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OPCIONES EN PSEUDOQUISTE AGUDO DE PÁNCREAS 39Julio-Agosto 2007

TRABAJO ORIGINAL

Rev. Argent. Cirug., 2007; 93 (1-2): 39-52

COMUNICACIÓN

OPCIONES DE TRATAMIENTO MINI-INVASIVO DELPSEUDOQUISTE AGUDO DE PÁNCREAS

Oscar Mazza* MAAC, Martín Palavecino* MAAC, Ricardo Mentz* MAAC, Carlos Macías Gómez**,Enrique Beveraggi * MAAC FACS, Eduardo de Santibañes* MAAC FACS, Juan Pekolj * MAAC FACS

DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES, BUENOS AIRES, ARGENTINA

RESUMEN

Antecedentes: Los procedimientos miniinvasivos en los pseudoquistes de páncreas (PAP) se hantrasformado en opciones terapéuticas válidas, reemplazando en muchos casos la cirugía convencional.

Objetivos: Presentar la experiencia con procedimientos laparoscópicos, percutáneos y endoscópicospara el tratamiento de las PAP.

Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad.Diseño: Serie de casos, retrospectivo.Población: Pacientes consecutivos con PAP tratados en nuestro hospital en el período comprendi-

do entre noviembre 1996 y agosto 2006.Método: Revisión retrospectiva de base de datos prospectiva.Medidas de evaluación: Variables demográficas, procedimiento elegido, número de pseudoquistes

pro paciente, tiempo desde el ataque hasta la resolución, procedimientos asociados, tasa de conver-sión en cirugía laparoscópica, tiempo de internación postoperatoria, morbimortalidad.

Resultados: Se trataron 39 pacientes con 43 PAP. Se realizaron 7 cirugías abiertas y 19 abordajeslaparoscópicos con 2 conversiones. La quistoyeyunoanastomosis laparoscópica se realizó en 12 pacien-tes. Hubo una recidiva en una quistogastroanastomosis. En nueve casos usamos drenaje percutáneo con3 fracasos. En 5 pacientes se usó abordaje endoscópico con éxito. No hubo mortalidad hospitalaria.

Conclusiones: La cirugía laparoscópica fue nuestra primer opción para el manejo de pacientes conPAP. La endoscopia tuvo éxito como método alternativo en pacientes seleccionados. En pacientes concontraindicación de cirugía, el abordaje percutáneo fue exitoso en el 66% de los casos. La cirugía con-vencional quedó como indicación sólo ante la duda diagnóstica.

SUMMARY

Background: Minimally invasive procedures have become an alternative to conventional surgery inthe treatment of acute pancreatic pseudocysts (APC).

Objective: To present the experience with laparoscopic, endoscopic and percutaneous proceduresin the treatment of APC.

Setting: Private community hospital.Design: Retrospective case series.Population: Consecutive patients between November 1996 and August 2006, treated in our institu-

tion because of APC.Outcomes: Demographic data, procedure, number of cysts per patient, time between acute pancre-

atitis and treatment of APC, associated procedures, conversion rate in laparoscopic surgery, postopera-tive in-hospital stay, morbidity and mortality.

Results: 39 patients with APC were treated. We performed 7 open surgery and 19 laparoscopicapproaches with 2 conversions to open surgery. Laparoscopic cystoyeyunostomy was performed in 12patients. A recurrence was observed in a patient with previous cystogastrostomy. In nine patients percu-taneous cateters were placed, with 3 failure of the procedure. Endoscopic surgery was successful in 5selectioned patients. We had no in-hospital mortality.

Conclusions: Laparoscopic approach was our first election procedure in the treatment of APC. En-doscopic drainage was successful in all cases on selectioned patients. Percutaneous approach had 66%of efectivity. Open surgery had a place mainly on diagnostic dude.

Palabras clave: páncreas - pseudoquiste - cirugía miniinvasivaRev. Argent. Cirug., 2007; 93 (1-2): 39-52

*Servicio de Cirugía General**Servicio de Gastroenterología

Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 16 de mayo de 2007

REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 93 - Nº 1-240

El pseudoquiste agudo de páncreas (PAP) esconsiderado una complicación local de la pan-creatitis aguda. Es conocido que hasta el 10% delos pacientes con un episodio agudo de pancrea-titis presentarán en su evolución la formación deun pseudoquiste.

Durante las décadas del '70 y '80, las publica-ciones sobre esta patología se basaron fundamen-talmente en describir los distintos aspectos técni-cos y tácticos sobre el tratamiento quirúrgico. Conel advenimiento de las técnicas de cirugía mínima-mente invasiva, la bibliografía sobre los resultadosde la cirugía laparoscópica, endoscópica y percu-tánea en el tratamiento del pseudoquiste agudo delpáncreas se han ido incrementando en forma sos-tenida.

Los resultados iniciales del abordaje laparos-cópico de esta patología fueron motivo de una co-municación previa de nuestro grupo14. El objetivodel presente trabajo es comunicar la experienciacon el abordaje laparoscópico, endoscópico ypercutáneo del pseudoquiste agudo de páncreas,con presentación de las indicaciones de diferen-tes alternativas terapéuticas y sus resultados. In-tentaremos definir así mismo, el rol que le asigna-mos en la actualidad a la cirugía abierta.

MATERIAL Y MÉTODO

Población

Se revisaron las historias clínicas de todos los pa-cientes tratados en forma consecutiva con PAP enel período comprendido entre noviembre de 1996y agosto de 2006.

Se tomó como criterio de inclusión todos aque-llos pacientes que cumplían con las definicionesdel Club del Páncreas de la República Argentina7

para pseudoquistes agudos. No fueron incluidospacientes en los que no se tomó una acción tera-péutica activa y fueran manejados de manera con-servadora.

Se identificaron las siguientes variables para suestudio:

- Edad y sexo.- Procedimiento indicado y su motivo.- Número de pseudoquistes en cada paciente.- Tiempo transcurrido entre el ataque de pan-

creatitis aguda y el procedimiento.- Presencia o ausencia de complicación (infec-

ción, ruptura o sangrado).

- Indicación de urgencia o electiva.- Procedimientos asociados (drenajes, colecis-

tectomía, exploración de vía biliar, papilotomíaendoscópica, extracción de litiasis canalicular,etc.).

- Tasa y motivo de conversión en cirugíalaparoscópica.

- Tasa de fracasos en procedimientos endoscó-picos y percutáneos.

- Tiempo de internación postoperatoria.- Morbimortalidad hospitalaria.

Elección del procedimiento

La indicación del tipo de tratamiento del PAP sebasó en distintos factores.

La resolución quirúrgica con derivación internayeyunal o gástrica es en nuestro servicio el trata-miento de elección. En los casos de patología bi-liar pendiente de resolución se resuelve en la mis-ma intervención, realizando la colecistectomía concolangiografía intraoperatoria. En los últimos años,este procedimiento ha sido realizado por víalaparoscópica en forma habitual y sistematizada.La cirugía convencional fue utilizada en los co-mienzos de esta serie por indicación del cirujanoactuante, quedando en la actualidad reservada apacientes con dudas diagnósticas o imposibilidadtécnica para el abordaje laparoscópico.

El abordaje percutáneo queda reservado comoprimera elección para pacientes con pseudoquistesinfectados, y en pacientes de alto riesgo quirúrgi-co no candidatos a tratamiento endoscópico.

El abordaje endoscópico se ha indicado enpseudoquistes de localización alta, con escasocontenido necrótico confirmado por ecografía o re-sonancia magnética, presentándose como una al-ternativa terapéutica ante pacientes de alto riesgoquirúrgico.

En la Fig. 1, se puede observar el algoritmoutilizado para el tratamiento de los PAPs.

