PUBLICACIÓN INFORMATIVA DELPROGRAMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD S.C.EMPRESA CERTIFICADA INTERNACIONALMENTE EN ISO 9001:2008

Año 3 No.5Mayo 2011

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ESTUDIO DEL GENOMA DEL NEANDERTAL REVELA A UN PEQUEÑO CAVERNARIO

DENTRO DE NOSOTROS

Pág. 5

TURISMO MÉDICO

AVANCES EN MEDICINA

PRUEBA FÁRMACO-GENÉTICA PREVIA AL INICIO DE LA TERAPIA CON WARFARINA

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EFECTO DE ALGUNOS FÁRMACOS SOBRE LA GLUCOSA SANGUÍNEA

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Organización reconocida por ema para las actividades indicadas en el escrito con número de reconocimiento PEA-CLI-04, Vigencia a partir de 2010-01-25.

Dr. Sergio I. Alva EstradaDirector General

L.A.E. Aimee Alva MartínezDirectora Administrativa yPlaneación Estratégica

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánEditor

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánCorrector de estilo

D.C.G. Karina Montoya BecerraDiseño Editorial

Q.B.P. Griselda Yazmín Camacho AranzúaQ.B.P. Verónica Fuentes GómezQ.B.P. José Rodolfo Aguilar ZárateGonzalo González GómezMartha Paz MartínezMonserrat Rivas de LucioSusana Guadalupe Fuentes MancillaOlga Lidia González MolarSerafín Wilfrido Pacheco VelázquezEstela Noemí Alva EstradaWarinbert Isay Sandoval ZárateL.A.E. Armando Esparza GómezLic. Flor del Alba Ochoa EspinosaCEPRECColaboradores

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Química MédicaSuplemento mensual publicado por Programa de Aseguramiento de la CalidadDistribuido gratuitamente a toda la República Mexicana por PACAL 2011

Proveedor de ensayos de aptitud reconocido por ema para los alcances indicados en el escrito con número. PEA-CLI-04, a partir de 2010-01-25.

Para cuando esta editorial salga publicada, el día mundial de la Tierra habrá pasado. Una serie de eventos se realizan en todo el

mundo con motivo de este día; sin embargo, realmente, ¿cuánto reflexionamos al respecto? Nuestro planeta tiene serios problemas y debido a que nosotros somos no sólo los causantes sino la especie que más sufrirá las consecuencias, deberíamos hacer una meditación profunda al respecto. Muchos nos cuestionamos si las medidas que realizamos pensando en la tierra, tendrán una repercusión real (como poner la basura en su lugar, tratar de ocupar menos empaques de plástico, preferir el consumo de productos derivados del reciclaje, reciclar el agua de la regadera y la que sale de lavar la ropa, colectar agua de lluvia, emplear focos ahorradores, apagar la luz cuando no la ocupamos, etc.) A mi juicio, cualquier pequeña contribución que realicemos, es agua no desperdiciada, basura que no tapara las coladeras, luz que no se gastará; pero cuidar el ambiente, al igual que nuestras promesas de cuidar nuestra salud o bajar de peso, debe ser una actitud de por vida. Desafortunadamente, y al igual que hacer ejercicio y cuidar lo que comemos, implica sacrificios, no sólo de actitud sino también económicos: como buscar el producto no contaminante (con el respectivo costo extra), cargar durante un tiempo prolongado la basura antes de encontrar un cesto para depositarla, perseguir al camión de recolecta para que se lleve nuestro desecho orgánico, etc. Sin embargo, cualquiera de estas acciones es menos triste que esperar que alguien nos rescate de nuestra casa inundada, conseguir agua potable, aguantar el terrible calor o sufrir enfermedades características del trópico en nuestra ciudad de clima templado. El reto, entonces, es realizar actividades a largo plazo, no el día mundial de, no por una hora, sino por siempre. Todos los habitantes de la tierra (humanos o no) lo necesitamos.

En el presente número hicimos un collage de temas, pensando en la diversidad de la Tierra. Por una parte, el concepto del pasado humano lo presentamos dentro de la sección de Ciencia Zonal, que espero nos permita reflexionar sobre los “otros” humanos, los neandertales y el camino a la extinción o la evolución. También incluimos un tema tan actual como peligroso como es el del Turismo Médico. El CENAREM, siempre pensando en colaborar con información de vanguardia, nos permitió publicar una ficha técnica acerca de la walfarina, un medicamento ampliamente usado para tratar embolias y trombosis. Así, esperamos que la selección de temas en este número resulte de interés para ustedes.

