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Obesidad en México:recomendaciones para una política de Estado

Trabajo de postura


Primera edición: 28 de septiembre de 2012

D.R. © Universidad Nacional Autónoma de México,Ciudad Universitaria, 04510, México, D. F.Dirección General de Publicaciones y Fomento Editorial

Prohibida la reproducción parcial o total por cualquier medio sin autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

Impreso y hecho en México


ObEsIDAD EN MéxICO:RECOMENDACIONEs PARA UNA POlítICA DE EstADO

Trabajo de posTura

Responsables de la elaboración del trabajo de postura:

• JuanÁngelRiveraDommarco(coordinador),AcademiaNacionalde Medicina, Instituto Nacional de salud Pública

• AnabelVelascoBernal(secretariatécnica),InstitutoNacionaldesalud Pública

• MauricioHernándezÁvila,AcademiaNacionaldeMedicina,Instituto Nacional de salud Pública

• CarlosA.AguilarSalinas,AcademiaNacionaldeMedicina,Insti-tutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán

• FelipeVadilloOrtega,AcademiaNacionaldeMedicina,Universi-dad Nacional Autónoma de México

• CiroMurayamaRendón,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico

se utilizaron insumos del Grupo Multidisciplinario sobre Obesidad de laAcademiaNacionaldeMedicina,integradopor:

OtiliaPerichartPerera•JessicaE.MorenoSaracho•SimónBarqueraCervera•IsmaelCamposNonato•TereGonzálezdeCossío•HéctorG.N.BourgesRodríguez•LuisAlbertoVargas•FelipeTorres•GonzaloHernándezLicona•EnriqueMinorCampa•RodrigoArandaBalcázar•CarlosCrespo•ElvaArredondo•DeborahSalvo•GabrielaEscutia•ClaudiaUnikel•MarthaKaufer-Horwitz•VerónicaVázquez•ElenaZambrano •MiguelCruzLópez •NayelyGaribayNieto •FernandoÁlvarezdelRío•CristinaGutiérrezDelgado•VerónicaGuajardoBarrón•SofíaCharvel•EuniceRendón•LuceroCahuana•LuisRubalcava• Sandra Sosa •AnaBerthaPérezLizaur •ErickaEscalante Izeta •HortensiaReyes•MiguelHerrera•HéctorRomero-Talamás•MiguelÁngelGonzálezBlock.


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INtRODUCCIóN

definición

Laobesidadesunaenfermedaddecursocrónicoquetienecomoorigenunacadenacausalcompleja,deetiologíamultifactorial,donde interactúan factores genéticos, sociales y ambientales,incluyendoestilosdevidaasícomodeterminantessocialesyeconómicos. se caracteriza por un aumento en los depósitos degrasacorporalyporendegananciadepeso,causadosporunbalancepositivodeenergía,queocurrecuandolaingestióndeenergíadelosalimentosexcedealgastoenergéticoy,comoconsecuencia,elexcesosealmacenaenformadegrasaenelorganismo.1-5 Elbalancepositivodeenergíaeslacausainme-diatadelaobesidad;sinembargo,lafaltadecorrespondenciaentrelaingestiónyelgastodeenergíatienesusorígenesenunsistemacausaldegrancomplejidad,dondediferentesfactoresbiológicos,sociales,culturales,políticosyeconómicos(localesyglobales)seinterconectan,integraneinteractúanmodificandolascaracterísticasdelaalimentaciónylaactividadfísica,hacien-dodifícilelcontrolyprevencióndeestaenfermedadtantoanivel individual como poblacional.


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consecuencias en la salud y el desarrollo

Laobesidadestáasociadacausalmenteconpérdidadelasalud;esun factorde riesgopara eldesarrollodediabetes tipo2,hipertensiónarterial,dislipidemias,enfermedadescardiovas-culares(especialmentelacardiopatíaisquémicaylosinfartoscerebrales), enfermedades osteoarticulares, ciertos tipos decáncercomoeldemama,próstataycolon,apneadelsueñoyvariasotrasenfermedades.6, 7Además,laobesidadescausadeestigmasocial8, 9 y en ciertas sociedades se asocia con menor ingreso laboral, especialmente entre lasmujeres.Los costoselevados directos e indirectos de la obesidad y sus comorbili-dades,asícomolosefectosdeéstas,queaumentanlademandadeserviciosdesalud,imponenlanecesidadurgentedeactuarconbaseen lamejor evidencia científicadisponiblepara suprevención y control.

LosefectoseconómicosdelaobesidadhansidoestimadosporinvestigadoresdelaUnidaddeAnálisisEconómico(uae)delaSecretaríadeSalud.Seanalizóelcostoendosdesusexterna-lidadesnegativas:elcostodirectoanualenatenciónmédicaparael sistema público de salud de 14 complicacio nes derivadas de cuatrogruposdeenfermedadesvinculadasconlaobesidad—diabetesmellitustipo2,enfermedadescardiovasculares,cáncerdemamayosteoartritis—,quepara2008seestimóen42000millonesdepesosbajounescenariobasede13%delgastototalensaludeneseaño.Laexternalidadfinancieramedidaatravésdel costo indirecto por pérdida de productividad se estimó para 2008 en 25 000 millones de pesos. la suma total estimada de los costosdirectoseindirectospara2008fuede67000millonesdepesos.En2017seestimaqueelcostodirectofluctúeentre78 000 millones y 101 000 millones de pesos de 2008 y el indi-rectopodríafluctuarentre73000millonesy101000millones


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de pesos de 2017, si las medidas adoptadas actualmente por el gobiernonosurtieranunimpactosignificativo.

Losefectosadversosdelaobesidadenlasaludenlaetapamásproductivadelavidasetraducenenmenorproductividadsocial, mientras que los altos costos directos en la atención de lasenfermedadesprovocadasporlaobesidadyensussecuelasimplicanunelevadogastoenlaatencióndeestasconsecuenciasdelaobesidad,distrayendorecursosquepodríanutilizarseenpolíticas de desarrollo económico y social.Demodoque laobesidadnosólotieneefectosadversosenlasalud,sinoeneldesarrollo económico y social de los mexicanos.

tENDENCIAs DE lA ObEsIDAD y ENFERMEDADEs CRóNICAs NO tRANsMIsIblEs EN MéxICO

En tan sólocuatrodécadaselperfil epidemiológicodeMé-xico ha cambiado de una situación en que la desnutrición y lasenfermedades infecciosaseran losmayoresproblemasdesalud pública, a uno dominado por la obesidad, la diabetes, las enfermedadescardiovascularesyotrasenfermedadescrónicasnotransmisiblesrelacionadasconlanutrición(ecnT).EnMé-xicosehadocumentadounodelosincrementosmásrápidosenelmundoenlaprevalenciadepesoexcesivo(sobrepesoyobesidad) y sus comorbilidades.De 1980 a 2000, de formacasi paralela se identificó un incremento alarmante de 47% en la mortalidad por diabetes mellitus tipo 2, pasando de ser la novena causa de mor talidad en 1980 a la tercera en 1997 y alasegundacausademortalidadenelpaísen2010,concercade83000defunciones.10

EnunanálisissobrelacargadeenfermedadenMéxico,uti-lizando datos de 2004,11 75% de todas las muertes ocurridas en


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elpaísestuvieroncausadasporecnT. las principales causas de mortalidadfuerondiabetesmellitus,enfermedadisquémicadelcorazónyenfermedadcerebrovascular.Losprincipalesfactoresderiesgoquecausaronlamortalidadfueronelsobrepesoylaobesidad,lasconcentracioneselevadasdeglucosaensangre,elconsumo de alcohol y el tabaquismo. Únicamente el sobrepe-so,laobesidadylaglucosaelevadaexplicaron25.3%deltotal delasmuertesenelpaís.Porelloexistepreocupacióndequelasgeneracionesnacidasenlasúltimasdécadasdelsigloxx, como resultadodelasenfermedadesydañosalasaludocasionadosporlaobesidad,puedantenermenorlongevidadquelasgene-raciones anteriores.11

MAGNItUD y tENDENCIAs EN MéxICO

Laúltimaencuestanacionaldesaludynutrición(Ensanut2012)obtuvoinformaciónantropométricayrealizóestimacionespo-blacionales sobreprevalenciasdepeso excesivo (sobrepesouobesidad)enadultos(20añosymás),aenniñosenedadescolar(cinco-11años)yenadolescentes(12-19años) b en México.12, 10 Lasprevalenciasfueronde73%enmujeresy69.4%enhombresadultos,35.8%enadolescentesdesexofemenino,34.1%enado-lescentesvaronesy32%enlasniñasy36.9%enniñosenedad

a Laclasificaciónutilizadaparacategorizarelíndicedemasacorporal(imc)fueladelaomsqueproponecuatrocategorías:desnutrición(<18.5kg/m2),imcnormal(18.5a24.9kg/m2),sobrepeso(25a29.9kg/m2)yobe-sidad(≥30kg/m2).

b SeclasificóalosescolaresyadolescentesconpuntajesZentre+1y+2desviacionesestándardeimccomoconsobrepesoyarribade+2desvia-cionesestándarcomoconobesidad.


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escolar. Para el estudio de las tendencias en el tiempo, México cuentaconinformaciónrelativaalosúltimos24años(1988,1999,2006y2012)sobreprevalenciasdesobrepesoyobesidadparamujeresenedadreproductiva:adolescentes(12-19años)yadultas(20-49años),yparaniñosmenoresdecincoaños.Nosecuentaconinformaciónparaniñosenedadescolar(cinco-11años)en1988 ni para hombres en edad adulta en 1988 y 1999.13-15

Duranteellapsoestudiadode24años,entre1988y2012,la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad tuvo un au-mento sostenido en mujeres adultas y en adolescentes. En las primerasseduplicó,pasandode34.5a70.8%,loquesignificóunaumentóde1.5puntosporcentuales(4.4%)poraño.Enlasadolescentes la prevalencia combinada aumentómás de tresveces,de11.1a35.8%,unpuntoporcentual (9.3%)poraño.Enniñasenedadescolar,duranteelperiodoestudiadode13años,de1999a2012,laprevalenciacombinadadesobrepesoyobesidadpasóde25.5a32%,0.5puntosporcentuales(2%)poraño.Enlostresgruposdeedadparaloscualessegeneróinformación,latasadeaumentoanualdelaprevalenciadepesoexcesivofuemuyaltaparaelprimerperiodoentreencuestas.Por ejemplo, para 1988-1999 la tasa de aumento para mujeres adultasfuede2.4puntosporcentualeso7%porañoypara adolescentesde1.6puntosporcentualeso14%.Paralossiguien-tesperiodos, lavelocidaddeaumentofuedecreciendo,hastallegaralamenortasadeaumento,observadade2006a2012(0.25puntosporcentualeso0.36%porañoparamujeresy0.40puntosporcentualeso1.20%porañoparaadolescentes).Enelcasodelosniñosenedadescolar,latasadeaumentoentre2006y2012fueligeramentenegativa(de32.3a32%).Ensuma,actualmentealrededordesietedecada10adultos(másde49millones)yunodecadatresniñosdecinco-19años(alrededorde12millones)presentanpesoexcesivo(sobrepesouobesidad).


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FACtOREs DEtERMINANtEs DE lA ObEsIDAD

la obesidad es el resultado directo de un balance positivo y crónicodeenergía,esdecirdeunaingestióndeenergíasuperioralgastoenergético.Sinembargo,lascausasdelbalancepositi-vodeenergíasonmultifactoriales,operanalolargodelcursode la vida y en distintos niveles del sistema económico, social, culturalylegal.Lascausasinmediatasdelaobesidadserefierenaunaelevadaingestiónyunbajogastodeenergía,mediadosporladietaylaactividadfísicaeneltrabajo,larecreaciónyeltransporte.Elbalanceenergéticoestátambiénmoduladoporfactoresfisiológicos,genéticosyepigenéticos.Asuvezestascau-sasinmediatassoninfluenciadasporcausassubyacentescomola alta disponibilidad y accesibilidad de alimentos con elevada densidadenergéticaybebidasazucaradas,elmercadeomasivodealimentosprocesados,losbajospreciosrelativosporcaloríatantodealimentosprocesadosconaltadensidadenergéticacomodebebidasconaportecalórico.Unfactorsubyacentereconocidoes la pérdida de la cultura alimentaria tradicional, causada por diversas razones, incluyendo el tiempo limitado para la compra, selección y preparación de alimentos, la disponibilidad y accesi-bilidadaalimentosconaltocontenidoenergéticoybajocosto,asícomolapublicidaddealimentosybebidasprocesadosquehaacompañadoelfenómenodelaglobalización.Lascomple-jasrelacionescausalesquedanorigenalaobesidad,requierenigualmentedeunarespuestacomplejacoordinadaporelEsta-do, con un abordaje transectorial y multidisciplinario, basada enlamejorevidenciacientíficayquesetraduzcaenbeneficiosparalapoblación.Larespuestadebe,porunlado,mitigarlosefectosdelaurbanización,delaglobalización,delosmercadosdesregulados,delafaltadeaccesibilidadaalimentosdecalidady,porotro,empoderaralosciudadanosconinformaciónclara


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sobrelacalidadnutrimentaldelosalimentosybebidas,losriesgosalasaludderivadosdesuconsumoysobrelosefectospositivosenlasaluddelaactividadfísicaregular.Igualmentedebeacotarlalibertadcomercialquedejaalapoblacióndesprotegidafrentealasagresivascampañasdemercadeodealimentosybebidasindustrializadas. se ha especulado también sobre la posible in-fluenciadefactorespsicosocialesenelconsumodedietasconaltoaportedeenergía.Esposiblequelaobesidadestérelacio-nadaconfactorespsicológicosyconlarespuestadelindividuoadeterminadasexperienciasemocionales(negativasopositivas);porotrolado,lapropiapsicopatologíaconllevaalapérdidadela estructura en la alimentación y al sedentarismo, con la subse-cuentegananciadepeso,conformándoseasíuncírculovicioso.Otrosfactoressubyacentessonlosambientesdelaescuela,eltrabajo,lacomunidad,lasciudadesyloshogaresquepromue-ven el sedentarismo y la inadecuada calidad y acceso a servicios de salud preventiva y a servicios de sanidad como la dotación de aguapotable.Asuvez,estascausassubyacentesderivandecau-sasbásicascomolaurbanizacióneindustrialización,laglobaliza-ción,loscambiosenladinámicafamiliar,cambiostecnológicosenlaproducciónyprocesamientodealimentos,laaltainfluenciade los medios de comunicación masiva en el consumo de alimen-tos,loscambiostecnológicoseneltrabajo,transporteyrecrea-ción,quedisminuyenlademandadegastodeenergía,políticasagrícolas,fiscales(impuestossobrelosalimentosysubsidios)ydecomercioexteriorquefavorecenladisponibilidaddealimentosybebidaspocosaludables,políticaseducativasquenoincluyencomo tema central la promoción de la alimentación saludable, incluidaenéstaelconsumoregulardeaguaylaactividadfísicayunmarcolegalquelimitaelpapelrectordelgobiernoenma-teriadepolíticasnutricionalesydesalud.Otrodelosfactoresaconsiderareselrezagoeneldesarrolloagrícoladelpaísyen


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la infraestructura en transporte que dificulta la creación demercadosregionalesdealimentosfrescos.Finalmente,losgru-posencondicióndepobrezasonmásvulnerablesalosfactoresdeterminantes de la obesidad, especialmente por su limitado accesoaalimentossaludablesyainformaciónconfiableyclarasobrenutriciónysumayorsusceptibilidadalosefectosadversosdelaobesidad(enfermedadescrónicasnotransmisibles),loqueobligaaconsideraraestosgruposcomoprioritarioseneldise-ñode políticas.En el contexto actual, para los sectores encondicionesdepobreza,elahorroenalimentossignificacon-sumirunadietaricaenalimentosdensosenenergíayunmayorriesgodepadecerobesidad.Enesteúltimocontexto,losesfuer-zosgubernamentalesqueseponenenmarchaatravésdeDi-consa y liconsa son muy importantes para revertir esta vulnerabilidad, al menos en el contexto de la alimentación.

