Obesidad y Síndrome Metabólicoen niños

Dr. Carlos M. Del Aguila VillarPediatra Endocrinólogo

Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Salud del Niño

Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la UNFV

Agenda

• El Diagnostico de síndrome Metabólico en niños?

• Aspectos fisiopatológicos

• Consecuencias clínicas

• Estrategias de prevención

Introducción

En los últimos 30 años, se ha duplicado el % de jóvenes con exceso de peso

10-15% de los niños de 6-17 años tienen sobrepeso

40% de niños obesos a los 7 años y 70% de adolescentes obesos se convierten en adultos obesos

ObesidadSegunda enfermedad responsable de muerte prevenible

Contribuye a hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, infarto de miocardio, derrame cerebral y neoplasias

Factor de discriminación psico-social

Significado de Obesidad

LeptinaLeptina

IL- 6IL- 6 ResistinaResistina

FNT-AlfaFNT-Alfa

AdiponectinaAdiponectina

Aumento de la Obesidad :Aumento resistencia

a la Insulina

Aumento de la Obesidad :Aumento resistencia

a la Insulina

Disminucion de la Obesidad :Aumento de la accion

de la Insulina

Disminucion de la Obesidad :Aumento de la accion

de la Insulina

Grasa: Tejido inflamatorio asociado a Resistencia a Insulina

Obesidad Infantil

Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

Síndrome Metabólico en la

Infancia

↑ Diabetes Mellitus tipo 2

↑ Enfermedad cardiovascular

Implicancias metabólicas de la Obesidad Infantil

Expresión incrementada del gen y de la proteína resistina en tejido adiposo

abdominal humano

“Estudio que confirma la expresión de resistina en tejido adiposo humano y la expresión

incrementada en grasa abdominal, lo que sugiere su rol potencial en la relación evolutiva de

obesidad central a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular”.

McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87(5):2407

RESISTENCIA A INSULINA

HIPERFUNCION CEL BETA

HIPER INSULINEMIA GLICEMIA

NORMAL

INSUFICIENCIA DE CEL BETA

INSULINOPENIA

IGT & DIABETES MELLITUS 2

Cuàl es el camino hacia la Diabetes: Diabesidad

Definición de Síndrome Metabólico en Pediatría

• Conjunto de factores de riesgo que permiten predecir en niños y adolescentes la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 y Enfermedades Cardiovascular

Cual es el camino?

• La obesidad se asocia a un Síndrome metabólico que precede a la Diabetes, a la Hipertensión arterial y al infarto al miocardio.

• Estas enfermedades tienen en común la insulino resistencia

¿Cuáles son los componentes del Sindrome

Metabólico?

• Obesidad abdominal

• Hipertrigliceridemia

• Colesterol HDL disminuído

• Presión arterial elevada

• Hiperglicemia de ayuno ó IG

Panel International Diabetes Federation: Definición y grupos de riesgo

• De 6 a 10 años:

Síndrome Metabólico no puede ser diagnosticado pero las intervenciones deben ser realizadas si existe historia familiar de síndrome Metabólico, Diabetes tipo 2, dislipidemias, enf. Cardiovasculares, HTA u Obesidad

Panel International Diabetes Federation: Definición y grupos de

riesgo• De 10 a 16 años

Perimetro abdominal >90p

Trigliceridos ≥ 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl

Presión arterial ≥ 130 sistolica o ≥85 diastólica

Glicemia ≥ 100 mg/dl

Panel International Diabetes Federation: Definición y grupos de

riesgo• > 16 años

Perimetro abdominal >90cm varones

> 80 cm Mujeres

Trigliceridos ≥ 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl Varones <50 mujeres

Presión arterial ≥ 130 sistolica o ≥85 diastólica

Glicemia ≥ 100 mg/dl

Factores de riesgo de Síndrome Metabólico en niños

• Obesidad• Macrosomia• Diabetes Gestacional• PEG• Ganancia rápida de peso durante lactancia• Síndrome de Ovarios Poliquísticos• Pubarquia prematura• Factores etnicos y raciales

Ann Med 2008;40:542-552

Valores predictivos en la niñez (12 a 18 años) de SM en la adultez (24-39 años) Young Finns study

J. Pediatr 2009;150:s6

Perfil antropométrico y cardiovascular de la niñez ( 10 a 16 años) en adultos ( 30 a 45 años)

con y sin SM (ATP III)

Nuestros genes son de la “edad de piedra”, nuestras circunstancias de la “edad espacial”1-4

Nuestro pool de genes fue moldeado por la selección natural entre 100 y 50 mil años atrás , para un funcionamiento óptimo en un “ambiente pasado”, extraordinariamente diferente al que “vivimos hoy”.

Ese ambiente “seleccionó” genéticamente a los humanos con mayor capacidad para acumular energía, con mayor capacidad física para conseguir el alimento y con mejor capacidad biológicapara proteger al cerebro en períodos de ayuno.

1. Am J Med 1988;84:739 ; 2 .Persp Biol Med 1998;42:443. Diab Met Res Rev 2004; 20:383-93; 4. Prev Med 2002; 34:109-18

Es cuestión de genes?

