Oncologa quirrgica

Karkinos (Hipcrates) - cncer

Cncer cnceres

Tumor maligno

Neoplasia (nuevo crecimiento)

Neoformacin

Cncer

Primario

Depsitos

Metstasis

Tumores malignos (EEUU)

1,5 millones casos nuevos / 2010

> 0,5 millones muertes / 2010

189,5 billones $ 2003

Varones: 1 de 2, mujeres: 1 de 3 (cncer!)

2 causa de muerte en todas las edades (1 de 4)

2003 >180.000 muertes por cncer-tabaco

Tumores malignos en el mundo

1 de 8 muertes

En 2020 70% muertes por cncer sern en pases en

desarrollo

Con estadios avanzados en 80-90%

Cncer

Previsiones CDC

Reduciran muertes por cncer

60% cuello uterino

30% colorrectal

16% mama

Cncer

Cncer

Siegel R. CA Cancer J Clin 2011;61:212.

Mortalidad por tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Incidencia y mortalidad de tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Mortalidad de causa tumoral Mejora actual

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Incidencia de tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Edad media al diagnstico: 71-77 aos (EEUU)

Tratamiento ms difcil (ancianos) y subptimo

Comorbilidad

Menor reserva funcional

Precisa mayor individualizacin

Edad y cncer

Aumento de prevalencia de:

1. Sobrepeso (BMI 25-30)

2.

Relacin obesidad-cncer

Alteracin niveles hormonales

15-20% muertes por cncer EEUU debidas a

obesidad

Obesidad y cncer

Genes y cncer

Oncogenes (activados)

Ras

Ret: MEN2

c-myc

bcl-2 (actividad anti-apoptosis)

Genes supresores de tumor (inactivados)

BRCA 1, BRCA2

MEN1

APC

P53 (regula apoptosis)

Cncer y genes

Mutaciones

En lnea germinal o constitucionales:

Heredadas de progenitor

Presentes en todas las clulas

Cncer hereditario

Somticas:

Adquiridas y no transmisibles

Por exposicin a carcingenos

La mayora en cncer

Cncer colo-rectal Teora de Vogelstein

Acumulacin de 5-10 mutaciones Heredadas o adquiridas

En genes supresores o en oncogenes

A lo largo de 10-20 aos

FAP: defecto heredado en gen APC (adenoma plipo colon)

HNPCC (Lynch): defecto heredado en gen reparador DNA (MMR)

Concepto de tumor

Proliferacin anormal, excesiva, de clulas alteradas

No sujetas a mecanismos de control

Proliferacin

Diferenciacin

Invasin-infiltracin de rganos vecinos

Metstasis

Hanahan D, Weinberg RA: Hallmarks of cancer. Cell 100:57; 2000.

Caractersticas adquiridas

por los tejidos tumorales

malignos

Caractersticas adquiridas por los tejidos

tumorales malignos

1. Autosuficiencia en seales de crecimiento

2. Insensibilidad a seales de anticrecimiento

3. Evasin de apoptosis

4. Potencial de replicacin ilimitado

5. Angiogenesis mantenida

6. Invasin tisular y metstasis

Circuitos integrados en la clula (Hallmarks of Cancer, Cell 2000)

Ciclo-oxigenasa (COX2)

Prostaglandinas

Crecimiento

Adhesin

Diferenciacin

Apoptosis

Celular

Desarrollo y progresin

del tumor

AINES (Sulindac)

Desaparicin de plipos

Hiperplasia

aumento n clulas normales

reversible

Metaplasia

transformacin a otro tipo celular diferenciado

aumenta riesgo de cncer

Displasia

caractersticas nucleares de malignidad

pre-maligna

puede ser marcador de neoplasia coexistente

Carcinoma intraepitelial

cncer en todo el espesor del epitelio

Carcinoma in situ

clulas displsicas en epitelio o en capa histolgica sin linfticos

Cncer

origen epitelial

Sarcoma

origen tejido conectivo

Tracto gastro-intestinal

Mucosa

epitelio

membrana basal

lmina propia o corion linfticos

muscular de la mucosa

Submucosa linfticos

Muscular

Serosa

Acceso a linfticos o no: invasor o in situ

Cncer de esfago Estadificacin TNM

Tumores

Vas de diseminacin

Extensin directa

Linftica (permeacin y embolia)

Hemtica: hgado, pulmn

Directa

Desde GL

Serosa (peritoneal)

Ductal (conductos naturales)

Invasin tumoral vascular

Venosa Linftica

Carcinomatosis peritoneal

Biologa tumoral

Crecimiento tumoral (necrosis tumoral)

Tiempo de duplicacin tumoral

Periodo de latencia (subclnico)

Cncer de patlogo (tiroides, prstata)

30 divisiones

1 cm

1000 millones clulas

Cncer

Etiologa de los tumores

Hereditaria (genes APC, BRCA,...)