AtentamenteDra. Patricia Flores

Editorial PQM

HemostasiaDisminución analítica en suero

•Amikacina.- Sin efectos hasta una concentración de 0.2mg/L con el método de glucosa-oxidasa con Ames Seralyzer. Sin embargo, por encima de estas concentraciones, se reduce aparentemente la concentración de glucosa en significado clínico, ya que la concentración terapéutica es de 15-30 mg/L.•Aminofenazona.- Con 540 µmol/L con el método GOD-PERID/ABTS, leve reducción en concentraciones terapéuticas con ABTS.•Acido Ascórbico (Vitamina C).- En concentraciones sobre 150 mg/L se obtienen bajas concentraciones con el método GOD/POD-PAP. A concentraciones sobre 25 mg/L se obtienen bajas concentraciones con el método Ames Seralyzer. Una reducción insignificante se observa con el método glucosa-oxidasa en Technicon SMAC. Concentraciones por encima de 1.40 mmol/L causan una reducción significativa de hasta 0.63 mmol/L con los medidores de sangre entera Miles Ames Glucostix Analyzer. En concentraciones por arriba de 100 mg/L se observan resultados disminuidos con el método Kodak Ektachem. No se presentan cambios clínicos significativos en concentraciones de hasta 17.5 mg/L. Concentraciones de 1.40 mmol/L reducen hasta 0.63 mmol/L en medidores de glucosa en sangre entera: Medisense Satellite G glucosa analyzer. Concentraciones de 1.40 mmol/L causan una reducción insignificante de 0.1 mmol/L con los medidores de glucosa en sangre entera: Boehringer Mannheim BM 1-44 Analyzer. Concentraciones por encima de 125 mg/L causan una reducción en la medición con GOD-PERID. Concentraciones de 1.40 mmol/L causan una reducción insignificante de 0.22 mmol/L con los medidores de glucosa en sangre entera: Medisense Exatech. Concentraciones por encima de 100 mg/L causan una medición baja con el método Ektachem.•Calcio dobesilate.- En concentraciones terapéuticas la glucosa se reduce un 5.7% con el método de Boehringer Mannheim Hitachi 717.•Cefuroxime.- Se observan falsos negativos cuando se usan pruebas con el método de ferrocianida para medir glucosa.

•Chlorpropamide.- Concentraciones por encima de 500mg/L (la concentración terapéutica es de 150 mg/L) causan una reducción en la medición con GOD-PERID.•Guanacolor.- Afecta el método de glucosa-oxidasa de Boehringer.•Hydralazine.- Afecta el método de glucosa oxidasa de Boehringer. En concentraciones por encima de 115 mg/L (la concentración normal terapéutica es de 2.3 mg/L) se disminuye el resultado con el método GOD-PERID.•Iproniazid.- En concentraciones por encima de 110 mg/L se disminuye el resultado con el método GOD-PERID. Afecta el método de glucosa-oxidasa de Boehringer.•Isocarboxazid.- Afecta el método de glucosa-oxidasa de Boehringer .•Isoniazid.- Afecta el método de glucosa-oxidasa de Boehringer Mannheim. En concentraciones por encima de 500 mg/L (la concentración terapéutica normal es de 10 mg/L) disminuyen la medición con el método Ames Seralyzer. En concentraciones por encima de 55 mg/L (la concentración normal terapéutica es de 10 mg/L) se disminuye el resultado con el método GOD-PERID.•Levodopa.- En concentraciones por encima de 100 mg/L se disminuye el resultado medido por Ektachem. Puede causar una marcada disminución con glucosa-oxidasa. A concentraciones por encima de 300 mg/L disminuyen la medición con el método Ames Seralyzer. En concentraciones por encima de 3 mg/L se disminuye el resultado con el método GOD-PERID.•Methyldopa.- En concentraciones por encima de 100 mg/L se disminuye el resultado medido por Kodak Ektachem. En concentraciones por encima de 200 mg/L (la concentración normal terapéutica es de 2 mg/L) se disminuye el resultado con el método GOD-PERID. En concentraciones sobre 7 mg/L (la concentración terapéurica normal es de 2 mg/L) se obtienen bajas concentraciones con el método GOD/POD-PAP.•Metronidazol.- Con reacciones de hexocinasas que involucran acoplamiento de oxido-reducción de NAD. Puede existir interferencia debido al espectro de absorción tan similar del Metronidazol (Abs max 322 nm) y el NADH (Abs max 340 nm) a pH de 7. Se pueden observar valores de hasta 0. A concentraciones por arriba de 200 mg/L

PACALEFECTO DE ALGUNOS FÁRMACOS SOBRE LA GLUCOSA SANGUÍNEA

Q.B.P. Rodolfo Aguilar Zárate

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(la concentración terapéutica normal es de 47.5 mg/L) se obtienen resultados bajos con el método de DuPont. A concentraciones por arriba de 100 mg/L (la concentración terapéutica normal es de 47.5 mg/L) se disminuye el valor obtenido con el método de Hexocinasa/G-6-PDH. •Nitrazepam.- Leve efecto en el método de glucosa-oxidasa de Boehringer.•Novaminosulfon.- En concentraciones arriba de 400 mg/L (la concentración terapéutica normal es de 15 mg/L) se disminuye el resultado con el método GOD-PERID. Concentraciones por encima de 200 mg/L (la concentración terapéutica normal es de 15 mg/L) reduce el valor obtenido con el método GOD-PAP.•Oxyphenbutazone.- En concentraciones arriba de 25 mg/L (la concentración terapéutica normal es de 20 mg/L) se disminuye el resultado con el método GOD-PERID.•p-Aminophenol.- En concentraciones arriba de 25 mg/L se disminuye el resultado obtenido con el método GOD-PERID.•Salicylate.- Concentraciones por encima de 6.30 mmol/L causan una reducción significativa de hasta 0.28 mmol/L con los medidores de sangre entera Miles Ames Glucostix Analyzer.•Tetracycline.- En concentraciones por arriba de 20 mg/L (concentración terapéutica normal de 8 mg/L) disminuye el valor obtenido con el método GOD/POD-PAP•Tolazamide.- En concentraciones arriba de 10 mg/L se disminuye el resultado obtenido con el método GOD-PERID. Inhibe la oxidación cromogénica en el método de glucosa-oxidasa de Boehringer.•Tolbutamide.- En concentraciones arriba de 500 mg/L (la concentración terapéutica normal es de 110mg/L) se disminuye el resultado con el método GOD-PERID.•Trypan Blue.- Afecta el método de glucosa-oxidasa de Boehringer.

