciones de la presión
arterial (47). Solucionada parcialmente a través del entrenamiento,
la certificación y la supervisión. Además, nosotros sabemos que
una sola visita a una clínica de salud es algo inadecuado para
establecer un diagnóstico de hipertensión. Los individuos pudieran
tener elevadas lecturas debido a la ansiedad por estar en
presencia de un médico (48), lo que pudiera traer por resultado
lecturas falsamente elevadas de presión arterial. Por consiguiente,
usamos los criterios internacionalmente aceptados para el
diagnóstico epidemiológico de hipertensión. También
reconocemos que se requieren múltiples visitas para realizar un
diagnóstico clínico de la hipertensión; la designación de la
detección por consiguiente sobreestimará el número de casos.
Además, debemos resaltar que la gran mayoría de las personas
que se sometieron a tratamiento y no lograban la meta en la
medición de la presión arterial sólo presentaba moderadas
elevaciones de la presión arterial. De hecho, casi la mitad (49%)
de todos los individuos con hipertensión tratada y que no
alcanzaban sus metas tenían sólo una medición de SBP en el
intervalo de 140-149 mmHg, un resultado similar al observado en
los Estados Unidos (30). En el anteriormente mencionado grupo,
podía haber personas que usualmente están bien controladas,
pero que en días ocasionales tienen mediciones del valor SBP por
encima de 140 mmHg. De manera similar, algunos sujetos
etiquetados por la encuesta como individuos con hipertensión no
tratada pudieran, en realidad, no haber tenido hipertensión y por
consiguiente el índice de control reportado en este tipo de estudio
pudiera haber estado falsamente reducido. Sin embargo, se ha
indicado que cuando se usa ≥140/90 mmHg como valor límite
para la hipertensión no controlada, el efecto neto de clasificación
incorrecta es pequeño. Por ejemplo, en NHANES III, la
prevalencia de la hipertensión disminuyó en un 2% entre la
primera y segunda visita a la clínica. Claramente, una reducción
neta en el número de casos de hipertensión va a significar más
altos índices de control (49).
Aunque es obvio que la prevalencia de la hipertensión es sensible
a la metodología usada para la medición de la presión arterial, no
se ha observado que los índices de tratamiento y control sean
igualmente sensibles a la influencia de las técnicas de medición.
El análisis de la sensibilidad de NHANES mostró que una
medición de la presión arterial de 1 mmHg mayor en todos los
individuos decrecía el tratamiento y control en un 2%. Este
resultado demostró que un pequeño incremento, introducido por
las técnicas de medición de la presión arterial promedio, podía
clasificar a muchos individuos que están cerca del valor límite de
140/90 mmHg como no controlados (49). Por ejemplo, los datos
auto-notificados se usan para mediciones relacionadas con el
acceso y la utilización de los servicios de salud. Los niveles de
presión arterial usados en este análisis fueron obtenidos a partir
de encuestas personales y no a través de los proveedores de
atención de salud médica de los sujetos. Además, esta encuesta
no incluyó un examen de las hojas clínicas de los participantes.
En conclusión, este estudio demostró que a pesar del acceso
universal a los servicios de salud y a los medicamentos, una
significativa proporción de los pacientes no satisfacía su meta de
control de la presión arterial. Con vistas a lograr una mayor
reducción de la mortalidad a partir de las CVD en Cienfuegos, es
necesario que un mayor número de pacientes controlen su
hipertensión. Las principales acciones para lograr estas metas
deben dirigirse a los servicios de salud (principalmente la atención
de salud primaria) de modo que haya más oportunidades para
todos, pero especialmente para los pacientes masculinos jóvenes
y de mediana edad. Sólo entonces podrá sostenerse la trayectoria
para la reducción de la mortalidad a partir de las CVD (18).
