Ok Manual Farmacia Hospital Aria

Manual del Residente de

farmacia

ospitalaria

Comit editorial: D. Benito Garca Daz D Mara Teresa Inaraja Bobo D. Andrs Navarro Ruiz D Mara Sanjurjo Sez D. Bernardo Santos Ramos Coordinadora: D Teresa Bermejo Vicedo

MANUAL DEL RESIDENTE DE

farmacia hospitalaria

ospitalaria

farmacia


Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.

Diseo y maquetacin: Grupo ENE Publicidad, S.A. C/ Julin Camarillo, 29 Edif Diapasn D-2, 1 Planta 28037 Madrid Copyright 2007, Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) Impreso por: Grficas Marte, S.L. ISBN: 978-84-690-9568-3 Depsito Legal: M-XXXXX-2007

ospitalaria

farmacia


PresentacinEs un motivo de satisfaccin presentar la segunda edicin del Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria que surgi como una iniciativa de la Junta de Gobierno de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), y la Comisin Nacional de Farmacia Hospitalaria. El objetivo de este manual es contribuir al proceso de aprendizaje de la farmacoterapia y llegar a ser una herramienta bsica para la formacin de nuestros residentes. Tras la experiencia de tres promociones de residentes de 4 ao, ejerciendo las actividades propias del farmacutico de hospital en la proximidad del paciente, mediante su rotacin por las distintas reas clnicas, creemos que es oportuno recoger en un manual contenidos que apoyen la labor docente de dicha rotacin. El formato elegido ha sido el de caso clnico, metodologa que en la actualidad goza de un gran reconocimiento para el aprendizaje. El manual se ha estructurado en 13 reas temticas que repasan las patologas ms habituales en nuestra prctica clnica y que engloban el conocimiento de la farmacoterapia y los aspectos concretos de nuestra especialidad. Esta obra recoge, en casi un centenar de casos clnicos reales, la labor docente de aproximadamente 70 hospitales repartidos en el conjunto del territorio espaol. Esto supone una amplia seleccin de casos, que creemos puede ser representativa de la actividad clnica diaria. El Comit Editorial ha desarrollado diversas funciones. En primer lugar, la seleccin de los casos tomando como base los principales programas docentes de farmacoterapia para farmacuticos, y tratando de incorporar las patologas ms frecuentes, con distinto nivel de complejidad y aquellas en las que el papel del farmacutico pueda ser ms relevante.

En segundo lugar realizar la distribucin de los casos en los distintos hospitales acreditados para la docencia postgrado teniendo en cuenta la adecuacin del caso al nivel asistencial del hospital. Por ltimo, indicar que el Comit Editorial ha sido el vehculo para recoger e intentar dar uniformidad a la presentacin de los casos. El contenido y la discusin cientfica de cada uno de ellos es responsabilidad de los autores. El proceso de elaboracin de un libro de estas caractersticas exige tiempo, dedicacin y mucho esfuerzo, as como ser capaces de tomar la siempre difcil decisin de qu aspectos deben figurar en l. El Comit Editorial est muy satisfecho con el resultado, no obstante es posible que se detecten errores, omisiones o elementos mejorables. Vaya por delante nuestra disculpa. Sin embargo, creemos que es un excelente punto de partida para futuras ediciones. Queremos agradecer el magnfico trabajo y dedicacin de todos los autores, as como la implicacin de sus jefes de servicio y tutores sin cuya participacin no podra haber visto la luz esta obra. Por supuesto agradecer, tambin, la iniciativa y el apoyo de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria y de la Comisin Nacional de la Especialidad, siempre atentas a cubrir las necesidades de formacin continuada de nuestro colectivo. Y para finalizar unas palabras de reconocimiento a GSK por su apoyo financiero a esta obra, as como al Grupo ENE por su magnfica aportacin logstica.

El Comit Editorial

PrlogosVivimos tiempos donde la celeridad de los acontecimientos, nos impide muchas veces reflexionar sobre la evolucin desarrollada en nuestra actividad asistencial hospitalaria. El libro que hoy podemos disfrutar refleja algunos de los enormes cambios producidos, tanto en la responsabilidad del farmacutico de hospital en el cuidado del paciente, como en su integracin con el resto del equipo asistencial. Esta responsabilidad en el cuidado del paciente, nos exige ticamente un esfuerzo continuo en formacin para conseguir las necesarias capacitaciones y as, obtener los mejores resultados en salud, tanto clnicos como humansticos. Este cambio, subsidiario al abordaje clnico del farmacutico, necesita al mismo tiempo, consolidar una formacin de excelencia y en este plano la metodologa utilizada, esto es, el caso clnico, supone un importante avance para conseguir los objetivos docentes propuestos. De hecho, avanzamos no cuando disponemos de informacin sobre medicamentos, sino cuando integramos esta informacin para generar el conocimiento que permita la toma de decisiones ms acertada en el paciente. El esfuerzo de todos y cada uno de los compaeros y socios de la SEFH que han participado en la ediccin de esta obra, va a contribuir, a minimizar la diferente formacin existentes entre hospitales, y sobre todo va a suponer una palanca de cambio para consolidar el nuevo horizonte asistencial del farmacutico de hospital. No cabe duda, que este material contribuye a generar la suficiente masa crtica para avanzar en la actividad clnica del farmacutico. Es de obligada justicia adems, reconocer el trabajo que ha realizado todo el equipo editorial, y su compromiso con la calidad, que puede ser cotejada en cada una de las pginas de la presente edicin.

Sirvan pues, estas pequeas palabras para agradecer a todo el equipo. en nombre de los socios de la SEFH, vuestra voluntad de esfuerzo, dedicacin y compromiso con nuestra profesin. Gracias, por haber hecho una realidad lo que era hace poco, slo parte de un sueo imposible. Agradecimiento que debe hacerse extensivo al laboratorio farmacutico GSK, por su apoyo en el desarrollo de proyectos formativos y docentes en farmacia hospitalaria. Estoy seguro que la satisfaccin que producir la lectura de la obra va a ser la mejor recompensa para todos los que han participado y contribuido a que hoy sea una realidad el 2 Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria.

Dr. Jos Lus Poveda Andrs Presidente de la SEFH

Para que los profesionales puedan proporcionar un servicio de calidad a los ciudadanos tienen que poseer la competencia necesaria. En nuestros das, se renuevan continuamente los conocimientos, las destrezas y las actitudes que deben poseer los farmacuticos de hospital. Por eso la Comisin Nacional de Farmacia Hospitalaria (CNFH) y la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) tienen como uno de sus objetivos prioritarios procurar que los farmacuticos de hospital posean en todo momento la preparacin necesaria que les permita proporcionar cada da a los pacientes y a los equipos sanitarios en los que se integran un trabajo eficiente. Uno de los instrumentos propuestos por ambos organismos para conseguir este objetivo fue publicar en 1999 la primera edicin del Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria. El Comit Editorial encargado de su publicacin estuvo formado por dos miembros de la CNFH y otros dos de la SEFH que constituyeron un equipo de trabajo muy bien coordinado. En l intervinieron, adems, los 54 Servicios de Farmacia que en aquellas fechas estaban acreditados para impartir docencia en esta especialidad farmacutica, los residentes en formacin y sus tutores. Se eligi la forma de caso clnico por su eficacia docente. Se recogieron en total 147 casos clnicos que se publicaron en una monografa de 917 pginas. Con el tiempo hemos comprobado que esta publicacin ha sido un xito porque se han cumplido los objetivos que con ella se pretendan alcanzar: contribuir a la formacin, ayudar a la toma de decisiones en el trabajo diario y servir como fuente de consulta. Con el fin de actualizar los contenidos, para mantener su utilidad como instrumento de formacin, de nuevo la CNFH y la SEFH han trabajado juntos y de manera ejemplar en esta segunda edicin del Manual del Residente en Farmacia Hospitalaria. En ella se ha vuelto a adoptar el formato de caso clnico y han participado como autores residentes y tutores de 70 hospitales espaoles acreditados para la docencia especializada en un trabajo de gran calado.

Me parece que este es el camino correcto: proporcionar instrumentos que faciliten la formacin actualizada, la que perciben como necesaria los que da a da trabajan en los hospitales como especialistas y como residentes en Farmacia Hospitalaria, coordinados por la SEFH y por la CNFH. Deseo que esta nueva edicin consiga, como la anterior, sus objetivos como instrumento en la formacin de los especialistas en Farmacia Hospitalaria. Agradezco sinceramente el trabajo y el esfuerzo de todos los que han participado en esta nueva edicin: residentes, tutores y a todos los farmacuticos de hospital que trabajan en los servicios de farmacia de los 70 hospitales participantes. Deseo expresar tambin mi felicitacin a los miembros del Comit Editorial porque han trabajado con gran tenacidad, competencia y eficacia para conseguir, todos juntos, una nueva edicin actualizada de calidad. Finalmente deseo destacar la magnfica relacin que ha existido y que existe entre la SEFH y la CNFH porque facilita que se lleven a cabo actividades conjuntas, jornadas de trabajo, publicaciones y otras actividades encaminadas a facilitar que los farmacuticos de hospital tengan la formacin que la sociedad necesita en cada momento. Pamplona a 3 de enero de 2008. Joaqun Girldez Presidente de la Comisin Nacional de Farmacia Hospitalaria

Consideraciones previasLos textos de este manual tienen una finalidad formativa. Se desaconseja firmemente utilizar el contenido de este manual para la atencin farmacoteraputica a pacientes concretos. Los autores son responsables de la veracidad de los contenidos de cada uno de los casos. La correccin, exactitud, actualidad e idoneidad de los datos y la discusin de cada caso, ha sido establecida por los autores en base a sus propios criterios de eleccin. La originalidad de fotos y figuras ha sido, as mismo, garantizada por los autores, siendo stos responsables en caso contrario. Es posible que existan erratas no detectadas en la trascripcin de las cantidades, unidades intervalos de dosis. Las galeradas de los casos en su formato final previo al ferrum de impresin han sido enviados a los autores para su verificacin. El comit editorial no se hace responsable de errores inadvertidos en el texto final de este manual. Aconsejamos la consulta de textos especializados y publicaciones cientficas cuando se requiera ampliar informacin.

ndice de reas Temticasrea I. Enfermedades Cardiovasculares rea II. Enfermedades Respiratorias rea III. Enfermedades Gastrointestinales rea IV. Enfermedades Renales rea V. Enfermedades Neurolgicas rea VI. Enfermedades Psiquitricas rea VII. Enfermedades Endocrinolgicas rea VIII. Enfermedades Reumatolgicas y relacionadas rea IX. Enfermedades Dermatolgicas rea X. Enfermedades Hematolgicas rea XI. Enfermedades Infecciosas rea XII. Enfermedades Oncolgicas

ospitalaria

farmacia


rea I. Enfermedades Cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Shock cardiognico en paciente con insuficiencia cardaca grado IVIsabel Martnez Alonso y Laila Abdel-kader Martn. Coordinadora: Silvia Artacho Criado. Hospital Universitario Nuestra Seora de Valme. Sevilla...........3

Shock hipovolmico por accidente de trfico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Vanessa Castro Granell y Rebeca Aldaz Francs. Coordinadora: Cristina Garca-Gmez. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Trasplante cardaco por miocardiopata hipertrfica obstructivaConsuelo Climent Bolta y Laura Domnech Moral. Coordinadora: Mnica Montero Hernndez. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

. . . . . . . . . . . . . 29

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

I


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . 41

Trasplante cardiaco antiguo que presenta un episodio de rechazoM Teresa Rodrguez Jato y Elena Fernndez Gabriel. Coordinadora: Sandra Albiana Prez. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.

