“MATRIZ ANALÍTICA”

Brasilia, (Brasil) 26,27 y 28 Noviembre, 2012

OBSERVATORIO IBEROAMERICANO DE POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD

Elaborado por : Gabriela Ruiz

INFORME DEL TALLER:

INFORME DEL TALLER:

“MATRIZ ANALÍTICA” OBSERVATORIO IBEROAMERICANO DE POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD/OIAPSS

Brasilia, (Brasil) 26,27 y 28 Noviembre, 2012

Elaborado por : Gabriela Ruiz

INDI

CEPresentación/ Principales acuerdos .............................................................................4

Área Temática Marco Legal (Investigadora Responsable: Lenir Santos)........................................................................................7

Área Temática Determinantes Sociales de la Salud(Investigadora Responsable: Margarita Petrera) ..................................................................................9

Área Temática Medicalización/Complejo Productivo de la Salud (CPS) (Investigador Responsable: Ernesto Báscolo) ....................................................................................15

Área Temática Trabajo en Atención Primaria de la Salud (APS)(Investigadora Responsable: Patrícia Barbosa) ..................................................................................18

Área Temática: Desempeño (Investigador Responsable: Oscar Fresneda).....................................................................................23

Presentación sobre Descentralización y regionalización en salud: posibilidades analíticas para el acompañamiento de los sistemas de salud iberoamericanos (Expositora: Profesora Elizabeth Barros) ........................................................................................29

Área Temática: Financiamiento (Investigador Responsable: Ernesto Báscolo)....................................................................................33

Síntesis, acuerdos y encaminamientos ......................................................................39

Lista de Participantes del I TALLER PESQUISA MATRIZ ..................................................40

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Presentación El OBSERVATORIO IBEROAMERICANO DE POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD (OIAPSS) fue creado en Mérida, España, en 2011 y está siendo implementado por un conjunto de personas e instituciones de Brasil (CONASEMS, CONASS, UNB, Ministerio de Salud, CEBES, ABRASCO, ENSP/FIOCRUZ, Observatório de Saúde da Região Metropolitana de São Paulo), España, Portugal, Perú, Argentina, Colombia y Paraguay. Su objetivo es colaborar en la gestión de la información en pos de la defensa de sistemas universales bajo control público.

El PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “MATRIZ ANALÍTICA” inserto en el OIAPSS, cuenta con investigadores en las siguientes áreas temáticas: Determinantes Sociales de la Salud; Marco Legal; Financiamiento; Medicalización/Complejo Productivo de la Salud; Relación Público-Privado; Descentralización, Regionalización y Redes de Atención; Trabajo en APS y Desempeño.

El taller, realizado entre los días 26 y 28 de noviembre 2012, se propuso obtener los siguientes productos:

• Un conjunto de indicadores por área temática (fuentes, tipo de recolección, período, entre otros) incluyendo posibilidades cualitativas de análisis; • Identi� cación de los elementos necesarios para la elaboración de una � cha técnica;• Identi� cación de las etapas para la recolección exploratoria de los datos.

La dinámica de trabajo consistió en presentaciones de los investigadores responsables de cada área temática (30 minutos), en las que se propusieron una serie de preguntas clave por área temática con un conjunto de indicadores considerados pertinentes y viables para responderlas, seguidas de presentaciones de consultores externos (30 minutos) que abrieron la discusión y el intercambio con todos los participantes. En esos intercambios se buscó consenso en aspectos clave de cada área, en los indicadores propuestos y en los pasos a seguir.

Principales acuerdos• cada investigador responsable por un área temática, profundizará sus indicadores y de� nirá con cuáles trabajará en función de la información disponible;• Se intentará entrar en contacto (Por ejemplo, a través del Google Doc) con los otros investigadores para intercambio de información;• Se utilizará como modelo inicial a la � cha del PROADESS a la que luego se le podrán introducir cambios en función del material encontrado para los indicadores y para cada área temática;• Las informaciones, contenidas en pequeños documentos o en las � chas, serán enviadas a Gabriela Ruiz hacia � nales de febrero. Esas informaciones se consolidarían(con la colaboración de Heglaucio y Rodrigo) en un documento mayor que se haría circular entre todos los participantes de la reunión de Brasilia;• En la reunión a realizarse en marzo/abril 2013, en Rosario, Argentina, se tendrá un documento más consolidado con todas las informaciones que se pudieron obtener de cada área temática.

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Actividades Desarrolladas

Apertura del Taller Por la mañana se realizó la apertura del taller teniendo como an� triones a Zuleide do Valle Oliveira Ramos (NESP), Neusa Goya (OPAS), Enio (Conasems), Eleonor Conill y Odorico Monteiro de Andrade (SGEP/Ministerio de Salud de Brasil). Este último realizó un recorrido por diferentes antecedentes históricos del OIAPSS señalando el importante papel del Observatorio para hacer estudios retrospectivos, de sistematización, disminuyendo la brecha actual existente entre el conocimiento producido y el conocimiento aplicado. Reconoció que nunca se produjo tanto conocimiento como ahora pero que eso implica la necesidad de gerenciar y ajustar el conocimiento producido y el aplicado. Esto puede realizarse produciendo meta-análisis y acompañamientos; el Observatorio podría contribuir para la gestión de la sociedad y para la relación con el Estado. Resaltó también la necesidad de que el Observatorio tenga un anclaje en la universidad para que enseñanza y servicios estén comunicados. Por último el Dr. Odorico de Andrade señaló que el gobierno brasilero realiza una inversión importante tratando de recibir las demandas de varios países en el sentido de generar informaciones para los tomadores de decisión ibero-americanos; para ello, los acuerdos con el ISAGS/UNASUR y el establecimiento de interfaces de agendas es fundamental.

La Profesora Eleonor Conill realizó una presentación general del proyecto “Matriz Analítica” mencionando los diversos seminarios realizados entre 2011 y 2012 que buscaron consenso sobre el instrumento más pertinente para la gestión de la información de las áreas temáticas identi� cadas por el OIAPSS. Entre los instrumen-tos analizados estuvieron la matriz del PROADESS, de Brasil; la matriz del Observatorio de Perú; el Informe de la Federación de España; y el Informe de la Primavera, del Observatorio Portugués. La Dra. Conill mencionó que luego de estas etapas nos encontramos en la de formulación, discusión y validación de los indicadores, que requie-re de claridad en los conceptos dado que lo que se entiende por APS en Colombia, por ejemplo, puede no ser lo mismo que lo que se entiende en Portugal; por lo tanto, es necesario consensuar también la comprensión sobre los conceptos y cómo serán abordados en el OIAPSS, qué preguntas clave queremos responder en cada área temática.

En la discusión sobre este punto algunos participantes señalaron diferentes cuestiones que resumimos a continuación:

• Cuál es el modelo que está detrás de la matriz analítica? Y cuál debería ser el mejor modelo para colocar, en el centro, al estudio de las desigualdades sociales? Cómo se incorporan los contextos políticos y sociales? Necesidad de discutir sobre esto para escoger el modelo de análisis (Oscar Fresneda)

• Deberíamos partir de un conjunto de preguntas y no de un conjunto de indicadores; es a partir de las preguntas que partiremos hacia los indicadores (Margarita Petrera)

• El OIAPSS tiene como objetivo fortalecer a los tomadores de decisión (gestores) y a quienes presionan para la toma de decisión (sociedad civil) para fortalecer sistemas universales bajo control público. Existe consenso para analizar ahora aquello que vale la pena de ser comparado con otro país y dejar para más adelante cues-

Día 26 de Noviembre 2012

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tiones que sean más complejas. En este momento debemos tener una mirada más operacional que teórica (Pedro Dimitrov)

• Es importante compatibilizar los temas más complejos e identi� car marcos de análisis para cada área temática; precisar las preguntas y avanzar en la precisión de los indicadores sin perder la oportunidad de avanzar en un análisis crítico. Vamos de lo concreto a lo teórico. La forma como se de� nió trabajar es inductiva en función de ciertas dimensiones, sin olvidar que están relacionadas entre ellas. Sin de� nir un marco teórico y conceptual pero que sabe y considera las relaciones entre las diferentes dimensiones (Ernesto Báscolo)

• El Observatorio es más operacional, para responder preguntas. El PROADESS tiene un camino cuantitativo interesante; no es una “pérdida” teórica sino una op-ción metodológica que luego vuelve a la teórica (Eleonor Conill)

Se acuerda que es importante intentar establecer una dialéctica de la teoría para la práctica y que en cada ítem que se trabaja necesitaremos volver a discutir el eje ideológico del OIAPSS: la defensa de sistemas universales bajo control público. Se necesita también buscar un punto común global que haga referencia a puntos especí� cos, efectivos para la comparación.

A continuación Josué Laguardia y Rodrigo da Silva Moreira, del Instituto de Comunicación e Información Cientí� ca en Salud ICICT/Fiocruz, presentan el trabajo realizado por el Proyecto de Evaluación de Desempeño del Sistema de Salud – PROADESS, señalando que la mayor parte de los indicadores se re� eren al desempeño del sector público o privado contratado por el SUS. En algunos casos existen limitaciones de ciertos indicadores por el tamaño de la muestra y en otras, por falta de datos de algunas regiones, como por ejemplo sub-registros de diagnósticos secundarios en la región norte y otros. El análisis de las desigualdades fue realizado apenas para indicadores calculados a partir de la PNAD (Pesquisa Nacional por Amostras de Domicilio) y nunca se hizo la relación entre las dimensiones. Como próximas etapas del PROADESS se plantea la actualización de los indicadores del 2012 y el cálculo de indicadores para otros niveles de desempeño de los servicios de salud como: seguridad, continuidad, respeto al derecho de las personas, aceptabilidad. Los expositores señalan su interés en contribuir a la construcción del OIAPSS a partir de la experiencia acumulada con el PROADESS.

Durante la discusión entre los participantes y expositores, en relación al modelo del PROADESS se realizan algunos reparos en relación al concepto de e� ciencia utilizado por este modelo, a la utilización de índices compuestos (aunque se valora que reconozcan diferentes dimensiones) y se señala la necesidad de identi� car cuáles son los niveles y dimensiones en los cuales la equidad podría ser transversal. Algunos participantes señalan la falta de información existente en sus países y la baja con-� abilidad de las fuentes de información nacionales, con sistemas hospitalarios fragmentados, o sin registros constantes, etc.

Se llega a acuerdo en que es fundamental analizar qué explica la singularidad de un país en relación a otro y no sólo identi� car puntos comunes. El mayor desa-rrollo de bases de datos en un país puede servir para presionar a otros en el desarrollo de las mismas y en ese sentido el OIAPSS tiene un importante papel que cumplir además de saber cómo comparar esa diversidad de los países.

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Para esta área temática se propone analizar el marco regulatorio de la salud de los países que componen el observatorio, identi� cando responsables nacionales que puedan apoyar a la recolección de los datos. Como elementos a ser considerados se proponen los siguientes:

• Forma de Estado (Unitario o Federal)• Reforma Sanitaria• Garantías Constitucionales y legales en vigencia• Características del sistema de salud público• Iniciativa privada en salud: características principales• Consideración (o amplitud) del derecho a la salud• Principios Jurídicos• Participación Social• Financiamiento

La Profesora Lenir Santos presenta el caso de Brasil a partir de estos 9 elementos como propuesta para guiar el análisis de los otros países.

A continuación la consultora externa, Profesora Sueli Dallari, realizó el debate sobre esta área temática resaltando que lo más importante es diferenciar ley y derecho. La ley como expresión de la voluntad del pueblo resultado de la revolución francesa, ley y derecho, la ley manda y no es lo mismo que la idea del derecho. Necesitamos juntar nuevamente la ley con la justicia. Tenemos que hacer al derecho justo para los teóricos y prácticos, se necesita de la participación popular para hacer derecho (y no la ley), para hacer la norma, para hacer el control. Señala el problema de la judicialización de la salud en América Latina y se pregunta “¿cuál es el proceso de elaboración de los documentos?¿cuál tipo de norma vamos a coleccionar?¿esas normas son de origen democrático, con consultas públicas, con control público para su ejecución?

Área Temática Marco Legal Investigadora Responsable: Lenir Santos Instituto de Direito Sanitário /IDISA

Consultora externa: Sueli Dallari Núcleo de Estudos em Direito SanitarioUniversidade de Sao Paulo (USP)

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Estos cuestionamientos abren el debate y los participantes realizan sus aportes, resumimos los siguientes:

• Si las normas avanzan sobre el control social, ¿cómo saber si el proceso es de hecho, democrático, o está controlado por grupos más fuertes? La misma comuni-dad puede ser utilizada para legitimar políticas ya adoptadas (Ernesto Báscolo)

• Lenir presentó un conjunto muy didáctico de propuestas para analizar las normas legales de los diferentes países. En Brasil estamos lejos de implementar el SUS constitucional. La tesis del CONASEMS es que Brasil está alejándose del SUS de la Constitución, en el � nanciamiento y en el acceso ¿Cómo se concreta el derecho de esas leyes en nuestra comunidad? ¿Cómo dar un carácter operacional a esa idea de Sueli? En la Revista del CEBES hay un artículo de Sonia Fleury que propone que la judiciali-zación puede salvar al SUS, cómo se expresa el derecho y no sólo cómo está escrita la ley. Uno lleva al sistema judicial lo que debería buscar en la política; son decisiones individuales y no colectivas (Silvio Fernandes)

• Primero es necesario hacer el análisis de todas las normas y leyes y luego ver el grado de participación de la sociedad en la construcción de las normas en cada país y en el control social. Eso puede mostrar si el derecho está siendo efectivo (Lenir Santos)

• Es necesario también diferenciar entre reforma sanitaria y administrativa. No es su� ciente analizar los marcos legales sino además, indagar cómo la salud aparece en las Constituciones nacionales: es un derecho o una mercancía? (Gabriela Ruiz)

• Hablar de marco legal permite abrirnos al marco coyuntural de un país. Es necesario puntualizar la diferencia entre ley y derecho (Eleonor, C.)

• El marco legal es importante como documento o� cial de forma organizada y estructurada; entre lo que está escrito en el papel y lo que sucede en la realidad puede haber una distancia (Pedro, D.)