Incremento analítico en suero •Acetaminophen.- En concentración de 1mmol/L afecta al método Technicon SMA 12/60. En concentraciones de 125 mmol/L y por encima tiene efecto significativo en el método Bayer Glucometer Elite y BMC Accu-chek Advantage. Concentraciones arriba de 1.30 mmol/L causan

un incremento de mas de 0.38 mmol/L en analizadores de sangre entera de la marca Medisense Exatech analyzer.•Acido acetilsalicílico.- Incremento con el método de glucosa-peroxidasa con 2,4-Diclorofenol. •Acido Aminosalicílico.- Desde 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA 12/60. •Hydralazine.- Con 10 mmol/L la absorbencia se incrementa en 150.4 por ciento con glucokinasa basada en el ensayo de Scott. 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA.•Hierro Dextran.- ligero efecto con 5 g/dL con ferrocianida alcalina.•Isoproterenol.- 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA. 10 mmol/L incrementa 7.1 por ciento la absorbencia con glucokinasa basada en el ensayo de Scott.•Levarterenol.- 10 mg/dL afectan el método con ferrocianida alcalina.•Levodopa.- 10 mg/dL afectan el método con ferrocianida alcalina. 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA. •Mercaptopurine.- 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA. Absorbencia incrementada 8 por ciento con 10 mmol/L con glucokinasa basada en el ensayo de Scott.•Methimazole.- 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA. •Methyldopa.- Absorbencia incrementada 14.6 por ciento con glucokinasa basada en el ensayo de Scott.•Metronidazol.- A concentraciones terapéuticas se observan valores incrementados en métodos de hexocinasa de la marca Technicon y DuPont. Una concentración normal de este fármaco incrementa la glucosa alrededor de 6 mg/dL.•Acido Nalidíxico.- Afecta los métodos basados en reducción de Cooper.•P-Aminofenol.- 1 mmol/L afecta el método Technicon SMA. •Rifampin.- Afecta al método de Du Pont a concentraciones 5 veces por encima del límite terapéutico.•Tetraciclina.- Leve efecto con hexocinasa y o-toludina.•Diclofenaco.- A concentraciones terapéuticas se ve afectado el método de glucosa oxidasa y glucosa-peroxidasa con ABTS.

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José Luis Carrillo AguadoPeriodista Científico.

El arqueólogo Joao Zilhao, de la Universidad de Bristol, Inglaterra, expuso en la versión impresa de Scientific

American, una hipótesis que explica cómo a partir de hallazgos paleo-antropológicos infirió que el Neandertal, especie que se creía era ajena a nuestros ancestros directos según la teoría de la evolución, tenía una forma de pensar esencialmente moderna, no muy diferente de sus contemporáneos Homo sapiens. Aún cuando no se parecía anatómicamente a los humanos modernos, cognitivamente era equivalente e incluso más avanzado. Varios hechos observados permiten concluir que a pesar de las diferencias anatómicas, no había diferencias en su pensamiento formal. Su hipótesis supone varias alternativas: o bien que la cognición y el comportamiento modernos emergieron independientemente de dos linajes diferentes, o tal vez existieron en forma embrionaria en un antecesor común al Neandertal y a los humanos modernos; o aún pudiera resultar que los grupos así llamados Neandertal no eran una especie distinta, y por lo tanto no debería sorprendernos la semejanza. Esta es la conclusión a la que arriba Zilhao.

LAS HIPÓTESISLos científicos han considerado tradicionalmente al Homo sapiens como la única especie capaz de inventar y usar símbolos. Pero durante las últimas décadas, los arqueólogos han descubierto un conjunto de artefactos de enigmático aspecto que sostiene la hipótesis de que nuestro primo Neandertal, muchas veces despreciado como intelectualmente inferior, pudo tener la facultad de desarrollar actividades simbólicas, también. Los expertos descalificaron durante mucho tiempo estos hallazgos, atribuyéndolos, en su lugar, a humanos modernos, y sosteniendo que el Neandertal había robado los artefactos, sin en verdad comprenderlos.

Los recientes descubrimientos de joyería y pintado de cuerpos en sendos sitios españoles proveen de evidencia inequívoca del simbolismo de los Neandertal y sugieren que el comportamiento humano moderno tiene raíces ancestrales.

EL ESTUDIO GENÓMICOInvestigadores del Instituto Max Planck de Antropología Evolutiva liderados por Svante Pääbo han concluido que entre uno y cuatro por ciento del ADN de la población moderna que vive fuera de África deriva del Neandertal, como resultado de una fertilización entre esta especie y humanos modernos.

Este estudio ha provocado un estado de shock entre los científicos tradicionales.

La revista Science publicó en mayo de 2010 que Neandertal, la especie más cercana evolutivamente de los humanos modernos, vivió en amplios territorios de Europa y del Oeste asiático antes de desaparecer hace 30 mil años. El doctor Pääbo y 55 colaboradores presentaron la secuencia del genoma de tres individuos Neandertal de más de cuatro mil millones de nucleótidos. Las comparaciones del genoma del Neandertal con el genoma de los humanos modernos de distintas partes del mundo han posibilitado la identificación de determinadas regiones genómicas que pudieron haber sido afectadas por una selección positiva en los humanos modernos ancestrales, incluyendo genes involucrados con el desarrollo metabólico y cognitivo. Los científicos del Instituto Max Planck demuestran cómo los Neandertal compartían más variaciones genéticas con humanos modernos en Eurasia que con humanos modernos en el África sub-sahariana, sugiriendo así que los genes se introdujeron en los ancestros de humanos no africanos a partir de Neandertal antes de que los grupos eurasiáticos se dividieran.

