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TODOS POR UN

NUEVO PAÍS MINDEFENSA

16 ASO 2017 Bogotá, D.C.,

N2 O 92 43IGE

Señor Coronel (RA) Guillermo Vega Torres Subdirector de Servicios Ambulatorios Gn,-

Asunto: Solicitud Plan de Mejoramiento

Teniendo en cuenta el informe de la auditoría integral realizada al Grupo de Enfermería, presentado por la Oficina de Control Interno, se requiere elaborar el Plan de Mejoramiento en el formato establecido y entregarlo a esa Oficina, al correo [email protected], con plazo máximo el 30 de agosto de 2017.

Atentamente,

Brigadier General MedicClara Es «era za Galvis Diaz Directora General de Enti ad Descentraliz.ia Adscrita al Sector Defensa

ospital Militar Central

. Gladys C. Céspedes M. pro ladys C. Céspedes M efe o ina Control Interno Jefe Oficina Control Interno

Anexos: Informe de Auditoría Integral y Formato Plan de Mejoramiento

Transversal 35 No, 49-00 - Conmutador 3486868 Ext.3002 - ww.v,hospitalmilitar.gov.co Bogotá, D.C. — Colombia

HOSPITAL MILITAR CENTRAL FORMATO: INFORME DE AUDITORIA INTEGRAL CÓDIGO: EN FASE DE PRUEBA

,1

OSED

OFICINA: ASESORA DE PLANEACIÓN FECHA DE EMISIÓN:

VERSIÓN:

PROCESO: EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO PÁGINA 1 de 17

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

_ NIT: 830.040.256-0 1 1 1

A b 4 Z

Bogotá, D.C.,

20773 N° DIGE-OCIN

Señora Brigadier General Clara Esperanza Galvis Díaz Directora General Gn.

Asunto: Informe de Evaluación

En cumplimiento al Plan de Acción de la Oficina de Control Interno 2017, a continuación me permito presentar realizada al Grupo de Enfermería:

1. Información General:

el informe de la auditoría integral

Auditoria No: 01

PROCESO: ENFERMERIA FECHA INICIAL: 04/07/2017 FECHA FINAL: 04/08/17

OBJETIVO:

Evaluar en forma independiente la eficiencia y eficacia del sistema integrado del Proceso Transversal de Enfermería, específicamente el Grupo de Enfermería, para que su gestión este encaminada a garantizar el cumplimiento, del objetivo institucional "Asegurar la prestación de los servicios con seguridad, oportunidad y humanización"

ALCANCE: Evaluar el estado del Sistema Integrado de Gestión del Grupo de Enfermería, que cubre el sistema de control Interno, el sistema de gestión de calidad, el cumplimiento de políticas, directrices, funciones, procedimientos y normatividad.

EQUIPO AUDITOR:

Líder: Gladys Consuelo Céspedes Martínez Equipo acompañante: Líder Grupo Calidad: Pilar Adriana Duarte; Líder Grupo Auditoría Médica: Alejandra Galindo Auditores: Adriana Magali Cuevas Muñoz, Enf. Ruz Dary Castro, Ing. Andrea Ramírez, Enf. Myriam Fernández Pedraza, Enf. Rosa Elena García Quiroga y Enf. Julio Ernesto Cárdenas Pulgarín,

CRITERIOS A AUDITAR:

Administración de personal, ejecución contratos, inducción reinducción y capacitación, administración de riesgos, control de insumos, verificación del estado de la documentación del grupo, adherencia a seguridad del paciente, evaluación de adherencia a procedimientos selectivos (entrega y recibo de turno, venopunción y cambio de líneas iv, normas básicas para la elaboración de registros clínicos de enfermería, preparación para paciente quirúrgico e ingreso y atención al paciente en el servicio de cirugía ambulatorio).

TIPO DE AUDITORIA: INTEGRAL

TIEMPO DE REALIZACIÓN: Preparación 06 Horas Ejecución 538 Horas Informe Final 48 Horas

Transversal 3' No. 49-00 - Conmutador 3486868 Ext. 3021. Bogotá, D.C. — Colombia www.hospitalmilitar.gov.co

FORMATO INFORME DE AUDITORIA CODIGO EN FASE DE PRUEBA VERSION

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2. Actividades realizadas:

• Identificación y consulta de las fuentes de información correspondientes al alcance y criterios de la auditoria. • Aplicación de lista de verificación de cada procedimiento. • Realización de entrevistas al personal de enfermería. • Verificación directa en los servicios, contrastando lo registrado en el procedimiento con lo actuado por el Grupo de Enfermería. • Verificación documental en los registros de las acciones realizadas relacionadas a la adherencia a los procedimientos protocolos institucionales y los paquetes instruccionales evaluados. • Realización de las reuniones de apertura, intermedias y cierre donde se indican las directrices de realización y los hallazgos evidenciados a los auditados.

3. Aspectos positivos encontrados:

3.1 Se dio cumplimiento a la Circular 037 DIGE-SUAD-UNTH elaborando el Plan Anual de Vacaciones vigencia 2017, el cual fue reportado a la Unidad de Talento Humano, evidenciando que cuando existen cambios en la programación, se efectúa de acuerdo a las directrices establecidas, haciendo la solicitud debidamente justificada.

3.2 El Área de Educación es la encargada de realizar las inducciones con una duración de un mes al personal que ingresa y ya está contratado por el Hospital, para ello tiene un programa establecido en donde se instruyen temas sobre la normatividad institucional como uso de uniforme, código de ética y buen gobierno, política cero papel, cadena de custodia, normas epidemiológicas: lavado de manos, lineamientos de uso antimicrobianos, prevención de infecciones, limpieza de áreas y equipo, reglamentos internos, políticas institucionales incluyendo la de seguridad del paciente, los procesos y procedimientos del grupo, así como la estancia y observación en las cada uno de los servicios que integran el Hospital, actividad que se encuentra documentada en el formato de Acta de Inducción y Entrenamiento el cual es diligenciado y firmado por cada uno de los nuevos funcionarios o contratistas.

3.3 Contratos de prestación de Servicios: La labor de supervisión de ejecución de contratos que realiza la Jefe de Grupo se encuentran los documentos de acuerdo a la regulación del Hospital, información que es trasladada oportunamente a las Áreas involucradas, tales como Presupuesto y Unidad de Talento Humano, en donde se debe mantener actualizada la carpeta maestra; se observa que en el Grupo cuentan con copia esta información debidamente organizada y archivada de forma individualizada, en donde se puede verificar la ejecución, cumplimiento y terminación de los contratos.

3.4 Para el control de insumos de curación, se está dando cumplimiento a la utilización del sistema de información institucional al efectuar los requerimientos de las necesidades a la Farmacia Medico Quirúrgica, de acuerdo a los pacientes que están hospitalizados y evitando mantener en pisos grandes cantidades de elementos.