Manejo postoperatorio del trasplante cardiaco

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Nlida Barrueco Fernndez y Raquel Garca Snchez. Coordinadora: Esther Durn Garca. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST: fibrinolisis y angioplastiaLuca Cid Conde y Angelina Gmez Seijo. Coordinador: Juan Jess Varela Correa. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense.

. . . 63

Hipertensin y cardiopata isqumica secundaria a un infarto agudo de miocardio antiguo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Lourdes Estefana Lobo Len y Juan Hidalgo Cabrera. Coordinadora: Pilar Gmez Germ Hospital del SAS. Jerez de la Frontera. Cdiz.

Angioplastia urgente con colocacin de stent en sndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Miriam Nieto Guindo y M Victoria Gil Navarro. Coordinador: Bernardo Santos Ramos. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

Paciente pluripatolgico anticoagulado con fibrilacin auricular y con episodios de sangrado grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Francisco Fernndez Corts. Coordinadora: Mercedes Cervera Peris. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares.

II

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

Insuficiencia cardiaca grado III con descompensacin hidrpica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Miguel ngel Domingo Ruiz. Coordinadora: M Pilar Aznarte Padial. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Paciente con hipertensin esencial, seguido en Atencin Primaria . . . . . . . . . . . 115Susana Cifuentes Cabello y Marta Molen Ruiz. Coordinador: Emilio Molina Cuadrado. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera.

Emergencia hipertensiva

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Natalia Carrasco Fons y Ana Isabel Soler Rodenas. Coordinadora: Isabel Castro Cels Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Hipertensin en el embarazo (situacin de preeclampsia)Antonio Salmern Garca. Coordinadora: Inmaculada Vallejo Rodrguez Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Manejo teraputico de un paciente hipertenso diabtico con hiperplasia beninga de prstataMiriam Heredia Benito y Susana Canales Ugarte. Coordinadora: Paula de Juan-Garca Torres. Hospital General de Guadalajara. Guadalajara.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Hipertensin pulmonar

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

M Victoria Gil Navarro y Miriam Nieto Guindo. Coordinador: Bernardo Santos Ramos. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

III


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . 167

Hipertensin pulmonar y cardiopata congnita en pediatraAlmudena Garca Garca y Jos Manuel Izquierdo Palomares Coordinadora: Mercedes Campo Angora Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Embolia pulmonar en paciente no quirrgico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Carlos Vidal Lpez y Miguel ngel Prez Cruz. Coordinadora: Aranzazu Vlez Surez. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria.

Edema agudo de pulmn no cardiognico de origen farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Ana Mara Martn de Rosales Cabrera y Mara Luisa de Carlos Soler. Coordinadora: Montserrat Prez Encinas. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

Manejo de la farmacoterapia en la reanimacin cardiopulmonarMaria del Mar Montes Casas. Coordinadora: Pilar Aznarte Radial. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

. . . . . . . . . . . 191

Ictus isqumico con fibrinolisis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Cristina Caldern Acedos y Esther Garca Rodrguez. Coordinadora: Mara Segura Bedmar. Hospital de Mstoles. Mstoles. Madrid.

Hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma cerebralGabriel Gil Lujn y Marga Gass Masana. Coordinadora: Margarita Garau Gomila. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

. . . . . . . . . . . 209

IV

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

Hipertiroidismo y fibrilacin auricular en tratamiento con anticoagulantesElena Chumillas Chevalier y Carmen Caete Ramrez. Coordinadora: Mara Jess Gallart Mora. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

. . . 219

rea II. Enfermedades Respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Fibrosis qustica en pediatra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Aurora Fernndez Polo y Eva Hernndez Lorente. Coordinadora: M Rosa Gmez Domingo. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Episodio de asma agudo en paciente peditrico diabticoElena Navas Armero e Ins Saavedra Garca. Coordinador: Francisco Jos Hidalgo Correas. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.

. . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Sndrome de distrs respiratorio agudo en el neonatoAna Sierra Muoz y Elena Fuentes Rodrguez. Coordinadora: Alicia Herrero Ambrosio. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Exacerbacin de EPOC grave

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Mercedes Jimnez Heredia. Coordinadora: Julia Aznar Prats. Hospital Clnico Universitario. Valencia.

Prevencin del rechazo del trasplante de pulmnAlejandro Santiago Prez. Coordinadora: Amalia Torralba Arranz. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

V


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

rea III. Enfermedades GastrointestinalesHepatitis C crnica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Inmaculada Snchez Martnez y Roco Bulo Concelln. Coordinadora: M Victoria Manzano Martn. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

Hepatitis B crnica en la coinfeccin con VIHPatricia Domnguez Tordera y Meritxell Pujal Herranz. Coordinadora: Maite Martn Conde. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Cirrosis con sangrado por varices esofgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Ana Fernndez Prez e Inmaculada Lpez Rodrguez. Coordinadora: Dolores Roman Fernndez. Hospital Xeral-Calde de Lugo. Lugo.

Fallo heptico agudo por intoxicacin voluntaria debido a paracetamolIns Saavedra Garca y Elena Navas Armero. Coordinador: Francisco Jos Hidalgo Correas. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.

. . . . . 307

Pancreatitis aguda por mesalazina

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Paula Prez Puente y Vctor Gonzlez Muiz. Coordinadora: Carmen Gallego Fernndez. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga.

Reflujo gastroesofsico grado III

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Marta Caja Calvo y Roco Romero del Barco. Coordinador: Ral Ferrando Piqueres. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

VI

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

lcera pptica secundaria a AINEs en artritis reumatoideJos Miguel Guzmn de Damas e Isabel Moya Carmona. Coordinador: Jos Manuel Fernndez Ovies. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Profilaxis de la lcera de estrs en paciente crticoSusana Canales Ugarte y Miriam Heredia Benito. Coordinadora: Paula de Juan Garca Torres. Hospital Universitario Guadalajara. Guadalajara.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Episodio agudo de colitis ulcerosa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Mariona Nadal Llover. Coordinadora: Blanca Martnez Snchez. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona.

Enfermedad de Crohn en tratamiento con Anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Antonio Toledo Lpez y Beln Oya lvarez de Morales. Coordinador: Juan Francisco Marn Pozo. Complejo Hospitalario de Jan. Jan.

Manejo de medicamentos en el acto quirrgicoBeln Hernndez Muniesa y Esther Ramrez Herriz. Coordinadora: M Carmen Girn Duch. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Seguimiento nutricional en paciente ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Francisco Javier Barbazn Vzquez y Consuelo Pellicer Franco. Coordinadora: Mara del Mar Lpez-Gil Otero. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

VII


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Hepatitis C crnica en trasplante hepticoCovadonga Prez Menndez-Conde. Coordinadora: Teresa Bermejo Vicedo. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

rea IV. Enfermedades Renales

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Fallo renal agudo por necrosis tubular secundaria a frmacos . . . . . . . . . . . . . . 411Ana Mara Iglesias Bolaos y Beatriz Rubio Cebrin. Coordinador: Javier Snchez-Rubio Ferrndez. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Insuficiencia renal crnica en predilisis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

M Pilar Casajs Lagranja y Estbaliz Picaza Iturricha. Coordinador: Pablo Palomo Palomo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica en hiperkalemiaLuca Villamayor Blanco y Carles Iniesta Navaln. Coordinadora: Susana Rabell igo. Hospital Santa Mara del Rosell. Cartagena. Murcia.

. . . . . . . . . . 427

Diabetes en insuficiencia renal crnica con edema agudo de pulmnLuca Fuster Sanjurjo. Coordinadora: ngeles Freire Fojo. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. A Corua.

. . . . . . . 435

Hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica en paciente diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Bianka Tirapu Nicols y Vicente Gimeno Ballester. Coordinadora: Juana Alfaro Basarte. Hospital de Navarra. Pamplona.NDICE GENERALY

VIII

TEMTICO

Pielonefritis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

Amrica Carrasco Torrents y Mara Lpez Sobella. Coordinadora: M Carmen Lpez Arranz. Hospital General de Segovia. Segovia.

Trasplante renal en el posoperatorio inmediatoElena Matilla Garca y Naroa Gmez Tijero. Coordinadora: Teresa Gimnez Poders. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Peritonitis en dilisis peritoneal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Amparo Yachachi Monfort y Francisca Corts Pastor. Coordinadora: Ana Pareja Rodrguez de Vera. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Hiperparatiroidismo secundario refractario a tratamiento estndarBeatriz Bermejo Lorero y Mara Fernndez-Pacheco G-Valdecasas. Coordinadora: Rosario Santolaya Perrn. Hospital Principe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

. . . . . . . . . 477

rea V. Enfermedades Neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Esclerosis mltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489

Mara Yuste Vila y Elida Vila Torres. Coordinadora: Carmen Prez Peir. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.

Enfermedad de Parkinson

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

Josefina Gimnez Castellanos y Estefana Gabella Bazarot. Coordinadora: M Teresa Garrido Martnez. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.NDICE GENERALY

TEMTICO

IX


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Crisis convulsiva secundaria a sndrome de WestJuan Condomina Candel y Julia Hernndez Martn. Coordinadora: Mara Tordera Baviera. Hospital Universitario La Fe de Valencia. Valencia.

rea VI. Enfermedades Psiquitricas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 . . . . . . 515

Complicaciones psiquitricas secundarias a tratamiento antirretroviralBeatriz Corcstegui Santiago y Ainhoa Urrutia Losada. Coordinador: Javier Peral Aguirregoitia. Hospital de Galdakao-Usnsolo. Bilbao. Vizcaya.

