Principios de Oncología Médica

Introducción del tema

La Oncología Médica es una subespecialidad

nueva de la Medicina Interna que nace a mediados del siglo XX cuando en la segunda guerra mundial se descubre el efecto citotóxico del gas mostaza.

Los primeros pacientes beneficiados de la incipiente terapia oncológica médica fueron los portadores de leucemia y linfomas, que son neoplasias altamente sensibles a la quimioterapia.

Los objetivos principales de la Oncología Médica son:

Formar parte y coordinar el equipo oncológico Aplicación de tratamientos oncológicos médicos

(quimioterapia, terapia molecular o biológica) con intención curativa o paliativa cuando está indicado.

Ofrecer soporte paliativo y manejo del dolor a aquellos pacientes que se encuentran fuera del alcance terapéutico. (Mejorar su calidad de vida)

NEOPLASIAS MALIGNAS: CANCER

Se entiende por cáncer a un conjunto de enfermedades adquiridas caracterizadas por

a) División anárquica de células a partir de un clon patológico o disminución de la capacidad de morir de estas mismas células (apoptosis)

b) Pérdida de función celular por incapacidad de diferenciarse

c) Capacidad de invasión de tejidos vecinos d) Capacidad de formar metástasis

El cáncer ocurre como consecuencia de una serie de cambios genéticos de la célula siendo los principales:

a) Activación de oncogenes b) Inactivación o defecto de antioncogenes o

genes supresores de tumores.

“Para que se produzca el cáncer, debe haber un desbalance entre los factores protectores y los factores favorecedores”.

Etapas de la carcinogénesis:

El desarrollo de una neoplasia tiene varias etapas:

1.‐ Iniciación: En esta etapa un carcinógeno ambiental, químico, físico o viral puede dañar el ADN en forma irreversible, por esto el cáncer es una enfermedad Genética Adquirida que tiene por resultado la generación de un clon anormal de células

2.‐Promoción: En esta etapa, la célula ya alterada, comienza a multiplicarse por presencia de agentes promotores químicos, físicos o virales que finalmente llevan a una displasia o a un adenoma, es decir, se genera una estructura morfológicamente visible.

3.‐ Progresión premaligna: Se produce una sucesión de alteraciones y ablaciones cromosómicas que llevan finalmente a la malignidad o cáncer.

4.‐ Conversión maligna: Cáncer propiamente

tal, con todas sus características.

*Se sabe que entre una iniciación y un cáncer clínicamente detectable, pueden pasar hasta 20 años.

Acerca de la herencia Existen muchos cánceres que poseen una base

genética; por ejemplo, pacientes que heredan una predisposición a padecer un cáncer, y otros que heredan una mutación (la más conocida, del gen p53) o condición física que pueden llevar al desarrollo de un cáncer.

Existen familias completas con mayor tendencia a desarrollar algún tipo de cáncer.

Los cánceres asociados a herencia suelen aparecer en personas más jóvenes, por ejemplo pacientes con cáncer de mama de 25 años, lo cual indica que ya no es la exposición a carcinógenos o la edad avanzada

lo que lleva al cáncer, si no que en este caso se trataría de una condición genética heredada.

Como se mencionó, hay condiciones heredadas (condiciones físicas) que en si no son mutaciones, pero si predisponen a generar algún tipo de cáncer; por ejemplo, pacientes con piel blanca son mucho más susceptibles, o tienen más riesgo de generar un cáncer de piel.

Síndromes heredofamiliares asociados a cáncer

Síndrome de Li – Fraumeni: enfermedad muy rara, autosómica dominante que se debe a una mutación del gen P‐53, que es el principal antioncogen y se caracteriza porque el paciente desarrolle a temprana edad cánceres de diverso tipo (mama, sarcomas, etc).

Síndrome de Lynch: Existe asociación entre el ca de colon no poliposo con ca de endometrio, ovario, estómago, etc. Este síndrome se debe a mutación de genes.

El Cáncer de Mama asociado a los genes BRCA ‐ 1, BRCA – 2 (explica al menos un 7% de los cánceres mamarios, debido a una mutación a tal nivel)

Poliposis Colónica familiar. Autosómica dominante asociada en 100% a desarrollo de cáncer de colon.

Neoplasia Endocrina Múltiple I y II (Tumores de tiroides, etc.)

Retinoblastoma (Traslocación del cromosoma 13 – 14)

Tumor de Wilms (Neuroblastomas, meduloblastomas)

Síndrome de nevus displásticos. Predispone a melanoma.

Agentes carcinogénicos: Químicos:

Colorantes azoicos Aminas aromáticas Aflatoxina (condiciona el cáncer hepático)

Metales pesados: Cobalto Cadmio Níquel

Argón Cromo Arsénico

(Estos cánceres son órgano‐específicos, como el

cáncer de los deshollinadores en Inglaterra, los cuales presentaban un cáncer escrotal de tipo escamoso producido por el hollín)

(*Hoy en día, se sabe que no hay que comer alimentos quemados, por ejemplo, la carne carbonizada).

Carcinogénesis física: Radiaciones ionizantes

Típica asociación de la radiación UV con los cánceres de piel.

Efecto acumulativo y dosis dependiente. Existen fuentes naturales y artificiales. Daño directo o indirecto (las radiaciones

generan radicales libres que también pueden).

Asociación con cáncer de piel, pulmón, tiroides y cánceres hematológicos.

1% de los cánceres tienen relación con radiación.

Radiaciones no ionizantes Cuerpos extraños Fibras minerales

Asbesto

Carcinogénesis viral: Virus carcinógenos y tu asociados en humanos:

HTVL1: Leucemia linfoma T del adulto (Virus muy similar al VIH y se ve más en Japón y el Caribe, y retransmite por las mismas vías que el SIDA)

Epstein Barr:

Linfoma de Burkitt Carcinoma Nasofaringeo Cânceres de tipo sólido

Virus Herpes Humano (VHH):

Sarcoma de Kaposi

VPH (Virus papiloma):

Cáncer Cervicouterino Cáncer anal Cáncer de piel (Actualmente existe vacunas para cepas productoras de Ca cervicouterino)

VHB (Virus Cáncer Hepato-Celular

hepatitis B) : VH-8: Actualmente asociado a Mieloma

Múltiple y sarcoma de Kaposi

Conceptos genéticos: Proto‐Oncogen: es un gen que está

normalmente presente en la célula y que regula el proceso de crecimiento y diferenciación y que bajo alguna circunstancia se puede transformar en un gen maligno (Oncogenes Ras, Myc, etc).

Oncogen: son copias alteradas de los proto‐oncogenes, que pueden producir neoplasias.

Genes Supresores de Tumores o Anti‐oncogenes: son genes encargados de regular y permitir la apoptosis y reparación del ADN dañado. El más conocido en la actualidad es el gen p53, cuya mutación se asocia con muchos cánceres, al igual que el gen RB o retinoblastoma.

“El gen p53 se denomina el guardián del genoma humano, se encuentra en el cromosoma 17, y se ha visto que enfermos que poseen este gen mutado aunque reciban un tratamiento apropiado para un determinado tipo de cáncer, presentan menor respuesta a la terapia, es decir tienen peor pronóstico.”