Virus y agentes biolgicos

Agentes fsicos

Agentes qumicos

Factores hormonales

Hbitos de vida: dieta, tabaco

Sndromes de cncer familiar

Retinoblastoma

Poliposis familiar adenomatosa colon

Cncer colon hereditario no polipsico (sndrome de

Lynch)

Cncer de mama (BCRA 1 y 2)

MEN

Cncer de mama

Factores genticos

Familiar (20-30% de casos: historia familiar)

Hereditario / Causa gentica

5-10% del cncer de mama 25% de enfermas < 30 aos

Mutaciones en genes: 1:1000

BRCA1: cromosoma 17. Ca. ovario y mama (40%)

Peor pronstico (datos histolgicos adversos)

BRCA2: cromosoma 13. Ca . mama (30%)

Patrn autosmico dominante (materno o paterno)

Penetrancia 56% (riesgo de cncer 50-70%)

Responsables del 50-75% de cncer hereditario

Riesgo de muerte por cncer 10%

Cncer colo-rectal Formas

Espordico

No H familiar

60-80 aos

Lesin aislada

Familiar

Riesgo 3-4 veces si

familiar:

Cncer < 50 aos

1er grado

Hereditario

H familiar

Aparicin a edad joven

Otros tumores

FAP

CCHNP (Sndrome de

Lynch)

Clasificacin del CCR

Espordico 65-85%Familiar 10-30%Hereditario no polipsico 5%Poliposis adenomatosa familiar 1%Otros sndromes 0.1%

Etiologa de los tumores Agentes qumicos

Nitrosaminas

Aflatoxina (hepatocarcinoma)

Asbesto (mesotelioma)

Hidrocarburos aromticos

Anilina

Arsnico, cadmio, nquel, radn

Benzeno (leucemia)

Humo tabaco (cncer pulmn, oral)

Holln, alquitranes (piel, escroto)

Cloruro vinilo (angiosarcoma heptico, pulmn)

Etiologa de los tumores Agentes biolgicos

AGENTE TUMOR

Virus hepatitis B y C Hepatocarcinoma

HPV (virus papiloma humano) Epidermoide ano-genital

Virus Epstein-Barr Linfoma de Burkitt

Helicobacter pylori MALT gstrico, cncer gstrico

Virus HIV Sarcoma de Kaposi

Parsitos (Schistosomiasis) Vejiga

Etiologa de los tumores Agentes biolgicos

Etiologa de los tumores Agentes fsicos

Radiaciones ionizantes y ultravioleta

Cncer de piel

Thorotrast (Torio radiactivo): cncer de hgado

Bomba de Hiroshima: leucemia

Radioterapia timo: cncer papilar tiroides

Melanoma: quemaduras solares en infancia

Etiologa de los tumores Agentes farmacolgicos

AGENTE TUMOR

Azatioprina Linfoma no Hodgkin, piel

Ciclofosfamida Leucemia, cncer vejiga

Clorambucil Leucemia

Tamoxifeno Cncer endometrio,

Estrgenos Cncer de mama, endometrio

Diagnstico de los tumores

Historia clnica

Antecedentes personales y familiares

Exploracin fsica

Diagnstico precoz Pronstico

Diagnstico de los tumores

Hallazgo casual

Tumor visible o palpable

Obstruccin vscera hueca

Hemorragia orificio natural

Dolor

Metstasis

Produccin hormonal

Astenia, anorexia, adelgazamiento

Diagnstico de los tumores

Tumor visible

Signos de alarma de tumor

Cambios en miccin, defecacin

Ulcera que no cicatriza

Hemorragia por cualquier va

Disfagia

Cambios en verrugas y lunares (tamao, color, hemorragia)

Disfona, tos persistente

Anorexia, astenia y adelgazamiento

Tumores Diagnstico de imagen

Radiografa simple

Radiografa con contraste

Ecografa (eco-endoscopia)

TAC

RM

Gammagrafa sea

PET

Mamografa

2 proyecciones: lateral, craneo-caudal Compresin

Dosis radiacin reducida

Mujeres aosas, mama grasa y grande

Crneo-caudal Lateral

Mamografa Cncer de mama

Esfagograma Cncer de esfago

Enema opaco Cncer de colon

Tumor pncretico NE no funcionante

Tumor pncretico NE no funcionante

TAC Metstasis hepticas

TAC GIST gstrico

Tumor GIST gstrico

Cncer de recto Valoracin profundidad invasin parietal

MRI alta resolucin

T: profundidad

Mejor valoracin

invasin perirrectal

Relacin con fascia

propia y

Margen circunferencial

N: GL

Metstasis

T

N

Cncer de recto MRI

Tumores Diagnstico de imagen

PET

Tumores Diagnstico invasivo

Endoscopia

ERCP

PTC

PAAF (directa o guiada por ECO o TAC)

Citologa

Puncin aguja no fina (Tru-cut, Chiba,...)