• Cómo analizar si el proceso político de construcción de una ley fue democrático? Es muy complejo, cada país deberá hacer una contribución crítica sobre su mar-co legal. La judicialización podría ser tomada como un indicador negativo en el marco legal (Ernesto, B.)

• En los estudios de judicialización lo más importante no está en el proceso, son normas que no aparecen en la judicialización, no son referidas por el pueblo, ni por el gobierno, ni por nadie. Los Consejos (de salud) no son tan democráticos. Cómo se justi� can las normas que fueron editadas? Por ejemplo, la Constitución argenti-na no menciona al derecho a la salud ni una vez. En Argentina se precisa de tratados internacionales para hablar de derecho a la salud (Sueli, Dallari)

• Para dar continuidad a esta área temática se sugiere pensar en una matriz de un formato un poco diferente, que cuente con indicadores de “efectividad” del derecho a la salud, observando las formas de construcción de ese derecho en cada país. En el análisis de � nanciamiento por ejemplo, podrían construirse indicadores que analicen la condición/capacidad de � nanciamiento del Estado para garantizar derechos universales, porque hay leyes que promueven un derecho y estructuras de � nanciamiento que lo impiden.

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Área Temática Determinantes Sociales de la Salud Investigadora Responsable: Margarita Petrera Núcleo Perú Observatorio del Derecho a la Salud

Consultora externa: Gabriela Ruiz Apoyo a la Coordinación: Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud - OIAPSS

Reconociendo que la posición social de los individuos en una sociedad dada tiene impacto sobre la situación de salud es necesario desarrollar políticas que apunten a mejorar esa posición. Se analizaron las propuestas del Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud, del PROADESS y de la Matriz del Observatorio Peruano del Derecho a la Salud.

Para el OIAPSS se proponen seis áreas de análisis, con sus preguntas e indicadores:

Estructura y dispersión poblacional – Justi� cación

Variaciones en la estructura demográ� ca y en el grado de dispersión de la población in� uyen no solo en la complejidad de patologías como crónicas, neoplasias y otras, sino que además exigen rede� nición en el modelo de atención, recali� cación en los recursos y reestructuración en la gestión de los servicios de salud. Se plantea la variable de “dispersión poblacional” en vez de la dicotomía “urbano-rural” debido al proceso de dispersión en la población rural. Pregunta:

• ¿Cómo evoluciona y se proyecta la estructura poblacional según grupos de edad y ámbitos de concentración poblacional?

Se señala que si no es posible la proyección por grupos de edad en población según su grado de dispersión poblacional, se pueden mantener las categorías urbano-rural pero diferenciando por grandes ámbitos, como “costa, sierra, selva”.

Pobreza y desigualdad – Justi� cación

Se conoce que la pobreza y la desigualdad en la distribución del ingreso predisponen a mayores riesgos en salud. La condición de pobreza in� uye en una menor probabilidad de acceso a servicios adecuados y en la permanencia de los índices de desigualdad que in� uyen negativamente en el bienestar social.

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Preguntas: • ¿Cómo evoluciona la pobreza medida a través de la línea de pobreza monetaria extrema y no extrema? • ¿Cómo varia el Índice Gini en la distribución del ingreso? • ¿Cuál es la razón de ingresos entre el decil más rico y el 40% más pobre?• Analizar por área geográ� ca

Formalidad laboral – Justi� cación

La condición laboral de informalidad es en América Latina más numerosa que la de desempleo y la de empleo formal o adecuado. Incluso, muchas veces, la se-guridad social en salud es totalmente dependiente del empleo registrado en planillas vinculada a la formalidad del empleo. Preguntas: • ¿Cómo están evolucionando las tasas de empleo formal, informal y de desempleo? • ¿Qué porcentaje del total de a� liados a la seguridad social en salud se encuentran con empleo formal?

ndicadores: Tasas de empleo formal, informal y desempleo; Número de a� liados a la seguridad social con empleo formal. Analizar por área geográ� ca y quintiles de ingreso.

Educación, género y maltrato – Justi� cación

Se conoce la existencia de un grado de asociación entre los determinantes vinculados a conductas. Por ejemplo, conductas violentas suelen estar acompañadas de consumo de alcohol, menor educación en la mujer y maltrato a la misma por parte del cónyuge.

Preguntas: • ¿Cómo evoluciona el maltrato de la pareja sobre la mujer (%)?• ¿Cómo evoluciona la tasa del feminicidio?• ¿Cómo evolucionan los índices de comprensión de lectura y aprendiza de matemáticas diferenciando por sexo?

Indicadores: Evolución del maltrato a la mujer; Tasa de feminicidio; Índices de comprensión de lectura y aprendizaje de matemática diferenciado por sexo. Analizar por área geográ� ca y quintiles de ingreso.

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Trastorno de nutrición – Justi� cación

Es conocido que tanto dé� cits como trastornos alimentarios (sobrepeso) incrementan los riesgos de salud, además de los de autoestima,aprendizaje y productividad.

Preguntas: • ¿Cómo evoluciona el porcentaje con desnutrición crónica en menores de 5 años?• ¿Cómo evoluciona el porcentaje con anemia en menores de 5 años?• ¿Cómo evoluciona el porcentaje con sobrepeso (población a determinar)? Indicadores: Porcentaje de desnutrición crónica en menores de cinco años; Porcentaje de anemia en menores de cinco años y en embarazadas; porcentaje con sobrepeso. Analizar por área geográ� ca y quintiles de ingreso.

Saneamiento básico - Justi� cación

En América Latina hay importantes dé� cits en el abastecimiento de agua domiciliar en el ámbito urbano, y es muy escaso en áreas rurales. De modo similar ocurre con el alcantarillado. Preguntas:

• ¿Cómo evoluciona el porcentaje de hogares urbanos con red pública de agua conectada a la vivienda? • ¿Cómo evolucionan los porcentajes con alcantarillado conectado a la vivienda en el ámbito urbano y cuál es el porcentaje de hogares rurales con alcantarillado adecuado?

Indicadores: Viviendas urbanas con red pública conectada a su casa; Porcentaje de viviendas con sistema de cloacas conectado a su casa; Porcentaje de hogares rurales con saneamiento básico. Analizar por área geográfi ca y quintiles de ingreso. Margarita Petrera señala que una gran preocupación es la identi� cación de las fuentes de datos en los países, dado que en Perú, para algunos casos, existe una demora de dos meses para entregar la información y algunos países no entregan esa información a otros países. Esta cuestión constituye un tema delicado que debe ser abordado. Puso como ejemplo la disponibilidad de las Encuestas de Hogares que en Perú se realizan anualmente y cuya base de datos se pone a disposición de la pobla-ción y que en otros países de AL, se realizan sólo cada 3-4 años.

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A continuación la consultora externa Gabriela Ruiz realizó el debate de esta área temática señalando que el momento actual, en la región latinoamericana, es favorable para el abordaje de los determinantes sociales de la salud. Concuerda con los indicadores propuestos por Margarita Petrera pero en algunos casos reformu-laría las preguntas o ampliaría el objetivo. Por ejemplo el indicador 4, “educación, género y maltrato” podría llamarse “educación, género y violencia” donde esta última abarcaría otros tipos de violencia (homicidios por armas de fuego, suicidio, etc.) y no sólo la violencia ejercida sobre la mujer. Las preguntas que podrían formularse para guiar el análisis de este indicador podrían ser: ¿Cómo evolucionó la inserción de las mujeres en el empleo? (por edad y regiones), ¿Cómo evoluciona el acceso a la educación en la Región? (por edad y regiones), ¿Cuáles son los diferenciales de género en el acceso a la educación? (por edad y regiones), ¿Cómo evoluciona la tasa de violencia contra la mujer?. Se propone seguir la orientación del Centro de Estudios, Políticas e Información en Determinantes sociales de salud (CEPI-DSS) de Brasil, que identi� ca 4 áreas de indicadores : 1) demográ� cos, 2) socioeconómicos, 3) de condición de vida y 4) relacionados al estilo de vida. Finalmente, Gabriela Ruiz propone que se realicen análisis cualitativos de las políticas existentes para abordar los determinantes sociales de la salud y de la intersectorialidad, a través de la elaboración de indicadores que podrían favorecer un análisis de este tipo.

Abierto el debate la mayor parte de los participantes señala la necesidad de acotar el número de indicadores y de cuestiones que irán a medirse:

• Necesitamos encontrar un acuerdo para diseñar la � cha técnica. Tres indicadores por dimensión y otros indicadores complementarios. Es importante poner el acento en cosas nuevas pero no en muchísimas. Si dejamos muchos indicadores acabamos haciendo un observatorio de determinantes (Ernesto, B.)

• Antes de la � cha hay que hacer un esfuerzo de priorización donde entra también la viabilidad de la base de datos. Habrá un pequeño conjunto que será común a todos los países y después habrá que especi� car en cada país qué es importante de relevar. Los indicadores diferenciados pueden componer complementarios, los indicadores en común pueden ser los principales. En el comienzo del año próximo podrían hacerse sub-talleres temáticos para dar seguimiento a esto (Eleonor, C.)

• Es necesario identi� car el acceso a la tierra porque la pobreza es mucho más acentuada entre la población rural. Respecto a la violencia -homicidio, el con� icto por la tierra, el bandidismo urbano y los accidentes de tránsito- así como el índice de corrupción, es lo que separa a los países ricos de los países en desarrollo y a los BRICS (Ma. de Fátima S. Andreazzi)

• Hay indicadores como el de violencia hacia la mujer que son más tradicionales pero también más accesibles que “suicidio” o “depresión”. Son indicadores de “anomia social”, si los pudiéramos llamar de alguna manera. Mi preocupación está en que la información exista y que pueda estar disponible. Hay países donde se hace un gran estudio cada 4 o 5 años, entonces tener seguimiento anual de ese indicador es difícil. En cuanto a la � cha yo creo que debe ser por indicador y por país, porque el grado de heterogeneidad es muy grande (Margarita, P.)

• Se pueden identi� car indicadores intermedios para trabajar con políticas. Actuar en perspectivas estructurales. Hay categorías que muestran la diferencia social relacionada a factores estructurales fundamentales de la sociedad y que deberían ser integrados. Tenemos que buscar categorías que expresen los factores de discrimi-nación de nuestras sociedades. Hay una serie de mecanismos intermedios que llevan a las desigualdades en salud en casi todos los campos. Los indicadores intermedios son aquellos sobre los que podemos intervenir y producir cambios. Trabajemos por categorías socio-ocupacionales, por clase social. Aplicar efectivamente un modelo de determinantes sociales de la salud, es difícil, operativamente no tenemos información su� ciente, pero creo que se necesita introducir categorías que muestren la diferen-ciación social (Oscar, F.)

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• Estoy planteado separar a la población por quintiles de ingreso. Se habló de población por sectore s económicos y yo pensé que podríamos incluir población ocupada por sectores económicos y por cargos ocupacionales (directivo, obrero, etc.) como sugirió Oscar, pueda contribuir a discriminar mejor el tema de determinantes y salud (Margarita, P.)

• En esa cuestión de la violencia lo que me incomoda un poco es que ustedes están saliendo del campo de la salud; están hablando de algunos temas sobre los que la política de salud no puede hacer nada, es necesario pensar en cosas que están asociadas a la salud, al sistema de salud porque desde allí se puede intervenir, por ejemplo, con drogas, etc. El criterio debería ser que pueda ser trabajable porque por ejemplo de “clase social” no se puede ni hablar en Brasil, cuando tenemos informa-ción sobre “ingreso” ya estamos agradecidos. Tenemos la PNAD que se hace cada 5 años y aún ahí no hay “clase social” sino “sector económico”, si es “formal” o “informal”, cuestiones muy básicas (Francisco Viacava)

Se consensua -a partir de una intervención de Pedro Dimitrov en relación a la falta de tiempo, en este taller, para de� nir el rol de los indicadores- que para cada eje de trabajo, se busque tener unos acuerdos mínimos que permitan seguir avanzando. Seguramente veremos que algunos indicadores de un área se complementan con otro de otra área, etc. Cada investigador tomará algunos indicadores principales y hará una propuesta de puntos principales y de indicadores así como de � cha téc-nica que será presentada el último día. Antes del cierre de la jornada Josué Laguardia presentó algunos criterios para la selección de indicadores a partir de dos documentos producidos por la OMS en 2012.

Cuestiones a tener en cuenta para priorizar un indicador frente a una lista posible de indicadores:

• Importancia/relevancia del indicador (re� eja aspectos críticos del funcionamiento del sistema de salud y de la dimensión estratégica?)• Aspectos críticos/poder discriminatorio• Posibilidad de mejorar en el tiempo• Importancia social del indicador• El indicador, es una medida de lo que es importante mejorar? • Provee información que puede ser usada para medir o monitorear el desempeño del sistema a lo largo de un periodo de tiempo mayor?• Validez de contenido: ¿en qué extensión el indicador mide la dimensión que se espera medir?• Con� abilidad: identi� ca de manera adecuada y con resultados consistentes a lo largo del tiempo y de múltiples contextos de sistemas de salud?• Viabilidad: los datos requeridos para calcular al indicador están fácilmente disponibles? Los costos para obtener y validar los datos deben ser proporcionales al valor de la información promovida por el indicador, por ejemplo, en el uso de “clase social”: esos datos, existen? Josué señala que todos queremos tener el dato de mejor calidad pero es evaluar el costo para obtenerlo y que no nos impida tener un “dato posible” aunque no sea el mejor; a veces algunos datos no permiten la desagregación en datos menores.

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Es necesario ver la capacidad de un indicador para discriminar realidades distintas; a veces puede ser bueno para un país y no serlo para otro y no es “con� abili-dad”, es otra cosa. Por ej. “cobertura pre-natal”, con el tiempo fue mejorando y discriminando mejor la situación que puede ir cambiando a lo largo del tiempo.