Ciclo celular:

Cinética tumoral: Existen 2 modelos que explican el crecimiento

tumoral:

Modelo Exponencial de Skipper: La célula se multiplica en forma exponencial (2, 4,

8, 16…, etc). Este modelo es muy básico, pero fue el primer intento de explicar la cinética del cáncer. Se le considera apropiado para explicar la cinética de la leucemia murina L1210

Lo importante es que permite ver como actúa la terapia contra el cáncer, lo cual no ha cambiado. Es decir, por cada quimioterapia, se logra la reducción de 3log de la masa tumoral. Entre los ciclos se produce un crecimiento de 1 log, de modo que habría una reducción neta de 2log por ciclo. De ahí nace el concepto de 6 ciclos que es un número

“mágico” porque la mayoría de los tumores se trata con 6 ciclos. (Recordemos que se asume que un tumor detectado clínicamente tiene 1012 células). En teoría, una vez que la carga tumoral es muy baja después de la quimioterapia, la inmunidad celular actúa para eliminar el resto.

Modelo Gompertziano de Cinética Tumoral (más aplicable a la realidad):

Modelo creado por el estadístico Alemán Gompertz, que se grafica con una S itálica.

En pocas palabras establece que en el comienzo los tumores crecen muy rápido, habiendo una fase inicial que va entre 102 a 107 según dicho modelo, y que luego se va enlenteciendo. Esta cinética tiene repercusiones clínicas, ya que un tumor responderá mejor a la terapia oncológica en su etapa de mayor crecimiento, y lo contrario ocurre en la fase de crecimiento lento donde es menos vulnerable.

Factores que explican el enlentecimiento del proceso:

Falta de Oxigenación Falta de Nutrientes Secreción de factores inhibidores por el mismo

tumor.

Conceptos:

Tiempo de Duplicación: corresponde al tiempo que el tumor demora en aumentar al doble su masa.

Es variable y depende de:

Tipo de tumor Grado de diferenciación del tumor Tipo celular Fracción de crecimiento *Pérdida celular (mayor en los tumores de

crecimiento rápido, lo cual es de importancia ya que si bien implica que el tumor es de rápido

crecimiento, también va experimentando necrosis debido a la falta de vascularización)

• Fracción de Crecimiento: es la relación entre las células proliferantes y las células quiescentes. Por ejemplo: Linfoma de bajo grado o Sarcoma

de bajo grado hay muchas células en G0 y muy pocas células en proliferación.

• Grado de diferenciación: implica la capacidad del tumor de diferenciarse en otro tipo celular. Mientras menor es la diferenciación, mayor es la malignidad del tumor.

• Pérdida de Células: como ya se mencionó, está dado por la hipoxia, hay necrosis tumoral y es muy variable en los tumores, pero es mayor en los tumores indiferenciados que son los de más rápido crecimiento.

Invasión: es el crecimiento del tumor in situ. El

tumor genera sustancias que son capaces de producir proteolisis de las barreras e invade su vecindad.

Metástasis: diseminación de células tumorales hacia localizaciones distantes en el organismo. Se sabe que 1/3 de los pacientes ya tienen metástasis clínicamente evidenciables al momento del diagnóstico.

Los tumores con metástasis clínica suelen ser incurables (fuera del alcance terapéutico) a excepción de unos pocos como los tumores germinales y los linfomas, los cuales a pesar de estar diseminados, pueden lograr la curación.

Es importante considerar que 1/3 de los pacientes tiene micrometástasis al momento del diagnóstico, y que el tercio restante no las tiene, siendo estos los que tienen mayor posibilidad de curarse.

Aquellos pacientes diagnosticados y que presentan micrometástasis, pueden tratarse y también, aunque en menor grado que el caso anterior, pueden curarse de forma definitiva.

La propiedad de dar metástasis, es una propiedad adquirida de la célula tumoral y que se relaciona con la evolución clonal de los tumores. Inicialmente los tumores son monoclonales, pero en su evolución se vuelven policlonales ya que algunas células se van desdiferenciando y así van adquiriendo distintas propiedades. Esta heterogeneidad celular es otra

Efecto de la quimioterapia según modelo de Skipper

razón de porqué muchos tumores son resistentes a los tratamientos.

Para que un tumor pueda originar metástasis debe alcanzar un cierto tamaño, siendo este de 1 mm3 aproximadamente. Esto implica que a mayor tamaño del tumor, mayor es su capacidad para dar metástasis.

“Las metástasis marcan la incurabilidad de un paciente”

Cascada metastásica:

Crecimiento tumoral: implica la iniciación, promoción, progresión pre‐maligna y conversión maligna.

Angiogénesis: corresponde a la creación de

nuevos vasos sanguíneos alrededor del tumor, lo cual es favorecido por la secreción de sustancias angiogénicas (VEGF = factor de crecimiento endotelio vascular) secretadas por el propio tumor.

“En base a esto, en la actualidad existe la terapia anti‐angiogénica, que se usa frecuentemente en la actualidad, sola o combinada con quimioterapia

En el mercado, hay una gran cantidad de sustancias que son capaces de bloquear la angiogénesis.

Algunas sustancias inhibidoras de la angiogénesis:

Talidomida: Medicamento antiguo, usado en los años 60 como sedante en embarazadas. Produjo nacimientos de RN sin extremidades (focomelia), precisamente por ser antiangiogénico. Actualmente se utiliza mucho en tumores hematológicos, Mieloma Múltiple, mielodisplasias, linfomas de bajo grado, etc.

Bevacizumab (Avastin ®): corresponde a un tipo de anticuerpo monoclonal anti VEGF. Utilizado en carcinoma renal, cáncer pulmonar No‐células pequeñas y cáncer colorrectal principalmente

Sunitinib (Sutent ®) Sorafenib (Nexavar ®) Lapatinib

“Todas estas sustancias están probadas y

algunas se utilizan en Chile.

Invasión: en esta etapa, el tumor comienza a invadir los vasos sanguíneos, lo cual es permitido gracias a que las células se desprenden del tumor, se adhieren a la matriz extracelular, hacen proteolisis y entran al vaso sanguíneo que las lleva a otro territorio donde se detienen y hacen el camino inverso. En dicho sitio el tumor crece, forma vasos y forma la metástasis.

No todos los tumores dan metástasis a todos los órganos. Existe la teoría de la semilla y el terreno fértil, por ejemplo, el bazo es un órgano muy irrigado, pero las metástasis esplénicas son rarísimas, y el hígado tiene muchas metástasis. En cambio, para el Cáncer de mamas, el pulmón y el hueso son lugares predilectos de metástasis. Para el cáncer de pulmón, el territorio de preferencia es cerebro y hueso. Esto está estrechamente relacionado con moléculas de adhesión generadas por el tumor y el tejido diana.

Marcadores tumorales: Son sustancias producidas por el tumor y que

tienen importancia en clínica ya que se usan como factores pronósticos. En general sirven para monitorear el tratamiento y seguimiento del paciente, pero No para diagnosticar un cáncer.

En general, la mayoría se puede utilizar en pacientes ya diagnosticados. Por ejemplo; un paciente con cáncer de colon, puede ser monitoreado mediante la medición en el plasma del antígeno carcino‐embrionario (CEA) y de acuerdo a su nivel, saber si el cáncer está presente, en remisión, o en recidiva. Esto, ya que el CEA es una sustancia secretada por este tipo de cáncer.