Las conclusiones de este grupo son: l) Las secuencias genómicas de un homínido extinto que habitó en el Pleistoceno tardío pueden ser recuperadas con confianza.

2) El análisis del genoma del Neandertal exhibe que era parecido a los humanos actuales, y no sólo eso, sino que jugó un papel en nuestra herencia genética, a pesar de que este papel fue relativamente menor, ya que sólo está presente en un pequeño porcentaje del genoma de individuos fuera de África.

3) Las investigaciones del grupo del Instituto Max Planck también permiten inferir que algunas regiones genómicas pueden resultar favorecidas con la selección natural, por ejemplo, las relacionadas con las habilidades cognitivas y con la morfología craneana.

Seguramente los análisis futuros que se practiquen al genoma del Neandertal así como los análisis del genoma de otros homínidos arcaicos proveerán de luz que permita vislumbrar con claridad los orígenes e historia temprana de los humanos modernos, aún incierta.

ESTUDIO DEL GENOMA DEL NEANDERTAL REVELA QUE TENEMOS UN PEQUEÑO CAVERNARIO DENTRO DE NOSOTROS.

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De acuerdo con la Academia Mexicana de la Lengua, el término de turismo es aplicado a la “actividad o hecho de viajar por placer, al conjunto de los medios conducentes a facilitar estos viajes, y al grupo de personas que lo realiza”1 Actualmente, el término ha sido aplicado a otras actividades, como turismo ecológico, cultural, deportivo, etc.; en el mismo sentido existe el turismo médico. Esta práctica se refiere, entonces, a viajar a sitios diferentes del país de residencia, con la finalidad de recibir un tratamiento médico. Las modalidades que cubre son muy diversas, todas relacionadas con el ámbito de la salud, aunque principalmente son índole estética, odontológica y adquisición de medicamentos. Los principales destinos para este tipo de turismo se ubican en Asia, aunque América Latina ha empezado a repuntar en este rubro, encabezados por países como Colombia, Costa Rica y Argentina.

Tradicionalmente, el turismo médico se realizaba desde países con menos infraestructura o personal de salud capacitado hacia otros que contaran con tales equipamientos y profesionales. Como con cualquier tipo de turismo, el sanitario también tiene que ver con la situación económica del viajero (o el enfermo, en este caso) Así, el tránsito de pacientes hacia ciudades de Estados Unidos de América (EUA) o Europa desde países en vías de desarrollo, en busca de la tecnología médica de punta, sigue siendo común, siempre y cuando se cuenten con los recursos económicos.

Actualmente, sin embargo, una nueva corriente de turismo médico se ha generado, en sentido contrario. En los últimos años se ha incrementado la afluencia de pacientes provenientes de países ricos hacia países en vías de desarrollo. Esto de ninguna manera quiere decir que los pacientes provenientes de estos países sean los más ricos, sino los que optan por estas opciones normalmente se han visto orillados a ello: los elevados costos de seguridad médica de sus países de origen, el que sus seguros no cubran todos los tipos de tratamientos (principalmente los estéticos), el costo de medicamentos, la carencia de seguros médicos, etc.

Así, una nueva generación de clínicas privadas han venido desarrollándose, tanto a lo largo de las fronteras entre países como en muchos sitios turísticos por excelencia. La principal repercusión de este tipo de actividades es económica, al grado que, en México, la Secretaria de Turismo y la Secretaria de Salud, han resaltado a nuestro país como un destino excelente para realizar turismo médico.2,3 De acuerdo con la empresa Health Digital System, en entrevista con el diario Vanguardia, de enero a septiembre de 2010, acudieron a centros hospitalarios mexicanos 44 512 extranjeros, un 25% más que en el 2009, en un período similar.4

Resulta obvio que para que un país pueda destacar como destino de turismo médico, debe contar con la infraestructura y profesionalismo médico de competencia internacional. Esto ha obligado a varias clínicas privadas a elevar la calidad de servicio, enfocada principalmente hacia usuarios extranjeros o nacionales que puedan cubrir los costos del mismo.

¿Cuestión médica o económica?En la 19ª Annual Offshore Alert Conference, realizada en los pasados días (4 al 6) del mes de abril en Miami, Florida (EUA), se indicó que los ciudadanos de ese país gastan 80 millones de dólares cada año en turismo médico, siendo Asia su principal destino (45% del total), seguido de América Latina (26%).5 Nuevamente, los tratamientos más solicitados se refieren a cuestiones estéticas, aunque se ha incrementado la demanda de otros, como los bypass cardíaco y los trasplantes de riñón. Cabe destacar que en esta reunión se analizó al Caribe como sitio destino clave en esta clase de turismo, por ofrecer servicios financieros e incentivos de varios tipos a empresas no residentes. Con ello, lo que se pretende en lograr que instituciones de salud de alto prestigio establezcan sucursales en sitios donde las regulaciones sean más flexibles y económicas que en sus países de origen.

En este sentido, personalidades médicas como el cardiocirujano indio Devi Shety, quién ha contado entre sus pacientes a personalidades como la Madre Teresa de

TURISMO MÉDICO

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Calcuta y que posee una compañía de servicios médicos en la India, anunció la construcción de un complejo sanitario especializado, prácticamente exclusivo para ciudadanos de EUA, en las Islas Caimán. La construcción de este centro costará cerca de 2000 millones de dólares e incluirá hospital, universidad médica y centro para convalecientes o de servicios especializados.5 Claro está que para realizar una inversión de tal dimensión, se espera un beneficio a corto-mediano plazo de igual envergadura.