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Día 27 de Noviembre 2012

Área Temática Medicalización/Complejo Productivo de la Salud (CPS) Investigador Responsable: Ernesto BáscoloNúcleo Argentina - Universidad Nacional de Rosario (UNR) e Instituto de la Salud Juan Lazarte Consultora externa: Maria de Fátima Siliansky Andreazzi Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

La pregunta que guía la discusión sobre la construcción de indicadores hace referencia a cómo el complejo productivo de la salud afecta al desarrollo de sis-temas universales de salud. La respuesta a esta pregunta requiere desagregar la complejidad del objeto de análisis (complejo productivo en salud, CPS). El complejo productivo en salud contiene diferentes sectores productivos, segmentos y sus relaciones.

Existen diferentes abordajes teóricos críticos sobre el mix público privado del complejo productivo en salud, que ofrecen dimensiones conceptuales con preocu-paciones propias. El análisis del complejo productivo en salud se realizó considerando tres diferentes abordajes teóricos alternativos (marxista, estructuralista e institu-cionalista) con una posición crítica sobre la relación público privada en la construcción de sistemas de salud universales, para el contexto particular de sistemas de salud de países en América Latina.

Una primera corriente teórica tiene un soporte teórico institucionalista, y puede ubicarse bajo el nombre de “Puja distributiva de la renta”, con principal desa-rrollo durante la última parte de los años 1970, los ochenta y principios de los noventa. Los principales autores son Jorge Katz, Muñoz y Canitrot. Comprende una pro-ducción académica interesada en la puja distributiva del ingreso en el sector salud, y donde la estrategias de los actores se re� ejan en los procesos de integración del � nanciamiento, provisión de servicios y comercialización y producción de insumos y equipos (análisis de la puja distributiva entre actores que integran el sistema). Este abordaje parte de la premisa de la debilidad del Estado en la de� nición de reglas institucionales, y enfatiza el rol del sector privado como responsable de la producción de reglas formales o informales que determinan mecanismos de asignación de recursos y apropiación de la renta. El abordaje tiene desarrollos macro y meso, con estu-dios de caso en diferentes mercados y espacios regionales. La relación entre precios y nuevos productos será una de las unidades de análisis más importantes, mientras que las innovaciones en los procesos de contratación, integración y determinación de precios serán estrategias utilizadas por los grupos privados.

Un segundo abordaje, está asociado con un marco marxista y puede ubicarse bajo la denominación de “procesos de acumulación de capital” en el sector salud que resalta las tendencias en cuanto a la complementariedad y contradicciones en la dinámica del capital de los diferentes sectores que integran el CPS. En esta línea de análisis se encuentran autores como Siliansky Andreazzi y Kornis. Esta perspectiva ha tendido a un abordaje macro, estudiando las relaciones, regulaciones y cambios en-tre los sectores de � nanciamiento, la industria y los servicios al interior del complejo productivo en salud. El análisis de la acumulación del capital privado, ya no limitado

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al sector de bienes e insumos (medicamentos) y produciendo nuevas relaciones, incluso en el área del servicio de salud y � nanciamiento, representa la principal agenda de investigación de esta corriente. Por último, se presenta la perspectiva estructuralista, que puede denominarse de “innovación y desarrollo”. El eje de esta perspectiva es la contradicción entre las demandas sociales de inclusión social al interior del sector salud y la búsqueda de rentabilidad en la estructura productiva de la economía. Los principales teóricos son Gadelha, Viana y José Gomes Temporão. Para revertir esta contradicción se asume una postura que prescribe la participación del Estado en aquellos sectores con procesos de innovación en nuevos productos. En este caso, el Estado promueve la participación público-privada en bene� cio de un desarrollo nacional, con menos vulnerabilidad a las innovaciones introducidas por un complejo productivo centrado en corporaciones privadas trasnacionales que de� nen sus precios y ganancias.

Esta agenda de investigación pone énfasis en el estudio de la dinámica especí� ca de los diferentes sectores productivos que forman parte de los mercados de � nanciamiento, servicios y bienes. Dimensiones tales como: volumen de producción, la introducción de nuevos productos, la efectividad y composición de actores priva-dos (nacionales/extranjeros) y públicos permiten describir la estructura de los diferentes sectores que integran el complejo productivo en salud.

En el desarrollo de los tres abordajes teóricos se presentan y analizan los indicadores más frecuentemente utilizados. Se discutió la pertinencia del tipo de indi-cadores que podrían ser utilizados teniendo en cuenta los abordajes teóricos y las principales preocupaciones o desafíos para la construcción de sistemas universales en salud.

A continuación la consultora externa María de Fátima Siliansky Andreazzi, abrió el debate señalando que Báscolo dio un referencial teórico que resulta funda-mental para saber de qué punto de vista se está analizando el área temática. El sector privado se volvió poderoso y lidió con sistemas universales y estatales frente a un sector público que nunca los reguló ni controló con lo cual se expandieron más allá de los medicamentos, hacia los servicios de salud. Cómo el excedente está circulan-do y es acumulado por sectores de la economía que están apropiándose de esto? Ese es el problema de la universalización para el sector privado. Cómo ese equilibrio inestable se constituye en cada país. El propio Estado en tanto � nanciamiento público pasa a ser de interés de esos agentes económicos: prestar servicio al Estado. El sistema universal, que antes era cuestionado por los agentes privados, ya no lo es más dado que hacen acuerdos que les permiten transformarse en clientes del Estado. El Medicare gestionado por aseguradoras privadas como en USA, Colombia, Holanda, donde el aseguramiento es transferido para que la empresa privada haga la ges-tión � nanciera. Es importante mapear los países según esta lógica. En Brasil hay un proceso de transformación de las unidades de salud (hospitales, unidades de salud de la familia), en unidades autónomas gestionadas por la iniciativa privada; a pesar de no ser lucrativas, el servicio público pasa a ser de interés de la iniciativa privada. Los hospitales públicos fueron privatizados en Portugal y vendidos para AMIL, mercado y Estado. No puedo entender al mercado sin entender al Estado. Los estados y sus políticas de regulación pueden ser universalistas, respondiendo a con� ictos, pero también son “capitalismo de relaciones”, capitalismo brasilero, articulación entre intereses de los grupos económicos y que usan al Estado para aprovecharse. Los grandes grupos económicos de Brasil reciben una buena participación del BNDES. La regulación de la evaluación técnica es fundamental ya que no se consigue regular la producción que muchas veces es producida fuera del país.

En relación a los acuerdos comerciales internacionales, la profesora Andreazzi señala que el problema de esos acuerdos es que son decididos en el ámbito de la OMS, colocando a los sistemas universales en medio del campo de interés del sector privado. En Brasil, los grandes grupos económicos, con aseguradoras privadas y servicios privados, se conformaron en “sociedad anónima” y abrieron capital en la bolsa.

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A través de estas re� exiones críticas se abre el debate; los participantes realizan los siguientes aportes:

• Sería necesario articular con la diversidad de desafíos del Estado en relación al nivel de desarrollo –mayor, menor, medio- del complejo productivo privado na-cional. La complejidad institucional en la puja distributiva, ver la regulación de los Estados sobre la dinámica del sistema de salud y la segmentación del sistema de salud (Ernesto, B.)

• Colocar al Complejo Productivo en una matriz es algo innovador. Tenemos desafíos permanentes: ¿Cómo tener indicadores que tengan un conjunto común y una línea analítica más desarrollada? Por ejemplo, se pensó inicialmente en “gasto farmacéutico per cápita” pero la situación es más compleja y hay contradicciones constantes. Debemos apuntar a la gestión de la información y a un conjunto de indicadores posibles y operativos y a grupos analíticos. Con los subsectores productivos realizar un mapeo con bases económicas. El sector de servicios es tan grande que la propia prevención es foco de este sector. La balanza comercial es importante y no es imposible. La incorporación tecnológica está razonablemente disponible. El desarrollo, la ciencia y la tecnología, permiten crear indicadores cualitativos. El avance de ese mercado privado en el área de la gestión también puede ser mapeado. Y luego podrían hacerse grupos de trabajo temáticos con investigaciones sobre esos temas (Eleonor, C.)

• Este tema es fundamental para Colombia. La ley 100 fracasó después de 20 años. Esos son los problemas que necesitamos resolver: � nanciamiento, relación público-privado, quién maneja los recursos, derecho a la salud. En España se ve un retroceso del sistema. En Colombia no existen aseguramiento ni contributivo, ni priva-do, no hay servicios, las empresas privadas están quebradas. Sería muy bueno organizar grupos de trabajo temáticos sobre esos temas con un conjunto de indicadores comunes y viables. Compatibles con las informaciones del punto de vista del derecho en torno al proceso productivo. Di� cultad en identi� car categorías en la matriz analítica; se podría producir un informe general y unos informes temáticos anuales (Oscar, F.)

• El capitalismo es extremadamente creativo; se necesita crear mecanismos de control por parte del Estado, especialmente en la incorporación de tecnología. La instancia de evaluación representa un análisis crítico (Pedro, D.)

• Es importante distinguir las necesidades de servicios de salud, con la necesidad de consumo, que depende de lo que el mercado impone para que le de lucro. Este punto resalta temas controversiales como la autonomía profesional del médico (Silvio, F.)

• Se consensua que sería arti� cial pensar las dimensiones “complejo productivo, � nanciamiento y relación público-privado” una fuera de la otra. Ernesto Báscolo señala que es necesario construir un marco analítico integrador, y poder interpretar la conceptualización del Estado y mercado que hay en el Complejo Productivo y sus relaciones público-privadas. Hacer uso del consenso sobre la nueva clasi� cación de cuentas en salud, constituye un insumo fundamental para medir el � nanciamiento y el CPS (Ernesto, B.).

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Área Temática Trabajo en Atención Primaria de la Salud (APS)Investigadora Responsable: Patrícia BarbosaNúcleo Portugal -Observatório Português de Sistemas de Saúde

Consultora externa: Maria Guadalupe Medina Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia

Para esta área temática se procedió realizando una revisión bibliográ� ca de lo que se entiende por APS, luego se llevó a cabo la búsqueda de los indicadores y por último se seleccionaron algunos de ellos y se proponen para el OIAPSS. La propuesta realizada por el Observatorio de Portugal está basada en la de� nición de APS dada en Alma-Ata, como puerta de entrada al sistema y primer contacto de la persona con el sistema de salud.

Como “indicadores de salud” se entienden: “valores expresados por tasas o porcentajes calculados en relación a una determinada población que permiten hacer una evaluación estadística sobre la salud de esa población y son utilizados en procesos de monitoreo pudiendo ver los cambios y la evolución a lo largo del tiempo”. Se seleccionaron 3 dimensiones para categorizar los indicadores: a) de estructura, b) de proceso y c) de resultados, teniendo en cuenta que esos indicadores también sirven para acceso, calidad y e� ciencia técnica:

• Indicadores de estructura: miden las condiciones físicas, humanas y organizacionales en las que el cuidado tiene lugar; engloban recursos físicos, humanos y � nancieros, todos necesarios para los cuidados en salud. Ejemplos: existencia de recursos humanos y existencia de estructuras físicas adecuadas y equipamiento para la población

• Indicadores de proceso: contexto donde se veri� ca la relación entre el prestador y el usuario y el proceso dinámico de los cuidados. Ejemplos: prescripción de diagnóstico; prescripción de medicamentos u otros procedimientos clínicos

• Indicadores de resultado: producto � nal de la asistencia prestada considerando la salud y también la satisfacción de los usuarios; ahí tenemos indicadores de morbilidad, de mortalidad, estado de salud, calidad de vida y satisfacción

Los criterios que se utilizaron para la de� nición de los indicadores fueron: validez de contenido, de predicción y operacional. Patricia Barbosa señala que en esta etapa existieron muchas di� cultades dado que aquellos indicadores que pueden ser muy importantes en Portugal pueden no serlo en otros países; se hicieron algunas elecciones que luego se propondrán para la discusión.

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A continuación se presentan algunas de las preguntas que se busca responder:

• La APS existente en la actualidad, ¿es su� ciente para dar respuesta a las demandas de la población?• ¿De qué forma la APS, y la forma en que es implementada, permiten que esta sea la puerta de entrada al sistema (si la población está teniendo acceso o no y si ese acceso es a través de la APS)• Los recursos humanos existentes ¿son su� cientes para garantizar el acceso de la población?• ¿La utilización de los servicios responde a las necesidades de la población?• ¿De qué modo la práctica de los profesionales de APS promueve los programas de vigilancia de la salud (prevención y promoción de la salud)?• ¿De qué modo la APS contribuye a las mejoras en salud? ¿Cuáles son esas mejoras? y ¿cuál el grado de satisfacción del usuario?

En Portugal se cuenta con una lista de 53 indicadores para evaluar la APS; el personal de salud los completa cada día en el sistema de información. A través de un proceso de re� namiento � nalmente la propuesta para el OIAPSS contiene los siguientes indicadores:

• Indicadores de estructura: tasa de consultas médicas en APS; Porcentaje de médicos de familia que ejercen en Unidades de Salud de la Familia

• Indicadores de proceso: porcentaje de mujeres entre los 50 y 69 años con mamografía realizada en los últimos dos años; porcentaje de niños con el plan nacional de vacunación actualizado hasta los 6 años; porcentaje de consumo de quinilonas en el consumo total de antibióticos (esto porque tenemos problemas de resistencia a los antibióticos por el excesivo consumo de los mismos)

• Indicadores de resultados: porcentaje de recién nacidos con bajo peso; incidencia de accidentes cerebro-vasculares en la población de menos de 65 años; por centaje de utilizadores satisfechos y muy satisfechos.

Se presenta también una propuesta de � cha técnica por indicador Fontes de informação nos países participantes

IndicadorTaxa de utilização global da consultaPercentagem de médicos de família a exercer em unidades de atenção primária

País (fonte de informação)

Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamogra�aregistrada nos últimos dois anos

Percentagem de consumo de quinolonas no consumo totalde antibióticosPercentagem de recém nascidos de termo, com baixo pesoIncidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente,com menos de 65 anos

Percentagem de crianças com PNS atualizado aos 6 anos

Percentagem de crianças com PNS atualizado aos 13 anos

Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos

Exemplo de Output Sugerido

IndicadorBrasil

ArgentinaColômbia

PeruEspanhaPortugal

Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4

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Finalmente se señala la importancia de evitar desvíos entre los países y de� nir indicadores a partir de la existencia de sistemas de información lo más con� ables posible. También se mani� esta que no han sido incluidas enfermedades típicas como hipertensión y diabetes por no tener información sobre la “comparabilidad” de la información existente en otros países. Sería bueno aprovechar este taller para completar una especie de cuadro donde se listen los indicadores propuestos y cada repre-sentante de país pudiera informar si existe o no esa información.