Acontinuaciónsepresentanendetallelosprincipalesfacto-resprotectoresyderiesgodeobesidadconbaseenlaliteratura.

facTores inmediaTos

Factores genéticos y epigenéticos

Lainformaciónacumuladapermiteaseverarquelaobesidadseoriginaporlacombinacióndefactoresgenéticosyambientales.Loscálculosmejorsustentadosproponenqueelpesoespecífi-codelosgenespodríacontabilizarhasta50%delacausalidad encasosespecíficosdeobesidad.Sinembargo,elmapadelaar-quitecturagenéticadelaobesidadnosehacompletadohastalafecha.Losmecanismosgenéticosyepigenéticosqueexplicanlaacumulaciónexcesivadegrasacorporaltienengranpotencialfuturoparaderivarintervencionesdirigidasamodificarelperfilepidemiológicoactualdenuestropaís.Noobstante,latraducción


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delosconocimientosdelagenómicadelaobesidadaposiblesintervenciones poblacionales, depende estrictamente de la com-prensióndelaarquitecturagenómicacompletaasociadaalcontroldelagananciadegrasacorporalyésteesuntemapendientequesóloseráresueltoconelesfuerzodeungrannúmerodegruposdeinvestigaciónenelmundo.Elconocimientoderivadodelosestudiosepidemiológicosenhumanosylosestudiosexperimen-talesenanimalesyapermitenponerenuncontextodiferenteel cuidado durante el embarazo y la etapa neonatal temprana, comounamaneradepromoverlasaludfuturadelapoblación.

Apesardehaberseconfirmadoelpapeldelacomposicióngenéticacomodeterminantedeobesidad,laevidenciadisponi-ble indica que la epidemia actual de obesidad que se observa en Méxicoyenelmundoenterotieneunorigenrecienteyquelosfactoresimportantessondetipoambientalysocial.Másaún,sehadocumentadoquelasinfluenciasgenéticassobreelíndicedemasacorporal(imc)seexpresandemaneraprogresivadeloscuatroa los11añosdeedad.Sehaespeculadoqueelfondogenéticopromotordelaobesidadpodríaasociarsealaetapaenquelosniñosgananindependenciayseleccionanambientesycomportamientosquefavorecenunbalancepositivodeenergía,loqueocasionaentonceslamáximaexpresióndeestepotencialgenéticodealmacenarenergíaenformadegrasaenelorganis-mo.Sinembargo,laevidenciamásclarasobreelpapelfunda-mental del ambiente se encuentra en el aumento inusitado de la obesidadentodoslosgruposdelapoblaciónyenperiodosmuycortosenlasúltimasdosdécadas(porejemplo,laobesidadenmujeresadultasenMéxicosetriplicóentansólo18años),loqueindicaqueapesardelainnegableinfluenciadelosfactoresgenéticos,estoscambiospuedensermodulados,peronoexpli-cadospormodificacionesenlaestructuragenéticaderecienteaparición;sindudaalguna,elconsensoactualdelacomunidad


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científicaesquelosfactoresambientalesysocialessonlacausadelosgrandesaumentosenlaprevalenciadeobesidadenlapo-blación, posiblemente acentuados en ciertas poblaciones por predisposición genética a la acumulación de grasa corporal enpresenciadeunbalancepositivodeenergía.Sehavinculadoalaselecciónnaturaldegenesasociadosalaobesidadconlahistoriaevolutivadegrandesgruposhumanos.Lahipótesisevo-lutivadelosgenesahorradores,loscualesfavorecenlaformacióndedepósitosdegrasaenlosperiodosdeabundancia,resultadelaventajaevolutivadegarantizarlaadministracióndereservasenergéticasenelorganismohumanoparasobreviviraposibleshambrunas posteriores.16Esta hipótesis podría explicar, porejemplo, que poblaciones como la mesoamericana, que estuvo sujetaaunaprolongadaypenosamigracióndesdeAsiahastasuubicaciónactual,atravésdelestrechodeBering,sobreviviógraciasalaselecciónnaturaldegenesahorradores,loscuales,en situaciones de abundancia de alimentos, como la que se vive actualmente,pasandeserunaventajaevolutivaaunfactorderiesgodeobesidad,conconsecuenciasadversasparalasaludyla sobrevivencia de la población.

Factores ambientales

Existesuficienteevidenciaepidemiológica,clínicayenalgunoscasosexperimentalsobreelpapeldevariosfactoresambientalesenlaprotecciónoriesgodeaumentodesobrepesoyobesidad.Losfactoresambientalesactúanendiferentesnivelesquevandesdeelindividualoinmediatoyelentornofamiliarhastaelcomunitariooenlosfactoressubyacentesylosdelnivelmacroobásicos,quetienenexpresionesnacionalesyglobales.

Entre los factoresprotectores se encuentran la actividadfísica regular, el consumodeunadieta alta encontenidode


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alimentosconbajadensidadenergética,especialmentelosali-mentosaltosenfibradietética,comogranosenterosyvegetalesconbajocontenidodealmidón,asícomolaprácticadelactanciamaterna;aunquesobreestaúltimahasurgidociertacontrover-sia.Porotrolado,losfactoresderiesgodocumentadossonlainactividadfísicayelsedentarismo,elconsumodealimentosconaltadensidadenergéticac y de bebidas azucaradas, como los refrescos,jugosconazúcaradicionadayotrasbebidasazuca-radasylascomidasrápidas.d Por otro lado, aunque con menos evidenciasistemática,existenotrosfactoresderiesgocomolaspresentacionesenporcionesgrandes,larepeticiónenlaingestióndealimentosoplatillos,losalimentosconaltoíndiceglucémicoylaelevadafrecuenciaenlaingestióndealimentosenergética-mentedensosqueseconsumenentrecomidasalolargodeldía.

facTores subyacenTes y básicos de la obesidad

Naturaleza bio-psico-sociocultural de la obesidad

Paracomprenderelincrementodelaprevalenciaymagnituddela obesidad en el presente, es necesario tomar en cuenta la na-turaleza bio-psico-sociocultural de este padecimiento y la his-toria de la alimentación humana.

Sehadocumentadoclaramentelainfluenciadefactoresge-néticosyepigenéticosenlaetiologíadelaobesidad;sinembargo,

c Losestudiosquehandemostradoelriesgodelconsumodealimentosconaltadensidadenergéticaen laobesidadexcluyena lasbebidas, lascuales son tratadas de manera independiente.

d “Comidasrápidas”sedefinenenlaliteraturacomoalimentosprepara-dos,listosparaserconsumidos,quesecaracterizanporserenergética-mentedensosyconsumidosdemanerafrecuenteengrandesporciones.


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los aumentos inusitados observados en México y el mundo en los últimos50añosindican,sinlugaradudas,elpapelcentralquetienenlosfactoresdelentornocomocausasdeestosaumentosydelcarácterepidémicodelaobesidad,loquehasidocorrobo-radoporestudiosclínicos,epidemiológicosyexperimentales.Laformaenquesealimentanlosgruposhumanoseselresul-tado de un complejo proceso en el que intervienen múltiples factores,tantodenaturalezabiológicacomodecaráctersocial,enelmarcodelaculturadecadagrupohumano.Losfactoresquefavorecenlaactualepidemiadeobesidadenlapoblaciónmexicanaincluyenunacomplejaseriedeprocesosbiológicosypsicológicosqueocurrenencontextossocialesyculturalesconcretosalolargodelcursodelavida,desdelagestación(laalimentación,lacomposicióncorporalylagananciadepesodelamujergestante)ylainfancia(lospatronesdelactanciama-ternayalimentacióncomplementaria)hastalaedadadulta.Porlo tanto, las acciones para prevenir la obesidad, independien-temente del nivel en que se lleve a cabo la intervención, deben establecermetasdeimpactoenelmarcoyconunenfoquedelciclodelavida.Así,porejemplo,unaintervenciónpararegularlapublicidadengañosadirigidaalosniños,sedaenelámbitolegislativo,peroconunenfoquehacialainfancia.

Lamodificacióndelospatronesdealimentaciónquellevana la obesidad requiere del conocimiento cabal de la cultura alimentaria, su dinámica y sus codeterminantes geográficas,económicasehistóricasasícomodelexamendelaevolucióndelorganismohumanoydelaalimentacióndelaespeciedesdeelsurgimientodelgéneroHomo hace unos dos y medio millones deañoshastalaactualidad.Asimismo,esnecesarioentenderlospatronesdeactividadfísicaenloshumanosysuevolucióneneltiempo.Tantolaalimentacióncomolaactividadfísicaenel trabajo, la recreación y el transporte se encuentran en un pro-


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cesodeevoluciónquecontinúacongrandescambiosalolargodel tiempo, los cuales deben considerarse para entender sus repercusionesenelgastoenergético.

los cambios ocurridos en la alimentación humana a partir delsigloxx,quehanafectadoprofundamentealahumanidad,deben ser tomados en cuenta de manera retrospectiva y anticipar los cambios que vienen para la planeación de acciones preventi-vasyparaeltratamientodelaobesidad.Laevoluciónbiológicaesnaturalmenteunprocesolentoqueocurrealolargodevariasgeneraciones.Laanatomíayfisiologíahumanashancambiadorelativamente poco durante los últimos dos y medio millones deaños.Encambio,losprocesostecnológicosysocioculturalesacontecencongranvelocidadyafectanlavidadelaspersonasalolargodesuexistencia;loscambiosenlosprocesosdeproduc-ción, distribución, comercialización, preparación y consumo de los alimentos, y el papel actual de los medios de comunicación masivaylapublicidad,entreotros,hanafectadoprofundamentenuestradieta.Igualmente,loscambiostecnológicosenlapro-ducción, el transporte y la recreación, la acelerada urbanización yglobalización, loscambiosen lasactividades laboralesyenlas comunicacioneshanafectadodemaneradeterminante laactividadfísicaylaformadevivir.

Hastahacerelativamentepocasdécadas,laculturaalimen-taria tradicional ejercía protección de las desviaciones de laconductaalimentariaquehoyseobservanconfrecuenciaen lapoblación.Esfundamentalentenderdichaculturaalimenta-riaysusefectosprotectoresyrealizar,enformaintensaysos-tenida,todoslosesfuerzosposiblesparaconservaryrevalorizarla cultura alimentaria mexicana tradicional que hasta hace poco protegíaalapoblacióndelasdesviacionesenlaconductaali-mentariaquehoyseobservan.Porlacomplejidaddelosfenó-menosculturales,seránecesarioconjuntarestrategiasenmuy


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diversosámbitos;porsupuestolasdeorientaciónalimentaria,perotambiéneconómicas,jurídicasyhastafiscales.

Para la prevención y tratamiento individual y colectivo de la obesidad, es preciso entender y actualizar los conocimientos científicossobrelasmotivacionesbiológicas,socioculturalesypsicológicasparacomerybeberysuecuacióndeequilibrioconlaactividadfísica,sobresusefectosmetabólicosyenlaacumulacióndegrasacorporalysobreladinámicasocialenlaquelaobesidadocurre. la comprensión del papel de los determinantes psicoló-gicosenlatransicióndelsobrepesoaunpesomássaludableesdeterminanteparaeldiseñode intervenciones tempranasan- tesdequelaobesidadsearraigue;elconocimientodelasformasde discriminación y violencia que se ejerce sobre las personas con sobrepeso y obesidad deben considerarse en la planeación de políticasdeprevenciónycontroldetalespadecimientos.Debidoalanaturalezadelaobesidad,laspolíticaspúblicasencamina-dasaabordarelproblemadebenintegrarlasredessociales,las familias,lascomunidadesescolares,laboralesysociales,másquealosindividuosenparticular.Elefectomultiplicadordelasredessocialeshacendeesteabordajeunaestrategiamásefectiva.

EVIDENCIASOBREDETERMINANTESRECONOCIDOS DE lA ObEsIDAD EN MéxICO

EnMéxico,atravésdevariosestudiossehanidentificadoalgu-nosfactorescausalesdelaobesidad,comoelconsumoexcesivodealimentosconaltadensidadenergética,elaltoconsumodebebidascalóricas,elbajoconsumodefrutasyverdurasylabajaactividadfísica.

Datosdeencuestasnacionalesdeingresoygastoenloshoga-res del inegimuestranqueenlosúltimos30añoshadisminuido


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elconsumodefrutas,verduras,lácteos,carnes,tortillasyotrosproductoselaboradosconcerealesdegranoentero,mientrasquehaaumentadoelconsumoderefrescosyalimentoselaboradosconcarbohidratosrefinados.17Estasobservacionessugierenquelapoblaciónhaviradodeunadietadebajadensidadenergéticaaundealtadensidadenergética,ademásdeaumentarelconsumode bebidas con aporte calórico, con el consecuente aumento en laingestadeenergía.

Durante el periodo de 1999 a 2006 se adicionó a la dieta energíaderivadadel consumodebebidas (refrescos, bebidaselaboradasconjugodefruta,conosinazúcar,jugosnaturales,aguasfrescasyalcohol)entodoslosgruposdeedad,propor-cionandoa ladietaentre20y22%del totaldeenergíaparadiferentesgruposdeedad;estacifrarepresentaunincrementosinprecedentesenelámbitointernacional,19 especialmente por elpapelquedesempeñanlasbebidasconaportecalóricocomocausa de obesidad y sus comorbilidades, particularmente el au-mentoenelriesgodediabetesysíndromemetabólico.18

Otrofactorderiesgodeobesidadeselconsumoexcesivodealimentos con altadensidad energética ybajos en contenido defibradietéticaylareduccióndelaactividadfísicaengene-ral.19 Un estudio realizado en diversas escuelas de la ciudad de Méxicoyde12ciudadesdelpaísmostróqueexistealtadis-ponibilidad de alimentos densamente energéticos y bebidasazucaradas dentro y en los alrededores de la escuela, poca dis-ponibilidaddefrutasyverdurasyescasezdeaguapotable,loqueresultaenunconsumopromediodeenergíade560kcalduranteelperiodoescolar,querepresenta35%delaingestiónpromediorecomendadapordía.Estacifraesmásdeldobledelas cantidadesdeenergíacontenidasenun refrigerioescolarrecomendadoyciertamenterepresentaotrafuentedecaloríasadicionales que están contribuyendo al balance positivo de


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energíaylaacumulacióndegrasa.Todoestohacedelentornoescolarunambientepromotordelaobesidadalofrecerporunladoelevadascantidadesdeenergíaenunperiodorelativamen-tecortoyporotroanofomentarlaactividadfísicarecreativay competitiva entre los estudiantes.20

Apesardequeexiste información limitadaacercade losnivelesdeactividadfísicaenlapoblación,hayestudiosenniñosescolares que indican patrones de vida sedentarios. Estudios en niñosyjóvenesdelaciudaddeMéxicoyelestadodeMoreloshanreportadoentretresycuatrohorasdiariasfrenteapantallas(Tv,internetovideojuegos)ysolamente1.8horasdiariasdeac-tividadfísicamoderadaovigorosa.21 la Encuesta Nacional de Nutrición(1999)muestradatossimilares:lasmujeresde12-49añosdeedaddedicabanenpromedio3.6horasavertelevisiónysólo0.45horasdiariasaactividadfísica.22 En estos estudios se ha encontrado, después de ajustar variables como obesidad en los padres, estado socioeconómico, edad y sexo, que los niñosquepasanmásde3.1horasdiarias viendoprogramasdetelevisión,tienen1.7vecesmayorposibilidadderiesgodesobrepesoo de obesidad, que los niños que dedicanmenos deunahoradiariafrentealaspantallas.Porotrolado,losniñosquepracticabanactividadfísicapormenosdeunahoradiaria,tienen1.6vecesmayorprobabilidadderiesgodesobrepesoodeobesidadquelosniñosquepracticanactividadesfísicaspormásde2.5horasdiarias.21

DIsPONIbIlIDAD DE AlIMENtOs y FACtOREs sOCIOECONóMICOs

Existe clara evidencia de determinantes socioeconómicos de obesidadqueindicanunatransiciónariesgosmayoresentrela


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población que vive en situación de pobreza. El acceso y la dispo-nibilidaddealimentossehanidentificadocomodeterminantesdelaobesidadtantoenpaísesdeingresosaltoscomoenlosdeingresosmedios.EnMéxico se ha documentadoparticular-mente en zonas rurales donde se encontró que hay desabasto defrutasyverduras;unestudiorepresentativodezonasruraleshallóqueen21%delaslocalidadesruralesestudiadasnohabíadisponiblesparalaventa,demaneraregular,frutasyen13%no se encontraban verduras, mientras que en la totalidad de las localidadeshabíadisponibilidaddealimentosaltosengrasasyazúcaresybebidasazucaradas.Elproblemaseagravaaúnmásenlascomunidadesindígenas.