Con cerca de 45 millones de personas sin seguro médico en EUA, sumado a la diferencia de costos entre este país y México, tendremos un potencial de usuarios de turismo médico importante. Por ejemplo, mientras que un bypass gástrico en EUA cuesta un promedio de 25 000 dólares, en México el costo en promedio es de 11 900 dólares, según datos de la empresa Medical Tourism Corporation, citada por la CNN.6 Además de las clínicas especializadas, también existiría un crecimiento de otro tipo de servicios, como el desarrollo de agencias de viajes especializadas exclusivamente en este tipo de turismo, complejos de hospedaje particulares e, incluso, programas de paseos o diversión para estos viajeros. Con esto en mente, diversas agencias ya funcionan en países como Canadá, a la par que empresas de seguros médicos empiezan a considerar una póliza para realizar tratamientos en el extranjero.

Puntos a considerarSin embargo, no todas las causas para recurrir a turismo médico son tan transparentes ni todos los servicios que se ofrecen, profesionales. Entre las causas se pueden encontrar, no una cuestión médica, sino ética y legal. En diversos países existe una regulación legal, sustentada en la medicina y en la ética, sobre el número de cirugías estéticas o la frecuencia de las mismas para determinados pacientes, cosa que no siempre ocurre en los países destino de turismo médico. En el mismo sentido se encuentran el empleo de fármacos restringidos o en experimentación, el acceso a trasplantes de órganos y a terapias en investigación, como el uso indiscriminado en propagandas de las llamadas “células madre”. Como menciona el Dr. Luc Noel, responsable de las cuestiones relativas a los trasplantes en la Organización Mundial de la Salud (OMS), «la inexistencia de legislación sobre donación y trasplante de órganos, o su laxismo, fomenta la comercialización y el turismo de trasplante. Si todos los países se pusieran de acuerdo sobre un planteamiento común y detuvieran la explotación comercial, el acceso sería más equitativo y habría menos tragedias sanitarias.»7

Las tragedias a que hace referencia el Dr. Noel son las producidas por el mal desarrollo de un paciente después de un trasplante (por ejemplo, adquirir infecciones virales secundarias como por virus de la hepatitis C, en el caso de trasplantes de hígado8), la infección por bacterias resistentes a antibióticos o, algo tan básico,

el rechazo de un trasplante por información errónea de compatibilidad. Todos, en menor o mayor medida, hemos escuchado, como mito urbano, del tráfico de órganos; si tal mercado negro existe, cohabitando con el de medicinas adulteradas, no creo que nadie nos pueda asegurar la compatibilidad entre el donador y el receptor de un órgano. Otro efecto desalentador es un incremento en la incidencia de padecer cáncer en pacientes-turistas, tratados en países donde existe menor resistencia a considerar la edad como factor para realizar o no el tratamiento.9

Nuestro país aspira a ser uno de los principales destinos de turismo médico, de acuerdo con la Secretaria de Turismo; 2 sin embargo, quedan muchas dudas, no sobre cómo vamos a llegar a serlo –eso lo hará el personal capacitado de las clínicas privadas serias- sino como se impedirá que proliferen establecimientos con mala calidad, donde no se transparente el origen de los fármacos, células u órganos empleados en las terapias. Como reflexión final queda un reclamo –justificado o no- que hacen poblaciones como la española, donde señalan que la mayoría de sus médicos especialistas están enfocados exclusivamente a pacientes extranjeros.10

Si tomamos este reclamo como antecedente, se presentan varias preguntas: ¿sólo los servicios de salud privados, en México, son los que deben modernizarse?, ¿cuál es la situación de los hospitales que atienden al grueso de la población en México como el IMSS, ISSTE y de SSA? Si los ciudadanos del primer mundo viajar a países emergentes, como México, a emplear servicios de calidad más económicos que en los presentes en sus lugares de residencia, ¿nosotros, la mayor parte de la población mexicana que no contamos con seguros médicos de cobertura amplia o no tenemos acceso a la medicina de vanguardia, a donde deberemos viajar?

Referencias citadas1. Academia Mexicana de la Lengua.2. www.sectur.gob.mx3. El universal, 17 de febrero de 20104. www.vanguardia.com.mx5. www.caribeannewsdigital.com6. www.cnnexpansion.com7. www.who.com8. Mishra R. Camb Q Healthc Ethics 2011; 20(1):1439. Tsai MK, et al. Kidney International 2011; 79:908-913.10. www.diariomedico.com

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Patricia Flores

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“La maternidad es la más importante de todas las profesiones. Exige más conocimientos que cualquier otro asunto relacionado con el hombre”

Elizabeth Cady Stanton (1815-1902), activista estadounidense

¡Felicidades a todas las mamás en su día!Programa de evaluacion de la calidad, S. C. (Pacal)

