OBSTRUCCIÓN Y ESTASIS

URINARIAS

CERRITOS MARTÍNEZ JUAN ARMANDO, SALAZAR GALLEGOS JOSE ROBERTO, GONZALEZ MONTIEL MIRIAM

CLASIFICACIÓN

•Vías altas•Vías bajas

•Parcial•Completa

• Aguda• Crónica

• Congénita

• Adquirida

Causa Duración

NivelGrado

ETIOLOGÍA CONGÉNITA

Estenosis

• Meatal• Válvulas uretrales

posteriores• Uréteres ectópicos• Ureteroceles • De las uniones

ureterovesical y ureteropélvica

Daño de raíces sacras

2, 3, y 4

• Espina bífida• Mielomeningocele

Reflujo vesico-ureteral

• Estasis vesical y renal

ETIOLOGÍA ADQUIRIDAEstrechamiento

uretral secundario a infección o

traumatismo Tumor vesical que afecta el cuello de la

vejiga y orificios ureterovesicales y

uno o ambos orificios ureterovesicales

HPB o câncer de próstata

Extensión local de un cáncer de próstata o cuello uterino hacia la base de la vejiga

ocluyendo los uréteres

Compresión de uréteres en el borde pélvico por

ganglios linfáticos con metástasis desde tumores prostáticos y cervicales.

Cálculo ureteral y embarazo

Fibrosis retroperitoneal o tumor maligno

ETIOLOGÍA ADQUIRIDA

•Obstrucción ureterovesical o reflujo•Complicación infecciosa

•Daño a vías altas

Disfunción neurógena

vesical

•Por reflujo vesicoureteral•Obstrucción ureteropélvica e hidronefrosis

Distensión y torsión de uréteres

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Aumento de presión hidrostática proximal a la obstrucción

• Dilatación de la uretra

• Pared adelgaza y forma divertículo

• Orina se infecta y extravasa

• Formación de absceso periuretral

• Conductos prostáticos se dilatan

VÍAS BAJAS

VÍA MEDIAFase temprana

de compensación

Pared vesical se hipertrofia y

engrosa

Fase de descompensación: pared menos

contráctil y débil

VÍA MEDIA

Músculo vesical se hipertrofia para hacer posible el

vaciamiento completo de la vejiga.

Se pueden ver cambios a nivel macroscópico y microscópico.

Al microscopio:Musculo hipertrofiado

Edema de la submucosaInfiltrado linfocitico, PMN y CP

A la cistoscopia, cirugía o necropsia:

Trabeculación de pared vesicalFormación de celdas

Formación de divertículos Cambios en la mucosa

ETAPA DE COMPENSACIÓ

N

TRABECULACIÓN

Con la hipertrofia el músculo se

torna rígido y la mucosa tosca

La cresta interureteral es

ahora prominente y el músculo

trígono tira hacia abajo los

segmentos ureterales

Esto causa resistencia al flujo

urinario

Obstrucción de uniones

ureterovesicales e hidroureteronefro

sis

CELDAS

Presión normal es de 30cm de agua al

comienzo de la micción

Con la vejiga trabeculada la

presión aumenta de 2 a 3 veces en su

intento de resistir la obstrucción

Esto empuja la mucosa entre los fascículos de las fibras musculares

superficiales formándolas

DIVERTÍCULOSCeldas pasan a través de la musculatura vesical

Inclusión en la grasa perivesical o cubiertos por peritoneo

Carencia de musculatura para vaciar su contenido

Infección secundaria difícil de erradicar

Extirpación quirúrgica

MUCOSA

Infección aguda =

enrojecimiento y edema

Reflujo vesicoureteral temporal

Inflamación crónica = pálida y

adelgazada

En ausencia de infección se encuentra

normal

Etapa de descompensación:

La obstrucción uretral progresiva agravada por una infección de la próstata puede sobrevenir la descompensación del musculo constrictor ocasionando presencia de orina residual después de la micción que varia en cantidad desde 500ml o más.

En las etapas tempranas de la obstruccion, la presion intravesical es normal en tanto se llena la vejiga y solo aumenta durante la miccion.

La presion no se transmite a los ureteres y a las pelvicillas renales debido a la suficiencia de las valvulas ureterovesicales.

Debido a la hipertrofia del trigono y al aumento resultante en la resistencia al flujo urinario a traves del ureter terminal, hay una presion de retorno progresiva en ureteres y riñones

Provocando dilatacion ureteral e hidronefrosis

VÍAS ALTAS: URETER

Fase de descompensación

Orina residua

l

HIDROURETERONEFRO

SIS

Finalmente, con la descompensacion del complejo ureterotrigonal la acción valvular puede perderse.

El reflujo vesicoureteral se presenta y la presion intravesical aumentada se transmite a las pelvicillas renales agravabdo el grado de hidroureteronefrosis

De manera secundaria a la presión retrograda por reflujo y obstrucción por la obstrucción del trígono hipertrófico o un calculo ureteral , la musculatura ureteral aumenta su actividad peristáltica

Elongación Tortuosidad del uréter

En ocasiones se pueden desarrollar bandas de tejido fibroso

Finalmente, debido al aumento de presión de la pared del uréter se adelgaza, y por tanto, pierde todo su poder de contractilidad .

La dilatación puede llegar a ser tan grande que el uréter semeje un asa intestinal.

RIÑON La presion dentro de la pelvicilla renal

normalmente es cercana a cero.

Cuando esta presion aumenta debido a obstruccion o reflujo la pelvicilla y los calices se dilatan

El grado de hidronefrosis que se desarrolla depende de la duración , grado y sitio de la obstrucción .