Técnica

La técnica utilizada para la cirugía laparoscópicaya ha sido presentada previamente y no ha sufri-do modificaciones14. Básicamente, una vez reali-zada la laparoscopia, utilizamos en forma sistemá-tica la ecografía translaparoscópica para elegir lazona más declive del pseudoquiste para confeccio-nar la anastomosis. Realizamos la quistoyeyu-


noanastomosis en Y de Roux. La quistogastro-anastomosis la reservamos para las lesiones al-tas que no protruyen bajo el mesocolon transverso.La técnica se inicia con la completa exploración ynecrosectomía de la cavidad del quiste. Una vezcompletado el tratamiento de la misma, se realizala quistoyeyuno o quistogastro anastomosis segúnla técnica publicada.

El abordaje endoscópico se realizó en formavariable según los requerimientos del caso. Lastécnicas utilizadas fueron: quistogastrostomía concolocación de �stent� tipo doble pigtail, quistoduo-denostomía transmural, y quistoduodenostomíatranspapilar con colocación de �stent� en el con-ducto de Wirsung. En todos los casos se utilizócontrol dinámico por fluoroscopia.

En la técnica transgástrica, una vez localiza-da por endoscopia la región de mayor protrusiónde la lesión, se procede a comunicar la luzgástrica con el pseudoquiste con un papilótomode punta. Se introduce luego un alambre guíapor el cual se introduce un quistótomo que au-menta el diámetro de la comunicación sin ries-go de sangrado. Finalmente, se coloca un�stent� tipo doble �pigtail� abandonado a la luzgástrica. En la vía transpapilar, se procede a lawirsungrafía endoscópica para certificar la co-municación del pseudoquiste con el conductopancreático. Se puede dejar según necesidadun �stent� transpapilar. Finalmente la vía trans-duodenal consiste en comunicar un pseudo-quiste con la luz duodenal mediante una inci-sión de la pared duodenal utilizando un papiló-tomo de punta.

El abordaje percutáneo fue realizado según téc-nica de Seldinger, con la colocación inicial de uncatéter de calibre mayor a 12F. Se definió comofracaso a aquellos casos donde no revirtió el cua-dro séptico, o a la manifestación de una fístulapancreática persistente que requirió cirugía para eldrenaje interno definitivo. Se utilizó guía ecográficacon fluoroscopia o tomográfica según criterio delmédico actuante y la localización de la lesión. Elabordaje se realizó por vía transperitoneal, trans-gástrica o retroperitoneal según criterio del ciruja-no. El recambio programado de drenajes ante laobstrucción de los mismos, o por otros de mayorcalibre no se consideraron fracasos terapéuticosy fueron considerados parte del tratamiento.

En casos de cirugía derivativa interna realizadapor vía convencional, los criterios utilizados para laelección del tipo de anastomosis fueron los mismosque describimos para la técnica laparoscópica.

La recidiva fue determinada por la presencia deuna formación con las características imagenoló-gicas de un pseudoquiste en el seguimiento alejado,independientemente de la presencia de síntomas.

RESULTADOS

En el período comprendido entre noviembre de1996 y agosto de 2006 se trataron 39 pacientesportadores de 43 pseudoquistes. La edad prome-dio de la población fue de 65 años con un rangode 27 a 91 años. Trece pacientes eran hombres.

La etiología de la pancreatitis aguda fue biliaren 85% de los casos, alcohólica en 10% e idio-pática en el 5%.

Pseudoquiste agudo de páncreas

Infectado ConfirmadoDuda diagnóstica ocomplicaciones noinfecciosas graves

Alto riesgo Bajo riesgo

Cirugía abierta

Cola Contacto conestómago o

duodeno

Drenajelaparoscópico

Percutáneo EndoscopiaCGA o CYA

?

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➤ ➤➤

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FIGURA 1

➤


La mediana de tiempo transcurrido entre el ata-que inicial y el tratamiento del pseudoquiste fue 12(rango 8-193) semanas.

Doce pacientes presentaban litiasis vesicularpendiente de resolución.

El seguimiento fue del 85% con un tiempo pro-medio de 41,5 meses (rango 2-72).

Abordaje quirúrgico convencional

Se realizaron 7 cirugías abiertas por PAP. En lasúltimas 5, la indicación de abordaje abierto fue laduda diagnóstica, principalmente frente a diagnós-ticos alternativos de neoplasias quísticas. Las ci-rugías realizadas fueron:

- Quistoyeyunoanastomosis: 4- Quistogastroanastomosis: 1- Esplenopancreatectomías: 2Los pacientes tuvieron una estadía postope-

ratoria mediana de 3 días (con rango de 2 a 26días). No hubo morbimortalidad hospitalaria.

Abordaje quirúrgico laparoscópico

Se operaron por esta vía 19 pacientes. Se realiza-ron 12 quistoyeyunoanastomosis, 1 doble quisto-yeyunoanastomosis, 1 esplenopancreatectomía lapa-roscópica, 2 quistogastroanastomosis y 1 drenajeexterno por inmadurez de las paredes del quiste. En2 casos se debió convertir a cielo abierto por dificul-tades intraoperatorias. La Fig. 2 muestra un pseudo-quiste gigante tratado exitosamente por laparoscopiamediante una quistoyeyunoanastomosis.

En 12 pacientes se realizó la colecistectomíalaparoscópica, debiendo en 1 caso resolver pato-logía canalicular agregada, que fue resuelta por víalaparoscópica en el mismo acto.

Un paciente fue sometido a una esplenopan-createctomía laparoscópica por no poder descartar-se una neoplasia quística, siendo obtenido el diagnósti-co definitivo de PAP por el estudio histopatológico.

En este grupo tuvimos 3 pacientes con dos pseu-doquistes, en cabeza y cola los tres casos. Uno fueresuelto por doble anastomosis laparoscópica con lamisma asa yeyunal. En el segundo se resolvió unpseudoquiste gigante de cuerpo y cola con anasto-mosis yeyunal, resolviéndose una lesión residual pordrenaje endoscópico transpapilar en el postoperatorioalejado. El tercero se resolvió comunicando las doscavidades por cistoscopia intraoperatoria y confec-cionando una sola anastomosis yeyunal.

Dos pacientes tuvieron que ser convertidos a ci-rugía abierta por dificultades intraoperatorias. Uncaso por tratarse de un pseudoquiste gigante que lle-gaba a fosa ilíaca izquierda. Se realizó neumocis-toscopia para el debridamiento de la necrosis, y quis-toyeyunoanastomosis. El segundo paciente fue con-vertido por un sangrado de una vena mesentéricaque no pudo ser cohibido por laparoscopia. Se com-pletó la quistoyeyunoanastomosis por vía abierta.

El tiempo promedio de cirugía fue de 230 mi-nutos (r 90-390).

Tuvimos una complicación postoperatoria.El promedio de estadía postoperatoria fue de

3,4 días (r 3-5).En la evolución postoperatoria, un paciente por-

tador de una cirrosis hepática sufrió una trombosisportal aguda, con deterioro de la función hepática,hipertensión protal y ascitis. Fue manejado con me-didas de sostén, diuréticos y albúmina endovenosa.La recuperación alejada fue excelente y hoy se en-cuentra compensado y asintomático.

No tuvimos mortalidad hospitalaria.En el seguimiento alejado, un paciente someti-

do a una derivación gástrica evidenció unarecurrencia que fue resuelta por anastomosisyeyunal abierta en otra institución.

Abordaje percutáneo

Fueron tratados por esta vía 9 pacientes. Realiza-mos abordaje transgástrico en tres pacientes. Elresto fueron tratados por vía transperitoneal oretroperitoneal.

Se realizó el drenaje con catéteres de 12F. Unpaciente necesitó la colocación de un segundo dre-naje que se utilizó como canal de lavado intermi-tente, al detectarse una colección residual en elcontrol tomográfico (Fig. 3).

Tuvimos un 33% de fracasos (fístula pan-creática o recurrencia) que debieron ser resueltospor abordaje quirúrgico.