Siquiatría. Identificando la sicosis en sangre.¿Pueden los desordenes sicóticos ser diagnosticados con ayuda de una prueba sanguínea? Un grupo de investigación de la Universidad de Indiana cree que es posible, aplicando los modelos adecuados. Este grupo desarrolló un conjunto de estudios de expresión génica denominado genómica funcional convergente (CFG, por su nombre en inglés). Esta metodología ha sido aplicada con cierto éxito para ayudar a identificar genes candidato en desordenes neurosiquiátricos como el bipolar, alcoholismo y esquizofrenia. Ahora, este grupo de investigación intentó aplicar su metodología para buscar un biomarcador sanguíneo que tenga alguna correlación con las alucinaciones y delirios, síntomas característicos de desordenes sicóticos. En un grupo de pacientes, que incluyó a aquellos con desordenes sicóticos propiamente (esquizofrenia, desorden esquizoafectivo y sicosis inducida por substancias) o con solo síntomas (alucinaciones y delirios), analizados en cohortes separadas, se encontró la sobreexpresión de 4 genes en células sanguíneas, en un período alto de alucinaciones: Fn1, Rhobtb3, Aldh y Mpp3, y la disminución de otros tres genes en el mismo tiempo: Arhgef9, Phida1, S100a6. Por otra parte, una fase de delirio se correlacionó con la expresión disminuida de 15 genes y la elevación de 16. Para los autores, estos resultados tienen implicación directa no solo en el desarrollo de pruebas de laboratorio para medir el grado de la enfermedad, sino también en su tratamiento.

Molecular Psichiatry 2011; 16:37-58

Hipertensión. A mayor ingesta de fruta, menor riesgo de padecer hipertensión.En un estudio recientemente publicado en la revista J Human Hypertension, un grupo de investigación japonés señala que un elevado consumo de frutas se asocia con un menor riesgo de padecer hipertensión en el futuro. Lo anterior fue el resultado del análisis de registrar la presión sanguínea en 745 residentes de la región de Ohasama, en Japón, durante 4 años, quienes contaban con una edad promedio de 35 años al inicio del estudio. Durante el periodo del estudio, se registraron 222 casos de hipertensión, encontrándose una asociación con la menor ingesta de frutas. Una razón más para consumir frutas y verduras.

J Human Hypertension 2011; 25: 164-171

Oncología. Marcadores de riesgo para el cáncer de mama: ¿es correcto generalizar?Durante varios años se ha tratado de encontrar marcadores genéticos que permitan predecir el riesgo de padecer cáncer de mama. Un artículo recientemente publicado, indica que hay que tener cuidado con las generalidades que acostumbran darse cuando se reporta un nuevo biomarcador de riesgo. Este estudio multiétnico, que incluyó 2224 casos y 2827 controles, indica que, al evaluar el riesgo, casi todas las mujeres (europeamericanas, nativas hawaianas, japonesas y latinoamericanas) presentaban una elevada asociación. Sin embargo, esta correlación no se encontró para la población de mujeres Afroamericanas. Los resultados presentados en este artículo, enfatizan la necesidad de estudios de asociación a gran escala, donde se incluyan grupos de múltiples razas y etnicidad, cuando se señale el descubrimiento y caracterización de alelos de riesgo relevantes para cualquier enfermedad.

European J Human Genetics 2011; 19:243-245.

Siquiatría. El origen materno del autismo.El autismo es un desorden caracterizado por un desarrollo deficiente de la conducta social y de comunicación, así como la presencia de conducta repetitiva y restringida, que afecta a 1 de cada 150 niños, principalmente a varones (en una relación 4 a 1). Aunque la carga genética para el desarrollo de esta enfermedad es determinante, se busca identificar los detonantes de este desorden y otros factores de riesgo genético. Entre estos se han identificado raras mutaciones puntuales en genes que codifican para proteínas sinápticas, en la ganancia y pérdida de segmentos de ADN y/o en el rearreglo cromosomal, las cuales están presentes en casi un 7% de los casos de autismo. En un reporte reciente, se presenta la primera evidencia de que una variante del gen que codifica para una subunidad del receptor GABAA, está asociada con el autismo. La región que codifica para tal variante es de origen materno, 15q11-q13, y es la variante numérica más común en el autismo, también presente en la epilepsia de ausencia infantil. Un objetivo claro de este tipo de investigación es predecir, y en la medida de lo posible, evitar, los casos de autismo.

Molecular Psichiatry 2011; 16:86-96

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Introducción

La variabilidad de respuesta en un individuo a una determinada droga puede ser debido a diferentes

factores genéticos. Las variaciones genéticas pueden influenciar la respuesta a drogas por alteración de (1) las enzimas que metabolizan las drogas, (2) el (los) receptor(es) o blanco(s) de la droga, y/o (3) la (s) proteína (s) que transportan la droga o una combinación de todo.1

La fármaco-genética es la investigación de las bases genéticas de la respuesta a drogas. A diferencia del rastreo tradicional de drogas terapéuticas, una ventaja significativa de las pruebas fármaco-genéticas es que estas pueden ser realizadas previo al inicio de la terapia con la droga, ayudando en la estratificación inicial de la dosis, de forma más efectiva o para identificar situaciones en las cuales una terapia específica no será efectiva.1 La warfarina es una droga blanco ideal para la aplicación de las pruebas fármaco-genéticas debido a su estrecho índice terapéutico, a las amplias variaciones interindividuales en los requerimientos de la dosis y una elevada frecuencia de variantes genéticas identificadas que tienen un impacto tanto en su efecto como en su metabolismo.2,3