Para abrir el debate, la consultora externa Guadalupe Medina comenzó su ponencia destacando la pertinencia de lo presentado por Patricia Barbosa, y la necesi-dad de revisar indicador por indicador y su pertinencia, en cada uno de los países que forman parte del OIAPSS. Guadalupe Medina señaló que una de las preguntas que guiaron su análisis fue “¿Cómo y por qué la APS fue colocada en este Observatorio?” aclarando no concordar con un abordaje “micro” de la APS tal como fue señalado por Eleonor Conill, porque considera que la APS debe estar en nivel meso y macro, como abordaje de las prácticas de salud. Propone otras preguntas que deberían guiar el análisis: ¿De qué sirve la APS en la perspectiva de sistemas universales de salud? ¿Contribuye a la construcción de un sistema universal de salud; en qué medida? ¿Es or-ganizadora de la atención? ¿Cuál es el lugar que ocupa la APS?. Aún cuando el proceso de trabajo sea un eje fundamental para señalar las características y modelos de la APS Guadalupe Medina sugiere que no se hable de “trabajo” en APS. En la revisión de la literatura vemos que hay una construcción “histórico-social” de la APS que mues-tra lo que sería un sistema de salud organizado en redes (Informe Dawson), en varios espacios, hospitales, centros de salud, etc. esa construcción de redes es importante para la comprensión y evaluación de la APS. Patricia Barbosa señaló la cuestión de “estructura” y vemos cómo eso es importante para favorecer la prestación de cuidados de la APS con una mirada en las acciones preventivas. Veinticinco años después de Alma-Ata se vio que la construcción de la APS se distanció muchísimo de lo que se ha-bía dicho en el inicio y que la súper especialización y la fragmentación del cuidado no ayudaron. Se retomó Alma-Ata y se intentaron unos principios renovadores donde la APS aporta a la construcción de la equidad, solidaridad y justicia social. Aún así parecería que esta opción no es operacionalizada en la mayoría de los países.

Guadalupe Medina señala que en líneas generales podemos pensar tres perspectivas de la APS: 1) una más restrictiva, focalizada, de cuidados básicos con un paquete básico con una pequeña oferta de servicios para una población pobre; 2) otro eje, más adoptado en Europa, coloca a la APS como extendida o ampliada, en la línea de cuidados primarios, el “cuidado” entendido en su integralidad con un profesional médico como � gura central. Es una atención que no está asociada a lo que sería un tercer modelo (3), que cuenta con acciones de promoción de salud, de determinantes, como es el caso de Brasil, que coloca la cuestión de la justicia social y la perspectiva de una acción intersectorial sobre los determinantes articulada a los cuidados en salud. Sería interesante que el OIAPSS se formule las siguientes preguntas para comprender el lugar de la APS en los países:

• ¿La APS ocupa un lugar de centralidad en el sistema de salud?• ¿Cuál es el modelo de APS adoptado por el país?• ¿Es efectiva en la resolución de problemas de salud? En qué medida hay impacto en la salud de la población?• ¿La APS contribuye para la equidad en salud?

Estas serían cuatro preguntas norteadoras del análisis de la APS en la región, cada una de las cuales contiene dimensiones. Para la primera pregunta, sobre la centralidad de la APS, las dimensiones a observar serían � nanciamiento, cobertura y característica de la fuerza de trabajo en salud. Para identi� car el modelo, las lla-madas funciones esenciales, la puerta de entrada relacionada a la accesibilidad, la coordinación, longitudinalidad, integralidad, control social, intersectorialidad. Estos dos últimos elementos no pueden faltar en una perspectiva en la que la APS tiene un lugar fundamental en el sistema de salud para la acción sobre los determinantes sociales de salud. También se puede pensar en términos de gobernanza para el control social. Existen diferentes grupos de actores y en esa relación de fuerzas cada uno

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buscará resolver sus intereses y controlar los recursos del sistema de salud en su favor. Abordada la cuestión de intersectorialidad y del control social puede observarse el modelo de APS adoptado en un país. La cuestión de la efectividad puede trabajarse abordando la calidad del cuidado prestado y de su impacto. Se presenta un cuadro 2x2 que reúne lo presentado hasta aquí y cómo podría operacionalizarse, con elementos de la gestión de atención básica, fi nanciamien-to, organización de las prácticas:

En qué medida esas dimensiones recortan las cuestiones que están aquí. Por ej. el � nanciamiento dice muchísimo sobre la centralidad de la APS y/o de la contri-bución a la equidad. ¿Cómo la APS se relaciona con la matriz analítica del OIAPSS, con el marco legal, con el CPS, etc.?

Una vez abierto el debate resumimos los principales aportes de los participantes:

• Yo quería aclarar, en función de lo que dijo Guadalupe, que cuando hicimos la relación de los temas prioritarios fue un pedido que surgió en seminarios anterio-res y tuvimos consenso en que nuestro foco en APS sería el “proceso de trabajo” y por eso nos colocamos más dentro de esta cuestión. Es verdad que es difícil discutir proceso de trabajo sin discutir lo que se entiende por APS pero necesitamos focalizar (Silvio, F.)

• Creo que ambas presentaciones se complementan mucho. Lo que hay que ver es cómo pueden, juntas, en una síntesis, utilizarse considerando la información existente en la región. No sirve tener 85 indicadores pero sí ver un número mínimo, básico, común para el conjunto de los países (Pedro, D.)

• A mí me parece que se expusieron muchos de los indicadores fundamentales para trabajar APS en los países; creo que es importante trabajar la cuestión de los recursos humanos en APS. En Paraguay eso se vio como fundamental cuando se quiso implantar la APS sin considerar la pertinencia y formación de los recursos huma-nos para ese tipo de atención. Creo que debería verse la población cubierta por Unidad de atención pero también qué unidades tienen un médico disponible (Roberto Dullak)

• Creo que vamos a tener que tomar la decisión de abordar la APS no sólo como práctica, como proceso de trabajo, sino también como estrategia. Pero rescato cómo este tema fue modi� cándose en los distintos encuentros que tuvimos. Por qué elegimos el proceso de trabajo y más fundamentalmente médico? Porque se vio que ese era un problema central, para los gestores, por la alta rotatividad existente etc. Por ejemplo: tanto en España como en Brasil, sobran espacios de residencias para médicos de familia es decir que eso impide que se convierta en estrategia, pero en otros encuentros del OIAPSS fue cambiando y justamente los españoles, por tener un sistema muy centrado en la � gura del médico, propusieron que no tuviera ese sentido y que captase el proceso de trabajo como un todo. Creo que ahora deberíamos pensar en indicadores que van a cruzarse unos con otros y algunos que nos muestren la importancia de la APS como macro-política, algunos cualitativos y otros cuanti-tativos que sean posibles de recolectar (Eleonor, C.)

• Este tema cabe muy bien en la matriz analítica y sería muy bueno analizar la APS desde la óptica de los determinantes, � nanciamiento, desempeño; habría indi-cadores especí� cos de APS y resolviendo los problemas de comparabilidad, sería muy interesante. Habría que ver de qué forma los núcleos nacionales pueden ayudar informando con qué fuentes de información se cuenta en cada país (Oscar, F.)

• El tema de APS es fundamental. Como estrategia, tal como mencionó Guadalupe, donde se incluye participación social, redes de atención, etc. y no sólo recurso humano ¿Cuál es el sistema de salud dentro del cual se encuentra la APS? Esa es una pregunta básica que deberíamos hacernos (Margarita, P.)

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• La distancia entre una concepción de APS “europea” demasiado centrada en el médico y la brasilera por ejemplo, tan ampliada que no es posible de ser evaluada, donde todo entra, no signi� ca que todos los profesionales pueden hacer todas las funciones. Es necesario encontrar un equilibrio (Guadalupe, M.)

• Ambas presentaciones me parecen complementarias para la atención primaria. El tema clave es discutir hasta dónde queremos llegar, si nos quedamos con el proceso de trabajo de la fuerza médica, como tema crítico o vamos por otro lado, más ampliado; en algún momento alguien tiene que ponerle el cascabel al gato. En caso de que se decida ir por algo más ampliado también me parece riesgoso porque se puede transformar en el Observatorio de Atención primaria. Quizás lo mejor sería ver cómo otras dimensiones pueden contribuir con ésta (Ernesto, B.)

• Concuerdo con lo que planteó Ernesto; podríamos quedarnos discutiendo APS mucho tiempo, pero es necesario volver a nuestro objetivo que es el Observatorio. Precisamos construir informaciones para subsidiar el proceso de toma de decisión en APS. Tenemos tres públicos en el Observatorio: gestor, academia y sociedad civil, pero este tema siempre salió muy fuerte como necesidad de los gestores. En el programa Salud de la Familia de Brasil hay grandes necesidades, tenemos una práctica de APS muy mala, con un discurso, en la política, muy avanzado; de ahí surgió esta necesidad de enfocar la APS en el Observatorio, del modo como se la enfocó como proceso de trabajo y del médico en particular, el Observatorio podrá contribuir a la creación de información para los países (Silvio, F.)

• Creo que es posible componer algunos indicadores que nos traigan esos resultados. Dado que no existe un sistema de salud universal sin atención básica y que lo que nos une es la creencia en los sistemas universales, no hay cómo no abordar la APS. Dentro de eso hay cosas muy simples y objetivas que pueden analizarse y que fueron propuestas por Patricia y algunas de las que está hablando Silvio (Pedro, D.)

• Es importante que acompañemos esas visiones diferentes, perspectivas distintas y que quizás no cambien nunca (Ivani Burstyn )

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Área Temática: DesempeñoInvestigador Responsable: Oscar FresnedaNúcleo Colombia - Observatorio para la equidad en Calidad de Vida y Salud

Consultores externos: Francisco Viacava e Josué Laguardia ICICT/FIOCRUZ

Para elaborar la propuesta sobre esta área temática se procedió a realizar una revisión bibliográ� ca de los indicadores de desempeño de distintos autores e insti-tutos y se preparó un borrador para discutir al interior del núcleo, que fue enviado igualmente a los participantes de este Taller. Oscar Fresneda destaca que núcleo Colombia está entusiasmado con la iniciativa del Observatorio Iberoamericano y cinco universidades están colaborando en las actividades que se han realizado; la coordinación de Román Vega ha tenido una respuesta muy favorable y diversos actores quieren participar en este trabajo. Señala también que la Universidad de Cartagena invita a hacer la próxima reunión del Observatorio en esa ciudad; tienen un doctorado en salud pública y creen que esta inicia-tiva es sumamente válida y quieren contribuir.

En las discusiones del núcleo Colombia, se planteó la necesidad de que la matriz analítica no sólo se restrinja a la gestión de los sistemas de salud, sino que también incorpore el análisis de la equidad de modo transversal, a través de la categoría de posición social, e incluya el contexto socio-político institucional y económico. Sobre esta base, en una perspectiva de no hacer más de lo mismo, y avanzando propuestas, el Observatorio podría buscar concretar la dimensión de la equidad a través de introducir clasi� caciones diferenciadoras en sus indicadores por país, trascendiendo el alcance de los tradicionales promedios generales usados en el contexto inter-nacional.

La matriz analítica puede entenderse como el marco conceptual que sirve de modelo para el análisis y evaluación de los sistemas de salud, identi� cando las categorías y dimensiones principales a tener en cuenta para describir, explicar y comparar el funcionamiento de los sistemas de salud. Expresa igualmente hipótesis en torno a las relaciones entre los conceptos considerados y constituye el referente general que da coherencia a los análisis del Observatorio. En el contexto internacional distintos modelos conceptuales han sido elaborados para evaluar las condiciones y desempeños de los sistemas y las desigualdades en salud, y su aplicación ha dado lu-gar a proyectos para hacerles seguimiento a través de un conjunto articulado de indicadores. Como en algunos de esos modelos y proyectos, se podría decir que, dentro de la matriz analítica del Observatorio, el desempeño de los servicios de salud ocupa un papel central. Es el elemento que se busca explicar, y la matriz analítica incor-pora aquellos componentes de que depende y aquellos que están determinados por el mismo. En un entorno social, político, económico e institucional, el desempeño está determinado por las características del sistema de salud y de los recursos de que dispone, que, a su vez, obedecen a las condiciones de salud de la población. Y, en sentido inverso, el desempeño de los servicios de salud afecta en forma desigual, según la ubicación de las personas y familias en posiciones sociales, los determinantes no médicos de la salud y directamente las condiciones de salud de la población. Estas relaciones marcan los elementos de la matriz analítica y la orientación de la evalua-ción del desempeño que tiene sentido en relación con los � nes de los sistemas de salud y para orientar su mejoramiento.

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La matriz analítica, además, da base para tratar temas prioritarios que desde una perspectiva de proyección práctica identi� ca el Observatorio. El estudio de los complejos productivos en la salud, por ejemplo, que ha recibido un relace especial dentro de sus preocupaciones, se encuadra dentro de las categorías centrales de la ma-triz analítica aunque requiere de desarrollos conceptuales y metodológicos propios que podrían llevarse a cabo en el mismo Observatorio a través de un grupo de análisis particular.

