Farmacoterapia Basada en la Evidencia

Olga Delgado Rafael Bravo

• ECA: más rigurosa experimentación enfermos

• 1948 Bradford Hill (150.000)

• 1960: Revolución en medicina

• 1988: Canadá

Dto de Epidemilogía Clínica y Bioestadística Universidad Mc Macter, Gordon Guyatt

Medicina Basada en la Evidencia

Declaración pragmática 1992

100.000 revistas médicas y 2.000.000 artículos /año Conocimientos médicos se renuevan 50% cada 5 años

Moreno Rodríguez MA. La medicina basada en la evidencia y la práctica médica individual http://www.bvs.sld.cu/revistas/med/vol44_3-4_05/med153-405.htm

¿Realizamos una FH basada en la evidencia?

¿Cuál ha sido la contribución de la FH a la MBE?

¿Realizamos una FH basada en la evidencia?

¿Cuál ha sido la contribución de la FH a la MBE?

¿Realizamos una FH basada en la evidencia?

http://www.medscape.com/viewarticle/711789_1

¿Realizamos una FH basada en la evidencia?

Patient Safety Strategies Ready for Adoption Now

Strongly encouraged The do-not-use list for hazardous abbreviations

Encouraged

Use of clinical pharmacists to reduce adverse drug events

Medication reconciliation

Computerized provider order entry

Use of simulation exercises in patient safety efforts

Shekelle PG et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged forAdoption Now. Ann Intern Med. 2013;158:365-368.

Variabilidad en diseño, intervenciones y resultados Identificación PRM, pero no en otros resultados Se necesitan estudios de alta calidad

Atención Farmacéutica Basada en la Evidencia (en prensa) Dra. Oreto Ruiz Millo1, Dra. Mónica Climente Martí2 Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset

Email: climente_mon@gva.es

10 años: 2003-2012 16 artículos

Atención Farmacéutica Basada en la Evidencia (en prensa) Dra. Oreto Ruiz Millo1, Dra. Mónica Climente Martí2 Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset

Email: climente_mon@gva.es

Heterogeneidad, limitaciones metodológicas Ausencia grupos control, cegamiento intervención, pérdidas

¿Realizamos una FH basada en la evidencia?

¿Cuál ha sido la contribución de la FH a la MBE?

Objetivos 2020 SEFH

• 2.1 En el 100% de los hospitales el servicio de farmacia participará activamente en los procesos de evaluación y selección de medicamentos basados en la evidencia científica, que incluya criterios de coste-efectividad, equivalencia terapéutica y establecimiento de condiciones de uso para los medicamentos evaluados por la Comisión de Farmacia y Terapéutica

• 2.2 En el 100% de los hospitales, el servicio de farmacia participará activamente en el desarrollo e implementación de todos los protocolos terapéuticos y/o vías clínicas basados en la evidencia científica, que incluyan medicamentos, en colaboración con los servicios clínicos implicados

• 2.3 En el 90% de los hospitales, el servicio de farmacia participará activamente en programas orientados a que los pacientes reciban una farmacoterapia basada en la evidencia, establecidos de acuerdo con directivas, normativas o recomendaciones públicas nacionales y/o autonómicas

Infarmática

El lado oscuro de la evidencia

Sesgo de autoría: si no hay investigación, no hay evidencia. La

investigación está en manos de la industria.

Sesgo de diseño: solo se estudia la población que se espera que

responda

Sesgo epidemiológico: los tiempos cambian, ahora hay 10 veces menos

ictus y 10 veces más pacientes a tratar.

Sesgo de difusión: las compañías deciden qué publicar

Sesgo de Medicalización: solo se investiga si hay un medicamento

Sesgo de imposición: “no puedo ir contra la evidencia”

Sesgo estadístico: los end point surrogados y compuestos

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013. Article. Circulation 2013. Article.

la debilidad de las variables surrogadas

la debilidad de las variables surrogadas

Ciclo de vida de un medicamento

Clasificación Oxford

Exposición a un F en ECA y práctica clínica N

º p

acie

nte

s

Población pacientes

ECA

Utilización clínica

•Gravedad de la enfermedad •Comorbilidades •Interacciones

Asma: 3,3%

•Dr.Ginard. Hospital Universitari Son Espases

• Pacientes que cumplían criterios de los ECA

– Enfermedad de Crohn: 43/125 (34%)

– Colitis ulcerosa: 20/81 (25%)

• Principal causa de no elegibilidad

– Enfermedad de Crohn:

• Estenosis sintomáticas o abscesos documentados: 62%

• Comorbilidad y tumores: 25%

– Colitis ulcerosa: Uso de terapia rectal: 56%

Práctica clínica real

Población no seleccionada y heterogénea

Indicaciones

Manejo:

coadyuvancia

premedicación

seguimiento

criterios intensificación

manejo efectos adversos

Efectividad ≠ Eficacia

Los ECA son la mejor aproximación que tenemos para estudiar la eficacia de un tratamiento

Los estudios observacionales en práctica real aportan información distinta, necesaria y complementaria.

Son necesarios para evaluar la respuesta terapéutica de los pacientes no elegibles y determinar la validez externa

Realidad > Ficción

36,4 41,6

58,4 56,6

71,1

28,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Remisión Respuesta Fracaso

ECA PCR

Asociación Española de Gastroenterología 2010 Congreso de la ECCO (organización europea de Crohn y colitis) 2011 Dublín

RVS24 Telaprevir práctica clínica

Abrao Ferreira PR et al. AASLD 2013

79 83,4

59,2

29,3

67,9 71,9

55

34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Naïve (FT) Recaedores (Realize) Resp parcial (Realize) Resp nulo (Realize)

Registro (REALIZE) Práctica clínica (Abrao Ferreira 2013)

evidencia. 1. Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar.

2. Prueba determinante en un proceso.

Evidence. 1. proof pruebas

2. testimony testimonio

3. sign, indication indicio, señal

Evidence ≠ evidencia

Hemos tardado años en entender que la evidencia es imperfecta.

Ahora sabemos que la evidencia no es absoluta.

Sir William Osler “ la buena medicina clínica siempre mezclará el arte de la incetidumbre con la ciencia de la probabilidad”