Las dosis diarias de warfarina en sujetos de estudio varian ampliamente, desde 1.2mg a 3.4mg.4 Debido al rango tan amplio de la dosis administrada y al índice terapéutico estrecho de la warfarina, el efecto anticoagulante de esta droga debe ser continuamente vigilado. Esto es realizado usando una conversión matemática del tiempo de protrombina (PT, por sus siglas en inglés).2 El PT es convertido al Radio Normalizado Internacional (INR, por sus siglas en inglés), basado en el promedio de PT de la población y la respuesta al reactivo de la prueba (INR=[patient PT/promedio PT]ISI).2 El rango terapéutico recomendado para los pacientes en terapia con warfarina es un valor de INR entre 2.0 y 3.0.2 Debajo

de este rango, los pacientes tienen riesgo de trombosis, mientras que un valor INR supraterapéutico incrementa el riesgo de hemorragias.4-7 Existe un súbito incremento en el riesgo de sangrado cuando el INR está por arriba del rango terapéutico tal que el riesgo de hemorragia se duplica por cada punto elevado del INR.5

Complicaciones del sangradoEl sangrado es la complicación clínica más significativa asociada con la terapia de warfarina.4-6 El riesgo de hemorragias es superior al inicio del tratamiento, debido a que la dosis individual requerida puede ser diferente para cada paciente.4-6 Comúnmente existen variantes genéticas en la enzima blanco de la warfarina (o en el sistema enzimático responsable de su metabolismo), las que contribuyen importantemente en la variabilidad de la respuesta a la administración de la droga.7 Los pacientes que presentan dichas variantes genéticas requerirán de dosis bajas.4,7 Por lo tanto, el realizar una prueba fármaco-genética, previo al inicio con la terapia de warfarina, para identificar variantes genéticas, permitiría reconocer a la población hipersensible al uso de esta droga, evitando las potenciales complicaciones que pueden ir de serias, hasta amenazar la vida.3,4,7

El efecto anticoagulante de la warfarina es mediado a través de su capacidad para bloquear la síntesis hepática, especialmente de los factores II, VII, IX y X.2 La warfarina inhibe el ciclo intrahepático de la vitamina K y esto afecta la carboxilación gama dependiente de esta.2 Recientemente, el gen que codifica para la subunidad del complejo reductasa epóxido de la vitamina K, ha sido identificado (VKORC1).8 Alteraciones en este gen pueden afectar la capacidad de la warfarina para modificar la actividad de los factores dependientes de la vitamina K y, por lo tanto, alterar la respuesta a la terapia.9 Las variantes de VKORC1 (polimorfismos) constituyen más del 25% de

PRUEBA FÁRMACO-GENÉTICA PREVIA AL INICIO DE LA TERAPIA CON WARFARINA

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Oncología. Una proteína contra en cáncer de próstata.Investigación realizada en la Universidad de California (UCLA), indica que el inhibir la acción de la proteína N-cadherina, con anticuerpos específicos, puede evitar el crecimiento de tumores de próstata, así como su progresión a metástasis. Diversos estudios previos han asociado la expresión de la N-cadherina con cáncer de próstata de alto grado y metástasis, pero el inhibir su expresión en superficie celular en el desarrollo de enfermedad de castración resistente, como secundaria a un cáncer de próstata, no había sido analizado. Ahora, este grupo de la UCLA presenta resultados que indican que añadir anticuerpos dirigidos contra la N-cadherina reduce la proliferación, adhesión y metástasis de células de cáncer de próstata, in vitro. En ensayos in vivo, muestra que la administración de anticuerpos contra N-cadherina, evita la invasión local y la metástasis y, en altas dosis, conducen a una regresión completa. Los datos presentados en este artículo muestran, de forma contundente, la función de la N-cadherina durante el proceso de desarrollo de cáncer de próstata y su metástasis, pero también que tiene implicación en la terapia contra esta enfermedad.

Nat Med 2010; 16(12): 1414-1420

Siquiatría. ¿El suicidio está ligado a cromosoma X?De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), a escala global, el suicidio representa el 1.4% de la carga mundial de morbilidad. Se considera un fenómeno universal, que ha ocurrido en todas las épocas, países, culturas y sociedades. El grupo poblacional con mayor tasa de suicido es aquel con algún tipo de trastorno mental, principalmente en hombres. Aunque las diferencias en los índices de suicidio en cuestión de género han sido parcialmente explicadas por factores ambientales y de conducta, es posible que factores genéticos estén implicados. En un estudio francocanadiense, se investigó la relación de la expresión de genes unidos a cromosoma X con el suicidio en 722 hombres (333 suicidios y 389 no suicidas). Los resultados indican que dos regiones dentro del cromosoma X, una

en el brazo corto (entre los sitios DXS1001 y DXS8106) y otra en el brazo largo (entre DXS8051 y DXS8102), se asociaron significativamente con los suicidas. Además, un mapeo cerebral realizado en los sujetos de estudio, señaló que existen al menos 6 genes expresados diferencialmente en hombres suicidas.

Molecular Psychiatry 2011; 16: 216-226

Nuevas Herramientas de Diagnóstico. Técnica de imagen permite evaluar daño en enfermedad de Alzheimer.Mediante una tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), empleando un radiomarcador, florbetapir F18, es posible medir la cantidad de proteína β-amiloide cerebral observada post-mortem de pacientes con la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados sugieren que la imagen con florbetapir-PET puede proporcionar una precisa y fiable evaluación de la carga de amiloide cerebral mientras que los pacientes siguen vivos, lo que podría aumentar la precisión de un diagnóstico clínico del Alzheimer.