Clasificación de marcadores:

I. Antígenos Oncofetales:

Antígeno Carcino‐embrionario (CEA): se expresa en aproximadamente el 70‐80% de los pacientes con cáncer de colon. También en otros cánceres digestivos como páncreas, vesícula, cáncer de mama (aunque no se usa para este cáncer). Principalmente se usa en pacientes con ca de colon.

Alfafetoproteina (AFP): se expresa en tumores germinales, seminoma, no seminoma, tumores hepáticos.

Hormona Gonadotropina Coriónica Humana tipo β (β‐HCG): elevada en tumores germinales, seminomas o no seminomas, etc.

II. Enzimas:

LDH: corresponde a un marcador no específico, ya que es una enzima que aumenta en una gran cantidad de tumores hematológicos, y que en el fondo, demuestra la destrucción celular. Principalmente se eleva en leucemias, linfomas, tumores germinales, neuroblastomas, cáncer pulmonar de células pequeñas, etc.

III. Hormonas:

Calcitonina: suele estar elevada y es un buen marcador en el cáncer de tiroides medular.

ACTH: Tumores que se manifiestan como Cushing ectòpico

Catecolaminas: se elevan en feocromocitomas, neuroblastomas y tumores carcinoides.

IV. Glicoproteínas:

CA 15‐3: para cáncer de mama, es inespecífico CA 125: para cáncer de ovario y linfoma. CA 19‐9: para cáncer de páncreas y otros

cánceres digestivos. Antígeno prostático (APE): si su fracción libre es

mayor a 10, esto es altamente sugerente de cáncer de próstata.

“En general la mayoría son órgano específico

pero no 100%.Uno de los de mayor especificidad y muy útil es el antígeno prostático”

V. Proteínas Séricas:

Ferritina

β‐2 microglobulina: muy importante como marcador de linfoma.

Tiroglobulina: en cáncer de Tiroides folicular y papilar.

Inmuno‐Globulinas: sirven para monitorear la evolución del Mieloma.

VI. Marcadores genéticos:

No se pueden medir en la sangre, solo en la biopsia del enfermo. Son la expresión de los receptores de factores de crecimiento. Algunos son:

Receptor de crecimiento epidérmico (EGFR). Particularmente el Her2‐Neu o Cerb‐B2 que corresponde al EGFR‐2 y es un factor pronóstico en cáncer de mama, existiendo actualmente un anticuerpo que bloquea su expresión (trastuzumab o Herceptina)

p53

Factores pronósticos: Son importantes para poder predecir la evolución

de un paciente:

Predecir la sobrevida Planificar tratamiento Evaluar respuesta en tratamiento Comparar datos entre investigadores

Pueden ser de tipo genético, o pueden ser

factores dependientes del huésped o del tumor propiamente tal.

Factores dependientes del tumor:

1. Localización: especialmente importante para lo que es el abordaje quirúrgico. Por ejemplo, tumores mediastínicos y retroperitoneales, donde la cirugía es difícil, les otorgan un mal pronóstico (caso extremo; tumor en el mediastino alto entre grandes vasos).

2. Extensión o estadío del tumor: dado principalmente por las diversas clasificaciones para los distintos tipos de tumores, siendo una de las más conocidas, la TNM. Es de importancia conocer el estadío, para decidir la conducta terapéutica a seguir.

3. Presencia o no de metástasis: un tumor con metástasis clínicamente evidenciables, suele tener peor pronóstico.

4. Histología: importante para determinar el tipo del tumor, ya que existen tumores cuya evolución es conocida por los médicos, y por lo tanto se puede dar un pronóstico en base a ello. Por otra parte, la histología permite establecer el grado de diferenciación del tumor, ya que mientras menos diferenciado esté, suele asociarse a mayor malignidad.

5. Invasión linfovascular: informado en la biopsia, mientras mayor, peor es el pronóstico.

6. Presencia de marcadores tumorales excesivamente altos otorga peor pronóstico.

7. Marcadores de membrana tumoral. 8. Cariotipo: para estudiar defectos genéticos

Por ejemplo la deleción 13 o translocación 4:14 en el Mieloma Múltiple se asocia a peor pronóstico.

9. Oncogenes: muchos de ellos presentes, dan un mal pronóstico. Por ejemplo mutación del gen p53 es un marcador de mal pronóstico, que predice una mala respuesta al tratamiento.

Factores relacionados con el paciente:

1. Edad: suele ser peor el pronóstico en pacientes de mayor edad; simplemente por el hecho de que no son buenos candidatos para una eventual cirugía, y además suelen presentar otras patologías asociadas. En algunos cánceres como mama y cervicouterino, mientra más joven una

paciente, peor pronóstico tendrá en la evolución de su enfermedad.

2. Sexo: algunos tumores son de mayor ocurrencia y de diferente pronóstico según sexo Por ejemplo, el ca de vesícula es más frecuente en la mujer y la leucemia linfoblástica de peor pronóstico en el hombre.

3. Estado funcional del paciente o “Performance Status”: establece ciertos parámetros como; paciente que está postrado en cama, o que ha bajado en exceso de peso tiene peor pronóstico. Al contrario; un paciente con cáncer, pero en buen estado general, sin mayor comorbilidad tiene un mejor pronóstico.

4. Presencia o no de enfermedades asociadas: pacientes diabéticos, hipertensos, cardiópatas, nefrópatas, etc. Toda esta asociación con patologías implica un peor pronóstico para los pacientes. Un ejemplo son pacientes nefrópatas o cardiópatas, que debido a su mala función renal o cardiaca no toleran la quimioterapia. Y finalmente un paciente con muchas patologías asociadas no es un buen candidato a cirugía en caso de existir la posibilidad de resección quirúrgica.

5. Estado inmunitario: muy importante como se mencionó en pacientes VIH‐SIDA, y en otros pacientes inmunodeprimidos.

6. Duración y magnitud de los síntomas.

“Los cuatro primeros factores son los más importantes en un enfermo.”

Escala de Karnofsky del estado funcional (Performance Status)

Actividades Puntuación Equivalente físico

Normal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad

100

Llevar a cabo una actividad normal con signos o síntomas leves

90

Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o síntomas morbosos

80

Capaz de trabajo y actividad normales, sin necesidad de cuidados especiales

Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo

70

ón ocasional, pero es capaz de a de sus necesidades

60

Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente

50

No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, satisfacer la mayoría de sus necesidades. Necesita una ayuda de importancia variable

Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales 40

Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo

30

Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario

20

Moribundo, irreversible 10

Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rápidamente.

Muerto. 0 Muerto

Escala ECOG del Grupo Cooperativo Norteamericano

Escala de Perfomance Status Grupo 0 Paciente con actividad normal. Grupo I Paciente con actividad relativamente normal y limitaciones mínimas a

grandes esfuerzos. Pueden realizar sus labores cotidianas. Grupo II Pacientes que requieren permanecer menos del 50% del tiempo diurno

descansando. Todavía se valen por si mismos. Grupo III Pacientes que precisan más del 50% del descanso diurno pero no el 100%,

y además requieren ayuda para realizar algunas de sus labores. Grupo IV Pacientes que no pueden valerse por si mismos. En estos pacientes está

contraindicado el tratamiento oncológico.