Abordaje endoscópico

Fueron tratados con este método 5 pacientes. Endos oportunidades utilizamos la vía transpapilar, enotras dos la transgástrica y en una la trans-duodenal.

Un paciente de 80 años, con elevado riesgocardiovascular, presentó un pseudoquiste de cabe-za. Se realizó una wirsungrafía endoscópica que


FIGURA 2Resonancia magnética preoperatoria y control por tomografía de un

pseudoquiste gigante tratado por laparoscopia

FIGURA 3Resonancia inicial y tomografía de control de un pseudoquiste gigante

resuelto mediante abordaje percutáneo con 2 catéteres.

evidenció comunicación con el conducto pancreá-tico sin presencia de estenosis. Se colocó �stent�al Wirsung transpapilar y se vio la reabsorción delquiste. La mujer sigue sin evidenciar recurrencia4 años después del procedimiento. En el mismoacto, se realizó colangiografía endoscópica quemostró la presencia de litiasis coledociana, reali-zándose esfinterotomía y extracción de litoscoledocianos. El segundo paciente fue resuelto conesfinterotomía pancreática sin necesidad de colo-car �stent�.

Una paciente de 91 años con dos pseudoquis-tes fue manejada con abordaje combinado. Sedrenó una lesión cefálica por vía transduodenal, yotra lesión caudal fue resuelta con la colocaciónde un drenaje percutáneo.

Dos pacientes con quistes grandes con protru-sión al estómago fueron tratados con cistogastros-tomía endoscópica con colocación de �stent� tipodoble pigtail.

No hubo recurrencia ni persistencia de las le-siones.

El tiempo de estadía post procedimiento fue de5,5 días.

DISCUSIÓN

El adecuado tratamiento del pseudoquiste de pán-creas debe considerar no solamente las caracte-rísticas morfológicas y anatómicas, sino tambiénsu particular fisiopatología. Por eso nos limitamosen esta presentación a las consideraciones tera-péuticas del pseudoquiste agudo, excluyendo dela discusión a los pseudoquistes crónicos que re-presentan entidades anatomoclínicas totalmentediferentes.

Según las definiciones de consenso del Clubdel Páncreas de la República Argentina, se deno-mina pseudoquiste agudo de páncreas a una �co-lección de jugo pancreático originada en una


pancreatitis aguda con más de 4 semanas de evo-lución, rodeada de pared no epitelizada. Se aso-cian en forma frecuente con necrosis pancreática�8.

De esta definición surgen las principales carac-terísticas de esta patología. Los pseudoquistes depáncreas tienen su origen en la necrosis local dela glándula pancreática con disrupción de los con-ductos excretores exocrinos. Este hecho condicio-na el volcado de jugo pancreático al retroperitoneo,junto con la producción de una respuesta inflama-toria que puede agravar aún más el daño local.Cuando los conductos pancreáticos involucradosen la necrosis son colectores principales, el volca-do al retroperitoneo no se bloquea, y los procesosinflamatorios locales favorecen la producción de eltejido de granulación inflamatorio que encapsulalos líquidos presentes, formando un pseudoquisteagudo de páncreas.

Clásicamente, el tratamiento para los pseudo-quistes de páncreas fue el drenaje interno delpseudoquiste mediante cirugía abierta. La premi-sa del tratamiento quirúrgico es evitar en primerainstancia la infección del tejido necrótico. Este ries-go aumenta aún más luego de la apertura de lacavidad y su posterior comunicación con una vís-cera hueca. Por eso, la completa necrosectomíade la cavidad debe ser una regla estrictamente res-petada, ya que el tejido necrótico no removido esfuente segura de infecciones posteriores23, 25.

El segundo objetivo de la cirugía es evitar lapersistencia o recidiva de la cavidad. Ya que lacomunicación con los conductos pancreáticos si-gue permeable por lo general al momento de lacirugía, se debe generar una comunicación inter-na para lograr el colapso sostenido del pseudo-quiste. Con ese fin se han utilizado clásicamente lasderivaciones yeyunales en Y de Roux o las comu-nicaciones con el estómago. La elección entre unay otra técnica se basa fundamentalmente en las ca-racterísticas anatómicas de la lesión. El objetivo esdrenar el quiste en la cara más declive para evitarla ectasia y por consecuencia la recidiva o la infec-ción. En los casos de pseudoquiste que protruyenpor debajo del mesocolon transverso, la quistoye-yunostomía es considerada la técnica de elección.En los casos de pseudoquistes de localización alta,en contacto con la pared posterior gástrica, laquistogastroanastomosis está indicada.

Durante años la discusión se centró en el mo-mento adecuado para el drenaje. Muchos trabajosse publicaron al respecto, pero en general conclu-

yeron que el 40% de los pseudoquistes resolvíandentro de las primeras 6 semanas, entre las 6-12semanas la resolución era rara, mientras que lue-go de las 12 semanas el índice de complicacionesera alto y no se producían más resoluciones es-pontáneas. De ahí se estableció que el tratamien-to del pseudoquiste agudo debía llevarse a caboalrededor de la 6a semana3.

En cuanto al tamaño, se determinó que es unbuen predictor de la evolución. Mientras que el67% de los pseudoquistes ≥ 6 cm requirieron ci-rugía, sólo fueron a cirugía el 40% de los que me-dían < 4 cm. Por lo tanto, se considera oportunoel tratamiento expectante de los pseudoquistesmenores de 4 cm y asintomáticos, mientras quelos pseudoquistes mayores de 6 cm y/o sinto-máticos deben ser abordados quirúrgicamente16.

En los últimos años se ha incrementado el nú-mero de publicaciones sobre el tratamiento miniin-vasivo de esta patología. Habitualmente se hacenreferencias por separado de abordajes endoscó-picos, laparoscópicos o percutáneos con tasas deéxito variable. Nuestro grupo ha presentado pre-viamente nuestra experiencia inicial con el abor-daje laparoscópico de los pseudoquistes agudos15.En esta oportunidad ampliamos dicha experienciacon nuevos casos, pero analizamos además los re-sultados con los abordajes endoscópicos y percu-táneos.

Distintas variantes técnicas aparecieron para eltratamiento quirúrgico mini invasivo del pseudo-quiste agudo. La mayoría de los trabajos habla dela cistogastroanatosmosis5, 12. 13, 16, 21. Así también,hay variantes técnicas para esta cirugía, a saber:

- abordaje anterior- abordaje posterior- abordaje transgástrico- abordaje transgástrico minilaparoscópicoSi bien la cistogastroanatomosis es más fácil

técnicamente por cirugía laparoscópica (menor di-sección, menor tiempo operatorio, menor pérdidade sangre intraoperatoria, menor estadía), ya enla era de la cirugía abierta se estableció que estatécnica está acompañada con un mayor índice decomplicaciones. Estas complicaciones son: hemo-rragias digestivas altas y mayor índice de re-currencia (relacionado con el menor tamaño de lasanastomosis). Así también, algunas localizaciones,tamaños o falta de adherencias a la pared gástricaposterior imposibilitan la confección de una quisto-gastroanastomosis. La quistoyeyunoanastomosis


en Y de Roux permite realizar una anastomosis enel sitio más declive y los alimentos no ingresan ala cavidad quística26.