JAMA 2011; 305(3): 275-283Esta nota fue comentada previamente por la Revista de Neurología, en su página web (www.neurologia.com, 27/01/2011)

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Información distribuida por CENAREM, representante en México de LabCorp.

las diferencias individuales registradas en respuesta a las dosis de warfarina, mientras que casi el 10% de estas diferencias son debidas a las variantes en CYP2C9.4,9 La variante genética de VRORC1 que es un marcador para la hipersensibilidad de la warfarina es designada como (-)1639 G>A.7,10 Portadores de esta variante necesitan, significativamente, mantener dosis bajas de warfarina, en comparación con los no portadores.7 La frecuencia de (-)1639 G>A varía de acuerdo con el origen étnico: es más común entre la población china, menos en caucásicos, y aún menor entre afroamericanos.11

Metabolismo de la warfarinaLa warfarina es metabolizada en el hígado a través del sistema del citocromo P450 (CYP, por sus siglas en inglés).2 La enzima responsable del metabolismo del isómero biológicamente activo de la warfarina (S-warfarina), dentro del CYP, es la 2C9; esta enzima también interviene en el metabolismo de otras drogas, incluyendo ciertos antiepilépticos (fentoína), drogas antidiabéticas (glipizida, tolbutamida), agentes anti-inflamatorios no esteroides y antihipertensivos (losartan).1,12,13 Las variantes genéticas en el sistema CYP2C9 pueden afectar el ritmo al cual la warfarina es metabolizada, alterando con ello la respuesta de la droga.13 Variantes genéticas comunes (polimorfismos) de CYP2C9 -CYP2C9*2 y CYP2C9*3-, han demostrado ser capaces de disminuir la eliminación in vivo de la warfarina.14 En individuos homocigotos a CYP2C9*2, el metabolismo de la warfarina se reduce en un 40%, mientras que en los homocigotos a CYP2C9*3, en casi el 90%.12,14 Al inicio de la terapia con warfarina, portadores de un genotipo CYP2C9*2 y/o CYP2C9*3, tienen valores de INR mayores a 4 y, por lo tanto, el doble o triple riesgo de sufrir hemorragias, en comparación con los individuos no portadores.14 En los portadores de estas variantes, entonces, se requiere de ajustar la dosis de forma más frecuente durante el inicio de la terapia con warfarina y que esta se administre durante más tiempo, para lograr una dosis estable.15 Los polimorfismos CYP2C9*2 y CYP2C9*3 son comunes, presentándose en más del 30% de la población caucásica, mientras que las dos variantes se encuentran en menor frecuencia en las poblaciones asiáticas y africanas.12 Se ha estimado que el 18% de los caucásicos tienen tanto VKORC1 y alguna de las variantes de CYP2C916, lo cual implica que estos individuos, requerirán dosis significativamente menores de warfarina para alcanzar la respuesta terapéutica y prevenir sobredosis.4,10,16 El establecimiento de una dosis apropiada de warfarina al inicio de la terapia, puede ser auxiliado por la genotipificación para CYP2C9*2 o *3 y (-)1639 G>A, así como considerar otros factores.4,7,10,15 Por cada variante de CYP2C9*2 presente, la dosis de warfarina requerida se reduce en

19%, mientras que para los alelos CYP2C9*3, se reduce un 29%.4 En la determinación de la dosis óptima de warfarina, otros factores como la edad del paciente, malestares interecurrentes, nutrición, interacciones droga-droga y el área de superficie del cuerpo, deben ser tomados en cuenta.4,7 Ciertas drogas como amiodorona, isoniazida y fenilbutazona, han mostrado que disminuyen la eliminación de la warfarina y, por lo tanto, se necesitarían menores dosis para lograr el mismo efecto que en ausencia de las primeras; por otra parte, el rifampin y los barbitúricos incrementan el metabolismo de la warfarina, elevando con ello la cantidad de droga requerida.17

La prueba fármaco-genética para la warfarina detecta la presencia de CYP2C9*2, *3, y VKCORC1 (-) 1639 G>A. El análisis de ADN para CYP2C9 es realizado por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) especifica de alelo, seguida de una electroforesis para detectar los alelos *2 y *3. El análisis de ADN para VKORC1 es realizado por una PCR seguida de una digestión con enzimas de restricción para detectar la variante (-) 1639 G>A. Individuos con una o más de estas variantes alélicas, son hipersensibles a la terapia con warfarina y tienen un elevado riesgo de sangrado durante el inicio de la administración de esta droga, cuando se emplean las dosis estándares. La dosis de warfarina puede ser determinada individualmente en base al genotipo de CYP2C9 y VKORC1, la edad del paciente, superficie del área corporal y otras quimioterapias.4

Referencias1. Ensom MH, et al. Pharmacogenetics: The therapeutic drug monitoring of the future? Clin Pharmacokinet 2001; 40(11): 783-802.2. Hirsh J, et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 2001; 119(1): 8S-21S.3. Bodin L, et al. Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity. Blood 2005; 106(1): 135-139.4. Gage BF, et al. Use of pharmacogenetics and clinical factors to predict the maintenance dose of warfarin. Thromb Haemost 2004; 91: 87-94.5. Landefeld CS, et al. Major bleeding in outpatients treated with warfarin: Incidence and prediction by factors known at the start of outpatient therapy. Am J Med 1989; 87(2): 153-159.6. White RH, et al. Major bleeding after hospitalization for deep-venous thrombosis. Am J Med 1999; 107(5): 414-424.7. Sconce EA, et al. The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon

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Traducción libre con permiso de CENAREM, representante en México de LabCorp.

Para mayor información de este y otros estudios:01-800-836-20-00Ciudad de México 01 (55) 5524-1591 multilíneacenarem@prodigy.net.mx

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