“Así, los pacientes con ECOG O, I o II son candidatos a un tratamiento radical, los pacientes con grado III, raras veces, y los de grado IV, nunca. La esperanza de vida correlaciona con el performance status. Los pacientes con grado I y II tienen una supervivencia significativamente superior a aquellos con PF III y IV.”

Síntomas de alarma del cáncer (Según la OMS) y Prevención 2ria

Prevención primaria:

Cambios en el tránsito intestinal. Pérdida de fluidos anormales o

hemorragias. Úlceras o heridas que no curan. Tos pertinaz o ronquera. Presencia de nódulos en cualquier

sitio. Disfagia Lesión o tumor cutáneo (Ejemplo:

verrugas de reciente aparición)

Diagnóstico secundario precoz: busca diagnosticar tumores en etapas precoces, cuando aun están al alcance terapéutico.

Diagnóstico selectivo:

Mejora pronóstico y disminuye mortalidad, haciendo tratamientos menos agresivos.

PAP: examen citológico sencillo de cuello uterino, reduce la mortalidad hasta en un 90% por hacer diagnóstico precoz. Se realiza anualmente en mujeres con vida sexual activa, hasta los 64 años de edad. Esto permite detectar neoplasia intraepitelial, lo que permite realizar terapias locales como crioterapia o conización del cuello, impidiendo que la paciente llegue a generar un cáncer invasor.

Mamografía anual: se recomienda después de los 40 años e incluso antes cuando existen factores de riesgo familiar. Por lo menos es necesario realizar Ecografías, para detectar lesiones pequeñas no palpables, ya que las lesiones palpables significan diagnóstico tardío. Se sabe que la mamografía reduce entre un 30 y 40% la mortalidad por cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años. Entre los 40 y 50 años también es útil hacerla, aunque ha habido controversia al respecto.

Sangre oculta en deposiciones: es de escasa sensibilidad, pero debido a su bajo costo se sigue utilizando.

Colonoscopía y Sigmoidoscopía: se recomienda en EEUU después de los 55 años, cada 3 o 5 años según el resultado.

Tacto rectal combinado con APE y Eco Transrectal: permite detectar de forma temprana en un alto % el cáncer de próstata, lo que reduce la mortalidad. Se recomienda que los pacientes sobre 50 años se realicen un tacto rectal combinado con una medición de APE.

Mortalidad por cáncer Mortalidad en EEUU:

Primer lugar: Pulmón en hombre y mujer

Segundo lugar en mujer: mama y en hombre: próstata.

Incidencia en EEUU: Mayor incidencia de cáncer de

Próstata en hombres, pero menor mortalidad que el cáncer de pulmón. (Existiendo diferencia entre incidencia y mortalidad) El cáncer de pulmón, tiene menor incidencia, pero mayor mortalidad.

En mujeres, la mayor incidencia la tiene el cáncer de mama, pero al igual que el cáncer de próstata para hombres, el cáncer de mama en la mujer no es el que tiene mayor mortalidad.

Mortalidad en Chile (2001): En hombres: Ca de estómago, pulmón

y próstata.

En mujeres: Cáncer de vesícula, cáncer de mama y cáncer de estómago.

Hábitos que se relacionan con el cáncer:

Tabaco: es responsable del 30 % de las muertes por cáncer pulmonar, laringe, cavidad oral, cáncer de esófago, vejiga linfomas, mama, etc. El tabaco contiene unas 4000 sustancias

cancerígenas. El 90% del cáncer pulmonar está relacionado con el tabaco.

Consideraciones generales de

alimentación, alcohol y cáncer:

(En general comer sano)

Evitar la ingesta de grasas Aumentar la ingesta de fibras Aumentar la ingesta de Vitaminas A, C,

E, Selenio Zinc – Hierro – Yodo: En exceso son

tóxicos. Evitar alimentos ahumados Moderar consumo de alcohol

En general, se asume que dos tercios de

todos los cánceres son producidos por factores ambientales: Un tercio por el tabaco y otro tercio dado por un sinnúmero de sustancias oncogénicas presentes en el ambiente y hábitos de vida y dietéticos. El tercio restante se produce por factores genéticos

Principios de Quimioterapia

Categorías de terapias antineoplásicas:

1. Terapias Biológicas: se refiere al uso de sustancias biológicas aisladas y sintetizadas en laboratorio como el interferón.

2. Terapias moleculares: se relaciona con los anticuerpos y pequeñas moléculas que actúan sobre receptores de las células tumorales, interrumpiendo la cascada de señales que desencadenan el cáncer. Por ejemplo el receptor EGFR‐2 o Her‐2 que se bloquea en cáncer de mama logrando muy buenos resultados. Otro ejemplo es el anticuerpo anti EGFR‐1 (Cetuximab) que se utiliza en cáncer de colon, páncreas, cabeza y cuello, etc. Por último el anti‐VEGF (Bevacizumab) que es de primera línea para el tratamiento del cáncer de colon metastático.

3. Quimioterapia: sigue siendo la terapia más utilizada, que puede acompañarse o no de una terapia molecular o biológica. Se define como la aplicación de agentes citotóxicos u hormonales en el tratamiento del cáncer, con el objetivo de lograr una destrucción celular máxima, pero con mínima toxicidad para el paciente, es decir, el ideal es destruir solo las células tumorales y no las células normales del paciente lo cuál lamentablemente no es posible. Por esa razón, es común de ver efectos secundarios no deseados como la neutropenia, caída del cabello, diarreas por lesión de la mucosa intestinal, lesiones de órganos nobles como pulmón, corazón, riñones, etc. Existen distintos tipos de quimioterapias:

Quimioterapia previa a una cirugía o terapia neo‐adyuvante. Esto se hace en casos de tumores excesivamente grandes, para hacerlos operables en caso de que no sean operables debido a su gran tamaño, o en aquellos casos en que se desea conservar el órgano en que se encuentra alojado el tumor. Terapia post‐cirugía o adyuvante. Consiste en quimioterapia que se aplica después de la cirugía de resección tumoral, para terminar de erradicar posibles metástasis o infiltraciones tumorales que no pudieron ser resecadas debido a su gran extensión, extensión difusa, etc. Terapias conjuntas o co‐adyuvantes. Que implican utilizar varios tipos de terapias de forma conjunta en un paciente. Quimioterapia a altas dosis. Se usa principalmente en tumores hematológicos, especialmente en linfomas y en mielomas, con rescate de células Stem.

Candidatos a quimioterapia:

Pacientes con esperanza de vida aceptable. Específicamente no se

realiza quimioterapia a pacientes con una esperanza de vida menor a 2 meses, aunque dicho tiempo puede ser variable dependiendo de los tipos de pacientes.

Performance Status mínimo de II según escala de ECOG

Debe utilizarse solo en tumores que responden a la quimioterapia. Por ejemplo tumores del estroma gastro‐intestinal (Tumores de GIST) no responden a la quimioterapia. Sarcomas de bajo grado responden muy mal a la quimioterapia.

Cáncer confirmado por biopsia.

“El fundamento del uso de la quimioterapia se basa en que la célula tumoral se recupera más lentamente que las células normales.”

De no existir lo anterior, sería imposible

realizar una quimioterapia. Lo anterior es posible ya que entre un ciclo y otro de quimioterapia, las células normales se alcanzan a recuperar a diferencia de las tumorales que no pueden.