Genotipo “ahorrador” 1

Permite la sobrevivencia en tiempos de hambruna y una rápida ganancia de peso en tiempos de abundancia .

Mayor eficiencia en la utilización de la energía.

Mayor depósito de grasa.

Protección del cerebro. ( IR en otros órganos)

1.Nature 2003;423:599-602

La interacción de este genoma antiguo “ahorrador” con un ambiente donde abundan los alimentos calóricos y …….. …. lleva rápidamente a la obesidad y a la sarcopenia y como consecuencia a una disrupción homeostatica en nuestro sistema biológico que se traduce en un fenotipo “enfermo”: Síndrome metabólico

Genotipo “ahorrador”

Signos clínicos

• Perímetro abdominal es indicador independiente de resistencia a la Insulina, niveles de lípidos y presión arterial

• Acantosis nigricans, signo de resistencia a la Insulina

•Body Mass Index, Waist Circumference, and Clustering of Cardiovascular. Peter T. Katzmarzyk, PhD*; Sathanur R. Srinivasan, PhD‡; Wei Chen, MD‡; Robert M. Malina, PhD§;

The use of BMI and waist circumference

for the prediction of risk factor clustering among children

and adolescents has significant clinical utility. In

this sample, race and gender differences in the optimal

thresholds were minimal. Pediatrics 2004;114:e198–e205.

•Can Waist Circumference Identify Children With the Metabolic Syndrome? Valeria Hirschler, MD; Claudio Aranda, MS; Maria de Luján Calcagno, MS; Gustavo Maccalini, MS; Mauricio Jadzinsky, MD

Waist circumference is a predictor of insulin resistance syndrome in children and adolescents and could be included in clinical practice as a simple tool to help identify children at risk.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:740-744

Circunferencia de cintura Journal of pediatrics 2004 Vol. 145: 439-44

Curvas IMC http://www.cdc.gov/growthcharts/

Resistencia a la Insulina y Dislipidemia

Caracteristicas del patron lipidico:

Incremento de Trigliceridos

C-HDL disminuido

C- LDL Normal o discretamente elevados

Síndrome Metabólico

Insulina normalInsulina normalInsulina normalInsulina normalHiperinsulinemia por Hiperinsulinemia por

insulinoresistenciainsulinoresistencia(obesidad)(obesidad)

Hiperinsulinemia por Hiperinsulinemia por insulinoresistenciainsulinoresistencia

(obesidad)(obesidad)

Normal Normal Normal Normal

Acidos grasos Acidos grasos libres libres

Acidos grasos Acidos grasos libres libres

Lipólisis Lipólisis Lipólisis Lipólisis AumentadaAumentadaAumentadaAumentada

Acidos grasos Acidos grasos libreslibres

Acidos grasos Acidos grasos libreslibres

AumentadaAumentadaAumentadaAumentada

DisminuidaDisminuidaDisminuidaDisminuida

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaTriglicéridos normalesTriglicéridos normalesTriglicéridos normalesTriglicéridos normales

NormalNormalNormalNormal

NormalNormalNormalNormal

Actividad de Actividad de lipoproteinlipasalipoproteinlipasa

Actividad de Actividad de lipoproteinlipasalipoproteinlipasa

HígaHígado do

HígaHígado do

Síntesis de Síntesis de VLDLVLDL

Síntesis de Síntesis de VLDLVLDL

Marcadores de Resistencia a la Insulina

• Trigliceridos mayor a 130 mg/dl

• Relacion Trigliceridos/ HDL mayor a 3

• Niveles de Insulina mayor a 15 uU/ml

Presión Arterial para niños www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.pdf

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICOMETABÓLICO

EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIOEDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO

OBESIDADOBESIDAD

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD

DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Nivel de Prevencion Intervención Acción Prioritaria

Primario (Educativo) Identificación de factores de riesgo, conducta alimentaria inadecuada y sedentarismo

Familiar

Secundario Diagnostico precoz y tratamiento eficaz y oportuno

Familiar y Médico

TerciarioAplicación de Tratamiento rehabilitador adecuado

Médico

Tratamiento y objetivos en el manejo del peso según el IMC

IMC Clasificación Objetivo terapéutico

˂85pPeso / talla normal

Mantener peso para prevenir la obesidad

85 – 95p SobrepesoEstabilizar la ganancia de peso

≥ 95p ObesidadMantener peso en niños pequeños y disminución gradual en niños mayores y adolescentes

≥ 95 p y comorbilidad

Disminución de peso y tratamiento de condiciones asociadas

Modificado de Daniels et al Circulation 2005

Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Clinical and Biochemical Characteristics at time of diagnosis. Calagua M, Falen J, Del Aguila C, Lu R, Espinoza O. and Rojas MI. Horm Res Paediatr 2011; 76 (4): 26

Se revisaron 187 historias de niños con Diabetes Mellitus atendidos entre 2001 y 2010 en el Instituto Nacional de Salud del Niño de los cuales 17 correspondían a DM tipo 2 (9%)

•Edad promedio de diagnostico 12.8 ÷ 3 años •17.64% fueron macrosomicos al nacimiento•82% con historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2•75% presentaron sintomas y signos clàsicos de DM con sobrepeso u obesidad y dislipidemia•Cinco pacientes debutaron con cetoacidosis