3.5 En la noche par es necesario resaltar el papel de la coordinadora Jefe Amparo Díaz, quien implementó herramientas de seguimiento al personal a nivel educativo, afianzando conocimientos y generando espacios de capacitación personalizada.

3.6 Se destaca la proactividad y receptividad del personal de Enfermería ante la Auditoria realizada, mostrando interés frente a la mejora continua.

3.7 Se contó con la Colaboración de los Coordinadores y Personal de las diferentes áreas en cuanto a la evaluación permitiendo retroalimentar la desviación.

4. Aspectos por mejorar

4.1 Plan de Acción Operativo: No cuenta con un Plan de Acción Operativo en donde se establezcan objetivos operativos, actividades, tareas e indicadores a desarrollar en la vigencia, herramienta base para la medición de la gestión, dirigida al cumplimiento del Objetivo Estratégico 1: "Asegurar la prestación de los servicios con seguridad, oportunidad y humanización"; por tanto no se está dando cumplimiento a lo establecido

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en el Modelo Estándar de Control Interno (MECI), Modulo de Control de Planeación y Gestión, Componente: Direccionamiento Estratégico, Elemento: Planes, Programas y Proyectos y la Ley 152 de 1994.

4.2 Procedimientos: No cuenta con procedimientos administrativos tales como: asignación de turnos de personal; capacitación, inducción y reinducción al personal; trámite de solicitudes; solicitud, control y devolución de medicamentos; existen 119 procedimientos y 17 guías de manejo, dentro de los cuales se pueden tomar como administrativos únicamente tres:

- AA-AH-UENF-PR-137 denominado "Trámite Administrativo para Acompañante Permanente", definiendo las actividades para acompañamiento del paciente por familiares o personas que los custodian de acuerdo a su estado de salud o edad; este se encuentra en su primera versión y se legalizo el 2 de noviembre/12.

- AA-AH-ENFE-PR-14 denominado "Tramitar Interconsultas" definiendo las actividades para atender las interconsultas que realizan los especialistas, se encuentra en su primera versión y se legalizo el 31 de julio/12.

- AA-AH-UENF-PR-129 denominado "Control de Inventarios" en el cual se definen las actividades para realizar el registro estricto de los equipos y elementos en cada turno, se encuentra en su segunda versión la cual fue legalizada el 1 de septiembre/11.

Estos procedimientos se encuentran desactualizados, ya que no relacionan actividades que incluyan los cambios tecnológicos y normativos que ha sufrido la institución tales como: registros y soportes del Sistema de Información Dinámica Gerencial .Net, directrices establecidas en la política de Seguridad del Paciente de acuerdo con la Resolución 591 del 15 de julio/14, adicionalmente se observa que no se está cumpliendo con el procedimiento de Control de Inventarios.

4.3 Riesgos: Se determina que no se está haciendo una adecuada administración del riesgo, por cuanto no se tienen identificados, valorados, controlados y mitigados los riesgos de gestión y de corrupción; es de anotar que en la Resolución 512 del 21 de junio/16 que adopta la política de administración de riesgo y aprueba el mapa de riesgo por procesos, el Grupo de Enfermería no se encuentra incluido en la matriz de riesgo institucional y en la de riesgo de corrupción, por considerarlo como un proceso transversal; sin embargo es necesario que todas la Áreas del Hospital identifiquen de forma sistemática las posibles causas y efectos que puedan afectar su gestión.

El Grupo presenta un archivo en donde identifican siete riesgos los cuales no están elaborados de acuerdo con la metodología causa-efecto establecida por el Hospital, además no se efectúa seguimiento y evaluación, a pesar que se están materializando como es el caso del aumento en la rotación de personal, ausentismo y aumento de la reubicación laboral; tres de los riesgos identificados no son de pertinencia del Grupo, ya que estos dependen de otras áreas tales como: "Procesos contractuales prolongados" que son responsabilidad del Área Planeación y Selección del Grupo Gestión Contratos, Oficina Asesora Jurídica, "Deficiente mantenimiento en las diferentes áreas de hospitalización y ropa insuficiente", actividades del Grupo de Mantenimiento y el Área de Lavandería y "Sistematización con múltiples irregularidades", que corresponde a la Unidad de Informática.

4.4 Administración del Talento Humano: Asignación de turnos de personal, recargos nocturnos, dominicales y festivos, vacaciones y compensatorios. Se cuenta con un formato de asignación de turnos, por cada uno de los grupos de trabajo (Enfermeras Profesionales, Auxiliares y Camilleros) en donde se realiza la programación mes anticipado y asignación de puestos de los funcionarios, incluyendo los compensatorios que son tomados dentro del mes causado, observando lo siguiente:

- En la asignación de turnos no se evidencia que exista rotación de personal debido a que siempre son programados para el mismo servicio o piso.

- Se presenta personal asignado a áreas administrativas y servicios que por sus funciones no cumplen un turno y por tanto no son programadas para fines de semana y festivos, como es el caso de las Áreas de Trasplante, Consulta Externa, Ginecología, Cardiología; sin embargo se evidencia que existe personal en áreas administrativas que son programadas para estos turnos generando compensatorios y recargos, como es el caso de una funcionaria del Área de Facturación que programan en las Unidades de Cuidados Intensivos, otra del Área de Educación Médica en Epidemiologia, otra del Área de Psiquiatría en las Unidades de Cuidados Intensivos y piso 12 y de Neonata! a pisos.

- Respeto a la asignación de personal (enfermeras profesionales, auxiliares y camilleros) en Salas de Cirugía se evidencia que no existe una cantidad establecida de personal que requiere el Área en los turnos de fines de semana y festivos, ni se tiene en cuenta la programación de cirugías para realizar esta asignación, lo cual se evidencia con los domingos y festivos analizados, así:

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FECHA TURNO PERSONAL PROCEDIMIENTOS

29-ene-17 M añana 25

Tarde 12 10

05-feb-17 Mañana 20 10 Tarde 20

19-feb-17 25 19 Mde

a T ar

ñana 19

05-mar-17 Mañana 1 3 10 Tar de 1 2

19-mar-17 Ma ñana 14 Tarde 20 13

02-abr-17 M añana 17 Tarde

14 16

16-abr-17 Ma ñana 13 Tarde

9 12

30-abr-17 M 14 aidea Tna 11

14

01-may-17 Ma ñana 11 Tarde

14 11

14-may-17 M añana 11 10

Tarde 13

11-jun-17 Mañana 13 Tarde 12

25-jun-17 M añana 11 Tarde

10 10

Como se observa en el cuadro anterior mientras el 29 de enero solo se hacen 12 procedimientos con 25 personas en la mañana y 10 en la tarde, el 19 de marzo se realizan 20 procedimientos con solo 14 personas en la mañana y 13 en la tarde o el 5 de febrero se hacen 10 procedimientos con 20 personas en la mañana y 20 en la tarde y el 25 de junio con la misma cantidad de procedimientos (10) solo utilizan 11 en la mañana y 10 en la tarde.