Idealmente, el paciente debe tener una escasa masa tumoral. Es decir, si existe un tumor resecable, lo ideal es que primero se opere y luego se haga la quimioterapia en el momento en que el tumor remanente se encuentre nuevamente en la fase acelerada de crecimiento de la curva de Gompertz. En tumores demasiado grandes, es menor la posibilidad de obtener una respuesta.

Mecanismos de acción de la quimioterapia:

Daño directo sobre la célula tumoral que genera su muerte inmediata.

Daño parcial o alteración de la célula que provoca que ésta siga el curso de la apoptosis, al no poder recuperarse.

Cada ciclo de quimioterapia, destruye una fracción constante de células, por lo tanto se requieren alrededor de 6

ciclos para lograr una masa tumoral altamente reducida.

Se calcula que un enfermo se manifiesta clínicamente con un cáncer cuando ya tiene alrededor de 1kg de células tumorales, y cuando está en remisión dicho tumor debería tener 1gr de células. .

En otras palabras, el tumor se reduce en 3log.

Es muy importante considerar que aunque un paciente se encuentre en remisión completa, es decir con un tumor con menos de 1gr de células, este debe seguir en tratamiento por la posibilidad de que ese gramo genere la recidiva del cáncer.

Índice terapéutico:

Corresponde a la diferencia entre la dosis con efecto clínico y la dosis tóxica.

“Toxicidad, se produce cuando la dosis útil está muy cerca de la dosis tóxica del tratamiento.”

Entremedio de la dosis mínima eficaz, y la dosis máxima eficaz, debe tratarse al paciente de manera que se logre el mejor efecto con la menor toxicidad posible. El problema es que las drogas de las quimioterapias suelen tener un índice terapéutico muy estrecho.

Tipos de drogas antineoplásicas:

Ciclo‐específicas: actúan solo en el ciclo al momento de la división, especialmente en fase S y Mitosis, pero no en la fase G0

No ciclo‐específicas: actúan también en G0, es decir, cuando la célula se encuentra en reposo (son las responsables de la caída del cabello y de otras reacciones adversas)

Resistencia a la quimioterapia:

La resistencia es la principal causante del fracaso de los tratamientos, y esta puede ser primaria o secundaria:

Resistencia Primaria: se relaciona con una teoría que indica una resistencia presente en las células tumorales desde su malignización, es decir, nacieron resistentes, y por lo tanto genera el problema inicial al momento de la terapia. Esto depende del tipo del tumor; entre 1 en 1.000 a 1 en 1.000.000 de células, dependiendo esto de cada tumor, ya que hay tumores que tienen muchas más mutantes resistentes primarias que otros. Un paciente con mayor número de mutantes primarias tiene peor pronóstico que otros.

Resistencia Secundaria o Adquirida: está mediada por el gen MDR (gen de multi‐resistencia a drogas) que se sobre‐expresa en algunos tumores y produce una proteína de membrana de alto peso molecular, la cual es la glico‐proteína P170, que actúa como bomba de eflujo de drogas desde la célula tumoral hacia el exterior. Así entonces, se imposibilita la acción de la quimioterapia. Este gen esta presente en todos los pacientes, siendo su objetivo que la célula se detoxifique de sustancias que se reciben normalmente por el medio (exposición a, benceno, etc). Lo mismo ocurre en el caso de la quimioterapia, con la única diferencia de que en algunos pacientes se sobre‐expresa este gen, causando la resistencia (inducida por fármacos).

Actualmente existen moduladores para estas proteínas de defensa que planean impedir la resistencia. Entre estas sustancias se encuentra la ciclosporina, el dipiridamol, antagonistas del Calcio como el Verapamilo, etc.

*Pseudos‐resistencia: Se produce por

deficiente biodisponibilidad de la droga en copias de mala calidad.

Tipos de drogas antineoplásicas:

Antimetabolitos (metotrexato, citarabina): interfieren con la síntesis de los ácidos nucleicos de las células tumorales.

Antibióticos tóxicos para el ADN como la bleomicina, mitomicina, antraciclinas, etc. Las cuales se intercalan entre las bases del ADN. Los antibióticos pueden causar cardio‐toxicidad y son drogas activas en oncología.

Agentes túbulo‐tóxicos: interfieren en la formación del huso mitótico de las células, alterando la mitosis (algunos son la vincristina, vinblastina y los taxanos).

Alquilantes: forman un puente de unión covalente entre dos cadenas del ADN, bloqueando su replicación. Tienen curva lineal dosis respuesta. (Ejemplos son el endoxan y mostaza nitrogenada).

Agentes hormonales: entre ellos los esteroides pro‐apoptóticos que penetran a la célula y desencadenan la apoptosis. Otros como el tamoxifeno (antimitógeno), flutamida y el octreotido. Todos estos, modifican señales especiales a través de receptores específicos intracelulares. También se encuentran los agonistas LHR(+) que bloquean el eje hipotálamo hipófisis gonadal siendo usados como parte de manejo hormonal del cáncer de mama y de próstata.

Misceláneos: otro tipo de drogas con efecto antineoplásico variado como la L‐asparaginasa que es una enzima extraída de la E. coli que hidroliza la asparagina para generar ácido aspártico y amoníaco. Su mecanismo de acción antineoplásico se basa en la capacidad de disminuir los niveles circulantes de asparagina, sustancia que algunas células leucémicas, en particular las de la leucemia linfocítica aguda (LLA), son incapaces de elaborar y toman de una fuente extracelular. Las células normales no son afectadas porque son capaces de sintetizar la asparagina que necesitan. La reducción plasmática de L‐asparagina provocada por la L‐asparaginasa significa la interrupción del aporte del aminoácido a esas células y su consiguiente incapacidad para sintetizar proteínas.

La citotoxicidad del fármaco es proporcional a la inhibición de la síntesis proteica.

Toxicidad de la quimioterapia.

La toxicidad de la quimioterapia se produce a nivel de múltiples órganos y sistemas; siendo algunas leves y otras graves, algunas reversibles y otras irreversibles.

Manifestaciones de toxicidad:

Hematológica (la más importante y conocida): Mielosupresión, producida por la mayor parte de las drogas. Se produce neutropenia, trombocitopenia, disminución de la hematopoyesis con la consiguiente anemia. Todos estos efectos suelen ser reversibles, por lo que un paciente luego de un ciclo puede retornar a sus parámetros hematológicos normales, para enfrentar un nuevo ciclo. Actualmente si el paciente no es capaz de regenerar su sistema hematológico por si mismo, se dispone de drogas estimulantes de las células formadoras de colonias (UFC) como el Neupogen que estimula a las unidades formadoras de la serie neutrófila, y está indicado de regla en pacientes que luego del primer ciclo de quimioterapia, desarrollan una neutropenia febril.

Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, mucositis (aftas en la boca), constipación. Hay destrucción de las células de la mucosa por ser células de recambio muy rápido. El vómito se trata de antagonizar y depende de estímulos de estrés a nivel de 3 zonas principales: una ubicada en el tracto digestivo, otra zona en el 4º ventrículo y una última a nivel de corteza cerebral. Comúnmente para evitar esto, se utilizan los antagonistas de las serotoninas como el Ondansetrón, que se usan de regla en la premedicación de una quimioterapia.