La propuesta de indicadores del núcleo Colombia se basó en el trabajo del PROADESS que entiende al desempeño como una noción multidimensional asociada a la economía, e� cacia y e� ciencia, lo que lleva a que sea de� nida de diferentes formas y con distintos modelos. El análisis del desempeño se re� ere, en tal contexto, a las acciones propias de los servicios sectoriales de salud tanto de curación como de prevención, que tienen un carácter personal. Se siguió también la de� nición general del PROADESS para los indicadores de desempeño, como medidas que permiten tener una apreciación del nivel de logro de características y procesos de los servicios particulares de salud. Si bien el trabajo de PROADESS es muy útil y un excelente ejemplo en el tratamiento de temas como el de desempeño, su modelo conceptual no incorpora las condiciones sociales, políticas y económicas como dimensiones internas que afectan los sistemas de salud y sus resultados. Y, de otra parte, no cuenta con un plantea-miento que, como el modelo de determinantes sociales de la salud expuesto por entidades dentro de las que se encuentra la Organización Mundial de la Salud (OMS), explique las desigualdades en salud a partir la posición social, expresada en categorías como etnia, sexo y clase social. Con esta orientación en el Observatorio de Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogotá, hemos llevado análisis que han logrado un acercamiento al estudio de las desigualdades en salud por clases sociales, utilizando como fuente las encuestas de hogares del Instituto de Estadística colombiano (DANE), con sustento en enfo-ques teóricos y metodológicos aplicados en los países “industrializados” y experiencias en distintos países latinoamericanos. También se utilizan otras variables que están asociadas con la posición social como los deciles de ingreso, o la escolaridad.

En la propuesta se restringe el alcance de la noción de desempeño re� riéndola a los procesos propios de los servicios de salud y dejando para otras secciones de la matriz analítica los indicadores relativos a los recursos y resultados de salud. No obstante, como se ilustra en la propuesta de los indicadores, la evaluación del esta dimensión lleva en ocasiones a tomar en cuenta aspectos relacionados con los recursos y los resultados.

Las sub-dimensiones a ser consideradas para el análisis del desempeño de los servicios de salud pueden ser las mismas utilizadas por el PROADESS, siguiendo lineamientos de sistemas de información de salud de países como Canadá y Australia: el acceso, la efectividad, la e� ciencia, el respeto a los derechos de la personas, la aceptabilidad, continuidad, adecuación y la seguridad.

Para la de� nición de los indicadores del Observatorio se revisó la información disponible en fuentes estadísticas internacionales sobre las distintas dimensiones del desempeño. La mejor recopilación es la realizada por la OMS en su Observatorio internacional; los indicadores que difunde la OCDE son excelentes pero sólo está México entre los países latinoamericanos; Cepal/CELADE, BM y FMI publican más que todo los indicadores sobre los objetivos del Milenio que son útiles para nuestros propósitos. Finalmente, después de este ejercicio de revisión se encontró información solamente de dos sub-dimensiones del desempeño: acceso y efectividad.

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Las preguntas que se plantearon en relación con el desempeño, para tratar de aportar elementos que lleven a responderlas a través de los indicadores seleccio-nados son:

• ¿Qué tanto satisfacen los servicios de salud las necesidades de atención de la población en cada una de las dimensiones de desempeño?• ¿Qué diferencias existen entre poblaciones de distintas posiciones sociales y contextos regionales en el grado de satisfacción de la atención a la salud?• ¿A qué factores se encuentran asociadas las desigualdades encontradas?• ¿Qué medidas de políticas pueden ser adoptadas?

Con base en la revisión de literatura académica y de la documentación de sistemas de información de salud de distintos países, el acceso, en la matriz conceptual de PROADESS, es de� nido como la capacidad del sistema de salud para proporcionar los cuidados y el servicio necesarios, en el momento y en el lugar adecuados. Se considera que esta de� nición constituye una buena base para los trabajos del Observatorio. Las preguntas que plantea el análisis del acceso son:

• ¿Cuál es el nivel de acceso a los servicios de salud que han alcanzado las poblaciones de los países iberoamericanos?• ¿En qué medida han logrado el objetivo de tener un acceso a los servicios que corresponda a las necesidades de la población?• ¿Qué diferencias hay al interior y entre los países en aspectos destacados del acceso a los servicios de salud?

En el tema de acceso se proponen a la discusión 12 indicadores en cuatro áreas posibles de evaluación:

Cobertura de servicios de alta incidencia en la salud de diferentes grupos de población

• Cobertura de atención médica en caso de enfermedad. porcentaje de personas con problemas de salud en los últimos 30 días que recibieron atención de profesionales de la salud. • Cobertura de atención prenatal: porcentaje de mujeres de 15 a 49 años con un hijo nacido vivo y al menos 4 consultas de personal cali� cado de salud durante el embarazo. • Cobertura de atención profesional a los partos: Proporción de partos atendidos por personal cali� cado de la salud. • Proporción de niños vacunados contra difteria, tétanos y tos ferina (DTP3): cobertura de vacunación en niños de 1 año, difteria, tétanos y tos ferina (DTP3). • Cobertura de la prueba de Papanicolaou en mujeres 18-69 años de edad (%). • Cobertura de detección para el cáncer de mama en mujeres de 50 -64 años (mamografía).

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Intensidad en el uso de recursos

• Porcentaje de personas que tuvieron consulta médica en los 12 últimos meses.• Porcentaje de personas que tuvieron consulta odontológica en los últimos 12 meses• Tasa de hospitalización en los últimos 12 meses.

Disponiblilidad de recursos

• Camas de hospitales por 10.000 habitantes. • Disponibilidad media de algunos medicamentos genéricos

Cobertura de los seguros de salud públicos y privados

• Porcentaje de personas en hogares con algún tipo de a� liación a la seguridad social. Algunos de estos indicadores no están disponibles homogéneamente para todos los países, pero existen fuentes de información que podrían indagarse y en las que podría encontrarse la información necesaria para su construcción. Siguiendo lo planteado en diversos sistemas de evaluación de la salud (CIHI, Canadá, AIHW, Australia, PROADESS de Brasil) el signi� cado de la efectividad se relaciona con el logro de las metas u objetivos del sistema de salud, y se de� ne como el grado en que los cuidados, servicios y acciones de salud alcanzan los resultados esperados.

En relación a la efectividad, las preguntas que se formulan son:

• ¿Cuál es el nivel de los países de Iberoamérica frente a metas compartidas sobre situación de salud de la población?• ¿En qué medida se ha avanzado en la obtención de estas metas? • ¿En qué grado las intervenciones en salud han logrado los resultados esperados?

Aquí los indicadores propuestos son:

• Tasa de mortalidad infantil; tasa de mortalidad materna• Prevalencia de VIH en adultos de 15-49 años• Tasa de incidencia de tuberculosis• Tasa de aparición de nuevos casos de tuberculosis

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Se proponen dos fases para los trabajos. En la primera se analizarían y trabajarían las bases de datos internacionales ya existentes, y en la segunda, con consultas más especializadas en fuentes nacionales e internacionales, se buscaría llegar a indicadores que cubran mejor los temas de� nidos, y que incluyan desagregaciones a través de las cuales se expresen las inequidades en la salud. Con estos propósitos se trabajaría con el apoyo de los núcleos nacionales del Observatorio o con centros que llevan a cabo procesamiento de estadísticas a nivel internacional, como la O� cina de CEPAL.

Para abrir la discusión Francisco Viacava señala las di� cultades para incorporar cuestiones como “clase social” en el análisis del sistema de salud. La “doble cober-tura” en Brasil, por ejemplo, di� culta el análisis, habría que entender muy bien qué es cobertura público o privada en un país o en otro. Señala también una preocupación en relación al OIAPSS, respecto a cómo se va a lograr llegar a un grupo de indicadores válido para hacer comparaciones teniendo en cuenta la gran diferencia existente entre los países. El riesgo de esta situación estaría en hacer un trabajo meramente académico que no pueda ser utilizada por los gestores. Francisco Viacava señala también que se está evaluando el sistema de salud y a veces existe la confusión de estar evaluando el uso de servicios por parte de la población; cuando se hacen las encuestas a domicilio, se mide cómo la población usa al servicio de salud pero el objeto aquí es ver cómo el servicio es diseñado, qué tiene como documentación para poder atender la población. En el PROADESS existió una instancia de “rectoría” que nunca se usó (hace referencia a un diagrama donde se ubica cada elemento del programa) y que a partir de lo trabajado en este taller quizás sería bueno para colocar todas las leyes y normas que rodean al SUS.

A continuación Josué Laguardia presenta sus puntos de vista para el debate. En su intervención destaca la presentación del modelo de determinantes de la OMS, hecha por Oscar Fresneda pero señala que no consigue ver al modelo del PROADESS distanciado del modelo de determinantes. Los determinantes sociales, la posición social, los servicios de salud, los factores intermediarios, todo eso está presente en el PROADESS, aunque quizás no en el mismo orden. Cuando se colocan los servicios de salud, estamos considerando como elementos externos, a elementos que tienen importancia en determinar cómo los servicios de salud son estructurados y cómo el acceso es garantizado o no. Los modelos OMS/PROADESS no son opuestos. Cuando evaluamos al desempeño tenemos un enfoque en el servicio de salud y por eso los indicadores son relativos a esas diferentes sub-dimensiones: acceso, accesibilidad, adecuación, e� ciencia y efectividad pero eso no quiere decir que no creamos que los determinantes sociales y las políticas no tienen in� uencia. También tenemos indicadores de resultado y no sólo de proceso. En relación a la cuestión de “posición social”, el PROADESS no usa “clase social” porque muchas veces esa categoría sólo es posible de ser construida -según los modelos marxistas o neo-marxistas, neo weberianos u otros- a partir de un conjunto de variables, disponibles en encuestas de hogares, donde a veces no se tiene a “ocupación” como una pregunta, por lo tanto no sería posible tener esa información. En el PROADESS se usan proxis como “escolaridad”, “género”, se podría usar “raza” aunque se optó por no utilizarlo, y en los casos de datos provenientes de encuestas de hogares, se usó al “quintil de ingreso”. También así se puede evaluar la desigualdad entre grupos. No rechazamos el uso de “posición social” pero no tenemos esa información clasi� cada de ese modo para construir “clases”.

En cuanto a los indicadores de efectividad, son muy pertinentes, con una salvedad en relación al indicador de “mortalidad infantil”; sería más adecuado utilizar la “mortalidad evitable” por ser sensible a cambios en las condiciones exteriores al servicio de salud. Nosotros estamos utilizando “mortalidad por infección respiratoria aguda en niños menores de cinco años” o por condiciones como asma y diabetes y enfermedad hipertensiva, todas ellas condiciones sujetas a la acción de la APS. Eso sería una sugerencia. La “Tasa de tuberculosis” es un buen indicador. Podría utilizarse también la “proporción de casos de tuberculosis curados por la estrategia TDO” (Tratamiento directamente observado), pero hay que identi� car si todos los países tienen esa información. Considera pertinentes al resto de los indicadores propuestos por Oscar Fresneda.

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Resumimos a continuación los principales aportes de los participantes:

• Quiero resaltar el desafío comunicacional que tendremos por delante para que no suceda lo señalado por Viacava en el riesgo de hacer un trabajo académico que no pueda ser aprovechado por los gestores. Los indicadores pueden ser tradicionales pero el modo en que comuniquemos esa información deberá ser original y diferente (Silvio, F.)

• Existen indicadores que serían mejores para evaluar aspectos del desempeño como por ejemplo “adecuación”, pero nuestros sistemas de información no lo per-miten; “tiempo de espera” es un indicador pertinente pero imposible de obtenerse a no ser por investigaciones especí� cas. Otra cosa interesante es evaluar cada sub-di-mensión como “acceso”, “adecuación”, “e� ciencia” y “efectividad” por nivel de complejidad, teniendo siempre indicadores de atención básica, media y alta complejidad y ahí es posible correlacionar con las normas y con otras dimensiones. Por ejemplo, en la APS uno puede ver cómo se da la atención en las diferentes dimensiones, por tipo de servicio, tipo de complejidad, para ver el acceso y la efectividad (Josué, L.)

• Es importante identi� car cuál es la realidad de cada país en materia de acceso, considerando que la mayoría de nuestros sistemas son segmentados y que hay un sistema privado que va ganando fuerza. En Paraguay tenemos una segmentación que se da clásicamente en tres ámbitos: el público, la seguridad social y el sector priva-do. La seguridad social no ha crecido, pero si hablo de aseguramiento (20% de la población) el 80% no tienen aseguramiento en salud. Ahora, si se habla de cobertura de salud se puede decir que el Ministerio de Salud tiene una serie de servicios en todo el país que desde hace algunos años se ha planteado como gratuito en la oferta de los servicios, que cuando no es ofertada no es dada, con lo cual no está atendiendo al derecho de la población. A veces en la seguridad social se debe esperar más tiem-po para un estudio y las personas van a hacérselo al sistema público; es decir, que el Estado está subvencionando a la seguridad social y quitándole el servicio público a la población que sólo tiene al sistema público (Roberto, D.)

• No tendríamos que poner en algún momento alguna encuesta que los países tengan, como pone la OCDE, que aporte alguna información de qué piensa y sien-te la gente en materia de desempeño? Existen pocas investigaciones sobre lo que piensan las personas del desempeño de los sistemas de salud, algunas ONGs lo tienen pero hay muy poco en el mundo académico (Eleonor, C.)

• En América latina tener un seguro de salud no garantiza tener la atención. Deberíamos separar lo que es la atención en consulta de la atención en hospital, por-que ahí uno puede ver si el privado se está especializando en un nivel más básico de consulta o si se está caminando hacia una mayor integración. Otra cosa, dado que tenemos más envejecimiento ¿por qué no vemos quiénes atienden a los que tienen crónicas? En las encuestas de hogar eso se pregunta, podríamos obtener esa infor-mación. También agregaría cáncer; en tuberculosis me parece importante decir qué tipo de tuberculosis (Margarita, P.)

• En relación a Brasil tenemos muy pocas encuestas a domicilio por el tamaño del país. En relación a “muertes evitables” va a depender de cómo cada país registra la muerte y el diagnóstico de esa muerte. Tal vez haya di� cultad entre área urbana y rural donde en general hay menos diagnóstico referido. En relación a las interna-ciones y hospitalizaciones que podrían evitarse con trabajo en APS, en Brasil hay algunos estudios, pero también está relacionado al tipo de registro de diagnóstico que haya en el hospital y eso no siempre está disponible. Son indicadores interesantes pero dependerá del tipo de registro que los países tengan, tanto en mortalidad como en hospitalizaciones (Pedro D.)