El no tener en cuenta la información correspondiente a la programación de salas de cirugía hace que se incurra en mayores costos laborales, como por ejemplo en la asignación de tres enfermeras profesionales el día 5 de marzo/17; dos el 12 marzo; una el 19 de marzo; cuatro el 20 de marzo; dos el 26 de marzo y tres el 1 de mayo.

En cuanto a sobrecostos por recargos, se observó que existe programación para el servicio de consulta externa los días 12 y 25 de marzo, 6 mayo, 5 junio, los cuales corresponden a fines de semana, cuando este servicio se presta de lunes a viernes.

4.5 Capacitación: El Grupo no cuenta con un plan anual de capacitación para el personal, en donde se garantice el fortalecimiento de las competencias laborales. Actualmente se dictan capacitaciones ofrecidas por los proveedores del Hospital, siendo realizadas de acuerdo a la oferta y no a las necesidades del Hospital; de estas capacitaciones se hace firmar asistencia, se tienen estadísticas sobre los temas que se han dictado y la cantidad de funcionarios que han recibido estos entrenamientos.

- No se observa que se realice reinducción periódica al personal.

- Se observa que ninguno de los formatos utilizados cuenta con el control documental del Área de Calidad.

4.6 Seguridad y Salud en el Trabajo: El Grupo organizo una carpeta que contiene todos los conceptos dados por el Grupo de Salud y Seguridad en el Trabajo, sobre las evaluaciones de medicina laboral que han emitido, adelantado las gestiones como reasignacíón de funciones y/o indicaciones a los superiores para cumplimiento de las recomendaciones médicas. Se observa que no se ha realizado seguimiento a la evolución, rehabilitación, tratamientos en EPS o ARL, asistencia a especialistas tratantes, ni se ha cumplido con la recomendación de revalorar periódicamente la evolución de la enfermedad y de esta forma poder tomar decisiones sobre la asignación y cumplimiento de funciones.

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4.7 Contratos de prestación de Servicios: La selección y contratación de personal es realizada por la Unidad de Talento Humano, de acuerdo los requerimientos que realiza el Grupo, quienes reciben este personal una vez han firmado el contrato de prestación de servicios, se cuenta con 422 contratos de prestación de servicios, de los cuales 109 corresponden a Enfermeras Jefes, 266 Auxiliares y 47 Camilleros, responsabilidad de esta supervisión recae sobre una sola persona (Responsable del Grupo) y el seguimiento de cumplimiento de actividades de acuerdo a la programación mensual la realizan las Enfermeras Coordinadoras, quienes apoyan la labor de supervisión de ejecución contratos, pero de acuerdo con el Manual de Supervisión esta función no es delegable, motivo por el cual se incumple con este reglamento.

Existe el Contrato 328/16 con CARDIOMED por $ 14'004.056 para el suministro de máscaras de oxígeno que a la fecha no tiene ejecución, revisar el kardex en el Almacén de Insumos Hospitalarios hay en existencia 150 adquiridas a Representaciones Eurodent, en la Farmacia Sala de Insumos se encuentran 09 y en Farmacia Salas de Cirugía 27.

4.8 Contratos suministro de Insumos: A la fecha de la auditoria se encuentran en ejecución 37 contratos suscritos en las vigencias 2016 y 2017 y la supervisión también está a cargo de la Responsable del Grupo, es decir que en total son 459 contratos, por lo que se considera que está sobre cargando en un solo funcionario esta responsabilidad.

4.9 Para el suministro de estos insumos, no todos se están realizando a través del sistema de información, al presentarse unos adicionales que así son denominados y que corresponden a solicitudes de entrega por fuera de los horarios establecidos, observando que estos documentos presentan debilidades de control, al no presentar fecha de elaboración, nombre claro de la Enfermera que lo solicita y quien lo autoriza.

4.10 De acuerdo a la información entregada por el Área de Atención al Usuario, durante la vigencia el Grupo ha recibido trece PQR's, de las cuales cinco aun se encuentran en trámite sin solución a pesar de que se ha realizado varios requerimientos para dar respuesta a las mismas, así:

a

la

de

al

se

Mes Fecha de Ingreso)

Fecha en que se

debió dar respuesta

Número de

Registro

Nombres Peticionario Descripción Requerimiento N° 1

Requerimiento N° 2

Reclamos:

Mayo 04/05/2017 25/05/2017 6606 Ivan Fajardo Daza - Carlos Fajardo Pineda

Usuario solicita sea investigada la perdida de los objetos personales de su padre hospitalizado.

11447 08/05/2017

Queja:

Junio 08/06/2017 04/07/2017 8738 Andrea P Castillo M -

Joselin Martínez Vargas No conformidad por tratamiento en heridas del señor Joselin Martínez

14768 12/06/2017

15773 21/06/2017

Junio 23/06/2017 18/07/2017 9650 CP Sandra Milena Barrera

No conformidad en la atención dada por la enfermera Shirly Rodríguez piso 10.

16237 .28/06/2017

Petición:

Junio 12/06/2017 06/07/2017 8964 José Rómulo Betancourt Rodríguez

Usuario informa que su madre de 72 años fue bañada con agua fría, manifestando que es hipertensa. Así mismo agradece la atención prestada por la jefe de enfermería y enfermeras.

16505 30/06/2017

Julio 04/07/2017 26/07/2017 10085 Helen Klinger- Maria

Aurora Lugo Paez- Jairo Rafael Montero Bena

No conformidad por la atención por parte de la enfermera Hellen Kilnger

familia

Esta información fue entregada al grupo durante las reuniones de avance, sin que a la fecha se hayan solucionado, generando que se materialicen los riesgos identificado tales como: Aumento en la inconformidad de los usuarios, fallas en la comunicación con el paciente y su

generando una imagen de deshumanización en la atención y aumento de inconformidad en la prestación del servicio.

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4.11 Inventarios: Durante la verificación de los listados de inventario firmados en el mes de abril/17, se observa que se encuentra a cargo de la responsable del Grupo y que estos fueron verificados físicamente, ya que se realizo un conteo físico de los bienes, actividad en la cual se identificó en que piso y triangulo esta cada uno de ellos, pero se observa que se no se está dando cumplimiento a lo establecido en el Oficio 27720 DIGE del 15 de septiembre/11 por cuanto no se encuentran subrogados, ni al procedimiento AA-AH-UENF-PR-129 Control de Inventarios, debido a que durante la entrega de los turnos de enfermería, no se realiza el recibo y entrega de los inventarios, verificación del funcionamiento de los equipos, préstamo de los bienes a otros servicios; se cuenta con un libro de bienes por piso, sin embargo no es revisado, ni se realizan las rondas de verificación establecidas en el procedimiento, lo que aumenta el riesgo de pérdida y daño, sin que existan responsables directos.