Dermatológicas: alopecia o caída del cabello, fotosensibilidad. Requieren uso de Fotoprotectores.

Cardíacas: existen drogas como las antraciclinas que son muy usadas en la quimioterapia y que producen daño miocárdico por liberación de radicales libres que se manifiesta por caída de la fracción de eyección ventricular y que es un efecto irreversible. Para evitar esto, la dosis no debe sobrepasar ciertos límites

Pulmonar: fibrosis pulmonar por la bleomicina (dosis superior a 360 mg), puede ser grave y se debe realizar prueba de difusión de CO(DLCO)

Disfunción gonadal: principalmente debido a alquilantes como el endoxan, los cuales producen esterilidad (menos frecuente en niños y más frecuentes en hombres).

Neurotoxicidad: principalmente por el Cisplatino, Taxanos y alcaloides de la Vinca (Vincristina) , los cuales producen daño auditivo y neuropatía periférica y constipación por parálisis motora intestinal reversible y en algunos casos percepción erráticas del gusto. Algunas drogas específicas como el platino y la citarabina pueden causar incluso convulsiones.

Genitourinaria: cistitis hemorrágica por endoxán y alquilantes.

Renal: Nefritis intersticial por platino y metrotrexato.

Toxicidad permanente:

Secuelas neoplásicas: Las neoplasias secundarias a tratamiento oncológico previo se presentan años después de estos tratamientos y pueden manifestarse con una leucemia u otro tumor sólido. Se dice que el riesgo de leucemia secundaria a un tratamiento por linfoma de Hodgkin es entre 11 y 80 veces mayor al riesgo normal. Estas neoplasias secundarias se deben principalmente a daño del DNA por

diversos fármacos citostáticos (alquilantes)

Disfunción gonadal: principalmente en jóvenes. También tiene relación con el efecto de fármacos usados como los alquilantes. Esto ha motivado la creación de bancos de esperma en los hombres, e inhibición de la actividad ovárica en las mujeres con fármacos inhibidores de la LHRH, que al inhibir la actividad del ovario, lo protegen de la toxicidad de la quimioterapia. También se utilizan auto‐transplantes ováricos, etc.

Síndromes Paraneoplásicos Son desordenes asociados con

neoplasias y que se desarrollan de forma paralela. No se deben a invasión o efecto directo del tumor sino que a diversas sustancias producidas por éste.

Existen 2 tipos principales:

1. El tumor secreta sustancias similares o igual a hormonas del cuerpo, por ejemplo un SIADH por producción ectópica de ADH.

2. Producción de anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con el tumor y otros tejidos.

Síndromes paraneoplásicos endocrino‐

metabólicos: 1.‐SIADH: se ve en diversos tumores, pero especialmente en el cáncer pulmonar de células pequeñas, cáncer de páncreas y cáncer de células no pequeñas, por producción de vasopresina o sustancias análogas a la vasopresina por el tumor. El enfermo retiene agua libre en el riñón y hace hiponatremia severa que se manifiesta clínicamente con compromiso de conciencia. El tratamiento consistente en la restricción de líquidos, infusión de soluciones salinas, furosemida y por supuesto el tratamiento de la enfermedad de base.

2.‐Síndrome de Cushing ectópico: Se ve en cáncer pulmonar(más frecuente), Tu de Timo, carcinoides, feocromocitoma, se produce por producción ectópica de ACTH y estimulo de la glándula suprarrenal y son de mal pronóstico. La clínica va a estar dada por el exceso de glucocorticoides y es enteramente semejante a un Cushing. El tratamiento consiste en bloquear la producción de esteroides con Ketoconazol o inhibidores de la aromata. En algunos casos se puede plantear la adrenalectomía.. 3.‐Hipercalcemia: Se da en cáncer de mama, pulmonar, cabeza y cuello y linfomas de tipo T. El tumor secreta una proteína relacionada con la PTHrp sin relación con metástasis óseas (no necesariamente existe lisis de los huesos) La clínica de la hipercalcemia consiste básicamente en compromiso de conciencia que puede llegar al sopor con calcio corregida >15 mg/dl. También hay alteraciones urinarias, electrocardiográficas y de tránsito intestinal . Se trata como hipercalcemia, con suero fisiológico en forma masiva y furosemida; también se usan bifosfonatos como el ácido zoledrónico 4.‐Hipocalcemias: es más raro. Importantemente se ve hipocalcemia en síndromes de lisis tumoral, que corresponde a un tipo de emergencia oncológica. 5.‐Hipoglicemia y osteomalacia: es muy raro y como consecuencia de un tumor oculto.

Síndromes paraneoplásicos neurológicos:

Producidos por anticuerpos por reacción

cruzada contra el tumor y el sistema nervioso central.

1.‐Degeneración cerebelosa: se ve en cáncer de mamas y algunos de endometrio.

2.‐Retinopatía asociada al cáncer: en cáncer de mama y pulmón, hay anticuerpos que destruyen fotorreceptores, destruyen neuronas, etc. El tratamiento consiste en plasmaféresis, corticoides en forma empírica. 3.‐Síndrome de Eaton‐Lambert: hay debilidad muscular por alteración de la transmisión colinérgica, se produce una disfunción autonómica. El tratamiento consiste en plasmaféresis.

4.‐Miastenia Gravis: en timoma o hiperplasia tímica. El tratamiento consiste en timectomía, debido a lo frecuente de esta relación, los neurólogos siempre descartan timomas.

5.‐Mioclonías son raras Síndromes paraneoplásicos

hematológicos: 1.‐Poliglobulias: en cáncer renal, hepático, hemangioblastoma cerebeloso, etc. Hay producción de sustancias símiles a la eritropoyetina. El tratamiento consiste en sangrías y solucionar el tumor de base si es posible. 2.‐Anemia Hemolítica autoinmune: en linfomas, LLC, cáncer de ovario, cánceres gastrointestinales, de pulmón, etc. El tratamiento consiste en el uso de esteroides y el tratamiento del tumor. 3.‐Neutrofilia y monocitosis: (por liberación de factor liberador de macrófagos). Los pacientes con cáncer tienden a tener leucocitosis con neutrofilia. Se da en cáncer pulmonar, es asintomático, y también puede verse en otros tipos de tumores. Se debe a factores de crecimiento de colonias secretados por el tumor (GCSF‐ granulocite colony stimulation factor). Éste último esta en forma de medicamento. 4.‐Granulocitopenias: en algunos tumores por efectos de sustancias que deprimen factores de crecimiento medulares

5.‐Trombocitosis y trombocitopenias: el primero por factor estimulante y el segundo por mecanismos inmunológicos que suelen ser desencadenados por el tumor, por linfomas, leucemia linfática crónica y excepcionalmente tumores sólidos como en cáncer de colon.. Al tratar el tumor desaparece el púrpura. El mecanismo es inmune. La trombicitosis es importante, ya que puede agravar la tendencia trombogénica de estos pacientes y por lo tanto se debe usar profilaxis anti‐trombóticas con heparina. 6.‐Eosinofilia y basifilia en algunos linfomas.