Sehadocumentadoqueenlospaísesqueseencuentranenetapas avanzadas de la transición nutricional la prevalencia de obesidadesmayorentrelapoblaciónmáspobre,mientrasqueenaquellosqueestánenetapastempranasdedichatransiciónlaobesidadsepresentamásfrecuentementeenlosgrupospri-vilegiados.23Méxicoestáenunaetapaintermediaenlatransiciónalimentariay ladistribuciónde laobesidadentregruposso-cioeconómicosavanzademanerarápida.En1988laprevalenciade obesidad era menor en el quintil bajo de condiciones de bienestar en mujeres adultas; pero entre 1988 y 2006 la preva-lenciadeobesidadenmujeresaumentómásenelquintilbajoque en los altos. Actualmente, la prevalencia de peso excesivo es similar en los quintiles extremos de condiciones de vida en lapoblacióndemujeresadultasyesligeramentesuperiorenelquintilintermedio.Encambio,enniñosyadolescenteslaspre-valenciassonaúnmayoresenelquintilalto;sinembargo,enestosgruposdeedadlosaumentosmásgrandesenlaspreva-lenciasdesobrepeso(>30%poraño)entre1988y1999ocurrie-ronen laszonas rurales, lapoblación indígenayel segundoquintildenivelsocioeconómicomáspobre.Elmayoraumento


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en la prevalencia de obesidad entre 1999 y 2006 se observó en lapoblaciónindígena(>15%poraño).EstastendenciassugierenqueMéxicotransitahaciaunasituaciónenlaquelacargadepesoexcesivoseráeventualmentemayorparalapoblaciónmáspobre en todas las edades.20

EnunanálisissobrecostosporcaloríaenMéxicocondatos del enigh,representativosdelámbitonacional,delpe-riodo 1992-2010, licona y colaboradores encontraron que lospatronesdeconsumodeloshogaresenesteperiodosondiferentessegúnelniveldeingreso.Loshogaresconmenoringresotomandecisionesdegastoquelespermitenconsumirunamayorcantidaddecaloríasaunmenorprecio.Seobservóqueeramáseconómicoconsumirenergíaen2010queen1992.Elcostodemilcaloríashadisminuidoentérminosrealesyesopermiteobtenermáscaloríasaunmenorpreciodelquese obtenían en 1992.Además se observó que los hogaresconmenores ingresosconsumenalimentosdemenorcostoporcaloría,mientrasquelosdealtosingresosconsumieronalimentosdemayorcostoporcaloría.Losalimentosdebajocosto por caloría generalmente tienenmenor densidad denutrimentosporcaloría,esdecir,menorcalidadnutricionalymayordensidadenergética.Cuandounhogarseenfrentaaunafuerterestricciónpresupuestaria(queeselcasodelapo-blaciónpobre)loshogarestiendenaconsumiralimentosconelevadacantidaddeenergíaydemenorcalidadnutricional,loqueaumentalaprobabilidaddegananciaexcesivadepeso.ElniveldeingresoenMéxicoesportantoundeterminantedela estructura y las decisiones de consumo de los individuos, volviendoalaspersonasconmenoresingresosmásproclivesalsobrepesoylaobesidad,comosugierenlosdatosepidemio-lógicosmencionadosanteriormente.


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los cambios en el sistema alimentario internacional, des-de la producción hasta la comercialización de alimentos, han modificandolamaneraenquelaagriculturainteractúaconlanutrición.Actualmente hay unamayor oferta y demandadealimentosdensamenteenergéticosydebajocontenidonutricio,principalmente los elaborados por la industria de alimentos. Sesabequelasprácticasdepolíticasagrícolasydeproduccióntieneninfluenciaenloquelosagricultoreseligensembrar,losinsumosque la industriaeligeparaelaborarsusproductosy,almismo tiempo, tambiénpueden influiren loque loscon-sumidoreseligenconsumir,afectandoladieta.24 los insumos abajocostosereflejanenporcionesmásgrandessingenerarcostoselevadosysobretodoenproductosmásaccesiblesalapoblación,aunquenonecesariamentemássanos.Porejemplo,lossubsidiosalmaízenEstadosUnidosyotrospaísesdesarro-llados han redundado en bajos precios internacionales y alta producción de este cereal, el cual es utilizado actualmente por la industria alimentaria para la producción de alimentos y bebidas ultraprocesados.23, 24 los alimentos ultraprocesados tienen como característicaslaaltadensidadenergética,elbajocontenidodefibrayagua,elaltocontenidodeazúcaresy labajadensidadde nutrientes. las bebidas ultraprocesadas se caracterizan por tener contenidos elevados de azúcares simples y nulo conteni-do de otros nutrimentos esenciales. tanto los alimentos como lasbebidasultraprocesadoscompartencomocaracterísticaslaelevadapalatabilidad,productodelatecnologíadealimentos,la facilidadparasuconsumoencualquier tiempoy lugar,esdecir, el aumento de su disponibilidad ubicua y su promoción a través de los medios de comunicación masiva, que raramente promuevenelconsumodelosalimentosmássaludables,comolosgranosenteros,verdurasofrutas,mientrasquelaindustriaalimentariamantienecampañaspermanentesdepromociónde


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alimentosultraprocesadosdebajovalornutricionalyaltoriesgodeproducirobesidadysuscomorbilidades.Lafaltadeinfor-mación en medios de comunicación masiva y en los sistemas de saludyeducativoparaprotegeralconsumidordelainfluenciaengañosadelaindustriaesunadeficienciadelmercadoquedebeatenderse para permitir que los consumidores tomen decisiones informadas.Una posiblemanera de garantizar informaciónfidedignaa lapoblaciónsobre losriesgosybeneficiosde losalimentosybebidasseríaexigiralaindustrialacontratacióndeun espacio similar al utilizado en medios masivos para apoyar la orientación alimentaria por el Estado. De esta manera los consumidorespodríanrecibirinformacióndelamismainten-sidadycalidadsobreunadietasaludableyelfinanciamientoestaríagarantizado.

Para identificar cómo las políticas y prácticas agrícolaspueden contribuir a promover una dieta saludable y combatir la obesidadyenfermedadescrónicasrelacionadasconladietaesimperativoexaminarlastantoenelpaíscomoenelámbitoglobalparaanalizardequémaneraestáncontribuyendooafectandolosesfuerzosparacumplirconlasmetasdealimentación.24

Debidoal lugarque tiene laagriculturaen lacadenadelsuministrodealimentos, las intervencionesagrícolaspuedenayudar a cumplir las metas de una dieta saludable entre la pobla-ción.Laspolíticasagrícolasydeproduccióntienenimplicacionespara el consumo de alimentos que se asocian tanto de manera positivacomonegativaconenfermedadescrónicasrelacionadasconlaalimentación,deahíquesonelementosimportantesparaintervencionespotencialesenelsectoragrícolaypuedencontri-buir a la promoción de dietas saludables y combatir la obesidad yenfermedadescrónicasvinculadasconladieta;porlotantodebeanalizarseenelpaísyenelámbitoglobaldequémaneraestáncontribuyendooafectandolosesfuerzosparacumplircon


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las metas de alimentación.24 Laeliminacióngradualdeapoyoalosproductoresagrícolasenpaísesdesarrolladosesunpasoquesehasugeridoen la luchacontra laobesidad,pobrezayhambre en el mundo. los cuantiosos recursos destinados en Méxicoparasubsidiaralosagricultoresdebenrexaminarsealaluzdesusefectosenladisponibilidadyabastodealimentossaludables y de alto valor nutritivo, cuyo consumo promueve el peso corporal saludable.25

MARCO REGUlAtORIO y lEGAl y sU RElACIóN CON lA ObEsIDAD EN MéxICO

Todavezquelaobesidadesunaepidemiaglobalyundilemadesaludpública,sehaconvertidoenunproblemaemergentededifícilsoluciónyatenciónparaelEstadomexicano.Elderechocomo un determinante estructural para mantener la salud y como una herramienta de control es considerado imprescindible paralageneracióndepolíticaspúblicasefectivasquesetrans-formenenresultadosparalosciudadanos.26Mediantelaregu-lación se deberán generar tanto la infraestructura normativanecesariaparaobtenerelmejorresultadodelapolíticapúblicaqueenmateriadeobesidadsedecidaaplicar,comolasformasdeposibilitarlafinancieramenteeincentivarsucumplimento.Enestesentidosedebeentenderlaregulacióncomouninstrumen-toparaasegurarunbuendesempeñodelEstadoparagarantizarlosderechosfundamentalesyasíempoderaralosciudadanosylascomunidadesafinde responsabilizarsede su saludenunambientequenopromuevalaobesidadyqueofrezcamejoresoportunidades para la adopción de estilos de vida saludables. sin lugaradudaelcontroldelaobesidadrequerirádeuntrabajolegislativooportunoquedeformadirectaeindirectaataquela


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problemáticade laobesidady suprima jurídicamenteaquellasaccionesqueviolentenlosderechosfundamentalesdelosindi-viduos; principalmente el derecho a la protección de la salud que implidaque“losalejeodesoriente”deunavidasaludable.Igual-mente se requerirá de la regulación y verificación del cum-plimiento de las medidas propuestas por las autoridades especializadas en el combate a la epidemia de la obesidad.

Méxicocuentaconinstrumentoslegales,comolaLeyFe-deraldeProtecciónalConsumidor(lfpc),queestablecen losprincipiosbásicosenlasrelacionesdeconsumo.EnestaLeyseestablecenderechosimportantescomoelaccesoalainformaciónsobreelconsumoadecuado,asícomosudivulgaciónylaprotec-cióncontralapublicidadengañosayabusiva.Lalfpc establece queelconsumidortienederechoalainformaciónadecuadayclarasobrelosbienesysobrelosriesgosquerepresentan.Delamismaformalalfpcestablecequelapublicidaddeberáserverazynoinduciraerroroconfusión.Losprincipiosenarboladospor la lfpcnosonaplicadosenlapráctica,loqueseilustracondosejemplos.Laindustriahaaprovechadounvacíolegalenloreferente al etiquetado frontal de alimentos, impulsandounsistema de etiquetado que no es entendible y es ciertamente en-gañoso.Elsegundoprincipiohasidoabordadoporlaindustriamedianteuncódigodeautorregulacióndelapublicidaddirigidaaniños,quemantieneestándaresdeprotecciónpordebajodelorecomendadoporlaOrganizaciónMundialdelaSaludylaOrganizaciónPanamericanadelaSalud.Elresultadofinalesladesproteccióndel consumidor, loque semanifiestaenunelevadoriesgoparalasaluddelapoblación.

IgualmenteelEstadodeberáanalizarlosaspectosderegula-ciónysupapelenlaeconomíaparacorregirfallasdelmercadoquesemanifiestancomoexternalidadesnegativassobrelasaludy que suscitan el desarrollo de la obesidad en la población. En


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este contexto la intervencióndelEstado se justifica cuando en el mercado no se crean las condiciones propicias para que la población pueda adoptar una alimentación saludable. En este sentidounaspectoregulatoriodelosmercadospodríaserunapolíticafiscalqueincentivaraodesincentivaraelconsumodeciertos alimentos o bebidas, al incluir un costo adicional o un subsidioenelconsumo.Lospreciosinfluyendemaneraimpor-tanteenlasdecisionesdeconsumodelasfamilias,ylaspolíticaspúblicas puedenmodificar los preciosmediante impuestos,subsidiosolafijacióndeprecios.Estetipodepolíticasnosólosedirigen amodificar lademandade alimentos a travésdelcambiodeprecios,sinoagenerarcambiosenlaofertadelosmismosypropiciarlarecaudaciónnecesariaparaatacarespecí-ficamente el problema, por ejemplo al producir los recursosfiscalesquepermitancorregirenloscentrosescolareslafaltadeaguapotable.Enestesentido, laspolíticasfiscalessehanconsideradoherramientasrecaudatoriasparafinanciarlapre-venciónylaatencióndelasenfermedadesasociadasalsobre-peso y la obesidad.En algunos países comoFrancia se haadoptadounapolíticafiscaldiferencialparaciertosalimentosconaltocontenidodegrasa,yenEstadosUnidossehahechoalgosimilarencuantoalasbebidasazucaradasyalimentosdepobre contenido nutricional.

Como alternativas al uso de impuestos o subsidios se puede recurrir a las combinaciones de impuestos y subsidios al consu-mo(esquemasmixtos)yaunapolíticadeinversiónqueasegureel abasto de alimentos saludables sobre todo en zonas de alta marginación.Estosehapropuestoanteeltemordelaregresivi-dadde los impuestosyparapotenciar losefectosqueambostipos de medidas puedan tener, por ejemplo aumento en el pre-ciodelacarne,productoscongrasayazúcares,ysimultánea-menteunareducciónenel impuestodefrutasyverduras.27, 28


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Igualmente, sepuede impulsarunapolíticapúblicaparaqueDiconsa incluya entre sus objetivos el combate a la obesidad en lapoblaciónvulnerable,cambiando laofertaalimentariaqueactualmente impulsa en su red de distribución. Como se men-cionó previamente, es muy importante hacer una revisión de las políticas agrícolas actuales en las que se apoya con fuertessubsidios a granosbásicos,principalmente elmaíz,mientrasque otros productos que pueden ser clave en una dieta saludable como las frutas y verduras no reciben elmismo apoyo.LossubsidiosagrícolasenMéxiconofavorecenpreferencialmentea los productores en condición de pobreza, sino que son los grandesproductoresycomercializadores,incluyendocompañíastransnacionales, losmás beneficiados.Esto significa que lossubsidiosestáncontribuyendoaladesigualdadruralenMéxico.Aunque algunos programas de subsidio comoProcampo sediseñaronparafavoreceralosproductoresmáspequeños,sólo12.4%delsubsidiollegaalosmunicipiosindígenas,quesonlosmáspobres.29 Esnecesarioreplantearyfortalecerlacapacidaddel Estado mexicano para incidir en el abasto y el nivel de pre-cios de los alimentosbásicos, de forma tal que las prácticasmonopólicasydeacaparamientonoafectenaúnmáslaposibi-lidad de la población de acceder a una alimentación saludable.

EVIDENCIAINTERNACIONALyRECOMENDACIONESSOBREACCIONESPARACOMBATIRELPESOExCESIVO

En 2002 el Reporte de la salud Mundial de las Naciones Unidas reconoceporprimeravez lagrancargade lasenfermedadescrónicas en el ámbitomundial.30Como resultado, un grupotécnicolideradoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud(oms)ylaOrganizaciónparalaAlimentaciónylaAgricultura(fao)


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desarrollóundocumentoqueintegraevidenciaparalaacción:el reporte técnico 916: Dieta, Nutrición y la Prevención de En-fermedadesCrónicas,31 aprobado por la Asamblea Mundial de la salud. En 2004, México y otros miembros de Naciones Uni-dasfirmanyacuerdanadoptarlaEstrategiaGlobalsobreRégi-menAlimentarioyActividadFísicadelaOrganizaciónMundialdelaSalud,lacualidentificadiversosfactoresdeterminantesdelaobesidadyhaceunllamadoparaquelosgobiernostomenaccionesinmediatasyconsiderenestaenfermedadcomounpro-blema prioritario, no sólo para la salud sino para el desarrollo delasnaciones.Señalalaimportanciadedisminuirelconsu-modeazúcares,grasasysodio,reducirladensidadenergéticadeladieta(excluyendobebidas),aumentarelconsumodefrutas,vegetalesyfibra,promoverelconsumodeaguasimpleyau-mentarlaactividadfísica.24, 30

Ademásdeestasrecomendacionesbasadasenevidencia,queproponencambiosdeconductaenelámbitoindividual,práctica-mente todos los reportes técnicos de la oms, la ops, los institutos de medicina de los Estados Unidos y el Fondo Mundial para la InvestigaciónenCáncer(wcrf)identificanlanecesidaddequelosgobiernostrabajensobreelentornopromotordeobesidad(“obesigénico”),buscandohacerlomáspropicioparalaprác-ticadealimentaciónsaludableyactividadfísicaporpartedelapoblación. Entre los cambios de entorno se propone aumentar ladisponibilidaddeaguayalimentossaludables,especialmenteenlugaresenlosquelapoblacióndestinaunaparteimportantede su tiempo, como las escuelas y centros de trabajo, y en los puntos de venta de alimentos en donde la población se abas-tece;seincluyeademáseldesarrollodesistemasdeetiquetadode alimentos que permitan a la población tomar mejores deci-sionesalmomentodelacompra,regularlamercadotecniadealimentosybebidasdirigidasaniñosyadolescentesygenerar


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espaciossegurosyagradablesparaestimularlaprácticadelaactividadfísica.

Paramodificarlospatronesdealimentaciónyactividadfí-sica de los individuos y las colectividades, es necesario impulsar cambios en el ambiente de tal manera que la disponibilidad de alimentossaludablesyoportunidadesparalaactividadfísicaseanlareglaenlasescuelas,loscentrosdetrabajoylascomunidades.Paralograresto,sedebeimpulsarunapolíticadesaluddirigidaaprevenirlaobesidadmediantepolíticaspúblicas,incluyendodistintasformasderegulación,legislación,instrumentosfisca-lesespecíficosylacreacióndenuevasnormassociales,ounacombinación de éstas.