Tratamiento de deshabituacin alcohlica en cirrosis hepticaFernando Becerril Moreno. Coordinadora: M Encarnacin Carrasco del Amo. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.

. . . . . . . . . . . . . 525

Crisis de pnico en trastorno obsesivo-compulsivoOihana Horna Oreja y Virginia Alonso de Pablo. Coordinador: Pablo Palomo Palomo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

Autolisis en la esquizofrenia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

Ana Marauri Baos y Csar Valcrcel Huerga. Coordinadora: Lore Guisasola Ron. Hospital Txagorritxu. Vitoria. lava.

Incumplimiento del tratamiento antipsictico en la esquizofreniaM ngeles Campos Fernndez de Sevilla y Marta Gallego beda. Coordinadora: Alicia Herrero Ambrosio. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

. . . . . . . . . . . . 551

X

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

rea VII. Enfermedades Endocrinolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561Manejo del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563M Esther Julin vila. Coordinador: Andrs Navarro Ruiz. Hospital General Universitari dElx. Elche. Alicante.

Diabetes tipo 2 en paciente anciano con EPOC y artritisJoana Gonzlez Arnaiz. Coordinadora: Mara Encarnacin Carrasco del Amo. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573

rea VIII. Enfermedades Reumatolgicas y relacionadasArtritis reumatoide

. . . . . . . . . 579

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

Camila Valls Montal y Mnica Ponsiremas Moreno. Coordinadora: Isabel Castro. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Osteoporosis inducida por corticoides

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

Nayra Sangil Monroy y Gloria Herrera Ortega. Coordinador: Rafael Molero Gmez. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.

Osteoporosis postmenopusica con fractura previaInmaculada Marn Ariza y Raimundo Rivas Rodrguez. Coordinadora: Maria Teresa Garrido Martnez Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

XI


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . 607

Trombocitopenia autoinmune en lupus eritematoso sistmicoCarles Quiones Ribas y M Carmen Prez Navarro. Coordinador: Jose Luis Pontn Sivill. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

rea IX. Enfermedades DermatolgicasPsoriasis resistente al tratamiento convencionalBegoa Arce Abaitua y Marta Senz de Tejada Lpez. Coordinadora: Mara Teresa Bentez Jimnez. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

rea X. Enfermedades HematolgicasNeutropenia febril

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Cristina Martnez Roca y Pilar Flox Bentez. Coordinador: Fernando Busto Fernndez. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.

Leucemia aguda mieloblstica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639

Mercedes Hernando Verdugo y M del Carmen Gonzlez Ispierto. Coordinador: Antonio de Frutos Soto. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid.

Leucemia mieloide crnica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

Jos Joaqun Mach Ribes y Mara Perayre Bada. Coordinadora: Mara Bada Tahull. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

XII

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

Linfoma no Hodgkin de alto grado en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661Francisca Corts Pastor y Amparo Yachachi Monfort. Coordinadora: M Sacramento Daz Carrasco. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Intervencin traumatolgica en hemofilia B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669Ferran Sala Piol y Elena Florensa Royo Coordinadora: Marta Martorell Murtra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Trombosis venosa profunda

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

Lidia Martnez Valdivieso y Raquel Lozano Toledo. Coordinadora: Araceli Fernndez-Corada Snchez. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.

Infeccin cutnea en paciente oncohematolgicoLuca Velasco Roces. Coordinadora: Elena Gmez lvarez. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

rea XI. Enfermedades Infecciosas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697

VIH con fracaso teraputico por multirresistenciaMeritxell Pujal Herranz y Patricia Domnguez Tordera. Coordinadora: Maite Martn Conde. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Tuberculosis en paciente VIH

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

Mara Noguerol Cal y Carolina Rodrguez Lage. Coordinador: Lus Ortega Valn. Complejo Asistencial de Len. Len.

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

XIII


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . 721

Tratamiento antirretroviral en infarto agudo de miocardioMara Fernndez-Pacheco Garca-Valdecasas y Beatriz Bermejo Lorero Coordinadora: Rosario Santolaya Perrn. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Endocarditis infecciosa I

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729

Snia Luque Pardos y Nuria Berenguer Torrijo. Coordinador: Santiago Grau Cerrato. Hospital del Mar. Barcelona.

Endocarditis infecciosa II

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741

Begoa Arce Abaitua. Coordinadora: Susana Hernndez Tapias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Gastroenteritis aguda

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

Isabel Moya Carmona y Jos Miguel Guzmn de Damas. Coordinador: Jos Manuel Fernndez Ovies. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.

Complicaciones infecciosas tras ciruga colorrectal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755

Ana Aranda Garca y Montserrat Llopis Fernndez. Coordinadora: Mara Dolores Njera Prez. Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia.

Infeccin urinaria de origen nosocomial

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765

Rebeca Aldaz Francs y Vanessa Castro Granell. Coordinadora: Ana Valladolid Walsh. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

XIV

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

Uretritis no gonoccica recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775Vanessa Jorge Vidal y Cristina Gonzlez Prez-Crespo. Coordinadora: Susana Rabell igo. Hospital Santa Mara del Rosell. Cartagena. Murcia.

Complicacin infecciosa tras ciruga de cataratasJuan Jos Corte Garca y Celia Abajo del lamo. Coordinador: Jess Prada Lobato. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

Queratitis por Acanthamoeba

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

Rosa M Romero Jimnez y Arnzazu Linares Alarcn. Coordinadora: Carmen Gallego Fernndez. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

Meningitis neumoccica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795

Elisabete Ardanza Aramburu. Coordinadora: M Carmen Fras. Corporaci Sanitria del Parc Taul. Sabadell. Barcelona.

Absceso cerebral de etiologa desconocida

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

Julio A. Valdueza Beneitez y Juliana lvarez Seoane. Coordinadora: Mara Teresa Inaraja Bobo. Hospital do Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra.

Shock sptico por Gram negativos

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811

Ana Padilla Lpez y Javier Nebot Martnez. Coordinador: Rafael Ferriols Lisart. Hospital General de Castelln. Castelln.

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

XV


farmacia hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

Infeccin por herpes zster

Elena Fernndez Daz y Begoa Balzola Regout. Coordinadora: M Milagros lvarez Lavin. Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya.

Malaria

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Mnica Carbajales lvarez y Eva Mara Fernndez Lpez de Vicua. Coordinador: Juan Jerez Rojas. Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias.

Pie diabtico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839

Maria Lpez Bruns y Alicia Mart Ibez. Coordinador: Carles Pardo Gracia. Hospital General de Granollers. Granollers. Barcelona.

rea XII. Enfermedades Oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847Cncer de pulmn de clulas no pequeas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849

Arnzazu Aguinagalde Toya y Elena Purn Villarreal. Coordinadora: M ngeles Garca del Barrio. Clnica Universitaria Navarra. Pamplona. Navarra.

Cncer de mama premenopusico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

Olatz Olariaga Sarasola y Esmeralda Ros Snchez. Coordinadora: Carmen Martnez Daz. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Cuidados paliativos en cncer de ovario terminal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871

Enrique Tvar Alfonso y M Pilar Daz Ruiz. Coordinador: Francisco Javier Merino Alonso. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.NDICE GENERALY

XVI

TEMTICO

Cncer de prstata

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881

Susana Martn Clavo e Inmaculada Rangel Bravo. Coordinador: Juan Francisco Rangel Mayoral. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.

Cncer de prstata metastsico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891

M Carmen Guilln Ruiz de Balbuena y Beln Calabozo Freile. Coordinadora: Sonsoles Garca Rodicio. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid.

Cncer colorrectal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901

Elena Purn Villarreal y Arnzazu Aguinagalde Toya. Coordinadora: Mara ngeles Garca del Barrio. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra.

Dolor crnico oncolgico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

Clara Martorell Puigserver y Elisabet Leiva Badosa. Coordinadora: Mara Bada Tahull. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

Melanoma metastsico

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919

Marta Aparicio Cueva y Ral Prats Ortega. Coordinadora: Amparo Burgos San Jos. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.

NDICE GENERAL

Y

TEMTICO

XVII

Shock cardiognico en paciente con insuficiencia cardiaca Grado IVIsabel Martnez Alonso y Laila Abdel-kader Martn. Coordinadora: Silvia Artacho Criado Hospital Universitario Nuestra Seora de Valme. Sevilla

1. DESCRIPCINAntecedentes del paciente Varn de 74 aos, ex fumador y ex bebedor importante. No alergias conocidas a frmacos. Tuberculosis pulmonar antigua, sndrome bronquial crnico, mltiples cirugas en aos anteriores y litiasis renal. Antecedentes y factores de riesgo cardiovascular (FRCV): HTA conocida hace 2 aos, marcapasos definitivo implantado hace ao y medio por hipersensibilidad del seno carotdeo sintomtica; clnica de angor de esfuerzo desde hace varios aos, que se hace ms frecuente en los ltimos 6 meses y en relacin con esfuerzos de menor intensidad. Tratamiento domiciliario habitual: eprosartn 600 mg/24 h, AAS 100 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h. Ingresa por un nuevo episodio de sndrome coronario agudo (SCA) en forma de angor prolongado, con dolor centrotorcico (duracin aproximada de 2 h, cediendo tras varias tomas de nitroglicerina sublingual), acompaado de disnea y cortejo vegetativo, de aparicin mientras caminaba, con prdida de consciencia de escasa duracin. Exploracin inicial: buen es-

tado general, TA 149/54 mmHg, corazn rtmico a 64 lpm, no soplos. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda ni ingurgitacin yugular. Eupneico en reposo. Pruebas complementarias al ingreso: bioqumica (glucosa-151 mg/dl, enzimas cardiacas y resto normal), coagulacin normal, hemograma (hematocrito-35,6 %, resto normal). El electrocardiograma (ECG) mostr ritmo de marcapasos normofuncionante a 60 lpm. Radiografa (Rxtrax: hilio derecho engrosado y cardiomegalia). Ecocardiografa (EcoCG) normal. Tratamiento en planta: perfusin de nitroglicerina 5-20 g/min, enoxaparina 60 UI/12 h subcutnea (sc), AAS 100 mg/24 h, omeprazol intravenoso (iv.) 40 mg/24 h y sueroterapia (glucosalino 2.000 ml y 60 mEq ClK/24 h) que se suspendi a las 24 h, inicindose dieta hiposdica. Se realiz terapia secuencial de omeprazol a va oral (vo.) y se aadi captoprilo 12,5 mg/12 h, simvastatina 40 mg/24 h, y clopidogrel 75 mg/24 h. Durante el ingreso se mantuvieron los episodios de opresin centrotorcica en reposo, indicndose cateterismo que mostr lesiones severas de

I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

3



la arteria descendente anterior (ADA). En el abordaje con STENT convencional se produjo rotura de la arteria coronaria, con hemorragia intrapericrdica masiva y taponamiento cardiaco. Entr en parada cardiorrespiratoria (PCR) que requiri tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP), drogas intravenosa (adrenalina y atropina), intubacin con ventilacin mecnica (VM) y masaje cardiaco. Se consigui taponamiento mediante angioplastia y, tras controlar el sangrado, se realiz pericardiocentesis. Se implant baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo) y, se consigui el sellado de la rotura quedando la ADA permeable. Motivo de ingreso en UCI. El paciente ingresa en UCI en situacin de shock cardiognico (SC) tras sufrir taponamiento cardiaco por hemoperiDAS UCI Funcin cardiaca Ritmo cardiaco1 (lpm) TAM (mmHg) FEVI (%) ndice cardiaco (l/min/m2) Bioqumica Glu (76-110 mg/dl) Urea (10-50 mg/dl) Creatinina (0,6-1,3 mg/dl) Na+ (135-145 mEq/l) K+ (3,5-5 mEq/l) CPK (10-190 UI/l) CK-MB (0-24 UI/l) LDH (230-460 UI/l) AST (5-37 u/l) ALT (5-41 u/l) Prot totales (6,6-8,7 g/dl)13 2

cardio asociado a rotura de la ADA durante la colocacin de STENT convencional, e IAM antero-septal yatrognico por oclusin de la ADA.