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Presentación sobre Descentralización y regionalización en salud: posibilidades analíticas para el acompañamiento de los sistemas de salud iberoamericanosExpositora: Profesora Elizabeth Barros

Intenté realizar una re� exión sobre cuestiones que uno debe considerar cuando se quiere abordar la regionalización. El espacio iberoamericano aparece como un lugar de mucha diversidad de situaciones. Monitorear y evaluar implica no perder de vista esas diferencias; será un desafío pensar indicadores comparables en el área especí� ca de regionalización. La descentralización es un proceso de transferencia de responsabilidad, recursos y fundamentalmente de poder. Si no comparto poder estoy haciendo una desconcentración pero no estoy descentralizando. Existe diferencia entre estados nacionales y federativos: ¿en qué grado los entes sub-nacionales son dotados de autonomía política y � scal? Hay estados federados en que el grado de autonomía es mayor o menor; debemos considerar esta variable. A continuación se presentan distintos aspectos o elementos que deben ser tenidos en cuenta al momento de analizar la regionalización:

• El sistema partidario, ¿cómo el poder se distribuye en esos países? Cuando uno va a ver la descentralización es importante considerar las disputas partidarias que puede haber. • Las disputas dentro del ámbito sectorial. Cuando hubo las primeras crisis de dengue, la pregunta era “quién es responsable por el mosquito?” el mosquito es federal, estadual o municipal? Todas esas cuestiones impactan en el sector. También son variables que inciden en el resultado del sistema de salud y no se las puede ignorar.

La regionalización surge en el contexto de descentralización como un mecanismo a partir de una concepción que postula que si bien es mejor que se descen-tralice porque el gestor está más cerca del ciudadano y puede responder mejor, también es verdad que ningún gestor solo dará cuenta de todas las necesidades. Se necesita entonces un buen sistema de articulación entre las esferas de gobierno y los distintos tipos de proveedores. La regionalización en salud puede ser considerada como una estrategia de organización de la provisión de la atención en salud; no es un mecanismo de racionalización de los gastos ni de mejorar el uso de recursos en sí. El objetivo debe ser garantizar a la población una atención integral, oportuna, etc. la regionalización debe terminar en mayor e� cacia y e� ciencia no como � nes en sí mismos. El � n es asegurar el acceso universal a la población; el objetivo debe ser la construcción de una red que permita el acceso universal a la salud.

En Brasil la regionalización es conceptualizada como un “espacio geográ� co, continuo, constituido por agrupamientos de municipios limítrofes, delimitado a par-tir de identidades culturales, económicas y sociales, y de redes de comunicación e infraestructura de transporte compartido, con la � nalidad de integrar la organización, la plani� cación y la ejecución de acciones y servicios de salud”. Esta de� nición da una idea de una tarea muy administrativa y podría ser conceptualizada de otro modo, porque la región tiene que estar atenta a algunas cosas fundamentales: la población vive en un medio social, establece relaciones o con� ictos y reside en municipios di-ferentes, con historias diferentes, que deben ser tenidas en cuenta y también monitoreadas. Como mínimo una región de salud debe contener: APS, urgencia-emergen-cia psico-social, ambulatorio especializado y vigilancia en salud. Evaluar la región de salud, es veri� car también en qué medida estas cuestiones están siendo atendidas.

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Las redes presuponen una articulación entre servicios de diferentes densidades signi� ca que no se puede pensar en una APS que sólo tendrá e� cacia si tiene una buena articulación con otros niveles de atención. Esos servicios tienen que ser considerados como complementares; completan el cuidado demandado por una parte de la población que no tiene la respuesta en el nivel anterior de complejidad tecnológica. Las redes tienen que ser capaces de garantizar el acceso universal pero también oportuno, en el tiempo necesario, para la resolución de su problema de salud. La integralidad, que es la respuesta al conjunto de necesidades de atención de la población, tiene que ser capaz de ofrecer una atención resolutiva, de calidad y a costos adecuados. Un punto importante a considerar cuando se evalúa estas redes es el desafío de tornar convergente las acciones de los servicios de diferentes unidades federadas. Habrá diferentes municipios, vinculados a diferentes gestores, dedicados a dar atención a la misma población. La red tiene que garantizar atención a la salud de todo ese conjunto.

Otra cuestión es cómo tornar convergente las acciones de proveedores de naturaleza tan diferente, tanto administrativo como de complejidad, en la que actúan. Si en una red intento articular, servicios estatales, privados lucrativos y � lantrópicos, no puedo pretender abordar todo con la misma estrategia porque las lógicas de cada uno de estos actores es diferente. La articulación intergubernamental e interinstitucional son requisitos para la buena operación de la red de atención y desafíos para el monitoreo.

Evaluar la regionalización en última instancia es evaluar la estructura y el desempeño del sistema de salud. La regionalización no es una dimensión separada o diferente sino que es el sistema de salud en ese pedazo de territorio. Evaluar los resultados de la regionalización solo tiene sentido si soy capaz de hacer el recorte territo-rial y saber que eso representa una evaluación del sistema de salud como un todo en aquel territorio. Es un desafío hacer eso con esta diversidad de con� guraciones de sistemas de salud que tenemos. Y también, otro punto, es que la operación de la red en el territorio no es homogénea, resulta de una operación entre sujetos y actores muy diferentes. La lógica interna tendrá diferencias que repercutirán en el funcionamiento de la red regional y deben ser analizadas también.

En este contexto es necesario considerar las siguientes cuestiones:

• Diferencia que puede existir en el área de cobertura de una red (en Amazonia o en el área metropolitana de São Paulo)• Distancias entre los servicios• Tiempo de viaje y medios de transporte para llegar a los servicios• Condiciones de oferta: ¿La población es más compacta, o dispersa? ¿Cuál es la característica de la red para atender esas especi� cidades• No siempre lo más barato es lo mejor para atender a una población y a veces se necesitan soluciones más costosas pero más efectivas para la salud de la población

Existen también desafíos en el � nanciamiento. Los recursos de la región son los del conjunto de municipios que la componen; una parte será tratada con la lógi-ca de atención al conjunto de la población ¿cómo monitorear eso si el poder de gestión de ese recurso está localizado en entes federados, integrantes de la región o de niveles superiores? Eso tiene una complejidad particular. Hay dos cuestiones asociadas que son importantes: 1) con� ictos de intereses que pueden ser identi� cados en la provisión de servicios y cómo se evalúa la equidad en la provisión de los servicios. Quizás se podría construir un indicador proporción de la población atendida, “residen-te” en el municipio, versus “no-residente” debería haber algo así para medir la equidad, y 2) la cuestión de las inversiones, ¿cómo va a invertirse en el municipio y cómo aseguro que el objetivo de garantizar integralidad a la población de la región está por encima de intereses particulares de un gestor de un municipio? Esto también es un desafío para el funcionamiento de las redes en esas regiones.

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Otro punto importante es la incorporación de tecnología, cuya lógica no va de la mano de la mejor atención. La concentración de equipamiento se da siempre en los lugares donde hay más concentración económica y poblacional que puede pagar por esa tecnología. Por lo tanto, existe una responsabilidad muy grande en el sistema público que debe ser el responsable por traer la tecnología a las regiones, a áreas a las que no suele llegar esa tecnología. En el espacio de la región la relación público-privado tiene otra naturaleza que en el ámbito federal, los actores se conocen, tienen disputas o no entre ellos y esto es una di� cultad muy importante para la cuestión regulatoria.

El último punto es el de la participación social. Las relaciones de poder no se expresan por contrato sino que van más allá del contrato. No es la creación de un consejo o la existencia de un contrato que van a asegurar la participación social.

Se abre el debate y los participantes realizan las siguientes exposiciones:

• El tema de la regionalización fue incluido fundamentalmente por un pedido brasilero, relacionado al momento que estamos viviendo en el país. Me gustaría saber si para los otros países lo que fue presentado tiene algún sentido, si este tipo de discusión de la regionalización se da en sus países (Pedro, D.)

• En relación a Paraguay, la Constitución de 1992 lo de� ne como un país Unitario y descentralizado. Existe la capital y los departamentos que son la segunda divi-sión política, gobernados por un delegado del gobierno nacional y luego vienen los departamentos. Desde 1991, los municipios eligen a sus representantes, y a partir de la Constitución también se elige a los gobernadores. Hasta la actualidad no hay una ley de descentralización y el presupuesto en sí muestra una centralización muy efectiva porque más del 90% de los recursos son centralizados. En el sector salud hay un trabajo de descentralización, la misma Constitución habla de la salud como un derecho y habla de la construcción de un sistema nacional de salud; cuando se hace la ley en 1996 para crear ese sistema, se crean también el Consejo nacional de salud, el Consejo regional y municipal de salud como una copia de lo que se hizo en Brasil. Pero no se ha llegado al pase de recursos y a dar poder a las instancias territoriales menores (Roberto, D.)

• Perú es una República Unitaria descentralizada a través de regiones. Hemos tenido procesos de descentralización y de centralización. Alrededor de 2004 comen-zó un proceso de descentralización que continúa hasta hoy y que recibe muchas críticas sobre todo por falta de intercambio de informaciones entre región y nivel cen-tral. Existen también graves problemas de corrupción y de discontinuidad cuando hay cambios políticos y tampoco se ha internalizado la cuestión de la responsabilidad en regionalización; cuando hay un problema se mira a Lima, cuando los recursos ya han sido transferidos. Y eso es un problema de madurez política. Las regiones tienen que ejercer sus funciones (Margarita, P.)

• La cuestión de la regionalización es muy pertinente para Argentina. Este es un país donde, las provincias detienen el poder sanitario público, los estados provin-ciales tienen la responsabilidad en salud. Hay regiones entre los distintos estados (provincias) y hay una estrategia de intentar una regionalización por parte del gobierno nacional aunque es bien diferente de lo que se está haciendo en Brasil (Ernesto, B.)

• En Portugal es un poco diferente porque es pequeño y con un estado y un gobierno unitario. Hay dos regiones autónomas (islas) con gobierno propio y sistema de salud propio. En 2000 hubo un referendo justamente preguntando a la población si quería la regionalización y fue votado que no, por lo tanto funciona como un estado unitario. El sistema de salud está organizado en 5 regiones meramente administrativas, con presupuesto propio que gestiona en función de las necesidades de la población prestando cuentas al Ministerio de salud nacional. Cuando se comenzó la reforma de APS en 2005, se crearon 68 agrupamientos de unidades de salud, cuyos coordinadores tendrían autonomía para la toma de decisión pero que es un problema porque en la práctica el poder continúa en las regiones de salud. Se han creado

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observatorios de salud en cada uno de estos grupos, coordinados por cada región de salud, para tener un mejor conocimiento de las necesidades de la población local y sobre eso luego las regiones pueden hacer proyectos para dar respuesta a esas necesidades (Patricia, B.)

• El sistema de salud colombiano se encuadra dentro de la Constitución de 1991 donde uno de los criterios es la descentralización presupuestal y administrativa, y la ley 100 de 1993 que reglamentó la forma como se organiza el sistema de salud en sus distintos niveles del Estado: central, departamental y municipal. La ley 100 implantó dos sistemas de salud paralelos, la seguridad social y el sistema subsidiado, para personas sin recursos, muy inspirado del sistema de salud chileno de ese momento. El régimen contributivo es centralizado, se agencia con EPS (Empresas Promotoras de Salud) que a� lian a la población y recogen las contribuciones. Tienen la obligación de atender las necesidades de la población y cuando aparece un problema de salud que no tienen en su égida, gestionan con una entidad nacional que les da los recursos (enfermedades catastró� cas, de alto costo, etc.) que hay que pedir a través de tutelas. El régimen subsidiado es administrado por los municipios existien-do transferencia directa del nivel nacional a los municipios. Estos reciben el dinero y contratan a entidades que prestan el servicio que reciben a quienes tienen derecho a ese servicio por el sistema de focalización. Algunos municipios hacen programas especiales como por ejemplo Bogotá que hizo hace unos años hizo un programa de APS para promover el uso de los servicios del régimen contributivo subsidiado. Este tema tiene pertinencia aunque no sé cómo se incorporaría al Observatorio (Oscar, F.)

• Beth habló en una perspectiva de descentralización-regionalización y creo que lo que fue dicho por los otros países lleva a la discusión para otro lado: de la descentralización-fragmentación, y podríamos estar días discutiendo esto (Ivani, B. )

• Quisiera agregar algunos elementos a lo que comentó Ernesto en el caso de Argentina. Tanto Argentina como Brasil tienen una organización federal y sin embar-go, el federalismo es entendido de modo totalmente distinto: en Brasil es percibido como la oportunidad para la creación de instancias de negociación de los distintos niveles de gobierno y en Argentina es percibido como un obstáculo, para el gobierno nacional, para implementar políticas de salud a nivel provincial; por lo tanto, es im-portante no sólo distinguir el tipo de organización de un país sino también cómo es percibida esta organización al interior del país. Por otro lado, el Ministerio de salud nacional consiguió actuar bastante en las provincias a través del dinero de la cooperación internacional que en Argentina es muy importante para el funcionamiento del sector salud; ese dinero llega al nivel nacional y es el modo en que el Ministerio presiona a las provincias para la adopción de determinados programas o políticas. Esto es importante de ser considerado en los análisis que se realicen (Gabriela, R.)

• Creo que queda claro que desde el punto de vista de la matriz no vamos a conseguir transformar eso en un indicador pero al mismo tiempo queda claro que es un elemento explicativo de contexto, esencial. Deberemos ver un modo de profundizar estas cuestiones en grupos temáticos de interés y de importancia que rodean a la matriz que también precisa tener un componente analítico cualitativo importante (Eleonor, C.)

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Día 28 de Noviembre 2012

Área Temática: Financiamiento Investigador Responsable: Ernesto BáscoloNúcleo Argentina - Universidad Nacional de Rosario (UNR) e Instituto de la Salud Juan Lazarte

Consultor Externo: Nelson Rodrigues dos Santos Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP e IDISA

El desarrollo del análisis del modelo de � nanciamiento se desagrega en dos preguntas. La primera estará referida a los condicionantes institucionales del modo de � nanciamiento para desarrollar sistemas universales. La segunda, profundiza la in� uencia de la relación pública-privada en los modos de � nanciamiento.