A pesar que día a día aumentan las publicacio-nes sobre el abordaje laparoscópico del pseudo-quiste de páncreas, no dejan de ser series de po-cos pacientes o incluso en algunos casos son tra-bajos multicéntricos (Tabla 1). Obermeyer21 infor-mó 6 pacientes a los cuales le realizó cisto-gastroanastomosis, sólo en 1 tuvo que convertir.El tiempo promedio de cirugía fue de 209 minutosy la pérdida de sangre fue de 175 ml. Sólo un pa-ciente presentó una complicación postoperatoria(hematoma que requirió reoperación). El tiempo deinternación fue de 7,5 días (r: 2-9). No tuvo re-currencia en un período de seguimiento de 44 me-ses (r: 4-59). Hindmarsch13 et al comunicó 15 ca-sos (realizados con sutura mécanica) de quisto-gastroanastosmosis laparoscópica. Tuvo que con-vertir en 3 pacientes por complicaciones técnicas.Tuvo 2 recurrencias tempranas por cierre parcialde la anastomosis, 1 sangrado por úlcera gástricay una sepsis). La estadía hospitalaria fue de 7 días(r: 4-21). No tuvo recurrencias tardías en un se-guimiento de 37 meses (4-82). Hauters11 et al pu-blicaron un trabajo multicéntrico franco-belga en elque reunieron 17 pacientes, en los que realizaron10 quistogastroanastomosis (6 transgástricas y 4transperitoneales) y 7 quistoyeyunoanatosmosis (3usando un asa en Y de Roux y 4 látero-lateral).Este trabajo establece las ventajas del abordajelaparoscópico por sobre el endoscópico, a saber:mejor hemostasia, realización de la anatosmosiscon control visual complejo y anastomosis amplia.Establece también la mayor facilidad al no hacerY de Roux en la quistoyeyunoanastosmosis. Tuvo

2 pacientes con complicaciones sépticas, uno porcierre parcial de la anastomosis y otro por un abs-ceso retrocólico. El seguimiento fue de 12 meses(r: 6-36) sin recurrencias. Teixeira26 publicó uno delos escasos trabajos que hay sobre quistoyeyuno-anastomosis. Incluyó 8 pacientes. No tuvo conver-siones. Utilizó la técnica de Y de Roux. El tiempooperatorio fue de 150 minutos (r: 100- 215). Lapérdida sanguínea fue de 78 cc. Un paciente pre-sentó un íleo que requirió sonda nasogástrica yotro paciente presentó fiebre postoperatoria. Laestadía hospitalaria fue de 4 días (r: 2-10). No tuvorecidivas en un seguimiento a 2 años (r: 1-4).Ammori1 publicó 3 casos de cistogastroanas-tomosis laparoscópica (por abordaje transgástrico).El tiempo promedio de cirugía fue de 165 minutos(r: 125- 200). La estadía hospitalaria fue de 4 días(r: 3-5). No tuvo conversión y no tuvo complicacio-nes. Tampoco hubo recidiva en un período de se-guimiento de 6 meses (r: 4-11). Mori16 presentó untrabajo en el cual realizó en 18 pacientes 14 quisto-gastroanastomosis transgástricas. En uno no pudoencontrar el quiste (por falta de ecografía) y en 3tuvo que convertir (2 por sangrado y 1 por no es-tar adherida la pared posterior gástrica al pán-creas). No tuvo recidivas en un período que abar-ca entre 6-32 meses. Heniford11 describió la técni-ca transgástrica minilaparoscópica. La realizó en6 pacientes con quistes gigantes con una mediade 19 cm (r: 16-23). En un solo paciente tuvo quedar puntos a los orificios de los trócares. La esta-día hospitalaria fue de 2,2 días (r: 0-6). No realizaseguimiento con imágenes salvo que el pacienteesté sintomático. Todos los pacientes están asinto-máticos con un seguimiento de 13,4 meses (r: 1-30). Finalmente, Barragán5 comparó el abordajeanterior y el posterior para la quistogastroanasto-mosis. Incluyó 8 pacientes (4 en cada grupo). Enel grupo de abordaje posterior tuvo una conversióna anterior debido a adherencias que dificultaron ladisección. En el grupo anterior la estadía fue de 6días (r: 4-8) y en el grupo posterior fue de 3 días(r: 2-4). Los tiempos de cirugía fueron los mismos.No tuvo complicaciones. Tuvo una recurrencia enel grupo anterior que requirió una reoperación.

Si bien se expusieron las distintas técnicas, escomún a todas ellas el menor tiempo de interna-ción, la rápida recuperación, el menor consumo desangre, el menor índice de morbimortalidad, lamínima agresión parietal; todo ello acompañado deun bajo índice de recidiva, con lo cual calificaría

TABLA 1Resultados del abordaje laparoscópico del

pseudoquiste pancreático

Autor Año n CYA CGA Conversión

Obermeyer 2003 06 01 05 1Hindmarch 2005 15 00 15 3Hauters 2004 17 07 10 0Teixeira 2003 08 08 00 0Ammori 2002 03 00 03 0Mori 2002 18 00 14 4Park 2002 29 03 25 1Mazza 2007 19 13 02 2


al abordaje laparoscópico como de elección parael tratamiento del pseudoquiste agudo de pán-creas.

En nuestra experiencia la cirugía laparoscópicase ha constituido en la primera opción terapéuti-ca. Ella nos permite reproducir todos los pasosquirúrgicos de la técnica convencional y obtener losmismos resultados alejados. Tiene la ventaja depoder realizar en el mismo acto el tratamiento dela litiasis biliar en pacientes donde quedó pendientela colecistectomía por la gravedad del cuadro ini-cial. Es así que en los últimos años solamente sehan operado a cielo abierto aquellos pacientes enlos cuales el diagnóstico inicial no era claro, consospecha de patología tumoral quística.

La tolerancia al procedimiento fue excelente entodos los pacientes. La técnica utilizada no ha su-frido modificaciones desde la primera publicación.Debimos convertir a cielo abierto dos pacientes. Elprimero por presentar una lesión quística giganteque ocupaba todo el abdomen hasta la fosa ilíacaizquierda. Al ser imposible realizar la inspección dela cavidad por el tamaño, se realizó una incisiónoblicua pequeña en fosa ilíaca izquierda por don-de se exteriorizó la pared del pseudoquiste, secolocó un trócar de laparoscopia con una suturaaerostática, y se procedió a la insuflación delpseudoquiste para una completa evaluación de sucavidad. La cirugía concluyó con una anastomo-sis yeyunal en Y de Roux.

El segundo caso convertido se trató de un pa-ciente anciano, con un episodio de pancreatitis dosmeses antes. En la laparoscopia se observó unhígado cirrótico no conocido previamente. Duran-te la disección de la pared del mesocolon se pro-dujo un sangrado venoso que no fue posible decohibir, por lo que se decidió la conversión. Luegode la hemostasia se completó la necrosectomía yla derivación yeyunal. El paciente evolucionó contrombosis aguda de la vena porta, con descom-pensación de su hepatopatía de base y un síndro-me ascítico de difícil manejo clínico. Se encuen-tra en la actualidad vivo y sin signos de recurrenciadel pseudoquiste.

En nuestra serie comprobamos una recidiva enel seguimiento de una derivación gástrica, que fuereoperada en otra institución convirtiéndose a de-rivación yeyunal.

En nuestra serie no tuvimos mortalidad post-operatoria.

DRENAJE ENDOSCÓPICO

El tratamiento endoscópico de los pseudoquistescrónicos constituye en la actualidad una opción conelevado índice de éxito informado en la literatura.Sin embargo, creemos que en el tratamiento de lospseudo-quistes agudos la endoscopia presenta di-ficultades específicas que motivan que su utiliza-ción rutinaria aún no sea aceptada.

En primer lugar, para la utilización de la endos-copia el pseudoquiste debe estar en íntimo con-tacto con la pared gástrica o duodenal. Por otraparte, no se aconseja su implementación si el es-pesor de la pared es mayor a 1 cm, por el eleva-do riesgo de sangrado. El segundo problema quedebe enfrentar el endoscopista es el tejido necró-tico en la cavidad, que no es observado en lospseudoquistes crónicos. Una serie de pseudoquis-tes tratados por endoscopia, presentada porBeckingham, identificó como factores predictivosde mal resultado a la presencia de una pared ma-yor de 1 cm, al pseudoquiste post pancreatitis agu-da, y a la localización caudal de la lesión6.