Pruebas de valoracin objetiva y subjetiva en relacin con la farmacoterapia La tabla 1 recoge los principales resultados de laboratorio. El paciente se mantuvo hemodinmicamente inestable durante la primera semana en UCI, con TAM baja (a pesar de administrar drogas vasoactivas), funcin ventricular deprimida, y hematocrito bajo. No obstante, la funcin renal se mantuvo conservada y las enzimas cardiacas y hepticas se normalizaron a los 4-5 das.4 DA 5 DA 6 DA 7 DA 8 DA

1er DA

2 DA

3er DA

80 55-60 70

100 85-90 30%

ND

ND

ND

ND

ND

ND

2,8-3,0

134 43 1,2 136 4,9 254-870 150 687-1.024 1,13 136 3,5 2.097 257 1.127 274 98 4,72

112 35 1,7 138 3,7 1.320-775 137 1.634 207 83 5,0

173 47 1,2 135 4,1 442 52 1.223 105 50 1,40 134 4,1 223 33 1.115 65

145 43 1,12 133 3,5 197

180 34 1,03 132 3,3 89

179 41 0,88 131 3,6 128

1.072 48 56

857 40 42 4,5

847 70 60 4,8

4,1

4,53

4,8

Frecuencia Cardiaca (latidos por minuto, lpm), TAM (Tensin Arterial Media, mmHg), FEVI (Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo, %). ND: no datos Tabla 1. Datos de laboratorio durante estancia en UCI (contina en la pgina siguiente).

4


Shock cardiognico en paciente con insuficiencia cardiaca Grado IV

DAS UCI Hemograma Leucocitos (4,6-10,2 mil/l) Hb (12,2-18,1 g/dl) Plaquetas (142-424 mil/l) Hematocrito (37,7-53,7%) Coagulacin T protrombina (10-15 seg) Act pro-Trombina (65-120%) T cefalina (25-44 seg) Microbiologa Aspirado bronquial44

1er DA

2 DA

3er DA

4 DA

5 DA

6 DA

7 DA

8 DA

9,8 10,4 249 30,7%

12,8 10,3 168 30%

14,7 10,3 137 30,8%

15,1 9,8 121 29%

12,9 9,4 128 26,7%

12,8 9,9 201 28,6%

12,3 8,8 193 26%

14,3 8,9 222 25,5%

15,3 62,7% 72,6

14,1 79,5% 72,6

15,7 58,52% 44,9

16,3 54,7% 56

13,5 87,5% 39,0

12,5 102,78% 37,8

X

Gram y cultivo de la muestra de aspirado bronquial (sin resultados).

Tabla 1. Datos de laboratorio durante estancia en UCI (continuacin).

Diagnstico principal y secundario. Comorbilidades Paciente de 74 aos con FRCV que presenta SC con componente obstructivo (diagnstico principal), secundario a taponamiento cardiaco por rotura de ADA durante colocacin de STENT, e IAM yatrognico (diagnstico secundario). Comorbilidades: FRCV por insuficiencia cardiaca crnica (ICC) Grado III-IV, y necesidad de VM en paciente con sndrome bronquial crnico.DAS UCI Dieta Tipo kcal/24 h vo. Sueros Glucosalino (ml/24 h) Fisiolgico (ml/24 h) ClK (mEq/24 h) 1.000 1.000 1.000 1.000 40 2.000 40 absoluta absoluta 1er DA 2 DA 3er DA

Historia farmacoteraputica y medidas no farmacolgicas En la tabla 2 se recoge la historia farmacoteraputica del paciente y los aportes nutricionales durante la estancia en UCI. (Peso= 55 kg, Talla= 158 cm).

4 DA

5 DA

6 DA

7 DA

8 DA

enteral 500, enteral 720, enteral 720, enteral enteral enteral SNG6 SNG SNG 1.000, SNG 1.200, SNG 1.500, SNG

2.000 40

2.000 40

2.000

1.000 1.000

500

Tabla 2. Evolucin del tratamiento en UCI. Historia farmacoteraputica (contina en la pgina siguiente).


5



DAS UCI Frmacos Omeprazol (mg, va) AAS 100 (mg, va) Clopidogrel (mg, va) Perfusin heparina1

1er DA

2 DA

3er DA

4 DA

5 DA

6 DA

7 DA

8 DA

40, iv.

40, iv.

20, susp SNG

20, susp SNG

20, susp SNG

20, susp SNG

20, susp SNG

20, susp SNG

100, SNG 100, SNG 100, SNG 100, SNG 100, SNG 100, SNG 100, SNG 100, SNG 75, SNG 2

75, SNG HEM 1 g/8 h 2

75, SNG HEM 1 g/8 h 2 5

75, SNG HEM 1 g/8 h 5 5

75, SNG HEM 1 g/8 h 13 0,3

75, SNG HEM 1 g/8 h

75, SNG HEM 1 g/8 h

75, SNG 2.500

Bemiparina (UI/24 h) Cefotaxima iv. (g) Perfusin dopamina

Perfusin dobutamina2 Perfusin noradrenalina2 Furosemida iv. (mg) Amiodarona iv.3 (mg) Metoclopramida iv. (mg) P. Midazolam +Fentanilo4 Levosimendan (g/kg/min)5

14 0,4

13 0,4

13 10 mg/8 h

20 mg/12 h 20 mg/8 h 3003

5 mg/h

3 mg/h

10 mg/8 h 10 mg/8 h 10 mg/8 h 10 mg/8 h 10 mg/8 h 10 mg/8 h 5 mg/h 5 mg/h 5 mg/h 5 mg/h

Bolo (DDC) + Mantenimiento (24 h)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Perfusin heparina (segn hematologa). Perfusiones de aminas vasoactivas (g/kg/min). Taquicardia ventricular (135 lpm): con un bolo de 300 mg de amiodarona se consigue ritmo propio a 80-90 lpm. Perf midazolam+fentanilo: Dosis referida a mg de midazolam. Dosis de carga (DDC: 12-24 g/kg/min, 10 min) + Mantenimiento (0.1-0,2 g/kg/min, durante 24 h). SNG: sonda nasogstrica.

Tabla 2. Evolucin del tratamiento en UCI. Historia farmacoteraputica (continuacin).

Evolucin clnica

Cuidados intensivosA su llegada a UCI se canaliza una va arterial para monitorizar la TA y el gasto cardiaco (GC), y se realiza ECG que muestra elevacin del segmento ST (V2-V6, 6 mm). Hemodinmicamente: paciente inestable y dependiente del BCIAo hasta el 7 da en UCI (en que se retira), estando hasta entonces anticoagulado con perfusin de heparina sdica

y doblemente antiagregado (AAS y clopidogrel). La frecuencia cardiaca oscil entre 80108 lpm, si bien present en dos ocasiones episodios de taquicardia ventricular que respondieron a amiodarona iv. Las TAM se mantienen bajas a pesar de administrar drogas vasoactivas (perfusiones de dobutamina 5-15 g/kg/min, dopamina 2-5 g/kg/min y noradrenalina 0,1-0,5 g/kg/min). El EcoCG mostr una funcin ventricular muy deprimida (FEVI 70 mmHg, Sat O2=95-97% y con frecuencia cardiaca=80-90 lpm (permitiendo la suspensin de noradrenalina). Se consiguieron balances hdricos negativos y diuresis espontnea de 2.500 ml, y se retir la sedacin para progresar en el destete a ventilacin asistida, as como la perfusin de heparina Na y el BCIAo. Exploracin cardiopulmonar: se aprecian roncus y ruido de secreciones, y se realiz aspirado de secreciones bronquiales para cursar cultivo microbiolgico. No obstante, el paciente se mantuvo afebril, con cefotaxima 1 g/8 h, 6 das. Ante la evolucin hemodinmica favorable, el 8 da se plantea la disminucin escalonada de la perfusin de dobutamina, avanzar en la retirada de VM y mantener un balance hdrico equilibrado (o negativo). Sin embargo, se produjo PCR, siendo exitus a pesar de tcnicas de RCP. Resolucin final del caso. Noveno da: parada cardiorrespiratoria que no revierte a pesar de realizarse maniobras de RCP avanzada durante 1 h, siendo el paciente exitus finalmente.

2. DISCUSINEl shock es un sndrome caracterizado por hipoperfusin tisular que determina una disfuncin de los rganos vitales e hipoxia celular generalizada, insuficiente para sus necesidades metablicas. Pese a la aparicin de mecanismos compensadores que preserven la perfusin de rganos vitales, mantengan el GC (volumen de sangre que el corazn moviliza en un minuto) y el volumen intravascular efectivo, el resultado es una disfuncin celular que, si persiste, se hace irreversible con fracaso multiorgnico y muerte, aunque se corrigiera la causa desencadenante.