Tablas y Figuras a partir de la próxima página
Tabla 1. Prevalencia de hipertensión, conocimiento de la condición, tratamiento y control por edad y género (Cienfuegos, Cuba, 2001-2002) Grupos por edad
--------------------------------------------------------------------------------------------
Condición 25-44 45-64 65-74 Todos
Población (N) 719 557 199 1475
Con hipertensióna (n) 95 205 108 408
Prevalenciab 12.5 (8.3–16.8) 35.4 (31.2–39.6) 56.6 (48.1–65.1) 21.4 (17.5–25.3)
No sabe/hipertensob 28.5 (17.5–39.5) 15.7 (9.2–22.1) 22.3 (14.7–29.8) 21.5 (14.7–28.4)
No tratado/sabe de su condiciónb 19.0 (11.0–27.0) 18.2 (10.0–26.4) 9.5 (2.6–16.4) 17.3 (12.0–22.6)
No controlado/tratdob 14.1 (7.4–20.8) 22.5 (18.0–27.1) 37.1 (27.0–47.1) 21.3 (18.0–24.5)
Controlado/tratadob 38.4 (29.9–46.9) 43.6 (33.1–54.2) 31.2 (21.3–41.0) 39.9 (33.1–46.6)
Hombres
Población (N) 311 264 79 654
Con hipertensióna (n) 58 97 37 192
Prevalenciab 17.8 (10.5–25.1) 34.2 (26.6–41.8) 50.7 (37.2–64.2) 23.4 (17.2–29.5)
No sabe/hipertensob 34.3 (21.5–47.1) 26.3 (10.8–41.9) 29.0 (14.8–43.3) 30.7 (20.1–41.4)
No tratado/sabe de su condiciónb 22.8 (9.0–36.5) 19.4 (4.1–34.8) 19.3 (5.7–32.9) 21.2 (12.9–29.5)
No controlado/tratadob 14.6 (5.3–24.0) 24.7 (15.6–33.7) 22.6 (7.6–37.6) 19.2 (11.5–26.9)
Controlado/tratadob 28.3 (14.8–41.8) 29.6 (9.9–49.3) 29.0 (12.2–45.9) 28.9 (19.9–37.8)
Mujeres
Población (N) 408 293 120 821
Con hipertensióna (n) 37 108 71 216
Prevalenciab 8.6 (5.9–11.4) 36.2 (32.1–40.2) 58.8 (46.8–70.8) 20.0 (16.9–23.2)
No sabe/hipertensob 19.6 (3.0–36.2) 9.4 (3.6–15.2) 20.1 (12.5–27.6) 14.2 (7.4–21.0)
No tratado/sabe su condiciónb 13.3 (4.8–21.8) 17.4 (9.0–25.8) 6.4 (0.6–12.2) 14.2 (8.9–19.5)
No controlado/tratadob 13.3 (4.9–21.7) 21.3 (15.5–27.1) 41.7 (29.8–53.6) 22.9 (18.7–27.1)
Controlado/tratadob 53.8 (42.3–65.4) 51.9 (42.6–61.2) 31.8 (20.0–43.7) 48.7 (40.5–56.8)
aPresión arterial ≥ 140/90 mmHg o ser tratado con medicamentos hipertensores en la actualidad bPorcentaje (95% intervalo de confianza)
Fig. 1
Tabla 2. Niveles de presión arterial en sujetos con diferentes categorías de hipertensión no controlada de acuerdo a la edad (Cienfuegos, Cuba, 2001-2002)
Hipertensión presente, Se sabe la condición, pero Tratado, hipertensión
pero el sujeto no sabe sujeto no recibe tratamiento no controlada
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Presión arterial SBP ≥140/90 mmHg/ Presión arterial SBP ≥140/90 mmHg Presión arterial SBP ≥140/90 mmHg
promedio DBP <90 mmHg promedio DBP <90 mmHg promedio DBP <90 mmHg
Grupo de edad mmHg SBP (95% CI)/ % (95% CI) mmHg SBP (95% CI) % (95% CI) mmHg SBP (95% CI)/ % (95% CI)
(años) DBP (95% CI) DBP (95% CI) DBP (95% CI)
25–44 137 (132–141)/93 (90–95) 16.2 (2.4–30.1) 142 (138–147)/95 (91–98) 12.0 (5.0–29.1) 140 (130–150)/89 (85–94) 7.4 (2.9–17.8) 45–64 142 (135–148)/90 (88–93) 34.8 (17.2–52.4) 146 (138–154)/94(89–99) 30.5 (20.8–40.1) 152 (149–155)/94 (90–98) 27.9 (13.7–42.1) 65–74 150 (148–153)/80 (76–84) 76.4 (59.4–93.5) 158 (147–169)/90 (85–94) 40.5 (25.9–55.0) 155 (151–159)/84 (81–87) 60.7 (48.0–73.5) Todos los sujetos 140 (137–144)/90 (88–92) 31.2 (17.8–44.6) 145 (139–151)/94 (92–96) 23.4 (15.6–31.2) 150 (147–152)/90 (88–92) 30.5 (22.5–38.6)
CI, intervalo de confianza; DBP, presión arterial diastólica; SBP, presión arterial sistólica
Tabla 3. Factores demográficos y acceso y utilización de los servicios de salud de acuerdo con la hipertensión (Cienfuegos, Cuba, 2001-2002) Hipertensión no controlada
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Factores No hipertensión Hipertensión presente, Sujeto con hipertensión, Tratado, hipertensión Total Tratado, hipertensión