Por ese motivo, las técnicas endoscópicas vi-gentes para el tratamiento exitoso de esta patolo-gía deben ser más agresivas ante la presencia denecrosis. Se han descripto diversos abordajes en-doscópicos: transgástrico, transpapilar y transduo-denal. Sin embargo la técnica más difundida en-tre los endoscopistas es la transgástrica27. Baron4

presentó una serie de 138 pacientes tratados porendoscopia por pseudoquistes agudos, necrosisperipancreática y pseudoquistes crónicos. Luegode la comunicación del estómago con la lesión,procedió a la dilatación con balón hasta alcanzarun diámetro de entre 8 y 12 mm según hubiera ono necrosis. A continuación coloca 2 catéteresdoble pigtail por dicha abertura, y en los casos conabundante necrosis un tercer catéter nasoquísticopara lavado intermitente posterior. A pesar de te-ner excelentes resultados en las tres poblaciones(Tabla 2) reconoce que la presencia de necrosises el principal factor de fracaso de esta técnica.Por otra parte, la mediana de tiempo para la com-pleta resolución varía entre 30 y 60 días, cifra queen una encuesta internacional entre endoscopistasvaría de 2 a 30 semanas27. Hookey14 presenta unaserie de 116 pacientes con colecciones líquidas,abscesos, y pseudoquistes agudos y crónicos. Uti-lizaron los abordajes transgástrico, transpapilar y


TABLA 2Resultados del tratamiento endoscópico del

pseudoquiste de páncreas agudo, crónico y necrosispancreática infectada (Barón et al.4)

n Drenaje Recurren- Resoluciónexitoso cia (días)

% %

Necrosis 43 72 29 61PAP 31 74 12 41PCP 64 92 9 31

en 28 casos la combinación de ambos. Refiere unéxito global del 88% con el tratamiento endoscó-pico, aunque remarca que el principal predictor defracaso fue la necrosis asociada. La incidencia decomplicaciones fue del 11% y hubo un muerto re-lacionado con el procedimiento.

En nuestra serie hemos utilizado con éxito endos oportunidades el abordaje transgástrico con unsolo catéter, por haber seleccionado casos en losque el contenido quístico era predominantementelíquido en los estudios preoperatorios.

La opción de abordaje transduodenal es muyútil en aquellas lesiones cefálicas con protrusiónmarcada a la luz duodenal, donde la comunicacióncon el pseudoquiste puede realizarse con mínimoriesgo. La hemos utilizado en un caso con éxito.

Finalmente, la otra variante técnica descripta esla vía transpapilar. Consiste en realizar una esfin-terotomía del conducto pancreático para evacuarel contenido quístico a través de la papila. Estatécnica es más utilizada en el tratamiento de lospseudoquistes crónicos de retención, donde lacomunicación de la lesión con el conducto deWirsung es observada frecuentemente. En nues-tra experiencia, nos fue útil en dos casos de le-siones de localización cefálica, luego de corrobo-rar por wirsungrafía la comunicación del pseudo-quiste con el conducto pancreático. En un caso seresolvió con la colocación de un stent pancreáticoque posteriormente fue removido, y en otro elpseudoquiste se drenó completamente en la mesaquirúrgica luego de la esfinterotomía.

DRENAJE PERCUTÁNEO

El abordaje percutáneo constituye la tercera opciónminiinvasiva.

Las principales indicaciones de este tratamien-to en las distintas series publicadas, las constitu-

yen el alto riesgo quirúrgico (habitualmente pacien-tes ASA IV), y la presencia de infección o sepsis.También influyen la elección del médico actuantey del paciente5, 17, 18, 19, 25.

La punción aspiración del pseudoquiste depáncreas cuenta con una alta tasa de recurrenciapor lo que su uso no está aconsejado20.

La punción de un pseudoquiste debe ser segui-da rutinariamente de la colocación de un drenaje.Las vías de abordaje descriptas son la transperi-toneal, retroperitoneal o a través de una víscerahueca como el estómago.

Conceptualmente cuenta con el riesgo de gene-rar la persistencia de la comunicación del conduc-to pancreático con el exterior, constituyendo una fís-tula pancreática externa de difícil resolución. Por talmotivo, algunos autores prefieren el uso casi siste-mático de la vía transgástrica. De ese modo, sepuede colocar un drenaje doble pigtail interno quecomunica la cavidad con una víscera hueca2.

Las principales complicaciones descriptas delabordaje percutáneo son la sepsis, celulitis, obs-trucción del catéter y dolor18, 19. Además, todas lasseries coinciden en un tiempo de tratamiento pro-longado, llegando en algunos casos a ser de 79días de promedio18, 19. La necrosis asociada a lospseudoquistes constituye otro factor de fracaso,por la frecuente obstrucción de los catéteres conelevado índice de recambio de los mismos24.

Los trabajos presentados por Nealon18, 19 con-firman la importancia de la anatomía del Wirsungen el éxito del abordaje percutáneo. Se estudiaron150 pacientes con pseudoquistes agudos y 103pacientes con lesiones crónicas de páncreas me-diante wirsungrafía endoscópica. De ellos, 50 re-cibieron drenaje percutáneo como primer trata-miento. Los resultados fueron categóricos. Los pa-cientes con Wirsung normal tuvieron un tiempo detratamiento significativamente menor que aquellosque presentaban estenosis (con o sin comunica-ción con el pseudoquiste) y de los que presenta-ban obstrucción completa del conducto pan-creático (Tabla 3). Por otra parte, 10 de los 11pacientes con obstrucción completa del Wirsung,y los 3 que tenían estenosis y comunicación, ne-cesitaron cirugía para la resolución del cuadro. Larecomendación final es que el drenaje percutáneono constituye una buena opción terapéutica parapacientes que presentan pseudoquistes crónicos,o estenosis y/o comunicación de la lesión con elWirsung.


En la experiencia publicada en la Revista Ar-gentina de Cirugía, D'Agostino10 y col., presenta lautilidad de la necrosectomía percutánea video-asistida como método útil y prometedor para elabordaje percutáneo de pacientes con lesiones ycomplicaciones locales con abundante necrosis.

En nuestra experiencia, el drenaje percutáneoconstituye la primera opción para el tratamiento delos pacientes con pseudoquistes infectados. Enesos pacientes, el cuadro séptico presente habi-tualmente se acompaña de marcada respuestainflamatoria sistémica, con deterioro del estadogeneral. Nuestra postura es rápido drenaje delfoco, con mínima agresión quirúrgica, y soportemultiorgánico junto al tratamiento antibiótico. Unavez recuperado, si se presenta una persistencia dela lesión o una fístula externa, se procede al tra-tamiento quirúrgico definitivo.

En una reciente publicación, Ocampo22 y col.describen el tratamiento de 13 pacientes con PAPinfectados y fallo multiorgánico. En 11 de ellos, el dre-naje de urgencia percutáneo y endoscópico resultóútil para estabilizar a los pacientes y someterlos, enforma diferida, a resolución quirúrgica definitiva.

La segunda indicación es en pacientes de altoriesgo con lesiones caudales sin posibilidad deabordaje endoscópico. En nuestra serie presenta-mos una mujer de 91 años, con dos lesiones. Unacefálica fue resuelta por vía transduodenal en-doscópica, y otra caudal fue manejada por víapercutánea con éxito. La mujer tuvo un seguimien-to de un año, sin evidencias de recidiva.

Hemos tenido una tasa de fracasos del abor-daje percutáneo del 33%, que fueron resueltos porcirugía una vez superado el cuadro sistémico.