7



Constituye una emergencia mdica: obliga a iniciar tratamiento antes de que se presente una lesin irreversible de rganos vitales y a la aproximacin a un diagnstico especfico. Adems del examen inicial, sern necesarias las pruebas de laboratorio, de imagen y tcnicas invasivas como el catter arterial y de Swan-Ganz (til para calcular parmetros hemodinmicos: presin capilar pulmonar [PCP], GC y resistencias vasculares [RV]). En la prctica clnica se diferencian cuatro formas de shock (cardiognico, hipovolmico, obstructivo extracardiaco y distributivo), que se presentan de forma combinada, aunque cada tipo constituye una entidad fisiopatolgica distinta. El shock cardiognico (SC) puede tener un origen mioptico (un IAM que afecte >40%, miocarditis, o como consecuencia de la depresin miocrdica del shock sptico), mecnico (insuficiencia mitral, aneurisma ventricular con descenso de la FE, comunicacin interventricular, obstruccin al flujo de salida del VI, rotura cardiaca), o estar ocasionado por la presencia de arritmias. En el SC se produce un sndrome clnico de hipotensin arterial e hipoperfusin tisular a consecuencia de una hipofuncin cardiaca importante. Hemodinmicamente, el deterioro primario de la bomba cardiaca condiciona disminucin del GC, precarga del VI aumentada y RV pulmonares (PCP) y sistmicas incrementadas, que condicionan la hipotensin arterial y la hipoperfusin. Suele estar definido1 por hipotensin (Psangunea sistmica 35 Mnima Confusin, letargo Cristaloides y sangre

Tabla 7. Grados del shock hipovolmico.

20



Nuestro paciente es diagnosticado de shock hipovolmico de Grado III. El tratamiento del shock tiene dos objetivos fundamentales: 1. Control de la hemorragia sangunea. 2. Restablecimiento del volumen intravascular. El control de la hemorragia se puede lograr, segn la gravedad de la lesin, con simples medidas de presin, o eventualmente, con hemostasia quirrgica. El restablecimiento del volumen intravascular se logra mediante la reposicin de fluidos y componentes sanguneos. Cualquier retraso en la instauracin de la terapia puede llegar a producir dao isqumico con la posibilidad de shock irreversible y fallo multiorgnico. Junto a la reanimacin con fluidos, es fundamental el manejo simultneo de los problemas respiratorios y de la va area que puedan existir. La terapia de reposicin con fluidos, a pesar de las controversias que genera, sigue siendo la medida inicial ms importante1. El volumen ideal de resucitacin es aquel que restaura la presin de perfusin y evita la sobrecarga de volumen y, por tanto, evita potenciales complicaciones como el edema agudo de pulmn. Siguiendo las recomendaciones de la ATLS, la reposicin de lquidos intravenosos se iniciar con un bolo de 30 ml/kg (2-3 litros) (20 ml/kg en nios) de solucin electroltica: suero salino o ringer lactato durante 10-15 min. A veces, es necesaria la administracin de coloides a razn de 500 ml por cada 1.500 ml de cristaloides2. Esta carga inicial equivale al 25% del volumen sanguneo estimado y puede repetirse hasta tres veces antes de iniciar la transfusin de concentrado de hemates1. Pero esta prctica ha sido discutida en diversos ensayos clnicos en shock hemorrgico no controlado3,4 (donde a diferencia del shock controlado, la hemorragia est temporalmente controlada a causa de la hipotensin y vasoconstriccin que manifiesta el herido). En estos casos, parece que la administracin masiva de fluidos

(un elevado volumen, muy precozmente o con flujo muy elevado) puede ocasionar un incremento del sangrado, descompensacin hemodinmica e incremento en la mortalidad. Dicha administracin empeora el pronstico cuando se compara con la no resucitacin con fluidos y/o con la resucitacin hipotensiva1, tambin denominada hipotensin permisiva, que consiste en mantener una tensin arterial por debajo de los niveles normales sin comprometer excesivamente la perfusin orgnica, reduciendo el ritmo de sangrado, el resangrado y la hemodilucin, y mejorando as la supervivencia hasta la realizacin de ciruga3. La resucitacin con fluidos en el shock hemorrgico controlado est dirigida a la normalizacin de los parmetros hemodinmicos, en contraste con el shock hemorrgico descontrolado, donde los principios de hipotensin permisiva son aconsejados y el tratamiento con fluidos estar indicado slo cuando uno de los tres parmetros siguientes sea documentado: alteracin sensorial, prdida del pulso radial y/o tensin arterial sistlica (TAS) 80 mmHg, apariencia de pulso radial o recuperacin de conciencia1,3. Cuando se prevea que el transporte a un centro hospitalario sea superior a una hora, la evaluacin hemodinmica ser repetida cada 15 min. La ausencia de respuesta a las primeras cargas de cristaloides implica una hemorragia grave incontrolada o la existencia de otros factores limitantes (neumotrax, taponamiento cardiaco)3. Algunos estudios han demostrado que el pronstico del traumatismo craneoenceflico depende principalmente de lograr una idnea perfusin cerebral5. La recomendacin de Trauma Brain Foundation en adultos es mantener una TAS >120 mmHg o tensin arterial media (TAM)


21



>90 mmHg1, objetivo que puede requerir la administracin de frmacos vasopresores. Se distinguen dos tipos de fluidos, coloides y cristaloides, existiendo controversia a la hora de decidir cul es la mejor opcin. El trmino cristaloide se aplica a todos los lquidos que tienen al sodio como sustancia osmticamente activa. Son lquidos isotnicos que al ser infundidos por va intravascular presentan una rpida distribucin al lquido extracelular, de manera que slo el 20% permanece en el espacio intravascular. Su uso es suficiente cuando el volumen de prdida no es superior al 30%. Sobre la base del ensayo clnico prospectivo SAFE6, los cristaloides constituyen la mejor opcin para la adecuada resucitacin en el paciente traumatizado, por cuestiones de efectividad, disponibilidad, coste y baja mortalidad asociados a su empleo (RR de muerte con coloides = 1,36; IC95% 0,99-1,86). Este hecho es ms relevante cuando estos pacientes presentan traumatismos cerebrales (RR de muerte con coloides= 1,62; IC95% 1,12-2,34). (Grado de evidencia I). Las soluciones cristaloides, para ser efectivas, requieren un mayor volumen de perfusin, hasta 3-4 veces superior al dficit de volemia, ya que, como hemos comentado, el 75% del lquido perfundido se distribuye rpidamente al espacio intersticial. Se ha postulado que las complicaciones respiratorias son ms comunes en pacientes tratados con cristaloides, puesto que producen mayor edema intersticial pulmonar, lo que dificulta la oxigenacin tisular y la cicatrizacin1. Los cristaloides mas utilizados son: Ringer lactato: solucin alcalinizante tras la conversin de lactato a bicarbonato en el hgado. Suero salino 0,9%: su administracin aporta un exceso de Cl-, que en situaciones de acidosis puede inducir acidosis hiperclormica. La administracin de salino es preferible en pacientes con hiperpotasemia, hiponatremia y con PIC elevada.

Suero salino 7,5%: Se considera solucin hipertnica con respecto al plasma. En los ltimos aos se ha unido a los anteriores como fluido de reposicin sobre todo en el mbito extrahospitalario4. El suero salino hipertnico posee una probada capacidad; aumenta la TA y disminuye la PIC con la infusin de volmenes bajos. Las soluciones coloidales son tambin llamadas expansores del plasma. El trmino coloide se aplica a todos aquellos fluidos que contienen partculas de alto peso molecular que, al no atravesar las paredes capilares, ejercen presin osmtica. Si la permeabilidad de la membrana capilar no se ve comprometida, los fluidos que contienen coloides tienden a expandir ms el espacio intravascular que el intersticial. Requieren un volumen menor para conseguir una resucitacin adecuada en comparacin con las soluciones de cristaloides, produciendo menor edema intersticial. Se clasifican en coloides naturales y sintticos:

Coloides naturales: AlbminaEs considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el espacio intravascular y a la ausencia de efectos adversos importantes (tiene moderados efectos antitrombticos y anticoagulantes), aunque no est libre de reacciones de intolerancia (hiperpirexia). Debido a su alto coste econmico y a la ausencia de estudios que demuestren su superioridad sobre otro tipo de fluidos, la albmina, actualmente no se recomienda para la reposicin de volumen en situaciones de shock7.

Coloides sintticos: dextranos, gelatinas y almidonesSon suspensiones polidispersas, es decir, con molculas de tamaos y pesos moleculares diferentes. Presentan un coste econmico relativamente bajo, si lo comparamos con la albmina. Todas ellos poseen potenciales efectos adver-

22



sos (alteraciones de la coagulacin, de la funcin renal y reacciones alrgicas fundamentalmente); por tal motivo, no se deberan administrar ms de 20 ml/kg/24 h. Los coloides con menor peso molecular producen menos alteraciones. Los ms utilizados son los almidones4. Los coloides restauran el volumen y la perfusin tisular hasta un 75% ms rpidamente (Grado de evidencia IIA)8, con un 25-50% del volumen infundido frente a los cristaloides (Grado de evidencia IIA)8 y su efecto se mantiene durante periodos ms prolongados en todos los estados de shock (Grado de evidencia IIA)8. Presentan un alto coste con respecto a las soluciones cristaloides y no estn exentos de reacciones adversas potenciales (1:5.000 infusiones). Los coloides restablecen antes la hemodinmica del paciente; sin embargo, no se usan inicialmente porque los estudios existentes no encuentran ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia9 (Grado de evidencia I)8 y efectos secundarios, comparados con cristaloides1.

No hay evidencia del beneficio de los coloides en el tratamiento del traumatismo cerebral o hemorragia subaracnoidea (Grado de evidencia IIA)8 y deben utilizarse con precaucin (Grado de evidencia I)8. La University Health-System Consortium (UHC) considera los cristaloides la medida inicial de eleccin de resucitacin con fluidos. Puede considerarse el uso de los coloides no proteicos, cuando los cristaloides no han producido respuesta en dos horas. Si stos estn contraindicados, puede emplearse albmina al 5%5. La mayora de protocolos revisados alternan el uso de coloides con cristaloides en caso de hipotensin profunda, hasta iniciar la transfusin de sangre cruzada. La tabla 8 muestra las principales diferencias entre coloides y cristaloides.

Reposicin de componentes sanguneosLa rpida resucitacin con fluidos en el paciente politraumatizado mediante el control

ALBMINA Peso molecular (kD)* Poder onctico Volumen expansin Duracin REACCIONES ADVERSAS Potenciales efectos adversos Anafilaxis Alteracin coagulacin Edema pulmonar Fallo renal Coste + + + +++ 69 +++ ++++ +++

ALMIDONES 280-450 +++ +++ +++

DEXTRANOS 40-70 + +++ +

GELATINA 30-35 + ++ +

CRISTALOIDES 0 + +

++ + +/+ ++

+++ +++ +++ + +

++ +++ + +

+ ++ -

*Peso molecular promedio de las distintas molculas oncticas activas.

Tabla 8. Principales caractersticas coloides-cristaloides.