4.12 Archivo y documentación: En el área administrativa del Grupo, existen archivos organizados en donde se cuenta con documentación de la gestión que realizan, tal como: contratación y ejecución de órdenes de prestación de servicios, comunicaciones recibidas y enviadas, educación, entre otras, archivo que es organizado, archivado y custodiado por las secretarias del Grupo; sin embargo no se evidencia que tengan identificados los ciclos de la documentación, el tiempo de permanencia en el Grupo, y el traslado al Área Archivo Central, por lo que no se realizo el envío del archivo de acuerdo con lo establecido en la Orden Semanal 006/17, ni se han adelantado gestiones para la actualización de la Tabla de Retención Documental.

4.13 Con respecto a los procedimientos de Enfermería se debe hacer una revisión y actualización de los mismos basados en la evidencia.

4.14 El Manual de Funciones de la entidad no identifica las funciones acorde al nivel táctico, operativo y acorde a los diferentes procesos asistenciales, lo cual genera fallas dentro de las actividades.

4.15 Los indicadores que presenta el Grupo de Enfermería no evalúa la gestión operacional y táctica del proceso, se enmarcan los indicadores en el componente de seguridad dejando sin marco la gestión del mismo

4.16 Diseñar un plan de capacitación y evaluación donde se valoré la adherencia a los procedimientos de Enfermería.

4.17 Se evidencia frente al registro de enfermería copiado y pegado de las notas de enfermería en el sistema de información, adicional no cuentan con la calidad que deben tener como son revisión cefalocaudal, hallazgos relevantes y posibles riesgos de seguridad del paciente como escalas de caídas, lesión de piel.

4.18 Asegurar que los carros de paro cuenten con un mecanismo que les permita tener mayor seguridad, sin que pierdan su accesibilidad en el momento de una reanimación.

4.19 Asegurar que los desfibriladores en el servicio de urgencias siendo un equipo indispensable en una reanimación cuenten con un funcionamiento del 100% de todas sus funciones.

4.20 Verificar que toda documentación utilizada en el servicio este debidamente registrada en la matriz documental de Calidad y tenga su debida codificación.

4.21 El Grupo de Enfermería se ubica en la Resolución 1080 de diciembre/14 en la Unidad Ambulatoria, se evidencia en el marco normativo funciones a nivel táctico más no documentos frente a la gestión operativa.

4.22 El componente documental de la gestión en servicio de enfermería el 35% esta actualizado, sin embargo durante la implementación se evidencia desviación del documento con el hacer, encontrando modificación de procedimientos y protocolos por casas comerciales situación que general no adherencia a los procesos de inducción y reinducción que se adelantan en el servicio.

4.23 Es necesario trabajar el cronograma de capacitación al personal enfocado a los riesgos inherentes al proceso de atención en enfermería de cara a la minimización del riesgo, el cual se debe evaluar y ajustar según las acciones de mejora evaluadas en el periodo.

4.24 Se debe definir un proceso educativo de enfermería en el cual se tenga en cuenta: nivel de entrada, conducta, nivel de salida, seguimiento a los procedimientos y protocolos, los cuales deberán ser controlados en las áreas de atención por el personal de coordinadoras, retroalimentando el proceso educativo frente al cierre de brechas.



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4.25 Se encuentran en los servicios documentos desactualizado y no controlado por el área de calidad.

4.26 En el Área de Calidad se encuentran documentos de procedimientos asistenciales y procedimiento administrativo asistencial, no se evidencias procedimiento de gestión y controles.

4.27 Durante la auditoria se evidencia formatos no codificados ni estandarizados en procedimientos documentados. Encontrando formatos diferentes en las áreas (Unidades — Hospitalización) reflejando no control desde el líder del proceso dado que la coordinadora de área puede realizar el ajuste.

4.28 No se identifica procedimiento documental que refleje el hacer estandarizado por parte del personal de Coordinadoras.

4.29 La gestión de enfermería se mide mediante unos indicadores (Caídas, Lesiones de piel, flebitis, retiros de dispositivo, fallas de administración de medicamentos) son medidos por el Grupo de Enfermería; sin embargo se observa que las acciones de mejora planteadas frente al comportamiento del indicador son iguales en cada vigencia, sin generar impacto en la mejora y no intervención del riesgo.

4.30 No se evidenciaron indicadores de gestión en las diferentes áreas que permitan la toma de decisiones y comparación entre ellas, turno o servicios; sin embargo es importante aclarar que áreas como Consulta Externa y Salas de Cirugía no se encuentran estandarizadas y presentan debilidades de la adherencia de los procesos, por lo cual se recomienda el ajuste de los mismo frente al hacer general y particular de las áreas.

4.31 Se evidencio debilidad en la adherencia a los paquetes instruccionales de seguridad de los pacientes evaluados asociados al control.

5. Descripción de las no conformidades Auditoria Médica:

Criterio Numeral Descripción

PROCEDIMIENTO RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

NA NA No se ha realizado capacitación y socialización del procedimiento de Entrega y Recibo de Turno

Alistar la entrega de turno 1 No existe formato institucional para recibo y entrega de pacientes en el área de transferencia a

Salas de Cirugía

Entrega de turno 3

Se evidencia fallas en el registro de revisión mensual de carro de paro con relación a: • Revisión incompleta del carro de paro. • Se evidencio un registro adelantado en la revisión de carro de paro (1 día posterior a al auditoria) • Utilización de formatos que no corresponden para la revisión. • No se registra en algunos medicamentos e insumos la fecha de vencimiento. • No corresponde la fecha de vencimiento registrada con la del medicamento. • No se evidencia semaforización de los medicamentos. • Se identifican faltantes en el carro de carro de paro. • Se identificaron insumos que no corresponden al listado del carro de paro. • Se identificaron insumos vencidos en el carro de paro • No cuenta con bala de oxigeno portátil. • El desfibrilador no cuenta con batería, solo funciona con fuente de energía directa. • No se evidencia solicitud de cambio de los medicamentos semaforizados en rojo.

Ingreso a la habitación 5 En algunas entregas de turno no se evidencio la presentación del personal a los pacientes.



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Revisar el paciente 6

En cuanto identificación de paciente: • Se evidencia pacientes sin manillas en los servicios. • Se evidencian manillas de identificación con registro pacientes incompletos 1 solo nombre, 1 apellido y algunos sin fecha de ingreso. • En algunos pacientes no se evidencia los stikers de riesgo de caída y/o riesgo de piel, tanto en el identificador de paciente como en la manilla. • Se evidencia equipos de venoclisis sin la rotulación estipuladas en el proceso.