TABLA 3Resultados del tratamiento percutáneo del

pseudoquiste pancreático de acuerdo a la anatomíadel Wirsung (Nealon et al.18)

CPRE n Hospita- Días delización drenaje(días)

Normal 17 06,1 ± 1,7 04,4 ± 1,1Estenosis no 09 14,2 ± 4,6 026,7 ± 5,1

comunicadaEstenosis comunicada 13 33,5 ± 5,2 102,7 ± 13,1Obstrucción 11 39,1 ± 7,9 119,2 ± 20,1

completa

COMPLICACIONES DEL ABORDAJE

ENDOSCÓPICO Y PERCUTÁNEO

Sin dudas, una de las preocupaciones del equipotratante al resolver un abordaje percutáneo oendoscópico es determinar cuándo se debe asu-mir el fracaso terapéutico y tomar una actitud másagresiva. Creemos que una adecuada selección delos casos y una rápida acción son fundamentalespara evitar complicaciones mayores ante la pre-sencia de una evolución desfavorable. Una seriede pacientes con complicaciones de abordajespercutáneos o endoscópicos presentada porNealon18, 19 mostró que en 66 de los 79 pacientestratados por complicaciones, la wirsungrafía de-mostró claros factores predictores de fracaso antedichos abordajes: disrupción y/o estenosis delWirsung, tal cual lo había sugerido una presenta-ción anterior de dicho grupo. De los 79 pacientescomplicados, 26 habían sido tratados por endos-copia, 53 por drenaje percutáneo y 17 con ambosabordajes. En 66 casos se debió indicar cirugíapara solucionar el cuadro clínico, 27 de ellas deurgencia. Los pacientes que debieron ser opera-dos se presentaron con fístula pancreática en el100% de los casos, sepsis en el 39%, y hemorra-gia en el 12%. Reafirmando el concepto de supublicación anterior, los autores desaconsejan demanera firme la utilización de procedimientosendoscópicos o percutáneos ante la presencia deestenosis o disrupción del conducto de Wirsung.

En conclusión,- el abordaje miniinvasivo ha demostrado ser

una excelente metodología terapéutica de lospseudoquistes agudos de páncreas,

- en nuestra experiencia, la cirugía abierta estáindicada ante la duda diagnóstica o frente a com-plicaciones severas que no puedan ser resueltaspor laparoscopia,

- la cirugía laparoscópica es nuestra primeraopción de tratamiento en pacientes electivos conriesgo quirúrgico aceptable,

- el abordaje endoscópico tuvo un 100% deefctividad en pacientes seleccionados con eleva-do riesgo quirúrgico,

- el drenaje percutáneo constituye nuestraprimera opción en pacientes infectados y en losde alto riesgo sin opción endoscópica, con unaefectividad menor comparada con los otros mé-todos.


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DISCUSIÓN

Dr. Alberto Ferreres* MAAC FACS: Me remito a hacerdos consideraciones al respecto. En la experiencia obtenida

en el manejo en este tipo de enfermos en el Servicio de Ciru-gía del Hospital Bocalandro hemos utilizado en algunas opor-tunidades, y con éxito, el abordaje combinado laparoscópicoy endoscópico tal como lo preconizara Seiffert en su publica-ción del Lancet en el año 2000 y que ha servido de basamento*Miembro Académico


para el desarrollo de la Cirugía NOTES (natural orifice trans-endoscopic Surgery) en su variante técnica híbrida.

La segunda, respecto a la propuesta de algoritmos que sibien constituye un esfuerzo loable y de utilidad para los ciru-janos noveles, muchas veces para los cirujanos de experien-cia representa un marco de contención y por ende, de posi-ble generación de errores dado que la cirugía aplicada al en-fermo sigue siendo un arte y tal como sostenía Voltaire, �unarte en el que toda la madurez de un sano discernimiento nopuede privar de su incertidumbre y sus peligros�.

Dr. Juan C. Ahumada* MAAC FACS: En el PoliclínicoBancario el que se ocupa de hacer los procedimientos miniin-vasivos es el Dr. Sánchez.

La siguiente diapositiva por favor: hemos procedido a ha-cer una quistogastro anastomosis percutánea guiada en for-ma radiológica y ecográfica en forma combinada, exclusiva-mente con anestesia local. La técnica que utilizamos es unagastropexia con puntos gástricos percutáneos. Esto es muyparecido a la gastrostomía percutánea y una punción transgás-trica del quiste, colocando un alambre guía y efectuando lue-go las dilataciones para la inserción de un catéter de 12 frenchen el seudoquiste de páncreas.

A los 20 días, efectuamos una quistografía por este caté-ter percutáneo que nos permitía observar si había alguna co-municación del quiste con algún canalículo pancreático. Lasecreción del catéter e introducción en el estómago y concontroles ecográficos es el procedimiento que efectuamos aposteriori. A los 20 días seccionamos el catéter y lo dejamoslibre dentro del estómago, extrayéndolo 1 año después porendoscopia. Aquí vemos el alambre guía que está colocadoen esa zona, está enrollado, ya ha llegado hasta el seudo-quiste del páncreas y la colocación del catéter percutá-neotrasgástrico. La siguiente, acá se ve cómo está perfectamen-te colocado, esa mancha blanca es la mancha del aire dentrodel estómago y donde está el catéter enrollado es el seudo-quiste. Siguiente, esto es un esquema para demostrar lo quedice PA sería la pared abdominal, el óvalo doble, este verdo-so que se encuentra allí sería el estómago y PQ sería el quis-te y esas dos trabas que tiene allí serían los anclajes que se lehace al estómago, a la pared abdominal anterior, y se coloca-ría de esta manera, en forma percutánea el drenaje.

La siguiente, hemos tenido la oportunidad de tratar de estamanera a 11 pacientes, 7 hombres y 4 mujeres, cuya edadpromedio es de 78 años, un grupo de pacientes añosos conun margen entre 68 y 93 años. Todos estos quistes eran se-cundarios a una pancreatitis aguda. El volumen promedio ex-traído en la punción fue de 960 centímetros cúbicos, con unrango que va entre 450 y 1.800. No tuvimos complicacionesintraquísticas, el éxito terapéutico fue del 100% y no hubocomplicaciones. Todos los pacientes se fueron de alta al se-gundo día del postoperatorio.

Dr. Mariano E. Giménez* MAAC FACS: En cuanto a nues-tra elección de la terapéutica, preferimos el tratamiento quirúr-gico en pacientes con buen estado general y el percutáneo enenfermos comprometidos por su pancreatitis o con morbi-lidades. ¿Por qué hacemos esto? porque el tratamiento percu-táneo presenta menor respuesta inflamatoria sistémica, menormorbimortalidad pero requiere mayor tiempo de internación.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, presenta menor tiempode internación, en especial si es laparoscópica pero la ciru-gía es más larga y compleja como en el presente trabajo pre-sentado, donde el tiempo promedio de cirugía fue de 4 ho-ras. Por otra parte, en cuanto a tratamiento percutáneo espe-cíficamente, consideramos que el 33% de fracaso presenta-do en el trabajo es alto, aunque esto puede deberse en nues-tra opinión a dos factores. Por un lado, porque son sólo 9pacientes tratados, por otra parte porque en la serie presen-

tado existe un número elevado de fístulas pancreáticas posi-blemente debido a la subutilización de recurso técnico dedrenar los pacientes en forma trasgástrica sólo realizado en3 pacientes.

Esta técnica trasgástrica que por otra parte acabamos dever, que realizamos en forma sistemática, fue divulgada a fi-nes de los '80 por el grupo de Virginia Mason y popularizadapor un trabajo publicado en el Radiology en el año 1993.

Para finalizar me gustaría saber la opinión de los autoressobre si consideran que el tratamiento endoscópico reempla-za hoy en muchas oportunidades a la quistogastro anastomo-sis quirúrgica.

Dr. Alejandro S. Oría* MAAC: En discusiones con la gentedel Hospital Italiano, nos hemos preguntado cómo puede serque dos hospitales que están en la misma ciudad tenga unapoblación tan diferente.

