Octava Sesión de Análisis & Discusión SRSS SE-COMISCA Octubre 11, 2012 la pandemia de cólera en...

Octava Sesión de Análisis & Discusión SRSS SE-COMISCA

Octubre 11, 2012

la pandemia de cólera en el Perú de 1991la pandemia de cólera en el Perú de 1991

vieja epidemia, nueva epidemiologíavieja epidemia, nueva epidemiología

Dr. Oscar J MujicaDr. Oscar J [email protected]@paho.org

Asesor Regional, Epidemiología SocialAsesor Regional, Epidemiología Social

el cólera va por los caminos del hombre

y nunca va más rápido que él...

John Snow: 1854

los caminos del cólera (y del hombre…)los caminos del cólera (y del hombre…)

400 AC 18171823

18291851

18521859

18631879

18811896

18991923

1961…

1991 2012

II III IV VIV VII

biotipo El Tor

Haiti: 2010El Tor

variante clásico

RSI: 2005

biotipo clásico

Real Colegio

de Medicina y Cirugía de San

Fernando

I

VII pandemia de cólera: casos reportados a OMSVII pandemia de cólera: casos reportados a OMS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1960

1962

1964

1966

1968

1970

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1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Year

CF

R

World

sub-Saharan Africa

Asia

Latin America

VII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMSVII pandemia de cólera: letalidad reportada a OMS

caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991caserío La Candelaria: jueves 24 de enero de 1991

DCM, varón, 16 años 23 enero


CP, mujer, 60 años

DCM, varón, 16 años 23 enero


• entre el 23 y el 29 de enero de 1991 se reportó 11 casos de enfermedad diarreica aguda, con 6 defunciones, en Chancay. El 30 de enero, el Programa de Residencia en Epidemiología de Campo (PREC) realizó la primera investigación epidemiológica de campo

• el 4 de febrero se confirmó el aislamiento de Vibrio cholerae 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba, a partir de las muestras de Chancay

• los primeros conglomerados se reportaron prácticamente en forma simultánea y explosiva en tres ciudades costeras norteñas: Chancay, Chimbote y Piura

• la curva epidémica alcanzó su pico a mitad de marzo: 2,550 casos diarios

• la tasa de ataque subió hasta 5% a nivel local; 2% a nivel departamental y 1% a nivel nacional

• al final del año 1991, el Perú reportó 322,562 casos sospechosos de cólera con 2,909 defunciones

• a diciembre de 1995, se habían reportado 671,538 casos y 4,835 muertes

Crónica sobre el cólera en el Perú. Carlos Reyna DESCO, 1991Dirección General de Epidemiología MINSA Perú.El regreso de las epidemias. Marcos Cueto. IEP. 1997

la pandemia de cólera en el Perú, 1991la pandemia de cólera en el Perú, 1991

evolución de la pandemia de cólera en el Perúevolución de la pandemia de cólera en el Perú

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

semanas epidemiológicas

caso

s in

cid

en

tes

0

3,000

6,000

9,000

12,000

15,000

18,000

21,0001991


1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53


caso

s in

cid

en

tes

0

3,000

6,000

9,000

12,000

15,000

18,000

21,0001991

1992


1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53


caso

s in

cid

en

tes

0

3,000

6,000

9,000

12,000

15,000

18,000

21,0001991

1992

1993

la guerra del cebiche; el efecto Fujimori la guerra del cebiche; el efecto Fujimori (y otros desaciertos)(y otros desaciertos)

12,000

15,000

18,000

21,000

5 7 9 11 13


caso

s in

cide

ntes 1

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3

4 56

7

1 feb 04: se anuncia la epidemia

2 feb 12: Alcalde Belmont erradica expendio ambulatorio de comidas

3 feb 24: Presidente come ceviche ante cámaras de TV (mar 3 también)

4 mar 5: Julio Castro denuncia rebrote

5 mar 17: Ministro Vidal renuncia

6 mar 22: huelga del Sector Salud

7 mar 28: se posterga inicio de clases escolares

Colombia

Ecuador

HuarazCajamarcaArequipaChiclayo

los pecesitos de plomolos pecesitos de plomo

En el Imperio de Niponia, era un rito fabricar y comer

pecesitos de plomo, para agradecer al mar sus beneficios.

Pero aconteció que el Gran Médico prohibió al pueblo la

costumbre, cuando descubrió que el plomo era un metal

venenoso. El Emperador Fuíi, disgustado, se fue mar adentro,

llevando un pez de oro, lo hizo pintar de color gris y, a su

regreso, se lo tragó en presencia del pueblo. El Hombre-Dios

sobrevivió a la prueba. El Gran Médico se hizo el hara-kiri

para limpiar su honor. El pueblo de Niponia volvió a comer

peces de plomo. Murieron envenenados miles de fanáticos.

Así ocurrió en el Año 91 de la Era Fuíi. Un día, el

Emperador se equivocó y comió un pez de plomo de los que

comía el pueblo y murió.