Identificar y controlar el riesgo de usuario 7

• Se evidencia en cuanto a segregación, empaques de medicamentos y de insumos como jeringas, gasa y paniñes en las canecas rojas. (habitación de pacientes) • Se evidencia contenedor de paredes rígidas para cortopunzantes sin fecha de apertura

Diligenciar el libro de inventario del servicio

• No se utiliza el formato institucional establecido este fin. • En el libro que llevan de inventario Se evidencia la falta de registro por tuno del inventario • En el libro que llevan de inventario No se evidencia coincidencia entre las cantidades iniciales de inventario y las registradas en la revisión por turno. • En el libro que llevan de inventario No se evidencia seguimiento en cuanto a faltantes en el inventario.

PUNCIÓN VENOSA PERIFÉRICA Y CAMBIO DE LÍNEAS IV/ DISPOSITIVOS DE TERAPIA RESPIRATORIA

En entrevista realizada al personal de enfermería refiere capacitaciones en temas asistenciales mas no puntuales de venopunciones

Alistar el equipo de venopunción 1 En el servicio de urgencias no cuentan con los guardianes que van anexos a ala lonchera de

canalización

Seleccionar el sitio de venopuncion 3 Algunos entrevistados refieren que se excluyen las venas del dorso de la vena y pliegue del

brazo

Fijar el catéter 7

• Se evidencia fijaciones en las cuales el catéter queda descubierto dejando ver expuesto el sitio de inserción de la venopuncion. • Se evidencia fijaciones con apósito trasparente, el cual ha sido cubierto con fixomull en su totalidad, no permitiendo observar el sitio de inserción.

Marcación del equipo y rotular líquidos

endovenoso 8

Se evidencio • Venopunciones sin rotular según protocolo institucional. • Equipos de venopuncion (buretrol y macrogoteo) sin fecha de colocación y sin fecha y hora de cambio. • Deficiencia en la fijación de las venopuncion

Realizar registro clínicos 9 En registro de enfermería no se realiza descripción de procedimiento según protocolo institucional, no se registra lugar de venopunción, ni tipo de catéter utilizado.

Descartar desechos 10 • Se evidenció curación de venopunciones en mala estado húmedas con presencia de esparadrapo de tela que cubría sitio de venopuncion y rotulación de la venopuncion. • No se realiza registro clínico de cambio de curaciones

PROCEDIMIENTO NORMAS BASICAS PARA LA ELABORACION DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA.

Refieren capacitaciones hace tres meses en temas relacionados con los procesos asistenciales y no específico en el procedimiento de Registros Clínicos de Enfermería

Realizar notas de enfermería: cuerpo del

registro

En registro manuales de enfermería se evidencia el no diligenciamiento completo de 1 encabezamiento en especial en formato de escala de caídas y escala de Braden

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registro 1

• En registros físicos se evidencia letra ilegible al realizar los encabezados y el nombre de la persona que realiza el registro. • Se evidencia formatos de registro manual en el cual se dejan espacios en blanco como lo es el número de cama entre otros.


registro 1 Se encuentran registros tachados en los números de las escalas de Braden y caídas.


registro 2

En la verificación registros físicos de los servicios Auditados las escalas de Braden, la Escala de Riesgo de Caídas, Partograma entre otros se evidencia que son ilegibles los nombres y apellidos de los responsables de hacer el registro, o es inexistente


registro 7

En algunas notas de enfermería la valoración cefalocaudal del paciente no se evidencia ni al ingreso y durante el transcurso de su hospitalización.


registro 6 Se evidencia utilizan abreviaturas tales como SSN, DAD, entre otras.


registro 8

En algunos registros en sistema no se evidencia. • Registros adicionales cuando hay alteración de los signos vitales. • A pesar de cumplir con realización de curación de sitio de venopuncion no se registra dicho procedimiento, ni las condiciones en las que encontró la curación ni sitio de venopuncion


registro 8

• En CIRUGIA AMBULATORIA; el registro de Signos vitales y el reporte de alteraciones que se presenten de los mismos es realizado por una sola persona para todos los pacientes, mas no por la persona que realmente realiza el procedimiento. Dicho hallazgo aplica para todos los procedimientos de ingreso a cirugía ambulatoria como son : ENTREVISTA, TOMA DE SIGNOS VITALES, CANALIZACION, EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE entre otros


registro 9

• En algunos registros no se evidencia el reporte de evolución clínica del paciente y/o alteraciones significativas de ni durante el transcurso del turno ni al finalizar el mismo


registro 11

• En HOSPITALIZACIÓN, URGENCIAS y CIRUGIA en algunos registros no se evidencia educación suministrada al paciente y/o familiar.

PROCEDIMIENTO INGRESO Y ATENCION AL PACIENTE EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA AMBULATORIA

Socialización procedimiento O No se ha realizado capacitación y socialización del procedimiento Ingreso y atención al paciente

en el servicio de cirugía ambulatoria.

Anunciar la llegada del paciente

2 El inicio del la programación no es igual a lo programado; depende de los cambios que realizan las especialidades que priorizan y cambian la programación por llegada tarde del especialista, pacientes recomendados o el instrumental no está listo.

Preparar al paciente 6

No se diligencia el anexo 1 de Registro custodia pertenencias del paciente en el servicio de cirugía. El servicio de ambulatorios cuenta con 10 casilleros para los primeros 10 pacientes que ingresan; los cuales no tienen llave como lo indica el procedimiento. A los demás pacientes se les solicita traer maleta y queda al cuidado de los familiares o acompañantes.

Preparar al paciente 6 El rotulo de paciente alérgico en la bata no se realiza por indicación de Calidad.

Transversal 3a. No. 49-00 Conmutador 3486868 Ext.3021-www.hospitalmilitar.gov.co Bogotá, D.C.- Colombia ./1


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. Trasladar al paciente al

área quirúrgica 7

Es el auxiliar de ambulatorios quien entrega el paciente a salas de cirugía no el auxiliar de transferencia como esta en el procedimiento.

. Recibir al paciente en cirugía ambulatoria

procedente desde la unidad de cuidado post

anestésicos

8 Es el auxiliar de Salas quien entrega el paciente a recuperación no el auxiliar de transferencia como esta en el procedimiento.

Realizar registros y salida del paciente

Los registros de enfermería son realizados por una sola persona que digita lo realizado por otras personas en ambulatorios.

Custodia de las pertenencias del

paciente 10

El servicio de ambulatorios funciona con todo el personal profesional y auxiliar hasta las 3 pm. Luego de este horario todos los pacientes quedan en recuperación y los familiares ya están a cargo de las pertenencias en la maleta que se les indica traer.

Custodia de las pertenencias del

paciente 10

No se realiza primero porque el anexo 1 Custodia pertenencias del paciente, no lo tienen implementado y los familiares son los que están a cargo de las pertenencias con la maleta que se les indica traer.