23



de la hemorragia es imperativa sobre la resucitacin sangunea agresiva1. Se considera como hematocrito ptimo en el shock hemorrgico el 30%. El ATLS recomienda la transfusin sangunea en el paciente politraumatizado en shock Grado III4. La transfusin sangunea comporta una serie de problemas, siendo los principales la dificultad en su disponibilidad, almacenaje, elevado coste y efectos secundarios (infecciosos, inmunosupresores). Se deben administrar otros hemoderivados como plasma (1 unidad por cada 6-8 unidades de hemates, para aportar factores de coagulacin), plaquetas (a razn de 1 unidad/10 kg cuando desciendan de 100.000/ml y exista sangrado activo) y fibriRECOMENDACIONES ATLS CRISTALOIDES (SF o RL): Dosis inicio: 30 ml/kg COLOIDES: 1/3 volumen cristaloides Esta carga inicial puede repetirse hasta tres veces

ngeno (si ste es menor de 100 mg/dl y hay sangrado activo)4. Su utilidad est determinada por la necesidad de hemostasia y no por su efecto expansor de volumen.

Valoracin crtica del tratamiento

Manejo de la fluidoterapiaEn la tabla 9 se muestra la fluidoterapia administrada al paciente al inicio del ingreso, as como las recomendaciones de la ATLS para el manejo del shock. Para la optimizacin hemodinmica de los pacientes traumatizados se emplean diferentes indicadores de aplicacin temprana (durante lasNUESTRO PACIENTE (UCI) CRISTALOIDES (SF) Dosis: 21,4 ml/kg COLOIDES (HES): 1/3 volumen cristaloides

NUESTRO PACIENTE (UVI MVIL) CRISTALOIDES (SF) Dosis: 28,6 ml/kg COLOIDES (HES): 1/2 volumen cristaloides

SF: Suero Fisiolgico RL: Ringer lactato HES: Hidroxietilalmidn

Tabla 9. Fluidos intravenosos administrados al inicio del ingreso.

seis primeras horas) como el gasto cardiaco, la TAM y el transporte de oxgeno (figura 6). Los objetivos del tratamiento son: alcanzar PVC entre 6-8 mmHg, mediante administracin de cristaloides, mantener TAM 65 mmHg, administrando vasopresores si fuera necesario, y obtener diuresis 0,5 ml/kg/h10. Durante las primeras seis horas se consigue el objetivo de mantener las PVC en torno 6-8 mmHg. El da 4 de ingreso el paciente desarrolla un cuadro de distrs respiratorio, alcanzando una PVC de 10 mmHg, por lo que el intensivista consider adecuado mantener las PVC bajas, para lo que se administr furosemida (20 mg/12 h iv.) y se disminuy la administracin de cristaloides. Durante los das posteriores, la administra-

cin de cristaloides se valor en funcin de la situacin hemodinmica del paciente. Respecto a la eleccin del tipo de cristaloide y coloide el intensivista seleccion como cristaloide el suero salino 0,9%, puesto que se recomienda su utilizacin frente a ringer lactato, cuando la presin intracraneal se encuentra elevada. En cuanto al coloide administrado (almidn hidrolizado), tambin se considera adecuado segn las guas de prctica clnica, ya que produce menos efectos adversos que los coloides naturales, como la albmina, no recomendada para la reposicin de volumen en situaciones de shock. El uso de manitol responde al manejo del traumatismo craneoenceflico, para la disminucin del edema cerebral.

24



Debido a que la UCI careca de un procedimiento normalizado para el uso de expansores plasmticos, se recomend la realizacin de un protocolo, que fue aceptado por el jefe de la unidad. Se estableci un grupo de trabajo formado por el farmacutico clnico y un intensivista.

asociar o sustituir por noradrenalina. En caso de asociar ambos, la dopamina a dosis bajas puede evitar la vasoconstriccin renal inducida por la noradrenalina. El paciente recibi dopamina a dosis de 20 mg/h al inicio. Esta dosis se adecua a la buena prctica clnica (peso 70 kg: 4,2-84 mg/h). Noradrenalina: Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de shock neurognico y sptico. Dosis: 5-50 cg/min. El paciente recibi dosis en rango de noradrenalina segn estabilidad hemodinmica. Como el paciente presentaba traumatismo craneoenceflico asociado, el uso de aminas vasopresoras se encuentra indicado.

Utilizacin de frmacos vasopresoresstos deberan evitarse en las fases iniciales del shock hemorrgico, excepto en presencia de hipotensin profunda, ya que supone una amenaza inminente para la supervivencia del paciente1. Dopamina: Dosis: 1-20 cg/kg/min. Cuando son necesarios ms de 20 cg/kg/min para mantener una PAM adecuada, es recomendable

Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock 10. Figura 6. Algoritmo de actuacin en caso de shock.


25



El paciente requiri diversas transfusiones de hemates, plasma y fibringeno, ya que los valores de hematocrito, en estas ocasiones, fueron inferiores al 30%, valor considerado como el ptimo en el shock hemorrgico. El paciente tena un alto riesgo de presentar hemorragia, por lo que se le paut fitomenadiona (10 mg/8 h) desde el inicio del ingreso hasta la normalizacin de los valores de INR. Cuyo uso se encuentra indicado para este propsito. En casos de hemorragia grave se pueden administrar hasta 50 mg/24 h.ASPECTOS A EVALUAR Seleccin del tratamiento

Dieta: En base a la situacin de estrs del paciente, la necesidad calrica y proteica segn la frmula de Harris-Benedict corregida es de 2.597 kcal y 140 g de protenas. El paciente al inicio llev una dieta estndar que no cubra las necesidades energticas, por lo que recomendamos una dieta hiperproteica, ms acorde a sus necesidades ( 1.900 kcal, 125 g protenas), que fue bien tolerada por el paciente (sin residuos). La tabla 10 resume las intervenciones farmacoteraputicas realizadas durante el ingreso hospitalario dentro del plan de atencin farmacutica.

ANLISIS Comprobar la indicacin de los frmacos segn su ficha tcnica. Excepcin: Eritromicina como agente procintico. Control hemodinmico: TA: 80-95 mmHg (1-22 da) Fc: 130-85 lpm (1-22 da) Fr: 38 20 rpm(1-22 da) Control hematolgico: Tiempo protrombina: 23-63% (1-22 da) INR: 3,45-1,4 (1-22 da) Fibringeno: 57-208,7 mg/dl (1-22 da) Hemoglobina: 5,5-12,7 g/dl (1-22 da) Hematocrito: 15,1-34,2% (1-22 da) Plaquetas: 87.000-150.000 /ml (1-22 da) Control infeccioso: Leucocitos: 12.600-13.230/ml (1-22 da)

PLAN Tramitacin solicitud uso compasivo al Ministerio de Sanidad y Consumo.

Efectividad de la terapia

Monitorizacin y seguimiento.

Estudiar la duracin del tratamiento con expansores plasmticos: Duracin tratamiento Coloides: da 1 (30 min) Cristaloides: da 1-22 (24 h) Transfusiones: da 1, 2 y 13.

Monitorizacin Elaboracin de un protocolo de uso de expansores plasmticos. La dosis de manitol excedi la recomendada en ficha tcnica: Dosis prescrita UVI: 200 mg-UCI: 200 mg. Recomendacin de reduccin de dosis de manitol a 140 mg (peso 70 kg : 0,25-2 g/kg).

Posologa

Revisar dosis de los tratamientos administrados.

Insuficiencia orgnica

Analizar la funcin renal diariamente a travs de la creatinina srica y semanalmente mediante recogida orina de 24 h. El paciente mantuvo niveles normalizados durante todo el ingreso.

Monitorizacin

Tabla 10. Plan de atencin farmacutica (contina en la pgina siguiente).

26



ASPECTOS A EVALUAR Interacciones

ANLISIS Analizar las interacciones significativas frmaco-frmaco y frmaco-alimento. Paciente con ventilacin mecnica y, por tanto, con riesgo de desarrollar Neumona asociada. Seguimiento

PLAN

Administracin

Elaboracin como frmula magistral PDO en Servicio de Farmacia con rotacin de antibiticos segn patrn de resistencias. Seguimiento

Reacciones adversas Estudiar las posibles reacciones adversas al tratamiento.

Nutricin

Analizar las necesidades calricas y proteicas del paciente en Dieta ms acorde a sus necesidades base a su situacin de estrs: 2.597 kcal/140 g protenas. segn clculo Harris-Benedict: dieta enteral El paciente inici dieta estndar de 1.500 kcal/60 g hiperproteica de 1.900 kcal/125 g proteinas. protenas. Facilitar la comprensin del tratamiento domiciliario. Se entrega informe de medicacin al alta al paciente.

Adherencia al tratamiento

Tabla 10. Plan de atencin farmacutica (continuacin).

3. BIBLIOGRAFA1. Castellanos A. Tratamiento del shock en el paciente traumatizado. REMI. 2006; 6(1):A36. 2. Vizuete G, Fernndez H, Herrero R et aL. Gua de actuacin en una unidad mvil de urgencias. Gerencia de urgencias, emergencias y transporte sanitario SESCAM. Nure Investigation, n 21, marzo-abril 2006. 3. Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg. 2006; 1:14. 4. Alted E, Hernndez G, Toral D. Resucitacin en pacientes con shock reposicin de volumen en el shock. Emergencias. 2004; 16:S20-S27. 5. Cook AM. UHC guidelines for the use of albumin, nonproteic colloid and crystalloid solutions. Current Topics from the Drug Information Center University of Kentucky. 2001; 31(1). 6. SAFE Study Investigators: The Saline versus Albumine Fluid Evaluation (SAFE): A comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit N Engl J Med. 2004; 350:2247-56. 7. Liberati A, Moja L, Moschetti I et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Intern Emerg Med. 2006; 1(3):243-45. 8. American Thoracic Society Evidence-based colloid use in the critically iII: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170(11):124759. 9. Roberts I, Alderson P, Bunn F et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD000567. 10. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-77.


27

Trasplante cardiaco por miocardiopata hipertrfica obstructivaConsuelo Climent Bolta y Laura Domnech Moral. Coordinadora: Mnica Montero Hernndez Hospital Universitario La Fe. Valencia.

1. DESCRIPCINVarn 54 aos, 62 kg y 163 cm. Sndrome depresivo. Cuadro diarreico crnico. No alergias medicamentosas conocidas. Ex-fumador. Hipertensin arterial. Miocardiopata hipertrfica obstructiva de 20 aos de evolucin con episodios de descompensacin en el ltimo ao. Ingreso por miocardiopata hipertrfica obstructiva en fase dilatada para valoracin de trasplante cardiaco. El paciente es trasladado por el SAMU con insuficiencia cardiaca biventricular, siendo ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en situacin de inestabilidad hemodinmica e insuficiencia respiratoria y renal. Durante la estancia en la UCI se logra la estabilizacin del paciente y se traslada a la sala de hospitalizacin de cardiologa en espera de surgir un rgano compatible y donde ingresa con hemodinmica mantenida a expensas de dobutamina y levosimendn. El paciente est afebril y muestra atrofia muscular generalizada. Arritmia con soplo sistlico mitral II/VI.