Unsegundorequisitoparaellogrodelaadopcióndecon-ductas saludables es el desarrollo de la intención de cambio en losindividuos.Aunenpresenciadeentornossaludablesesfun-damentalgenerarlavoluntaddeadoptarloscomportamientosconducentes a la prevención de la obesidad. Para esto, no sólo debeevitarselaexposicióndelapoblaciónaestrategiasdemer-cadeo de alimentos cuyo consumo excesivo provoca obesidad y enfermedadescrónicasylapublicidadengañosaqueinduceelconsumodealimentoscuyoconsumoexcesivoafectalasalud,sinoquedebeigualmentehaberunafuerzacomunicativaregula-dayfinanciadaporelEstadoparaempoderaralosconsumidorespara que mejoren sus decisiones de consumo de alimentos. Esto esparticularmenterelevanteparalapoblaciónmásvulnerablealainfluenciadeladesinformación,lapublicidadengañosaylasestrategiasdemercadeo, incluyendoenprimer lugara lasmadresembarazadasyconhijosmenoresdeunaño,losniñosyadolescentesyensegundolugaralapoblaciónpocoinformadaen materia de alimentación y estilos de vida saludables.

Ademásesfundamentalquelapoblación,enparticularlamarginada,recibainformaciónyorientaciónconfiable,basada


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en la mejor evidencia disponible sobre alimentación y estilos devidasaludables,diseñadaypresentadadeformatalquefa-vorezca la elección de dichos patrones y conductas saludables, paralelamenteaquelasmodificacionesdelosentornoslascon-viertanenopcionesviablesyfácilesdeadoptar.Ladifusióndeinformaciónconfiabledebeemprendersemedianteestrategias decomunicacióneducativadiseñadasconmetodologíasdepun- ta que orienten a la población sobre la alimentación saludable, que utilicen una combinación de medios de comunicación, in-cluyendolosmasivos,pláticasporpartedelpersonaldesalud,delpersonaldeprogramassocialesquedistribuyenalimentosydelosprofesoresenlasescuelasprimariasysecundariasqueeventualmentegenerenenlapoblaciónlavoluntaddecambio.

la combinación de la voluntad de adoptar patrones de alimentacióncorrectayderealizaractividadfísicaylacreaciónde entornos en los que las opciones saludables se conviertan enlasmásviablesyfácilesdeadoptar,esindispensableparalaincorporación masiva de conductas saludables a la vida cotidiana.

ANtECEDENtEs EN MéxICO y DEsARROllO DE POlítICAs y PROGRAMAs PARA ENFRENtAR lA ObEsIDAD y sUs COMORbIlIDADEs

De acuerdo con las recomendaciones de la oms, la prevención y control de la obesidad y sus comorbilidades requieren de una estrategianacional,multisectorial,queinvolucrealosdistintosnivelesdegobierno,alospoderesEjecutivoyLegislativo;queabordelosdeterminantesdelaobesidadenlosdiferentescon-textosenlosqueinteractúanyafectanalapoblación:elhogar,la escuela, la comunidad, los centros de trabajo y los espacios públicos y de esparcimiento; que involucre actores clave, inclu-


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yendo el sector privado, especialmente la industria de alimen-tos,losmediosdecomunicaciónmasiva,lasagrupacionesdeconsumidoresylaacademia.Laestrategiadebeincluirprogra-mas,accionesypolíticaspúblicasyregulatoriasqueofrezcana la población opciones saludables y que la empoderen para la eleccióndedietassaludablesylaprácticadelaactividadfísica.Estosobjetivosrequierendeltrabajoendiferentesniveles.Elprimero es lamodificaciónde los entornosque actualmentepromuevenelconsumoexcesivodeenergíaylimitanelconsumodealimentossaludablesydeaguasimple,asícomolarealiza- cióndeactividadfísica,paravolverlosentornospromotoresde la salud, que conviertan las conductas y comportamientos saluda-bles en elecciones viables, aceptables y accesibles. En este mismo contextosedeberátrabajarsobrelasrelacionescomercialesfor-taleciendo la protección a los consumidores en lo que respecta alaobesidad.Elsegundoimplicalaatencióndelindividuoconprogramasdirigidosaprevenirlaobesidadyhacermásaccesibleslos tratamientos remediales para las personas que la padecen. la prevencióndeobesidaddependerádeaccionesquerequierendelconcursoycoordinaciónintersecretarialespecíficos,mientrasquelostratamientosremedialesseránresponsabilidaddirectadel sector salud.

EnestemarcoconceptuallaSecretaríadeSaludimpulsóelAcuerdoNacionalparalaSaludAlimentaria(ansa):EstrategiacontraelSobrepesoylaObesidad,elcualsurgedeunprofundoanálisisdelproblemadelaobesidadenMéxico,sustentadoenlamejorevidenciadisponible,queincluyóunarevisiónsistemáticadelaliteratura,larevisióndelamagnitud,distribuciónytenden-ciasdelasprevalenciasdeobesidadyenfermedadescrónicas,asícomodesusdeterminantesenelpaísydelarevisióndeexperien-ciasdeotrospaíses;ademásdeconsiderarlasrecomendacionesenlamateriadelaOrganizaciónMundialdelaSalud(oms)yla


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OrganizaciónPanamericanadelaSalud(ops),particularmentelaEstrategiaGlobalsobreRégimenAlimentarioyActividadFísica,32, 33 ydeotrosorganismosinternacionalesyasociacio-nesdeprofesionalesdelasalud.Elansafuedesarrolladoconapoyo de académicos tanto nacionales como internacionales, coordinadosporelInstitutoNacionaldeSaludPública(insp)ylaSubsecretaríadePrevenciónyPromocióndelaSalud.34-36

Además,para ladefiniciónde losobjetivosyde lasaccionesconcretas para alcanzarlos se llevaron a cabo consultas con los principales actores de la industria de alimentos y los diver- sossectoresgubernamentalesyorganizacionesdelasociedadcivil involucrados en el tema.

El ansaesunapolíticaintegral,multisectorial,demultinivel,concertadaentreelgobiernoylasociedadcivil,incluyendoalaindustria,organismosnogubernamentalesylaacademia.Laaplicaciónefectivadeestapolíticatienesuficientefundamenta-ciónenlaliteraturacientíficaparalograrcambiosenlospatrones dealimentaciónyactividadfísicaquepermitanlaprevencióndesobrepeso, obesidad y sus comorbilidades.

Hasta2010,cuandoseaprobóelansa,37 México no contaba conunaestrategianacionalintegraldeprevencióndeobesidadaescalanacionalymenosaunconunaestrategiaquepromo-vieralaparticipaciónmultisectorial.Unavezfirmadoelansa, fue ratificadopor laConferenciaNacionaldeGobernadores(Conago)yporlaReddeMunicipiosporlaSalud.

OBJETIVOSGENERALESDELANSA

Elobjetivogeneraldelansa es la creación de entornos saluda-blesdirigidosa laprevenciónde laobesidaden lapoblaciónmexicana.38, 39 se proponen como metas:


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• Revertir, enniñosdedosacincoaños,el crecimientode la prevalencia de sobrepeso y obesidad a menos de lo existente en 2006.

• Detener,enlapoblacióndecinco-19años,elavanceenla prevalencia de sobrepeso y obesidad.

tomando en cuenta que estos objetivos pueden llevar varios añosenlograrse,elansaestablecióespecíficamentelassiguientes10líneasdeacción,encuyocumplimientoseinvolucróalassecretaríasysectoresdelgobiernofederalqueseconvocaron.

líneas de acción del ansa

El ansaplantea10líneasdeaccióncompatiblesconlamejorevidenciacientíficadisponibleparalaprevenciónycontroldela obesidad.

1. Fomentarlaactividadfísicaenlapoblaciónenlosen-tornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social.

2. Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo deaguasimplepotable.

3. Disminuirelconsumodeazúcarygrasasenbebidas.4. Incrementar el consumodiario de frutas y verduras,

leguminosas, cereales de granos enteros yfibra en ladieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo.

5. Mejorarlacapacidaddetomadedecisionesinformadasde la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetadoútil,defácilcomprensiónydelfomentodelalfabetismoennutriciónysalud.


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6. Promoveryprotegerlalactanciamaternaexclusivahas-talosseismesesdeedadyfavorecerunaalimentacióncomplementaria a partir de los seis meses de edad.

7. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros, au-mentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidososinedulcorantescalóricosañadidos.

8. Disminuir el consumodiario de grasas saturadas enladietayreduciralmínimolasgrasas transdeorigenindustrial.

9. Orientaralapoblaciónsobreelcontroldetamañosdeporción recomendables en la preparación casera de ali-mentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restau-rantes y expendios de alimentos porciones reducidas.

10. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponi-bilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

Losdiversossectoreseinstitucionesdelgobiernofederalqueparticiparonenelacuerdo,identificaronaccionesymetasparacontribuir al alcance de cada uno de los objetivos. Entre las propuestasmásdestacadas,laSecretaríadeEducaciónPúblicaylaSecretaríadeSaludpropusieroneldesarrollodeunProgra-madeAcciónenelContextoEscolar(pace),queconstadetrescomponentes: a) promoción y educación para la salud, b)fomentode la activación física regulary c) acceso y disponibilidad de alimentosybebidasquefacilitenunaalimentacióncorrecta.Elpace inició su implementación en enero de 2011. El componente sobreaccesoydisponibilidaddealimentosque facilitenunaalimentación correcta incluyó el desarrollo de los “lineamientos


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generalesparaelexpendioodistribucióndealimentosybebidasen los establecimientos de consumo escolar de los planteles de educaciónbásica”,queregulaladisponibilidaddealimentosenlas escuelas. En la sección sobre escuelas saludables se describe brevemente el paceylaregulaciónenlasescuelas.Enelsectorsalud,laSecretaríadeSaludfederal,elimss y el isssTe sumaron esfuerzosparallevaracabounaimportantecampañadesensi-bilización a la población a través de Prevenimss, PrevenisssTe y elPrograma5PasosportuSalud.Igualmenteeldifreforzólacalidad de los alimentos que se distribuyen diariamente en los desayunosescolares.Lasaccionespropuestasporlassecretaríasy dependencias se pueden consultar en el documento que sirvió debaseparalafirmadelacuerdoy,enmayordetalle,eneldo-cumentotécnicoquesustentólafirmadelmismo.

RECOMENDACIONEs PARA El DEsARROllO DEUNAPOLíTICADEESTADOSOBREPREVENCIóN y CONtROl DEl sObREPEsO y lA ObEsIDAD

El modelo utilizado para el desarrollo de recomendaciones sobre políticaspúblicasparalaprevenciónycontroldelaobesidadconbaseenevidenciacientífica,atendiólassugerenciasenlaliteratura40-42 sobre el tema, incluyendo: a) la revisión de literatura internacional sobre las causas de la obesidad, su interpretación ysíntesis,b) la revisión de recomendaciones de la oms y otros organismosinternacionales,asícomodeexperienciasnacionalese internacionales, c)elestudiosobrelamagnitud,distribucióny tendencias de la obesidad y sus determinantes en México, d) elestudiodepolíticasyprogramasrelevantesenlaprevenciónde obesidad en México y e) la adaptación de la evidencia a la situaciónlocal.Estasactividadesycontenidosfuerondesarro-


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lladosporelgrupo interdisciplinariosobreobesidadacargodel desarrollo de esta postura. las recomendaciones incluidas enestedocumentoserándeutilidadparalosdiversospoderespúblicosyparalasociedadcivil,loscualesdeberántraducirlasrecomendacionesaprogramasdegobierno,leyes,regulacioneso acciones de la sociedad civil.

Laelaboraciónynegociacióndelafirmadelansafueunproceso que llevómás de dos años; elansa constituye una estrategiabasadaenevidenciacientíficayenrecomendacionesinternacionales, es aceptada por los actores involucrados en laproblemáticadelaobesidadydebefortalecerseparalograrlosobjetivosylíneasdeacciónquesehanplanteado.Además,muchasdelasaccionesaúnsonvigentesydegranimportancia.

Elconsensodelosautoresesquelapolíticadecontroldelaobesidad debe partir del ansa, el cual representa la propuesta de respuestasocialorganizadaporpartedelgobierno.Seincluyenenelanálisislasprincipalesaccionessectorialesactualmenteencursoysehaceunaexposiciónsobrelasfortalezasydebilidadesdel ansa,seguidasderecomendacionessobrecómofortalecerdicha estrategia y las principales acciones sectoriales que serequierenparaellogrodesusobjetivos.

Laspolíticasyaccionesdirigidasalaprevencióndelaobe-sidaddebensercosto-efectivas.Estimacionessobreloscostosanualesporpartedenuevegruposdeintervencionesintersec-torialesdepolíticadirigidasalaprevención,elcontrolyelse-guimiento de la obesidad y sus comorbilidades, señalan sucaráctercosto-efectivo.Losgruposdeintervencionesseclasi-ficaronen:educaciónypromociónde lasalud(campañasenmedios de comunicación masiva, intervenciones en escuelas y enlugaresdetrabajo);regulación(medidasfiscalesquemodifi-quen losprecios relativosdeproductos, regulaciónguberna-mentaldelapublicidaddealimentosparaniñosyetiquetado


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dealimentos);yatenciónprimaria(consejeríamédicaydenu-triólogosaindividuosenriesgo).Losgruposdeintervenciones,definidostrasunarevisióndelaevidenciasobrelaefectividadde las intervenciones que se han implementado en diversos países, ofrecen una opción costo-efectiva y financieramentesustentable para reducir el impactode las fallas demercadovinculadas con la obesidad en México, dado que su costo anual percápitaesmenoralos70pesosde2008yelcostoporcasoevitadodeobesidadysusenfermedadesvinculadasenellargoplazo es menor al costo-umbral de 50 000 dólares. Estos resul-tados son consistentes conhallazgos similares realizados enpaísesemergentescomoBrasiloIndia.Intervencionesmédicasdirectascomocirugíaparaadolescentesyadultosconobesidadmórbidaotratamientosfamacológicosparaadultosconobesi-dad resultaron no ser costo-efect ivas y por lo tanto no son recomendables desde el punto de vista de su implemen-tación poblacional.

Estos datos aportan evidencia, desde la perspectiva econó-mica, sobre la necesidad de implementar una serie de interven-cionesintersectorialesdepolíticapúblicadeprevención,controlyseguimientoqueincidanenlasfallasdemercadoparareducirel impacto de la obesidad en la salud de la población mexica-na. Dichas intervenciones intersectoriales se enmarcan en el Acuerdo Nacional para la salud Alimentaria establecido desde 2010.Entre las intervencionesqueyaestánenoperaciónseencuentran los lineamientos para el Control de los Alimentos yBebidasenVentaenlasEscuelasdeEducaciónBásicaaNivelNacional,elPrograma5PasosportuSaludylosprogramasde prevención y tratamiento especializado de las instituciones de seguridad social y protección social (Prevenimss, Preve-nisssTe, Consulta Segura yUnemes para individuos de altoriesgo),loscualesestánenfocadosenladetecciónoportunay


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controltantodelaobesidadcomodesusenfermedadesvincu-ladas.Estasintervenciones,queconllevanaccionesespecíficas,requierenevaluaciónconstanteparaadecuarsusalcances,asícomodeterminarsugradodeobligatoriedadconlafinalidaddeincidirdemaneraefectivasobrelasfallasdemercadoquefavorecenlaobesidadparaquesereduzcasucostoyseoptimicela distribución de los recursos públicos en aras de maximizar los beneficiosensaludparalapoblaciónmexicanaensuconjuntoenelmedianoylargoplazos.

FORtAlEzAs DE lA POlítICA ACtUAl DEl GObIERNO PARALAPREVENCIóNDELAOBESIDAD

Acontinuaciónsehaceunrecuentodelasfortalezasdelapolí-ticaqueactualmenteimplementaelgobiernoenlaprevenciónde laobesidad.Dadoque lapolíticaactual seenmarcaenelAcuerdoNacionaldeSaludAlimentaria,elanálisissecentraenlasfortalezasdedichoAcuerdo.