7.‐Tendencia Trombogénica: Los fenómenos tromboembñolicos son muy frecuentes en pacientes con cancer, se ha estimado que un 10% de los pacientes con esta enfermedad tiene o tendrá un evento tromboembólico. El cáncer es una condición que favorece la formación de trombos ya que se produce liberación de material tromboplástico por los tumores (si hay TVP y no hay antecedentes claros de formación de trombos como reposo en cama prolongados, hay que descartar neoplasias. Trousseau lo describió en el cáncer de páncreas. Otro hecho relacionado con esto mismo es la posibilidad que un paciente portador de un cáncer haga una coagulación intravascular diseminada, lo que es analizado en la clase pertinente.

En general los adenocarcinomas son los más trombogénicos.”

Síndromes paraneoplásicos gastrointestinales:

Enteropatía perdedora de proteínas: consiste en la pérdida de proteínas de todos los tipos por aumento de la permeabilidad de la mucosa, erosiones y obstrucción linfática.

Síndrome de anorexia y caquexia: influye la anorexia mediada por efecto directo en algunos tumores. Aumenta el metabolismo proteico mediado por

TNF, IL. Es probablemente el síndrome paraneoplásico más frecuente.

El tratamiento en estos dos últimos casos consiste en mejorar la nutrición, uso de anabolizantes como acetato de megestrol, canabinoides, etc.

Síndromes paraneoplásicos cutáneos: Lesiones pigmentadas y queratosis:

acantosis nigricans (resistencia insulínica), hiperpigmentación gris pardo de cuello, axila, región anogenital. Se ve en cáncer gastro‐intestinal, de mama u ovario. Esto se ve en pliegues también.

Síndrome de Sweet ( En enfermedades hematológicas): consiste en placas eritematosas en la piel y se manifiesta por fiebre, neutrofilia y placas eritematosas.

Eritema: eritema neutrofílico migratorio (glaucogonomas); dermatitis exfoliativa (linfoma) este se ve frecuentemente.

Lesiones metabólico endocrinas: paniculitis sitémica nodular (en cáncer de páncreas y leucemia), síndrome de Cushing, hirsutismo (en tumores adrenales y ováricos).

Lesiones bulosas: pénfigo, también paraneoplásico.

Misceláneas: ictiosis, dermatomiositis, prurito sin causa, herpes zoster lo que indica inmunodeficiencias de linfocitos T, por lo tanto un neo de base que lo provoca.

Síndromes paraneoplásicos misceláneos:

1.‐Hipocratismo digital (osteoartropatía hipertófica): principalmente en cáncer de pulmón.

2.‐Fiebre: 30% de los pacientes con cáncer. Síndrome nefrósico: que puede deberse a una Glomerulonefritis membranosa. Se ven en un 10% de los pacientes.

Emergencias en Oncología:

Son situaciones médicas asociadas al cáncer que requieren solución rápida, algunas inmediata, idealmente antes de 24 horas.

Síndrome de Vena Cava Superior (riesgo de asfixia): etiología en el 50 a 80% de los casos es cáncer pulmonar (escamoso y de células pequeñas), 30% linfomas en 2º lugar, timomas y germinomas en 3er lugar (tumores del mediastino superior), en general todo lo que contiene el mediastino puede producir un síndrome cava, siendo lo más frecuente el pulmón. Síntomas: disnea, cuello gordo, cara roja, cuello en esclavina (abombamiento del espacio supraclavicular), edema facial y en extremidades superiores, tos seca, dolor torácico, circulación colateral venosa. Signos: ingurgitación venosa del cuello y del tórax, edema facial, plétora y cianosis. Exámenes complementarios para el diagnóstico: radiografía de tórax (sospecha), TAC de tórax (confirma), punción con aguja fina (PAF) y mediastinoscopía con biopsia, si no es posible la punción, para conocer con certeza el tipo de tumor, lo cual es importante. Manejo: depende del diagnóstico histológico (biopsia). Consiste en quimioterapia y radioterapia si se trata de un cáncer pulmonar de células pequeñas y sólo quimioterapia si se trata de un linfoma o de un tumor germinal. En el caso de cáncer pulmonar de células no pequeñas se usa radioterapia, ya que la quimioterapia no es suficientemente efectiva en la emergencia. En linfoma es útil el uso de corticoides en espera del resultado definitivo de la biopsia para la quimioterapia específca según tipo de linfoma.

Compresión raquimedular: se ve en el 20% de los pacientes con compresión por neoplasias de columna quedando el 50 a 80% de los pacientes con paresias o plejias. En cuanto a la etiología se trata en el 25 % de los casos de metástasis epidurales y colapso vertebral en el 75% de los

casos, relacionándose principalmente con cáncer de mama, cáncer de próstata, mieloma, linfomas, cáncer de páncreas y en general todos los tumores que dan metástasis óseas, incluso tumores desconocidos.

Las células suelen llegar por vía

hematógena. Existe daño de médula microvascular y por lo tanto necrosis del segmento medular. Clínicamente en un 70% de los casos se afectan más frecuentemente las vértebras torácicas que además son más susceptibles de colapso por ser el segmento de mayor movilidad dando como primeros síntomas dolor dorsal, paresia/plejia, e incontinencia de esfínteres. Lo más grave es el compromiso a nivel torácico. El diagnóstico se realiza con radiografía de columna observándose vértebras en cuña y se complementa con TAC y RNM. El manejo consiste en aplicar corticoides de inmediato para tratar el edema. Posteriormente cuando el paciente se encuentra estabilizado se inicia radioterapia y cirugía con estabilización o reemplazo de cuerpo vertebral si está disponible el recurso. Se puede hacer cirugía y radioterapia en un 2º tiempo. Lo más importante en el manejo inicial es usar corticoides para combatir el edema. El pronóstico de estos pacientes es muy malo, tanto porque implica compromiso metastático como porque una paraplejia o paresia deteriora el estado funcional de un paciente quién deberá estar postrado haciéndolo susceptible de escaras, infecciones urinarias y trombosis. Por ello se establece para estos pacientes una vida media de 6 meses.

Emergencias metabólicas:

Síndrome de lisis tumoral: consiste en una enfermedad muy grave que no debe tratarse sino prevenirse; es frecuente en tumores con gran masa y cinética rápida, con gran destrucción de células por el tratamiento, como

linfomas de alto grado, leucemias, tumores germinales, tumores hematológicos, etc. La destrucción de células tumorales provoca la salida de una serie de sustancias que producen este síndrome, principalmente nucloproteínas, los cuales se transforman finalmente en ácido úrico que debe ser eliminado por el riñon y por lo tanto se genera un daño de éste órgano. Este síndrome se manifiesta por:

Hiperuricemia Hiperkalemia: por

destrucción celular se libera K.

Hipocalcemia Hiperfosfatemia Hiperglicemia*

Todo esto lleva a un alza de la

creatininemia, y se produce una Insuficiencia Renal Aguda. Y es especialmente frecuente en tumores de crecimiento rápido.

En la clínica puede haber fiebre y manifestaciones de hipocalcemia como tetania.

El tratamiento de este síndrome consiste en hidratación, vigilancia hidro‐electrolítica, también alopurinol, bicarbonato para regular el pH, etc. Debe prevenirse con alcalinización de la orina, uso profiláctico de alopurinol, etc. El tratamiento es de urgencia ya que este síndrome se asocia a mortalidad. El tratamiento puede llegar a ser la diálisis. Un paciente no puede continuar con sus ciclos de quimioterapia, hasta que se han normalizado sus parámetros.