PROCEDIMIENTO PREPARACIÓN DE PACIENTES PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Socialización procedimiento 0

Refiere el personal de enfermería no haber recibido la socialización específica del procedimiento preparación de pacientes para procedimiento quirúrgico; desconocen que esta en la intranet.

Asegurar cirugía correcta, paciente

correcto, sitio correcto 1 No hay preparación del paciente que viene del servicio de hospitalización se encuentra que

llegan con esmalte en las uñas, con prótesis dentales, sin preparación completa de intestino.

Realizar valoración prequirlirgica 2

En historia clínica no se corrobora, se revisa el paquete (sobre de manila) que trae el paciente de la consulta de cirugía ambulatoria por Enfermería que contiene entre otros electrocardiograma y exámenes de laboratorio.

Realizar valoración prequirtirgica 2

Reserva de hemocomponentes en pacientes hospitalizados no la realizan en pisos, la realiza la Jefe Transferencia el día de la cirugía. En pacientes de Urgencias llegan sin la orden de pruebas cruzadas y reserva de hemocomponentes.

Realizar valoración prequirúrgica 2

Se encuentran casos donde a pesar de tener el sobre de manila con la documentación llegan sin la firma de los consentimientos informados.

Preparar la piel 3 Se identificaron en pacientes hospitalizados que a pesar de tener programación de cirugía no se ha realizado baño respectivo previo procedimiento y no se refleja en registro de enfermería preparación previa a procedimiento quirúrgico.

Preparar el sistema gastrointestinal 4

En pacientes hospitalizados no cumplen con el protocolo de ayuno según edad y procedimiento quirúrgico y preparación de colón para cirugías abdominales

Administrar medicamentos 5

Tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios la suspensión de anticoagulación tiene falencias ya que siguen presentándose cancelaciones de procedimientos por este motivo.

Realizar registros clínicos 6

Los registros si se realizan a cada uno de los pacientes, pero no es la misma persona que realiza las actividades la que registra la información. Se encuentran casos en los que pacientes hospitalizados con realización de cirugía sobre las 10 am y aparecen registros de enfermeras de piso realizando notas retrospectivas de las 06:00 am. En pacientes hospitalizados no se evidencian registros de cuidados de enfermería realizados al paciente previo al procedimiento quirúrgico.

Transversal 3a. No. 49-00 Conmutador 3486868 Ext.3021-www.hospitalmilitar.gov.co Gq, Bogotá, D.C.- Colombia


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Los pacientes que vienen de piso y/o urgencias no cumplen con el protocolo de usar yelco No. Proporcionar otros 18 o 16; llegan con yelco N° 20 o 22. Igualmente con uñas maquilladas, prótesis o joyas. En los

cuidados de enfermería 7 registros clínicos de enfermería de pacientes hospitalizados no se refleja valoración de las condiciones clínicas en que se entrega paciente a salas de cirugía.

6. Descripción de las no conformidades (Auditoria Calidad):

6.1 Gestión Documental: Se realiza evaluación inicial del sistema de gestión documental revisando el listado maestro de documentos del Grupo contrastando contra los documentos físicos que reposan en Educación de Enfermería, estableciendo lo siguiente:

• En total se cuenta con 203 documentos que corresponde al 100%, de los cuales 72 son vigentes que corresponde al 35%, 102 desactualizados al 50%,16 obsoletos al 8% y 13 en el servicio al 7%.

%CUMPLIMIENTO DOCUMENTAL

t r EL si Rvicio 1144 /

OBSOLF TOS " 8

VíGINIT.S "MEI Wirgal---'54 35

10 l'Al DI: 1)0CUM E I 3S

7(3 1 -j 00 80 100 170

• De la revisión se encontró que se custodian en varias carpetas físicas, fotocopias de documentos vigentes "publicados en la Intranet Institucional" sin sello de copia controlada (No controlados).

• Documentos "vigentes" sin firmas y algunos en el ítem de firmas contaban con copias de las firmas pegadas a los documentos.

• Se encuentran documentos sin códigos y/o sin firmas "No legalizados".

• Se observa que en dichas carpetas se almacenan documentos "vigentes" con copias de versiones anteriores y duplicados y/o desactualizados con duplicados en diferentes carpetas y/o con versiones anteriores.

Desde el Área de Calidad se ha dado el apoyo para realizar la actualización de los documentos, así:

COMPROMISOS FECHA DE RESPONSABLE SEGUIMIENTO EJECUCION

1. Envió del listado de documentos con el estado Se genero acta por parte de actual del grupo de enfermería por medio 06/07/2017 Ing. Henry A. Hurtado Calidad y se envío oficio N° magnético. 162

2. Eliminar toda la documentación existente y/o No se ha cumplido por parte del duplicada contenida en las carpetas físicas de Grupo (Procedimientos y Guías), que se encuentren sin 07/07/2017 Enf. Jefe. Isabel Cristina firmas y/o sin codificación "No legalizados Bermúdez

institucionalmente con el grupo de Calidad".



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3. Conservar en una carpeta unificada todos los documentos que por fecha de vigencia "5años" se encuentre desactualizados y enviar solicitud para iniciar proceso de actualización de los mismos.

07/07/2017 Enf. Jefe. Isabel Cristina Bermúdez

No se ha cumplido por parte del Grupo

4. Enviar solicitud de eliminación de documentos (desactualizados) con los documentos físicos a eliminar. Bermúdez

07/07/2017 Enf. Jefe. Isabel Cristina Grupo

No se ha cumplido por parte del

5. Temporalmente conservar en físico únicamente los documentos desactualizados que están en proceso de revisión y actualización; esto con el compromiso y objetivo de solo consultar los documentos vigentes en la intranet institucional.

07/07/2017 Enf. Jefe. Isabel Cristina Bermúdez

No se ha cumplido por parte del Grupo

Adicionalmente en años anteriores se trabajó en:

FECHA PARTICIPANTES ACTIVIDAD FECHA DE

ENTREGA TAREA

9/11/2014 Jefe Laura Cortes Jefe Claudia Herrera

Mesa de trabajo para revisar información de procedimientos primarios y del procedimiento a tramitar de "Interconsulta" en pisos.

sin 11/09/2014

12/09/2014 Jefe Claudia Herrera Correo enviado a jefe Claudia Herrera, con modelo para construir instructivos de acuerdo a solicitud

sin

3/05/2016 Jefe Claudia Herrera

Mesa de trabajo para revisar: 1- Formatos magnéticos existentes. 2- Formatos en físico, que se utilizan en el área y la codificación asociada a los que se encontraban vinculados. Se dan las instrucciones de la forma como se debe enviar la información a calidad para su respectiva codificación y la entrega del inventario documental

10/05/2016

01/03/2016 Jefe Claudia Herrera Se recibe el procedimiento de programa madre canguro intrahospitalario y se devuelve en dos ocasiones por no cumplir la estructura ni la normatividad informativa (concepto de Jefe Ruz Dary Castro)