El ansaesunaestrategiainnovadora,multisectorial,queinvolucraalosdistintosnivelesdegobierno,sectoresclavedelasociedad y promueve acciones a niveles individual, comunitario ynacional.Dichaestrategiareconocequelaprevencióndelaobesidad es una responsabilidad central del Estado y no del individuo, y es importante para contribuir a la sustentabilidad deldesarrollonacionalydelasaludpública.Estábasadaenlamejorevidenciacientíficadisponibleyenrecomendacionesdecomitésdeexpertosyorganismos internacionalesdesaludyconsiderainformaciónsobrelosfactoresderiesgodeobesidaden México. toma en cuenta la interacción compleja entre elec-cionespersonales,normassocialesyfactoresdelentornoenla génesisdelaobesidadyoptaporreconocerelpapelcentralde


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la responsabilidad colectiva y, por ende, el papel del Estado enlaprevencióndelaobesidad.Dirigesusesfuerzosalosdosprincipalesfactoresderiesgoinmediatosdeobesidad:insuficien-teactividadfísicaeingestióndealimentosylosdeterminanteseconómicos y demercado, sociales, culturales y legales quecontribuyenagenerarunambienteobesigénicoyporlotantofavoreceneldesbalancedelaingestaenergéticaenlapoblación.toma como punto de partida los 10 objetivos consensuados entre los actores clave y propone metas, plazos y acciones de las dependenciasdelgobiernofederalparticipantesenelAcuerdo.

DEbIlIDADEs y REtOs DE lA POlítICA ACTUALDELGOBIERNOPARALAPREVENCIóN DE lA ObEsIDAD

El ansa no establece claramente un mecanismo de coordinación (ConsejoNacionalparalaPrevencióndelaObesidad)conlasuficienteautoridad(nivelderepresentacióndelasdiferentesdependencias)yreconocimientolegalparaasegurarlaimplemen-tación de las acciones propuestas por los sectores e instituciones delgobiernofederalensusdistintosniveles,ymenosaunparalas acciones por parte de la industria de alimentos. tampoco establece procesos de evaluación periódica e independiente de lasaccionespropuestasparasuenriquecimientoomodificación.A pesar de que existe un Consejo Nacional para la Prevención yControldelasEnfermedadesCrónicasnoTransmisibles,lacoordinación del ansanoseencuentraentrelasfuncionesdeeste consejo.ElAcuerdono define con claridad el proceso de revisión sobre la pertinencia de las acciones propuestas por lasdependenciasdelgobiernoensusdiferentesnivelesyporlaindustria para alcanzar sus objetivos. Existen metas, plazos e


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indicadoresdeprocesoparalasdependenciasfederales,peronoparaelsectorprivadoyniparalosgobiernosestatalesymuni-cipales. Aun cuando se cuenta con metas, plazos e indicadores paralasaccionesgubernamentales,noexistenmecanismosdeseguimiento, de rendición de cuentas y vinculatorios de loscompromisossuscritosporlasdependenciasdelgobiernoquegaranticensuimplementaciónmediante:a)laevaluaciónrigu-rosa,pororganismosindependientes,tantodeprocesocomode impacto, el desarrollo de recomendaciones a partir de las evaluacionesyelseguimientodedichasrecomendacionesyb) lainformaciónperiódicaalasociedadsobrelosavancesenloscompromisos del Acuerdo.

Alsuscribirselaestrategiacomounacuerdoentrelasde-pendenciasdelEjecutivoenlosdiferentesnivelesdegobiernoyenlaindustria,nosecreóunmarcojurídicoqueaseguresuim-plementación,noseestablecenlasmedidaslegalesosancionesqueseaplicaríanencasodefallaodeimplementacióndeficiente.Finalmente, no se cuenta con mecanismos y procesos para la revisión periódica de los objetivos, metas y acciones del Acuerdo paraasegurarsurenovaciónalaluzdenuevaevidencia,decam-biosenlarealidadepidemiológicaydelosavancesalcanzados.

El cumplimiento de los objetivos 1-4, 6-8 y 10 del ansa requieredeunaestrategianacionaldecomunicacióneducativaconcertada y coordinada que desarrolle la intención de cambio ygeneresinergiasconloscambiosenlosentornos.Losobjeti-vos 5 y 9 del ansaserefierenalfomentodelalfabetismonutri-cionalyalaorientaciónalapoblaciónsobreeltamañodelasporciones adecuadas. El cumplimiento de estos objetivos de-mandaque la estrategia nacional de comunicación contengainformaciónsuficienteyguíasdealimentaciónquepermitanala población adoptar una dieta saludable, incluyendo alimentos y bebidas saludables y excluyendo aquellos que aumentan los


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riesgosdeobesidadoecnT,ademásdeconsiderareltamañodelasporcionesapropiadasparadiferentesgruposdeedadysexo.Estaestrategiadebeconsiderarlanecesidaddegenerarprogra-mas efectivos de comunicación educativa para difundir losmensajesinformativosyfomentarlaadopcióndeunaalimen-tación saludable.

El texto del ansa, en su objetivo número 5, no incluye en formaexplícitalaregulacióndelamercadotecniaypublicidadde alimentos en general para evitar la publicidad engañosa,particularmenteladirigidaaniños.Esimportanteydebeam-pliarseparaserincluidacomoestrategiaregulatoriaenesteob-jetivo,dadoqueelcódigodeautorregulacióndelaindustriadealimentos distamucho de apegarse a las recomendaciones delosorganismosinternacionalesdesalud(ops/oms).Asimismo,lasaccionesdirigidasaaumentar laactividadfísicaenelho- gar,laescuela,eltrabajo,eltransporteylarecreaciónrequierendefortalecimiento.

Uno de los objetivos del ansa es aumentar el consumo de aguasimplecomolabebidahidratantesaludableydesalentar el consumo de bebidas con aporte calórico, especialmente las quecontienenazúcaresadicionados.Sinembargo,ampliossec-toresdelapoblaciónnocuentancondotacióndeaguapotable,tantoensushogarescomo,porejemplo,enlasinstalacioneses-colares.Esfundamentalreconocerlanecesidaddeinversióneninfraestructurayobrapúblicaparadotaralapoblacióndeaguapotable.

Lafaltadeabastodealimentossaludablesa lapoblaciónquehabitacomunidadespequeñasydispersasrequieredeunapolítica de planeación de los asentamientos poblacionales y laconstruccióndeinfraestructura(caminos,carreteras,puntos dealmacenamiento)parapromovermercadoslocalesatravésdela inversión pública.


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Dadoqueelniveldeingresodeterminaelriesgodeobesi-dad—loquesemanifiestaenmayoraumentoenlavelocidaddecrecimientode laobesidaden lapoblaciónmáspobre—,lasestrategiasdeprevencióndeobesidaddebenacompañarsedeunapolíticaderedistribucióndelingreso;enparticular,derecuperacióndelingresorealdelasfamiliasmásdesfavorecidas.

Finalmente, hubo una desvinculación entre los compromi-sos del ansa y los procesos de planeación presupuestaria anual, lo que ocasionó que las dependencias carecieran de los recursos necesarios para la implementación y cumplimiento de los com-promisos del ansa, por lo que varias no pudieron cumplirlos.

Para lograr la prevención y control de la obesidad y suscomorbilidadesenunplazorazonablementecorto,esfunda-mentalapoyarlainvestigacióncientífica,particularmenteaquelladirigidaalesclarecimientodelosfactoresdeladietaqueau-mentanelriesgodeobesidadyenfermedadescrónicas,asícomolos estudios piloto sobre posibles soluciones al problema y los encaminadosaevaluarlaimplementación,resultadosyefectosdediversasaccionesypolíticas.

RECOMENDACIONEs PARA El lOGRO DE UNA POlítICA DEESTADOEFECTIVAPARALAPREVENCIóNyCONTROLDEl sObREPEsO y lA ObEsIDAD

recomendaciones a los poderes públicos

Deacuerdoconlaliteraturarelativaaldiseñoderecomendacio-nessobrepolíticaspúblicas,separtiódelaspolíticasvigentes,enlugardeproponereldiseñodenuevaspolíticasqueignoraranlarespuestasocialorganizada.Separtió,portanto,delanálisisdel ansa,queconstituyeelmarcoactualdelaestrategiaguber-namental de prevención y control de la obesidad.


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El Acuerdo Nacional para la salud Alimentaria es una de las accionesmás importantes del gobierno federal que con-templayhabilitaelesfuerzocoordinadodelassecretaríasdeEstadoylacolaboracióndelosdiferentessectores,incluyendola industriaalimentaria.Nuncaantessehabíapropuestounapolítica transectorial ni concentrado el esfuerzo del sectorsalud en la prevención y control del sobrepeso, la obesidad y lasenfermedadescrónicasasociadas.Apesardeesto,sehanidentificadoimportantesdeficienciasenlaimplantacióndelasaccionesacordadasyensuseguimientoyrendicióndecuentas.Lassiguientesrecomendacionesparaelgobiernofederaltienenelfindefortalecerelansayalgunasdeellassondecarácterjurídicoparaafianzarsucumplimiento:

acciones para forTalecer el ansa

• Incluir el ansa comoparte delProgramaNacional deDesarrolloyotorgarlesuficientepresupuestoparalaim-plementación de las acciones y evaluación de las mismas. Serequerirádeunesquemadeseguimientotransguber-namental y una comisión intersecretarial, deseablemente con representación de subsecretarios y participación de laSecretaríadelaFunciónPública,asícomolacreacióndeunforodeconvergenciaparadarseguimientoaloscompromisos adquiridos por la industria de alimentos y garantizar la participación de las organizaciones de lasociedad civil.

• Establecer metas, plazos y acciones para el cumplimiento delosobjetivosporpartedelsectorprivado,losgobiernosestatalesymunicipales,asícomoidentificarmecanismosyprocesospara su seguimiento ypara la rendicióndecuentas.


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• Crearmecanismosdeseguimientoyderendicióndecuen-tas de los compromisos suscritos por las dependencias delgobiernoquegaranticenunaimplementacióndealtacalidad,quehaganvinculatorioslosacuerdosydiseñarunmarco jurídico para asegurar su implementación ymedidaslegalesqueseaplicaríanencasodesernecesario.Paralograrestoserecomienda: – Crearunprogramadeevaluaciónindependiente,trans-parenteyrigurosatantodeprocesocomodeimpactoydecosto-efectividad.

– Presentar recomendaciones a partir de las evaluaciones y mecanismosdeseguimientodedichasrecomendaciones.

– Informarperiódicamentealasociedadsobrelosavan-ces en los compromisos del acuerdo.

– RealizarreformasalalegislaciónactualqueposibilitenalEstadoelcumplimientodesufunciónrectoraenlaprevención, tratamiento y control de la obesidad y sus comorbilidades en México.

– Considerar el desarrollo de iniciativas de ley para la prevención de la obesidad, con base en las experiencias internacionales.

• Fortalecer lasmetasyaccionesdirigidasaaumentar laactividadfísicaenelhogar,laescuela,eltrabajo,eltrans-porteyelámbitorecreativo.

• Revisar periodicamente el Acuerdo, sus objetivos, metas yaccionesparaasegurarsurenovaciónalaluzdenuevaevidencia,cambiosenlarealidadepidemiológicayavancesalcanzados. – Fortalecerelpresupuestoparalavigilanciaymonitoreodelamagnitudydistribucióndelaobesidadmedianteencuestas nacionales de salud y nutrición (Ensanut2012).


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– Llevaracaboinvestigaciónsobreintervencionesexito-sas,yapoyoparaaplicarlasalámbitonacional,asegu-rando los recursos para su implementación y desarrollo.

• Diseñaryaplicar,utilizandometodologíadepunta,unacampaña educativa, de alcance nacional, coordinada yarticulada,quecombinediferentesmedios,mensajesyes-trategias educativas para incentivar en la población laadopcióndeconductassaludables.Lacampañadebein-cluirmensajesalapoblacióngeneralatravésdelosmediosdecomunicaciónmasiva,ademásdeconsejeríaycomu-nicación educativa con la participación de proveedores del sistema nacional de salud, el sistema educativo y los programassocialesconcomponentesdeeducaciónali-mentaria y nutricional. Igualmente la campaña deberácontarconunsistemadeevaluacióndesuefectividadparalograrloscambiosdepatronesalimentariosyactividadfísicadeseadosenlapoblaciónobjetivo.

• Implementar, en consonancia con el punto anterior, un sistema de capacitación al personal de salud para el de-sarrollo de competencias (conocimientos, habilidadesde comunicación ymotivación) y la orientación a lapoblación, que la lleve a la adopción de conductas salu-dables para la prevención de la obesidad y sus comorbi-lidades(patronesdealimentaciónsaludablesyactividadfísica).

• Regular,comopartedelobjetivo5delansa,queserefierea mejorar la capacidad de toma de decisiones, la mercado-tecniaypublicidaddealimentosengeneralparasancionarpublicidadengañosa,particularmenteladirigidaaniños.Implementarlosmecanismosdeseguimientodesucum-plimiento y de rendición de cuentas. Actualmente se aplica enMéxicoelCódigopabi,uncódigodeautorregulación


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por parte de la industria de alimentos, el cual no cumple conlosestándaresinternacionalesparalaregulacióndelapublicidaddirigidaaniñospropuestosporlaoms y la ops. El Estado debe asumir su responsabilidad de protección al consumidor, tal y como lo establece la ley Federal de Pro-tecciónalConsumidor(lfpc),particularmentedelosniñosyadolescentes,mediantesuregulacióndeacuerdoconlosestándaresinternacionales.Comoenotrasestrategiasparafortalecerlasaludpública(luchacontralacontaminaciónambientaloeltabaquismo),esnecesariopasardelaauto-rregulacióndelaindustriaalaregulacióndelEstadoparahacer valer el interés público sobre el particular.

• Evaluarlaspolíticasagrícolasyprácticasdeagriculturaenelpaísyanalizarlasreformasnecesariasquepermitanaumentar la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos base de una dieta saludable, con el propósito de contribuir a promover patrones de alimentación saluable y combatir laobesidadyenfermedadescrónicasrelacionadasconladieta.

• Proveerdelainfraestructuranecesariaparaasegurarladisponibilidaddeaguapotableenloshogares,lasescuelasycentrosdetrabajo,comounfactorindispensableparaunambientehigiénicoquepermitaprevenirenfermedadesypropiciarelconsumodebebidasconaporteenergético.Estorequeriráinversióneninfraestructurayobrapúblicade alto costo, pero es indispensable tanto para la preven-ción de obesidad como para mejorar la calidad de vida de lapoblaciónmáspobre.

• Mejorarlafocalizacióndelosprogramasdedistribuciónde alimentos con base en necesidades nutricionales para lograrmayorefectividadenladisminucióndeladesnu-triciónyalmismotiempoevitarqueseaunfactorque


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contribuyaalriesgodeobesidadenlapoblación.Sereco-mienda,además,incluirenlosprogramasdeprevencióndedesnutriciónaccionesdirigidasalaprevencióndelaobesidad y sus comorbilidades. se debe tomar en cuenta que la población de bajos recursos es de alta vulnerabili-dadnutricional,puessuingresoeconómicoylafaltadeinformaciónconfiablesobrelaalimentaciónsaluableno le permiten seleccionar adecuadamente una dieta saludable quelaprotejadelaobesidadylasenfermedadescrónicas.

• Fortalecer la capacidad de abasto y la intervención del Estadoenelmercadodealimentosbásicosparaenfrentarsituaciones de escasez y encarecimiento de los mismos, garantizando que las poblaciones vulnerables tenganacceso a dietas saludables.

• Desarrollarestrategiasparapromoverlaactividadfísicay aumentar las oportunidades para el desarrollo de la mismaeneltrabajo,enelhogar,laescuela,enelámbitorecreativo y en el transporte.

• Aplicar, con participación de los sectores salud, sedesol, sTps, shcpyotros,estrategiasespecíficasparalaprevencióndelaobesidadenlosgrupospoblacionalesquehanregis-trado los mayores aumentos en las prevalencias de peso excesivo:población indígena,poblaciónruraly losdosquintilesmáspobres.Aprovechar los programasde laSedesol, la Secretaría de Salud y otros sectores que sedirigenadichapoblaciónparaincorporarcomponentesde prevención de obesidad.

• Asegurarquelosprogramasdeprevencióndelaobesidadincluyanaccionesdesdelaetapadegestaciónylosprime-rosañosdevida,queeslaprimeraventanadeoportunidadpara disminuir el riesgo de obesidad y garantizar unaadecuadafocalizacióndetodoslosprogramashacialos


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grupossocialesyregionesgeográficasenlosqueestánaumentandomásrápidamentelasprevalenciasdeexcesode peso.

• Promover la lactancia materna exclusiva durante los pri-merosseismesesdevida,lalactanciaprolongadayunaalimentación complementaria adecuada, evitando el consu-mo de bebidas azucaradas y alimentos con alto contenido deazúcarysodioenlosprimerosañosdevida.Explorarnuevasformasderegulaciónenestaárea,dadoque losacuerdosde autorregulación establecidos en elCódigoInternacional deComercializacióndeSucedáneosde laLecheMaternaenMéxicohafracasadoynorepresentaunaalternativaviableparafortalecerlaprácticadelalactancia.