Taquipnico con crepitantes hmedos bibasales. Extremidades bien perfundidas y discretos edemas con fvea pretibiales. En la ecocardiografa previa al trasplante se observa: ventrculo izquierdo (VI) con depresin severa de la funcin sistlica, dilatacin aneurismtica biauricular, dilatacin de venas cavas, derrame pericrdico moderado e hipertensin pulmonar severa. La serologa previa al trasplante da como resultado: citomegalovirus (CMV) IgG: positivo; Mantoux: negativo; Toxoplasma IgG: positivo; Epstein-Barr IgG-VCA: positivo; Herpes Simplex IgG: positivo. El da del trasplante cardiaco, y previamente a la intervencin quirrgica, se pauta profilaxis antibiotica, ceftriaxona, 1 g/12 h perfusin por va intravenosa (iv.), y premedicacin inmunosupresora, 1g de micofenolato mofetilo 4 h antes. El trasplante se realiza bajo circulacin extracorprea (CEC) mediante tcnica biauricular sin incidencias intraoperatorias. Tiempo de CEC 140 min. Tiempo de isquemia del rgano 3 h. 50 min. Se administra 1g de metilprednisolona antes de reperfundir el rgano. Debido a la hi-


29



pertensin arterial pulmonar, desde el inicio de la intervencin se administra xido ntrico. Salida de CEC con apoyo de isoprenalina y dobutamina. El paciente se traslada a la Unidad de Reanimacin con hemodinmica estable bajo perfusin con dichos frmacos. En las tablas 1 y 2 se muestran la evolucin del perfil farmacoteraputico y de los datos analticos durante todo el ingreso hospitalario. El paciente permanece sedado con propofol y midazolam. Como analgsico se administra morfina por va subcutnea (sc.). Adems, se administran bolus iv. de furosemida para el mantenimiento de diuresis superiores a 100 ml/h, pantoprazol y catecolaminas (isoprenalina, dobutamina, dopamina y noradrenalina, esta ltima por leve tendencia a la hipotensin). Respiratoriamente se logra la extubacin precoz sin mostrar signos de insuficiencia respiratoria. El mismo da del trasplante (da 0) se administra la terapia inmunosupresora de induccin consistente en bolus iv. de metilprednisolona y perfusin iv. de daclizumab (segn el protocolo se administran dos dosis, la primera a las 4-6 h de la llegada de quirfano y la segunda a los catorce das). Se comienza a administrar, tambin, la profilaxis antibitica que debe recibir todo paciente trasplantado, debido a la mayor sensibilidad a las infecciones condicionada por la inmunosupresin. El protocolo de profilaxis antibitica habitual en ausencia de factores de riesgo (determinados por la situacin inmunologica del donante y receptor) consiste en: ceftriaxona como antibitico de amplio espectro; mupirocina nasal, para portadores de Staphylococcus aureus; norfloxacino como descontaminante intestinal; y clorhexidina y nistatina como antisptico y antifngico en lavados orofarngeos. Durante la evolucin postoperatoria inicial, el paciente presenta bradicardia que requiere la administracin de teofilina, y disfuncin del ventrculo derecho que requiere perfusin iv. de alprostadilo y que condiciona un fracaso renal

ligero (Creatinina: 1 mg/dl y Urea: 90 mg/dl), con mala respuesta diurtica y signos de hiperhidratacin, para lo que se administra furosemida iv. El primer da postrasplante comienza la tolerancia a lquidos, se retira el norfloxacino, la noradrenalina, la sedacin y la morfina y se pauta paracetamol. Se suspende el tratamiento con metilprednisolona y se prescribe inmunosupresin de mantenimiento por va oral (vo.) con deflazacort (inicialmente con 1-1,5 mg/kg/24 h repartido en dos dosis, y pauta descendente cada 7-10 hasta 30 mg/24 h en el momento del alta) y micofenolato mofetilo 1 g/12 h (se mantiene durante el ingreso y al alta). Hay un mal control de las glucemias digitales y plasmticas (glucosa: 214 mg/dl) por lo que se administra insulina sc. Se disminuye la dosis de furosemida, por la mejora del balance hdrico, y se aade pauta antiagregante (cido acetilsaliclico) y profilaxis tromboemblica (enoxaparina). Tres das despus del trasplante se prescribe ciclosporina vo. en forma de solucin. La dosis habitual es de 3 mg/kg/24 h, pero en este caso es inferior ya que existe alteracin de la funcin renal. Posteriormente la dosis se ajusta segn el nivel plasmtico determinado en el Servicio de Farmacia. En los das sucesivos el paciente se muestra orientado y colaborador, pero contina nervioso por la noche a pesar del tratamiento ansioltico con alprazolam 0,25 mg/24 h vo. Se normaliza la funcin renal y la hemodinmica permanece estable por lo que se retiran las catecolaminas. Coincidiendo con la progresiva recuperacin del VD, se retira tambin el alprostadilo. Dada la evolucin favorable, al 6 da de postoperatorio se traslada a la sala de hospitalizacin de Ciruga Cardiovascular. A su ingreso el tratamiento farmacolgico pautado es: teofilina retard 350 mg/24 h vo., isosorbida mononitrato 40 mg/8 h vo., furosemida 20

30


Trasplante cardiaco por miocardiopata hipertrfica obstructiva

mg/8 h perfusin iv., cloruro potsico cps 8 mEq/24 h vo., ciclosporina 100 mg/12 h vo., micofenolato mofetilo 1 g/12 h vo., deflazacort 30 mg/12 h vo., enoxaparina 40 mg/24 h sc., paracetamol 1 g/8 h iv. si procede, alprazolam 0,25 mg/24 h vo., pantoprazol 40 mg/24 h vo. y enjuagues de nistatina y clorhexidina. El da 8 comienzan episodios diarreicos, el da 10 se prescribe loperamida 4 mg/6 h y Saccharomyces boulardii 2 Uds/8 h, pero este ltimo se suspende el da 13 y se inicia estudio por parte del Servicio de Medicina Digestivo. El da 9 el electrocardiograma revela episodio de fltter auricular (frecuencia cardiaca: 150 puls/min) que tras perfusin continua de amiodarona iv. y suspensin del tratamiento con teofilina, es revertido a ritmo sinusal el da 11 (100 puls/min), El da 12, el paciente presenta signos de hiperhidratacin con edema ligero en extremidad inferior derecha, por lo que se pauta espironolactona 100 mg/24 h vo., adems de furosemida en perfusin iv. El electrocardiograma es normal y rtmico (100 latidos por minuto) y la pauta de amiodarona pasa a ser de 100 mg/24 h vo. Retiran el marcapasos. El da 13, se modifica la dosis y la forma galnica de ciclosporina, pautndose ciclosporina neoral cpsulas 150 mg/12 h. A pesar de suspender la ciclosporina en solucin, enfermera de planta no retira el envase de la habitacin del paciente, que sigue ingirindola mientras toma las cpsulas. El da 15 se administra la segunda dosis de daclizumab y el da 16, debido a las concentraciones plasmticas elevadas de ciclosporina el farmacutico contacta con el mdico, aconsejando la reduccin de dosis a 100 mg/12 h y monitorizacin de niveles para su ajuste posolgico. El farmacutico contacta con enfermera de planta, descubriendo que el paciente ha estado tomando durante un total de 4 das,

250 mg/12 h (dosis 1,6 veces superior a la dosis prescrita). El da 16 se realiza la primera biopsia del rgano trasplantado, y se pauta el protocolo de prevencin de osteoporosis debido a la administracin de corticoides (calcitonina, calcio carbonato y colecalciferol). El da 18 las concentraciones plasmticas de ciclosporina estn dentro del intervalo teraputico, pero se observa un ligero empeoramiento de la funcin renal del paciente, con incremento de potasio srico, atribuidos a los efectos de la sobredosificacin de ciclosporina y a la prescripcin concomitante de ciclosporina con diurticos ahorradores de potasio. Ese mismo da el Servicio de Medicina Digestiva diagnostica un posible colon irritable. El da 21 la herida operatoria ha cicatrizado sin incidencias y se obtiene el resultado de la biopsia, evidencindose la ausencia de rechazo. Ante la analtica de este mismo da, con los niveles de potasio elevados, el farmacutico recomienda la suspensin total del diurtico ahorrador de potasio, siendo la recomendacin aceptada por el mdico prescriptor. El da 24 dada la estabilidad clnica del paciente, se decide alta hospitalaria. El tratamiento y medidas higinicas pautadas son: dieta cardiosaludable de proteccin diabtica; ciclosporina: 125 mg/12 h vo.; micofenolato mofetilo: 1 g/12 h vo.; deflazacort 24 mg en desayuno y 6 mg en cena vo.; furosemida 40 mg/24 h vo.; pantoprazol 40 mg/24 h vo.; amiodarona 200 mg/24 h vo. (excepto jueves y domingos); calcitonina 200 UI/24 h va intranasal (los das 15 al 30 de cada mes); calcio carbonato 1260 mg/12 h vo.; vitamina D colecalciferol solucin oleosa: 10 gotas los lunes vo.; enjuagues bucales de nistatina y clorhexidina; cotrimoxazol 160/800 mg/48 h, loperamida 2 mg/12 h vo.; ferritina 100 mg/24 h vo. Suplementos proteicos orales.