No se finiquitó el documento

30/03/2016 Jefe Claudia Herrera Correo enviado para solicitar la actualización de los documentos: 1-Area de aislamiento - enfermería. 2- Atención de enfermería en el área de aislamiento Publicados en la Intranet sin firmas

sin

3/05/2016 Jefe Claudia Herrera Se envía el modelo de procedimiento integral para utilizar como guía y construir el de enfermería, de acuerdo a solicitud

sin

24/05/2017 Jefe Claudia Herrera Se envía nuevamente la estructura para la construcción de "Instructivo" por solicitud

sin

6.2 Adherencia a Seguridad del Paciente: Aunque el Hospital cuenta con un grupo de enfermeras capacitadas como líderes en seguridad del paciente en el 2014, no se evidencia adherencia a los protocolos de seguridad del paciente generando fallas latentes en las diferentes áreas:

Transversal 3'. No. 49-00 Conmutador 3486868 Ext.3021-www.hospitalmilitar.gov.co Bogotá, D.C.- Colombia


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CONOCIMIENTO DE EVENTO ADVERSO

Ha recibido capacitación frente a los riesGosevidenciadds dentro de los eventos adversos

Han .sido socializado los eventos adversos mas frecuentes por enfernle rra

51%

59%

Describe correctamente la definición de evento adverso, cornolicaciOn einddente 51%

46% ,:8% 50% 52% 54% 56% 68% 60% 62%

Se evidencian debilidades en las definiciones básicas de eventos adversos, incidentes y complicación con un incumplimiento de 51%, mostrando fallas en la adherencia al paquete instruccional de definiciones básicas sobre eventos adversos e incidentes; fallas en el reporte de los incidentes en las diferentes formas con los que cuenta la institución para realizar dicha tarea con un incumplimiento del 51% encontrando que el personal no reporta por temor ya que se cree que es punitivo.

Promocionar una cultura determinada es una tarea larga y compleja, ya que se trata de la implementación de una forma de comportamiento grupal, lo cual implica afectar la estructura y los procesos de una población. En este caso, en el que se pretende promocionar una Cultura de Seguridad del Paciente, el nivel de dificultad es aún mayor, porque deben desarrollarse comportamientos y habilidades en profesionales de la salud, los cuales no hicieron parte de su proceso de formación, lo que en principio podría generar algún grado de resistencia de su parte. La pretensión de esta propuesta es facilitar una serie de herramientas que permitan implementar dicha Cultura de Seguridad del Paciente. Por lo cual es importante infórmale y socializar de los eventos adversos y sus causas más frecuentes al personar ya que en la auditoria en un 59% de personal no lo conoce.

IDENTIFICACION SEGURA DEL PACIENTE

¿El personal verifica la identificación del paciente antes de cualquier intervención? (

identificacion inequivoca)

Revisar manilla, identificador de cabecera del paciente y verificar que se encuentra completa y correctamente diligenciado

auxiliar de enfeme ría

. • 40

Revisar manilla, identificador de cabecera del paciente y verificar que se encuentra completa y correctamente diligenciado

Enfermera .2?.;111111.115'.

45

0 19 20 30 40 50 60

Hacer énfasis en la responsabilidad de todo el personal de salud en realizar la identificación adecuada del paciente es una de las tareas más importantes, ya que el personal no cumple con el protocolo de identificación segura de paciente durante la atención en un 50%, ni verifica la manilla, ni el identificador de cabecera, es importante aclarar que es la primera barrera con que se cuenta dentro de la institución para evitar fallos dentro de la atención.


' ll

SO


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Los Jefes de Enfermería incumplen con un 45% en la identificación durante la administración de medicamentos, en la entrega de turno o antes de la realización de actividades invasivas.

% DE INCUMPLIMIENTOS RIESGO DE CAIGAS

En casta de necesadad de medidas de ..st4eción, con que se realíza (sujetadores u otros)

Se ,IpanitUdtacion de barreras de $e4.zuridad apikaciOn de elstas., (bar andas..,luz,tirnbre)

s<>1¡estud de ace.e,p,,,garrte permanente. si el rlesgemirr, Illedio aire,

Se real;za la eisuatiZadelti del riesgo en Ideatificader de cabeceta y manilla

r, :caliza el dillgenriamee etc, da las escala según pretecole (ditegenclarniente en el Karde"., y notas de ente rme ria)

so

45

:::::: 40

n't evalúa segú t 5,4fradr, el ries n al í ',gresca : E. ::::::: 40

rellz4 escala al ingreso del paelente 40

10 20 4:1; ,;() 10

En la revisión de todos los aspectos de dicha actividad del cuidado clínico de los pacientes, realizada por el equipo de profesionales de la salud, cuya finalidad es mejorar la calidad de atención. Dentro del paquete instruccional de seguimiento a riesgos de caidas se evidencia un no diligenciamiento de la escala al ingreso del paciente en un 40% en las diferentes areas, es importante recalcar que el protocolo no es claro frente a los pacientes que ingresan por cirugia ambulatoria. Solo se coloca el punto que diferencia el riesgo, la reevalucion de la escala según el resultado del riesgo se ve una debilidad en hospitalizacion ya que el personal de enfermeria no actualiza las escalas según el protocolo, los tiempos y el estado medico del paciente en un 40%. Adicionalmente al ver el riesgo no todo el personal solicita el acompañante permanente con un incumplimiento del 45%, adicional no dejan registro de las escalas dentro de las notas de enfermería en un 40% de incumplimiento.

Dentro de la educacion al paciente es importante que el personal le de las herramientas necesarias al usuario y la familia como evitar caidas, el uso del timbre, manejo de barandas entre otros y no se videncia un incumplimiento del 80% de esta actividad, lo cual da apertura a una falla latente que lleva al riesgo de caida.

Es importante que se de la dotacion de sujetadores a los diferentes servicios para poder realizar esta actividad por parte del personal de efermeria, porque en un 50% de éstos no cuentan con ese insumo para cumplir con el protocolo, por lo que se usan sabanas, compresas, entre otros elementos para dicha tarea.

RIESGO DE LESIÓN DE PIEL

1111111111111111111~1111~ 75% se realiza si plan de cmidadown el pacierv.e de acuerdo al •

resultado de la eseMa

111111.111111~111. 48% Se realiza el diligenciarnlent) de las escala según prom.() (por torno y dilegendarniento en el Kal"dex y notas de

enferrnerial

0% 10% 205,C, 30% 40% 50% 60% 70% 80%.

Las lesiones de piel se constituyen en un gran problema de salud: deterioran la calidad de vida de los pacientes y su familia, aumentando el costo social, incrementan el consumo de recursos del Hospital y en la actualidad tienen una connotación legal importante para el equipo de salud, pues representan una complicación del cuidado de la salud que no debe ser atribuible exclusivamente al cuidado de enfermería. Si bien la ausencia de las lesiones de piel es considerada un indicador del cuidado de enfermería.