En el mismo período en el cual realizó el trabajo el Dr.Pekolj, nosotros hicimos también una revisión de nuestracasuística y ella se puede leer en Journal of GastrointestinalSurgery de marzo de este año. Allí se ve cómo en uno y otrolugar los enfermos cambian enormemente; no en cuanto a losprocedimientos utilizados, porque los procedimientos miniin-vasivos no son un preciosismo en el manejo del seudoquisteagudo sino una necesidad, y sobre todo en los enfermos quemanejamos nosotros.

En la serie del Dr. Pekolj el período medio entre el comien-zo de la pancreatitis y el tratamiento fue de 24 semanas y hayenfermos que se operaron 1 año después de la pancreatitisaguda. Eso se demuestra en 5 enfermos en los cuales el diag-nóstico era confuso, se pensaba que eran neoplasias quísticasy se había perdido ya el antecedente de pancreatitis o no ha-bía tomografías posibles de controlar, porque si no el diag-nóstico hubiera sido seudoquiste agudo.

En el caso nuestro eran 74 seudoquistes agudos, de loscuales 30 habían sido tratados electivamente y los restantes43 eran complicaciones evolutivas urgentes. De manera quenosotros vemos realmente seudoquistes agudos postpan-creatitis graves que o se operan rápidamente o sufren unacomplicación.

¿Hay alguna relación entre esto y el monto de necrosispancréática? No me quedó claro en el trabajo si evalúan contomografía dinámica a estos enfermos. Sería intersante verel monto de necrosis; en los casos nuestros el 80% de losenfermos tenían más de 30% de necrosis glandular, lo queno los hace candidatos para el drenaje percutáneo sin sacarla necrosis. Esa es la primera pregunta que les quería hacer.En cuanto al tratamiento electivo, estoy totalmente de acuer-do con Pekolj, hay que sacar la necrosis y hay que anasto-mosar el quiste sobre todo si el páncreas tiene una parte iz-quierda funcionante.

Nosotros preferimos la cistogastro anastomosis por accesomínimo y video asistida porque es un procedimiento que tar-da 1 hora de media, no 4 horas de media. Nuestros enfermossalen de una pancreatitis aguda grave, están con el pulmóntodavía deteriorado, mal alimentados, han recibido antibióticos,no deambulan, son enfermos que no están para operacionesprolongadas y lo único que queremos es tratarlos rápidamen-te, que deambulen y que puedan comer.

En pocas ocasiones tenemos que recurrir a la cistoyeyuno,cuando el seudoquiste propulsa a través del mesocolon. Unsolo punto para terminar con respecto a los seudoquistes com-plicados. En esos enfermos creemos que también hay queutilizar procedimientos miniinvasivos. En el 30% los hemosusado para contemporizar; son enfermos con fallas multisis-témicas y la contemporización pro vía endoscópica o percu-tánea permite obtener un enfermo en mejores condiciones.

La mortalidad nuestra fue % en los electivos pero se ele-vó a 18% en los complicados. Tuvimos 28 infectados, 14 per-


forados, 2 sangrantes y eso es lo que ocurre cuando se de-jan sin operar electivamente seudoquistes agudos que resul-tan de una pancreatitis aguda grave.

Dr. Conrado Cimino* MAAC: Si bien hay un acuerdo casitotal, quisiera hacer un corto comentario, principalmente so-bre la conducta seguida basado especialmente en la experien-cia del Dr. de la Torre, experiencia que en breve presentare-mos en esta Academia y por lo tanto voy a omitir los resulta-dos.

Me voy a referir nada más al a preferencia de la conduc-ta. Coincidimos plenamente que el tratamiento de elección delos seudoquistes agudos del páncreas es la derivacióncistodigestiva en la zona de mayor declive, y que en el mo-mento actual el abordaje de dección es por laparoscopia, tam-bién en lo importante que resulta contar con ecografía transla-

paroscópica porque permite evaluar la ubicación del seudo-quiste, su zona de mayor declive, el espesor de su pared y lapresencia de elementos vasculares en la zona elegida paraemplazar la anastomosis.

Como lo señalaron los autores, la litiasis vesicular o bi-liar, en lo posible se debe resolver en el mismo acto operatorioy esa es una de las ventajas que presenta la laparoscopia conrelación a los otros procedimientos miniinvasivos, porque per-mite tratar ambas patologías.

No tenemos experiencia en el tratamiento endoscópico yen cuanto a la punción percutánea se reserva nada más quepara los seudoquistes infectados y en caso de tener éxito,completar posteriormente el tratamiento por laparoscopia.

Quisiera hacerle una pregunta, en los seudoquistes quetrataron por vía endoscópica, ¿cuál era la etiología y en casode haber sido por litiasis, cómo resolvieron la patología biliar?

CIERRE DE LA DISCUSIÓN

Dr. Juan Pekolj MAAC FACS: Con respecto al Dr.Ferreres que comenta la combinación de laparoscopia-endoscopia, yo creo que esa es una gran lección que se haaprendido y creo que en corto plazo esos abordajes que sonlaparoscópicos y endoscópicos van a terminar en endoscó-picos puros por eso que yo creo que quistogastro anastomo-sis como la estamos haciendo por laparoscopia está conde-nada a morirse porque se va a resolver todo por vía endos-cópica en la medida que se desarrollen mejores instrumentosde sección, de coagulación, y pinzas de presión para mane-jar necrosis. Es decir, creo que ese es un gran adelanto a lacombinación y es de alguna manera refiriéndome a la expe-riencia del Dr. Cimino la que tiene justamente el Dr. AlejandroLatorre que es combinando tratamiento laparoscópico introdu-ciendo un fibroendoscopio a través del estómago para hacerla necrosectomía. Es decir que yo creo que eso vino paraquedarse y va a permitir un gran avance, vuelvo a decir, en loque es el abordaje puramente endoscópico.

Con respecto a lo de algoritmo, estoy totalmente de acuer-do. Digamos, el algoritmo no es una toma de decisiónestructurada pero de alguna manera uno tiene que orentar alos cirujanos jóvenes y decir, bueno, qué se supone que almenos trataría de hacer con un seudoquiste si está infecta-do, si está complicado, si el paciente es de alto riesgo. Porsupuesto que hay muchas variables que no están considera-das en el algoritmo como es la cuantía de la necrosis, la ex-periencia del grupo quirúrgico, la disponibilidad de medios perouno de alguna manera trata de encauzar alguna toma de de-cisiones. Creo que no hay ningún algoritmo perfecto pero dealguna manera hay que inducir la toma de decisiones, así queestoy de acuerdo que podemos cometer errores y lo que bus-camos es minimizarlos.

Con respecto al Dr. Ahumada, bueno, creo que la expe-riencia de muestra realizada por el Dr. Sánchez de quién co-nocemos la experiencia, agrega tal vez al tratamiento percu-táneo habitual de los seudoquistes la asociación de la gastro-pexia para dar mayor seguridad a lo que es el tratamientopercutáneo del seudoquiste y tal vez eso facilita el tratamien-to de la unión del estómago y el seudoquiste y eso explicaríatal vez los solamente dos días de internación que tienen es-tos pacientes.

Con respecto al Dr. Mariano Giménez, todos conocemosel tratamiento de los seudoquistes por vía percutánea ya cuan-do vinieron unos italianos en el '82-'83 Ricci mostraba perfec-tamente cómo se podía hacer la quistogastro percutánea co-locando el doble J, es decir que esas son técnicas bien co-nocidas. Nosotros en el abordaje percutáneo tuvimos dos ex-periencia. Una experiencia inicial que todo seudoquiste que

aparecía, como estábamos entusiasmados con el drenajepercutáneo de colecciones, le colocábamos catéteres percu-táneos y si Uds. revisan nuestra experiencia de drenajepercutáneo de colecciones abdominales van a ver que la com-plicación más frecuente que tuvimos fueron las fístulaspancreáticas, probablemente porque no elegimos bien lospacientes. De ese lugar nos fuimos al lugar opuesto somosmuy selectivos en este momento, básicamente lo usamos alpaciente infectado y no todo seudoquiste, lamentablemente,podemos hacerlo por vía transgástrica porque depende de lalocalización, es decir, de 9 casos hicimos 3. Probablementealguno lo podríamos haber hecho más por vía transgástrica,son pacientes que ingresan de urgencia, tal vez se hacen demadrugada y el que está para hacer un drenaje percutáneoprefiere hacerlo en forma extraperitoneal y no transgástrica.