Entre mas alta sea la obstrucción, mayor es el efecto sobre el riñón

Si la pelvicilla renal es del todo intrarrenal y la obstrucción es a nivel de la unión ureteropelvica, la presión se ejercerá sobre el parénquima .

Si la pelvicilla es extrarrenal solo una parte de la presión se ejerce sobre el parénquima .

La pelvis extrarrenal se encuentra envuelta en grasa y se dilata con mayor facilidad ¨descomprimiendo así los cálices¨

Explicación de los síntomas de la obstrucción del cuello de la vejiga

Para explicar el sindrome conocido como “prostatismo” se han propuesto hipótesis:

Se denomina "prostatismo" a un

conjunto de síntomas que están relacionados con

una obstrucción baja del flujo urinario. Producido

por la obstrucción vesical progresiva.

Sus principales características son:

Aumento de la frecuencia miccional nocturna (nicturia)

disminución del calibre y fuerza del chorro miccional

goteo terminal, urgencia miccional

latencia (demora en iniciar la micción), intermitencia (el chorro se interrumpe durante la micción)

sensación de residuo postmiccional.

A veces se puede agregar disuria.

La vejiga,como el corazon, es un organo muscular hueco , que recibe liquido y lo expele con fuerza.

El corazón reacciona a un aumento en la carga de trabajo, pasando por fases sucesivas de compensación y finalmente de descompensación.

Normalmente, la contración del musculo pubovesical y del trígono abre el cuello de la vejiga y forma un embudo a travez del cual se expulsa la orina.

La presión intravesical que se genera en ese momento es entre 20 y 40 cm de agua. Esta fuerza amplia aun mas el cuello vesical.

Cuando se produce obstruccion del cuello de la vejiga, sobreviene la hipertrofia de la musculara vesical. Y esto permite que la presión intravesical se eleve hasta 50 a 100 cm de agua.

Tambien puede ser que la fase de concentración no dure lo necesario para expulsar toda la orina.

Se presenta en forma prematura el agotamiento del musculo.

Se presenta entonces la fase refractaria.

FASE DE COMPENSACIÓN

1. Etapa de Irritabilidad

La musculatura vesical se hipertrofia.

La fuerza del chorro de orina permanecen normal.

La vejiga se torna hipersensible.

Los primeros sintomas de obstruccion del cuello vesical son: urgencia y polaquiuria tanto de día como de noche.

2. Etapa de compensación

Ocurre hipertrofia de fibras musculares en vejiga. Se conserva el poder

para vaciar completamente.

Además de urgencia y polaquiuria, el paciente denota para iniciar la micción.

La vejiga desarrolla contracciones más fuertes para vencer la resistencia a nivel del cuello vesical.

Se produce pérdida de la fuerza y del tamaño de la corriente de orina.

FASE DE DESCOMPENSACIÓN

Si el tono vesical llega a dañarse o la resistencia uretral excede al poder del musculo constrictor, ocurre un grado descompensación.

La fase de contracción del músculo se hace demasiado corta para expulsar completamente el contenido de la vejiga y queda cierta cantidad de orina (orina residual).

Descompensación Aguda:

El tono del músculo constrictor compensado puede ser temporalmente perturbado por el llenado rápido de la vejiga o por sobredistención del músculo.

Puede ocasionar :

Dificultad al orinar.

Con vacilacion acentuada y necesidad de esforsarse para iniciar la micción.

Chorro pequeño y débil.

Termina antes de que la vejiga se vacíe completamente.

Descompensacion Crónica:

Se desarrolla un equilibrio progresivo entre el poder de la musculatura vesical y la resistencia uretral.

Los síntomas de obstruccion se vuelven mas acentuados.

La orina residual aumenta gradualmente.

La vejiga se descompensa, se sobredistiende y su pared se adelgaza.

Pierde su poder de contracción y sobreviene la incontinencia por rebozamiento.

CUADRO

CLÍNICO

VÍAS BAJA Y MEDIA (URETRA Y VEJIGA)

SÍNTOMASTardanza en el inicio de la micción.

Disminución de la fuerza y tamaño del chorro.

Goteo terminal.

Hematuria.

Disuria.

Orina turbia.

SIGNOS

Induración a la palpación de la uretra.

Velocidad de flujo < 10 ml/seg indica obstrucción.

Examen rectal: atonía del esfínter anal, agrandamiento prostático.

Distensión vesical.

VÍAS ALTAS (URÉTER Y RIÑÓN)

Dolor en flanco.

Hematuria macroscópica total.

Síntomas gastrointestinales.

Escalofríos.

Fiebre.

Disuria.

Orina turbia.

Síntomas de uremia.

SÍNTOMAS

SIGNOS

Riñón aumentado de tamaño.

Puñopercusión positiva.

Una gran masa en pelvis.

Anemia.

Leucocitosis.

Hematuria microscópica.

Prueba con FSF normal en hidronefrosis unilateral.

Prueba con FSF.

Relación urea-creatinina >10:1

DATOS DE LABORATORIO

DATOS RADIOLÓGICOS

Radiografía simple de abdomen.

Urografías excretorias.

Cistografía retrógrada.

URO-TAC.

TAC y USG.

Gammagrafía con isotopos

Exploración con instrumentos: catéter , cistometria, cistoscopia, uretropielograma retrogrado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Obstrucción (Lito) Reflujo vesicoureteral Cuerpos extraño

COMPLICACIONES

Infección Formación de cálculos

(vejiga , riñón) Insuficiencia renal Pionefrosis

TRATAMIENTO Obstrucción de las vías bajas

(distales a la vejiga) : corrección de la obstrucción o reparación quirúrgica

Obstrucción de las vías altas (por arriba de la vejiga)

Quirúrgico: nefrostomía

nefrectomía