31


farmacia hospitalariaPERIODO POSTQUIRRGICO (DIAS) UNIDAD DE REANIMACIN 1 3 FIN FIN FIN 20 mg/8 h FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN

Propofol 1% perfusion iv. Midazolam perfusin iv. Morfina sc. Furosemida bolus iv. Pantoprazol perfusin iv. Isoprenalina perfusin iv. Dobutamina perfusin iv. Dopamina perfusin iv. Noradrenalina perfusin iv. Metilprednisolona bolus iv. Daclizumab perfusin iv. Ceftriaxona perfusin iv Norfloxacino SNG Mupirocina nasal tpica Clorhexidina tpica Nistatina tpica Teofilina perfusin iv. Alprostadilo perfusin iv. Paracetamol perfusin iv. Deflazacort vo. Micofenolato mofetilo vo. Insulina sc. Acido acetil salicilico Enoxaparina sc. Isosorbida mononitrato Ciclosporina sol. vo. Alprazolam vo. Teofilina retard vo. Pantoprazol vo. Potasio cloruro vo. Amiodarona iv. Furosemida vo. Cotrimoxazol vo. Loperamida vo. Saccaromices boulardi Espironolactona vo. Amiodarona vo. Ciclosporina caps. vo. Calcitonina v. intranasal Calcio carbonato vo. Colecalciferol sol Ferritina vo. FRMACO A MONITORIZAR Ciclosporina Concentraciones plasmticas Hora muestreo Analtica

0 5 ml/h 2 mg/6 h 5 mg/8 h 20 mg/6 h 40 mg/24 h 1-2 cg/min 500 mg/24 h 400 mg/24 h 2-4 cg/kg/min 125 mg/8 h 1 mg/kg DU 1 g/12 h 400 mg/24 h 1 aplic/8 h 1 aplic/8 h 1 aplic/ 8 h

6

FIN

9 cg/kg/24 h 70 cg/h 1 g/8 h 30 mg/12 h 1 g/12 h PRN 100 mg/24 h 40 mg/24 h

FIN FIN

FARMACOS

20 mg/8 h 75 mg/24 h 0,25 mg/24 h 350 mg/24 h

40 mg/8 h 100 mg/24 h

40 mg/24 h 8 mEq/24 h

Tabla 1. Evolucin del perfil farmacoteraputico en el periodo postquirrgico (contina en la pgina siguiente).

32



9 Propofol 1% perfusion iv. Midazolam perfusin iv. Morfina sc. Furosemida bolus iv. Pantoprazol perfusin iv. Isoprenalina perfusin iv. Dobutamina perfusin iv. Dopamina perfusin iv. Noradrenalina perfusin iv. Metilprednisolona bolus iv. Daclizumab perfusin iv. Ceftriaxona perfusin iv Norfloxacino SNG Mupirocina nasal tpica Clorhexidina tpica Nistatina tpica Teofilina perfusin iv. Alprostadilo perfusin iv. Paracetamol perfusin iv. Deflazacort vo. Micofenolato mofetilo vo. Insulina sc. Acido acetil salicilico Enoxaparina sc. Isosorbida mononitrato Ciclosporina sol. vo. Alprazolam vo. Teofilina retard vo. Pantoprazol vo. Potasio cloruro vo. Amiodarona iv. Furosemida vo. Cotrimoxazol vo. Loperamida vo. Saccaromices boulardi Espironolactona vo. Amiodarona vo. Ciclosporina caps. vo. Calcitonina v. intranasal Calcio carbonato vo. Colecalciferol sol Ferritina vo. FRMACO A MONITORIZAR Ciclosporina Concentraciones plasmticas Hora muestreo Analtica

PERIODO POSTQUIRRGICO (DIAS) UNIDAD DE HOSPITALIZACIN DE CARDIOLOGIA 10 12

13

FIN

20 mg DECO

FIN 30 mg DE 15 mg CE

FARMACOS

FIN 20 mg/8 h

FIN

1200 mg/24 h 40 mgDECO 160/800 mg/48 h 4 mg/6 h 2U/8 h

FIN FIN 2 mg/12 h FIN 100 mg/24 h 100 mg/24 h 150 mg/12 h

170 ng/ml 9.00 Urea:89 mg/dl Cr: 1.3 mg/dl K: 3,7 mEq/l

Tabla 1. Evolucin del perfil farmacoteraputico en el periodo postquirrgico (contina en la pgina siguiente).


33


farmacia hospitalariaPERIODO POSTQUIRRGICO (DIAS)UNIDAD DE HOSPITALIZACIN DE CARDIOLOGIA 15-16 18 21

ALTA24

Propofol 1% perfusion iv. Midazolam perfusin iv. Morfina sc. Furosemida bolus iv. Pantoprazol perfusin iv. Isoprenalina perfusin iv. Dobutamina perfusin iv. Dopamina perfusin iv. Noradrenalina perfusin iv. Metilprednisolona bolus iv. Daclizumab perfusin iv. Ceftriaxona perfusin iv Norfloxacino SNG Mupirocina nasal tpica Clorhexidina tpica

FIN

1mg/kg DU

Nistatina tpicaTeofilina perfusin iv. Alprostadilo perfusin iv. Paracetamol perfusin iv. Deflazacort vo. Micofenolato mofetilo vo. Insulina sc. Acido acetil salicilico Enoxaparina sc. Isosorbida mononitrato Ciclosporina sol. vo. Alprazolam vo. Teofilina retard vo. Pantoprazol vo. Potasio cloruro vo. Amiodarona iv. Furosemida vo. Cotrimoxazol vo. Loperamida vo. Saccaromices boulardi Espironolactona vo. Amiodarona vo. Ciclosporina caps. vo. Calcitonina v. intranasal Calcio carbonato vo. Colecalciferol sol Ferritina vo. FRMACO A MONITORIZAR Ciclosporina Concentraciones plasmticas Hora muestreo Analtica 715 ng/ml 9.00 Urea: 112 mg/dl Cr: 0,9 mg/dl K: 5,4 mEq/l 325 ng/ml Urea: 146 mg/dl Cr: 1,2 mg/dl K: 5,9 mEq/l 238 ng/ml Urea: 85 mg/dl Cr: 0,9 mg/dl K: 5,4 mEq/l

FARMACOS

24 mg DE 12 mg CE

24 mg DE 6 mg CE

FIN FIN FIN

FIN 40 mgDECO

50 mg/24 h 100 mg/12 h 200 UI/24 h 1.260 mg/24 h 600 UI/semana 100 mg/12 h

FIN 200 mg/24 h E-J y D 125 mg/12 h

vo.: va oral; iv. : va intravenosa; sc: va subcutnea; in.: va intranasal; DE: desayuno; CO: comida; CE: cena; PRN: pro renata (si precisa); E-J y D: excepto jueves y domingo; DU: dosis nica; SNG: sonda nasogstrica; Cr: creatinina; K: potasio

Tabla 1. Evolucin del perfil farmacoteraputico en el periodo postquirrgico (continuacin).

34



PRETRASPLANTE GLUCOSA (mg/dl) UREA (mg/dl) CREATININA(mg/dl) SODIO (mEq/l) POTASIO (mEq/l) BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl) HEMOGLOBINA (g/dl) HEMATOCRITO (%) LEUCOCITOS (mcl-1) PLAQUETAS (mcl-1) NDICE DE QUICK (%) GOT/GPT (UI/l) CICLOSPORINA (ng/ml) 136 84 1,4 118 6,1 1,2 9,7 31 4.300 281.000 44,6 24/15

POSTRASPLANTE (DAS) 2 214 90 1 129 4,7 1,2 9,5 30 11.300 195.000 46,9 48/16 12 150 89 1,3 122 3,7 1,3 9,7 29 13.500 289.000 87,1 18/18 170 15 170 112 0,9 122 5,4 1,3 8,6 25 12.900 361.000 88,3 14/18 715 18 187 146 1,22 119 5,9 1,6 7,9 23,8 12.200 316.000 88,8 12/16 325 21 201 135 1,3 115 5,8 1,6 7,8 24 7.100 301.000 100 14/16 24 214 85 0,94 122 5,4 1,3 9,6 28,6 6.800 302.000 89 12/14 238

Valores normales: glucosa: 76-110 mg/dl; urea:10-50 mg/dl; creatinina:0,60-1,30 mg/dl, sodio:135-150 mEq/l; potasio: 3,5 -5,5 mEq/l; bilirrubina total: 0,1-1,1 mg/dl; hemoglobina:14-18 g/dl; hematocrito:42-54%; leucocitos: 4.800-10.800 mcl-1; plaquetas:125.000-400.000 mcl-1 ; ndice de quick: 70-100%; GOT:0-37 UI/l; GPT:0-40UI/l; ciclosporina (1,3 mg/d: revisar aquellos frmacos Funcin renal que requieran un ajuste de dosis. Revisar interacciones clnicamente significativas. Especial cuidado con frmacos que incrementan los niveles de ciclosporina por inhibicin del metabolismo: antagonistas del calcio (diltiazem, nicardipino, verapamilo), antiinfecciosos (fluconazol, itraconazol, claritromicina, doxicilina) y otros (amiodarona, alopurinol, colchicina, glipizida). Evitar medicacin que potencie la accin Interacciones Frmaco- nefrotxica de ciclosporina: IECAs, lgicas aminoglucosidos, vancomicina, aciclovir, ganciclovir, ciprofloxacino, anfotericina, agentes antiinflamatorios no esteroideos.

Informar al prescriptor proponiendo un ajuste de dosis. Informar al prescriptor de aquellas interacciones de relevancia clnica. Proponer ajustes de dosis y/o monitorizacin de concentraciones de ciclosporina.

Vigilar la prescripcin concomitante de ciclosporina Seguimiento de valores analticos de potasio con diurticos ahorradores de potasio ya que plasmtico y cido rico. Proponer ajustes de dosis potencian la hiperkaliemia e hiperuricemia. en caso de alteraciones analticas.

Vigilar signos de nefrotoxicidad (Cr >1,3 mg/dl), diabetes (glucosa >110 mg/dl), alteraciones neurolgicas (parestesia, temblores o neuropatia), hiperlipidemia (trigliceridos >160 mg/dl, hipertensin, hirsutismo e hiperplasia gingival. Reacciones adversas reales o potenciales En caso de Insuficiencia renal vigilar niveles plamticos de potasio y cido rico. Revisar la dosificacin de teofilina. Vigilar la aparicin de arritmias supraventriculares.

Informar al prescriptor. Comunicacin de la RAM.

Informar al prescriptor y hacer recomendacin. Proponer la monitorizacin de las concentraciones plasmticas (intervalo teraputico: 10-15 mg/ml). Disminuir la dosis o suspender en caso de arritmias.

Administracin

Informar sobre la correcta administracin: micofenolato de mofetilo, ciclosporina, y cotrimoxazol (ayunas). Informar y hacer comprender al paciente la importancia de un adecuado cumplimiento del tratamiento inmunosupresor.

Informacin a enfermera. Informacin al alta al paciente.

Adherencia al tratamiento

Informacin al alta al paciente.

Tabla 3. Plan de atencin farmacoteraputica (continuacin).


39



ESPECIALIDAD FARMACUTICA Daclizumab 25 mg vial Micofenolato mofetil 500 mg comprimidos Ciclosporina 10% solucin 50 ml Ciclosporina 100 mg cpsulas Deflazacort 30 mg comprimidos Metilprednisolona 250

Ok Manual Farmacia Hospital Aria

Documents

Transcript of Ok Manual Farmacia Hospital Aria