Lo interesante que uno de los casos que nos recidivó fuejustamente un paciente que tuvo un abordaje transgástrico,que el paciente remitió el seudoquiste y a los 6 meses dehaberle sacado el drenaje, volvió con el seudoquiste. Es de-cir, que recidivas existen y 33% de fracaso puede ser tal vezuna cifra alta pero hay cifras peores, 67% de éxito, así quecreo que depende de la selección de los pacientes.

Vuelvo a decirlo, para nosotros el tratamiento percutáneoes básicamente en paciente de alto riesgo y con una compli-cación que la infección, donde nos interesa sacar al pacientede la infección y después vemos cuál va a ser el tratamientodefinitivo.

Con respecto al tratamiento quirúrgico plantea las 4 ho-ras de cirugía, eso estoy de acuerdo. Hay que entender queesto es una serie que incluye desde el primer caso que he-mos hecho y hay algo que se llama curva de aprendizaje yselección de pacientes, entonces tenemos pacientes dondela necrosectomía nos duró 20 minutos, que son los seudo-quistes que nos vienen al año de evolución que son facilísi-mos de hacer o el seudoquiste que yo mostré aquí que nosllevó 2 horas y media hacer la necrosectomía. Lo cierto quehoy por hoy en cirugía laparoscópica lo que aprendimos esque el tiempo que uno pierde o invierte en quirófano lo ganaen el postoperatorio y la mayoría de estos pacientes a los 3días se fueron de alta sin ninguna complicación y creo quede alguna manera en este momento, estamos bajando el tiem-po operatorio y el tiempo operatorio decimos total porque in-cluye también la colecistectomía laparoscópica que tuvimosque hacer eventualmente la exploración de vía biliar o lahernioplastia umbilical.

Con respecto a que nos pregunta cuál es la opinión quede alguna manera lo esbozamos, si la quistogastro quirúrgicava a ver desplazada por la endoscópica, yo creo que sí en la


medida que se den dos cosas, por un lado que tengamosendoscopistas que tal vez se arriesguen más teniendo mejorinstrumental. Vuelvo a decir, hoy el límite que tiene la quis-togastro endoscópica es que el orificio que se hace, ClaudioNavarrete ya lo está haciendo, en la medida que uno utilicepapilótomos con electrocauterio, la boca que vamos a hacermayor y si la adherencia es adecuada se podrá ingresar me-jor en el seudoquiste y hacer la necrosectomía; por eso yocreo que es todo cuestión de tiempo y se podrá reproducir per-fectamente la quistogastro por vía endoscópica.

Con respecto al Dr. Oría no hay duda que manejamos po-blaciones diferentes como Ud. lo comenta, conocemos muy biensu publicación. Nosotros en general ni podemos decir como fueel episodio de pancreatitis de los pacientes que hemos recibi-do, porque muchas veces lo recibimos con el seudoquiste; hayun paciente que es el de rango mayor que tuvo durante 4 añosestuvo caminando con un seudoquiste y no se quería operar,entonces eso hace que no haya duda que las poblaciones quetenemos son distintas y de alguna manera se puede explicarlos abordajes distintos que tenemos. Sin embargo, priorizamossiempre el riesgo quirúrgico del paciente y frente a un riesgoquirúrgico alto, los procedimientos percutáneos endoscópicostienen clara vigencia en nuestro grupo.

Nosotros tuvimos solamente 9 pacientes complicados adiferencia de su serie y en realidad fueron complicacionesleves, de las cuales 8 fueron complicaciones infecciosas y unasola una hemorragia leve que fue el seudoquiste que yo mos-tré aquí; por eso que cuando diseñamos el algoritmo el valorque le damos a la cirugía abierta es básicamente para lascomplicaciones severas que en nuestra serie no las hemostenido, pero no hay duda que las rupturas de los seudoquisteso peritoneo o de pronto las hemorragias cataclísmicas, en esono hay ningún valor para el procedimiento laparoscópico y lacirugía abierta seguirá teniendo validez.

Con respecto a la evaluación de la necrosis, nosotros bá-sicamente recibimos los pacientes con estudios realizados ydonde la toma de decisión ya es bien clara y en oportunidadesyo creo que es muy difícil aunque tengamos un buen estudio ycon el monto de necrosis peripancreática asociada saber quegrado de necrosis pancreática tiene, tal vez lo podamos saberen el seguimiento posterior del paciente cuando le hagamos unatomografía de control, que uno de pronto se sorprende queparecía que el páncreas no estaba y a los dos meses cuandohacemos la tomografía computada de abdomen, está todo elpáncreas. Así que le contesto que nosotros no hemos hechos

la medición del grado de necrosis básicamente porque nosbasamos en cómo viene el paciente y no le adscribimos el gradode necrosis en forma retrospectiva en los estudios posteriores.Creo que el valor es la toma de decisión prospectiva que esotal vez es más importante en los episodios de pancreatitis agudaque es más claro poder definirlo porque no hay todavía tantanecrosis peripancréatica asociada.

Respecto al tiempo operatorio creo que sí, vuelvo a decir,todo pasa por una cuestión de entrenamiento, hoy losseudoquistes en la medida que están más maduros cada veznos llevan menos tiempo, no hay duda y eso claramente de-mostrado que al ser una quistoyeyuno o una quistogastro laquistoyeyuno lleva la de perder en cuanto a complejidad porlo cual el tiempo operatorio es mayor, pero si el paciente tie-ne buen riesgo en general no nos preocupa esa toma de de-cisiones.

Ya le comenté respecto a cómo manejamos los pacien-tes infectados y no hay duda, para nosotros paciente infecta-do sea leve, moderado o grave, catéter percutáneo y despuésvemos como sigue el paciente.

Finalmente al Dr. Cimino que en parte ya le he contestadorespecto al abordaje laparoendoscópico, creemos que laecografía translaparoscópica es de suma utilidad porque nospermite saber con qué seudoquiste nos estamos enfrentandoy mostré la presencia de un seudoquiste con una complicaciónhemorrágica que ya sabíamos que íbamos a tener coágulosadentro porque no había líquido, al menos uno se prepara parapelear con el enemigo. Por otro lado, para encontrar la zonadeclive y en aquellos seudoquistes de gran tamaño y con abor-daje transmesocolónico, si uno tiene doppler incluido puedeevitar en algunos pacientes que tienen hiperten-sión portalsegmentaria, lesionar algún vaso que nos condicione la con-versión como fue un caso de nuestra serie. Con respecto a lalitiasis biliar, nuestra idea y es la gran ventaja del abordajelaparoscópico, lo único que tenemos que decidir es en qué mo-mento lo hacemos. Si el seudoquiste no es voluminoso hace-mos primero el tratamiento de la litiasis vesicular y luego cam-biamos la posición de los trócares y hacemos el seudoquiste,si el seudoquiste; es voluminoso primero tenemos que resol-ver el seudoquiste y finalmente la litiasis vesicular.

Para terminar, los seudoquistes que fueron tratados porvía endoscópica fueron de etiología conocida, alguno tenía an-tecedentes alcohólicos sin tener pancreatitis crónica y otroseran de etiología biliar pero ya tenían la colecistectomía rea-lizada.

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