Histologa

Angiografa

Laparoscopia

Cncer de colon

Diagnstico

Colonoscopia

Cncer de colon

Diagnstico

Colonoscopia

Permite tomar biopsia

Ver todo el colon

Tumores sincrnicos

Ver y extirpar plipos

Cncer de colon

Diagnstico

COLONOSCOPIA VIRTUAL

Cncer de pncreas Diagnstico de imagen

MRI

Igual que el TAC

PET

Tumores y metstasis pequeos

ERCP

Ictericia obstructiva

Estenosis

Tumor periampular (biopsia)

Cncer de recto Valoracin profundidad invasin parietal

Eco-endoscopia

T: profundidad

T1/T2?

N: GL tumorales,

inflamatorios?

Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF, FNA)

Aguja 30 G Desinfeccin piel

Sin anestesia

Despus de mamografa

Varias punciones en la lesin

Extensin en porta

Tincin (Diff-Quick)

Quiste / masa slida

Diagnstico

Planificacin del tratamiento

Clulas, no tejido Biopsia necesaria

Diagnstico en patologa mamaria

(histologa)

Biopsia estereotxica: AABI o MIBB (mamotomo)

(histologa)

core PAAF

Rpida, barata

Relativamente indolora

Cncer de pulmn

Cncer de pulmn

PAAF

Tumores Marcadores tumorales

Tipos:

1. Protenas

2. Mutaciones genticas

3. Cambios epigenticos

Tumores Marcadores tumorales

Utilidad:

Diagnstico

Carga tumoral

Pronstico

Eleccin teraputica

Prediccin eficacia teraputica (seguimiento)

Tumores Marcadores tumorales

Protenas

CEA

AFP

CA 19-9

PSA

CA 125

Tumores Marcadores tumorales

Mutaciones genticas:

Oncogenes: RET (MEN), K-ras

Genes supresores de tumor: APC, p53

Aplicaciones:

HER-2/neu en cncer de mama (tratuzumab)

KRAS nativo en cncer de colon metastsico (prediccin respuesta a anti-EGRF cetuximab)

Tumores Marcadores tumorales

MARCADOR TUMOR

AFP Hgado

Ca 15.3 Mama

Ca 19.9 Estmago, colon, pncreas

Ca 125 Colon, mama, ovario

CEA Colorrectal

PSA Prstata

Tiroglobulina Diferenciado de tiroides

Calcitonina Medular de tiroides

Tumores Estadificacin

Pronstico

Tratamiento

Comparar resultados (estratificacin)

TNM (UICC, AJCC)

T: tamao, profundidad parietal de invasin

N: ganglios linfticos

M: metstasis a distancia

Especficos

Dukes, Breslow, Clark, Nevin,...

Estadificacion cncer de mama

Cncer de esfago Pronstico

ESTADIO SUPERVIVENCIA 5 AOS

I 18-94%

II 14-84%

III 4-54%

IV 0-27%

Tratamiento de los tumores

Ciruga

Quimioterapia

Radioterapia

Hormonoterapia

Terapia molecular

Inmunoterapia

Terapia gnica

Neoadyuvante

Intraoperatoria

Adyuvante

Monoterapia

Politerapia

Multidisciplinar

Tratamiento del cncer Papel del cirujano

Ciruga: modalidad ms eficaz

Funcin

Diagnstico: biopsia

Control enfermedad primaria

Paliacin

Tratamiento quirrgico

Tratamiento quirrgico

Tumores Tratamiento quirrgico

Biopsia incisional o excisional

Laparoscopia de estadificacin

Extirpacin completa

Reseccin local

Reseccin radical con linfadenectoma

Tratamiento paliativo

Reduccin de masa tumoral

Derivacin

Ligadura de arteria heptica

Quimioterapia intra-arterial

Criociruga, alcoholizacin, radiofrecuencia

Citorreduccin , quimioterapia intraperitoneal hipertrmica

Trasplante heptico (metstasis neuroendocrino)

Cncer de recto Tratamiento quirrgico

Amputacin abdomino-perineal

(Miles)

Ciruga laparoscpica colorrectal

Ciruga laparoscpica Cncer de recto

Nervio hipogstrico derecho

Sigmoidectoma laparoscpica

Mesorrecto