Hipercalcemia: también es una urgencia por el peligro de generar un paro cardíaco, fibrilación, etc. En la clínica existe deshidratación, anorexia, polidipsia, poliuria, debilidad,, náuseas, constipación, bradicardia, acortamiento del QT, arritmias ventriculares. Fisiopatológicamente se involucra la PTH‐rp (related‐protein),

citoquinas, IL‐6, TNF‐9. El tratamiento consiste en hidratación masiva (3 a 4 litros de SF diarios), furosemida (Laxur), corticoides para inhibir la absorción intestinal de calcio y finalmente bifosfonatos como el ácido zoledrónico. En algunos casos se utiliza calcitonina.

Hiperuricemia: se debe tratar con bastante suero, alopurinol, alcalinización de la orina, etc. (Se da en tumores de crecimiento rápido).

Acidosis láctica, hipoglicemia e insuficiencia suprarrenal, siendo estas últimas muy raras.

Emergencias Urológicas:

Cistitis hemorrágica por citostáticos (no es una emergencia que conlleve riesgo vital). Se debe realizar lavado vesical.

Uropatías obstructivas: Por compresión e infiltración tumoral de los uréteres, hay que colocar un ¿? para que el riñon funcione. Esta alteración puede llevar a insuficiencia renal.

Priapismo (En LMC): es poco frecuente y se debe a una hiperleucocitosis con estasis vascular. Y que consiste en una erección involuntaria mantenida del paciente que puede llevar a daño de los cuerpos cavernosos, por lo que el enfermo debe ser operado rápidamente. Su manejo es quirúrgico y puede llevar como consecuencia impotencia persistente.

Neutropenia febril:

Es una emergencia importante que se da en el contexto de aplasia post quimioterapia, especialmente en pacientes leucémicos. Esta entidad produce alta mortalidad si no se maneja adecuadamente y muchas veces sólo se manifiesta con fiebre y sin foco. Se diagnostica cuando en un paciente que tiene neutropenia severa, generalmente menor a 500 granulocitos/mm3, se constata fiebre mayor a 38 grados Cº de más de 1 hora de duración y alejado de una

transfusión. Estos pacientes deben manejarse hospitalizados, idealmente en unidades de inmunodeprimidos, haciendo especial énfasis en el lavado de manos del personal sanitario. Se debe proceder a un examen físico cuidadoso en busca de foco clínico y luego a la toma de exámenes: Pancultivos, cultivo de toda lesión sospechosa, radiografía de tórax, PCR etc. (Se ha visto que sólo en un 50% de los casos se puede determinar el agente causal.) Luego debe iniciarse tratamiento antibiótico de amplio espectro, de acuerdo con la susceptibilidad y frecuencia de los gérmenes del hospital donde se está, generalmente una cefalosporina de tercera generación más un aminoglicósido. Respecto de lo último, en nuestro medio aún predominan los gram negativos, aunque con tendencia a aumentar los gram positivos. En esto ha tenido influencia la cateterización e instrumentación cada vez más frecuente de estos pacientes. Los factores de mayor riesgo de los neutropénicos para hacer cuadros febriles son: La duración de la neutropenia, la severidad de ésta y la disrupción de barreras (mucositis, diarrea, lesiones de piel, etc): Respecto de la severidad de la neutropenia se puede afirmar que tener menos de 100 neutrófilos condiciona que prácticamente todos esos pacientes tengan cuadros febriles y que el riesgo de muerte por shock séptico fulminante en ellos sea altísimo. De gran ayuda son en estos pacientes los factores estimulantes de colonias de granulocitos (filgrastim= NEUOPOGEN) ya que acortan el periodo de la neutropenia y disminuyen su severidad.

Otras emergencias:

Emergencias quirúrgicas abdominales:

Como obstrucción intestinal, apendicitis aguda en leucemia, etc. Aumentan la morbilidad y mortalidad. Se debe en estos pacientes transfundir y usar estimulantes de colonias. En el caso de las emergencias hemorrágicas que se puede ver en ca gástrico ulcerado o cervicouterino se debe utilizar radioterapia

de emergencia debido a su efecto hemostático.

Dolor en oncología:

Es un problema de salud pública y se ve en prácticamente todos los pacientes con cáncer en algún momento de la evolución de su enfermedad. Se sabe que 2/3 de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor oncológico y que este debe ser manejado.

Existe una escala analgésica desde el año 1986 establecida por la OMS. Además como consenso se establece que un paciente con mal control de su dolor evoluciona peor que un paciente con un correcto manejo analgésico.

En algunos casos, el manejo del dolor es lo único que se puede ofrecer a los pacientes y por lo tanto debe tratarse siempre.

Las recomendaciones generales indican que hay que conocer al paciente, conocer la etapa del cáncer en que está. Además debe tenerse consciencia que en ocasiones la radioterapia o la quimioterapia pueden producir analgesia y por lo tanto pueden formar parte de la terapia paliativa. Por lo tanto no siempre se recurre a bloqueos con opiáceos u otros anestésicos. Este tipo de manejo es más bien excepcional y requiere de la concurrencia de un anestesista.

Un caso típico donde está indicado hacer radioterapia para paliar síntomas, es el de pacientes con metástasis en columna lumbar, en quienes la radioterapia localizada logra disminuir el dolor en un 80%

También está el caso de pacientes con leucemias linfoblásticas resistentes al tratamiento y que presentan dolores óseos intensos generalizados. En estos pacientes se ha demostrado que una quimioterapia paliativa poco mieloablativa puede reducir significativamente el dolor.

Idealmente debe utilizarse la vía oral de administración y evaluar al enfermo con la escala visual‐análoga llamada también escala EVA (La de “caritas”de más a menos felíz).

Existe la escalera analgésica del dolor como consenso. Además cada enfermo debe ser tratado de forma única y con tiempos específicos, no solamente cuando se produzca el dolor. (tratamiento con “reloj en mano”) Está claramente demostrado que los pacientes correctamente tratados en esta forma tienen menores requerimientos de fármacos analgésicos. Además deben monitorearse los efectos colaterales.

Escala analgésica:

1. Primer peldaño: AINES ( no siendo AINES se incluye Paracetamol y Dipirona) + coadyuvantes.

2. Segundo peldaño: opioides débiles como codeína o tramadol más un coadyuvante (Ejemplo: Tramadol+Paracetamol como Zafín, Zaldiar, etc)

3. Tercer peldaño: AINES + opioides potentes como morfina o fentanilo.

*Nunca usar Petidina debido a su gran

efecto adictivo.

+Tipos de dolor:

Según evolución:

Agudo (Muy raro) Crónico (Lo más típico)

Según origen:

Somático Visceral Neuropático

Existen también fármacos

coadyuvantes en el tratamiento de estos pacientes. Entre ellos están los ansiolíticos,

los antineuríticos, los antidepresivos (estos dos en dolor neuropático especialmente) los corticoides (disminuyen edema y tienen un efecto inespecífico que genera bienestar, además un posible efecto antineoplásico en algunos casos). Además debe manejarse efectos de los opiáceos como náuseas, vómitos y constipación con lactulosa o proquinéticos y antieméticos.