Para responder a ambas preguntas, se presentan las visiones contrapuestas que de� nen los sistemas universales de salud: un sistema es universal cuando tiende a que el 100% de la población tenga alguna cobertura formal y por lo tanto podríamos aceptar que ese tipo de sistema sea universal y haya distintos grupos con distin-tas coberturas, con distintos mecanismos de � nanciamiento, vulnerable a la capacidad de pago de las personas o de su inserción en el mercado de trabajo en cuanto a la seguridad social. La concepción que hemos decidido manejar en el OIAPSS plantea la posibilidad de que el Estado tenga capacidad redistributiva de recursos su� cientes para garantizar el acceso en función de la necesidad de salud. Esta cuestión tiene mucha pertinencia en el tema de � nanciamiento, porque cuando se habla de avanzar hacia sistemas universales, hay fondos públicos donde se supone que estamos sumando impuestos más contribuciones obligatorias de la seguridad social. Estos fondos, considerados mancomunados, aumentan los niveles de universalización cuando aumentamos la población que es cubierta, aumentamos la participación del gasto pri-vado, en términos de pago directo por parte de la población y aumentamos la cobertura de nuevos servicios, haciendo que sea más universal. Se supone que los fondos mancomunados tienen esa característica. Sin embargo, esta concepción está construida en base a los países centrales, con sistemas basados en un único mecanismo de � nanciamiento, y no da cuenta de la relación público-privado que subyace a los sistemas segmentados de América Latina. Este será el eje del presente análisis.

Para responder la primera pregunta: ¿Cómo inciden las características institucionales del modelo de � nanciamiento en América Latina, en el desarrollo de sistemas universales de salud?, se desarrollan tres elementos importantes: 1) baja presión tributaria (con excepción de Brasil) comparada con los países centrales, 2) la descentralización desde el � nanciamiento (cuál es la agencia sub-nacional que se hace responsable por generar recursos en un espacio territorial equis), y 3) la segmen-tación que hace referencia a que hay distintos sistemas de recaudación, aseguramiento, compra, de servicios que tienen distintas reglas institucionales. El modelo de � nanciamiento, de cobertura y de niveles de acceso es diferencial para distintos grupos poblacionales. Y esto no es azaroso sino que tiene que ver con la estrati� cación social, la inserción en el mercado de trabajo, etc.

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En países con altísimas desigualdades como son los de la región latinoamericana, el componente redistributivo es fundamental para tratar de reducir las condi-ciones de desigualdad territorial. Otro elemento importante es que cuando generamos una descentralización en el � nanciamiento para que las propias regiones recau-den impuestos, se terminan reproduciendo las desigualdades, porque las regiones ricas reproducirán sus condiciones de riqueza y las regiones más pobres, con menores posibilidades, harán lo mismo con su pobreza. Es necesario tener en cuenta estas cuestiones cuando se habla de descentralización del poder para no reproducir condi-ciones de desigualdad regional.

Si miramos la recaudación de los estados sub-nacionales Brasil está primero y Argentina segundo. Se puede analizar en términos del PBI; los países que llamamos federales tienen el componente de descentralización donde la participación de los municipios es muy importante en relación al PBI. El peso de los municipios no es solo en términos agregados sino que los municipios ricos tendrán más capacidad de recaudación que los pobres y eso muestra una limitación del Estado en su capacidad redistributiva para generar un sistema universal, al interior del sector público de impuestos. Cuando observamos la descentralización del gasto público podemos dividir a los países en grupos: a) más del 40% de los recursos se recaudan en jurisdicciones sub-nacionales, b) entre el 30 y 40%, Colombia, México, y c) entre el 20 y 30% Perú y Paraguay. Por eso es importante ver la cuestión de la descentralización y qué es lo que puede generar. Revelar esta situación en cada uno de los países es clave. El elemento fundamental para generar redistribución es eliminar el principio de bene� cio, donde quien recibe es el que aporta. Si en una sociedad desigual como la latinoamericana, cada uno recibe en función de lo que aporta la capacidad redistributiva del estado tiende a ser nula, no sólo en términos de grupos sociales sino de espacios y jurisdicciones. Ahora veamos la cuestión de la segmentación. Vemos el gasto público, exclusivo, con escasa capacidad redistributiva, no solamente en términos de la matriz regresiva de impuestos, como en el caso de Argentina y Brasil, aún con presión tributaria alta, sino además, por el componente de descentralización del � nanciamiento. El gasto público está asociado con presión tributaria y el seguro social vinculado con el tema de contribuciones. Nuestros sistemas segmentados dependen de dos tipos de re-cursos. Un país con condiciones de segmentación impacta en las condiciones de acceso, diferencial, en función del tipo de cobertura que tiene, y es vulnerable a impac-tos de la dinámica económica de cada uno de los países. Se presentan algunos indicadores vinculados a la baja presión tributaria e inequidad: presión tributaria sobre el PBI; gasto en salud con � nanciamiento de impuestos; como proporción del gasto público total; descentralización del � nanciamiento; participación del � nanciamiento subregional en el gasto de salud total; brechas entre regiones con mayor y menor gasto en salud, público con � nanciamiento impositivo y segmentación, brecha entre esquemas de aseguramiento sin articulación redistri-butiva, con mayor y menor gasto en salud, obras sociales versus sector público; cuánto gasta un sector en relación a otro?

Una segunda pregunta para orientar el análisis podría ser:

• ¿Cómo in� uencia la participación del mix público-privado en los modos de � nanciamiento, la capacidad del Estado para desarrollar políticas universales?

El desafío aquí es caracterizar lo que se entiende por “mix público-privado” en el � nanciamiento para de� nir su in� uencia sobre la capacidad redistributiva. Dentro de un modelo de � nanciamiento es necesario desagregar distintas funciones: recolección, recursos, pool de recursos, que a veces se llama de aseguramiento, se-parado de la función de compra de servicios y la provisión de los servicios. Lo interesante es que permite analizar reformas de Europa y de América Latina, cambios en la relación entre población y recursos. En la recaudación de recursos en muchos casos existió la posibilidad de desgravar impuestos e incluso el Estado puede habilitar que la población tenga otro tipo de cobertura reduciendo su capacidad para elaborar políticas universales. En el caso del aseguramiento este es el movimiento que más se ha extendido en la última década e implica que la población puede elegir cuál es la institución que lo asegura. Un sistema de seguridad social donde yo aporto 100 pero

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el promedio es 20 me permitiría estar eligiendo cuál es la institución que asegura el promedio de 20. Las instituciones de aseguramiento de altos recursos van a generar concentración de esos altos recursos y no van a asegurar un mecanismo redistributivo con niveles de relación entre ingresos.

Dos cuestiones nuevas emergen: vínculos diferentes entre la población y las funciones de � nanciamiento; cuando se generan nuevos vínculos también se gene-ran nuevos actores. Gran parte de las reformas en el sistema de � nanciamiento, dentro del sistema público, muestra la emergencia de nuevas relaciones de cada una de las funciones con la población y nuevos actores a cargo de esas funciones.

Si el mecanismo es obligatorio (en la generación de aportes), aunque luego se pueda elegir una institución privada, el aporte seguirá siendo considerado públi-co porque el mecanismo inicial fue obligatorio. Hay un trabajo de CEPAL de 2009 que permite analizar al interior de la seguridad social de Argentina, Colombia y Chile, cómo se generaron los procesos de reforma de las últimas décadas generando una tipología del gasto de la seguridad social. Mientras que con los componentes de pre-sión tributaria y descentralización nos mantuvimos en el sector público, cuando abordamos la segmentación necesitamos entrar en las reformas de la seguridad social. Se puede observar que el � nanciamiento contributivo de la seguridad social, en esos países, se divide en componentes obligatorios y no-obligatorios que para la OCDE podría estar haciendo la distinción de lo que es público y lo que es privado. Al interior de lo no-obligatorio puede reconocerse a instituciones estatales y a otras que no lo son como las ISAPRES en Chile, las EPS de Colombia o, temas controvertidos si los hay, las Obras Sociales Nacionales argentinas, es decir los sindicatos, como actores que administran recursos y son organizaciones no-estatales con un marco jurídico ídem y que tienen relaciones con empresas privadas, de aseguramiento privado y de provisión privada. Esta división entre lo que es estatal, lo que es de gobierno y lo que no es de gobierno, divide primero los mecanismos y después los agentes; y se pregunta quién cumple y quién no el principio de bene� cio que signi� ca que tengo la capacidad redistributiva para dar en función de necesidades y no en función de quien aporta. Entonces, reconoce estas 8 posibilidades según cumple o no, y es posible encontrar que hay sistemas públicos y redistributivos pero no públicos, públicos y redistributivos es decir, estos tres países reconocen que podría existir una situación de público y redistributivo aunque no sea obligatorio el aporte, distanciándose de lo que tradicionalmente se sostiene como regla en el campo de las � nanzas públicas. Si cumple con el principio del bene� cio no es redistributivo; por lo tanto, no es el mecanismo sino el agente el que de� ne lo público o lo privado, el que sea público no necesariamente quiere decir que sea redistributivo. Lo público porque sea estatal no garantiza que haya capacidad redistributiva, ni tampoco el carácter obligatorio y voluntario. Todo esto es importante porque deberíamos comenzar a medir el � nan-ciamiento, no por los mecanismos ni por los agentes que participan, sino por el carácter redistributivo del gasto.

Si optáramos por utilizar el marco propuesto por la OCDE estaríamos haciendo lo que solemos cuando analizamos la seguridad social: no vemos mecanismos institucionales ni agentes. Toda la seguridad social queda sumada como si fuera gasto público.

La propuesta fue discutir el abordaje de las � nanzas públicas colocando las tramas de la relación entre � nanciamiento y provisión de los servicios, viendo que cuando se integra “provisión” con alguna otra función se de� nen “riesgo � nanciero”, “precio relativo” y “tasa de ganancia”, entonces hay formas de integración de esas funciones que afectan el acceso y la utilización de los servicios.

Para la apertura del debate, el Profesor Nelson Rodrigues, destaca la calidad de la presentación de E. Báscolo resaltando en la línea de lo presentado por Beth Barros el día anterior, que la construcción de indicadores no es neutra y su aplicación deberá serlo menos aún. El presupuesto de la universalidad con un � nanciamiento público con redistribución, según necesidades y derechos sociales, da una coherencia al esfuerzo técnico de cuanti� car los sistemas tributarios, � scales, más regresivos o menos regresivos, la estructura de gastos, públicos, de estado, o de gasto público no tan público, cuando se trata del seguro social por corporaciones como es el caso

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de las obras sociales de los sindicatos que está en el medio del mix público-privado. Esta complejidad de situaciones fue muy bien colocada; sólo me gustaría resaltar la importancia que tuvo esta presentación. Mi intervención irá más en la línea de mi militancia en las políticas sociales de mi país sin marcos teóricos conceptuales, sino de formulación de estrategias.

A partir de los años 1980 en Brasil, tres cuestiones se desarrollaron y me interesa colocarlos como puntos básicos: 1) el � nanciamiento de la política pública de sa-lud en nuestro país, y dentro de ese � nanciamiento, el comportamiento de la esfera federal, 2) el desarrollo del mercado de salud, que pasó a ser polarizado por las em-presas operadoras de planes de seguro privado, y 3) la estructura de gestión y gerenciamiento de la oferta de servicios. Esos tres momentos obedecieron a una misma lógica a partir de los años 1980. A partir de mi experiencia y de mi militancia fui viendo cada vez con mayor claridad la diferencia entre gobierno y Estado. En la relación sociedad-estado en cómo se da el proceso de hegemonizar políticas de Estado debemos preocuparnos por observar el nivel del Estado. Desde el punto de vista del � nanciamiento, el gobierno federal en los años 80, detentaba el 75% del � nanciamiento público de salud, la suma de los municipios daba 25%; en la actualidad ese 75% cayó para 46% y la de los municipios subió para 54%. La parcela del componente federal tuvo una retracción que se dio de modo continuo, uniforme e irreversible a lo largo de los años. En 1981 el 70% de los servicios ofertados a la población era de � nanciamiento público, en 2008 ya con la creación del SUS esa oferta cayó para 60%. En estudios comparativos con otros países que también implementan sistemas universales se observa que Brasil está muy por debajo de otros países, no sólo europeos sino Argentina, Uruguay, Chile y Costa Rica. Esta medida del dólar público per-cápita, dimensiona la capacidad del � nanciamiento público real de nuestro país, que puede ser visto como porcentaje en el PIB de origen público para la salud.

• ¿Cuál es el signi� cado de la retracción federal a partir de los años 80 en el � nanciamiento público de la salud?

Una de las relaciones público-privado que aparecen en la Constitución y otros documentos señala que hay un sector privado “complementar”; complementa al sistema de salud público allí donde aún no tiene capacidad instalada. Es contratado por el poder público a través de contratos de derecho público. Este sector viene creciendo, y no disminuyendo, a través de los años y en la actualidad detenta el 65% de las internaciones hospitalarias y el 92% de los servicios diagnósticos y terapéu-ticos del SUS que es donde se concentra (a nivel mundial) la tecnología de punta en salud y por lo tanto la reproducción de capital. Entonces, lo que es complementar pasó a ser el centro del sistema y consume el 70% de los recursos públicos en el área puramente asistencial. Los recursos humanos del SUS en la actualidad están terceri-zados en un 60% y en condiciones de altísima rotación y condiciones precarias. Otra de las consecuencias de esta retracción es la inequidad de los repases federales para las instancias municipales; el valor real de esos repases a lo largo de los años disminuye en el caso de atención primaria en relación a la media y alta complejidad. Estas cuestiones hicieron que la cobertura real de la atención básica no pase del 40% del total de la población y por los malos salarios y por la política de recursos humanos la calidad de la atención básica es muy baja, la capacidad de resolver las necesidades de la población es muy baja. La gestión descentralizada en los municipios, que asume la atención de la población está atendiendo hoy del 75 al 80% de la demanda, dependiendo de la región.