sujeto no sabe no recibe tratamiento no controlada controlada
Demográficos
Edad (años ± SD) 40.12_0.32 48.25_1.82 47.44_1.13 54.26_1.65 50.04_1.07 49.49_1.4 Hombres, % (95% CI) 43.1 (39.8–46.3) 69.8 (56.8–82.8) 61.1 (50.7–71.4) 45.9 (32.7–59.2) 59.2 (51.8–66.6) 35.3 (27.3–43.2)
Negros, % (85% CI) 29.3 (25.7–32.8) 38.7 (27.8–49.6) 35.8 (23.8–47.7) 35.4 (21.9–48.9) 36.7 (30.2–43.3) 34.8 (28.8–40.8)
≥ 12 años educación, % (95% CI) 60.3 (54.2– 66.4) 50.8 (38.3–63.2) 49.6 (32.5–66.8) 40.3 (26.3–54.3) 46.9 (36.7–57.2) 52.3 (44.7–60.0)
Acceso a servicios salud, % (95% CI)
Disponibilidad medicinas en farmacias
Poca o ninguna dificultad 85.9 (77.9–93.8) 79.0 (67.7–90.2) Considerable dificultad 12.9 (4.3–21.4) 17.7 (6.2–29.1) No disponible 1.3 (0.7–3.3) 3.4 (0.6–6.1)
Capacidad para pagar medicamentos Poca o ninguna dificultad 85.9 (77.9–93.8) 79.0 (67.7–90.2) Considerable dificultad 12.9 (4.3–21.4) 17.7 (6.2–29.1) No capaz de pagar 1.3 (_0.7–3.3) 2.2 (0.2–4.5)
Utilización servicios salud, % (95% CI)
Visitó el doctor ≥ 1 vez en 75.5 (72.5–78.5) 71.9 (62.3–81.6) 85.9 (78.9– 92.9) 98.2 (96.1–100.0) 84.8 (81.5–88.2) 95.0 (92.3–97.7)
los anteriores 12 meses
Última vez que se midió
la presión arterial
≤ 12 meses 88.3 (86.3–90.3) 71.0 (62.3–79.7) 90.2 (81.9–98.6) 98.1 (95.4–100.0) 85.7 (81.4–90.1) 99.5 (98.5–100.0) ≥ 12 meses 11.7 (9.7–13.7) 5.1 (_1.2–11.4) 4.3 (_2.0–10.7) 0.9 (_0.9–2.8) 3.5 (0.6–6.4) 0.5 (_0.5–1.5)
Estilos de vida, % (95% CI)
Tabaco 33.5 (29.9–37.1) 31.7 (23.9–39.6) 41.2 (29.1–53.3) 26.8 (21.4–32.0) 32.8 (27.9–37.7) 28.2 (20.9–35.5) Alcohol (moderado o diario) 5.2 (3.7–6.8) 6.5 (0.0–13.0) 6.0 (_0.5–12.5) 4.0 (1.9–5.9) 4.2 (1.1–7.2) 3.9 (1.6–3.2) Actividad física 28.1 (21.2–35.0) 35.3 (21.9–48.7) 47.6 (35.5–59.8) 36.3 (26.5–46.0) 39.2 (31.4–47.0) 65.1 (54.2–75.9) Obesidad, BMI ≥ 30 8.9 (7.2–10.6) 13.1 (5.1–21.2) 24.8 (13.8–35.8) 29.4 (16.8–42.0) 22.0 (13.3–30.7) 26.3 (18.5–34.
BMI (promedio ± SE) 24.28_0.14 25.62_0.45 27.72_0.63 28.22_0.75 27.21_0.55 27.15_0.55 CI, intervalo de confianza
Tabla 4. Resultados del análisis multivariado para predoctores de categorías de hipertensión (a) hipertensión presente, pero el sujeto no conoce su condición y (b) el sujeto conoce su condición, pero la hipertensión no está controlada (Cienfuegos, Cuba, 2001-2002)
(a) Hipertensión presente, (b) El sujeto conoce su condición, pero
pero el sujeto no sabea la hipertensión no está controladab ------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------
Variables Razón probabilidades Valor de P Razón probabilidades Valor de P
(95% CI) (95% CI)
Edad ≥ 65 años (vs. < 65 años) 1.24 (1.09–1.42) 0.001 1.66 (1.48–1.85) <0.001 Hombres (vs. Mujeres) 2.60 (2.37–2.85) 0.000 2.80 (2.59–3.03) <0.00 Grupo étnico negro (vs. Blanco) 1.24 (1.13–1.36) 0.000 1.23 (1.14–1.33) <0.001 Escolaridad <12 grados (vs. ≥ 12 grados) 1.13 (1.03–1.24) 0.006 1.48 (1.36–1.60) <0.001 No ha visitado al doctor una vez en los 12 4.24 (3.77–4.78) 0.000 2.16 (1.86–2.51) <0.001 meses anteriores (vs. ≥ 1 visita)
Última vez que se midió la presión > 12 1.95 (1.63–2.33) 0.000 9.68 (6.48–14.46) <0.001 meses (vs. ≤ 12 meses)
Uso de tabaco (vs. No uso de tabaco) 0.97 (0.89–1.07) 0.598 1.14 (1.06–1.24) <0.001
CI, intervalo de confianza. aEl modelo incluyó un total de 1 161 personas: 1067 sin hipertensión y 94 que tenían hipertensión, pero no lo sabían. bEl modelo incluyó 408
personas con hipertensión: 70 sabían que tenían hipertensión, pero no recibían tratamiento y 244 con hipertensión que recibían tratamiento
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