• Considerarenlasaccionesyprogramasdeprevencióndeobesidad,losfactoressocialesyculturalesqueinfluyenenla adopción de conductas alimentarias. Incluir entre los objetivosdelosprogramaslapreservacióndelaculturaalimentaria tradicional, la preparación y consumo de ali-mentosenfamilia,asícomolaadopcióndehábitosdealimentaciónyactividadfísicasaludables.

• Asegurarelaccesoaalimentossaludablesyfrescos,enespecialfrutas,verduras,cerealesdegranoenteroysusproductosyleguminosas.Encomunidadesremotasquetienendificultaddeaccesoafrutasyverduras,serequieredeunapolíticadeplaneacióndelosasentamientospo-blacionalesylaconstruccióndeinfraestructura(caminos,carreteras, puntos de almacenamiento) para promovermercados locales a través de la inversión pública. se re-comiendaexplorarlaposibilidaddeequiparconrefrige-radores a las tiendas Diconsa de las localidades en las que elabastodefrutasyverdurasesinadecuadoparaapoyaralapoblaciónmarginada.


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Lasestrategiasdeprevencióndeobesidaddebenacompañarsedeunapolíticaderedistribucióndel ingreso,enparticularelingresorealdelasfamiliasmásdesfavorecidas.

regulación y derecho

Comosehaseñaladopreviamente,unalimitacióndelansa es lafaltadeunmarcolegalparagarantizarsucumplimiento.Acontinuación se desarrollan recomendaciones sobre acciones jurídicasnecesariasparaelcabalcumplimientodeunapolíticade prevención y control de la obesidad.

Para que el derecho sea una herramienta útil de salud pública esnecesariollevaracaboaccionesjurídicamentebienplaneadas,conunobjetivodefinido,ycoordinadasentresíparalograrlasreferenciasnecesariasdentrodelordenamientojurídico.Sedebeusar laregulacióncomouninstrumentoafindeasegurarunbuendesempeñodelEstadoparagarantizarlosderechosfun-damentales, intervenir sobre los mercados y minimizar las exter-nalidadesqueéstostienensobreelriesgodeproducirobesidaden la sociedad. A continuación se exponen las recomendaciones específicasconelpropósitodelograrunordenamientojurídicoque sustente la implementación de las medidas necesarias para la prevención y control del sobrepeso y la obesidad en México.

• ReformarlaLeyFederalparaPreveniryEliminarlaDis-criminaciónconelfindeincorporarlaobesidadinfantilcomounadelasenfermedadesquedebensercombatidas.

• Reformarelartículo115,fracciónii, de la ley General de salud para prevenir, dar tratamiento y controlar la obesidad en México.

• Reformaryadicionarlosartículos65y66delaLeyGe-neraldeSaludquetienencomoobjetivosfundamentales


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establecer que las autoridades sanitarias, educativas y la-borales, en sus respectivos ámbitos de competencia,promuevanunaalimentaciónsaludable,restringiendolosalimentosybebidasqueaumentanelriesgodeobesidadyfomentenlaprácticadelaactividadfísicadeacuerdocon las recomendaciones internacionales.

• Reformarelsegundopárrafodelartículo212delaLeyGeneral de salud para incorporar en las etiquetas de los alimentosybebidasnoalcohólicas informaciónsimpleparaquelapoblaciónpuedatomardecisionesinformadassobre la compra de alimentos, y con ello contribuir a la educación nutricional de la población.

• Actualizar la ley Federal del trabajo con objeto de au-mentar los periodos para la lactancia materna y los des-cansosenlasjornadaslaboralesparalosmismosefectos.Lalactanciamaternaylaadecuadaalimentacióninfantilsehanconsideradofactoresprotectorescontraeldesarrollode sobrepeso y obesidad.

• ActualizarelreglamentodelaLeyGeneraldeSaludparalaregulacióndelapublicidaddealimentosengeneralyenparticularladirigidaaniñosyadolescentes.

• Fortalecerjurídicamenteelansaasícomosusobjetivosparahacerlostangibles,comprobablesyexigiblescomoparte del derecho a la salud.

• Modificar los reglamentos o la legislación pertinentecuandosehagancambiosenlaLeyGeneraldeSaludytomar en cuenta las posibilidades reales de aplicación de dichosreglamentos.

• Establecerprogramasdemonitoreoyrendicióndecuen-tasparaasegurarqueelpresupuestootorgadoporpartedelafederaciónalasentidadesfederativasparallevaracaboaccionesespecíficasparalaprevención,tratamiento


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y control de la obesidad, se use para el cumplimiento de losprogramasestablecidos.

• Asegurarquelacreación,expediciónymodificacióndelasnormasoficialesmexicanasserealicendemanerarápidaparaqueseanadecuadasalasnecesidadesepidemiológicasactuales, y el alcance de las normas sea mayor. Al mismo tiempo,realizarunanálisisdereferenciacruzadaentrelas nomparafacilitarunmarcojurídicoordenadoyparaconoceryaplicarlasnormas.Asegurarqueeneldesarrollodelasnormasprevalezcalaevidenciacientíficasobrelosintereses comerciales. Entre las normas que requieren revisiónymodificaciónestán:nom-043, nom-086, nom-031, nom-169 y nom-051 en donde se declara el contenido deazúcaresagregados.

políTicas fiscales para la prevención de la obesidad

Algunasde laspolíticas señaladaspor laEstrategiaMundialsobreAlimentaciónSaludable,ActividadFísicaySaludparalaprevencióndeenfermedadescrónicasyconsideradasdentrodelmismo ansasonlaspolíticasfiscales,tomandoencuentaquelospreciosinfluyenenlasdecisionesdeconsumodelasfamilias,porloqueserecomiendaelusodepolíticaspúblicasparamodificarlospreciosmedianteimpuestos,subsidiosolafijacióndirectadeprecios.Estetipodepolíticasnosólosedirigenamodificarlademanda de alimentos a través del cambio de los precios, sino tambiénagenerarcambiosenlaofertadelosmismos,incenti-vando la reducción, desde la producción, del uso de azúcar en alimentosybebidas,degrasassaturadasotrans, de sodio y de otrosingredientesqueaumentanelriesgodeobesidad.Almismotiempo,sehanconsideradocomoherramientasparafinanciarlasestrategiasdeprevencióndelaobesidadylaatencióndela


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obesidadmórbidaydelasenfermedadesasociadasalsobrepesoylaobesidad.Aunquelarecaudaciónpodríaseralta,existeelriesgodegenerarproblemasdistributivosalafectaralasfamiliasmáspobresenelcortoplazo;porelloseconsideralaalternativadepolíticasfiscalesalaofertaquegenerenincentivosparalaproduccióndebienessaludablesyalainnovacióntecnológica.Entrelaspolíticasfiscalesquesehansugerido,algunasdelascualeshanfuncionadoenotrospaíses,seencuentran:

• Considerarunapolíticahacendaria(recaudaciónygasto)redistributivadelingreso,puesseconstataqueladesigual-dadylapobrezaenlasociedadmexicanasonalgunosdelos determinantes en los patrones recientes de expansión del exceso de peso en la población.

• Considerarunimpuestoarefrescosybebidasazucaradasconelfindereducirsuconsumo,tomandoencuentaqueaportanalrededorde20%delaenergíatotalenniños,ado-lescentes y adultos y que se asocian con el incremento de sobrepeso,obesidad,diabetestipo2yotrasenfermedades.

• Realizar los estudios necesarios sobre elasticidad del precio de la demanda de bebidas con aporte calórico para apoyaralospoderesLegislativoyEjecutivoeneldiseñodeiniciativassobreimpuestos.Existencálculosqueindicanquelademandaeselásticaalcambioenprecios,peroesnecesario realizar estudios adicionales en poblaciones con diferentesnivelesdeingresos.

• Estudiarelefectopotencialdelosimpuestosenlaecono-míadelossectoresencondicióndepobrezaparacuan-tificarelposibleefectoregresivodeimpuestosabebidasoalimentosespecíficosyrevisarelmarcojurídicoylegalparaimpulsarelusodelosingresosfiscalesprovenientesdealimentosobebidasqueaumentanelriesgodeobesidad


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yenfermedadescrónicasainversionesdecarácterprogre-sivoconefectosenlaprevenciónycontroldelaobesidad;porejemplo,lainversiónenladotacióndeaguapotablealasescuelaspúblicasyalascomunidadesyhogaresenzonasmarginadas.

• Considerar impuestos al consumo, sobre todo en pro-ductosconaltocontenidodegrasasyazúcaresademásdebebidasyrefrescosazucarados.

• Considerar subsidios a frutas y verduras, yaque existeevidenciaenlaliteraturaqueestetipodesubsidiopodríaevitar enfermedades coronarias, infartos y varios tiposdecáncer.

• Considerar esquemas mixtos al consumo, es decir, com-binaciones de impuestos y subsidios al consumo. Por ejemplo:subsidiarfrutasyverdurasoalimentospropiosdela cultura alimentaria tradicional, junto con un impuesto aalimentosconaltocontenidodegrasassaturadasotrans y azúcares.

• Considerar políticas fiscales a la producción.Dirigirimpuestos a ingredientes o componentes como grasassaturadas o azúcar en los alimentos y bebidas.

• Considerar instrumentosfiscales dirigidos a conservary revalorizar la cultura alimentaria mexicana tradicional mediante esquemas mixtos a la producción y el consumo.

SERVICIOSDESALUD

Uno de los actores principales para combatir la obesidad es el sistema nacional de salud. Es necesario adaptar los servicios de saludalanuevarealidadqueconfrontalasaluddelmexicanoycomplementarlasaccionespreventivas(educativas)conestrate-


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gias terapéuticas eficaces.Laprioridaddeberá sermejorar lacalidad en los servicios preventivos de la obesidad y las ecnT. se requerirálareasignaciónderesponsabilidadesy/olacreacióndeun equipo que impulse la implementación de las ac ciones. De no hacerlo, el costoquepagará la sociedaden las siguientes tresdécadasserámuchomayorquelainversiónrequeridaparallevaracabolasaccionesqueenseguidaseenuncian:

• Incorporarlosserviciosdesaludenunacampañanacio-naldecomunicacióneducativa.Elrolespecíficodelosserviciosdesaludseríalaimplementacióndeconsejeríaycomunicación educativa para la prevención de la obesidad.

• Reorganizarlosserviciosqueprestaelsistemanacionaldesalud para aumentar el acceso de la población a equipos multidisciplinariosquetratenenformaeficientelaobesi-dadysuscomorbilidades.Estaestrategia,deacuerdoconlaOrganizaciónparalaCooperaciónyelDesarrolloEco-nómicos,tieneunamenorrelacióncosto-beneficioparacontener el impacto económico y social de la obesidad. Asegurarquelasunidadesmédicastenganlosmedicamen-tosymaterialesnecesariosparaladetección/tratamiento delaobesidadysuscomorbilidades:báscula,cintamétri-ca,baumanómetro,glucómetrosycintasreactivasparalamedicióndelaglucemiacapilar.Ademássedebegaranti-zarelaccesoaunlaboratoriocertificado.

• Medirdemanerasistemáticalaglucemia,lapresiónarterialyconcentracionesdelípidossanguíneosenayunoencasosdesobrepeso/obesidaduobesidadabdominal(definidacomo una cintura mayor de 80 cm en la mujer y de 90 cmenelhombre).Loscasosidentificadoscondiabetes,hipertensiónarterialonivelesanormalesde los lípidossanguíneosdeberán ser canalizados aunprogramade


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tratamiento.Elfuncionamientodelprogramapodríasermedido mediante un observatorio ciudadano.

• Asegurarquetodomédicoqueatiendapacientesadultosenlasunidadesmédicasdeprimercontactotengaaccesoalasguíasnacionalessobreelmanejodelaobesidad,ladiabetes, lasdislipidemiasy lahipertensiónarterial,asícomoaccesoaotrasfuentesdeinformacióncomoportalesdeinternetyliteraturacientíficaconfiableydecalidad.

• Apoyar y extender al programa las unemes crónicas.Actualmente, cada unidad sólo puede atender a 3 500 pacientesduranteunaño,porloquelacoberturaregionalesinsuficiente.

• Modificarlaspolíticasderembolsodelasaseguradorasparafavorecerladetecciónytratamientooportunodelasenfermedades.Sesugierevolverobligatorialacoberturadeltratamientodelaobesidadporlossegurosmédicos.

• ModificarelnúmerodeplazasasignadasenelProgra-ma Nacional de Residencias a las Especialidades que participan en el manejo de la obesidad, la diabetes y lasdislipidemias.Sedebegenerarunnúmeromayordeplazas para especialistas en nutrición, medicina interna, endocrinología, nefrología, cardiología, oftalmología,medicina del deporte y rehabilitación, las cuales son las especialidades involucradas en el manejo de la obesidad ylasenfermedadescrónicas.

• Crearprogramasdeincorporaciónselectivadelosespe-cialistasreciénegresadosdelasespecialidadesenelma-nejodelaobesidadyenfermedadescrónicasalsistemanacionaldesalud.Sesugierelacreacióndeplazasparale-lamenteal ingresodelalumnoalaespecialidad,loquefavorecerelregresodelosestudiantesdeprovinciaasussitiosdeorigen.


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• Implementarprogramasdecertificacióndeunidadesmé-dicas públicas o privadas que brinden atención de calidad a pacientes con diabetes, dislipidemias y obesidad. se sugiereadoptarlosprocedimientosseguidosporelCo-mitéNacionaldeAseguramientodeCalidaddeEstadosUnidos(ncqa)quehalogradomejorarlosestándaresdecalidadpromedioenalrededordecincoaños.

• Establecer redes de educadores en diabetes y otras en-fermedadescrónicas.Esnecesariocrearunregistrodelos educadores en salud y las sociedades médicas en que seagrupan.Lainformaciónsedeberáhacerpúblicaenel portal de educación médica y distribuirla en todas las unidades médicas de primer contacto.

MERCADOs y MEDIOs DE COMUNICACIóN qUEPROMUEVANUNAMBIENTESALUDABLE

indusTria

Unodelosretoseneldiseñoyaplicacióndepolíticaspúblicasdeprevencióndelaobesidadhasidolafaltadearmonizaciónentrelos intereses de la industria y los objetivos de la salud pública. Por ejemplo,durantelaconsultadeCofemercomopartedelprocesodedesarrollodelProgramadeAcciónenelContextoEscolar(pace)yparticularmentedelos“Lineamientosgeneralesparaelexpendio o distribución de alimentos y bebidas en los estableci-mientosdeconsumoescolardelosplantelesdeeducaciónbásica”,laindustriadealimentosseopusodemaneracasiunánimealaaprobacióndeestasacciones.Estohadificultadoelestablecimien-to de metas y plazos concretos por parte de la industria para al-canzar los objetivos del Acuerdo. Para la industria, se proponen


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lassiguientesaccionesrelevantesafindealcanzarlosobjetivosdel ansayapoyarlasaccionessectorialesidentificadas.

• Colaborarenlaaplicacióndelaspolíticasyprogramasdeprevención de sobrepeso y obesidad y promoción de una adecuadanutriciónapegándosealasdisposicionesdelgo-biernoenloreferentealaproducciónycomercializacióndeproductosalimenticiosprocesadosyalasregulacionessobreetiquetadofrontalypublicidadquedesarrolleelgobierno.

• Continuarconlamodificaciónpaulatinadelosproductosalimenticios procesados por la industria para mejorar su perfilnutricio,reduciendoeltamañodelasporcionesyloscontenidosdesodio,azúcarygrasassaturadasytrans, promoviendoproductoseinformaciónquelleveaconduc-tasquefomentenunadietasaludabledeacuerdoconlasdefinicionesdelansa.

• Desarrollar innovaciones en productos y empaques con-siderandolossiguientesfactores:disminuirladensidadenergética,aumentarladensidadnutriciaylacantidaddefibra, incorporandomayores proporciones de cereales degranoentero,disminuireltamañodelasporcionesyestandarizarlasalinteriordecadacategoríadeproducto.Enlaactualidad,lostamañossondeterminadosporlapropia industria y varían considerablemente entre lasmismascategoríasdeproducto.

• Adoptarsistemasdeetiquetadofrontalsimples,definidosporcomitésdeexpertosconbaseenevidenciacientífica,avaladosporelgobierno,queayudenalosconsumidoresa la elección de productos saludables en el punto de venta. LasGuíasDiarias deAlimentación (gda), promovidas actualmente por la industria, no son de utilidad para este propósito.


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eTiqueTado fronTal de alimenTos para fomenTar su elección con un mejor perfil nuTricio

• Promover la implementación de un sistema de etiquetado frontalqueseasimple,conunsolosello,fácildeentender,que sea establecido de manera independiente de la indus-tria de alimentos y que avale que el alimento en cuestión seencuentraentrelasopcionesmássaludablesensugru- po. Crear la normatividad que impida otros sistemas de etiquetadofrontalenproductosalimentarios.