Las empresas de aseguramiento privado reciben subvenciones del gobierno nacional que en la actualidad totalizan más del 30% de la facturación anual de esas empresas. Ese 30% se equipara a más del 50% de los gastos totales del Ministerio de salud; más de la mitad de lo que gasta el Ministerio de Salud por año corresponde a lo que el gobierno federal coloca en los planes privados. Sumando la retracción federal con esta subvención federal a los planes privados, como política de estado, ¿cuál es la consecuencia en el per� l de la oferta y con-sumo de servicios por parte de la población? La totalidad de la clase media brasilera y la totalidad de los trabajadores formales sean del sector público o privado, hoy son

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atendidos por el sector privado, subvencionado por el Estado brasilero. Una de las consecuencias de esta situación, es la existencia de un Estado que creó una rigidez a una reforma democrática y administrativa del Estado. Los instrumentos de gerenciamiento y oferta de los servicios, principalmente para la gestión descentralizada, no consiguen modernizarse, estructurarse y tienen la marca del centralismo de estado unitario. Las raíces centralizadoras portuguesas presiden hoy al estado brasilero y eso para las políticas sociales es extremadamente perjudicial.

En 1998 el propio gobierno federal hizo aprobar una ley que establece que los hospitales públicos pueden ser gerenciados por entes privados; se crearon las llamadas “organizaciones sociales” que dan cuenta de la propia incapacidad del Estado, que por falta de dinero y para privilegiar al mercado, pasa esta ley. Esta privatiza-ción de la política pública es el SUS real que tenemos hoy.

Desde los años 1980 para acá, el movimiento es de un Estado de bienestar a un Estado mínimo; de la seguridad social para el seguro privado, de la doctrina de la universalidad para la política focal y compensatoria, y pasamos de un modelo de atención a la salud colocado en las necesidades de la población, que requiere de una atención básica de alta cobertura, para el camino inverso en dirección a un modelo de demanda asistencial.

En la discusión posterior los participantes realizan las siguientes re� exiones:

• Concuerdo con todo lo expuesto por Nelson y realizo algunas consideraciones. En la situación de la que salimos de los años 60 y 70 y donde nos encontramos hoy, hubo un cambio muy grande en el país en relación a la incorporación de personas excluidas. Hasta la Constitución de 1988 existía la “previdencia social” para los trabajadores formales y sólo ellos tenían acceso a la asistencia médica. Durante la dictadura fueron siendo agrupadas en Institutos de aposentaduría y pensión por categorías laborales, de nivel nacional, con lo cual la salud pasó a ser una cosa previsional. Esto fue desde la década de 1930 hasta los años 1960 y luego quedó en un único instituto. Nuestra sociedad estaba dividida entre los muy ricos que podían pagar de su propio bolsillo la atención, un segundo estrato de trabajadores registrados que tenían la previdencia social, y la mayoría de la población brasilera que no tenía asistencia y que iba para la � lantropía, las Santas Casas. Con la redemocratización se de� ne a la salud como un “derecho de ciudadanía” pero los servicios para atender este derecho eran previsionales designados para una pequeña parte de la sociedad. Y no se colocó recursos para construir infraestructura para atender toda esa población y se abrió espacio para la iniciativa privada con � nes lucrativos y hasta � nanciados por el dinero público. Cuando se dice que hubo una reducción de la participación federal no es que el gobierno sacó el dinero sino que aumentó mucho el número de personas que precisan asistencia y el gobierno federal no puso más dinero para esto. Ese dinero acabó siendo colocado por la esfera estadual o por los municipios. Por eso los gestores de los municipios sufren porque deberían poner 30% del presupuesto en salud, un 30% en educación ahí queda que el 60% del presupuesto se va en esas dos cosas y no tiene qué hacer con otras áreas (Pedro, D.)

• Quería sugerir como indicador la evolución de una razón: en el numerador está el índice de precios del medicamento o del equipamiento médico y en el de-nominador está el índice de las remuneraciones del personal que trabaja en salud. Todos los institutos de estadística de la región tienen esa información. Y nos da la información de en qué medida la industria de tecnología toma una mayor proporción del excedente. Me pregunto si Nelson tiene datos sobre cobertura efectiva, cómo se puede acceder a esos datos. Perú por sus encuestas sabe año tras año la brecha que se va dando entre quienes tienen un seguro público y quienes pueden acceder efectivamente a ese seguro cuando se sienten enfermos, pero otros países realizan esos estudios cada 5 años (Margarita, P.)

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• Nuevamente felicito la presentación de Ernesto. Tengo un comentario sobre el indicador donde junta obras sociales con el seguro privado como indicador de gasto no distributivo. El concepto histórico de seguro social tiene una diferencia importante del seguro privado y es que quien carga con el riesgo de que los costos ex-cedan los recursos es el Estado. Y eso es importante, entonces yo tengo un poco de di� cultad en incluir al seguro social clásico en la misma categoría del seguro privado (Fátima, S.)

• Me parece muy interesante ese punto. En el seguro privado cuando los costos exceden al cálculo previo, la repercusión es un aumento de precios a diferencia de un seguro público. Este último caso, si el Estado asume este riesgo, serán los aportes del Estado que asumen este riesgo. Y es un buen punto porque se podría de� nir el criterio que la seguridad social asume un carácter privado, si el riesgo de costos por encima de los costos es trasladado a la población, ya sea limitando el acceso o bien aumentando los precios de coberturas diferenciales (Ernesto, B)

• En términos comparados queda claro que es un movimiento de privatización (Eleonor, C.)

• Es por eso que yo planteo que los modelos teóricos, de � nanzas públicas tradicionales de los países europeos, no nos alcanzan para entender y medir la lógica privada al interior de la seguridad social en América Latina, en donde agentes no estatales de la seguridad social trasladan el riesgo de costos crecientes que superan los recursos a través de planes diferenciales y limitaciones en el acceso. (Ernesto, B)

• Entonces hay que ver un indicador que pueda estar viendo esto! Si el Estado garantiza o no el derecho universal a la salud (Beth, B.)

• En la actualidad existen grupos � nancieros que tiene innúmeras relaciones con el capital industrial y otros que ahora se abren con servicios en el área de gestión o de exportación de hospitales completos para por ejemplo los países árabes, en � n, existe un enorme mercado, una enorme acumulación, es un momento que estamos viviendo. Teniendo ese panorama de fondo en que estamos transnacionalizados por corporaciones de un capital en una acumulación, cómo es que en esa dinámica de análisis comparado y de semejanzas y diferencias en los diversos contextos, cómo avanzamos de una manera nueva, rede� niendo y rediscutiendo algunos conceptos y recreando algunos indicadores para trazar el panorama de ese avance. Nuestro aporte es monitorear cosas tan obvias como el gasto directo de las familias. Hay un refe-rencial macro que no podemos perder de vista en el análisis que queremos hacer pero volviendo a algunos indicadores muy concretos también.

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Síntesis, acuerdos y encaminamientos Por la tarde se realizó la síntesis � nal y los encaminamientos para los próximos meses. Se colocan a continuación los principales acuerdos y propuestas:

• Hay tres cuestiones que deberíamos hacer para tener el producto � nal en abril: los subproductos que son los indicadores revisados y calculados mínimamente, la � cha técnica, que ayudará a especi� car el periodo de recolección, el concepto y el apoyo del ICICT, que darán Heglaucio y Rodrigo, durante los próximos meses. Esas tres cosas deberíamos ver ahora (Eleonor, C.)

• Lo que me pareció que planteó ayer Silvio, es hacer una propuesta resumida de los indicadores por tema que incorpore las discusiones de estos días y hacer un primer informe temático por dimensión con los datos que sean posibles y según las bases de datos disponibles, en un determinado plazo (Ivani, B. )

• Lo que combinamos ayer con Silvio fue que sería interesante que después de que todas las áreas temáticas fueron presentadas, pudiéramos tener una crítica so-bre aquellos primeros avances que cada área hizo y pudiésemos veri� car si los indicadores que se identi� caron para esa área son los mejores y más pertinentes o valdría la pena pensar un poco más y ajustar. Lo que se espera entonces, en este primer momento, es que cada investigador responsable por un área temática haga un docu-mento en el que se sugieren indicadores y con ellos se haga un experimento, un proxi, tratando obtener información para esa área; lo que sea posible, se consigue para un país, ok, se consigue para dos o tres, perfecto. Ése sería el esfuerzo de cada responsable por cada área. Deberíamos tener una idea de cuándo sería entregado, podría ser para � nal de febrero. Esos documentos deberían ser encaminados para el observatorio; ahí Heglaucio y Rodrigo analizarían esas informaciones y establecerían cómo juntarlas en una planilla Excel para componer un documento mayor con todas las áreas y sus indicadores. Ese documento sería la base que volvería al conjunto de los investigadores ya no para ver sólo su área sino todo el conjunto de áreas abordadas, se tendría una visión completa de lo que se pensó. Y en marzo/abril se hace circular esa consolidación (Pedro, D.)

• La idea sería que ese proceso se realice entre enero/febrero, para que en marzo o abril, en el evento que se hará en Rosario, ya esté consolidado (Gabriela, R.)

• Cada documento realizado por cada investigador será enviado a Gabriela que nos mandará a nosotros para consolidar la información. Resumiendo los acuerdos: 1) ahora estamos con tareas hasta el � nal de febrero, cada uno profundiza su área y cierra los indicadores, no muy conceptual sino los propios indicadores y la informa-ción si consiguen, y 2) la posibilidad de conversar entre uds, 3) como � cha técnica, tomamos la del Proadess como un modelo que luego podremos modi� car. A � nales de febrero estaríamos con un informe “proxi” y con una � cha “proxi”, les parece?. En marzo/abril conversamos sobre eso y avanzaríamos después (Pedro, D.)

• Se propone realizar una única � cha con el histórico de cada país. Se propone el google Doc para intercambio entre los investigadores

• Se acuerda que cada investigador realizará la recolección de datos de sus indicadores según el formato que le sea más familiar, sea el propuesto por los repre-sentantes del ICICT u otro modelo, y luego será convertido en un modelo común. Tendremos un conjunto de � chas y de indicadores por área, cada una con diferentes números de indicadores aplicables a todos los países (Pedro, D).

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Lista de Participantes del I TALLER PESQUISA MATRIZ

Equipo de Coordinación del Proyecto Matriz

Eleonor Conill – Coordinación del Proyecto Matriz (eleonorconill@gmail.com)Gabriela Ruiz – Coordinación Ejecutiva Matriz (baires47@gmail.com)Ivani Burstyn – Mediação da O� cina (ivani@iesc.ufrj.br)

Junta Directiva / Grupo Operativo OIAPSS

Silvio Fernandes - Coordinación del OIAPSS (silviof@sercomtel.com.br)Pedro Dimitrov – ObservaSaudeSP: Grupo Operativo OIAPSS ( pedro@dimitrov.com.br ou pdimitrov@fundap.sp.gov.br) Neusa Goya – OPAS: Grupo Operativo OIAPSS (neusagoya@gmail.com)Tiago Lorenzo – Nesp: Secretaria ejecutiva OIAPSS (tiagolorenzo@gmail.com)Jonatas Lima – Conasems: administrativo OIAPSS (jonatas@conasems.org.br)Abadia Silva – Conasems: Administrativo OIAPSS (abadia@conasems.org.br)

Marco legal

Investigación: Lenir Santos (Instituto de Direito Sanitário /IDISA)santoslenir@terra.com.br ou lenir@pg.unicamp.br

Consultora:Sueli Dallari (Núcleo de Estudos em Direito Sanitário – USP)sdallari@uol.com.br ou silmara.cepedisa@gmail.com (secretária)

Determinantes da Saúde

Investigación:Margarita Petrera - Núcleo Perú (Observatório del Derecho a la Salud)mpetrera@cies.org.pe

Facilitadora:Gabriela Ruiz - Coordenação do Projeto MATRIZ/ OIAPSS baires47@gmail.com

Medicalización / Complejo productivo de la salud

Investigación: Ernesto Báscolo - Núcleo Argentina (Universidad Nacional de Rosario y Instituto de la Salud Juan Lazarte, Argentina) ebascolo@gmail.com

Facilitadora:Maria de Fátima Siliansky Andreazzi (Universidade Federal do Rio de Janeiro /UFRJ) siliansky@iesc.ufrj.br

Proceso de trabajo en Atención Primaria

Investigación: Patrícia Barbosa - Núcleo Portugal (Observatório Português de Sistemas de Saúde) patbarbosa@ensp.unl.pt

Facilitadora:Maria Guadalupe Medina (Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia)mlupemedina@gmail.com

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Desempeño

Investigación: Oscar Fresneda - Núcleo Colômbia (Observatório para la Equidad en Calidad de Vida y Salud) ofresneda@gmail.com

Facilitadores:Francisco Viacava e Josué Laguardia - ICICT/FIOCRUZfviacava@gmail.com / josue.laguardia@gmail.com

Regionalización y descentralización en salud: posibilidades analíticas para seguimiento de los sistemas de salud iberoamericanos:

Debate com: Elizabeth Barros (Socióloga, especialista em análise e avaliação de políticas sociais) bethbarros@terra.com.br

Financiamiento:

Investigación:Ernesto Báscolo - Núcleo Argentina (Universidad Nacional de Rosario y Instituto de la Salud Juan Lazarte, Argentina) ebascolo@gmail.com

Facilitador:Nelson Rodrigues dos Santos - Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP e IDISA nelsonrs@fcm.unicamp.br

Otros Investigadores:Núcleo Paraguai: Roberto Dullack – representante do Núcleo Paraguai rdullak@yahoo.com

Proyecto de Evaluación de Desempeño del Sistema de Salud – PROADESS (ICICT/FIOCRUZ, Brasil):

Josué Laguardia: josue.laguardia@gmail.comFrancisco Viacava: fviacava@gmail.comRodrigo da Silva Moreira: dig.vendil@gmail.comHeglaucio Barros: heglaucio@gmail.com

Equipo de Comunicación OIAPSS:

Luisa Caetano: luisarcaetano@gmail.com Maria Vitória Canesin: mvitoriacanesin@gmail.com

Secretaria deGestão Estratégica e Participativa

Núcleo de Estudos em Saúde Pública - NESPSCLN 406 Bloco A

CEP: 70847-510 Brasília - DF/Brasil

www.oiapss.orgobservaiberoamericanosaude@gmail.com

(+55 61) 3340 6863

Observatório Ibero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde

Em Defesa dos Sistemas Universais de Saúde Sob Controle Público