OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
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OBSTRUCCIÓN INTESTINALOBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Dr. Luis Fernando Arguedas Dr. Luis Fernando Arguedas ZamoraZamora
Emergencias QuirúrgicasEmergencias Quirúrgicas
Hospital MéxicoHospital México
1880-1925: se reconoce la descompresión proximal1880-1925: se reconoce la descompresión proximal
Alivio de los síntomas de obstrucción mecánicaAlivio de los síntomas de obstrucción mecánica
1933: eficacia de la SNG1933: eficacia de la SNG
Aerofagia: principal causa de distensión en Aerofagia: principal causa de distensión en obstrucciónobstrucción
1912: valor de la resucitación con fluidos IV1912: valor de la resucitación con fluidos IV
1920: Rx Abdomen en el diagnóstico1920: Rx Abdomen en el diagnóstico
Diagnóstico temprano, soluciones IV, Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugíadescompresión gastrointestinal y cirugía
Evitar peritonitis o gangrenaEvitar peritonitis o gangrena
Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPTAntes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT
Disminuyó la morbi-mortalidadDisminuyó la morbi-mortalidad
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINALINTESTINAL
Contenido intraluminal no logra pasar a través Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueadodel intestino pues el lumen está bloqueado
A diferencia: obstrucción neurogénica y A diferencia: obstrucción neurogénica y funcionalfuncional
Afectación en la motilidad intestinal sin Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucciónobstrucción
Íleo o Pseudooclusión Íleo o Pseudooclusión
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINALINTESTINAL
Obstrucción simple: Obstrucción simple:
-Parcial o completa-Parcial o completa
-Sin compromiso del flujo sanguíneo-Sin compromiso del flujo sanguíneo
Obstrucción compleja (estrangulación):Obstrucción compleja (estrangulación):
-Necrosis y gangrena son inminentes-Necrosis y gangrena son inminentes
-Usualmente son obstrucciones completas-Usualmente son obstrucciones completas
-Algunas obstrucciones -Algunas obstrucciones parcialesparcialesestrangulaciónestrangulación
CLASIFICACIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN
Proximal o alta:Proximal o alta:-Píloro-Píloro-Duodeno-Duodeno-Yeyuno proximal-Yeyuno proximal
Intermedio:Intermedio:-Yeyuno medio-Yeyuno medio-Ileon proximal-Ileon proximal
Distal o baja:Distal o baja:-Ileon distal-Ileon distal-Válvula ileocecal-Válvula ileocecal-Colon y recto-Colon y recto
CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍACLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA
A- IntraluminalA- Intraluminal
B- IntramuralB- Intramural
C- Extrínseca o ExtramuralC- Extrínseca o Extramural
INTRALUMINALINTRALUMINAL
Cuerpos extrañosCuerpos extraños
BarioBario
BezoarBezoar
HecesHeces
CálculosCálculos
Meconio (fibrosis Meconio (fibrosis quística)quística)
ParásitosParásitos
IntusucepciónIntusucepción
Lesiones exofíticasLesiones exofíticas
OtrasOtras
INTRAMURALINTRAMURAL Congénita:Congénita:-Atresia, estenosis-Atresia, estenosis-Duplicación intestinal-Duplicación intestinal-Divertículo de Meckel-Divertículo de Meckel
Inflamatorio:Inflamatorio:-Enf. Crohn-Enf. Crohn-Diverticulitis-Diverticulitis-Isquemia intestinal-Isquemia intestinal-Enteritis por radiación-Enteritis por radiación-Inducido -Inducido
medicamentosmedicamentosAINESAINES
Neoplasias:Neoplasias:-Primarias: malignas o -Primarias: malignas o
benignasbenignas-Secundarias: -Secundarias:
metástasismetástasis
Traumáticas:Traumáticas:-Hematoma intramural -Hematoma intramural
del duodenodel duodeno
EXTRÍNSECASEXTRÍNSECAS
AdherenciasAdherencias
-Congénitas-Congénitas
-Postoperatorias-Postoperatorias
-Postinflamatorias-Postinflamatorias
Hernias:Hernias:
-Externas-Externas
-Internas-Internas
VólvulusVólvulus
Efecto externo de Efecto externo de masa:masa:
-Absceso-Absceso
-Páncreas anular-Páncreas anular
-Carcinomatosis-Carcinomatosis
-Endometriosis-Endometriosis
-Embarazo-Embarazo
-Pseudoquiste -Pseudoquiste pancreáticopancreático
Obstrucciones de Asa Abierta vs Obstrucciones de Asa Abierta vs CerradaCerrada
Asa abierta: Asa abierta: -descompresión proximal posible-descompresión proximal posible-vómito o SNG-vómito o SNG
Asa cerrada (ciega): Asa cerrada (ciega): -ambos segmentos cerrados-ambos segmentos cerrados-acumula gas y secresiones-acumula gas y secresiones-adherencias + torción-adherencias + torción-hernia incarcerada-hernia incarcerada-Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula
ileocecal competenteileocecal competente
Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito+ vómito
Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensióndistensión
Dolor abdominal: dolor abdominal Dolor abdominal: dolor abdominal localizadolocalizadoresistencia involuntariaresistencia involuntaria
Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinalviabilidad intestinal
FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL
Obstrucción: acumula líquido y gasObstrucción: acumula líquido y gas
Síntomas y complicaciones: variablesSíntomas y complicaciones: variables
Volumen luminalVolumen luminal
Proliferación bacterianaProliferación bacteriana
Alteraciones en la motilidad y perfusiónAlteraciones en la motilidad y perfusión
GAS INTESTINALGAS INTESTINAL
80% gas en Rx Abdomen: aerofagia80% gas en Rx Abdomen: aerofagia
Obstrucción:Obstrucción:
-70% nitrógeno-70% nitrógeno
-10-12% oxígeno-10-12% oxígeno
-6-9% CO2-6-9% CO2
-1% hidrógeno-1% hidrógeno
-1% metano-1% metano
Ansiedad: tragan excesiva cantidad de Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aireaireSNGSNG
FLORA INTESTINALFLORA INTESTINAL
Contribuyen a la función digestivaContribuyen a la función digestiva
Estómago e ID proximal Estómago e ID proximal Aerobios Gram + Aerobios Gram +
Ileon y Colon Ileon y Colon Aerobios Gram – y Aerobios Gram – y AnaerobiosAnaerobios
Control población bacteriana: actividad Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta motora intestinal intacta
EcologíaEcología alterada alterada ATB´s o ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas reconstrucciones quirúrgicas estásis estásis
Flora normal: contribuye mantener niveles de Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidadsecreción intestinal normal y motilidad
FLUIDO INTESTINALFLUIDO INTESTINAL
distención y presión intraluminaldistención y presión intraluminal
Liberación hormonas prosecretoras y Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivasantiabsortivas
Cambios en circulación mesentéricaCambios en circulación mesentérica
Liberación de toxinas bacterianasLiberación de toxinas bacterianas
Presión luminal Presión luminal 20 cms H2O: inhibe 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y aguaabsorción y estimula la secresión de sal y agua
FLUIDO INTESTINALFLUIDO INTESTINAL
Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2OH2O
Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2OObstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O
VIP (péptido intestinal vasoactivo)VIP (péptido intestinal vasoactivo)
ProstaglandinasProstaglandinas
FLUJO SANGUÍNEO INTESTINALFLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL
Obstrucción Obstrucción Respuesta microvascular Respuesta microvascular
Gradiente hidrostático Gradiente hidrostático fluidos mucosa fluidos mucosa lumen lumen
Presión Presión aumenta flujo sanguíneo inicialmente aumenta flujo sanguíneo inicialmente
Presión Presión flujo sanguíneo comprometido flujo sanguíneo comprometido
Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edemaInvasión y crec. bacteriano + inflamación + edema
MOTILIDAD INTESTINALMOTILIDAD INTESTINAL
Acumulación de líquido y gas: cambios Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricosmioeléctricos
Segmento obstruido se relaja: Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva-relajación receptiva-hasta donde no haya compromiso vascular de la -hasta donde no haya compromiso vascular de la
paredpared
Períodos intensos de actividad: Períodos intensos de actividad: peristalsis peristalsis
Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar evitar de la presión de la presión
Contracciones desorganizadas e inefectivasContracciones desorganizadas e inefectivas
COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL
Asa Cerrada:Asa Cerrada:-Evolucionan más rápidamente-Evolucionan más rápidamente-Se entiende mejor si se piensa en la más común -Se entiende mejor si se piensa en la más común
y simple: Apendicitis Aguday simple: Apendicitis Aguda-Fecalito obstruye la luz del apéndice-Fecalito obstruye la luz del apéndice-- secresión moco y peristalsis secresión moco y peristalsis-Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio)-Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio)-Náusea y vómito: respuesta -Náusea y vómito: respuesta
reflejareflejahiperperistalsishiperperistalsis-8-10 hrs continua -8-10 hrs continua secresión de moco secresión de moco-- de presión intraluminal de presión intraluminal estasis, crec. estasis, crec.
bacterianobacteriano-Disrupción mucosa-Disrupción mucosa
COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL
-Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la -Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la paredpared
-Reclutamiento de células inflamatorias-Reclutamiento de células inflamatorias
-Inflamación intensa + exudado local-Inflamación intensa + exudado local
-Dolor migra a FID-Dolor migra a FID
-Fiebre y taquicardia-Fiebre y taquicardia
-20-24hrs : compromiso vascular -20-24hrs : compromiso vascular gangrena y perforación gangrena y perforación
-Plastrón vs peritonitis-Plastrón vs peritonitis
-Toxinas y -Toxinas y bacteriano bacteriano circulación sistémica circulación sistémica shock shock
-Igual: -Igual:
adherencia de Intestino Delgadoadherencia de Intestino Delgado
herniahernia
torción de Intestino Gruesotorción de Intestino Grueso
COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL
Asa abierta:Asa abierta:
-Evolución menos rápida-Evolución menos rápida
-Descompresión proximal: vómito o SNG-Descompresión proximal: vómito o SNG
-Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o o intestinal intestinal
-Trastorno hidroelectrolítico-Trastorno hidroelectrolítico
-Alcalosis metabólica-Alcalosis metabólica
-Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia-Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
4 síntomas principales:4 síntomas principales:-Dolor abdominal-Dolor abdominal-Vómito-Vómito-Distención-Distención-Constipación-Constipación
Diagnósticos diferenciales:Diagnósticos diferenciales:-Apendicitis-Apendicitis-Diverticulitis-Diverticulitis-Úlcera péptica perforada-Úlcera péptica perforada-Colecistitis-Colecistitis-Colédocolitiasis-Colédocolitiasis-Otros-Otros
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
4 factores claves en historia y ex. Físico:4 factores claves en historia y ex. Físico:
-Cirugía abdominal previa-Cirugía abdominal previa
-Caract. dolor (intermitente vs constante)-Caract. dolor (intermitente vs constante)
-Distensión abdominal-Distensión abdominal
-Ruidos intestinales aumentados-Ruidos intestinales aumentados
Rx de Abdomen: no específicasRx de Abdomen: no específicas
Labs: Labs:
-complicaciones-complicaciones deshidratación, estrangulación y deshidratación, estrangulación y sepsissepsis
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Estrangulación: Estrangulación:
-Signos peritonitis-Signos peritonitis
-Pérdidas de líquidos (3er espacio)-Pérdidas de líquidos (3er espacio)
-Toxicidad sistémica-Toxicidad sistémica
-Resistencia abdominal involuntaria-Resistencia abdominal involuntaria
-Gasto urinario -Gasto urinario -Fiebre y taquicardia-Fiebre y taquicardia