Jorge García Calderón. La República, marzo 7 de 1991.

cólera en el Perú: primer caso, primera publicacióncólera en el Perú: primer caso, primera publicación

estudios epidemiológicos de riesgo en cóleraestudios epidemiológicos de riesgo en cólera

hídricos

agua municipal

pozos poco profundos

agua de rio

agua embotellada

hielo

mariscos

mejillones crudos

ostras crudas

conchas crudas

almejas crudas

pescado crudo

pescado parcialmente seco

cangrejo parcialmente cocinado

calamares por vendedores ambulantes

otros

puré de mijo

sobras de arroz

tamal de arroz (juane)

arroz con salsa de maní

sobras de guisantes

brindis de aerolínea

leche de coco congelada

sospechosos: frutas y vegetales crecidos en aguas residuales e ingeridos crudos contacto de persona a persona nono fue una forma importante de transmisión (excepto velorios)

vehículos documentados en la transmisión del cóleravehículos documentados en la transmisión del cólera

• 59% de la población total viviendo en extrema pobreza (81% de la población rural)

• hiperinflación; violencia estructural interna (Sendero Luminoso)

• servicios de salud pública deficientes, con precaria educación en salud sobre higiene, especialmente entre las personas más pobres

• en 1988, solo 55% de la población tenía acceso (intermitente) a agua potable y 41% a saneamiento (22% y 16% en zonas rurales)

• 25% de la población de Lima se abastecía de agua por camión cisterna

• el abastecimiento de agua era deficiente en cobertura y calidad, lo mismo que el saneamiento, con medidas de tratamiento de agua virtualmente inexistentes

• falta de continuidad en los programas y planes de saneamiento y agua

• clorinación del agua por debajo de los estándares recomendados por OMS, en parte por el miedo al potencial cancerígeno sugerido entonces por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos

• presencia intensa del Fenómeno de Oscilación del Pacífico Sur (El Niño)

los determinantes sociales del cólera en el Perú de 1991los determinantes sociales del cólera en el Perú de 1991

presencia víbrica en superficies acuáticas peruanaspresencia víbrica en superficies acuáticas peruanas

Tamplin ML, Carrillo C. Environmental spread of Vibrio cholerae in Peru. Lancet 1991;338:1216-17

entre marzo y agosto de 1991

evolución epidémica del cólera en el Perúevolución epidémica del cólera en el Perú

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20041991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2005 2006 2007

1998último brote

Fenómeno “El Niño”

2001último caso confirmado

evolución epidémica del cólera en el continenteevolución epidémica del cólera en el continente

incidencia de cólera y temperatura del mar peruanoincidencia de cólera y temperatura del mar peruano

Gil AI et al. Vibrio cholerae in Peruvian waters. Environ Microbiol 2004;6:699-706

preludio del desarrollo con equidad: un país libre de cólerapreludio del desarrollo con equidad: un país libre de cólera

0.723

0.588

0.5

0.8

1987 2012

índice de desarrollo humano

4,300

8,800

0.0

10000.0

1987 2012

ingreso per cápita

6

59

0.0

70.0

1987 2012

pobreza extrema0.51

0.44

0.4

0.5

1987 2012

índice de Gini

6

10

5.0

10.0

1987 2012

escolaridad promedio

5

21

0.0

25.0

1987 2012

pob25+ sin educación

8

20

0.0

25.0

1987 2012

pob25+ universidad

85

55

25.0

90.0

1987 2012

acceso a agua potable71

41

25.0

75.0

1987 2012

acceso a saneamiento

67

250

0.0

275.0

1987 2012

mortalidad materna95

16

0.0

100.0

1987 2012

mortalidad infantil

74

63

60.0

75.0

1987 2012

esperanza de vida

• el cólera como una enfermedad de transmisión vectorial (plancton: copépodos)

• la presencia de un disparador (trigger) ambiental-climático que explica la frecuente aparición simultánea de brotes espaciales y temporales

• el rol de la hiperinfectividad en la interfase ambiente-humano, que explica la frecuente explosividad de los brotes

• el rol de los bacteriófagos líticos en el control de la población de vibriones en copépodos y reservorios acuáticos, en la expresión de los genes bacterianos, en la producción de toxina colérica y en la severidad de los brotes

• las dos vías de transmisión: primaria o ambiental (agua, alimentos) y secundaria o de persona-a-persona (fecal-oral)

• el rol de los cursos de agua (corredores ecológicos hidrológicamente controlados)

• el rol de la movilidad humana (movimiento humano de largo alcance)

• el modelamiento matemático de la epidemia: Ro de 2.5 a 3.5 y tiempo de generación de 7 a 10 días

nuevas epifanías en la vieja epidemiología del cóleranuevas epifanías en la vieja epidemiología del cólera

• la factibilidad del monitoreo ambiental y la predicción de brotes

• la detección de Vibrio cholerae O1 en el ambiente precede la aparición de casos en la comunidad por 2 a 3 meses

• la abundancia de Vibrio cholerae O1 se correlaciona con la abundancia de copépodos

• las masas y los desplazamientos de plancton pueden explorarse usando imagenería satelital

• la integración de varias disciplinas, incluyendo epidemiología, biología marina, microbiología, medicina e imagenería satelital puede prevenir epidemias globales (i.e., pandemias)

• en los últimos 25 años, en Estados Unidos y Australia se han aislado casos humanos y también se ha aislado Vibrio cholerae en el ambiente; sin embargo, la higiene y el saneamiento han detenido la transmisión y no ha ocurrido nunca una epidemia

• la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales y ambientales del cólera

nuevos prospectos para la prevención del cóleranuevos prospectos para la prevención del cólera

• asi que, ni epidemiometría ni epidemiomancia…

cólera o la próxima pandemia que quisiéramos vercólera o la próxima pandemia que quisiéramos ver

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días

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Jamás, hombres humanos,hubo tanto dolor en el pecho, en la solapa, en la cartera,

en el vaso, en la carnicería, en la aritmética!

Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal

Señor Ministro de Salud: ¿qué hacer?¡Ah! desgraciadamente, hombres humanos,

hay, hermanos, muchísimo que hacer.

César Vallejo (1892-1938)

Los Nueve Monstruos

consigna para la erradicación del cólera (y el futuro consigna para la erradicación del cólera (y el futuro mejor)mejor)

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