Conceptos básicos

José Manuel Gallardo D.

Detención del tránsito o de la progresión del contenido intestinal debido a una causa mecánica.

Íleo mecánico, importante distinguir de íleo paralítico, cuya causa es alteración del peristaltismo.

Se acumula líquido y aire en el lumen intestinal se forma un tercer espacio.

Aumento de gérmenes en el lumen intestinal hidrógeno permite la proliferación bacteriana.

Traslocación de bacterias por la pared intestinal.

Hipovolemia por tercer espacio, disminución de la ingesta, vómitos.

Isquemia de la pared intestinal„ Deshidratación: más pérdidas, menos absorción.„ Hipocloremia.„ Hipokalemia.„ Alcalosis metabólica (pérdida de HCL).„ Oliguria.„ Hiperazoemia.„ Hemoconcentración.

Hipotensión y shock hipovolemico.

Aumenta la presión intrabdominal.

Disminuye el retorno venoso.

Hipoventilación.

Traslocación bacteriana y sépsis.

Bridas o adherencias: primera causa en el ID.

Hernias: segunda causa en ID.

Cáncer recto sigmoides: primera causa en el colon.

Íleo biliar: frecuente en Chile, en mujeres mayores.

Enfermedad diverticular complicada, vólvulos y hernias: menos frecuentes.

Tabla 1: Clasificación según causas de obstrucción mecánica del intestino.

1. Estrechez intrínseca del lumen intestinal:◦ Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.◦ Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica, actínica, diverticulitis.◦ Traumáticas.◦ Vasculares.◦ Neoplásicas.

2. Lesiones extrínsecas del intestino:◦ Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas.◦ Hernias: internas o externas.◦ Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.

3. Vólvulos

4. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares, cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas, otros.

Simple: Sin compromiso vascular o de la circulación del intestino.

Complicada: Con estrangulación, hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido, con necrosis isquémica y gangrena. En asa cerrada, estrangulada, encarcelada.

Parcial: Obstrucción incompleta.

Las alteraciones isquémicas son más precoces y críticas.

a. Mecánica o adinámica.b. Complicada o no

complicada.c. Completa o incompleta.d. Asa ciega.

Por su embriología, evolución y nivel.

- Alta: Estómago Duodeno

- Media: Yeyuno ÍleonColon derecho

- Baja: Colon IzquierdoSigmoidesRecto

Lo común es clasificarlas en

obstrucción alta o baja, siendo la

válvula íleocecal el límite divisorio,

es decir, desde la válvula hacia

arriba se considera obstrucción

intestinal alta y bajo la válvula hacia

distal,es una obstrucción baja.

Entonces, para iniciar una correcta y ordenada aproximación clínica y estudio diagnóstico, es importante clasificar la obstrucción según:

„ 1. Nivel: alta, media o baja.„ 2. Causa que produce la obstrucción.„ 3. Si la obstrucción es simple o complicada.

Dolor abdominal: tipo cólico, puede disminuir cuando cesa la obstrucción o por agotamiento de la peristalsis; puede ser continuo por irritación peritoneal (compromiso vascular).

Vómitos: de aspecto de retención intestinal, puede ser francamente fecaloídeo. Más frecuentes mientras más alta sea la obstrucción.

Ausencia de expulsión de gases y deposiciones.

Buscar cicatrices, signos de irritación peritoneal y orificios herniarios.

Distensión abdominal, timpanismo.

RHA aumentados en intensidad y frecuencia. Silencio abdominal en etapas avanzadas.

Bazuqueo intestinal: signo de íleo prolongado y acumulación de líquido en asas intestinales. Confirma la obstrucción.

Tacto rectal: palpación de fecalomas, neoplasias, masas abdominales, restos hemáticos de heces, etc.

Obstrucción simple: sin fiebre, deshidratación leve a moderada, abdomen depresible, poco sensible y sin signos de irritación peritoneal.

Obstrucción complicada: deshidratación importante, signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. Hay signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad y resistencia muscular, blumberg +, silencio abdominal y a veces se palpa una masa en asas.

Esencialmente clínico.

Confirmar con Rx abdomen simple (se debe tomar de pie y en decúbito):

- Distensión gaseosa de asas sobre la obstrucción (informa el nivel donde está la obstrucción).

- Situaciones especiales que cursan con imágenes características: vólvulos: se produce “imagen en grano de café”; íleo bliar: tríada de aerobilia + obstrucción de intestino delgado + imagen del cálculo emigrado generalmente en fosa ilíaca derecha; gas en la ampolla rectal: íleo paralítico.

TAC abdomen: busca lesiones causadas por la obstrucción: tumores, diverticulitis, intususcepción, asa ciega, estrangulada, y obstrucción de ID difícil diagnostico.

Enema baritado: sospechas de obstrucción de colon incompleta o intermitente, a causa de estenosis neoplásica. En caso de vólvulo puede ser diagnóstico y terapéutico.

Laboratorio: evaluar y corregir la deshidratación y alteraciones electrolíticas. Son inespecíficos para el diagnóstico, ej: leucocitosis > 15.000 puede indicar compromiso vascular pero no es patognomónico.

EDB, rectosigmoidoscopía: utilidad diagnóstica en caso de obstrucción neoplásicade colon izquierdo o rectosigmoides. (se puede hacer una descompresión mediante la endoscopía). En casos de vólvulo sigmoides permite detorsión (60% casos).

Es esencialmente quirúrgico y de urgencias. Depende del compromiso vascular.

Tratamiento médico especifico en casos especiales: obstrucción simple por bridas, obstrucción previa o a repetición, secundaria a un proceso inflamatorio (ej: diverticulitis aguda). Hasta 24- 48 horas.

Medidas iniciales: régimen cero, aspiración nasogástrica, rehidratación y reposición hidroelectrolítica.

Inicio de ATB en casos de sépsis: Gentamicina (5 mg/Kg/día ev)+ metronidazol(500 mg/8 hrs ev) o metronidazol + cefotaxima (1gr/8 hrs ev) .

Hernia encarcerada o atascada: siempre indicación de cirugía urgente.

Neoplasias obstructivas de recto-sigmoides: si la obstrucción no es completa, lo ideal es preparar al paciente para cirugía electiva. Hay indicación de cirugía urgente si la dilatación del marco colonicoes importante (ciego de 10 cm) o hay signos de necrosis intestinal.

Vólvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulaciónmediante EDB, sonda rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.

Laparotomía media supra e infraumbilical.

Precaución al entrar a la cavidad peritoneal.

Identificar el sitio de cambio de calibre.

Evaluar viabilidad del segmento comprometido.

Si un segmento no es viable, se debe resecar.

Obstrucción por neoplasia de colon debe resecarse el tumor y terminar con anastomosis primaria.

Si el paciente no lo tolera o hay peritonitis generalizada, no puedo hacer anastomosis primaria en colon: debo realizar Hartmann (colostomía terminal).

Si tenemos el diagnóstico de cáncer y no está complicado, a veces es mejor esperar por un equipo adecuado y una correcta preparación del paciente y luego realizar la resección.