-Leucocitosis-Leucocitosis
Indicación de cirugíaIndicación de cirugía
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Isquemia intestinal:Isquemia intestinal:
-Acidosis metabólica-Acidosis metabólica
-- amilasa sérica amilasa sérica
-- fosfato inorgánico fosfato inorgánico
-- ácidos grasos intestinales unido a prot (I- ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP)FABP)
-- lactato sérico lactato sérico
No existe aún algún laboratorio o estudio no No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnósticoinvasivo que haga el diagnóstico
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Rx Abdomen:Rx Abdomen:-Simple y acostado (decúbito lateral)-Simple y acostado (decúbito lateral)-Confirmar el diagnóstico-Confirmar el diagnóstico-Localizar el sitio de obstrucción-Localizar el sitio de obstrucción-Distensión de asas proximales a la obstrucción-Distensión de asas proximales a la obstrucción-Niveles hidroaéreos-Niveles hidroaéreos-Aire libre: perforación de víscera hueca-Aire libre: perforación de víscera hueca-Ausencia de aire distal (recto)-Ausencia de aire distal (recto)-ID dilatado -ID dilatado > 3 cms> 3 cms-Colon proximal > 8-10 cms-Colon proximal > 8-10 cms-Sigmoides > 4-5 cms-Sigmoides > 4-5 cms-Asa centinela (asa fija)-Asa centinela (asa fija)
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Estudios de contraste:Estudios de contraste:
-Tránsito intestinal-Tránsito intestinal
-Colon por enema-Colon por enema
-Serie gastroduodenal-Serie gastroduodenal
-Pueden identificar el sitio de obstrucción-Pueden identificar el sitio de obstrucción
-Inclusive identificar la etiología-Inclusive identificar la etiología
-En casos obvios:-En casos obvios:
dolor abdominaldolor abdominal
náusea y vómitosnáusea y vómitos
múltiples niveles HA y colapso colonmúltiples niveles HA y colapso colon
diagnóstico clínico: no estudio diagnóstico clínico: no estudio contrastadocontrastado
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
-No mejoría poco tiempo -No mejoría poco tiempo cirugía cirugía
-Sospecha estrangulación o perforación: -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastadocontraindica estudio contrastado
-Medio hidrosoluble-Medio hidrosoluble
-Bario: -Bario:
imágenes más clarasimágenes más claras
si fuga si fuga peritonitis severa peritonitis severa
si se sospecha perforación si se sospecha perforación contraindicadocontraindicado
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Tomografía Computarizada (TAC):Tomografía Computarizada (TAC):-Puede dar claramente la localización-Puede dar claramente la localización-Si es completa o incompleta-Si es completa o incompleta-Naturaleza de la obstrucción: malignidad-Naturaleza de la obstrucción: malignidad-Patologías adicionales: metástasis, ascitis-Patologías adicionales: metástasis, ascitis-Datos de obstrucción:-Datos de obstrucción: estrechezestrechez edema mesentéricoedema mesentérico engrosamiento de la paredengrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis)aire intramural (neumatosis)
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Ultrasonido (US):Ultrasonido (US):
-Abundante líquido libre peritoneal-Abundante líquido libre peritoneal
-Asa dilatada akinética-Asa dilatada akinética
-Si diagnóstico de estrangulación es obvio-Si diagnóstico de estrangulación es obvio
-Estudios de imágenes son innecesarias-Estudios de imágenes son innecesarias
-No retrasar resucitación y Cirugía-No retrasar resucitación y Cirugía
CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALES
5 preguntas clave:5 preguntas clave:
1-El dolor está fuera de proporción con 1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos?respecto a los hallazgos físicos?
2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas?síntomas?
3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH?pH?
4-Es la obstrucción completa o incompleta?4-Es la obstrucción completa o incompleta?