• Evaluarconocimientos,actitudesyprácticasdeloscon-sumidores respecto al sistema de etiquetado.

• Examinar, por parte de la Comisión Federal para la ProtecióncontraRiesgosSanitarios,lapublicidadylasdeclaraciones de propiedades saludables en los produc-tos y la relación entre las propiedades nutrimentales y la reducciónde riesgode laobesidadyenfermedadescrónicas, verificando que estén basadas en evidenciacientífica.

• Evaluarel impactodeletiquetadofrontaldealimentosen la reformulación de productos de la industria parahacerlosmássaludables.

publicidad de alimenTos

• EvaluareldiseñoylaaplicacióndelCódigodeAutorre-gulacióndePublicidaddeAlimentosyBebidasnoAlco-hólicasDirigidaalPúblicoInfantil(pabi),encomparacióncon recomendaciones internacionales, particularmente las de la ops y la oms, incluyendo la publicidad en medios masivos, y otras estrategias demercadeo como el usode personajes animados y celebridades para promover


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productosdirigidosaniñosenedadescolaryregaloseincentivos en la compra de sus productos.

• Desarrollarunanormaparalaregulaciónadecuadadelapublicidaddealimentosybebidasdirigidaaniñosyado-lescentes acorde con las recomendaciones internacionales, afindecumplirconeldeberdelEstadodeprotegerlasaluddesupoblación,especialmenteladelosniños.

• Incluirenlaregulaciónsancionesparaaquellascompañíasproductoras y comercializadoras de alimentos que no cumplan con la normas.

recomendaciones sobre bebidas

• Reducirlosnivelesdegrasayazúcarenbebidasqueseentregancomoapoyoalimentarioenprogramasguber-namentales.Es importante señalar que en apoyo a lacampañadelgobiernofederalparareducirlosaltosíndicesde sobrepeso y obesidad, liconsa redujo los contenidos de grasaen50%enlosproductosdestinadosalPrograma deAbastoSocial(tantodelechelíquidacomoenpolvo),que apoya la nutrición de cerca de seis millones de perso-nasencondicionesdepobreza,ensugranmayoríaniñosyniñas.Porsuparte,eldiftambiénmodificóelconte-nido nutrimental de la leche de los desayunos escolares cambiando de leche entera a leche semidescremada y sin azúcaresocolorantesagregados.

• IncluirenlasestrategiasdeorientaciónalimentariadelaSecretaríadeSalud,laSecretaríadeEducaciónPúblicaylosprogramasconcomponentesdealimentaciónynu-trición de la sedesol recomendaciones tanto para adultos comoparaniñosquefomentenlaeleccióndebebidasmássaludables, que sean claras para la población y establecidas


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de manera independiente de la industria de alimentos. se recomienda utilizar como base las recomendaciones sobre bebidas para una vida saludable desarrolladas por laSecretaríadeSalud.

• Incorporar las recomendaciones de bebidas a una norma paraquesirvancomocomplementoesquemáticoalplatodelbuencomerysirvandeguíaparaeldesarrollodebe-bidasmássaludablesporpartedelaindustriadealimentos,asícomoparaorientarlosprogramasgubernamentalesde nutrición.

COMUNIDADEs sAlUDAblEs

consTrucción del ambienTe/planeación urbana

Es importante contar con un plan nacional, multinivel, y con unequipomultidisciplinarioformadoporlosgobiernoslocales,desarrolladoresprivadosygruposcomunitariosafindeexpandirlasoportunidadesparafomentarlaactividadfísicaenespaciosrecreativos,parques,rutaspeatonales, rutasparabicicletas,asícomoseguridadenlascallesyvecindarios,sobretodoparaquelosniñospuedantenerrecreaciónactivaenformasegura.Elplandebetenercongruenciaentrelasfacilidadesdelosentornosurba-nosyloscontenidoseducativosdepromocióndeactividadfísica.

• Promover leyes de desarrollo urbano e incentivos para implementar nuevas urbanizaciones con usos de suelo mixtosymayoresproporcionesdeáreasverdesennuevosespacios.

• Promover el desarrollo de sistemas masivos de transporte públicodecalidadenlugardelaconstruccióndecalles


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quedenpreferenciaalusodevehículosparticulares,conelfindefomentarlaactividadfísica.

• Reformar el sistemade transportemexicanohaciendoobligatorioelusodeparadasparalosautobusesymicro-buses,prohibiendorecogerelpasajeenlugaresdiferentesdelasparadasestablecidas.Deestamanerasefavorecelaprácticadeactividadfísica,ademásdecontribuiraevitarcaos vial y contaminación.

• Diversificarlosespaciospromotoresdeactividadfísica,independientes de parques, áreas verdes, ciclopistas ybanquetas. Pensar en plazas públicas, centros comerciales yotroslugaresdeocioyesparcimiento.

EsCUElAs sAlUDAblEs

ElProgramadeAcciónenelContextoEscolar(pace),consustres objetivos y acciones, incluyendo los “lineamientos Gene-rales para el Expendio o Distribución de Alimentos y bebidas enPlantelesdeEducaciónBásica”,sedesprendedelansa por iniciativadelaSecretaríadeEducaciónPúblicaylaSecretaríadesalud. El paceesuninstrumentoparareducirlaingestacalóricaymejorarlacalidaddelosalimentosqueconsumenlosniñosyadolescentesdurantelajornadaescolar,asícomoparapromovermejoreshábitosalimenticios,reforzarelalfabetismonutricionalyfomentarlaactividadfísica.Loslineamientosqueregulanladisponibilidaddealimentosenlasescuelasfuerondiseñadosyacordadosporungrupodeexpertosdemásde15institucionesnacionales e internacionales, cuentan con la retroalimentación delaindustriadealimentossobrelacapacidaddemodificarsusproductosymejorarelperfilnutricioyseencuentranfundamen-tadosenevidenciacientífica.Despuésdeunaconsultapública


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a través de laComisiónFederal para laMejoraRegulatoria(Cofemer)ysupublicaciónenelDiario Oficial de la Federación, la aplicacióndeloslineamientosesobligatoriaentodaslasescuelasdeeducaciónbásicaapartirdel1deenerode2011.

Acontinuaciónseenumeranalgunasdelasaccionespro-puestas como parte del pace:

• Promoción y mayor disponibilidad de alimentos saluda-bles como frutas, verduras y aguaen las escuelasparapropiciar una alimentación correcta.

• Eliminación de bebidas azucaradas, leche entera o con adi-cióndeazúcares,botanas,pastelillosypostres,asícomoalimentos preparados que no cumplan con los criterios establecidos en los lineamientos.

• Promoción del Manual para madres y padres para el refrigerio escolar y una alimentación correcta en diferentes etapas de la vida incluyendopromocióndelalactancia,higieneenlosali-mentosyactividadfísica.

• Cambios en el contenido nutrimental de los desayunos escolares. A partir de 2008, el dif ha establecido criterios de calidad nutricia para orientar a los sistemas estatales en eldiseñodelosdesayunosescolares.Seproporcionalechesemidescremada,sinsaborizantes,niazúcaresagregados;se evitan alimentos ricos en azúcares simples, colesterol, grasassaturadas,ácidosgrasostrans y sodio. se incluyen verdurasy/ofrutas,leguminosasycerealesintegrales,yseprocura integrarunalimentoconbuenaproporciónde calcio.

• Promocióndelaactividadfísicaenlasescuelas,median-telaofertadealmenosdoshorasefectivasdeclasesdeeducación física, con un enfoque de promoción de laactividadfísicamoderadayvigorosaylaofertadeactivi-


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dades deportivas extracurriculares. Al mismo tiempo, se debereforzarelconocimientoenpromocióndelasaludy prevención de la obesidad.

Algunos retos para asegurar la correcta implementación delpacesonlossiguientes:

• Impulsarunapolíticadeinversióneninfraestructuraenlasescuelaspúblicasparaasegurarelabastopermanentedeaguapotableenlasmismas.

• Realizarevaluacionesdeprocesoydeimpactoparaverificarel cumplimiento del paceydeloslineamientosqueregulanladisponibilidaddealimentosybebidasparaidentificarpro-blemasde implementaciónydocumentar losefectosdelprogramaenladisponibilidadyconsumodealimentosyenlaactividadfísica.Conbaseenlosresultados,emitirrecomen-daciones a la sepylaSsaparamejorarelprogramayreali-zarlasmodificacionesnecesariasensudiseñooaplicación.

• VerificarqueelComitédeConsumoEscolarcumplasusobligaciones,queincluyenlavigilanciadeaplicacióndelpace,eidentificarbarrerasyoportunidadesparaasegurarsu adecuada implementación.

• Desarrollar un mecanismo y procesos de rendición de cuentas en los niveles municipal y estatal.

• CapacitaralosmaestrosdemaneracontinuayotorgarlesfacultadesdeverificaciónalapardelasdeComité.

• Generar acuerdos entre la sep y las autoridades municipa-lesodelegacionalesparaqueenunamplioperímetrodelentorno escolar se impida la venta de los alimentos que serestringenactualmentealinteriordelasescuelas,paraevitarquelosesfuerzosdemejorarlaalimentaciónenlaescuela se vean contrarrestados por la venta de produc-


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tospocosaludablesendichoperímetro.Estorequerirálabúsquedademecanismoseficientesdeverificacióndeesta acción a nivel nacional con el concurso de autoridades municipalesodelegacionales.

• Acordarmecanismosyprocesosconelnuevogobiernofederaly losgobiernosestatalesparadarlecontinuidadal paceyaloslineamientosqueregulanlaalimentaciónenlasescuelas,asegurandolaaplicacióngradualdeloscriterios aprobados y haciendo revisiones al término de losprimerostresañosparahacerajustesquepermitanofreceralosniñosunentornoquelesproporcioneali-mentación saludable en las escuelas.

• Considerar la transición de los actuales lineamientos sobre laregulacióndealimentosenlasescuelas,hacialaprovi-sióndepaquetesdealimentossaludablesquecontenganunrefrigeriobalanceado,apegadoalasrecomendaciones.

• Evaluardemaneracontinuaelprogramadedesayunosescolares, incluyendo la seleccióndebeneficiarios y sucontenidonutrimentalparaqueseacongruenteconloslineamientos derivados del ansa y regular la distribu- ción de alimentos en el contexto escolar.

EDUCACIóN y CAPACItACIóN

Laeducaciónesunodelospilaresfundamentalesdelansa para ellogrodelosobjetivosestablecidosdebidoalanecesidaddedesarrollar una cultura de salud que contribuya a la prevención delsobrepesoylaobesidad.Sedebenfortalecertantolaedu-caciónformalanivelbásicoyprofesionalcomolaeducaciónnoformal,esdecir,laadquiridaenlafamiliayelcontextoco-munitario; es necesario organizar una campaña nacional de


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comunicación educativa, coordinada y articulada, que combi-ne diferentesmedios,mensajes y estrategias educativas paracrear competencia en la población e incentivar la adopción de conductas saludables. se deben aprovechar los contactos y oportunidades de comunicación del personal de los servicios de salud, educación y desarrollo social para participar en la orien-tación alimentaria y nutricional de la población. A continuación enumeramos recomendaciones que incluyen el mantenimiento yreforzamientodeaccionesqueactualmenteseestánllevandoa cabo y el desarrollo e implementación de nuevas acciones dirigidasacontribuiralaalfabetizaciónnutricional:

• Desarrollo,porungrupodeexpertosennutrición,co-municación, promoción de la salud y educación, de una estrategianacionaldecomunicacióneducativadiseñadaconmetodologíasdepunta,queorientealapoblaciónso-bre la alimentación saludable, que utilice una combinación demedios,incluyendolosmasivos,pláticasporpartedelpersonaldesalud,delpersonaldeprogramassocialesquedistribuyenalimentosydelosprofesoresenlasescuelasprimariasysecundariasqueeventualmentegenerenenlapoblación lavoluntaddecambio.Laestrategiadebeser concertada, armonizada y coordinada, considerando la participación de los diversos medios y actores. Debe contenerinformaciónsuficientequepermitaalapoblaciónadoptar una dieta saludable, incluyendo recomendaciones sobrealimentoscuyoconsumodebefavorecerseyaquellosquedebenrestringirse,ademásdeltamañodelasporcio-nes.Encuantoalfomentodelaalimentaciónsaludable,laestrategiadebepromoverlaactividadfísicatantoenlarecreaciónyeltransporte,comoenlosámbitoslaboralyescolar.Finalmente,laestrategiadebeconsiderarlane-


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cesidaddegenerarcompetenciasenlosagentesacargodeladifusióndelosmensajeseducativos,ademásdelacreación de material educativo.

• Lassiguientesaccionesdebendesarrollarsebajoelmarcodelaestrategianacionaldecomunicacióneducativaantesdescrita: – Incluir, comoparte de la estrategia nacional de co-municacióneducativa,contenidosdirigidosaconservary revalorizar la cultura alimentaria mexicana tradicio-nalquehastahacepocoprotegíaalapoblacióndelasdesviaciones en la conducta alimentaria que hoy se observan.

– Revisar,porpartedeungrupodeexpertosennutri-ción, promoción de la salud y salud pública, las modi-ficacionesenloscontenidosdeloslibrosdetextodeeducaciónbásicacomoresultadodelaimplementacióndeloslineamientosqueregulanlaalimentaciónenlasescuelas y evaluar su impacto en los conocimientos y actitudes de los estudiantes.

– Evaluarelprocesodeincorporación,enelcurrículodelaeducaciónformaldelosnivelesbásicosysuperiores,de contenidos de educación en nutrición y salud que promuevan patrones de alimentación saludable y activi-dadfísicaadaptándosealnuevoperfilepidemiológico,incluyendoelestudiodelasenfermedadescrónicas.

– Emitir, con base en los resultados de las evaluaciones, recomendacionesquegaranticenunmaterialeducativoatractivoydivertidoparalosniños,incluyendoelusode narrativa que mueva las voluntades de la colectividad paraproducirmodificacionesenelcontratosocialolasnormassociales,conducentesallogrodeunentornosaludable.


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– Promover estilos de vida saludables entre los padres de familia ymaestros con la creacióndeprogramasdirigidosaéstos,afindehacercongruentelaeduca-ción proporcionada en la escuela con la que reciben losniñosencasa.

– Promover talleres de alimentación y actividades extra-curricularescomofestivalesoactividadesdeportivascomo herramientas complementarias.

– Fortalecerlascampañasexistentescomo5Pasosportu salud.

– Realizarcampañasparadifundirconceptosbásicosdela actividad física y desincentivar periodos largos de sedentarismo.

– RegularyvigilarlosmediosdecomunicaciónporpartedelaSecretaríadeSaludylaSecretaríadeComunicacio-nes y transportes en sus procedimientos para brindar información científica yútil para la adopcióndeunestilo de vida saludable.

– Incluirprofesionalesdelasaludconcapacidaddevali-darinformaciónenlosmediosdecomunicaciónmasiva.

personal de salud

• Implementar un proceso de capacitación del personal operativodesaludydelosprogramasdenutriciónme-diante cursos en los que se desarrollen las competencias necesarias para la orientación nutricional de calidad bajoelmarcodelaestrategianacionaldecomunicacióneducativa. lo mismo aplica para los médicos de primer contacto. las competencias deben incluir conocimien-tos, actitudes, destrezas, habilidades de comunicación y motivación.


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• Desarrollarprogramasadistanciabasadosenelusodelasnuevastecnologías.Sesugierelacreacióndeunportalnacional para la capacitación del personal de salud para el primer contacto en la atención a la obesidad, incluyendo sesionesinteractivasparafortalecereldesarrollodecom-petencias en educación y promoción de la salud.

• Modificarlosprogramasdelasescuelasdemedicina,en-fermería,nutriciónycarrerasafinesparagarantizarquelos egresados cuenten con las competencias necesariasdesdeeliniciodesupráctica.

• Desarrollar diplomados o cursos de especialidad en obe-sidadparagenerarlídereslocalesquepuedanmodificarsuentorno.Ladivulgacióndelosnombresdelosprofe-sionalesdesaludcertificadosaumentarálacompetenciade mercado y por ende la calidad de la atención.

INVESTIGACIóN

Comoyasemencionó,lainvestigacióncientíficaesfundamentalparaeldiseñoeimplementaciónadecuadadepolíticasdesalud.

SerecomiendaqueelConacyt,consusfondosregularesylossectorialesdesalud,apoyelainvestigacióncientífica,parti-cularmenteaquelladirigidaalesclarecimientodelosfactoresdeladietaqueaumentanelriesgodeobesidadyenfermedadescrónicas,asícomolosestudiospilotosobreposiblessolucionesal problema y los encaminados a evaluar la implementación, resultadosyefectosdediversasaccionesypolíticas.