Transversal 35. No. 49-00 Conmutador 3486868 Ext.3021-www.hospitalmilitar.gov.co Bogotá, D.C.- Colombia c0-


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Frente a esta actividad es importante generar un plan de enfermería donde se tenga en cuenta los parámetros contemplados en el protocolo institucional, pero el personal de enfermería tiene un incumplimiento del 75%, esto acompañado a la no actualización de esta escala dentro de la historia clínica con un incumplimiento del 48%.

ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTOS

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La administración segura de medicamentos es un objetivo estratégico y un valor principal de la atención al paciente en todos los niveles del sistema de salud. Los medicamentos contribuyen de manera considerable a mejorar la calidad de vida de sus usuarios; sin embargo, su uso no está exento de riesgos ya que si no se cumple con una administración segura puede ponerse en peligro la seguridad de los pacientes hospitalizados y por lo tanto la calidad de la atención prestada a los mismos.

Frente a la administracion segura de medicamentos y la tabla de diluciones es importante aclarar que el documento se encuentra en revision por el Grupo de Enfermería desde noviembre de 2016 y que uno de los mayores incumplimientos se da frente a diluciones de medicamentos en 65%, adicionalmente se encuentran fallas en rotulacion de medicamentos en un 56%. Cabe agregar que otro de los puntos mas importantes es la falta de conocimientos frente a los 5 correctos con un incumplimiento 45% y frente a medicamentos LASA y de alto riesgo no son claros los conceptos, con un 41% de falta de adherencia.

Se encontro que el personal de enfermería no cumple con la tecnica aseptica para la preparacion y administracion de estos en 30%.

Finalmente frente a la delegacion de administracion de medicamentos aunque por el protocolo esta contemplado este punto como aceptable, es importante recordar que legalmente es responsabilidad de la Enfermera Jefe y debe estar supervisando lo delegado, encontrando que en los casos evidenciados no se cumple esta supervision en un 20%.

6.3 Divulgación, Implementación y Evaluación: Frente a este punto no se cuenta con un cronograma anual donde se planee la educación al personal no son óptimas las capacitaciones, adicional no se evidencia pretest ni postest para poder definir el impacto frente a estas capacitaciones impartidas al personal.

Cabe aclarar que una de las barreras institucionales son los procesos prioritarios, los cuales contemplan los protocolos y procedimientos actualizados basados en la mejor evidencia deben estar actualizados y a la fecha el 50% de estos no han sido revisados generando un gran riesgo.

6.4 Seguimiento a Planes de Mejora Frente a Seguridad del Paciente y sus Indicadores: Con la información aportada por el Grupo de Enfermería se evidencia seguimiento a los indicadores de eventos adversos e incidentes de atención durante el último semestre según la siguiente distribución: lesión de piel, caídas, lesiones de piel, retiros de dispositivos, flebitis.


a ABRIL a MAYO

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16

14

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Se evidencian los análisis a los riesgos de cada uno de estos, encontrando un aumento en las caídas, retiro de dispositivos, al revisar los planes de mejora se evidencian tareas repetitivas que no cuentan con el impacto necesario para poder mitigar dichas brechas. Todos estos eventos se han intervenido desde Educación de Enfermería con la recordación del riesgo a pacientes, familiares y grupo de enfermería; procesos de reentrenamiento en competencias y habilidades propias de los protocolos para minimizar el riesgo y prevenir, pero no hay una apropiación del personal de estos conceptos generando el aumento de las omisión voluntaria de las tareas a realizar. Adicionalmente no se da adherencia, ni puntos de control para estas tareas solo se queda en capacitación y no hay evaluación continua que permita realizar el cierre de brechas.

7. Conclusiones de la auditoría

7.1 De acuerdo con la Guía de Auditoria para entidades públicas emitida por el Departamento Administrativo de la Función Pública, establece la valoración del resultado del Modelo Estándar de Control Interno, que para esta evaluación fue del 48%, estando en el rango de O a 59%, es decir que de acuerdo con la evaluación realizada, el Modelo cumple parcialmente pero no guarda coherencia con las actividades de control que realizan, presentando deficiencias en cuanto a la aplicación y continuidad de los controles establecidos, al encontrar deficiencias como: elaboración del Plan de Acción Operativo alineado con los objetivos institucionales, administración de riesgos incluyendo los de corrupción, entre otras, por lo cual deben tomarse medidas correctivas y de mejora urgentes para fortalecer el Sistema de Control Interno.

7.2 Incumplimiento Resolución 1995 de 1999, Art. 4(Obligatoriedad del Registro) y Art. 5(Generalidades).

7.3 Incumplimiento Ley 911 de 2004, capitulo 5 (Responsabilidad del Profesional de Enfermería con los registros de enfermería). Art 35-38.

7.4 No adherencia al procedimientos recibo y entrega de turno AA-AH-ENF-PR-07 versión 02; punción venosa periférica y cambio de líneas ivi dispositivos de terapia respiratoria; normas básicas para la elaboración de registros clínicos de enfermería AA-AH-ENFE-PR-110; Preparación de Pacientes para Procedimiento Quirúrgico AA-AH-ENFE-PR-09 versión 02; ingreso y atención al paciente en el servicio de cirugía ambulatoria QX-SACI-PR-09 versión 01.


Martínez —

FORMATO INFORME DE AUDITORIA CODIGO 1 EN FASE DE PRUEBA VERSION

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PORCENTAJE DE ADHERENCIA A PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA AUDITORIA INTEGRAL PROCESO DE ENFERMERIA

INGRESO Y ATENCION AL PACIENTE EN EL. SERVICIO DE CIRUGEA aa 1384: 47%

AMBULATORIA 53,00%

PREPARACJON DE PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO

44% QUIRURGICO

56,00%

NORMAS BASICAS PARA LA ELABORACION DE REGISTROS

1111:441,- 27,70% CUESCO DE ENFERMERIA

72,30%

PUNCICIN VENOSA PERIFERICA Y CAMBIO DE LINEAS IV Y DISPOSITIVOS DE TERAPIA RESPIRATORIA

7,1111m 6,10% 55,90%

RECIBO Y ENTRGA DE TURNO DE ENFERMERIA ' 37,50% 62,50%

0,001'1: 20.153', 0,09°'v 40,1.10;' 50.00. 0,00<::

91 PORCENTAJE DE ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO ,. PORCENTAJE NO ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO

7.5 Es importante que los documentos sean actualizados a su mayor brevedad y se realice el respectivo despliegue, implementación y evaluación.

Atentamente,

/11 Glad Consue clefe-efrorra -

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O 92 - hospitalmilitar.gov.co · que ha sufrido la institución tales como: registros y soportes...

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