5-Hay posibilidad de estrangulación?5-Hay posibilidad de estrangulación?
CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALES
Diagnóstico:Diagnóstico:
1-Examen físico1-Examen físico
2-Exámenes de laboratorio2-Exámenes de laboratorio
3-Radiografías y estudios de imágenes3-Radiografías y estudios de imágenes
CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALESMANEJOMANEJO
NVO (nada vía oral)NVO (nada vía oral)
Soluciones IV (lactato o salino)Soluciones IV (lactato o salino)
Restaurar balance hidroelectrolíticoRestaurar balance hidroelectrolítico
Valoración periódica de electrolitos y pHValoración periódica de electrolitos y pH
Sonda Foley (Gasto Urinario)Sonda Foley (Gasto Urinario)
CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALESMANEJOMANEJO
Monitoreo cardiaco no invasivoMonitoreo cardiaco no invasivo
Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz)Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz)
SNG: descomprime y previene aerofagiaSNG: descomprime y previene aerofagia
Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominalintrabdominal
Contra aerobios Gram- y AnaerobiosContra aerobios Gram- y Anaerobios
Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidosCuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos
INDICACIONES DE CIRUGÍAINDICACIONES DE CIRUGÍA
Rápido progreso de Rápido progreso de distensión y dolor distensión y dolor abdominalabdominal
Datos de peritonitis Datos de peritonitis
FiebreFiebre
gasto urinariogasto urinario
LeucocitosisLeucocitosis
HiperamilasemiaHiperamilasemia
Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
No resolución del No resolución del cuadro en 24 a 48 cuadro en 24 a 48 hrshrs
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓNCAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
AdherenciasAdherencias
Adherencias Adherencias tempranastempranas
Hernias:Hernias:
InternasInternas
ExternasExternas
Íleo biliarÍleo biliar
IntusucepciónIntusucepción
Enf. CrohnEnf. Crohn
MalignidadMalignidad
VólvulusVólvulus
Enteritis por Enteritis por radiaciónradiación
ROL DE LAPAROSCOPÍAROL DE LAPAROSCOPÍA
Herramienta útil: diagnóstica y terapéuticaHerramienta útil: diagnóstica y terapéutica
Liberación de adherenciasLiberación de adherencias
Enterolitotomía: íleo biliarEnterolitotomía: íleo biliar
Fijación de vólvulusFijación de vólvulus
Produce menos adherenciasProduce menos adherencias
ÍLEO PARALÍTICOÍLEO PARALÍTICO Neurogénico:Neurogénico:-Lesión medular-Lesión medular-Tumor retroperitoneal-Tumor retroperitoneal-Cólico renoureteral-Cólico renoureteral
Metabólico:Metabólico:-Hipokalemia-Hipokalemia-Uremia-Uremia-Trast. Ca y Mg-Trast. Ca y Mg-Hipotiroidismo-Hipotiroidismo-Cetoacidosis -Cetoacidosis
diabéticadiabética
Farmacológica:Farmacológica:-Anticolinérgicos-Anticolinérgicos-Opiáceos-Opiáceos-Antihistamínicos-Antihistamínicos-Psicotrópicos-Psicotrópicos-Haloperidol-Haloperidol-Antidepresivos-Antidepresivos
Infecciosas:Infecciosas:-Sepsis sistémica-Sepsis sistémica-Neumonía-Neumonía-Peritonitis-Peritonitis-Tétanos-Tétanos
PSEUDOBSTRUCCIÓNPSEUDOBSTRUCCIÓN
Síndrome de OgilvieSíndrome de Ogilvie
Íleo paralítico colon : dolorosoÍleo paralítico colon : doloroso
Distensión: ciego y colon transversoDistensión: ciego y colon transverso
No obstrucción mecánicaNo obstrucción mecánica
Riesgo de perforación y peritonitisRiesgo de perforación y peritonitis
MUCHAS MUCHAS
GRACIAS!!!GRACIAS!!!