Dadoqueestetrabajodeposturanoincluyeladefinicióndeunaagendadeinvestigaciónparaapoyareldiseñoeimple-mentacióndepolíticasyprogramasdirigidosalaprevenciónycontrol de la obesidad y sus comorbilidades, se recomienda a


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la Academia Nacional de Medicina que desarrolle un estudio sobrelasprioridadesdeinvestigaciónenlamateria.

síNtEsIs DE RECOMENDACIONEs

Laobesidadesunproblemadegranmagnitudyampliacober-turaenlapoblaciónmexicanadetodaslasedades,regionesycondiciónsocialyeconómica.Dadasumagnitud,sucrecimien-toduranteelúltimocuartodesiglo,susefectosenlasaludysuimpacto económico, la obesidad se considera un serio problema desaludpública.Debidoaquelaobesidadgeneraunimpactosocial,económicoymúltiplesefectosadversosenlasaluddelindividuo y que la cadena causal que la origina está fuera del control de las personas, el Estado debe intervenir para pro-tegerlasaluddelapoblaciónmediantelaimplementacióndepolíticas,regulaciónjurídicayprogramas.

El costo de la obesidad ha sido estimado en 67 000 millones depesosde2008yseestimaquepara2017fluctúeentre78000millones y 101 000 millones en pesos de 2008. De no actuar de inmediato,elcostoquepagarálasociedadenlassiguientestresdécadasserámuchomayorquelainversiónrequeridaparaim-plementar estas acciones.

Existe evidencia, desde la perspectiva económica, sobre la necesidad de implementar una serie de intervenciones intersec-torialesdepolíticapúblicadeprevención,controlyseguimientoque incidanen lasfallasdemercadoparareducirel impactode la obesidad en la salud de la población mexicana. Dichas intervenciones intersectoriales, que se enmarcan en el Acuerdo Nacionalpara laSaludAlimentaria,vigentedesde2010, soncosto-efectivas.Algunasdelasrecomendacionescentralesparala prevención y control del sobrepeso y la obesidad son éstas:


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• Incluiralapolíticanacionaldeprevencióndeobesidad(elansa)comopartedelPlanNacionaldeDesarrolloyotorgarlesuficientepresupuestoparalaimplementaciónde las acciones y evaluación de las mismas.

• Establecer metas, plazos y acciones para el cumplimiento de los objetivos del ansa por parte del sector privado, los gobiernos estatales ymunicipales, así como identificarmecanismosyprocesosparasuseguimientoyrendiciónde cuentas.

• Fortalecerjurídicamenteelansa,asícomolosobjetivosplanteados en elmismopara hacerlos tangibles, com-probablesyexigiblescomopartedelderechoalasalud.Asimismo, crear mecanismos de evaluación de resultados y de rendición de cuentas y una comisión intersecretarial para apoyar la ejecución del Acuerdo.

• Reformar laLeyGeneraldeSalud, laLeyGeneraldelTrabajoyotrasleyesyreglamentosparadotaralEstadodelosinstrumentoslegalesconelfindeaplicarregula-ciones y disposiciones para la prevención de la obesidad y sus comorbilidades.

• Considerar el desarrollo de iniciativas de ley para la prevención de la obesidad, con base en las experiencias internacionales.

• Considerarelusodepolíticasfiscalescomopartedelaestrategia para el control y prevenciónde la obesidad,incluyendo combinaciones de impuestos y subsidios al consumo,comounimpuestoarefrescosyotrasbebidasazucaradasparadisminuirelconsumo,subsidiosafrutasy verduras, e impuestos mixtos al consumo. Es prioritario generarlaevidencianecesariaparalaimplementacióndeestaspolíticas,incluyendolaestimacióndeelasticidades-precio de la demanda de bebidas y alimentos y modelos


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sobrelosefectosdelaaplicacióndeinstrumentosfiscales,bajodistintosescenarios,enelconsumodeenergía, laobesidad, la morbilidad, la mortalidad, la recaudación fiscalyposiblesefectosregresivos.

• EvaluareldiseñoeimplementacióndelCódigodeAu-torregulación de Publicidad deAlimentos y BebidasnoAlcohólicasDirigida al Público Infantil (pabi), encomparación con recomendaciones internacionales, par-ticularmente las de la ops. Con base en dicha evaluación desarrollar unanormapara la regulación adecuada delapublicidaddealimentosybebidasdirigidaaniñosyadolescentes acorde con las recomendaciones internacio-nalesyconeldeberdelEstadodeprotegerlasaluddesupoblación,especialmenteladelosniños.

• Crearunaestrategianacionaldecomunicacióneducativayorientaciónalimentariaqueincluyaguíasalimentariasparapromoverlasalud,queseadesarrolladaporungru-po de expertos en nutrición, comunicación, promoción delasaludyeducación,quecombinediferentesmedios,mensajesyestrategiaseducativasparacrearcompetenciasen el personal de los sectores con un papel potencial en la prevencióndeobesidad(salud,educaciónydesarrolloso-cial)yqueincentivelaadopcióndeconductassaludables.Lacampañadebesercoordinadaeimplementadaporelgobiernoentodossusniveleseinvitaralasociedadcivila sumarse a ella.

• Implementar un proceso de capacitación del personal operativodesaludydelosprogramasdenutriciónme-diante cursos en los que se desarrollen las competencias necesarias para la orientación nutricional de calidad bajo elmarcodelaestrategianacionaldecomunicacióneduca-tiva. lo mismo aplica para los médicos de primer con tacto.


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las competencias deben incluir conocimientos, actitudes, destrezas, habilidades de comunicación y motivación.

• Promover la implementación de un sistema de etiquetado frontaldealimentosqueseaúnico,simple,conunsolosello,fácildeentenderyestablecidodemaneraindepen-diente de la industria de alimentos por un comité de ex-pertos que revise la experiencia internacional al respecto.

• VerificarelcumplimientodelProgramadeAcciónenelContextoEscolar(pace)paraasegurarsuadecuadaim-plementaciónyreforzarlacapacitaciónysupervisióndelos principales actores. Desarrollar un mecanismo y un proceso de rendición de cuentas en los niveles municipal yestatal,asícomoverificarlasobligacionesdelComitédeConsumoEscolarqueincluyenlavigilanciadelcumpli-miento del pace. la evaluación del proceso y del impacto esfundamentalparalaverificaciónycumplimiento,asícomolamejoradelprograma.

• Generar acuerdos entre la sep y las autoridades munici-palesodelegacionalesparaqueenunamplioperímetrodel entorno escolar se impida la venta de los alimentos queserestringenactualmentealinteriordelasescuelas.

• Reorganizarlosserviciosqueprestaelsistemanacionalde salud para aumentar el acceso de la población a los equi-posmultidisciplinariosespecializados,asegurar laexis-tencia de materiales y medicamentos para la detección de obesidadysuscomorbilidades, fortalecerelProgramadeUnidadesdeEspecialidadesMédicas(unemescrónicas)paralograrunmayorimpactoyestablecerprogramasdecertificacióndeunidadesmédicasydeespecialistasparabrindar atención de calidad.

• Evaluarlaspolíticasagrícolasyprácticasdeagriculturaenelpaísyanalizarlasreformasnecesariasquepermitan


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aumentar la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos base de una dieta saludable.

• Proveerdelainfraestructuranecesariaparaasegurarladisponibilidaddeaguapotableenloshogares,lasescue-lasycentrosdetrabajoesindispensableparagenerarunambientehigiénicoquepermitaprevenirenfermedadesydesplazarelconsumodebebidasconaporteenergético.

• Promover la lactancia materna exclusiva durante los primerosseismesesdevidaylalactanciaprolongadaypromover una alimentación complementaria adecuada, junto con la promoción de la lactancia a partir de los seis meses, evitando el consumo de bebidas azucaradas y ali-mentos con alto contenido de azúcar y sodio, y actualizar la ley General del trabajo para aumentar los periodos de lactancia materna y los descansos en las jornadas laborales.

• Establecer un plan nacional con objeto de expandir las oportunidadesparafomentarlaactividadfísicaincluyendoespacios recreativos, parques, rutas peatonales, rutas para bicicletas,asícomoseguridadenlascallesyfavorecereldesarrollo de sistemas de transporte público masivos en lugardelaconstruccióndecallesquedenpreferenciaalusodevehículosparticulares.

• Asegurarelaccesoaalimentossaludablesyfrescos,enespecialfrutasyverduras,encomunidadesaisladasquetienendificultaddeaccesoadichosproductos.Serequieredeunapolíticadeplaneacióndelosasentamientospo-blacionalesylaconstruccióndeinfraestructura(caminos,carreteras, puntos de almacenamiento) para promovermercados locales a través de la inversión pública. se reco-miendaexplorarlaposibilidaddeequiparconrefrigera-dores a las tiendas Diconsa de las localidades en las que el abastodefrutasyverdurasesinadecuadoparafavorecer


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alapoblaciónmarginada.Lasestrategiasdeprevencióndeobesidaddebenacompañarsedeunapolíticaderedis-tribucióndelingreso;enparticular,derecuperacióndelingresorealdelasfamiliasmásdesfavorecidas.

Laobesidadtienesuorigenencausasmúltiplesqueestánalta-menteinterconectadaseintegradasenunareddealtacompleji-dad,dondeinteractúanfactoresbiológicos,sociales,culturales,políticosyeconómicos(localesyglobales).Hoyendíaexisteinformaciónenlaliteraturacientíficasobreintervencionesefec-tivas para reducir la obesidad y promover el mantenimiento de pesocorporalsaludableenlapoblación.Sinembargo,resolverelproblemade laobesidadrequeriráel trabajocoordinadoeintegradodeactoresdenumerosasdisciplinasydeunliderazgodelgobiernoalmásaltonivel.

• Serecomiendaelapoyoalainvestigacióncientíficasobreobesidad, particularmente aquella dirigida al esclareci-mientodelosfactoresdeladietaqueaumentanelriesgodeobesidadyenfermedadescrónicas,asícomolosestu-dios piloto sobre posibles soluciones al problema y los encaminados a evaluar la implementación, resultados y efectosdediversasaccionesypolíticas.

• se recomienda a la Academia Nacional de Medicina de-sarrollaruntrabajosobrelasprioridadesdeinvestigaciónen la materia, como insumo para el Conacyt.


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íNDICE

INtRODUCCIóN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9consecuencias en salud y el desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

tENDENCIAs DE lA ObEsIDAD y ENFERMEDADEs CRóNICAs NO tRANsMIsIblEs EN MéxICO. . . . . . . . . . . . . . . .11

MAGNItUD y tENDENCIAs EN MéxICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

FACtOREs DEtERMINANtEs DE lA ObEsIDAD . . . . . . . . . . . .14facTores inmediaTos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16facTores subyacenTes y básicos de la obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . .19

EVIDENCIASOBREDETERMINANTESRECONOCIDOS DE lA ObEsIDAD EN MéxICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

DIsPONIbIlIDAD DE AlIMENtOs y FACtOREs sOCIOECONóMICOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

MARCO REGUlAtORIO y lEGAl y sU RElACIóN CON lA ObEsIDAD EN MéxICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29


EVIDENCIAINTERNACIONALyRECOMENDACIONES sObRE ACCIONEs PARA COMbAtIR ELPESOExCESIVO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

ANtECEDENtEs EN MéxICO y DEsARROllO DE POlítICAs y PROGRAMAs PARA ENFRENtAR lA ObEsIDAD y sUs COMORbIlIDADEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

OBJETIVOSGENERALESDELANSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37líneas de acción del ansa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

RECOMENDACIONEs PARA El DEsARROllO DEUNAPOLíTICADEESTADOSOBREPREVENCIóN y CONtROl DEl sObREPEsO y lA ObEsIDAD . . . . . . . . . . . . .40

FORtAlEzAs DE lA POlítICA ACtUAl DELGOBIERNOPARALAPREVENCIóN DE lA ObEsIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

DEbIlIDADEs y REtOs DE lA POlítICA ACTUALDELGOBIERNOPARALAPREVENCIóN DE lA ObEsIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

RECOMENDACIONEs PARA El lOGRO DEUNAPOLíTICADEESTADOEFECTIVAPARALAPREVENCIóNyCONTROLDELSOBREPESO y lA ObEsIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

recomendaciones a los poderes públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47acciones para forTalecer el ansa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48regulación y derecho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54políTicas fiscales para la prevención de la obesidad . . . . . . . . . . . .56


SERVICIOSDESALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

MERCADOs y MEDIOs DE COMUNICACIóN qUEPROMUEVANUNAMBIENTESALUDABLE . . . . . . . . . . . . .61

indusTria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61eTiqueTado fronTal de alimenTos para fomenTar su elección con un mejor perfil nuTricio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

publicidad de alimenTos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63recomendaciones sobre bebidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

COMUNIDADEs sAlUDAblEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65consTrucción del ambienTe/planeación urbana . . . . . . . . . . . . . . . .65

EsCUElAs sAlUDAblEs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

EDUCACIóN y CAPACItACIóN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69personal de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

INVESTIGACIóN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

síNtEsIs DE RECOMENDACIONEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81


academia nacional de medicina de méxico

Dr.DavidKershenobichStalnikowitz Presidente

Dr. Enrique Ruelas barajas Vicepresidente

Dr. Enrique luis Graue Wiechers Secretariogeneral

Dr.JavierMancillaRamirez tesorero

Dr. Francisco P. Navarro Reynoso secretario adjunto

academia mexicana de cirugía

Dr.FranciscoJavierOchoaCarrillo Presidente

Dr. Alejandro Reyes Fuentes Vicepresidente

Dr. Francisco P. Navarro Reynoso secretario

Dr.AlejandroTreviñoBecerra tesorero

Dr.FelipeCruzVega Primer vocal

Dr.MiguelÁngelMercadoDíaz Segundovocal

Dr.ÉctorJaimeRamírezBarba tercer vocal

Dr.JorgeM.SánchezGonzález Cuarto vocal

Dr.JesúsCarlosBrionesGarduño Quinto vocal


academia mexicana de pediaTría

Dra.MercedesMacíasParra Presidenta

M.C.JulioCésarBallesterosdelOlmo Vicepresidente

Dra.AliciaElizabethRobledoGalván Secretariageneral

Dra.PatriciaSaltigeralSimental tesorera

Dr.JesúsTristánLópez Presidenteexoficio

insTiTuTo nacional de salud pública

Dr.MauricioHernándezÁvila Directorgeneral

Dr. Eduardo Cesar lazcano Ponce DirectoradjuntodelCentrodeInvestigaciónenSaludPoblacional

Dr.MiguelÁngelGonzálezBlock DirectoradjuntodelCentrodeInvestigaciónenSistemasdeSalud

Dr.JuanÁngelRiveraDommarco DirectoradjuntodelCentrodeInvestigaciónenNutriciónySalud

Dra.Ma.deLourdesGarcíaGarcía DirectoraadjuntadelCentrodeInvestigación

SobreEnfermedadesInfecciosas

Dr.AméricoDavidRodríguezRamírez DirectordelCentroRegionaldeInvestigaciónenSaludPública

Dra.LauraMagañaValladares secretaria académica

Mtro.JuanPabloGutiérrezReyes DirectorAdjuntodelCentrodeInvestigaciónenEvaluaciónyEncuestas

Dr.JuanEugenioHernándezÁvila DirectoradjuntodelCentrodeInformación

para Decisiones en salud Pública


universidad nacional auTónoma de méxico

JoséNarroRobles Rector

EduardoBárzanaGarcía secretario General

EnriquedelValBlanco secretario Administrativo

FranciscoJoséTrigoTavera secretario de Desarrollo Institucional

MiguelRoblesBárcena secretario de servicios a la Comunidad

LuisRaúlGonzálezPérez AbogadoGeneral

EnriqueBalpDíaz Director General de Comunicación social

MaríaTeresaUriarteCastañeda CoordinadoradeDifusiónCultural

JavierMartínezRamírez Director General de Publicaciones y Fomento Editorial


Obesidad en México: recomendaciones para una política de Estado.Trabajo de postura,

editado por la Dirección General de Publicaciones y Fomento Editorial de la unam, se terminó de imprimir el 5 de octubre de 2012 en los talleresdeSolar,ServiciosEditoriales,S.A.deC.V.,Calle2,núm.21,san Pedro de los Pinos, CP 03800, México, D. F. Para su composición se utilizótipografíaGaramond12/14.5.Eltiroconstade100ejemplaresimpresosenoffsetdigitalenpapelbondahuesadode90gramosylosforrosencartulinacouchébrillantede250g.Formación:InésP.Barrera.Cuidadoeditorial:AlejandroSotoV.Coordinacióneditorial:

Elsa botello l.


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